1. Memahami & Menjelaskan Anatomi Payudara1.1 makroskopik1) Morfologi dan ruang lingkup

Wanita belum pernah melahirkanBenjolan berbentuk kerucut

Wanita telah menyusui Bentuknya cenderung menurun & mendatar

Wanita usia lanjutMengalami atrofi bertahap

Mammae kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris.

Kelenjar mammae wanita terletak di anterior M. Pektoralis Mayor, sebagian kecil dari bagian latero-inferiornya terletak di depan M. Serratus Anterior. Batas superior-inferiornya terletak di intercostae ke 2-6 atau ke 3-7, batas medial adalah line aksilaris anterior, kadang kala mencapai line aksilaris media. Beberapa kelenjar mammae memiliki kutub latero-superior berekstensi hingga fossa aksila, membentuk kauda aksilar dari kelenjar mammae, disebut juga eminensia aksilaris

2) Struktur kelenjar mammae

Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mammae, sekelilingnya terdapat lingkaran areola mammae. Areola mammae memiliki banyak tonjolan kelenjar areolar, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mammae. Kelenjar mammae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu sistem tubuli laktiferi. Tiap sistem tubuli laktiferi berawal dari papillae mammae yang tersusun memancar. Sistem tubuli laktiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi, ampula duktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal dan asinus serta bagian lainnya.

Sebagian duktus besar ke papillae saling beranastomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel squamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar dibawah areola dilapisi sel toraks berlaping ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapis sel epitel toraks, asinus dilapisi satu lapis sel epitel toraks atau kuboid.

3) Fasia yang berkaitan dengan glandula mammae

Glandula mammae terletak diantara lapisan superfisial dan lapisan profunda dari fasia superfisialis subkutis. Serabut lapisan superfisial dan glandula mammae dihubungkan dengan jaringan serabut pengikat, yang disebut dengan ligamentum Cooper mammae. Jika ligamen ini terinvasi tumor hingga menyusut, di kulit bersangkutan akan timbul cekungan, secara klinis dikenal dengan tanda lesung. Posterior dari glandula mammae adalah lapisan profunda fasia superfisial subkutis, di anterior fasia M. Pektoralis Mayor terdapat struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior glandula mammae, maka glandula mammae dapat digerakkan bebas di atas permukaan M. Pektoralis Mayor. Jika tumor menginvasi fasia M. Pektoralis Mayor atau M. Pektoralis Mayor, mobilitasnya akan berkurang atau terfiksasi padanya.4) Perdarahan

Perdarahan kelenjar mammae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris, ramus perforata intercostales 1-4 dari arteri mamaria interna dan ramus perforata arteri intercostales 3-7. Cabang arteri aksilaris dari medial ke lateral adalah a. torakalis superior, a. torakalis akromial, a. torakalis lateral. Agak ke lateral dari a. torakalis lateralis terdapat arteri subscapularis. Arteri ini walaupun tidak memperdarahi ke kelenjar mammae tapi pada operasi mastektomi radikal untuk kanker mammae harus dibersihkan kelenjar limfe sekitarnya, mudah rudapaksa waktu operasi, harus hati-hati, bila perlu boleh diligasi, dipotong.Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena mamaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena mamara interna dan vena azigos atau vena hemiazigos. Yang perlu diperhatikan adalah vena intercostales dan pleksus venosus vertebral tak berkatup sehingga tekanannya rendah, merupakan jalur terpenting menghubungkan vena cava superior dan inferior. Sesuai perubahan tekanan vena vertebral, darah di dalam vena vertebral sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak-balik. Oleh karena itu sel kanker mammae dapat melalui vena intercostal masuk ke sistem vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena cava dapat mengalir ke segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium, dan tempat lain dan dapat membentuk metastasis. Secara klinis disebut metastasis intercostal-sistem vena vertebral.5) Drainase Limfe

Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui :

a. Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris.b. Bagian medial masuk ke kelenjar limfe mamaria interna

Drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batasan absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis diantara mereka, limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mamaria interna. Secara keseluruhan, kelenjar limfe fossa aksilaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mammae, sedangkan kelenjar limfe mamaria interna hanya sekitar 20-25%. Selain itu, saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika drainasenya terhambat, dapat mengalir ke kelenjar mammae, kelenjar limfe fossa aksilaris, dinding abdomen dan subdiafragma kontralateral, dll.

6) Persarafan

Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostae ke 2-6 dan 3-4 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah :

(1) N. Torakalis lateralis.

Kira-kira di tepi medial M. Pektoralis Minor melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam M. Pektoralis Mayor.(2) N. Torakalis medialis

Kira-kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke M. Pektoralis Minor dan M. Pektoralis Mayor. Pada operasi radikal revisi jangan mencederai saraf ini, kalau terkena maka pasca operasi M. Pectorales akan atrofi.

(3) N. Torakalis longus dari pleksus servikalis

Menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi M. Serratus anterior. Pada operasi radikal harus menghindari rudapaksa.

(4) N. Torakalis dorsalis dari pleksus brachialis

Berjalan bersama pembuluh darah subscapularis, mempersarafi M. Subscapularis, M. Teres Mayor. Pada operasi radikal umumnya tidak perlu direseksi. Tapi bila di sekitarnya terdapat kelenjar limfe yang sulit dibersihkan maka saraf ini dapat dipotong.

Fungsi fisiologisFungsi faal dasar dari kelenjar mammae adalah mensekresi susu, menyusui bayi. Fungsi lainnya adalah sebagai ciri seksual sekunder yang penting dari wanita, termasuk organ seks yang penting. Kelenjar mammae merupakan target dari berbagai hormon, perkembangan, sekresi susu dan fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem endokrin dan korteks cerebri secara tak langsung. Perkembangan dan hiperplasia duktuli glandulae mammae terutama bergantung kepada hormon gonadotropin dan estrogen, sedangkan lobuli glandulae bergantung kepada efek bersama dari progesteron dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.

1.2 mikroskopik

Payudara pada wanita dewasa disusun oleh sistem kelenjar, duktus, dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus. Bagian dasar dari setiap lobus tersebut berada di daerah proksimal dekat tulang iga sedangkan bagian puncaknya adalah puting yang merupakan muara dari duktus setiap lobus. Jadi, setiap duktus laktiferus akan bergabung menjadi sinus laktiferus dan akhirnya bermuara pada putting (nipple)

Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis serta diantara kulit dan kelenjar payudara terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Setiap lobulus terdiri dari sel-sel asini yang terdiri dari sel epitel kubus dan mioepitel yang mengelilingi lumen. Sel epitel mengarah ke lumen, sedangkan sel mioepitel terletak diantara sel epitel dan membran basalis LI,2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN NEOPLASMA

2. 1 definisi

Neoplasma ialah masa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan , tidak terkordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus- menerus meskipun rangsang yang menimbulkan telah hilang. Sel neoplasma mengalami transformasi , oleh karena mereka terus- menerus membelah. Pada neoplasma, proliferasi berlangsung terus meskipun rangsang yang memulainya telah hilang. Proliferasi demikian disebut proliferasi neoplastik, yang mempunyai sifat progresif,tidak bertujuan, tidak memperdulikan jaringan sekitarnya,tidak ada hubungan dengan kebutuhan tubuh dan bersifat parasitic.

Sel neoplasma bersifat parasitic dan pesaing sel atau jaringan normal atas kebutuhan metabolismenya pada penderita yang berada dalam keadaan lemah . Neoplasma bersifat otonom karena ukurannya meningkat terus. Proliferasi neoplastik menimbulkan massa neoplasma, menimbulkan pembengkakan / benjolan pada jaringan tubuh membentuk tumor.

2.3 FAKTOR YANG MENGAKTIFKAN SEL KANKER

Segala sesuatu yang menyebabkan terjadinya kanker disebut karsinogen. Dan berbagai penelitian dapat diketahui bahwa karsinogen dapat dibagi ke dalam 4 golongan :

1.Bahan kimia

2.Virus

3.Radiasi (ion dan non-ionisasi)

4.Agen biologic

Karsinogen kimia

Kebanyakan karsinogen kimia ialah pro-karsinogen . Yaitu karsinogen yang memerlukan perubahan metabolis agar menjadi karsinogen aktif, sehingga dapat menimbulkan perubahan pada DNA, RNA, atau Protein sel tubuh.

Karsinogen virus

Virus yang bersifat karsinogen disebut virus onkogenik. Virus DNA dan RNA dapat menimbulkan transformasi sel. Mekanisme transformasi sel oleh virus RNA adalah setelah virus RNA diubah menjadi DNA provirus oleh enzim reverse transeriptase yang kemudian bergabung dengan DNA sel penjamin. Setelah mengenfeksi sel, materi genitek virus RNA dapaat membawa bagian materi genitek sel yang di infeksi yang disebut V-onkogen kemudian dipindahkan ke materi genitek sel yang lain.

Karsinogen Radrasi

Radrasi UV berkaitan dengan terjadinya kanker kulit terutama pada orang kulit putih. Karena pada sinar / radiasi UV menimbulkan dimmer yang merusak rangka fosfodiester DNA.

Agen Biologik

1.Hormon : bekerja sebagai kofaktor pada karsinogenesis

2.Mikotoksin : Mikotoksin ialah toksin yang dibuat oleh jamur

3.Parasit : Parasit yang dihubungkan dengan terjadinya kanker ialah schistosoma dan clonorchis sinensis.

Faktor-faktor mempengaruhi angka kejadian kanker :

1.Jenis kelamin

2.Umur

3.Ras ( suku bangsa )

4.Lingkungan

5.Geografik

6.Herediter

2.3 Karsinogenesis

Kanker terjadi karena ada kerusakan dan transformasi protoonkogen dan supressorgen sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein dari yang telah diprogramkan semula yang mengakibatkan timbulnya sel kanker. Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein abnormal yang terlepas dari kendali normal pengaturan dan koordinasi pertumbuhan dan differensiasi sel. Proses karsinogenesis adalah proses bertahap suatu multisteps proses . sedikitnya ada tiga tahapan yaitu inisiasi, promosi dan progresi.a. Inisiasi

Tahap permulaan dimana sel normal berubah menjadi premaligna. Karsinogen harus merupakan mutagen yaitu zat yang dapat menimbulkan mutasi gen. Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan ampifikasi gen dan produksi copy multipel gen. Pada proses inisiasi ini karsino gen yang merupakan inisiator adalah mutagen, cukup terkena sekali paparan karsinogen, keadaanini permanen dan irreversibel, proses tidak merubah ekspresi gen.

b. Promosi

Promotor adalah zat non mutagen tetapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan dapat menimbulkan amplifikasi gen. Suatu promotor yang terkenal adalah ester phorbol yang terdiri dari TPA (Tetradeconyl pharbol Acetat) dan RPA (12-Retinoyl Phorbol Acetat) yang terdapat dalam minyak kroton. Sifst-sifat promotor adalah mengikuti kerja inisiator, perlu paparan berkali-kali, keadaan dapat reversibel, dapat mengubah ekspresi gen seperti hiperplasi, induksi enzym, induksi differensiasi.

c. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktifasi , mutasi, atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan benigna menjadi premaligna dan maligna. Dalam proses karsinogenesis ada 3 mekanise yang terlibat : 1.onkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker, 2.anti-onkogen atau gen suppressor yang dapat mencegah timbulnya sel kanker, 3.gen modulator yang dapat mempengaruhi penyebaran kankerLI.3 Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae

3.1. Definisi karsinoma mammae

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

3.2. Epidemiologi karsinoma mammae

Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita setelah kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka ini lebih dari dua kali lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim dan sekitar tiga kali lipat dari kanker paru-paru. Kematian di seluruh dunia adalah 25% lebih besar dari kanker paru-paru pada wanita. Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di negara-negara yang lebih maju.

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma servik uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28% pada wanita kulit hitam.

Kurva insiden-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insisdens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.

3.3. Etiologi karsinoma mammae

Genetik

Pada keluarga dengan riwayat kanke rpayudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3).Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melaluigaris maternal maupun paternal.Sindrom kankerpayudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatic berikutnya.

Usia

Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasisomatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan

Karsinogen radiasi

Sering terkena radiasi di daerahpayudara( Bis ada risering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray ) dapat meningkatkan resikoter kena CA mammae. Radiasi dapat langsung menimbulkan kerusakan macromolecules atau berinteraksi dengan cairan sel menimbulkan radikal bebas yang kemudian menimbulkan kerusakan atau perubahan ikatan kimia, seperti :pengtidak aktifan enzim, perubahan protein, kromosoom pecah, translokasi atau mutasi (hal ini bertindak sebagai inisiator), juga menghambat imunitas seluler (bertindak sebagai promoter).

Tidak memiliki anak atau hamil di usia tua

Wanita yang tidak memiliki anak atau memiliki anak pertama diatas usia 30 tahun memiliki resiko terkena kanker payudara sedikit lebih tinggi dari pada yang bukan. Sering hamil pada usia muda, menurunkan resiko terkena kanker payudara. Mengapa? Karena kehamilan menurunkan jumlah total siklus menstruasi wanita dalamh idupnya, inilah alasannya.

Tidak menyusui Anak

Beberapa studi menemukan bahwa menyusui anak dalam jangka panjang (1.5-2 tahun), terutama dapat agak menurunkan resiko terkena kanker payudara.Penjelasan yang mungkin adalah karena menyusui menurunkan jumlah total siklus menstruasi wanita

Menggunakan pil KB

Studi menemukan bahwa wanita yang menggunakan pil KB dalam jangka panjang memiliki resiko agak lebih besar terkena kanker payudara dari pada yang bukan. Resiko ini kelihatannya menurun ke normal ketika penggunaan Pil KB tersebut dihentikan.Menggunakan Terapi Hormon pasca MenopauseTerapi hormone pasca menopause (PHT) atau dikenal sebagai terapi pengganti hormone (HRT) dan terapi hormone menopause (MHT), telah banyak digunakan dalam kurun waktu lama untuk membantu meringankan gejala menopause dan mencegah timbulnya osteoporosis. Pada dasarnya ada 2 jenis utama terapi hormone.Untuk wanita yang masih memiliki rahim, biasanya dokter meresepkan hormone estrogen dan progresteron (PHT).Untuk yang sudah diangkat rahimnya, dokte rmeresepkan hanya estrogen (ERT).

Penggunaan kombinasi hormone (PHT) diatas dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara maupun resiko kematian akibat kanker payudara tersebut. Peningkatan resiko ini dapat terjadi secepat 2 tahun sesudah penggunaan terapi hormone tersebut.Selain itu, biasanya kanker payudara ini juga cenderung ditemukan pada stadium lanjut.

Penggunaan terapi estrogen sendiri agaknya tidak meningkatkan resiko terkena kanker payudara secara signifikan (bila digunakan dalam jangka pendek), tetapi penggunaan dalam jangka panjang (diatas 10 tahun), ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker ovarium danpayudara. replacement therapy is the same for "bioidentical" and "natural" hormones as it is for synthetic hormones.

Alkohol

Penggunaan minuman beralkohol amat jelas terkait dengan meningkatnya resiko terkena kanker payudara.Resiko semakin meningkat dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Wanita yang minum 2 hingga 5 gelas minuman beralkohol setiap harinya memiliki resiko 1.5 kali lipat lebih tinggi daripada yang bukan. Penggunaan alcohol secara berlebihan juga dapat meningkatkan resiko terkena kanker mulut, kerongkongan , esophagus dan liver.Minuman beralkohol yang disarankanhanya 1 gelas saja sehari.

Obesitas atau Kelebihan Berat Badan

Kelebihan berat badan atau obesitas ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara, terutama bagi perempuan paska menopause.Sebelum menopause, ovarium Anda menghasilkan sebagian besar estrogen.Setelah menopause, sebagian besar estrogen wanita berasal dari jaringan lemak. Memiliki jaringan lemak berlebihan setelah menopause dapat meningkatkan probabilitas Anda terkena kanker payudara akibat tingkat estrogen.

Kurangnya Aktivitas Fisik

Berolahraga dapat mengurangi resiko kanker payudara. Pertanyaannya adalah berapa banyak latihan yang diperlukan? Dalam sebuah penelitian dari Women's Health Initiative (WHI), sedikitnya jalancepat 1.25 -2.5 jam per minggu dapat mengurangi 18% resiko terkenakan kerpayudara. Berjalan 10 jam seminggu dapat mengurangi lebih sedikit lagi resiko tersebut. Olahraga fisik yang disarankan adalah selama 45-60 menit, minimum 5 hari dalam seminggu.

Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :

(1) Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammae : Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1dan BRCA-2

(2) Reproduksi : Usia menarkhe kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor risiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif tinggi.

(3) Kelainan kelenjar mammae : Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena, mammae kontralateral risikonya meningkat.

(4) Penggunaan obat di masa lalu : Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik, dll dapat menyebabkan kadar prolaktin meningkat beresiko karsinogenik bagi mammae.

(5) Radiasi pengion : Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.

(6) Diet dan gizi : berbagai studi kasus kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Terdapat dalam laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas beresiko karsinoma mammae meningkatkan 50-70%. Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedelai dapat menurunkan insiden karsinoma mammae.

Jalur penyebaran

1. Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke M. Pektoralis hingga dinding toraks.

2. Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data dari China menunjukkan : mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut satdiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mamaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negatif, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mamaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraclavicular.3. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena cava atau sistem vena intercostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsis menunjukkan lokasi tersering metastasis ada;ah paru, tulang, hati, pleura dan adrenal, dll.

3.5 Klasifikasi karsinoma mammae

Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umummencakup 70 80 % kasus.

Karsinoma duktus

1. Intraduktus ( in situ )

2. Invasif

3. Komedo

4. Inflamasi

5. Meduler dengan infiltrasi limfositik

6. Colloid

7. Papillary

8. Scirrhous

9. Tubular

Karsinoma lobuler

1. In situ

2. Invasif

Karsinoma nipple

1. Penyakit Paget

2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus

3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive

Karsinoma lainnya

1.Karsinoma tidak berdiferensiasi

2.Kistosarkoma filoides

Stadium kanker payudara

StadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1

T2N1

N0M0

M072%

IIBT2

T3N1

N0M0

M072%

IIIAT1/T2

T3N2

N1/N2M0

M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:T

: TumorTX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1:Tumor diameter 2 cm

T2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cm

T3:Tumor diameter > 5 cm

T4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

N

: Nodul atau kelenjar

Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0

:KGB tidak terlibat

N1

:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan

N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikulerM

: Metastasis

Mx:Metastasis tidak dapat dinilai

M0:Tidak ada metastasis

M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Keterangan :

Lelkukan pada kulit retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1,T2,atau T3 tanpa perubahan klasifikasi.

Dinding thorax adalah iga,otot interkostal, dan m.serratus anterior,tanpa otot pektoralis.

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

3.6 Patofisiologis kanker payudara

Kanker atau tumor ganas maigna berasal dari bahasa latin yang berartikan kepiting, maksud dari kata kepiting ini adalah tumor melekat erat ke semua permukaan yang dipijaknya, seperti seekor kepiting.

Secara umum proses yang menyebabkan tebentuknya suatu tumor baik jinak dan ganas disebut karsinogenesis. Secara garis besar, pada kanker terdapat 3 tahapannya :

1. Fase inisiasi.

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

2. Fase promosi.

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

3. Fase progressi

Suatu periode dimana banyak tumor menjadi lebi agresif dan semakin ganas. Ditingkat molekular, progressi tumor kemungkinan besar terjadi akibat mutasi multipel yang terakumulasi secara indenpenden pada sel yang berbeda-beda.

Namun meningkatnya literatur yang mendalami tentang dasar molekular, mengkaji secara biomol sifat karsnogen. Prinsip secara mendasar mengenai biomolekular kanker adalah :

1.adanya kerusakan genetik non letal

2.tiga gen reguatorik normal, protoonkogen yang mendorong pertumbuhan, tumor supressor gene yang menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur program kematian cell (apoptosis). Alel mutan protoonkogen disebut onkogen.

3.gen yang mengatur perbaikan DNA yang rusak. Gen yang memerbaiki DNA memengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan organisme memerbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen penekan tumir,, dan gen yang mengendalikan poptosis. Kerusakan pada gen yang memerbaiki DNA dapat memudahka terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik.

Namun secara fisiologis sel kanker memiliki 5 regulasi dalam melakukan karsinogenesis, yakni :

1.self sufficiency (menghasilan sendiri) sinyal pertumbuhan

2.insensitivitas pada sinyal penghambat pertumbuhan

3.menghindari apoptosis

4.kemampuan replikasi tanpa batas

5.angiogenesis berkelanjutan

6.kemampuan menginvasi dan beranak akar

A.Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan

Pada keadaan fisiologis, proliferasi sel dapat dengan mudah dibagi menjadi langkah-langkah berikut :

-Terikatnya suatu faktor pertumbuhan ke reseptor spesifik di membran sel

-Aktivasi reseptor faktor pertumbuhan secara transien dan terbatas, yang kemudian mengaktifkan beberapa protein transduksi-sinyal dalam membrn plasma

-Transmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui perantara kedua

-Induksi dan aktivasi faktor regulatorik inti sel yang memicu transkripsi DNA

-Sel masuk dalam dan mwngikuti siklus sel yang akhirnya menyebabkan sel membelah.

Pada sel yang mengalami karsinogenesis terjadi disregulasi dari fisiologis diatas, seperti beberapa proses berikut :

1. mampu menyintesis faktor pertumbuhan , seperti PDGF (platelet derived growth factor), TGF-alpha (transforming growth factor-alpha)

2. mengalami mutasi sehingga mampu mengekspressikan berlebihan terhadap peerjemahan ikatan reseptor dan molekul faktor pertumbuhan. Seperti pada kanker payudara yang telah dikenal ERBB2 , sehingga pengobatan biomolekular dapat dilakukan melalui blokade ERBB2 atau anti HER-2 .

3. mutasi yang mengakibatkan aktivasi secara kontinue pada protein penghantar sinyal seperti pada gen BCR-ABL yang mengontrol aktivitas tirosen kinase , yang telah juga ditemukan pengobatannya blokade BCR-ABL ( STI 571 ).

Mutasi juga dapat terjadi pada gen yang mengotrol RAS, serta penontaktivan RAS (insensitivitasnya GTPase untuk menghidrolisis fofat GTP menjadi GDP untuk proses nonaktiv pada RAS).

4. mutasi pada gen yang mengatur transkripsi didalam inti sel. Banyak gen yang menyandi untuk proses transkrip DNA untuk sinyal proliferasi sel salah satunya MYC, MYB, JUN, FOS, REL. Namun yang berperan penting dalam karsinogenesis adalah mutasi gen MYC yang dimana protein MYC yang dihasilkannya, berlebih sehingga terjadi ikatan dengan DNA yang menyebabkan proliferasi sel yang berlebih pula.

Gambar proliferasi sel dan kaitanya dengan mutasi pada sel kanker

5. setelah pengikatan protein dan DNA, aktivasi siklin yang akan berikatan dengan CDK menyebabkan fosforilasi pada inti sel sehingga mampu untuk memulai proses proliferasi sel (G1 S G2 M ) yang mengalahkan inhibitor CDK dalam penghambatan mitosis sel. Adanya mutasi pada siklin, sehingga dia terekspressi berlebihan, menyebabkan pengikatan CDK-siklin yang berlebih yang sudah barang tentu meningkatkan mutasi sel.

6 . terjadinya insensitivitas terhadap sinyal yang menghambat pertumbuhan. Faktor ini tidak begitu berperan pada kanker mammae, telah ada study yang memelihatkan adanya keterkaitan proses ini pada kanker kolon. Gambar peran APC sebagai antiproliferasi dan keterkaitan mutasinya

7. menghindar dri apoptosis dilakukan dengan perubahan mutasi pada gen-gen yang menyandi apoptosis seperti pada BID, BAX, gangguan pelepasan sitokrom-c , ekspressi berlebihan dri gen BCL-2 yang meningkatkan proliferasi.

Gambar jalur apoptosis sel

8. secara noemal sel mampu menggandakan diri 60 sampai 70 kali. Setelah itu sel akan mengalami kemampuan membelah dan masuk masa pensiun nonreplikatif. Hal ini diperkirakan adanya kemampuan sel kanker yang mampu menyintesis enzim-enzim penting dalam memertahankan panjangnya telomer, yang seharusnyaktor pertumbuhan kian memendek.

9. neovaskularisasi sangat dibutuhkan sel kanker untuk menunjang aktivitas biologiknya yang sangat tinggi. Jika jauh pada vascular segera pembentukan faktor vascularisasi terkativasi seperti VEGF (vascular endothelial growth factor), basic fibroblast growth factor. Adanya penemuan jalur vascularisasi ini juga berguna untuk terapi terkait pemutusan jalur vascularisasi sehingga hipoksia dan kematian sel kanker yang diharapkan terjadi.

10. kemampuan metastasis adalah sikap akhir dari suatu kanker. Kemampuannya bermetastasis beragam, dekat hingga jauh dari asalnya sel kanker itu sendiri. Proses invasi sel kanker pada vascular, limfogen. Sekat antar sel kanker atau tight junction yang telah berubah pada sel kanker menyebabkan kerenggangan satu dan lain, reseptor yang banyak pada sel kanker menyebabkannya mampu berrikatan dengan membrana basalis dan stroma-stroma menuju vascular atau limfonodus. Salah satu reseptor kuat yang telah diperlihatkan pada kanker mammae adalah laminin, yang berkorelasi dengan metastasisnya pada limfogen. Sel kanker mampu menghasilkan enzim proteolisis jaringan, seperti ketepsin D, kolagenase tipe IV. Saat ini tengah diusahakan terpi anti katepsin D yang mencegah metastasis pada deteksi kanker dini. Setelah masuknya kanker pada vascular atau limfogen sel kanker yang memiliki banyak reseptornya ini akan migrasi dan melakukan ekstravasasi pada jaringan yang disukainya.

Gambar metastasis suatu cancer

Karsinogenesis akan memberikan dampak sebagai berikut ;

Gambar patofisiologis ca mammae

3.7 MANIFESTASI KLINISMassa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.Perubahan kulit

(1) Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda lesung.

(2) Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan edema kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

(3) Nodul satelit kulit : ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul netastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.

(4) Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol.

(5) Perubahan inflamatorik : secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papillae mammae

(1) Retraksi, distorsi papillae mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapillar.

(2) Sekret Papillar (umumnya sanguineus) : sering karena karsinoma papillar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

(3) Perubahan eksematoid : merupakan manifetasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit Paget). Klinis tampak areola, papillae mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobil, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraclavicular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mammae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, kami menyebutnya sebagai karsinoma mammae tiper tersembunyi.3. 9.Diagnosis & Diagnosis Banding

Diagnosis

1. Anamnesis

Harus mecakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dll. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan dan hubungan dengan haid, dll.

2. Pemeriksaan fisik

Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae.(1) Inspeksi

Amati ukuran, simetri kedua mammae, perhtikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, edema, erosi, nodul satelit, dll). Perhatikan kedua papillae mammae apakah simetris, ada retarksi, distorsi, erosi, dan kelainan lain.

(2) Palpasi

Umumnya dalam posisi berbaring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searaha jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas mammae. Kemudian dengan lembut pijat areola mamma, papillae mammae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat tumor, harus secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuranm konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas, nyeri tekan, dll dari massa itu. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar M. Pektoralis Mayor berkerut. Jika tumor dan kulit dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar. Jika terdapat sekret papillae mammae, harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan, dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fossa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fossa aksila kiri sebaliknya. Akhirnya periksa kelenjar limfe supraclavicular.3. Pemeriksaan Penunjang

(1) Mammografi : Kelebihan mammografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.

(2) USG : Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui perdarahannya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar yang diagnosis yang sangat baik.

(3) MRI mammae : Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density) abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya mnejadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.

(4) Pemeriksaan laboratorium : Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mammae. CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibodi monoklonal CA 15-3 angka positifnya 33-60%, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.

(5) Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus : Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak memperngaruhi hasil terapi.

(6) Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandrin : Pemeriksaan ini memiliki kelebihan sederhana dan aman seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologi yang sesuai. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi kemoterapi neoadjuvan.

(7) Pemeriksaan biopsi : Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada kelengkapan itu, untuk karsinoma mammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor. Terhadap kasus stadium lanjut dengan luka ulseratif boleh dilakukan biopsi jepit.

Perlu dikemukakan, bahwa tumor mammae disertai limfadenopati aksilar, jangan melakukan dulu biopsi kelenjar aksilar. Karena hal itu mungkin hasilnya negatif dan menyesatkan diagnosis, kalaupun hasilnya positif, juga dapat menyulitkan tindakan terapi selanjutnya.

3.9.Diagnosis Banding

1. Fibroadenoma : sering timbul pada wanita muda, tersering berusia 18-25 tahun. Riwayat penyakit in panjang, progresi lambat. Tumor berbentuk bulat atau lonjong, konsistensi sedang, permukaan licin, mobilitas baik.

2. Hiperplastik kistik kelenjar mammae : umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid. Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri, setelah haid rasa kencang nyeri hilang dan tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan corpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau glandular, ada yang teraba tumor kistik (disebabkan sekret dalam duktus kelenjar yang sangat melebar).3. Tumor papiliform intraduktal besar : umumnya pada wanita setengah baya. Gejala utama berupa sekret papillae mammae (paling sering cairan berwarna merah gelap), ini disebabkan tumor disertai infeksi peradangan mengalami rembesan darah. Bila area areola atau agak ke tepinya ditekan ringan secara cermat kadang kala teraba tumor, tapi umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar sekret dari pori duktus laktiferi yang bersangkutan.4. Kista resensi susu : sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa tahun. Dewasa ini dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi. Sumbatan disebabkan peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mammae sejak lahir. Gejala klinis berupa benjolan bundar kelenjar mammae, konsistensi sedang. Aspirasi jarum dapat menegaskan diagnosis.5. Tuberkulosis kelenjar mammae : umumnya pada wanita setengah baya. Tumor membesar secara lambat, seperti manifestasi radang kronis. Sebagian pasien disertai tuberkulosis kelenjar limfe aksilar dan paru-paru. Diagnosis bergantung pada patologi.Klasifikasi Stadium

Klasifikasi kanker payudara berdasarkan Sistem TNM (UICC/AJCC)

STADIUMTNM

0TisN0M0

IT1N0M0

IIAT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

IIBT2N1M0

T3N0M0

IIIAT0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1-N2M0

IIIBT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

IIICTiap TN3M0

IVTiap TTiap NM1

T Tumor Primer

Tx : Tumor primer belum dapat dievaluasi

T0 : Tidak ditemukan tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2-5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar >5 cm

T4 : Tumor telah menginvasi jaringan di luar mamma

T4a : dinding dada

T4b : kulit mamma

T4c : dinding dada dan kulit

T4d : tumor dengan inflamasi

N Kelenjar getah bening regional

Nx : Kelenjar getah bening regional belum dapat dievaluasi

N0 : Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional

N1 : Terdapat metastasis kelenjar getah bening axilla yang mobile

N2 : Terdapat metastase KGB axilla yang melekat

N3 : Metastase KGB mammaria interna

N4 : metastase axilla tidak dapat dievaluasi

M Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dievaluasi

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh3.10.Terapi

Terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormon, dll menempati posisi sangat penting dalam terapi kanker mammae, dan selalu harus digunakan secara kombinasi. Terhadap setiap kasus kanker mammae harus ditemukan strategi terapi menyeluruh, strategi menyeluruh akan langsung berpengaruh pada hasil terapi.

Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah :(1) Mastektomi radikal : tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan oprasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, M. Pektoralis Mayor, M. Pektoralis Minor dan jaringan limfatik dan lemak subscapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Konsep dari operasi radikal ini telah menjadi tonggak penting dalam bidang bedah tumor, meletakkan fondasi bagi konsep oprasi radikal terhadap tumor padat lainnya. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambahn makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.(2) Mastektomi radikal modifikasi : lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan M. Pektoralis Mayor dan Minor (model Auchincloss) atau mempertahankan M. Pektoralis Mayor, mereseksi M. Pektoralis Minor (model Patey). Polaoperasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.

(3) Mastektomi total (simple mastectomy) : hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

(4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar : secara umum ini disebut operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjat mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

(5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel : metode reseksi segmental sama dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi ini dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konversi fungsi dan kontur mammae. Dewasa ini lingkup operasi karsinoma mammae cenderung semakin kecil. Dari mastektomi radikal konvensional digantikan mastektomi radikal modifikasi, operasi konservasi mammae semakin banyak dikerjakan, operasi biopsi kelenjar limfe sentinel tampaknya akan makin menggantikan diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum, terhadap lesi < 3 cm, dan kelenjar limfe aksilar tidak jelas membesar, harus lebih dipertimbangkan operasi radikal modifikasi.Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :

(1) Radioterapi murni kuratif : radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

(2) Radioterapi adjuvan : menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan, radioterapi dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operable menjadi kanker mammae yang operable. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar atau biopsi) dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi. Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar imfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraclavicular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinis, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversional.(3) Radioterapi paliatif : terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium hingga dicapai efek kastrasi.

Kemoterapi

(1) Kemoterapi pra-operasi : terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal non-operable menjadi kanker mammae operable.

(2) Kemoterapi adjuvan pasca operasi : dewasa ini indkasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangankan hanya diberikan terapi hormonal.

(3) Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik : kemoterapi adjuvan karsinoma mammae selain sebagian kecil masih memamkai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin. Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan taksanDrugActionDose, Route, FrequencyMajor Side Effects

Tamoxifen citrate (Nolvadex)Selective estrogen receptor modulator20 mg by mouth dailyHot flushes, uterine bleeding, thrombophlebitis, rash

Fulvestrant (Faslodex)Steroidal estrogen receptor antagonist250 mg intramuscularly monthlyGastrointestinal upset,headache, back pain, hot flushes, pharyngitis

Toremifene citrate (Fareston)Selective estrogen receptor modulator40 mg by mouth dailyHot flushes, sweating, nausea, vaginal discharge, dry eyes, dizziness

Diethylstilbestrol (DES)Estrogen5 mg by mouth three times dailyFluid retention, uterine bleeding, thrombophlebitis, nausea

Goserelin (Zoladex)Synthetic leutinizing hormone releasing analogue3.6 mg subcutaneously monthlyArthralgias, blood pressure changes, hot flushes,headaches, vaginal dryness

Megestrol acetate (Megace)Progestin40 mg by mouth four times dailyFluid retention

Letrozole (Femara)Aromatase inhibitor2.5 mg by mouth dailyHot flushes, arthralgia/arthritis, myalgia

Anastrozole (Arimidex)Aromatase inhibitor1 mg by mouth dailyHot flushes, skin rashes, nausea and vomiting

Exemestane (Aromasin)Aromatase inhibitor25 mg by mouth dailyHot flushes, increased arthralgia/arthritis, myalgia, and alopecia

Tabel 4. Agen Umum untuk Manajemen Hormonal Kanker Payudara Metastatik(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)Untuk kemoterapi karsinoma mammae stadium lanjut, rekuren, metastatik umumnya harus berdasarkan obat yang digunakan sebelumnya dan ditangani secara individual. Bagi yang belum pernah memakai golongan antrasiklin dan taksan, pertimbangan pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat lini kedua yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dll.

Terapi hormonal

Sebagian besar kejadian dan perkembangan kanker mammae memiliki kaitan tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong kanker mammae tipe tergantung hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mammae tipe tak bergantung hormon, efek terapi hormonal agak kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah praktis ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa dalam 20 tahun lebih terakhir ini mengalami kemanjuan besar, pada dasarnya sudah menggantikan operasi kelenjar endokrin. Yang deasa ini digunakan di klinis terutama adalah :

(1) Obat antiestrogen ( obat terapi hormonal yang paling luasTamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan ER secara kompetitif,menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Tapi tamoksifen juga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium, dll sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa berkala.(2) Inhibitor aromatase

Pada wanita pasca menopause, estrogen terutama berasal dari kolesterol yang disekresi lapisan retikular kelenjar adrenal dan androstendion yang terdapat di jaringan lemak, hati, otot, dll. Kedua zat ini melalui efek enzim aromatase diubah menjadi estradiol dan estrogen. Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Aminoglutetimid adalah inhibitor aromatase generasi pertama, karena ia menghambat sintesis hormon adrenokortikal maka kurang selektif, sehingga sewaktu memakainya harus menambahkan hormon adrenokortikal. Selain itu obat ini berefek samping vertigo, ataksia, dll. Kini pada dasarnya sudah tak dipakai. Inhibitor aromatase yang digunakan di klinis dewasa ini adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsteroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan. Inhibitor aromatase hanya digunakan untuk pasien pasca menopause dengan reseptor hormon positif. Berbagai uji klinis membuktikan efek terapinya lebih baik dari tamoksifen. Obat golongan ini berefek samping osteolisis, dll sehingga harus dilakukan pemantauan sesuai.(3) Obat sejenis LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone)

Obat dewasa ini terutama adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum turun. Jadi , obat jenis ini dapat mendapat efek ooforektomi medikamentosa secara selektif, hingga menghambat pertumbuhan tumor.

(4) Obat sejenis progesteron

Yang sering digunakan di klinis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan mengesterol asetat (MA). Terutama digunakan bagi pasien pasca menopause atau pasca ooforektomi. Mekanisme utamanya adalah melalui hormon umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya estrogen. Selain itu obat golongan ini juga berefek menambah nafsu makan, memperbaikin kondisi umum pasien.

Terapi biologis

Overekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan berkembangnya tumor, antibodi monoklonal yang dihasilkan melalui teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin berefek terapi nyata terhadap karsinoma mammae dengan overekspresi gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah suatu antibodi monoklonal hasil teknologi transgenik yang berefek anti protein HER-2 secara langsung. Dewasa ini ditemukan ia tidak hanya menyekat sinyal pertumbuhan dalam sistem HER-2 tapi juga menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi sel dan bergantung antibodi, sehingga berefek antitumor. Semakin banyak bukti mendukung herseptin sebagai suatu cara penting untuk terapi karsinoma mammae metastatik dengan overekspresi HER-2. Apakah dipakai tunggal atau dalam kemoterapi kombinasi, efek klinisnya memuaskan, termasuk dalam meningkatkan survival.2.11 Komplikasi

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

2.12 Cara Pencegahan

1. Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan.

2. Berikan ASI pada Bayi.

Memberikan ASIpada bayi secara berkala akan mengurangi tingkat hormone tersebut.

Sedangkan kanker payudara berkaitan dengan hormone estrogen.

3. Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter.

4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10 %

dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen.

5. Perhatikan konsumsi alcohol. Dalam penelitian menyebutkan alcohol meningkatkan

estrogen.

6. Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara.

7. Olah raga teratur. Penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin

tinggi tingkat estrogen dalam tubuh.

8. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan

risiko penyakit.

9. Usia > 50 th lakukan srening payudara teratur. 80% Kanker payudara terjadi pada usia > 50 th

10. Rileks / hindari stress berat. Menurunkan tingkat stress akan menguntungkan untuk

semua kesehatan secara menyeluruh termasuk risiko kanker payudara.

Preventif

Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI :

1. Pada waktu mandi

Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya.

2. Pada waktu bercermin

Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.

3. Pada waktu berbaring

Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter.

3.13.Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mammae yang operable di RS Kanker Univ. Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-I, II dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%. Sedangkan pada yang nonoperable, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi pengetahuan tentang kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa payudara sendiri merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.

LI.4 Memahami & Menjelaskan Sabar dan Ikhlas dalam menghadapi cobaan menurut Islam

Ujian kesulitan, ujian kehilangan, kekurangan musibah, penyakit, kemiskinan, adalah perkara biasa yang dihadapi oleh manusia selama hidup di dunia ini. Perhatikan firman Allah SWT berikut ini Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: Inna lillaahi wa innaa ilaihi raajiuun. Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhan mereka dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk (QS. Al-Baqarah [2] : 155-157). Apakah manusia itu mengira bahwa mereka dibiarkan (saja) mengatakan: Kami telah beriman, sedang mereka tidak diuji lagi? (QS. Al Ankabuut [29] : 2).Ketahuilah dan yakinlah, bahwa sesungguhnya dalam setiap cobaan berat yang Allah SWT berikan untuk kita, maka ada hikmah dan pahala yang besar yang menyertainya. Seperti sabda Rasulullah SAW, Sesungguhnya pahala yang besar itu, bersama dengan cobaan yang besar pula. Dan apabila Allah mencintai suatu kaum maka Allah akan menimpakan musibah kepada mereka. Barangsiapa yang ridha maka Allah akan ridha kepadanya. Dan barangsiapa yang murka, maka murka pula yang akan didapatkannya. (HR. Tirmidzi, dihasankan al-Albani dalam as-Shahihah [146]).

Rasulullah SAW bersabda : Tiada henti-hentinya cobaan akan menimpa orang mukmin dan mukminat, baik mengenai dirinya, anaknya, atau hartanya sehingga ia kelak menghadap Allah SWT dalam keadan telah bersih dari dosa (HR. Tirmidzi).

Rasulullah SAW bersabda, Tidaklah seseorang mendapatkan pemberian yang lebih baik dan lebih lapang daripada kesabaran. (HR. Bukhari dan Muslim).

Kita harus rela menerima segala ketentuan Allah dan menyadari bahwa apapun yang terjadi, sudah ditetapkan Allah SWT dalam Lauhul Mahfuzh. Kita wajib menerima segala ketentuan Allah dengan penuh keikhlasan. Allah SWT berfirman : Tiada suatu bencana pun yang menimpa di bumi dan pada dirimu sendiri melainkan telah tertulis dalam kitab (Lauhul Mahfuzh) sebelum Kami menciptakannya. Sesungguhnya yang demikian itu adalah mudah bagi Allah. (QS al-Hadid [57] : 22)

Apabila kita ditimpa musibah baik besar maupun kecil, sebaiknya kita mengucapkan: Inna lillaahi wa innaa ilaihi raajiuun (sesungguhnya kami adalah milik Allah dan hanya kepada-Nya-lah kami kembali). ini dinamakan dengan kalimat istirja (pernyataan kembali kepada Allah SWT). Kalimat istirja akan lebih sempurna lagi jika ditambah, setelahnya dengan doa yang diajarkan oleh Rasulullah SAW sebagai berikut :Ya Allah, berilah ganjaran atas musibah yang menimpaku dan gantilah musibah itu yang lebih baik bagiku. Barangsiapa yang membaca kalimat istirja dan berdoa dengan doa di atas niscaya Allah SWTakan menggantikan musibah yang menimpanya dengan sesuatu yang lebih baik. (Hadits riwayat Al Imam Muslim 3/918 dari shahabiyah Ummu Salamah.)

Rasulullah SAW bersabda, Apabila ada anak salah seorang hamba itu meninggal maka Allah bertanya kepada malaikat-Nya, Apakah kalian mencabut nyawa anak hamba-Ku?. Maka mereka menjawab, Ya. Apakah kalian telah mencabut nyawa buah hati hamba-Ku?. Maka mereka menjawab Ya. Lalu Allah bertanya, Apa yang diucapkan oleh hamba-Ku?. Mereka menjawab, Dia memuji-Mu dan beristirja -membaca innaa lillaahi dst-.. Maka Allah berfirman, Bangunkanlah untuk hamba-Ku itu sebuah rumah di surga, dan beri nama rumah itu dengan Bait al-Hamd.. (HR. Tirmidzi, dihasankan al-Albani dalam as-Shahihah [1408]).

Perhatikan sabda Rasulullah SAW berikut ini : Sungguh mengagumkan urusan seorang mukmin. Sesungguhnya semua urusannya adalah baik. Dan hal itu tidak akan diperoleh kecuali oleh seorang mukmin. Apabila dia mendapatkan kesenangan, maka dia bersyukur. Maka hal itu merupakan kebaikan baginya. Dan apabila dia tertimpa kesusahan maka dia bersabar. Maka itu juga merupakan kebaikan baginya. (HR. Muslim). Setiap amalan akan diketahui pahalanya kecuali kesabaran, karena pahala kesabaran itu, tanpa batas. Sebagaimana firman Allah SWT Sesungguhnya orang-orang yang bersabarlah yang dicukupkan ganjaran/pahala mereka tanpa batas. (Az Zumar: 10)

Berikut ini ada beberapa tips yang insya Allah bisa membuat kita semua bisa sabar dan ikhlas dalam menghadapi ujian-Nya yang paling berat sekalipun :

1. Kita harus percaya pada jaminan Allah bahwa : Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya (QS Al Baqarah [2] : 286). Allah SWT yang memiliki diri kita, sangat tahu kemampuan kita, jadi tidak akan mungkin Allah memberikan ujian yang melebihi batas kemampuan kita. Jadikan setiap permasalahan hidup sebagai tantangan dan ajang ujian kenaikan kelas. Allah swt sedang mempersiapkan kita menjadi pribadi yang lebih layak untuk menduduki posisi sosial yang lebih baik.

2. Sebenarnya, kita semua pasti mampu untuk bisa sabar dalam segala ujian dan segala keadaan, asalkan kita kuat iman.

3. Coba kita tanyakan pada diri kita, saat kita ditimpa suatu ujian kesulitan, kesedihan dan atau kehilangan, apa manfaat yang bisa kita ambil kalau kita tidak sabar dan tidak mengikhlaskannya? Apakah dengan tidak sabar dan tidak ikhlas nya kita, maka bisa menghadirkan kenyamanan untuk kita? Atau bisa membuat ujian tersebut tidak jadi datang atau tidak jadi menimpa kita? Sekarang mari kita pikirkan kembali, kita sabar atau tidak sabar, ikhlas atau tidak ikhlas, ujian kesulitan / kesedihan atau musibah tetap terjadi dan menimpa kita kan? Jadi lebih baik kita terima dengan penuh kesabaran dan keikhlasan. Bila kita bisa sabar dan ikhlas menerimanya, maka insya Allah, tidak akan terasa berat lagi ujian tersebut, percayalah. Dan ingat, dalam sabar, terkandung ridha Allah SWT. Dan ridha Allah SWT terhadap kita, adalah segalanya.

4. Kita harus selalu baik sangka kepada Allah SWT dan jangan pernah sekalipun meragukan dan mempertanyakan keputusan, ketetapan, pengaturan dan ketentuan Allah. Kita harus bisa sabar dan ridha terhadap apapun keputusan, ketetapan dan pengaturan-Nya. Kalau kita masih merasa tidak puas dengan semua keputusan, ketetapan, pengaturan dan ketentuan Allah itu, maka cari saja Tuhan selain Allah. Perhatikan firman-Nya dalam hadits Qudsi : Akulah Allah, tiada Tuhan melainkan Aku. Siapa saja yang tidak sabar menerima cobaan dari-Ku, tidak bersyukur atas nikmat-Ku dan tidak ridha dengan ketentuan-Ku, maka bertuhanlah kepada Tuhan selain Aku. (hadist ini diriwatkan oleh al-Thabrani dalam Al-Mujam al-Kabir melalui jalur Abu Hind al-Dari). Selalu berfikiran dan bersikap positif dalam memandang segala permasalahan. Jika kita memancarkan energi positif maka lingkungan pun akan memberikan feedback positif kepada kita.

Berdoa-lah agar kita diberikan kesabaran dan kekuatan untuk bisa memikul sebesar-besarnya masalah dari pada terus-terusan meminta untuk dijauhkan dari masalah. Semakin kita terampil memecahkan permasalahan besar, semakin tinggi kualitas pribadi kita.

5. Gambar 1. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Premenopause(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In:Practical Gynecologic Oncology, 3rd ed. Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

Gambar 2. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Postmenopause(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In:Practical Gynecologic Oncology, 3rd ed. Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

I. Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

2.1. DefinisiKanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbu han jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jarin gan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsis tensi padat dan keras (Ramli,1994).

2.2. Etiologi dan Faktor Resiko

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pasti namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:

1. Konstitusi genetika. Ini berdasarkan:

a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada ke luarga lain.

b. adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa.

c. pada kembar monozygote terdapat kanker sama.

d. terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita kanker payudara.

e. seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal .

2. Pengaruh hormone

Ini berdasarkan:

a. kanker payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah.

b. pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi.

c. ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut.

2. Virogen

Terbukti pada penelitian kera,pada manusia belum terbukti. 3. Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen:terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

4. Radiasi daerah dada.

Ini sudah lama di ketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen (Ramli, 1994). RaceWhite

AgeOlder

Family historyBreast cancer in mother, sister, or daughter (especially bilateral or premenopausal)

GeneticsBRCA1orBRCA2mutation

Previous medical historyEndometrial cancer

Proliferative forms of fibrocystic disease

Cancer in other breast

Menstrual historyEarly menarche (under age 12)

Late menopause (after age 50)

Reproductive historyNulliparous or late first pregnancy

1Normal lifetime risk in white women = 1 in 8 or 9.

Tabel 2. Faktor yang berhubungan dengan Kanker Payudara

(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

2.3. Epidemiologi Selama 25 tahun terakhir, tingkat insiden kanker payudara telah meningkat secara global, dengan tingkat tertinggi di negara-negara Barat. Alasan untuk kecenderungan ini termasuk perubahan dalam pola reproduksi, skrining meningkat, perubahan pola makan, dan aktivitas menurun.

Meskipun kejadian kanker payudara terus meningkat secara global, kematian kanker payudara telah menurun, terutama di negara industri. Tahun 2002 tingkat insiden kanker payudara internasional perempuan bervariasi lebih dari 25 kali lipat, mulai dari 3,9 kasus per 100.000 di Mozambik ke 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan terdapat hampir 1,4 juta kasus baru kanker payudara invasif di seluruh dunia.

Di AS, sekitar 207.090 kasus baru kanker payudara invasif perempuan diperkirakan terjadi pada tahun 2010, bersama dengan 1.970 kasus pada pria. (Jemal A, 2010). Selain kanker payudara invasif, 54.010 kasus baru pada kanker payudara in situ diperkirakan terjadi di antara wanita, dimana sekitar 85% diharapkan akan karsinoma duktal in situ (DCIS).

Setelah 2 dekade tingkat insiden meningkat, jumlah baru kanker payudara wanita mengalami penurunan sebesar 2,2% per tahun dari 1999 sampai 2005. Penurunan ini dianggap mencerminkan pengurangan penggunaan HRT setelah penerbitan temuan WHI pada tahun 2002, yang terkait penggunaan HRT dengan peningkatan risiko penyakit jantung dan kanker payudara. Tingkat DCIS telah stabil sejak tahun 2000. (American Cancer Society, 2010)

Resiko seumur hidup saat ini kanker payudara di AS diperkirakan mencapai 12,7% untuk semua perempuan, 13,3% untuk kulit putih non-Hispanik, dan 9,98% untuk wanita hitam. Secara keseluruhan, tingkat insiden tahunan pada wanita hitam (119.4/100, 000) dan Hispanik / Latina perempuan (89.9/100, 000) telah stabil sejak awal 1990-an, dan mereka lebih rendah dari kejadian tahunan kanker payudara pada wanita kulit putih (141.1/100, 000 ). Namun, perempuan kulit hitam lebih mungkin dibandingkan perempuan kulit putih untuk dapat didiagnosis dengan lebih besar, stadium tumor (> 5 cm).

Meskipun tingkat insiden pada wanita Asia dan Kepulauan Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89/100, 000), mereka masih jauh lebih rendah dibandingkan tingkat pada wanita putih. Wanita Jepang dan Taiwan memiliki seperlima risiko wanita AS. (Dawood S, et.al. 2008)

Berbagai jenis kanker payudara yang tercantum di bawah dengan persentase kasus:

Infiltrasi karsinoma duktal payudara adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik; lesi ini menyumbang 75% kanker payudara

Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di AS

Selama 25 tahun terakhir, kejadian lobular carcinoma in situ (LCIS) dua kali lipat dan saat ini 2,8 per 100.000 perempuan; kejadian puncak pada wanita berusia 40-50 tahun

Infiltrasi karsinoma lobular terdiri kurang dari 15% kanker payudara invasif

Medullary carcinoma menyumbang sekitar 5% kasus dan umumnya terjadi pada wanita muda

Mucinous (koloid) karsinoma terlihat dalam kurang dari 5% kasus kanker payudara invasif.

Karsinoma tubular payudara terdiri dari 1-2% dari semua kanker payudara

Karsinoma papiler biasanya terlihat pada wanita yang lebih tua dari 60 tahun dan menyumbang sekitar 1-2% dari semua kanker payudara

Kanker payudara Metaplastic berjumlah kurang dari 1% kasus kanker payudara, cenderung terjadi pada wanita yang lebih tua (usia rata-rata onset pada dekade keenam), dan memiliki insiden yang lebih tinggi di black

Penyakit paget mammae terdiri dari 1-4% dari semua kanker payudara dan memiliki insidensi puncak pada dekade keenam dari kehidupan (usia rata-rata, 57 tahun)2.4. Patofisiologi

Secara Umum terdapat 4 fase terbentuknya kanker, yaitu:

1. Fase Induksi (15-30 tahun). Dimana seseorang terpajan oleh karsinogen. Untuk menjadi kanker maka pajanan ini bergantung pada waktu (lama pajanan), frekuensi, jenis zat, konsentrasi/ jumlah zat karsinogen yang terpajan oleh manusia.

2. Fase in situ (1-5 tahun). Pada fase ini terbentuknya lesi prekanker yang dapat ditemukan di servix, uterus, rongga mulut sampai payudara.

3. Fase Invasif. Sel-sel normal menjadi ganas, berkembang biak denganc epat, infiltasi melalui membran sel ke jaringan sekitar

4. Fase Diseminasi. Tumor membesar dan metastasis ke organ lain seperti paru, otak dan tulang.

(Philip Strax,1979)2.5. Manifestasi Klinis

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri. Sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi biasa di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.

Gambar 5. Frekuensi Karsinoma Payudara Pada Berbagai Situs Anatomi

(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

Perubahan kulit

a. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mammae, ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung.

b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, Terlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap. lokasi dapat berubah menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut juga tanda peradangan. Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi, distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola, papilla mammae tererosi, berkusta, secret, deskuamasi sangat mirip eksim.

Gambar 6. Kanker Payudara

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .Adanya gejala metastasis jauh :1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis2. Paru : efusi, sesak nafas3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif4. Tulang : nyeri, patah tulang.(Sjamsuhidajat, R dan Jong W, 2004)

2.7. Stadium Kanker PayudaraDibawah ini pembagian stadium klinis Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik :

Stadium I: Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada klasifikas/ infiltrasi berkulit dan jaringan dibawahnya. Besar tumor 1-2 cm. KGB (Kelenjar Getah Bening) regional belum teraba.

Stadium II : Sama dengan stadium I, besar tumor 2-5 cm, sudah ada KGB aksila (+), tetapi masih bebas dengan diameter kurang 2 cm.

Stadium IIIA : Tumor berukuran 5-10 cm, tetapi masih bebas dari jaringan sekitarnya, KGB aksila masih bebas satu sama lain.

Stadium IIIB : Tumor meluas dalam jaringan payudara ukuran 5-10 cm, fiksasi pada kulit/ dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 permukaan kulit payudara), ulserasi, nodul satelit, KGB aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2-5 cm dan belum ada metastasis jauh.

Stadium IV : Tumor seperti stadium I, II atau III tetapi sudah disertai dengan KGB aksila supraklavikula dan metastasis jauh

Yang termasuk stadium dini adalah stadium I, stadium II dan stadium IIIA, sedangkan yang termasuk stadium lanjut adalah stadium IIIB dan stadium IV

Menurut Sarwono (2008), stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T artinya tumor, N artinya nodule, M artinya metastase) dibedakan menjadi: TIS : Tumor in situ, ialah tumor sebelum invasi (tanpa ilfiltrasi), seperti intraduktal kanker yang kecil. Pagets disease dari putting susu tanpa teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir.

T1 Tumor 2 cm atau kurang:

T1a tidak ada perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.

T1b dengan perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.

T2 Tumor 2 cm-5 cm:

T2a tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

T2b dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

T3 Tumor lebih besar dari 5 cm:

T3a tanpa perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

T3b dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

Perlekatan sedikit ke kulit (dimpling) atau retraksi putting susu bisa saja timbul pada T1 T2 T3. T4 Tumor dengan besarnya berapa saja tetapi dengan ilfiltrasi ke dinding toraks atau kulit.

T4a dengan fiksasi ke dinding toraks.

T4b dengan edema, ilfiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit yang berbiji-biji.

N = kelenjar limfe regional.

N0 tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral.

N1 teraba di ketiak homolateral kelenjar limfe yang dapat digerakkan.

N1a kelenjar limfe yang di duga bukan anak sebar.

N1b kelenjar limfe yang diduga anak sebar.

N2 kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain (paket) atau melekat ke jaringan sekitarnya.

N3 kelenjar limfe infra-dan supraklavikular homolateral.

M = Anak sebar jauh

MO tidak ada anak sebar jauh.

M1 ada anak sebar jauh ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.

(Prawirohardjo, Sarwono. 2008; Sjamsuhidajat, R. 2004)Stadium klinis kanker payudaraStadiumTNM

0TisN0M0

IT1N0M0

IIAT0T1T2N1N1N0M0M0M0

IIBT2T3N1N0M0M0

IIIAT0T1T2T3N2N2N2N1,N2M0M0M0M0

IIIBT4Setiap TSetiap NN3M0M0

IVSetiap TSetiap NM1

Tabel 3. Stadium Klinis Kanker Payudara

(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Anamnesa

1. Anamnesa terhadap keluhan di payudara atau ketiak apakah ada benjolan, rasa sakit, edema lengan atau kelainan kulit (massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari putting susu, retraksi putting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau dorange, atau keluhan berupa pembesaran di kelenjar getah bening aksila. Biasanya kanker payudara mempunyai cirri dengan batas yang irregular umumnya tanpa rasa nyeri,tumbuh progresif cepat membesar)

2. Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis seperti nyeri tulang vertebrata, sesak, batuk dan lain-lain.

3. Anamnesa terhadap faktor-faktor risiko (usia, riwayat keluarga, riwayat kanker individu dan konsumsi lemak).

B. Pemeriksaan fisikKarena organ payudara di pengaruhi oleh factor hormonal antara lain estrogen dan progesterone maka sebaiknya pemeriksaan payudara di lakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah mestruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama mestruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi (Ramli, 1994).

Teknik pemeriksaan Penderita di periksa dengan badan bagian atas terbuka:

1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan posisi tangan bebas ke samping,pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi di lihat: simetri payudara kiri-kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang,peau dorange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain.

2. Posisi berbaring

Posisi berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada,jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudara nya besar.palpasi ini di lakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV, dan di kerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6, dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

3. Menetapkan keadaan tumornya

a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara di bagi atas empat kwadran, yaitu kwadran atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta di tambah satu daerah sentral.

b. Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.

c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan muskulus pektoralis atau dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional aksila, yang di raba kelompok kelenjar getah bening:

a. mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila

b. subskapularis di posterior aksila

c. sentral di bagian aksila

d. apikal di ujung atas fossa aksila

5. Pada perabaan di tentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi atau tidak.

6. Organ lain ikut di periksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh,juga tulang-tulang utama, tulang belakang

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan menggunakan Mammografi dan USG (Ultrasonografi) payudara. Mammografi merupakan tindakan pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X berintensitas rendah. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat ada tidaknya benjolan pada payudara. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk perempuan dengan keluhan perihal payudara, baik setelah ditemukan maupun sebelum ditemukan adanya benjolan dan sebagai check up kanker payudar. Mamografi merupakan suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.

Gambar 6. Mammografi

American Cancer Society dalam programnya menganjurkan sebagai berikut :

a. Untuk perempuan berumur 35-39 tahun, cukup dilakukan 1 kali mammografi dasar (Baseline Mammogram).

b. Untuk perempuan berumur 40-50 tahun, mammografi silakukan 1 atau 2 tahun sekali.

c. Untuk perempuan berumur di atas 50 tahun, mammografi dilakukan setahun sekali.

USG sangat bermanfaat jika digunakan bersamaan dengan mammografi untuk tujuan diagnostik untuk membantu membedakan kista berisi cairan atau solid. Untuk menentukan stadium dapat menggunakan foto thoraks, USG abdomen, Bone Scanning (Scan tulang) dan CT Scan

Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus

Pemeriksaan ini dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologi dicurigai ganas. Biopsi jarum halus dilakukan dengan menusuk tumor dengan jarum halus dan disedot dengan spuit 10 cc sampai jaringan tumor lepas dan masuk ke dalam jarum. Kemudian jaringan tumor diperiksa di laboratorium oleh ahli Patologi Anatomi untuk mengetahui apakah jaringan tersebut ganas (maligna) atau jinak (benigna).

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagidua yaitu non-invasif dan invasif.1. Non-invasifa. Mammografi. Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025rad per studi.

Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak adalaporankasusyang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi. Walapunsecarateoribisadimungkinkannamunhampirkebanyakandoktersetujubahwamamografimerupakanalatyangefektifutukscreeningnamunhanya8-15%wanitadengan asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas 50 tahun yang pernah di mammografi.Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer Detection DemonstrationProjectmenyatakanbahwamammografi(disertaidengan pemeriksaan fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable.Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupundiagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan.False-negative rate berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguhketikamelakukanpemeriksaan fisik.b. Ultrasound. Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebutsangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dandalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi danmassa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannyaadalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

c. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging ScansPenggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

2. Invasifa. Sitologi Aspirasi. Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sa