HISTORIA CLNICA ANAMNESIS: 1. Datos de Filiacin: Nombres y Apellidos :N/N Edad :26 aos Gnero : Masculino. Estado Civil : Divorciado Fecha de nacimiento : 03/03/1985 Lugar de Nacimiento : Loja. Lugar de Procedencia : Loja. Residencia Actual : Loja (Barrio Vicente Rocafuerte) Residencia Ocasional : ------------- Nacionalidad : Ecuatoriano Instruccin : Primaria Completa. Ocupacin : Jubilado (vendedor ambulante). Profesin : Ninguna Raza : Mestiza. Religin : Catlico Tipo de sangre : ORH+. Lateralidad : Diestro Tipo de Seguro : Seguro Social. Fecha de realizacin de Historia :08/06/2011 MOTIVO DE CONSULTA Sesin de Hemodilisis

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con Insuficiencia Renal Crnica secundaria al Sndrome de Alport, refiere que desde hace 4 aos recibe terapia de Hemodilisis. Actualmente el paciente se encuentra asintomtica iniciando la terapia con un peso de 50 Kg, teniendo un exceso de 3,5 Kg, presenta edema en miembros inferiores +/4, no presenta ninguna complicacin durante la terapia, las sesiones de Hemodilisis son tres veces por semana (Lunes, mircoles y viernes). REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: No refiere patologa Neurolgico: No refiere patologa Cardiaco: No refiere patologa Pulmonar: No refiere patologa

Renal: Insuficiencia Renal Crnica Genital: No refiere patologa Metablico: No refiere patologa Osteomuscular: No refiere patologa rganos de los sentidos: Hipoacusia y Agudeza visual disminuida

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Clnicos IRC. Hemodilisis desde hace 6 aos.

Quirrgicos: Fistula arteriovenosa en brazo izquierdo

Traumticos: ninguno Alrgico: ninguno ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES Ninguno

HBITOS: Fisiolgicos Alimentacin Deposiciones Sueo : 3 veces al da, en horarios indefinidos : 1 a 2 veces al da : 8-11 horas durante la noche y 1 hora en la tarde (siesta).

Patolgicos Alcohol : espordicamente en eventos sociales, sin llegar a la embriaguez Tabaco : no Automedicacin: no CONDICIONES SOCIOECONMICAS: Paciente vive en casa de sus padres, cuya infraestructura es de ladrillo y techo de zin, en el rea urbana, cuenta con todos los servicios bsicos, el aporte econmico es sustentado por el mismo, tiene muy buenas relaciones intrafamiliares. FUENTE DE INFORMACIN: Directa

COMENTARIO: Paciente colaborador y confiable interrogatorio, de personalidad extrovertida

al

momento

de

realizar

el

EXAMEN FSICO:Signos vitales: Tensin Arterial: 120/76mmHg. Pulso Radial: 76 por minuto Temperatura: 36.8C (bucal) Frecuencia Cardiaca: 74 por minuto Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto

Mensuracin: Estatura: 1.60m Peso seco: 50 kg IMC: 19.53 Peso actual: 53,5 kg Exceso: 3,5 kg Examen somtico general: Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo espacio y persona. Edad Aparente: Concuerda con la real. Estado nutricional: Bueno. Biotipo: Normosmico. Posicin: Decbito Dorsal Activo. Facies: Psico-expresiva: Tranquilo. Somato expresiva: Normal. Piel y Faneras: Humedad: conservada Temperatura: Normal Elasticidad y Turgencia: normales. Llenado capilar: 2 segundos.

EXAMEN REGIONAL: CABEZA: CRNEO: Normoceflico, no doloroso a la palpacin no se palpan masas; cabello negro y listrico, implantacin y distribucin de acuerdo a la edad y genero. Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, escleras normales, agudeza visual disminuida. Cejas: de color negro, implantacin y distribucin normal. Nariz: Fosas nasal permeables: Odos: Agudeza auditiva disminuida.

Boca: Mucosas orales hmedas: Lengua saburral con movimientos conservados; cavidad bucal con arcada dental normal; faringe y amgdalas normales. CUELLO: Movimientos activos y pasivos conservados; no doloroso a la palpacin, ni al movimiento, presencia de ganglio palpable mvil no doloroso en cadena cervical superficial izquierda. TRAX: Inspeccin: Simtrico, pilificacin disminuida, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo, no se aprecia latido apexiano. Presencia de nevos en lnea esternal a nivel de 5-6 espacio entercostal Palpacin: No doloroso a la palpacin. Distensibiliadad y elasticidad conservados en bases y vrtices Frmito vocal conservado en bases y vrtices. Percusin: Sonoridad pulmonar y matidez cardiaca conservada. Timpnico en espacio de Traube. Limite hepatopulmonar en lnea paraesternal, medioclavicular y axilar anterior derechas en espacios 5, 6 y 8 respectivamente. Auscultacin PULMONES: Murmullo sobreaadidos

alveolar

conservado,

no

se

escuchan

ruidos

CORAZON: R1 y R2 rtmicos. ABDOMEN: Inspeccion: color concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices. Pilificacin normal. Auscultacion: Ruidos hidroareos levemente aumentados. Palpacion: Suave depresible; no dolorosa a la palpacin superficial ni profunda, sin presencia de masas anormales. Percusion: Sonidos percutorios timpnicos.

REGIN LUMBAR: A la inspeccin color concuerda con el resto de la piel; no se observa masas anormales; a la palpacin: humedad y temperatura conservada, puntos dolorosos ausentes; no doloroso a la puopercusin. EXTREMIDADES: Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simtricas no dolorosas a la palpacin tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado, sin presencia de edema. Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simtricas, no dolorosas a la palpacin se aprecia edema +/4; tono y fuerza muscular conservado. DIAGNOSTICO Insuficiencia Renal Crnica secundaria al Sndrome de Alport EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Biometra hemtica Hto: 37% Hb: 11.84 g/100ml Hematias: 4.250,000 mm3 Leucocitario:6,350 mm3 Neutrofilos: 59 % Linfoncitos: 37% Monocitos: 1 % Eosinofilos: 3 % Caracteristicas de las clulas: Normales. Plaquetas: 290.000/ mm Qumica sangunea. 28-03-2011. Glucosa:94.33 mg/dl Urea :131,55 mg/dl Creatinina :6.94 mg/dl Protenas totales: 6.36 g/dl Albumina: 3.79 g/dl Globulinas: 2.57 g/dl TP: 14 seg TPT:34 seg

Electrolitos: Na: 149,78 mmol/l K : 5.43 mmol/l HBsAg: Negativo Anti HBs: Negativo HCV: Negativo POST-DIALISIS Hematocrito: 38% Urea: 39.25mg/dl TRATAMIENTO Hemodialisis trisemanal (12 sesiones) Heparina 3000 U IV Vitamina C 500 mg IV c/HD (12 dosis) Complejo B 2cm IV c/H (12 dosis) EPO 2000 UI SC (9 dosis) Hierro sacarosa 100 mg. IV (2 dosis) Amlodipina Valsartan 10/160mg QD Carbonato de Calcio 1250 mg 1 cap QD Omeprazol 20 mg. 1 cap HS Atorvastatina 20 mg Complejo B + cido Flico 1 tab VO QD

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Insuficiencia Renal Crnica secundaria al sndrome de Alport

INSUFICIENCIA RENAL CRNICALa insuficiencia renal crnica (IRC) es el deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal, como resultado de enfermedades primarias o secundarias, resultando en prdida de la funcin glomerular, tubular y endcrina del rin. Por lo tanto se pierden estas funciones: a) regulacin hidroelectroltica del medio interno; b) regulacin del pH y equilibrio acido bsico; c) excrecin de productos txicos derivados del metabolismo diario; d) funciones endocrinolgicas (eritropoyetina, vitamina d3, prostaglandina, sistema renina-angiotensina, etc.); e) degradacin de protenas de bajo peso molecular. Lo anterior lleva a la alteracin de la excrecin de los productos finales del metabolismo, como los nitrogenados, y a la eliminacin inadecuada de agua y electrolitos, as como la alteracin de secrecin de hormonas como la eritropoyetina, renina, prostaglandinas y la forma activa de la vitamina D. El deterioro de la funcin renal puede ocurrir por una prdida progresiva del nmero de nefronas o por su deterioro funcional conservando su nmero, o puede ser por una combinacin de ambos. Aunque en la IRC existe un deterioro de la mayora de las funciones del rin, el grado de afeccin global se mide valorando el filtrado glomerular, que expresa la reduccin o deterioro de las nefronas. La funcin renal puede disminuir de forma silente hasta que el filtrado glomerular es de 25 mL/min. Por debajo de estos valores surge una amplia constelacin de manifestaciones clnicas, ms evidentes cuanto mayor sea el deterioro de la funcin renal, provenientes de la afeccin de los distintos rganos y sistemas y que constituyen el sndrome urmico, sinnimo de IRC avanzada. La uremia es el sndrome clnico y de laboratorio que refleja la disfuncin de todos los sistemas orgnicos como consecuencia de la insuficiencia renal aguda o crnica no tratada. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 3 mL/min, la situacin no es compatible con la vida. FISIOPATOLOGA La fisiopatologa de la IRC implica mecanismos iniciadores especficos de la causa, as como una serie de mecanismos progresivos que son una consecuencia comn del decremento de la masa renal, cualquiera que sea la etiologa. Dicha reduccin de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora es mediada por molculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a hiperfiltracin adaptativa, a su vez mediada por aumento de la presin y el flujo capilares glomerulares. Con el tiempo, estas adaptaciones a corto plazo se revelan desfavorables, ya que predisponen a la esclerosis de la poblacin residual de nefronas viables. El aumento de la actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina parece

contribuir tanto a la hiperfiltracin adaptativa inicial como a las posteriores hipertrofia y esclerosis perjudiciales. La definicin de IRC requiere que el proceso fisiopatolgico antes descrito dure ms de tres meses. ESTADIFICACION DE IRC Una clasificacin internacional muy aceptada divide la IRC en varias etapas que se definen por estimacin clnica de la filtracin glomerular (glomerular filtration rate, GFR), mediante la ecuacin de Cockcroft-Gault:

FG

140 edad pesokg 72 Pcr mg / 100ml

en mujeres multiplicar por 0,85

Los valores normales oscilan entre 90 130 ml/min. Al obtener el valor del FG, ubicamos al paciente en uno de los siguientes estadios: ESTADO 1 2 3 4 5 DESCRIPCION Dao renal con TFG normal o Leve Moderado Grave Avanzada o terminal TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (ml/min) 90 60-89 30-59 15-29 15

Grado leve: Se conserva entre el 60 y 89% de la funcin, con creatinina menor de 2mg/dl y sin sintomatologa clnica. Grado moderada: tienen funcin renal del 30 al 59%, creatinina entre 2 y 6 mg/dl y alguna sintomatologa clnica como anemia leve o sntomas generales. Grado severa: se conserva entre el 15 y 29% de la funcin renal, hay sntomas clnicos que hacen evidente la IRC y el paciente est cercano a ingresar a dilisis. Grado terminal: la funcin renal es menor del 15% y el paciente regularmente est sintomtico, algunas veces urmico y debe ser tratado con dilisis y/o trasplante de rin. MANIFESTACIONES CLNICAS El cuadro clnico de la IRC depende del estado de la funcin renal, estando ausente o siendo muy benigno en la IRC leve o moderada y presentando sntomas progresivos en la IRC severa y terminal, hasta llegar al sndrome urmico; estos sntomas dependen de la acumulacin progresiva de diversas toxinas, as como las alteraciones hidroelectrolticas, endocrinolgicas y en general de todos los sistemas orgnicos. Una vez en dilisis el paciente contina presentando sntomas y complicaciones que requieren control y manejo permanente.

En la actualidad se recomienda iniciar la dilisis crnica en forma temprana, cuando an el paciente no presenta sntomas generales o de otros rganos. DIAGNSTICO Para determinar la causa de la IRC revisten especial importancia los antecedentes de hipertensin; diabetes; enfermedades infecciosas, inflamatorias o metablicas generales; exposicin a frmacos, drogas y toxinas; y los antecedentes familiares de enfermedad renal o urolgica. CLINICO: El diagnstico en la parte inicial de la enfermedad depende ms de hallazgos en el uroanlisis o elevacin de compuestos nitrogenados, que de manifestaciones clnicas claras. En las fases ms avanzadas podemos encontrar, al examen fsico, palidez mucocutnea, edema palpebral o resequedad de la piel as como cambios en la coloracin y textura de la misma. Al examen cardiovascular se pueden auscultar ruidos cardiacos sobre cargados como soplos, arritmias y frote pericrdico y a nivel pulmonar se pueden encontrar signos de sobrecarga hdrica y disnea. En el abdomen podemos palpar riones aumentados de tamao en caso de riones poliqusticos y ascitis por retencin hdrica en caso IRC avanzada. En los miembros inferiores hay algn grado de edema en la IRC moderada o avanzada y pueden tener ascitis o llegar a la anasarca. EXAMENES PARACLINICOS: Qumica sangunea o rea o Nitrogenouremico (BUN) o Creatinina o Depuracin de creatitina. o Proteinas totales, parciales (albmina) o cido rico o Glucosa.- hipoglucemias. Hemograma Completo o Tiempo de coagulacin o Hemoglobina o Hematocrito o Reticulocitos o Frmula leucocitaria

Perfil de hierro srico o Hierro Serico o Ferritina o Transferrina o Tiempo de saturacin de la transferrina Electrolitos: o Na o K o Ca o P Niveles de paratohormona Hemoglobina glicosilada menor al 7%

Secundario y dependiendo de en qu grado de IRC se encuentre el paciente: Perfil lipdico Anticuerpos

IMGENES DIAGNOSTICAS Ecografa renal: nos muestra el tamao renal que se encuentra disminuido en estados avanzados de IRC al igual que el espesor de la corteza. Urografa excretora: se encuentra contraindicada por la toxicidad renal que ocasiona el medio de contraste. Medicina Nuclear: son de utilidad para establecer la funcin renal global y diferencial de cada rin, as como para detectar procesos obstructivos sin causar toxicidad. Ultrasonido: brinda datos morfolgicos caractersticos. Biopsia Renal percutnea: solo podra ser til en el grado I y e algunos casos para establecer el diagnostico etiolgico.

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR El tratamiento de la IRC ha de dirigirse a dos objetivos fundamentales. Frenar la progresin de la IRC y tratar los sntomas que puedan surgir a lo largo de la evolucin. Se ha discutido mucho sobre el efecto de la dieta, principalmente la restriccin de protenas, en la progresin de la IRC. Control nutricional aporte adecuado de protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales para garantizar no menos de 35-40cal/kg/da. El contenido de sodio solo se restringe en los casos de edemas e hipertensin. Las vitaminas que se deben aportar son las tiamina, rivoflavina, acd. Pantotenico, acd. Flico y vitaminas C, D, E. Restriccin de protenas HEMODILISIS La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea en la que se pone en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre con un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas. Suple las funciones de excrecin de solutos, eliminacin de lquido retenido y regulacin del equilibrio cido-bsico y electroltico en la insuficiencia renal terminal. El filtro de la hemodilisis contiene la membrana semipermeable que separa el compartimiento sanguneo y el del lquido de dilisis. La extraccin de solutos en la unidad de tiempo a travs de una membrana semipermeable se define por el concepto de transferencia de masa. En ella intervienen dos mecanismos: difusin y ultrafiltracin. La difusin o transporte por conduccin es un movimiento pasivo de solutos a travs de la membrana y depende de tres factores: diferencia de concentracin del soluto en cuestin a ambos lados de la membrana, superficie de la membrana y naturaleza de la membrana. La ultrafiltracin o transporte por conveccin consiste en el paso simultneo de agua y solutos a travs de la membrana bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica. DILISIS PERITONEAL. La dilisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana semipermeable que separa, por una parte, la sangre de los capilares mesentricos y, por otra, una ascitis artificial provocada al introducir un lquido de caractersticas predeterminadas que se renueva peridicamente. La cantidad de solutos excretados depende del volumen total diario del lquido introducido en la cavidad peritoneal.

TRASPLANTE RENAL Con el trasplante renal se logra la curacin de IRC terminal para ello se necesita un donante cadver o un donante vivo. Con los avances en la inmunologa se logra un adecuada seleccin donante receptor y con el desarrollo de las drogas inmunosupresoras, una supervivencia notable que complementa el xito del trasplante renal. PRONSTICO No se conoce una cura para la insuficiencia renal crnica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal en estado terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los sntomas de esta enfermedad. PREVENCIN El desarrollo de una insuficiencia renal crnica puede prevenirse o retardarse con el tratamiento de los trastornos subyacentes. Los diabticos deben controlar estrictamente sus niveles de glucemia y su presin arterial, al igual que abstenerse de fumar.

SNDROME DE ALPORTEl sndrome de Alport (SA) es una enfermedad hereditaria de las membranas basales, debida a mutaciones en la colgena tipo IV. Clnicamente se caracteriza por nefropata hereditaria progresiva, comnmente asociada a sordera sensorial y/o lesiones oculares y en ocasiones leiomiomatosis. Fue descrito por primera vez en 1927 por A. Cecil Alport, en una familia con nefritis hemorrgica hereditaria familiar congnita, destacando que los miembros del gnero masculino tendan a desarrollar nefritis y sordera, mientras que las mujeres desarrollaban hematuria y sordera pero con mejor supervivencia a largo plazo. Para la dcada de los aos setenta, se postul que estas alteraciones podran encontrarse en el locus de algn gen de tipo estructural encargado de la formacin de las membranas glomerular, ocular y coclear, y que este locus podra determinar la estructura del colgeno de la membrana basal. EPIDEMIOLOGA El SA se ha reportado en todos los grupos tnicos. Es la causa de uremia terminal en 0.6 a 4.6% de los pacientes terminales en Estados Unidos de Norteamrica y Europa. En Suecia, la frecuencia de hombres con la forma ligada al cromosoma X es de 1 en cada 17 000 nacidos vivos.6 No existe casustica al respecto en Mxico. CLASIFICACIN Existen tres formas genticas de SA: 1. Ligado al cromosoma X (SALX). Debido a mutaciones en el gen COL4A5. Presente aproximadamente en 80-85% de los pacientes. 2. Autosmico recesivo (SAAR), debido a mutaciones en ambos alelos (homocigotos) de los genes COL4A3 COL4A4, ubicados en el cromosoma 2q35-37. Se presenta aproximadamente en 15% de las familias. 3. Autosmico dominante (SAAD), debido a una mutacin heterocigota de los genes COL4A3 COL4A4. Se presenta aproximadamente en 5% de las familias.12,13 BIOQUMICA Y GENTICA DE LA COLGENA TIPO IV Las membranas basales son una estructura acelular que provee sostn a las clulas epiteliales y sirve para la compartamentalizacin de los tejidos, tambin influye en la proliferacin, adhesin, migracin y diferenciacin de las clulas, contribuye a la polarizacin de los componentes subcelulares y la localizacin de receptores celulares y transportadores. Es un reservorio de factores de crecimiento, enzimas y protenas plasmticas. La composicin de las membranas basales vara de un tejido a otro y en un mismo tejido hay diferencia segn

la etapa de desarrollo y durante las fases de remodelamiento. Se componen de varias glucoprotenas de diversos tamaos que forman una compleja red. En el caso de la membrana basal glomerular (MBG), juega un papel importante en la filtracin glomerular. Los principales componentes de todas las membranas basales son la colgena tipo IV, laminina, nidgeno-elastina y proteoglicanos. Tanto la colgena tipo IV como la laminina forman cadenas entre ellas mismas, y estas redes se conectan con nidgeno-elastina y, a su vez, fijan otros componentes como proteoglicanos y fibulinas. Las diferencias funcionales en las diversas membranas basales se deben a la diferente composicin de los diversos tipos de colgena tipo IV y lamininas, as como los constituyentes menores.5 La colgena tipo IV fue aislada por primera vez por Kefalides de la MBG canina en 1966. La familia de protenas de la colgena tipo IV est formada por seis isotipos, designados 1 (IV) - 6 (IV). Las seis cadenas tienen alta homologa en la secuencia. Tienen tres dominios: un dominio 7S corto en el N-terminal de 15 a 20 residuos; un dominio largo de colgena que ocupa la seccin media de la molcula, de alrededor de 1400 residuos que contiene un triplete repetitivo de glicina (Gly)-X-Y, en donde X es prolina y Y son otros aminocidos, frecuentemente hidroxiprolina; y un dominio nocolgeno (NCl) localizado en el carbono terminal (C-terminal) de cerca de 230 residuos. Durante el desarrollo embrionario de la MBG del humano, la cadena 1. 1. 2 (IV) aparece al inicio temprano de la formacin de las asas capilares, para ser reemplazada de manera gradual por la cadena 3. 4. 5 (IV) en el capilar glomerular ya maduro o por la cadena 5. 5. 6 (IV) en la cpsula de Bowman. Las diversas mutaciones y modos de transmisin del SA son responsables de la heterogeneidad en las caractersticas clnicas. MANIFESTACIONES CLNICAS

NefropataLa hematuria macro o microscpica es el sntoma ms importante del SA. En los varones afectados hay hematuria microscpica persistente que comienza en etapas tempranas de la vida y pueden tener episodios de hematuria macroscpica precedidos por un cuadro de infeccin de vas respiratorias altas; la duracin de los perodos de hematuria macroscpica vara entre 1 y 10 das, aunque en raras ocasiones puede persistir durante meses. La hematuria microscpica puede ser intermitente en mujeres portadoras de SALX y nios pequeos. En los casos de Alport autosmico recesivo la hematuria es persistente tanto en hombres como en mujeres. La proteinuria es un hallazgo frecuente en los varones, y se incrementa con la edad pudiendo llegar a tipo nefrtico; en raras ocasiones los pacientes pueden presentar sndrome nefrtico (edema, proteinuria, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia).

Las mujeres afectadas generalmente no tienen proteinuria, pero sta puede ser leve o intermitente. Puede haber hipertensin arterial y su incidencia aumenta con la edad y la gravedad de la nefropata. En la forma ligada al cromosoma X es ms frecuente en varones que en mujeres, y no hay diferencia en el gnero en la forma autosmica recesiva. La evolucin depende del gnero y de factores genticos. Los varones con SALX progresan a insuficiencia renal crnica terminal y generalmente la velocidad de progresin es similar entre los varones afectados de la misma familia, aunque se han reportado algunas familias con gran variabilidad en la progresin de la insuficiencia renal. Las mujeres portadoras de SALX generalmente tienen un curso benigno, pero pueden evolucionar lentamente a insuficiencia renal crnica terminal. La presencia de hematuria macroscpica en la niez y sndrome nefrtico, as como la asociacin de sordera neurosensorial y lentcono son factores de mal pronstico en las mujeres afectadas. En los casos autosmicos recesivos, hombres y mujeres llegan a uremia en la segunda dcada de la vida.

Trastornos en la audicinEl SA puede asociarse a sordera neurosensorial bilateral afectando aproximadamente a 55% de los varones y 45% de las mujeres. La prdida auditiva nunca es congnita y suele ser paralela a la enfermedad renal. En la forma ligada al cromosoma X los varones afectados generalmente la manifiestan antes de los 10 aos, inicialmente como disminucin en la sensibilidad a tonos entre 2 000-8 000 Hz y el dficit va progresando a otras frecuencias. En las mujeres portadoras, el defecto auditivo puede ser detectado slo por audiometra.25, 26

Defectos ocularesSe han descrito trastornos oculares en el lente, retina y crnea en 15 a 30% de los pacientes con SA. El lentcono anterior es una protrusin en el aspecto anterior del lente por una acumulacin anormal de colgena, no est presente al nacimiento pero aparece en la segunda o tercera dcadas de la vida, se asocia a SA en 90% de los casos. En la microscopia electrnica se observa adelgazamiento de la lmina basal con disrupciones en la membrana. El lentcono se presenta en familias con SA, sordera y uremia terminal antes de los 30 aos. Tambin se han reportado cataratas subcapsulares como hallazgo frecuente en SA, as como miopa, anomalas en la pigmentacin de la retina que se observan como granulaciones

blancas o amarillentas que rodean la fvea, erosiones corneales recurrentes y agujeros maculares.1,27,28

LeiomiomatosisTienen adems de la nefritis, sordera y afeccin ocular que se presenta generalmente como cataratas subcapsulares, leiomiomatosis del esfago que puede ocasionar dolor retroesternal o epigstrico, disfagia, vmito postprandial y/o leiomiomatosis en el rbol traqueobronquial que se manifiesta con bronquitis recurrente, tos, disnea y estridor. Las mujeres afectadas pueden tener leiomiomas genitales e hipertrofia del cltoris.

DIAGNSTICO Desde la identificacin de la base molecular de la enfermedad, el estudio de las mutaciones genticas es, en teora, el mejor abordaje diagnstico que evitara el uso de biopsias de piel y de rin. Sin embargo, por diversas razones, entre las que destacan la heterogeneidad gentica de la enfermedad, el gran tamao de los genes de colgena tipo IV (alrededor de 50 exones) y la distribucin aleatoria de las mutaciones en estos genes, el estudio de mutaciones es caro y tardado. Por esto se ha extendido el uso de la evaluacin de la expresin de las cadenas de colgena tipo IV en piel y, si es necesario, en la MBG. Los diferentes abordajes no son excluyentes, y dependen de la disponibilidad del estudio gentico, la presentacin clnica y familiar de la enfermedad. En el caso de SALX, es muy importante la deteccin de las mujeres portadoras, tanto para el diagnstico de la enfermedad como para consejo gentico. Si no existe estudio gentico disponible, la confirmacin del estado de portador tradicionalmente se hace con biopsia renal y ms recientemente con biopsia de piel. Como el defecto ocasiona prdida de la cadena 5 (IV) en la MBG y en la membrana basal de la epidermis (MBE), generalmente se asocia con prdida de las cadenas 3 (IV) y 4 (IV) en la MBG. Los estudios de inmunohistoqumica de la MBG y la MBE en varones, muestran ausencia de la cadena 5 (IV) en 80% de los afectados, mientras que las mujeres heterocigotas tienen una prdida segmentaria.35 Se han descrito casos de mujeres portadoras con discordancia entre la biopsia de piel y la renal, p. ej. la biopsia renal con inmunofluorescencia normal y la biopsia de piel con tincin discontinua de la cadena 5 (IV); esto puede presentarse cuando el grado de inactivacin del cromosoma X cambia en diferentes tejidos, por lo que se recomienda hacer biopsia renal y de piel en forma simultnea para tener certeza del diagnstico. Recientemente se ha recomendado el uso de la microscopia confocal para el anlisis de la biopsia de piel, ya que permite identificar en forma precisa los pacientes con distribucin irregular pero no ausencia de la cadena de colgena 5 (IV). Tazon-Vega y col. proponen el empleo de anlisis de ligamiento utilizando mRNA (cDNA) de la raz capilar, con el uso de cuatro marcadores de microsatlite que flanquean el gen COL4A5 y posteriormente secuenciacin directa, siendo una prueba ms rpida.

HISTOPATOLOGA RENAL

Microscopia de luzEn varones con SALX y en las mujeres portadoras los cambios son mnimos al inicio de la enfermedad, posteriormente hay aumento leve de la celularidad del mesangio, que puede ser focal o segmentaria.

En estados ms avanzados de la enfermedad se puede encontrar glomeruloesclerosis segmentaria o difusa, acompaado de atrofia tubular y fibrosis intersticial junto con clulas espumosas.

InmunofluorescenciaSe pueden encontrar depsitos no especficos de IgG, IgM y fibringeno, adems de IgA, C3, C4 y C1q, aunque en menor grado. La inmunofluorescencia para colgena tipo IV en piel o biopsia renal puede ser til para hacer el diagnstico. 4 (IV) y 5 (IV) de colgeno en la mayora de los glomrulos, tbulos y cpsula de Bowman son indetectables por inmunohistoqumica, pero s expresan las cadenas 1 (IV) y 2 (IV). Las mujeres heterocigotas frecuentemente muestran tramos de la MBG que fallan en la expresin de las cadenas 3 (IV), 4 (IV) y 5 (IV). En pacientes con SAAR, existe colgeno tipo 5 (IV) en la cpsula de Bowman, pero no se identifican las cadenas de colgeno 3 (IV) y 4 (IV) en la MBG, en la membrana basal tubular, o en la de epidermis. La razn de esta diferencia estriba en que la cadena de colgeno 5 (IV) se encuentra compartida por dos protmeros (uno en la MBG y otro en la cpsula de Bowman).

Microscopia electrnicaLas alteraciones consisten en reas de adelgazamiento irregular y otras de engrosamiento variable, difuso o focal de la MBG, con un borde subepitelial irregular y complejo, con una replicacin entretejida de la lmina densa, resultando en aspecto hojaldrado. Las reas claras que se observan entre las ramas de la lmina densa a menudo contienen partculas densas. En etapas tempranas de la enfermedad (nios y mujeres portadoras de la forma ligada a X), la membrana basal slo puede parecer adelgazada. Los hallazgos ultraestructurales no necesariamente correlacionan con un tipo de mutacin y puede haber diferencias an en la misma familia. Evolucin En los ltimos aos se ha puesto en claro que las mujeres con SA estn en riesgo de progresar a insuficiencia renal crnica, contrario a lo que antes se pensaba. El riesgo de llegar a la insuficiencia renal crnica terminal en mujeres con SA se incrementa con la edad; as, 41% de las mujeres con SA que se encuentren entre la cuarta y sexta dcadas de la vida desarrollarn insuficiencia renal crnica terminal. Dentro de los factores de riesgo que se han encontrado, destacan el antecedente de haber tenido hematuria macroscpica en la infancia, sndrome nefrtico y engrosamiento difuso de la MBG en la microscopia electrnica. Estas observaciones tienen implicaciones clnicas muy importantes para el personal mdico en el seguimiento de estas familias y para la seleccin de donadores relacionados en los pacientes con SA que requieren de un trasplante renal.

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA POR SA El dao renal del SA puede dividirse en varias fases (Cuadro 1): Fase I, abarca desde el nacimiento hasta la infancia tarda o adolescencia temprana. La nica alteracin clnica es la hematuria, con cambios histopatolgicos limitados a una proliferacin mesangial y adelgazamiento de la MBG, con reas focales de laminacin y podocitos normales. Fase II, estos pacientes presentan proteinuria adems de la hematuria, pero la velocidad de filtracin glomerular se mantiene an normal. En la biopsia renal se encuentra proliferacin mesangial y puede haber reas con esclerosis focal y segmentaria; el rea tubulointersticial se encuentra intacta. Por microscopia electrnica ya se pueden identificar engrosamiento difuso y laminacin de la MBG con reas extensas de fusin de pedicelos. Fase III, se caracteriza por deterioro en la funcin renal; en los hallazgos histopatolgicos existe dao intersticial y atrofia tubular. Fase IV, los pacientes manifiestan datos clnicos de enfermedad renal terminal.

El tiempo estimado en que un paciente puede pasar de una fase a otra depender del tipo de mutacin que presente. Pacientes en los que la produccin de cualquier protena funcional se encuentra frenada (deleciones y mutaciones sin sentido) pasan a travs de estas fases ms rpido que aqullos en los que las mutaciones permiten una sntesis funcional de una protena (mutaciones de codn). TRATAMIENTO No existen estudios clnicos aleatorizados de tratamiento de la nefropata en el SA.

En el SALX, todos los varones afectados desarrollan uremia terminal; la proporcin de mujeres con falla renal vara segn el tipo de SA. El tratamiento ptimo de los pacientes peditricos con uremia terminal es el trasplante renal. Tanto en hombres como en mujeres, la proteinuria y la hipertensin son los mayores indicadores de progresin de dao renal; por esto, muchos grupos han encaminado el esfuerzo en reducir la proteinuria con frmacos hipotensores; sin embargo, existen pocos estudios en pacientes peditricos. Ciclosporina. En casos de sndrome nefrtico, varios grupos han utilizado ciclosporina, inhibidor de calcineurina que tiene efecto antiproteinrico en varias glomerulopatas, tanto humanas como experimentales, y se ha sugerido que el reducir la proteinuria puede retardar la progresin del dao renal; sin embargo, se debe tener cuidado con el uso prolongado por el efecto nefrotxico del medicamento. Espironolactona. En un estudio de cinco pacientes con SA, que continuaban con proteinuria a pesar del tratamiento con iECA o con antagonistas de receptores de angiotensina, agregaron espironolactona como antagonista de receptor de mineralocorticoides; despus de un seguimiento a 18 meses observaron reduccin significativa en la proteinuria con esta combinacin, sin deterioro en la funcin renal o hiperkalemia.

TRATAMIENTO

VITAMINA CLa Vitamina C es una vitamina hidrosoluble, esencial para las sntesis del colgeno y material intracelular. La deficiencia de vitamina C se desarrolla cuando la ingesta diettica es inadecuada, puede ocurrir en infantes, alcohlicos o ancianos. La deficiencia conduce al desarrollo del escorbuto, caracterizado por fragilidad capilar, sangrado (especialmente por pequeos vasos sanguneos y las encas), anemia normo o macroctica, lesiones de huesos y cartlagos y cicatrizacin lenta de las heridas. INDICACIONES: La vitamina C est indicada en el tratamiento y prevencin de su deficiencia. Reversa completamente los sntomas de su deficiencia. Los requerimientos pueden incrementarse y se necesitara suplementar (si se demuestra la deficiencia), en condiciones tales como alcoholismo, quemaduras, cncer, fiebre prolongada, ciruga, trauma, estres continuo, infecciones, fumadores, dietas inusuales, pacientes con SIDA. DOSIS: POR VA ORAL:

Para el escorbuto: 100-250 mg una o dos veces al da por varios das. Para el tratamiento del resfro comn: 1-3 gramos al da. Para prevenir dao a los riones relacionado con el medio de contraste que se usa durante las pruebas de diagnstico: se dan 3 gramos de vitamina c antes de la angiografa coronaria y despus del procedimiento se dan 2 gramos en la noche y 2 gramos a la maana siguiente. Para retardar la progresin del endurecimiento de las arterias: 250 mg de vitamina c de liberacin lenta en combinacin con 91 mg (136 iu) de vitamina e dos veces al da por hasta 6 aos. Para disminuir la cantidad de protenas en la orina en los pacientes con diabetes de tipo 2: 1250 mg de vitamina c junto con 680 iu de vitamina e diarios por 4 semanas.

La ingesta diaria recomendada es : para nios de 1-3 aos: 15 mg; para nios de 4-8 aos: 25 mg; para nios de 9-13 aos: 45 mg; para adolescentes de 14-18 aos: 75 mg para los nios y 65 mg para las nias; para adultos mayores de 19 aos: 90 mg para los hombres y 75 mg para las mujeres; para el embarazo y lactancia: menores de 18 aos: 115 mg, de 19 a 50 aos:120 mg. las personas que usan tabaco deberan tomar 35 mg adicionales al da. PRECAUCIONES: Pacientes con hiperoxaluria. Puede inducirse a tolerancia con el uso prolongado de altas dosis. Interferencia con pruebas de laboratorio: El cido ascrbico es un fuerte agente reductor, interfiere con pruebas de laboratorio que involucran reacciones de oxidacin y reduccin.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al cido ascrbico Efectos secundarios Los efectos secundarios serios a causa de demasiada vitamina C son muy infrecuentes porque el cuerpo no puede almacenar dicha vitamina. Sin embargo, no se recomiendan cantidades superiores a 2,000 mg/da, dado que tales dosis altas pueden llevar a malestar estomacal y diarrea. Muy poca cantidad de vitamina C puede llevar a signos y sntomas de deficiencia, como:

Anemia. Encas sangrantes. Disminucin de la capacidad para combatir infecciones. Disminucin de la tasa de cicatrizacin de heridas. Resequedad y formacin de mechones separados en el cabello. Tendencia a la formacin de hematomas. Gingivitis (inflamacin de las encas). Sangrados nasales. Posible aumento de peso debido al metabolismo lento. Piel spera, reseca y descamativa. Dolor e inflamacin de las articulaciones. Debilitamiento del esmalte de los dientes.

EPO (HEMAX)COMPOSICIN: HEMAX 2.000 U.I: Cada vial con liofilizado contiene: Eritropoyetina humana recombinante 2.000 U.I. El liofilizado se reconstituye en 2 ml de agua bidestilada estril apirgena. ACCIN TERAPUTICA: La eritropoyetina es una glicoprotena producida principalmente en el rin, con una accin especfica estimulante de la eritropoyesis. Promueve la diferenciacin, proliferacin y maduracin de los precursores de glbulos rojos en la mdula sea. Amplifica el pool de clulas progenitoras eritroides, en particular, las Unidades Formadoras de Colonias Eritroides (UFCE). Estimula la incorporacin de eritrocitos ya formados al torrente sanguneo, aumentando de esta manera la masa globular circulante, INDICACIONES: para la anemia secundaria a la insuficiencia renal crnica, tanto terminal en plan de hemodilisis, como en aquellos pacientes que no requieran de una dilisis regular. Se demostr que al utilizar EPO en pacientes renales crnicos preterminales no se acelera el ingreso a hemodilisis, ni siquiera en pacientes diabticos.

POSOLOGA Y ADMINISTRACIN: Dosis inicial en anemia secundaria a IRC: 25-50 UI/kg por va endovenosa o subcutnea, 3 veces por semana. Se recomienda un control semanal de hematcrito y hemoglobina para evaluar la velocidad de respuesta. Si el aumento de hemoglobina es menor de 0.5 g/dl en 2 semanas, se sugiere incrementar la dosis en 25 UI/kg. Si el aumento de la hemoglobina es mayor de 1 g/dl en 2 semanas, se recomienda disminuir la dosis en 25 UI/kg. En pacientes con IRC en hemodilisis se sugiere un lmite superior en los valores de hemoglobina de 10 g/dl. Una vez alcanzado el valor de hemoglobina deseado se debe adecuar la dosis de mantenimiento, comparado con la va endovenosa. La Eritropoyetina corrige y estabiliza la anemia significativamente los requerimientos transfusionales. del prematuro disminuyendo

DOSIS EN NEONATOLOGA: La dosis de eleccin se estima en valores no inferiores a 500 UI/kg/semana.

ADVERTENCIA: Ante una respuesta inadecuada al tratamiento deben evaluarse las siguientes posibilidades: 1. Deficiencia de hierro. El tratamiento con HEMAX requiere de un nivel de hierro adecuado. 2. Deficiencia de cido flico o vitamina B12. 3. Procesos malignos, inflamatorios o infecciones subyacentes. 4. Intoxicacin con aluminio. 5. Prdidas ocultas de sangre o hemlisis. 6. Ostetis fibrosa qustica. 7. Desrdenes mielodisplsicos, talasemia. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con HTA severa no controlada. Hipersensibilidad a los componentes. PRECAUCIONES: El aumento de la masa globular circulante a consecuencia del tratamiento puede requerir de una adecuacin en el requerimiento de heparina. Durante el tratamiento se puede observar una moderada elevacin de las plaquetas pero no se ha demostrado ser biolgicamente significativo. A medida que la anemia se revierte se ha observado en los pacientes un aumento del apetito con el consiguiente aumento de la ingesta. Eso puede producir cambios en los parmetros hemticos: urea, creatinina, electrolitos; por lo tanto, se debe adecuar la dieta, el tiempo y la eficiencia de la dilisis. REACCIONES ADVERSAS: Es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas registradas estn frecuentemente asociadas a la falla renal crnica. Los efectos secundarios

observados fueron: cefaleas, artralgias, naseas, hipertensin arterial, trombosis vasculares. Los efectos colaterales parecen ser dependientes de la velocidad de aumento del hematcrito.

HIERRO SACAROSAHierro sacarosa es un preparado frrico para administracin por va IV, en aquellos casos que la va oral no est disponible o en los que se requiera una reposicin rpida de los depsitos de hierro} PRESENTACIN: Ampollas 100 mg/5 ml INDICACIONES Tratamiento del dficit de hierro en las siguientes indicaciones: Intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por va oral. En los casos en que exista necesidad clnica de suministro rpido de hierro a los depsitos de hierro. En enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por va oral sean ineficaces o mal tolerados. Falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del paciente.

DOSIS IV lenta: 1 ml/min como mximo 200 mg/dosis. Diluir en 100 cc de SF, 25 ml de prueba en 15 min y el resto en al menos 30 minutos. Por razones de estabilidad, no se deben realizar concentraciones ms bajas de hierro sacarosa. Aministrar 100 mg/ 3 veces por semana. En casos muy graves: 200 mg/3 veces por semana. Duracin del tratamiento: dficit de Fe (mg) = (peso corporal (kg) x (Hb deseada (g/dl) Hb observada (g/dl)) x 2.4) + 500. FARMACOCINETICA Pico mximo: 12 horas Duracin 24 h. Metabolismo: Es absorbido en hgado, bazo y mdula sea.

Eliminacin: Renal Interacciones: No debe administrarse junto a ningn otro medicamento. La administracin de preparados de hierro por va oral debe hacerse esperar por lo menos 5 das desde la ltima administracin de hierro sacarosa. EFECTOS SECUNDARIOS Las reacciones adversas ms frecuentes aparecidas en un 0,5 a 1,5% de los pacientes han sido alteraciones transitorias del gusto, hipotensin, fiebre y temblores, reacciones en el punto de inyeccin y nuseas. En raras ocasiones han ocurrido reacciones anafilacticas leves. RECOMENDACIONES La solucin es fuertemente alcalina, por lo que no se deber administrar por va subcutnea o intramuscular. Despus de una inyeccin intravenosa, deber extenderse y elevarse el brazo del paciente y aplicar presin en el punto de la inyeccin durante un mnimo de 5 minutos, para reducir el riesgo de que se produzca una extravasacin. Los preparados de hierro administrados por va parenteral pueden producir reacciones alrgicas o anafilactoides graves, que pueden ser potencialmente fatales. Por tanto, deber disponerse de un equipo de reanimacin cardiopulmonar. Una vez diluido, utilizar como mximo en tres horas. CONTRAINDICACIONES Anemias no atribuibles a dficit de hierro. Sobrecarga o alteraciones en la utilizacin de hierro. Historia de hipersensibilidad a las preparaciones parenterales de hierro. Pacientes con historia de asma, eczema o alergia atpica, al ser ms susceptibles de experimentar reacciones alrgica. Historia de cirrosis o hepatitis o elevacin de las transaminasas sricas tres veces por encima de los valores normales. Infeccin aguda o crnica, porque la administracin de hierro endovenoso puede exacerbar una infeccin bacteriana o vrica.

AMLODIPINOACCIN TERAPUTICA: AMLODIPINO es un novedoso antagonista del calcio (derivado de las dihidropiridinas) con efectos vasodilatador, antihipertensivo, antianginoso, antitrombtico y antiaterognico. Puede usarse solo o en combinacin con otros antihipertensivos. INDICACIONES: Hipertensin arterial sistmica, trastornos de la circulacin coronaria, angina de pecho, cardiopata isqumica. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad o intolerancia conocida a otros antagonistas del calcio dihidropiridnicos. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Debe tenerse precaucin al usarlo en embarazo, lactancia e insuficiencia heptica. EFECTOS SECUNDARIOS: Cefalea, edemas, rubefaccin facial, fatiga. En general es bien tolerado. POSOLOGA: Usualmente se inicia con AMLODIPINO GENFAR 5 mg en dosis nica diaria y se puede duplicar en caso necesario, segn respuesta clnica individual.

CARBONATO DE CALCIOEl carbonato de calcio es muy hidrosoluble, se elimina con rapidez del estmago y presenta una carga tanto de lcali como de calcio. Puede neutralizar el ClH con rapidez y eficacia; pero puede causar distencin abdominal y eructos con reflujo de cido, nuseas ocasionales y flatulencia La presencia de alimento solo aumenta el pH gstrico hasta alrededor de 5 durante aproximadamente una hora, y prolonga los efectos neutralizantes de los anticidos unas dos horas. La alcalinizacin del contenido gstrico incrementa la motilidad gstrica por medio de la accin de la gastrina. Los anticidos se eliminan del estmago vaco en unos 30 minutos, y la magnitud de la absorcin de los mismos varia. Alrededor del 15% del calcio administrado por va oral se absorbe, lo cual genera una hipercalcemia transitoria. Aunque no es un problema en pacientes normales, la hipercalcemia por apenas 3 o 4 gramos da puede ser problemtica en sujetos con uremia.

Cuando se administraba con frecuencia dosis grandes de CaCO3 con leche o crema para el tratamiento de ulcera pptica, sobrevenia muchas veces el sndrome de leche y lcalis que aparece por grandes cantidades de calcio y lcalis absorbibles; los efectos constan de hipercalcemia, secrecin reducida de hormona paratiroidea, retencin de fosfato, precipitacin de sales de calcio en los riones e insuficiencia renal.

OMEPRAZOLFARMACODINAMIA Omeprazol se activa a pH cido conviertindose en un derivado sulfonamdico que se liga de manera irreversible la ATPasa-H+K+ (sistema enzimtico que se encuentra en la superficie de las clulas oxnticas del estmago); en consecuencia, inhibe el transporte final de los iones hidrgeno (por intercambio con iones potasio) en la luz gstrica (por esto se conoce al omeprazol como inhibidor de la bomba de protones de la mucosa gstrica). Omeprazol inhibe la secrecin cida, basal y estimulada. Inhibe el sistema citocromo P-450 heptico ligado a la funcin oxidasa.

INDICACIONES Tratamiento: lcera pptica (lcera duodenal activa, lcera gstrica activa benigna, lcera pptica inducida por AINE). Condiciones gstricas hipersecretoras: Sndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistmica, adenoma endocrino mltiple.

Profilaxis y tratamiento: Reflujo gastro-esofgico. Esofagitis erosiva por reflujo.

CONTRAINDICACIONES: Hepatopatas. Gestacin (categora C). Hipersensibilidad a los inhibidores de la bomba de protones. POSOLOGA Adultos: Dosis usual: 20 a 40 mg al da.

Reflujo gastroesofgico: 4 a 8 semanas. lcera duodenal: 4 a 6 semanas. lcera gstrica: 40 mg diarios durante 8 semanas. Condiciones hipersecretoras (Sndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistmica, adenoma endocrino mltiple): Hasta 120 mg TID.

ATORVASTATINAFARMACODINAMIA Inhibe (por antagonismo competitivo) a la enzima que cataliza la transformacin de HMG-CoA en mevalonato (paso fundamental en la biosntesis de colesterol). El lugar primario de accin de los inhibidores de HMG-CoAreductasa es el hgado, que constituye el sitio principal de sntesis de colesterol y de aclaramiento de las lipoprotenas de baja densidad. Disminuye las concentraciones plasmticas de colesterol y lipoprotenas porque inhibe a la HMG-CoAreductasa y la sntesis de colesterol en el hgado e incrementa el nmero de receptores LDL hepticos sobre la superficie celular, con lo cual se amplifica la captacin y el catabolismo de las LDL. Reduce la produccin de LDL y el nmero de partculas LDL. Reduce el colesterol total-C, LDL-C y apo B en los pacientes con hipercolesterolemia familiar (FH) homocigtica y heterocigtica, formas no familiares de hipercolesterolemia y dislipidemia mixta. Disminuye VLDL-C y TG y produce un aumento variable de las HDL-C y apolipoprotena A-1.

ACCIN TERAPUTICA: Hipolipemiante. Hipocolesterolemiante. INDICACIONES o o o o o Hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar o no familiar) Hiperlipidemia mixta (hiperlipoproteinemia tipo IIa y IIb). Hipercolesterolemia combinada. Hipertrigliceridemia (hiperlipoproteinemia tipo IV) Disbetalipoproteinemia (hiperlipoproteinemia tipo III).

POSOLOGA: La dosis inicial habitual es de 10 mg al da, en una toma diaria en cualquier momento del da, con o sin alimentos. La dosificacin debe efectuarse en forma individual de acuerdo a los niveles basales de LDL-colesterol, a los objetivos de la terapia y a la respuesta del paciente. Los ajustes de dosis deben hacerse en intervalos de 4 semanas o ms. En hipercolesterolemia primaria e hiperlipidemia mixta: la mayora de los pacientes responde bien con 10 mg/da de atorvastatina. La respuesta es evidente dentro de las 2 semanas

alcanzando un efecto mximo usualmente dentro de las 4 semanas y se mantiene en la terapia crnica. Esta dosis ofrece una reduccin del 35%-40% en los niveles de LDLcolesterol requerida para lograr niveles adecuados. Hipercolesterolemia familiar homocigota: Adultos: la mayora de los pacientes responden a la dosis de 80 mg/da del frmaco con una reduccin de la LDL-colesterol mayor al 15%. CONTRAINDICACIONES Gestacin (categora X). Lactancia. Hepatopata. Alcoholismo. Terapia inmunosupresora por trasplante de rganos (porque aumenta el riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal). Hipersensibilidad a los inhibidores de HMG-CoAreductasa.

COMPLEJO BCOMPOSICIN: Cada GRAGEA contiene: Vitamina B1 100 mg Vitamina B6 200 mg Vitamina B12 1.000 mcg INDICACIN TERAPUTICA: COMPLEJO B es la combinacin de tres importantes vitaminas neurotropas con accin potencializada en los diversos niveles en que actan, como en enfermedades neurolgicas, por estados txicos (alcoholismo especialmente) y en el metabolismo en general. Indicado en la profilaxis y tratamiento de los estados carenciales de una o ms de las vitaminas B1, B6 y B12. Como coadyuvante en el tratamiento de trastornos neurolgicos como neuritis, neuralgias, dolores reumticos, musculares, alcoholismo en sus diversas fases, neuropata diabtica, prdida del apetito, convalecencia. Por dficit del complejo vitamnico B en dietas que no incluyen carne ni productos lcteos. Por requerimientos aumentados: Embarazo, lactancia, crecimiento, stress, convalecencia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. POSOLOGA: Una gragea 3 veces al da.

ACIDO FLICOPROPIEDADES FARMACOLOGICAS El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que se administra por va oral y parenteral. Esta vitamina se encuentra en una gran variedad de alimentos incluyendo el hgado, la levadura y los vegetales verdes.

La deficiencia en cido flico ocasiona una variedad de desrdenes hematolgicos entre los que se incluyen las anemias megaloblstica y macroctica. Por lo tanto, se utiliza para tratar ambos tipos de anemia as como el esprue tropical. Disminute el riesgo de malformaciones neurales tubulares congnitas MECANISMO DE ACCIN: El cido flico es un compuesto bioqumicamente inactivo, precursor del cido tetrahidroflico y metiltetrahidroflico. Estos compuestos y otros similares son esenciales para mantener la eritropoyesis normal y tambin son cofactores para la sntesis de cidos nucleicos derivados de purina y timidina. Tambin participan en la interconversin y el metabolismo de algunos aminocidos como la histidina a glutmico y la serina a glicina. Los derivados del cido flico son transportados al interior de las clulas mediante una endocitosis activada por un receptor, Una vez en el interior de la clula participan en los procesos antes indicados, as como en la generacin de los formil-ARN de transferencia implicados en la sntesis de protenas. Un proceso muy importante en el que participa el cido flico es la formacin de metionina a partir de la homocistena, un proceso en el que se utiliza como cofactor la vitamina B12. FARMACOCINTICA: el cido flico se administra oral y parenteralmente. Despus de la administracin oral, el frmaco es rpidamente absorbido en el intestino delgado. En la dieta, el folato se encuentra fundamentalmente en forma de poliglutamato que se convierte en glutamato por la accin de las enzimas intestinales antes de su absorcin. La forma de monoglutamato es entonces reducida y metilada a metiltetrahidrofolato durante el transporte a travs de la mucosa intestinal. La absorcin del cido flico de la dieta est disminuda en presencia de sndromes de malabsorcin. Sin embargo, la absorcin de cido flico comercial, sinttico, no queda afectada. Las mximas concentraciones en sangre se observan en la primera hora. El cido flico y sus derivados se unen extensamente a las protenas plasmticas y se distribuyen por todo el organismo, incluyendo el LCR. Tambin se excreta en la leche materna. El cido flico es eliminado en forma de metabolitos en la orina. Despus de grandes dosis puede aparecer sin metabolizar en la orina. El cido flico es eliminado por hemodilisis CONTRAINDICACIONES El cido flico no debe administrarse como agente nico en el tratamiento de las anemias perniciosas, ya que pueden enmascararse los sntomas originados por la carencia de vitamina B-2. Deben evitarse dosis superiores a los 0.4 mg/da hasta que se haya descartado el diagnstico de anemia perniciosa. Muchas formulaciones de cido flico para uso parenteral contienen alcohol benclico como preservativo. El alcohol benclico puede causar graves reacciones alrgicas en personas

hipersensibles. Tambin deben evitarse los preparados de cido flico con alcohol benclico en los neonatos ya que el alcohol benclico ha sido asociado con una condicin fatal de acidosis metablica y disfuncin del sistema nervioso central y de los riones. La forma oral suele contener lactosa y, por tanto deben prevenirse los pacientes con intolerancia a este azcar EFECTOS SECUNDARIOS El cido flico est prcticamente exento de efectos secundarios. En ocasiones muy raras se observado algunas reacciones de hipersensibilidad as como efectos gastrointestinales como anorexia, distensin abdominal, flatulencia y nasea. Ocasionalmente, y con dosis de 15 mg/dia durante un mes se han observado algunos sntomas sobre el sistema nervioso central: irritabilidad, hiperactividad, dificultad en concentrase y depresin POSOLOGIA Segn criterio mdico. Se recomienda la siguiente posologa:

Adultos: de 10-20mg diarios, administrados antes de las comidas. Nios: Mitad de la dosis, administrada con el estmago vaco. Se recomienda mantener estas dosis hasta obtener una respuesta hemopoytica positiva, siendo aconsejable, una vez el cuadro hemtico sea normal, continuar el tratamiento con una dosis de sostn igual a una mitad de la dosis tomada anteriormente.

En los casos que parezca inminente una recada, debe ser aumentada dicha dosis de sostn.

BIBLIOGRAFIA: 1. Domingo, Mara, y otros, y otros. Sndrome de Alport. [En lnea] [Citado el: 30 de Julio de 2008.] 2. Goodman, Gilman. las bases farmacolgicas de la Teraputica. decima. s.l. : Mc Gram Hill, 2003. pg. 1026. 3. Rodriguez, Rodolfo. Vademecn Acadmico de Medicamentos. [ed.] Mc Gram Hill. Quinta. Mxico : s.n., 2009. pg. 223. 4. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, longo, Jameson, Loscalzo. Harrison, Principios de Medicina Interna. decima septima. s.l. : Mc Graw Hill, 2008. pgs. 1761-1771. Vol. II.