Flickor med ADHD Sjukhusbiblioteket

LUNDSvenny Kopp

överläkare, med.drDrottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus

Göteborg

1

Skäl att fokusera på flickor och ADHD

◊ En av de vanligaste barnpsykiatriska diagnoserna ◊ Öka kunskap, identifiering och diagnosticering av flickor◊ Minska skolmisslyckandena◊ Förhindra och minska riskbeteende◊ Hjälpa till att utveckla strategier, coping, för familjen/modern

och social skills training flickan◊ Behandla med farmaka när det behövs◊ Flickor och kvinnor har en annan social roll män pojkar-män ◊ ”Modersroll”

Vem söker barnpsykiatrisk vård?

◊ Hälften av de som söker barnpsykiatri är flickor

◊ Vanligaste sökåldern för flickor är 11-17 år◊ Omkring 70% av inneliggande patienter på

BUP är flickor◊ Flickor får mindre ”tillförlitliga” diagnoser än

pojkar

4

Varför förstår ni inte?

Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer?Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det ofta blir ”strul” med kompisarna?Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna?Varför slutar ni inte att tjata på mig när ni ser att jag blir så ” himla” arg?

Flickan är oftast den som först förstår att hon inte klarar skolan.

5

Vad innebär det att ha ADHD ?

Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt

Det gäller kognitivt, kontroll av känslor, energinivå och beteendet

Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

6

Viktigt att veta om ADHD

ADHD förekommer i alla åldrar och hos bägge könen

ADHD är en utvecklingsmässig nedsättning av de exekutiva funktionerna (planera, organisera)

ADHD är dimensionell, kronisk men inte konstant

ADHD är inte lätt att undersöka eller upptäcka bara genom observation

ADHD går att behandla

• ADHD finns i olika former eller med olika profiler

• En flicka eller pojke med ADHD behöver inte vara lik en annan flicka eller pojke med ADHD

Historik

◊ 1902 Still◊ 1979 Kashani◊ 1990 James & Taylor

◊ 1998 fanns ca 25 artiklar om flickor med ADHD

8

Det tog tid!Under de senaste 2 årtionden har ett växande andel forskningsartiklar tydligt visat att ADHD inte huvudsakligen är en manlig diagnos

Studier visar på högre förekomst bland pojkar, mest framträdande är detta i s.k. klinikstudier

En del studier från vuxen psykiatriska kliniker visar att fler kvinnor än män diagnosticeras (Almeida Montes et al.2007)

ADHD hos flickor/kvinnor anses som ett stort allmänt hälsoproblem (Staller & Faraone (2006)

9

Förekomst av ADHD hos flickor

Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn

ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)

Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år)

Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)

10

Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka

Klinikfall

◊ 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson 1997)◊ 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA)◊ 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)

11

Fyra ADHD diagnoser Attention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994

° Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder° Symptomen varat minst 6 månader° Funktionsnedsättning inom minst två områden° Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning

1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier)

2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och impulskontrollsbrist (6 kriterier)

3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.)

4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en

funktionsnedsättning

12

Kriterier för ADHD Huvudsakligen med hyperaktivitet och impulskontrollsbrist

6 av 9 kriterier krävs för diagnos

har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad

som anses lämpligt för situationen har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt

och stilla verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv pratar ofta överdrivet mycket kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt svårt att vänta på sin tur avbryter eller inkräktar ofta på andra

13

Kriterier för ADHD Huvudsakligen med uppmärksamhetsbrist

6 av 9 kriterier krävs för diagnos

är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller

lekar verkar inte lyssna på tilltal följer inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra

skolarbetet har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental

uthållighet tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter är ofta lättdistraherad är ofta glömsk

Problem med diagnosen ADHD för flickor

Debut innan 7 års ålder

Kriterier satta efter pojkar 6-11 år

Beteendet skall finnas i två olika miljöer

15

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001

o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan

o Pillande, skrivande, kladdande, tuggandeo ”Hyperpratar”o Hyperreageraro Hypersocial (vet vad alla gör)o Lämnar aktiviteter (matbordet)o Pedantiskt städande

Förbättringar i DSM-V för flickor med ADHD?

◊ Symtom skall föreligga vid 12 års ålder ◊ Från 17 år och uppåt krävs endast 4 kriterier för

uppmärksamhet 4 förhyperaktivitet-impulsivitet◊ 4 nya tilläggskriterier för impulsivitet◊ 1 utbytt hyperaktivitets kriterie (excessively noisy)◊ Hon och han nämns i kriteriebeskrivningarna◊ Tre diagnoser; kombinerad typ, huvudsakligen

inattentive och restrictive inattentive type

17

Neuropsykologisk teori för ADHDenligt R. Barkley 1997

Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende

uppskjuta belöningkorrigera felhandlingar

utestänga ovidkommande stimuli

arbetsminnetidskänsla

lever i nuet

inre språkreflektionsförmåga

läsförståelsedålig problemlösning

affektkontrollta andras perspektiv

motivationenergi

framtidsplaneringskapa nya saker

omogen

Möjlig negativ utveckling för flickor med ADHD

1. Skolmisslyckande (Biederman et al.1999, Hinshaw, 2002)

2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly & Gillberg, 2010)

3. Rökning (Biederman et al. 2002,Elkins 2007, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010)

4. Annat missbruk speciellt i kombination med uppförandestörning (Molina, Bukstein, Lynch,2002)

5. Tidig graviditet (Barkley 1994)

6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006)

7. Sexuella beteendeproblem tillsammans med uppförandestörning (Monuteaux, Faraone, Gross, Biederman 2007)

8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom (Biederman 2006,)

18

19

Vanliga ADHD svårigheter under späd- och småbarnsåren

• sömnproblem• skrikighet• glupsk• inte nöjd• måste bäras extra mycket• överaktiv

• lyssnar inte• ”ilskeutbrott”• ”svår att handskas med

”• konflikter med andra

barn• känslig för kläder som

sitter åt

20

ADHD associerade symptom mellan 7-11 års ålder

• pratar mycket• glömmer• argumenterar• svårt hålla ordning• läxproblem• dagdrömmer• ”svår startad”

• svår väckt• hänger inte med i

skolan• aggressionsutbrott

hemma• rastlös• fritidsproblem• utanför i klassen

21

ADHD symptom i tonåren

• energilöshet• misslyckas med att göra

självständigt skolarbete• skolkar• icke godkända betyg• antar ett riskbeteende (droger,

alkohol, avviker hemifrån)• svårt med motivation, krav

och ansvar• röker mer än andra

22

Vad vet vi om likheter mellan flickor och pojkar med ADHD?

≈ ADHD – symptomen lika (Horn 1989, Breen 1990, Arcia 1998, Rhee 1999, Biederman 1999, Castellanos 2000, Yang 2004)

≈ Funktionsnedsättningen lika stor (Biederman 1999, Yang 2004)

≈ Samma brister i exekutiv förmåga (Seidman 2004)

≈ Ingen skillnad i behandlingseffekt med farmaka (Sharp 1999, MTA-studien 1999, Biederman 2002)

≈ Familjära förekomsten av ADHD lika stor i flickors som i pojkars familjer (Faraone 2001, Rietveld 2003, Rhee 1999)

23

Vad vet vi om skillnader mellan flickor och pojkar med ADHD

≈ Pojkar med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD –flickan” (Gaub&Carlson 1997)

≈ (Mer ångest och depression hos flickor och mindre utagerande beteende) (Biederman et al 1999, 2004, Sharp 1999, Rucklidge 2001)

≈ Flickorna är mer trotsiga gentemot mödrar än lärare eller andra vuxna (Hinshaw 2002)

≈ Flickor har lägre självkänsla än pojkar med ADHD

≈ Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka och andra behandlingar än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)

≈ Flickor med ADHD röker mer än pojkar med ADHD (Biederman et al 2002)

24

Omgivningens bedömning av ADHD- symptom hos flickor och pojkar

≈ Lärare bedömde att flickor hade mindre ADHD svårigheter än pojkar (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003)

≈ Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som ADHD och flickors

ADHD symptom som trotsbeteende (Jackson 2004)

≈ Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare (Gardner 2002)

≈ Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare än dottern (Bussing 2003a)

≈ Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners ADHD symptom (Bussing 2003b)

≈ Lärare upplevde större svårigheter att handskas med pojkar än med flickor med samma ADHD symptom ( Maniadaki 2006)

25

Kamratrelationer och ADHD

Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD

• Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater

• Ju äldre flickan är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991)

• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985)

• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994)

Att leva med en tonårig flicka med ADHD

Living at the edge of one’s capcity (Hallberg et al. 2008)

Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga• Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen• Se till att hon tog sin medicin• Hjälpa henne ur svåra situationer• En del mödrar kände sig kontrollerade av sina döttrar• Ringde mödrarna många ggr per dag• Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång• Svårt att resa iväg från stan eller semester för mödrarna för flickan kände sig inte

trygg med ngn annan• Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val eller att hon kunde ta

kontroll över sitt liv• Flickans välmående kunde växla på sekunden• Mödrarna kämpade med att försöka leva ett ” normalt familjeliv” • Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern• Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniska

smärtsyndrom• Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)

ADHD och östrogen• Östrogen ökar behandlingseffekten för methylphenidat

( Justice et al. 2000)• Möjligtvis sänks effekten av progesteron• Quinn (2005) förespråkar en cyklisk variation av CS dosen • Finns inga kontrollerade studier som undersökt CS och

amning eller CS under graviditet• Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bäst

under tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002)

• ADHD symptom rapporteras försämras under menopausen (Quinn 2005)

• Ev. att flickor skulle behöva högre doser på grund av ”more extensive first-pass metabolism” (Markowitz et al. 2002)

28

Några resultat från Flickprojektet

Diagnoser ASD

n=20

ADHD

n=34

Kontroll-flickor

n=57

p-värde

ASD vs ADHD

p-värde

ASD vs kontroll

p-värde

ADHD vs kontroll

Trots-syndrom hemma

11 (55%) 22 (65%) 0 .67 <.001 <.001

Trots-syndrom skola + hemma

3 (15%) 13 (38%) 0 .130 .032 <.001

Depression 7 (35%) 11 (32%) 2 (3%) 1.0 .002 <.001

2-flera ångestdiagnoser

7 (35%) 6 (18%) 3 (5%) .27 .004 .126

Specifik fobi 8 (40%) 7 (21%) 4 (7%) .22 .002 .116

Tvångs-syndrom 7 (35%) 11 (32%) 3 (5%) 1.0 .004 .002

Sömnstörning 8 (40%) 16 (47%) 10 (17%) .83 .090 .006

Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C. (2010)

Samsjuklighet hos skolflickor med autism (ASD) och flickor med ADHD och kontrollflickor

Chi-square test för jämförelse mellan grupperna och om signifikans testades parvis med Fishers exakta test

Antal samtidiga diagnoser; 3.9 (SD 1.9) flickor med ASD, 2.8 (SD 1.6) flickor med ADHD29

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel

Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov

Långsamma att uppfatta sociala koderÖkar risken för missförståndMissbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt

(felaktigt) beteende grundat på för lite informationMer lättstressade gör sämre val

Skolsituation ADHDn=34

ASDn=20

Kontroll-flickorn=57

Ej klarat målen i Matematik 17 (50%) 8 (40%) 0

Ej klarat målen i Svenska (läsning) 14 (41%) 6 (30%) 0

Mobbad ** 17 (50%) 12 (60%) 4 (7%)

Deltar ej i gymnastik 13 (38%)* 10 (53%) 0

Minst en läs och/eller skrivdiagnos 20 (56%)** 8 (40%) 3(6%)***

Skolsituationen hos klinikflickor med ADHD eller autism

(ASD) och kontrollflickor (FSIQ> 80) (Kopp, 2010)

*n=19,* *n=36, ***n=54

Diagnostiska svårigheter

o Förskoleflickor med extrem hyperaktivitet

o Utagerande tonårsflickoro Flickor i åldern 14-16 åro Traumatiserade flickor

32

Sammanfattningsvis om flickor med ADHD

◊ För få flickor remitteras och utreds◊ Beakta funktionsnedsättningen vid bedömning◊ Använd könsnormerade skattningsskalor◊ Utred ångest, depression, ätstörning och autistiska

drag◊ Studier bör sträva mot jämn könsfördelning◊ Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre

flickan är desto längre tid har hon misslyckats, sämre själförtroende

◊ Utred oftare och tidigare

34