Sindrom nefrotic - pediatrie

SINDROMUL SINDROMUL NEFROTICNEFROTIC

CLINICA PEDIATRIE ICLINICA PEDIATRIE I TIMIŞOARATIMIŞOARA

DefiniDefinittieie

SN SN esteeste un sindrom clinico-biologic un sindrom clinico-biologic caracterizat:caracterizat: clinicclinic prin sindrom edematos prin sindrom edematos biologicbiologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu prin: proteinurie, hipoproteinemie cu

disproteinemiedisproteinemie (hipoalbuminemie, (hipoalbuminemie, hipogamma-globulinemie, hiperalfa2-hipogamma-globulinemie, hiperalfa2-globulinemie si hiperbeta-globulinemie),globulinemie si hiperbeta-globulinemie), hiperlipemie cu hiperlipemie cu hipercolesterolehipercolesterolemiemie

anatomo-patologicanatomo-patologic prin leziuni de diverse prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renaltipuri ale glomerulului renal

DefiniDefinittieie

modificmodificaarile biologice definitorii sunt rile biologice definitorii sunt considerate a fi:considerate a fi: albuminemia plasmaticalbuminemia plasmaticaa <25 g/l <25 g/l proteinuria >40 mg/mproteinuria >40 mg/m2 2 /or/oraa sau sau >>3,5 g/3,5 g/mm22/zi/zi raportul proteinurie/creatininurie > 200 raportul proteinurie/creatininurie > 200

mg/mmg/mmmolol

EpidemiologieEpidemiologie

Incidenta anuala: 2 – 7 cazuri noi la copiii sub 16 Incidenta anuala: 2 – 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani/10ani/105 5 populatie generalapopulatie generala

Incidenta maxima este la copiii prescolari (Incidenta maxima este la copiii prescolari (2 – 6 2 – 6 aniani), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani ), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani pentru LGM si 6 ani pentru SGSFpentru LGM si 6 ani pentru SGSF

La copiii mici La copiii mici sexul masculin este mai des sexul masculin este mai des afectatafectat, la adolescenti raportul intre sexe este , la adolescenti raportul intre sexe este aprox. egalaprox. egal

Sindromul nefrotic congenital – debut in primele Sindromul nefrotic congenital – debut in primele 3 luni de viata – are caracteristici clinice si 3 luni de viata – are caracteristici clinice si patologice diferitepatologice diferite

EtiologieEtiologie

Sindroamele nefrotice pot fi induse de Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici multipli factori etiologici multipli iin funcn functtie de care ie de care se pot clasifica se pot clasifica iin:n: Sindroame nefrotice idiopatice sau primitiveSindroame nefrotice idiopatice sau primitive Sindroame nefrotice secundareSindroame nefrotice secundare

Sindroame nefrotice idiopatice Sindroame nefrotice idiopatice sau primitivesau primitive

Apar in cursul GN primitiveApar in cursul GN primitive SN cu leziuni glomerulare minime (SN cu leziuni glomerulare minime (nefroza nefroza

lipoidiclipoidica)a) GN cu scleroza glomerulara segmentala si GN cu scleroza glomerulara segmentala si

focalafocala GN proliferativ mezangialaGN proliferativ mezangiala GNGN membranoas membranoasaa GN mezangio-capilara (membrano-GN mezangio-capilara (membrano-

proliferativproliferativa)a)

SN secundareSN secundare

Apar in cursul leziunilor glomerulare din Apar in cursul leziunilor glomerulare din afectiuni cunoscuteafectiuni cunoscute

boli infecţioaseboli infecţioase Bacteriene: GN poststreptococica, Bacteriene: GN poststreptococica,

endocardita bacteriana, nefrita de shunt, endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lueslues, , tuberculozătuberculoză, , septicemie cu stafilococsepticemie cu stafilococ

Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza infectioasainfectioasa

Protozoare: Protozoare: malariemalarie, toxoplasmoza, toxoplasmoza


Boli multisistemice: Boli multisistemice: lupus eritematoslupus eritematos sistemic, sistemic, purpura Schopurpura Schoeenlein-Henochnlein-Henoch, , dermatomiozitadermatomiozita, , ppololiartrita iartrita reumatoida, areumatoida, amiloidozmiloidoza, sarcoidoza, a, sarcoidoza, sdr Sjoegren etc.sdr Sjoegren etc.

AAlergiilergii, imunizari, veninuri: i, imunizari, veninuri: innttepepaaturturaa de insecte de insecte, , mumussccaaturturaa de de ssarpearpe, boala , boala serserului, ului, vaccinvaccinari, ari, alaltti i alergenialergeni

IIntoxicantoxicattiiii: : metale grele (Au, Hg şi Bi)metale grele (Au, Hg şi Bi),, D-D-ppenicilaminaenicilamina, heroina, AINS, litiu etc., heroina, AINS, litiu etc.


Boli eredo-familiale si metabolice: sdr Boli eredo-familiale si metabolice: sdr Alport, boala Fabry, SN familial, DZ, Alport, boala Fabry, SN familial, DZ, hipotiroidismhipotiroidism

Neoplazii: leucemii, limfoame, tumori Neoplazii: leucemii, limfoame, tumori pulmonare, de colon, stomac, rinichipulmonare, de colon, stomac, rinichi

Cauze diverse: tCauze diverse: tromboza veneromboza veneii renale renale, , nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa renala, sarcinarenala, sarcina

PatogeniePatogenie

Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie masiva.anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie masiva.

Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale – Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale – rol discutabil.rol discutabil.

Selectivitatea proteinuriei Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare predominant (proteinurie selectiva=eliminare predominant de proteine cu G molec. sub 100000 – albumina, transferina/proteinurie de proteine cu G molec. sub 100000 – albumina, transferina/proteinurie neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec. Peste 100000 – neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec. Peste 100000 – gamaglobuline, alfa2-macroglobuline)gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica are importanta terapeutica si prognosticasi prognostica

Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG → reducere, Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG → reducere, autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic crescut al albuminei, transferinei, IgG – in producerea crescut al albuminei, transferinei, IgG – in producerea hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere intestinala, catabolism excesivintestinala, catabolism excesiv

PatogeniePatogenie

Proteinuria Proteinuria determina 2 tipuri de modificari:determina 2 tipuri de modificari: Hipoproteinemie Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie cu hipoalbuminemie → scade → scade

presiunea coloid-osmotica → fuga extravasculara de presiunea coloid-osmotica → fuga extravasculara de lichide → activarea sistemului RAA, cresterea secretiei lichide → activarea sistemului RAA, cresterea secretiei de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea SN simpatic → retentie hidrosalina, edem.SN simpatic → retentie hidrosalina, edem.

Hiperlipemie Hiperlipemie – consecutiv pierderilor de apoproteine – consecutiv pierderilor de apoproteine (defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul (defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de lipoproteine → hiperlipemie cu dislipemie.lipoproteine → hiperlipemie cu dislipemie.

PatogeniePatogenie

Pierderea unor proteine cu functiiPierderea unor proteine cu functii Proteine transportoareProteine transportoare

• Transferina – anemie feriprivaTransferina – anemie feripriva• P transp. A colecalciferolului – tulburari de metabolism P-P transp. A colecalciferolului – tulburari de metabolism P-

CaCa• P care leaga tiroxina – hipotiroidieP care leaga tiroxina – hipotiroidie• P ce leaga oligoelemente – Zn CuP ce leaga oligoelemente – Zn Cu• Tulburari in transp. unor medicamenteTulburari in transp. unor medicamente

Proteine implicate in procese imunologice – Ig, C1q, C3 – Proteine implicate in procese imunologice – Ig, C1q, C3 – alterarea opsonizarii, fagocitozei – scaderea apararii alterarea opsonizarii, fagocitozei – scaderea apararii antibacterieneantibacteriene

Proteine implicate in procesele de coagulare – antitrombina III Proteine implicate in procesele de coagulare – antitrombina III – hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze– hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze

Leziunile glomerulare din SN Leziunile glomerulare din SN primare şi secundareprimare şi secundare

Leziuni glomerulare minime (Leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidicnefroza lipoidica)a) Scleroza glomerulara segmentala si focalaScleroza glomerulara segmentala si focala GN proliferativ mezangialaGN proliferativ mezangiala

cu depozite de IgAcu depozite de IgA cu depozite de IgM si/sau C3cu depozite de IgM si/sau C3 cu depozite de IgG si/sau C3cu depozite de IgG si/sau C3 fara depozite de Ig si Cfara depozite de Ig si C

GNGN membranoas membranoasaa GN mezangio-capilara (membrano-GN mezangio-capilara (membrano-proliferativproliferativa)a)

tip Itip I tip IItip II

Leziuni glomerulare minimeLeziuni glomerulare minime (MO): absenta infiltratului leucocitar, (MO): absenta infiltratului leucocitar, necrozei, modificarilor structurale majore.necrozei, modificarilor structurale majore.

ImunoflourescenImunoflourescentata iin LGMn LGM - - depozite de IgM si/sau C3, absenta depozitelor electron-dense in ME

GlomerulosclerozGlomerulosclerozaa segmental segmentalaa ssi focali focalaaforma perihilarforma perihilaraa (PAS) (PAS) - - Scleroza perihilara + hialinoza + vacuole

lipidice + adeziune la capsula Bowman

GlomerulosclerozGlomerulosclerozaa segmental segmentalaa ssi focali focalaa(trichrome)(trichrome) - - Numeroase celule grase, cresterea matricei, hialinoza,

adeziune parietala

Imunohistochimia din GSFImunohistochimia din GSF - - Absenta IgM si C3 in zona de scleroza si prezenta acestora in zona glomerulara

normala

CircumstanCircumstanttele de apariele de aparittie ale ie ale sindromului nefroticsindromului nefrotic

dupdupaa un episod infec un episod infecttios, faringian sau al ios, faringian sau al ccaailor respiratorii;ilor respiratorii;

iin cursul unei boli generale;n cursul unei boli generale; iin evolun evoluttia unei nefropatii cunoscute;ia unei nefropatii cunoscute; dupdupaa o intoxica o intoxicattie;ie; iin afara oricn afara oricaaror antecedente patologice.ror antecedente patologice.

DebutulDebutul

Insidios Insidios – aparitia edemelor, concomitent copilul – aparitia edemelor, concomitent copilul putand prezentaputand prezenta oboseal obosealaa marcat marcataa, subfebrilit, subfebrilitatati i sau febrsau febraa, dureri abdominale difuze, , dureri abdominale difuze, inapetenta, inapetenta, cefalee, cefalee, modificari de comportamentmodificari de comportament

Rar debutul este bruscRar debutul este brusc::- edeme instalate in cateva oreedeme instalate in cateva ore- crize HTAcrize HTA- encefalopatie HTAencefalopatie HTA- IRAIRA- ICIC

Perioada de starePerioada de stare

Sindromul hidropigen manifestat prin:Sindromul hidropigen manifestat prin:EdemeEdeme initialinitial localiza localizatete palpebral spalpebral si i ppreretibialtibial,, se extind se extind

perigenital si la membre, ulterior generalizandu-seperigenital si la membre, ulterior generalizandu-se.. iintrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic ntrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic

descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasdescrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasaa godeugodeu la presiune. la presiune.

retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax, retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax, hidropericard, hidrocelhidropericard, hidrocel

iin caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la n caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala,nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, p prolaps rolaps rectal.rectal.

ededeemele pot fi demele pot fi de intensitate variat intensitate variataa, de la forme , de la forme discrete pdiscrete paannaa la edeme monstruoase la edeme monstruoase – forma – forma generalizata de anasarcageneralizata de anasarca


Alte manifestări cliniceAlte manifestări clinice oligurieoligurie ppaloarealoare Infectii urinare, respiratorii, cutanateInfectii urinare, respiratorii, cutanate HTA – element de impurificare al SN, alaturi de HTA – element de impurificare al SN, alaturi de

hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta tranzitoriu la debut, de regula normala in LGMtranzitoriu la debut, de regula normala in LGM

tulburtulburaari digestive (inapetenri digestive (inapetentata, diaree cronic, diaree cronicaa)) tulburtulburaari nervoase (anxietate, iritabilitate, obosealri nervoase (anxietate, iritabilitate, obosealaa, ,

apatie, somnolenapatie, somnolentata

Perioada de starePerioada de stare Sindromul urinarSindromul urinar

oligurieoligurie densitate urinardensitate urinaraa crescut crescutaa: 1030-1035: 1030-1035 ProteinurieProteinurie >>3,5 g/3,5 g/mm22/zi/zi

• Electroforetic s-a dovedit cElectroforetic s-a dovedit caa predomin predominaa eliminarea de eliminarea de albumine albumine si transferina, si transferina, globulinele se eliminglobulinele se eliminaa în cantitate în cantitate micmica, in special IgM, alfa- si betaglobulinelea, in special IgM, alfa- si betaglobulinele

• Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinurieiStabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei – importanta – importanta terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)<0,10)

hematuria – SN impurhematuria – SN impur lipiduria – poate insoti hiperlipemialipiduria – poate insoti hiperlipemia PDF – se elimina in cantitati crescutePDF – se elimina in cantitati crescute


Sindromul umoralSindromul umoral HipoproteinemiaHipoproteinemia - - semn cardinal şi obligator semn cardinal şi obligator iin n

definirea sindromului nefroticdefinirea sindromului nefrotic, valori sub 50 g/l, valori sub 50 g/l

Electroforeza evidenElectroforeza evidenttiaziaza:a: sc scaaderea albuminelor şi derea albuminelor şi gagammmaglobulinelormaglobulinelor, , crecressterea alfa2-terea alfa2- si si betabetaglobulinelorglobulinelor

Hiperlipemia Hiperlipemia iinsonsotitatita de cre de cressterea unor fracterea unor fracttiuni iuni lipidice cum ar fi: colesterolullipidice cum ar fi: colesterolul (LDL-colesterol crescut, (LDL-colesterol crescut, HDL-colesterol scazut)HDL-colesterol scazut) trigliceridele trigliceridele sisi betalipoproteinelebetalipoproteinele (LDL) (LDL)


Functia renala – ureea si creatinina serica Functia renala – ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, pot fi crescute sunt de obicei normale, pot fi crescute tranzitor. IRA la debut este de obicei tranzitor. IRA la debut este de obicei consecinta necrozei tubulare acute secundare consecinta necrozei tubulare acute secundare hipovolemiei, la care se poate adauga hipovolemiei, la care se poate adauga obstructia tubulara prin cilindri proteici. obstructia tubulara prin cilindri proteici. Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF.Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF.

MModificodificaarile coagulogrameirile coagulogramei::• Fibrinogen crescutFibrinogen crescut• PDF crescutiPDF crescuti• Antitrombina III scazuta Antitrombina III scazuta


MModificodificaarile imunogrameirile imunogramei• Scaderea IgG plasmatic – pierderi urinareScaderea IgG plasmatic – pierderi urinare• IgA normale/scazute, IgM crescuteIgA normale/scazute, IgM crescute• IgE crescute in 25% cazuri – asocierea cu atopiaIgE crescute in 25% cazuri – asocierea cu atopia• Scaderea factorilor de complement B, C1qScaderea factorilor de complement B, C1q• Imunitatea celulara – limfocitopenie T, cresterea Imunitatea celulara – limfocitopenie T, cresterea

llTs, factor de permeabilizare a MBG Ts, factor de permeabilizare a MBG →→ Hiperfunctie a sistemului producator de IgE, IgM, Hiperfunctie a sistemului producator de IgE, IgM, maturare insuficienta a lB producatoare de IgGmaturare insuficienta a lB producatoare de IgG

Ht crescut, VSH crescut, Ht crescut, VSH crescut, tulburari electroliticetulburari electrolitice, , etc. etc.

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Anamneza care poate evidenAnamneza care poate evidenttia uneori ia uneori prezenprezentta unuia dintre factorii favorizana unuia dintre factorii favorizantiti

Examenul clinic cu elementele menţionateExamenul clinic cu elementele menţionate Tabloul biologic descrisTabloul biologic descris Examenul histopatologic care este indicat Examenul histopatologic care este indicat

a se efectua a se efectua iin condin condittii particulareii particulare (standardizate)(standardizate)

Indicaţiile biopsiei renaleIndicaţiile biopsiei renale

Nou nNou naascut scut ssi sugar i sugar - - sindrom nefrotic congenitalsindrom nefrotic congenital Hematurie macroscopica la debut, la orice varstaHematurie macroscopica la debut, la orice varsta Hematurie microscopica persistenta asociata cu HTAHematurie microscopica persistenta asociata cu HTA Hipocomplementemie, in special la sexul feminin si/sau Hipocomplementemie, in special la sexul feminin si/sau

adolescentadolescent Pacientul care nu rPacientul care nu raaspunde la spunde la 44 s saaptptaammaani de ni de

corticoterapiecorticoterapie – indicata in corticorezistenta precoce sau – indicata in corticorezistenta precoce sau tardiva tardiva

PacienPacienttii cu recii cu recaaderi frecventederi frecvente:: 2 sau mai multe rec 2 sau mai multe recaaderi deri iin decurs de 6 lunin decurs de 6 luni

Diagnostic diferenDiagnostic diferenttialial

Clinic se face cu bolile Clinic se face cu bolile iin care se n care se iintntaalnesc lnesc edeme:edeme: Edemele din insuficienEdemele din insuficientta cardiaca cardiaca -a - cianotice, declive cianotice, declive, ,

se se iintntaalnesc la un vechi cardiac ce prezintlnesc la un vechi cardiac ce prezintaa semne semne centrale centrale ssi periferice de insuficieni periferice de insuficientata cardiac cardiacaa

Sindroamele alergice Sindroamele alergice -- edeme acompaniate de AHC edeme acompaniate de AHC ssi/sau APP de alergie, manifesti/sau APP de alergie, manifestaari alergice clinice, ri alergice clinice, eozinofilie, teste alergologice pozitive, abseneozinofilie, teste alergologice pozitive, absentta a elementelor biologice specifice sindromului nefroticelementelor biologice specifice sindromului nefrotic


Edemele hepaticeEdemele hepatice-- vechi suferind hepatic, la care vechi suferind hepatic, la care examenul clinic poate evidenexamenul clinic poate evidenttia o hepatomegalie iar ia o hepatomegalie iar examenele paraclinice o suferinexamenele paraclinice o suferintata func functtionalionalaa hepatichepaticaa

MixedemulMixedemul - - infiltra infiltrattie generalie generalaa, godeul se produce , godeul se produce greu greu ssi numai la presiune marei numai la presiune mare, s, se asociaze asociaza cu a cu bradipsihiebradipsihie,, bradilalie, deficit hormonal eviden bradilalie, deficit hormonal evidenttiat la iat la investigainvestigattiiii

Edeme hipoproteice din malnutriEdeme hipoproteice din malnutrittie sau maldigestie – ie sau maldigestie – malabsorbţiemalabsorbţie - a - anamnestic se precizeaznamnestic se precizeazaa caren carentta a nutrinutrittionalionalaa sau de absorb sau de absorbttie, ie, eexamen de urinxamen de urinaa normal, hipo- sau normolipemienormal, hipo- sau normolipemie


In cadrul sindroamelor nefrotice se impune In cadrul sindroamelor nefrotice se impune a se diferena se diferenttia:ia:

• nefroza lipoidicnefroza lipoidicaa

• sindroamele nefrotice primare care nu se sindroamele nefrotice primare care nu se iincadreazncadreazaa iin nefroza lipoidicn nefroza lipoidicaa

• sindroamele nefrotice secundaresindroamele nefrotice secundare

Forme cliniceForme clinice

SSindromul nefroticindromul nefrotic al nou n al nou naascutului şi sugaruluiscutului şi sugarului – SN – SN congenital, SN infantil, SN familialcongenital, SN infantil, SN familial

SSindromul nefrotic pur – forma descrisindromul nefrotic pur – forma descrisa,a, iintntaalnitlnitaa cel mai cel mai frecvent la vfrecvent la vaarsta copilărieirsta copilăriei

SindroSindromul nefrotic impur mul nefrotic impur -- la semnele clasice ale SN se la semnele clasice ale SN se adaugadaugaa un unulul sau mai multe din urm sau mai multe din urmaatoarele elemente: toarele elemente: hematurie (macroscopichematurie (macroscopicaa sau microscopic sau microscopicaa), ), hipertensiune arterialhipertensiune arteriala, a, insuficienţ insuficienţa a renalrenalaa

SSindromul nefrotic cu insuficienindromul nefrotic cu insuficientata tubular tubulara – proteinurie a – proteinurie glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinol-glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinol-binding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie binding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie rapida spre IRC terminalarapida spre IRC terminala

SN CONGENITALSN CONGENITAL

Grup de SN heterogene sub aspect etioGrup de SN heterogene sub aspect etiollogic, ogic, patogenetic, histologic, care au in comun:patogenetic, histologic, care au in comun: Debut de la nastere, primul an de viataDebut de la nastere, primul an de viata Caracterele clinico-biologice definitoriiCaracterele clinico-biologice definitorii

*clasificare Kaplan*clasificare Kaplan

Semne prenatale si natale:Semne prenatale si natale: Toxemie gravidicaToxemie gravidica PrematuritatePrematuritate G mica la nastereG mica la nastere Placenta marita in volum cu G peste ¼ din G nnPlacenta marita in volum cu G peste ¼ din G nn

SN CONGENITALSN CONGENITAL Semne neonatale:Semne neonatale:

Edeme sau anasarcaEdeme sau anasarca Facies particularFacies particular

Semne clinico-biologice definitoriiSemne clinico-biologice definitorii Caracteristicile unor boli generale – sifilis Caracteristicile unor boli generale – sifilis

congenital, nefroblastomcongenital, nefroblastom, t, toxoplasmozaoxoplasmoza Ipoteza conflictului imunologic declansat in viata Ipoteza conflictului imunologic declansat in viata

intrauterina:intrauterina: Atc in serul mamei si fatuluiAtc in serul mamei si fatului Scaderea C sericScaderea C seric Depozite de Ig si C la nivelul glomerulilorDepozite de Ig si C la nivelul glomerulilor

SN CONGENITALSN CONGENITAL

AP – patognomonic – dilatatii AP – patognomonic – dilatatii microchistice la nivelul tubului contort microchistice la nivelul tubului contort proximal, predominant la jonctiunea proximal, predominant la jonctiunea cortico-medularacortico-medulara

Evolutie spre IRC, cu deces precoce, in Evolutie spre IRC, cu deces precoce, in primul an de viataprimul an de viata

Tratament ineficient/transplant renalTratament ineficient/transplant renal

TratamentTratament Tratament profilacticTratament profilactic

Profilaxia bolii Profilaxia bolii - - respectarea indicarespectarea indicattiilor iilor ssi contraindicai contraindicattiilor iilor vaccinvaccinaarilor, tratamentul corect al luesului congenital, rilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea diabetului zaharat etc.dispensarizarea diabetului zaharat etc.

Profilaxia complicaProfilaxia complicattiilor prin tratament corect iilor prin tratament corect ssi dispensarizarei dispensarizare Profilaxia recProfilaxia recaaderilor derilor -- evitarea factorilor care pot induce evitarea factorilor care pot induce

recrecaaderi, cu o monitorizare a evoluderi, cu o monitorizare a evoluttiei clinice iei clinice ssi biologice a i biologice a bolnavului bolnavului iin cadrul dispensarizn cadrul dispensarizaariirii

Tratament curativTratament curativ Igieno-dieteticIgieno-dietetic MedicamentosMedicamentos

• EtiologicEtiologic

• PatogeneticPatogenetic

• Simptomatic si al complicatiilor Simptomatic si al complicatiilor

Tratament curativTratament curativ

Tratament igieno-dieteticTratament igieno-dietetic rrepaus la pat epaus la pat iin perioada n perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea cu edeme masive, oligurie, cu reluarea

cat mai rapida a activitatii fizice normalecat mai rapida a activitatii fizice normale Regim alimentarRegim alimentar

• ddesodat esodat iin perioada edematoasn perioada edematoasaa

• restrictie de lichide in faza oliguricarestrictie de lichide in faza oligurica

• aporaport proteic adaptat t proteic adaptat iin funcn functtie de retenie de retenttia azotatia azotataa, , dieta dieta normoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), snormoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), se e preferă proteinele cu valoare biologicpreferă proteinele cu valoare biologicaa mare, bogate mare, bogate iin n aminoacizi esenaminoacizi esenttialiiali

• eexcluderea sau limitarea lipidelor animale bogate xcluderea sau limitarea lipidelor animale bogate iin acizi n acizi gragrassi saturai saturattii, s, se prefere preferaa lipidele vegetale bogate lipidele vegetale bogate iin acizi n acizi gragrassi polinesaturai polinesaturattii

• gglucidele acoperlucidele acoperaa cel mai mult din necesarul caloric cel mai mult din necesarul caloric (3-6g/kgc/zi)(3-6g/kgc/zi)

Tratament curativTratament curativ

Tratament medicamentosTratament medicamentos Tratamentul etiologicTratamentul etiologic se poate aplica limitat numai se poate aplica limitat numai

iin unele forme de SN secundare: penicilina n unele forme de SN secundare: penicilina iin SN din n SN din luesul congenital, antimalaricele luesul congenital, antimalaricele iin SN din malarie, n SN din malarie, tuberculostaticele tuberculostaticele iin SN din tuberculoză, etc.n SN din tuberculoză, etc.

Tratamentul patogeneticTratamentul patogenetic este singurul aplicabil este singurul aplicabil iinntr-untr-un num numaar mare de SN cu etiologie neprecizatr mare de SN cu etiologie neprecizataa. . Tratamentul patogenetic se aplicTratamentul patogenetic se aplicaa diferen diferenttiat iat iin funcn functtie ie de de iincadrarea cazurilor ncadrarea cazurilor iin contexte clinico-biologico-n contexte clinico-biologico-histologicehistologice..

CorticoterapiaCorticoterapia

IntrodusIntrodusaa iin tratamentul SN în 1956n tratamentul SN în 1956 ReprezintReprezintaa ssi azi medicai azi medicattia de primia de primaa

intenintenttie ie In intervalul de timp scurs pIn intervalul de timp scurs paannaa iin prezent n prezent

au fost imaginate au fost imaginate ssi aplicate mai multe i aplicate mai multe scheme terapeuticescheme terapeutice

Tratamentul initialTratamentul initial

Schema clasicSchema clasicaa 60 mg/m60 mg/m22/zi sau /zi sau 1 - 1 - 2 mg/kg/zi 2 mg/kg/zi PPrednisonrednison,, f faarraa a a

depdepaaşi 80 mg/zi pşi 80 mg/zi paannaa la obţinerea remisiunii la obţinerea remisiunii. In 80% . In 80% pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14 zile, pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14 zile, dar inca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea dar inca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori normale. albuminemiei la valori normale. In absenIn absentta a rraaspunsului la spunsului la PPrednison în primele 30 zile de rednison în primele 30 zile de administrare se consideradministrare se consideraa c caa SN este corticorezistent SN este corticorezistent..

DupDupaa ob obttinerea remisiunii inerea remisiunii iin urmn urmaatoarele 4 stoarele 4 saaptptaammaani ni PPrednisonul va fi administrat din 2 în 2 zilerednisonul va fi administrat din 2 în 2 zile (regim (regim alternativ)alternativ) iin dozn dozaa de 40 mg/m de 40 mg/m22/zi./zi.

Tratamentul initialTratamentul initial

Puls-terapia cu MetilprednisolonPuls-terapia cu Metilprednisolon Metilprednisolon 30 mg/kgc/doza (doza Metilprednisolon 30 mg/kgc/doza (doza

maxima 1 g), 6 doze in regim alternativ, maxima 1 g), 6 doze in regim alternativ, administrare in pev 1-2 hadministrare in pev 1-2 h

Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1 luna continuu, Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1 luna continuu, apoi 1 luna discontinuu, urmata de scaderea apoi 1 luna discontinuu, urmata de scaderea progresiva a dozei pana la intrerupereprogresiva a dozei pana la intrerupere

Sindromul nefrotic - recSindromul nefrotic - recaaderedere

PPrednison 60 mg/mrednison 60 mg/m22/zi p/zi paannaa la ob la obttinerea inerea remisiuniiremisiunii

urmat de 40 mg/murmat de 40 mg/m22/zi din 2 /zi din 2 iin 2 zile n 2 zile iin n urmurmaatoarele 4 stoarele 4 saaptptaammaanini

In general rIn general raaspunsul la aceastspunsul la aceastaa schem schemaa este buneste bun

Sindromul nefrotic – recSindromul nefrotic – recaaderi deri frecventefrecvente/corticodependent/corticodependent

Tratament individualizat cu Tratament individualizat cu PPrednison rednison in in regim alternativ,regim alternativ, timp de timp de min. min. 3-6 luni3-6 luni,, cu cu doza care poate menţine remisiuneadoza care poate menţine remisiunea si si induce efecte secundare minimeinduce efecte secundare minime

In general 0,5 mg/kg la In general 0,5 mg/kg la sscolar colar ssi sub 1 i sub 1 mg/kg la premg/kg la presscolar administrate din 2 colar administrate din 2 iin 2 n 2 zilezile

AbsenAbsentta unui ra unui raaspuns spuns satisfsatisfaaccaator la corticoterapietor la corticoterapie

Impune adoptarea unei terapii alternativeImpune adoptarea unei terapii alternative

Aceasta va fi instituitAceasta va fi instituitaa iin mod obligator n mod obligator iin n spital sub supravegherea unui nefrolog spital sub supravegherea unui nefrolog pediatrupediatru

Criteriile de introducere a Criteriile de introducere a terapiei alternativeterapiei alternative

Recaderi la doze peste 1 mg/kgc/zi in regim Recaderi la doze peste 1 mg/kgc/zi in regim alternativalternativ

Recaderi la doze peste 0,5 mg/kgc/zi in regim Recaderi la doze peste 0,5 mg/kgc/zi in regim alternativ, insotita de unul sau mai multe dintre alternativ, insotita de unul sau mai multe dintre urmatoarele elemente:urmatoarele elemente: MManifestari clinice severe: hipovolemie, trombozeanifestari clinice severe: hipovolemie, tromboze Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet, Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet,

tulburari de instalare a pubertatiitulburari de instalare a pubertatii Noncomplianta la tratamentNoncomplianta la tratament

Terapia alternativTerapia alternativaa

AgenAgentti alkilani alkilanttii – C – Ciclofosfamidiclofosfamida, Ca, Clorambucillorambucil – – rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii clinice numeroaseclinice numeroase

LevamisolulLevamisolul - p - prin efectul srin efectul saau imunomodulant menu imunomodulant menttine ine remisiunea remisiunea iin cca. 50% din cazurile de SN n cca. 50% din cazurile de SN corticodependentecorticodependente

Ciclosporina ACiclosporina A – utilizata in SN corticodependente, – utilizata in SN corticodependente, uneori chiar ca “a 2-a linie terapeutica”, sub controlul uneori chiar ca “a 2-a linie terapeutica”, sub controlul nivelului seric. Principalul efect advers este nivelului seric. Principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a functiei renale in timpul tratamentului.functiei renale in timpul tratamentului.

Terapia alternativTerapia alternativaa

Cyclosporina A – 2,5-5 mg/kgc/24 h, 2 prize/ 100 Cyclosporina A – 2,5-5 mg/kgc/24 h, 2 prize/ 100 mg/m2/24 h, 2 prize, cu monitorizarea nivelului mg/m2/24 h, 2 prize, cu monitorizarea nivelului seric (200-400 ng/ml) si adaptarea dozei in seric (200-400 ng/ml) si adaptarea dozei in functie de acesta, 6 – 45 (145) luni.functie de acesta, 6 – 45 (145) luni.

Sn corticodependente, corticorezistente – Sn corticodependente, corticorezistente – inlaturarea efectelor toxice ale corticoterapiei inlaturarea efectelor toxice ale corticoterapiei prelungite – retard statural, osteoporoza, prelungite – retard statural, osteoporoza, cataractacataracta

Utilizarea pe termen lung controversata – riscul Utilizarea pe termen lung controversata – riscul de dezvoltare a nefropatiei toxicede dezvoltare a nefropatiei toxice

Characteristic CsA associated arteriolopathy in a patient with Characteristic CsA associated arteriolopathy in a patient with steroid dependent NS receiving CsA for 24 months (periodic steroid dependent NS receiving CsA for 24 months (periodic acid–methenamine x900). A ring-like nodular hyaline deposit acid–methenamine x900). A ring-like nodular hyaline deposit on the outer wall of the afferent arteriole was observed on the outer wall of the afferent arteriole was observed (arrow).(arrow).

Characteristic striped tubular atrophy and interstitial fibrosis Characteristic striped tubular atrophy and interstitial fibrosis and glomerulosclerosis accompanied by CsA associated and glomerulosclerosis accompanied by CsA associated arteriolopathy in a patient with steroid dependent NS arteriolopathy in a patient with steroid dependent NS

receiving CsA for 90 months (haematoxylin–eosin x100).receiving CsA for 90 months (haematoxylin–eosin x100).

Tratamentul simptomatic si al Tratamentul simptomatic si al complicatiilorcomplicatiilor

Tratamentul sindromului hidropigenTratamentul sindromului hidropigen Edeme moderate - diuretice cu actiune Edeme moderate - diuretice cu actiune

lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi popo, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po

Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu 1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu Albumina umana 20% in pev.Albumina umana 20% in pev.

Tratament antihipertensiv - Tratament antihipertensiv - betablocanbetablocantiti selectivi selectivi de tip de tip AAtenololtenolol, , IECAIECA de tip de tip CCaptopril sau aptopril sau EEnalapril/blocanti R de AIInalapril/blocanti R de AII,, au si efect de au si efect de reducere a proteinurieireducere a proteinuriei

Tratamentul simptomatic si al Tratamentul simptomatic si al complicatiilorcomplicatiilor

Antibioterapia – indicata doar in infectiile Antibioterapia – indicata doar in infectiile intercurente dovedite, tintita si energica. In caz intercurente dovedite, tintita si energica. In caz de ascita importanta se face profilaxia peritonitei de ascita importanta se face profilaxia peritonitei pneumococice.pneumococice.

Complicatiile tromboembolice – prevenirea cu Complicatiile tromboembolice – prevenirea cu tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol 2- 2- 33 mg/kgc/zi).mg/kgc/zi).

Hiperlipemia – tratamentul dietetic este suficient Hiperlipemia – tratamentul dietetic este suficient in SN corticosensibile. In caz de evolutie in SN corticosensibile. In caz de evolutie prelungita si nefavorabila – hipolipemiante oraleprelungita si nefavorabila – hipolipemiante orale

IRA – terapie de supleere renalaIRA – terapie de supleere renala

Evolutie

Remisiune: proteinuriRemisiune: proteinuriee <4 mg/m <4 mg/m2/ora2/ora sau 3 zile sau 3 zile consecutiv proteinuria determinată cu Albustix consecutiv proteinuria determinată cu Albustix == 0 0//urmeurme

RecRecaadere: proteinurie >40 mg/mdere: proteinurie >40 mg/m2/ora2/ora sau proteinurie sau proteinurie determinată cu Albustix determinată cu Albustix == ++++/mai mare/mai mare pentru 3 zile pentru 3 zile consecutivconsecutiv,, cu condi cu condittia ca bolnavul sia ca bolnavul saa fi fost fi fost iinainte nainte iin n remisiuneremisiune

Steroid dependenSteroid dependentta: 2 reca: 2 recaaderi deri consecutive consecutive survenite survenite iin n timpul corticoterapiei sau timpul corticoterapiei sau iin primele 14 zile de la sistarea n primele 14 zile de la sistarea corticoterapieicorticoterapiei

Steroid rezistenSteroid rezistentta: absena: absentta unui ra unui raaspuns favorabil spuns favorabil iin n primele 4 sprimele 4 saapptatammaani de corticoterapie cu 60 mg/mni de corticoterapie cu 60 mg/m22/zi/zi

ComplicaComplicattiiii

ComplicaComplicattii legate de boalii legate de boalaa InfecInfecttiiii - - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonitmicrobiene: pneumococ (pneumonie, peritonitaa, ,

septicemie)septicemie), , virale: varicela, ruvirale: varicela, rujjeola, zona zostereola, zona zoster, incidenta , incidenta crescuta a ITUcrescuta a ITU

Trombo-emboliceTrombo-embolice RetenRetenttie masivie masivaa de lichide de lichide - - prin fenomenele compresive pot prin fenomenele compresive pot

induce tulburinduce tulburaari funcri functtionaleionale,, hernii hernii HiperlipemieHiperlipemie - - poate contribui la amorsarea poate contribui la amorsarea ssi i iintrentrettinerea inerea

tromboemboliilor dar poate fi responsabiltromboemboliilor dar poate fi responsabilaa de ini de inittierea ierea ssi evolui evoluttia ia aterosclerozeiaterosclerozei

InsuficenInsuficentata renal renalaa acut acutaa

ComplicaComplicattii legate de tratamentii legate de tratament – efectele secundare ale – efectele secundare ale corticoterapiei, imunosupresoarelorcorticoterapiei, imunosupresoarelor

PrognosticPrognostic

LGMLGM bun la cei ce raspund la corticoterapia initialabun la cei ce raspund la corticoterapia initiala recaderile sunt mai frecvente in primul an, nr de recaderile sunt mai frecvente in primul an, nr de

recaderi nu afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4 recaderi nu afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4 ani)ani)

absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie se considera vindecare completase considera vindecare completa

desi rara, este posibila transformarea unui SN desi rara, este posibila transformarea unui SN corticosensibil intr-unul corticorezistent, cu prognostic corticosensibil intr-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat si risc mare de evolutie spre IRCrezervat si risc mare de evolutie spre IRC

PrognosticPrognostic

SGSFSGSF evolutie spre IRC in aprox. o treime din cazuri evolutie spre IRC in aprox. o treime din cazuri

dupa 5 anidupa 5 ani Evolutie buna in o treime din cazuri, Evolutie buna in o treime din cazuri,

proteinurie persistenta in o treime din cazuriproteinurie persistenta in o treime din cazuri 25% risc de recurenta dupa transplant renal25% risc de recurenta dupa transplant renal

Documents

Sindrom nefrotic - pediatrie