Objetivos

• ¿Qué es el cuadro vertiginoso agudo?

• Diagnóstico diferencial Central vs Periférico.

• Pruebas complementarias: Cuáles y cuándosolicitarlas.

• Tratamiento sintomático y etiológico.

• ¿Qué es el cuadro vertiginoso agudo?

• Diagnóstico diferencial Central vs Periférico.

• Pruebas complementarias: Cuáles y cuándosolicitarlas.

• Tratamiento sintomático y etiológico.

Anatomía y Fisiología

Etiología

Periférico Central

VPPBMenièreNeurinomaNeuronitis vestibularPostTCELaberintitis postinfecciosa

Isquemia vertebrobasilarSíndrome WallenbergVertigo migrañosoEsclerosis MúltipleEpileptica

Periférico Central

VPPBMenièrePostTCELaberintitis postinfecciosaToxicidad farmacológicaHerpes Zoster (Ramsay Hunt)Fístula perilinfática

Neurinoma VIII PPCCNeuritis vestibularInfarto laberínticoNeurosífilis /LymeCarcinomatosismeníngeaAutoinmune

Ictus tronco-cerebelosoDegeneracionesespinocerebelosasMalformacionesTumoresWernickeAtaxias periódicasVertigo migrañosoEsclerosis MúltipleEpiléptica

- Sensación subjetiva de giro de objetosasociado a náuseas/vómitos e inestabilidad.

- Puede ir acompañado de focalidad neurológica

VPPBMenièreNeurinomaNeuronitis vestibularPostTCELaberintitis postinfecciosa

Isquemia vertebrobasilarSíndrome WallenbergVertigo migrañosoEsclerosis MúltipleEpileptica

VPPBMenièrePostTCELaberintitis postinfecciosaToxicidad farmacológicaHerpes Zoster (Ramsay Hunt)Fístula perilinfática

Neurinoma VIII PPCCNeuritis vestibularInfarto laberínticoNeurosífilis /LymeCarcinomatosismeníngeaAutoinmune

Ictus tronco-cerebelosoDegeneracionesespinocerebelosasMalformacionesTumoresWernickeAtaxias periódicasVertigo migrañosoEsclerosis MúltipleEpiléptica

¿Qué pregunto? PERIFÉRICO CENTRAL

Antecedentespersonales

-Antecedentes otológicos-Infecciones víricas previas- Traumatismo craneal- Barotrauma

- Edad > 65 años- FdR Cardiovascular: HTA, DL, DM…- Accidentes vasculares previos.

Anamnesis

-Antecedentes otológicos-Infecciones víricas previas- Traumatismo craneal- Barotrauma

Clínica

- Postural. Comienzo brusco e intenso.- Segundos/minutos/horas de duración- Evolución episódica paroxística- Rotatorio y bien definido

-Comienzo insidioso y leve*-Horas/días- Crisis única-Inestabilidad > Rotatorio-Sensación inestabilidad > rotatorio

Clínica acompañante - Náuseas/Vómitos- Hipoacusia, acúfenos, plenitud otica

- Focalidad neurológica: 5D**- Cefalea, Fotofobia, sonofobia- Disnea, dolor torácico, sudoración- Cervicalgia intensa

*Excepto ACV Tronco o cerebelo. **5D: Diplopia,Dismetría, Disfagia,Disartria,Dizziness.

ClínicaClínica Vértigo Central Vértigo Periférico

Inicio Raramente agudo Agudo

Síntomas

Inestabilidad/MareoCaída hacia un lado,sensación de caída oinversión del espacio

Ilusión de rotación

Síntomas vegetativos Poco intensos Muy intensos

Síntomas auditivos Rara hipoacusia o acúfenos Hipoacusia +/- AcúfenosSíntomas auditivos Rara hipoacusia o acúfenos Hipoacusia +/- Acúfenos

Signos asociados Probable focalidadneurológica No focalidad neurológica

Nistagmo Variable. No agotableHacia lado sano

Unilateral. Generalmentehorizontal. Hacia lado sano.

Desviación Romberge índices y tronco (Barany) Hacia lado enfermo Hacia lado enfermo

Evolución Crónica Paroxística/recurrente

Exploración física-Aspecto general. Constantes. Auscultación. Exploración ORL.- Discurso, coherencia, asimetrías faciales, ptosis.- Agudeza y campo visual.-Pares craneales, Nistagmo y sensibilidad facial: V y VII PPCC-Fuerza muscular, dismetrías y sensibilidad en extremidades.- Reflejos musculoesqueléticos.-Coordinación: Dedo-nariz /Talón-rodilla.-Marcha normal y en tándem/ Maniobra de Utemberger (>45º)-Maniobra de Romberg y Barany

-Aspecto general. Constantes. Auscultación. Exploración ORL.- Discurso, coherencia, asimetrías faciales, ptosis.- Agudeza y campo visual.-Pares craneales, Nistagmo y sensibilidad facial: V y VII PPCC-Fuerza muscular, dismetrías y sensibilidad en extremidades.- Reflejos musculoesqueléticos.-Coordinación: Dedo-nariz /Talón-rodilla.-Marcha normal y en tándem/ Maniobra de Utemberger (>45º)-Maniobra de Romberg y Barany

Barany Utemberger Romberg Romberg

Nistagmo:Movimiento involuntario, rápido y repetitivo de los ojos.

Periférico Central

Fase rápida al lado sanoRomberg y Barany al lado enfermo

CambianteGrandes oscilaciones hacia ambos lados

Adaptación horas/díasProporcionado

PersistenteDesproporcionado

NISTAGMOCENTRAL

NISTAGMOPERIFÉRICO

NISTAGMOROTATORIO

Maniobras específicas: HINTS /HINTS plus

HINTS plus: Indicado para la detección de lesiones centrales: Horizontal head shaking or hearing evaluation.

IMPULSOOCULO-CEFÁLICO

NISTAGMOROTATORIO

TEST OCLUSIÓNOCULAR

“Una exploración neurológica “bedside” a pie de cama presenta mayor sensibilidad encomparación con RNM en la detección de ACV en un cuadro de vértigo espontáneo, especialmenteen las primeras 48 horas” (Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):75-88.)

Pruebas complementarias¿Qué pedimos? ¿Qué buscamos?

Hemograma, Bioquímica AnemiaTrastornos hidroelectrolíticos o metabólicos

ECG,Holter, Ecocardiograma Arritmias, Bloqueos AV

ORL Audimetría, potenciales evocados

TAC Cerebral (Fosa posterior)* Descartar hemorragia, lesión ocupante de espacio,Fracturas peñasco

Lesiones en fosa posterior, placas desmielinizantes,Hidrops endolinfático, ShwanommaRNM Lesiones en fosa posterior, placas desmielinizantes,Hidrops endolinfático, Shwanomma

ECO Doppler Supraaórticos / AgioRNM Ateromatosis carotídea

-Instauración brusca/ Focalidad neurológica-Hipoacusia-Cefalea occipital intensa-Marcha atáxica-No mejora con tratamiento

Pero…¿Cuándo solicito

un TAC?

Vértigo periférico

• Fase aguda: Sedantes vestibulares (Sulpirida) + Antieméticos.

• Antihistamínicos: Dimenhidrinato.

• Neuritis vestibular: Sedantes vestibulares + Corticoides

• Rehabilitación Vestibular /Recolocación otolitos

• Tratamiento Qx: Fístula endolinfática

Tratamiento: - Primera dosis IM/IV

- Mantener SÓLOunos días

- El uso crónicodificulta lacompensación central

Vértigo central

Tratamiento Clínico + EtiológicoTratamiento Clínico + Etiológico

Vértigo en el anciano

- Origen multifactorial:-Déficits visuales. Enfermedad de Menière.Vestibulopatías crónicas…-Periférica: Artrosis, polineuropatías asociadas aDM, Parkinsonismo, Temblor…-Polimedicación. Tóxicos vestibulares y centrales.- Uso crónico de Benzodiacepinas-Antidepresivos (ISRS)-Furosemida-Cisplatino-Aminoglicósidos-Fenitoína (cerebeloso)

- Vértigo psicógeno.

Sensación continuada de inestabilidad queincrementa el riesgo de caidas.Incluir endiagnóstico diferencial de síncope.

- Origen multifactorial:-Déficits visuales. Enfermedad de Menière.Vestibulopatías crónicas…-Periférica: Artrosis, polineuropatías asociadas aDM, Parkinsonismo, Temblor…-Polimedicación. Tóxicos vestibulares y centrales.- Uso crónico de Benzodiacepinas-Antidepresivos (ISRS)-Furosemida-Cisplatino-Aminoglicósidos-Fenitoína (cerebeloso)

- Vértigo psicógeno.

Diagnóstico:Maniobra de Dix-Hallpike

Tratamiento derecolocación:Maniobra de Epleycomo la más utilizada

Tratamiento derecolocación:Maniobra de Epleycomo la más utilizada

Maniobra de EpleyManiobra de Semont

•Ante un cuadro vertiginoso: Antecedentes, anamnesis y siempre realizar exploraciónneurológica (Nistagmo, Pares craneales, Coordinación, Marcha…) además de ECG.

•En VPPB, todas las maniobras (Romberg, Barany, Utemberger…) se dirigen al ladoenfermo,mientras que la fase rápida o compensatoria de nistagmo se dirige al lado sano.

•Si focalidad neurológica, no respuesta al tratamiento o sospecha de etiología central:solicitaremos TAC.

•Diagnóstico difrerencial en Vértigo del Anciano: Repasar su tratamiento de base,multifactorial, riesgo de caídas: informar y optimizar precauciones.

•Tratamiento vértigo periférico: Sedantes vestibulares (Sulipirida) durante 3-4 días, a dosisdecreciente además de antieméticos. Podemos continuar con Betahistina.

•Mareo psicógeno: utilidad de los antidepresivos (Evitar tratamiento crónico).

Para llevar en mi bata:•Ante un cuadro vertiginoso: Antecedentes, anamnesis y siempre realizar exploraciónneurológica (Nistagmo, Pares craneales, Coordinación, Marcha…) además de ECG.

•En VPPB, todas las maniobras (Romberg, Barany, Utemberger…) se dirigen al ladoenfermo,mientras que la fase rápida o compensatoria de nistagmo se dirige al lado sano.

•Si focalidad neurológica, no respuesta al tratamiento o sospecha de etiología central:solicitaremos TAC.

•Diagnóstico difrerencial en Vértigo del Anciano: Repasar su tratamiento de base,multifactorial, riesgo de caídas: informar y optimizar precauciones.

•Tratamiento vértigo periférico: Sedantes vestibulares (Sulipirida) durante 3-4 días, a dosisdecreciente además de antieméticos. Podemos continuar con Betahistina.

•Mareo psicógeno: utilidad de los antidepresivos (Evitar tratamiento crónico).

• HIT Negativo + Nistagmo direccion cambiante + Skew positivo = Predicen Stroke con100% Sensibilidad y 96% especificidad en vertigo con FdRCV, excluyendo vertigosconocidos.

- UpToDate.com Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. Joseph MFurman, MD, PhDJason JS Barton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.

-UpToDate.com. Evaluation of the patient with vertigo. Joseph M Furman, MD, PhD Jason JSBarton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.

- UpToDate.com. Vestibular neuritis and labyrinthitis. Joseph M Furman, MD, PhD Jason JSBarton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.

- UpToDate.com. Posterior circulation cerebrovascular syndromes. Louis R Caplan, MDJose Biller, MD, FACP, FAAN,FAHA.

- Fernández L, Breinbauer HA and Delano PH (2015) Vertigo and dizziness in the elderly. Front.Neurol. 6:144. doi: 10.3389/fneur.2015.00144.

- J.M. de Miguel Yanes, m. Sánchez Quejido, d. Puertas Alcalá, j.l. Mira Lux, m. Mariné Blanco.Manejo del paciente con vértigo en urgencias en atención primaria. Medicina General 2001;34: 432-436.

Bibliografía:- UpToDate.com Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. Joseph MFurman, MD, PhDJason JS Barton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.

-UpToDate.com. Evaluation of the patient with vertigo. Joseph M Furman, MD, PhD Jason JSBarton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.

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- Jung I, Kim JS. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med2015;2(2):75-88.

- L.M. Cano, P. Cardona, H. Quesada, P. Moray F. Rubio. Infarto cerebeloso: pronóstico ycomplicaciones de sus territorios vasculares. Neurología. 2012;27(6):330—335.

-Lara Fernández, Hayo A. Breinbauer and Paul Hinckley Delano.

-Roger Kalla, Julian Teufel, Katharina Feil, Caroline Muth, Michael Strupp. Update on thepharmacotherapy of cerebellar and central vestibular disorders. J Neurol (2016) 263 (Suppl1):S24–S2. DOI 10.1007/s00415-015-7987-x.

-Ali S. Saber Tehrani, MD, Jorge C. Kattah, MD,FA Georgios Mantokoudis MD John H. Pula, MD,Deepak Nair, MD, Ari Blitz, MD Sarah Ying, MD, Daniel F. Hanley, MD, David S. Zee, MD, David E,Newman-Toker MD, PhD. Pequeños infartos cerebrales que causan vértigo severo. Frecuenciade falsos negativos en RM y mecanismos no lacunares. Neurology® 2014;83:169–173.

- Marianne Dieterich,, Mark Obermann, Nese Celebisoy. Vestibular migraine: the most frequententity of episodic vertigo. J Neurol (2016) 263 (Suppl 1):S82–S89DOI 10.1007/s00415-015-7905-2

Bibliografía:- Jung I, Kim JS. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med2015;2(2):75-88.

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- Marianne Dieterich,, Mark Obermann, Nese Celebisoy. Vestibular migraine: the most frequententity of episodic vertigo. J Neurol (2016) 263 (Suppl 1):S82–S89DOI 10.1007/s00415-015-7905-2

Vídeos:- Nistagmo rotatorio: https://www.youtube.com/watch?v=qaxgms7llu8https://www.youtube.com/watch?v=H8GZoGL7bmw

-Nistagmo periférico: https://www.youtube.com/watch?v=mghGeKkNBzQ

-Nistagmo cambiante:https://www.youtube.com/watch?v=0rHNappbYtEhttps://www.youtube.com/embed/0rHNappbYtE?rel=0;autoplay=1;

- HINT https://www.youtube.com/embed/-fs20vQnNzA?start=33;end=52

- NISTAGMO https://www.youtube.com/embed/1q-VTKPweuk?start=156;end=188

- SKEW https://www.youtube.com/embed/1q-VTKPweuk?start=214;end=246

- Nistagmo rotatorio: https://www.youtube.com/watch?v=qaxgms7llu8https://www.youtube.com/watch?v=H8GZoGL7bmw

-Nistagmo periférico: https://www.youtube.com/watch?v=mghGeKkNBzQ

-Nistagmo cambiante:https://www.youtube.com/watch?v=0rHNappbYtEhttps://www.youtube.com/embed/0rHNappbYtE?rel=0;autoplay=1;

- HINT https://www.youtube.com/embed/-fs20vQnNzA?start=33;end=52

- NISTAGMO https://www.youtube.com/embed/1q-VTKPweuk?start=156;end=188

- SKEW https://www.youtube.com/embed/1q-VTKPweuk?start=214;end=246

GraciasPodéis complementar esta presentación con el siguiente artículo de mi blog:

http://www.doctorafortuny.com/manejo-sindrome-vertiginoso-atencion-primaria