SINDROME VERTIGINOSOSINDROME VERTIGINOSO

Dr. Carlos Guevara Hernández.Dr. Carlos Guevara Hernández.

Medicina Interna.Medicina Interna.

• Del Latín Vertere: Dar vueltaDel Latín Vertere: Dar vuelta• Sensación ilusoria o alucinatoria de movimiento Sensación ilusoria o alucinatoria de movimiento

de los objetos que nos rodean o de nuestro propio de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, por lo común una sensación de giro.cuerpo, por lo común una sensación de giro.

• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Disfunción del sistema vestibular:Disfunción del sistema vestibular:– Periférico:Periférico:

• Laberinto posterior (canales semicirculares)Laberinto posterior (canales semicirculares)• Nervio vestibularNervio vestibular

– Central:Central:• Núcleo vestibularNúcleo vestibular• CerebeloCerebelo• Vías asociadasVías asociadas

• El vértigo es un síntoma que consiste en la sensación El vértigo es un síntoma que consiste en la sensación subjetiva de movimiento que generalmente es de carácter subjetiva de movimiento que generalmente es de carácter rotatorio.rotatorio. Puede afectar a un Puede afectar a un 1% 1% de la población y de la población y constituye una causa frecuente de consulta médica. constituye una causa frecuente de consulta médica. Habitualmente los pacientes se refieren a mareo para Habitualmente los pacientes se refieren a mareo para describir una sensación de inestabilidad, de flotación, de describir una sensación de inestabilidad, de flotación, de visión borrosa o de tener la cabeza hueca.visión borrosa o de tener la cabeza hueca.

•

Para mantener el equilibrio se necesita el funcionamiento Para mantener el equilibrio se necesita el funcionamiento correcto de al menos dos de los tres sistemas sensoriales: correcto de al menos dos de los tres sistemas sensoriales: vestibular o laberíntico, ocular y somatosensorial o vestibular o laberíntico, ocular y somatosensorial o propioceptivo. propioceptivo. El vértigo se produce cuando existe una El vértigo se produce cuando existe una alteración de alguno de estos tres sistemas y no se puede alteración de alguno de estos tres sistemas y no se puede compensar por los otros dos. compensar por los otros dos.

EtiologíaEtiología

El vértigo fisiológico El vértigo fisiológico se produce en individuos sanos cuando hay un se produce en individuos sanos cuando hay un desequilibrio entre los sistemas vestibular, somatosensorial y visual. desequilibrio entre los sistemas vestibular, somatosensorial y visual. Aparece ante determinadas situaciones como son el movimiento Aparece ante determinadas situaciones como son el movimiento giratorio de la cabeza, situaciones de ingravidez, altura o balanceo del giratorio de la cabeza, situaciones de ingravidez, altura o balanceo del automóvil. automóvil.

El vértigo patológico El vértigo patológico se desencadena cuando hay un desequilibrio en se desencadena cuando hay un desequilibrio en el sistema vestibular por una alteración dentro de las vías vestibulares, el sistema vestibular por una alteración dentro de las vías vestibulares, desde el oído hasta la corteza cerebral. desde el oído hasta la corteza cerebral.

• Las causas capaces de provocar vértigo pueden clasificarse en Las causas capaces de provocar vértigo pueden clasificarse en periféricas o centralesperiféricas o centrales..

– Las periféricas son aquellas que afectan a la primera neurona y al órgano terminal.Las periféricas son aquellas que afectan a la primera neurona y al órgano terminal.

– las centrales afectan a los núcleos vestibulareslas centrales afectan a los núcleos vestibulares

• Cuadro sintomático con :Cuadro sintomático con :

– Sensación rotatoria y de movimientoSensación rotatoria y de movimiento

– InestabilidadInestabilidad

– Síntomas vegetativos (náuseas y vómitos, Síntomas vegetativos (náuseas y vómitos, sudoración, palidez o diarrea)sudoración, palidez o diarrea)

– Síntomas acompañantes auditivos (hipoacusia, Síntomas acompañantes auditivos (hipoacusia, acúfenos, parálisis facial periférica)acúfenos, parálisis facial periférica)

– Síntomas acompañantes neurológicosSíntomas acompañantes neurológicos

Exploración clínicaExploración clínica• Audición.Audición.

• Pares cranealesPares craneales

• Otoscopia:Otoscopia:

– NormalNormal

– Otitis media agudaOtitis media aguda Riesgo Riesgo meningitismeningitis

– Otitis colesteatomatosaOtitis colesteatomatosa Urgencia infecciosaUrgencia infecciosa

• Examen NeurológicoExamen Neurológico

Exploración clínicaExploración clínica

• Sensación subjetiva: posible exploración normalSensación subjetiva: posible exploración normal• Nistagmo en las fases de cambio (se compensa)Nistagmo en las fases de cambio (se compensa)

Periférico:

•Horizontal /Horizonto-rotatorio

•Con clínica aguda

•Se inhibe con la fijación mirada

•Aumenta hacia la fase rápida

Central:

•Vertical

•Nistagmo sin vértigo

•Irregular

•Disociado en ambos ojos

1)1) Prueba palma-dorsoPrueba palma-dorso

2) Prueba dedo-nariz2) Prueba dedo-nariz

3) Prueba de talón-rodilla3) Prueba de talón-rodilla

4)4) Test Posicionales o vestibulares:Test Posicionales o vestibulares:a)a) Test de Dix-HallpikeTest de Dix-Hallpike

b)b) Test de los índices de BáranyTest de los índices de Bárany

c)c) Reflejo vestíbulo-ocularReflejo vestíbulo-ocular

d)d) Prueba de RombergPrueba de Romberg

e)e) Prueba de UnterbergePrueba de Unterberge

f)f) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-WeillPrueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill

g)g) Prueba de BarréPrueba de Barré

• 1) 1) Prueba palma-dorso:Prueba palma-dorso: que consiste en la pronación y supinación que consiste en la pronación y supinación rápida de la mano, y explora la función hemisférica cerebelosa. Si no rápida de la mano, y explora la función hemisférica cerebelosa. Si no es capaz de hacerlo, se denomina disadiadococinesia. También se es capaz de hacerlo, se denomina disadiadococinesia. También se denomina prueba de la marioneta.denomina prueba de la marioneta.

2) 2) Prueba dedo-nariz: Prueba dedo-nariz: se trata de que el paciente toque con su dedo se trata de que el paciente toque con su dedo índice, de forma alternativa, su nariz y el dedo índice del explorador índice, de forma alternativa, su nariz y el dedo índice del explorador que irá cambiando de posición; cuando se falla indica dismetría.que irá cambiando de posición; cuando se falla indica dismetría.

3) 3) Prueba de talón-rodilla: Prueba de talón-rodilla: consiste en tocar la rodilla de una pierna consiste en tocar la rodilla de una pierna con el talón del pie contrario.con el talón del pie contrario.

• aa) ) Test de Dix-Hallpike: Test de Dix-Hallpike: es positivo cuando se produce vértigo y nistagmo al es positivo cuando se produce vértigo y nistagmo al colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a continuación se pasa de forma brusca a la posición de sentado con la cabeza continuación se pasa de forma brusca a la posición de sentado con la cabeza girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnóstica de vértigo posicional sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnóstica de vértigo posicional benigno. benigno.

b) b) Test de los índices de Bárany: Test de los índices de Bárany: el explorador tiene que colocarse delante del el explorador tiene que colocarse delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos índices en dirección al paciente con los brazos extendidos y los dedos índices en dirección al paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos índices con los del paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos índices con los del explorador y a continuación debe cerrar los ojos. Si los índices se desvían, explorador y a continuación debe cerrar los ojos. Si los índices se desvían, indica afectación laberíntica del mismo lado. Se espera un mínimo de veinte indica afectación laberíntica del mismo lado. Se espera un mínimo de veinte segundos antes de considerar la prueba negativa. Sólo aparece en caso de segundos antes de considerar la prueba negativa. Sólo aparece en caso de déficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensación. déficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensación.

c) c) Reflejo vestíbulo-ocular: Reflejo vestíbulo-ocular: se la da al paciente un texto para leer, se la da al paciente un texto para leer, simultáneamente se le hace girar la cabeza de forma rítmica de un lado a otro. simultáneamente se le hace girar la cabeza de forma rítmica de un lado a otro. En caso de existir afectación vestibular no podrá leer (osciloscopia).En caso de existir afectación vestibular no podrá leer (osciloscopia).

• d) d) Prueba de Romberg:Prueba de Romberg: explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en bipedestación, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y bipedestación, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y los ojos cerrados. Si hay afectación del sistema propioceptivo, el sujeto caerá en cuanto los ojos cerrados. Si hay afectación del sistema propioceptivo, el sujeto caerá en cuanto cierre los ojos. Si hay afectación vestibular, se producirá lateropulsión hacia el lado cierre los ojos. Si hay afectación vestibular, se producirá lateropulsión hacia el lado afectado.afectado.

ee) Prueba de Unterberger: ) Prueba de Unterberger: explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. Siempre se producirá cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. Siempre se producirá una pequeña desviación. Cuando el paciente se adelanta más de 50 centímetros o gira una pequeña desviación. Cuando el paciente se adelanta más de 50 centímetros o gira más de 30 grados se considera positiva.más de 30 grados se considera positiva.

ff) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill . Explora el equilibrio. paciente . Explora el equilibrio. paciente camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados. Durante la camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados. Durante la marcha hacia delante tiene lugar una desviación del cuerpo hacia el lado de la lesión y en marcha hacia delante tiene lugar una desviación del cuerpo hacia el lado de la lesión y en sentido contrario durante la marcha hacia atrás. Es la llamada marcha en estrella.sentido contrario durante la marcha hacia atrás. Es la llamada marcha en estrella.

g) g) Prueba de Barré: Prueba de Barré: el paciente deberá abrir y cerrar los ojos. En el vértigo periférico, al el paciente deberá abrir y cerrar los ojos. En el vértigo periférico, al cerrar los ojos, el individuo se desviará hacia el lado afectado, esta desviación se corrige cerrar los ojos, el individuo se desviará hacia el lado afectado, esta desviación se corrige en cuanto se abren los ojos.en cuanto se abren los ojos.

Exploraciones Exploraciones complementarias en Urgenciascomplementarias en Urgencias• TC / RM cerebral si sospecha de vértigo TC / RM cerebral si sospecha de vértigo

central (descartar patología de fosa posterior)central (descartar patología de fosa posterior)• TC peñascos si colesteatoma o fractura TC peñascos si colesteatoma o fractura

peñascopeñasco

• Analítica si cuadro infeccioso o Analítica si cuadro infeccioso o descompensación metabólica (vómitos)descompensación metabólica (vómitos)

Exploraciones complementarias Exploraciones complementarias diferidasdiferidas

• Audiometría (siempre)Audiometría (siempre)• Pruebas vestibularesPruebas vestibulares• RMRM

• VERTIGO FISIOLOGICO:VERTIGO FISIOLOGICO:– Desequilibrio de los sistemas sensoriales.Desequilibrio de los sistemas sensoriales.

– Sistema Vestibular.Sistema Vestibular.

– Posiciones extrañas de la cabeza y el cuello.Posiciones extrañas de la cabeza y el cuello.

– Movimientos giratorios.Movimientos giratorios.

• VERTIGO PATOLOGICO:VERTIGO PATOLOGICO:– Lesiones de los sistemas visual, somatosensorial o Lesiones de los sistemas visual, somatosensorial o

vestibular.vestibular.

– Conlleva nauseas, nistagmo rítmico, inestabilidad Conlleva nauseas, nistagmo rítmico, inestabilidad postural y ataxia de la marcha.postural y ataxia de la marcha.

– Aumenta con los movimientos rápidos de la cabeza.Aumenta con los movimientos rápidos de la cabeza.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Cuadros no vertiginosos:Cuadros no vertiginosos:– Funcionales (enfermedades psiquiátricas)Funcionales (enfermedades psiquiátricas)– Inestabilidad no vertiginosaInestabilidad no vertiginosa– Drop-attacksDrop-attacks– SíncopesSíncopes– Hipotensión arterial u ortostáticaHipotensión arterial u ortostática– Alteraciones visuales (diplopía o visión borrosa)Alteraciones visuales (diplopía o visión borrosa)– Intoxicaciones farmacológicas (digoxina, Intoxicaciones farmacológicas (digoxina,

anticomiciales...)anticomiciales...)

Diagnóstico sindrómicoDiagnóstico sindrómico

• Vértigo centralVértigo central– Ictus territorio vertebrobasilarIctus territorio vertebrobasilar– Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple– Migraña acompañadaMigraña acompañada– Meningitis, abscesos cerebralesMeningitis, abscesos cerebrales– Tumores de fosa posteriorTumores de fosa posterior– TraumatismosTraumatismos

• Vértigo posicional benignoVértigo posicional benigno

Es el vértigo Es el vértigo más frecuentemás frecuente. Consiste en la aparición de episodios de . Consiste en la aparición de episodios de vértigo de pocos segundos de duración, recurrentes y vértigo de pocos segundos de duración, recurrentes y desencadenados desencadenados con los movimientos de la cabezacon los movimientos de la cabeza; generalmente se acompañan de ; generalmente se acompañan de náuseas y vómitos pero náuseas y vómitos pero nuncanunca aparecen aparecen síntomas neurológicos ni síntomas neurológicos ni síntomas coclearessíntomas cocleares, también se acompaña de nistagmo horizonto-, también se acompaña de nistagmo horizonto-rotatorio. Es más frecuente en las rotatorio. Es más frecuente en las mujeresmujeres que en los hombres. La que en los hombres. La edad de mayor incidencia es la edad de mayor incidencia es la sexta década sexta década de la vida, siendo su de la vida, siendo su etiología más frecuente, en este grupo, la idiopática. Sobre los 40-50 etiología más frecuente, en este grupo, la idiopática. Sobre los 40-50 años su causa más frecuente es postviral y en los sujetos más jóvenes años su causa más frecuente es postviral y en los sujetos más jóvenes destaca el grupo postraumático.destaca el grupo postraumático.

• Episodios breves:Episodios breves: desde segundos hasta varios minutos de duración, desde segundos hasta varios minutos de duración, que se desencadenan al adoptar una postura determinada, que siempre que se desencadenan al adoptar una postura determinada, que siempre es la misma.es la misma.

VERTIGO PERIFERICO

VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO Y VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO Y VERTIGO POSICIONAL CENTRAL.VERTIGO POSICIONAL CENTRAL.

Características BPPV Central

Latencia 3 a 40 seg Ninguna; vértigo y nistagmo inmediato

Fatigabilidad Sí No

Habituación Sí No

Intensidad Intensa Leve

Reproducibilidad Variable Satisfactoria

• Neuronitis Vestibular.Neuronitis Vestibular.

Es la Es la segunda causa segunda causa más frecuente de vértigo agudo y la primera en más frecuente de vértigo agudo y la primera en jóvenes. Se trata de una pérdida brusca y unilateral de la función jóvenes. Se trata de una pérdida brusca y unilateral de la función vestibular.vestibular.

Se inicia de forma brusca, se acompaña de sintomatología Se inicia de forma brusca, se acompaña de sintomatología vegetativa, pero sin afectación coclear. Es de poco tiempo de vegetativa, pero sin afectación coclear. Es de poco tiempo de duración, duración, antecedentes de infección viral de vías respiratorias altasantecedentes de infección viral de vías respiratorias altas , , se trata de una crisis única, Los pacientes presentan nistagmo hacia se trata de una crisis única, Los pacientes presentan nistagmo hacia el lado sano, Romberg y desviación corporal hacia el lado afectadoel lado sano, Romberg y desviación corporal hacia el lado afectado

• Corresponde casi al Corresponde casi al 10 % 10 % de los pacientes con vértigo .de los pacientes con vértigo .

• característica que consiste en episodios bruscos de característica que consiste en episodios bruscos de vértigo vértigo que es intenso y breve que es intenso y breve (de minutos a horas de duración); (de minutos a horas de duración); hipoacusia neurosensorial fluctuante y acúfenoshipoacusia neurosensorial fluctuante y acúfenos

• Los periodos de remisión pueden durar días o años.Los periodos de remisión pueden durar días o años.

• La base patológica de la enfermedad es el hidrops La base patológica de la enfermedad es el hidrops endolinfático; éste consiste en la dilatación del laberinto endolinfático; éste consiste en la dilatación del laberinto membranoso ocasionado por el membranoso ocasionado por el aumento de volumen de la aumento de volumen de la endolinfaendolinfa con respecto a la perilinfa con respecto a la perilinfa

• La principal característica es su evolución en La principal característica es su evolución en crisis.crisis.

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE

• PATOLOGIA VASCULARPATOLOGIA VASCULAR

• Son la causa más frecuente de vértigo de origen Son la causa más frecuente de vértigo de origen central. central.

• Entre ellas destacan las siguientesEntre ellas destacan las siguientes– Insuficiencia vertebro-basilarInsuficiencia vertebro-basilar

– Síndrome de WallembergSíndrome de Wallemberg

– Infarto cerebelosoInfarto cerebeloso

– Migraña de fosa posteriorMigraña de fosa posterior

VERTIGO CENTRAL

• TumoresTumores• Tumores del ángulo ponto-cerebeloso: los más Tumores del ángulo ponto-cerebeloso: los más

frecuentes son los originados en la rama vestibular del frecuentes son los originados en la rama vestibular del VIII par o neurinoma del acústicoVIII par o neurinoma del acústico

• Tumores del tronco encefálicoTumores del tronco encefálico

• Tumores cerebelososTumores cerebelosos

• Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

Tratamiento del vértigoTratamiento del vértigo

• ReposoReposo• Farmacológico:Farmacológico:

– Tratamiento sintomático (durante la clínica aguda):Tratamiento sintomático (durante la clínica aguda):• Sedantes vestibularesSedantes vestibulares• AntieméticosAntieméticos• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica

– Tratamiento de la causa primariaTratamiento de la causa primaria

• Rehabilitación vestibular en inestabilidades Rehabilitación vestibular en inestabilidades residuales o crónicasresiduales o crónicas

Tratamiento del vértigoTratamiento del vértigo

• Sedantes vestibularesSedantes vestibulares::– Antihistamínicos con acción central (pasan BHE)Antihistamínicos con acción central (pasan BHE)

• BiodraminaBiodramina (Dimenhidrato): 1- 2 comp/ 8 horas (Dimenhidrato): 1- 2 comp/ 8 horas• SercSerc (Betahistina): 1- 2 comp/ 8 horas (Betahistina): 1- 2 comp/ 8 horas

– Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:• Diacepam: 5 a 10 mgr vo o ev/8 horasDiacepam: 5 a 10 mgr vo o ev/8 horas

– Neurolépticos:Neurolépticos:• DogmatilDogmatil (Sulpiride): 50-100 mgr/ 8h, vo o ev (Sulpiride): 50-100 mgr/ 8h, vo o ev• LargactilLargactil (Clorpromazina): 25 mgr im, dosis única (Clorpromazina): 25 mgr im, dosis única• TorecanTorecan vo o vr (distonía como efecto secundario) vo o vr (distonía como efecto secundario)

• Antieméticos:Antieméticos:• PrimperanPrimperan (Metoclopramida): vo o ev. (Metoclopramida): vo o ev. • ZofranZofran (Ondansetron): Vómitos refractarios. (Ondansetron): Vómitos refractarios.

Tratamiento del vértigoTratamiento del vértigo

• Tratamiento de la causa primariaTratamiento de la causa primaria– Central: Ictus isquémico o hemorrágicoCentral: Ictus isquémico o hemorrágico– Síndrome de Ramsay-Hunt:Síndrome de Ramsay-Hunt:

• Aciclovir (10 mg/kg/8 h ev)Aciclovir (10 mg/kg/8 h ev)

– Laberintitis infecciosa:Laberintitis infecciosa:• Cefalosporina 3G evCefalosporina 3G ev• Tratamiento quirúrgico de la otitis (drenaje Tratamiento quirúrgico de la otitis (drenaje

transtimpánico, timpanoplastia)transtimpánico, timpanoplastia)

– TumoresTumores

Resumen actitud ante el vértigo en Resumen actitud ante el vértigo en UrgenciasUrgencias

• Diagnóstico clínico !!Diagnóstico clínico !!• Tratamiento sintomático ambulatorioTratamiento sintomático ambulatorio• Tratamiento ev y observación en casos muy Tratamiento ev y observación en casos muy

sintomáticos o con dudas diagnósticassintomáticos o con dudas diagnósticas• Descartar cuadros centrales: NeurólogoDescartar cuadros centrales: Neurólogo• Si complicación de otitis: Urgencia ORLSi complicación de otitis: Urgencia ORL• Estudio ambulatorio por ORL/NeurólogoEstudio ambulatorio por ORL/Neurólogo

Resumen actitud ante el vértigo en Resumen actitud ante el vértigo en UrgenciasUrgencias

En pacientes ancianos que presentan clínica de En pacientes ancianos que presentan clínica de vértigo periférico, pero con factores de riesgo vértigo periférico, pero con factores de riesgo vascular asociados y duración prolongada vascular asociados y duración prolongada debe plantearse el diagnóstico de vértigo de debe plantearse el diagnóstico de vértigo de origen central y realización de estudios de origen central y realización de estudios de neuroimagen.neuroimagen.