Skizoprenia-MFK

8/13/2019 Skizoprenia-MFK

http://slidepdf.com/reader/full/skizoprenia-mfk 1/40

FARMAKOTERAPI PADA

SKIZOPRENIA





• serotonergic neurons from the dorsal and median raphe nuclei project todopaminergic cell bodies within the VTA and SN of the midbrain.

• Serotonergic neurons primarily from the dorsal raphe project to the

terminal fields of the striatum, nucleus accumbens, and cortex.

• Serotonergic neurons have been reported to directly terminate on

dopaminergic cell bodies and exert an inhibitory influence onmesolimbic and nigrostriatal dopamine activity through 5-HT2A



reductions in serotonin activity are associated with

enhancements in dopamine activity



lanjutan

Reseptor dopamine yang terlibat adalah

reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai

peningkatan densitas reseptor D2 pada

jaringan otak pasien skizoprenia Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik

pada sistem mesolimbik

bertanggungjawab terhadap gejala positif

Peningkatan aktivitas serotonergik

menurunkan aktivitas dopaminergik pada

sistem mesocortis bertanggung-jawab

terhadap gejala negatif



More recent data implicate dysfunctions in glutamatergic

neurotransmission in the pathophysiology of psychosis

deficiency of glutamate lead to psychotic effects





Sasaran terapi

Sasaran terapi: bervariasi,

berdasarkan fase dan keparahan

penyakit –Pada fase akut : mengurangi atau

menghilangkan gejala psikotik dan

meningkatkan fungsi

–Pada fase stabilisasi: mengurangiresiko kekambuhan dan meningkatkan

adaptasi pasien terhadap kehidupan

dalam masyarakat



Strategi terapi

Non-farmakologi :

program rehabilitasi : living skills, social skills,

basic education, work program,supported

housing

Psikoterapi : terapi tambahan, terutama jika

pasien sudah berespon thd obat

Family educationFarmakologi : menggunakan obat antipsikotik

T i F k l i



Terapi Farmakologi Menggunakan obat-obat antipsikotik

untuk memodulasi neurotransmiter yang

terlibat

Antipsikotik

Tipikal/FGA Atipikal/SGA

- Generasi lama

- Memblok reseptor

dopamin D2

- Efek samping EPS besar

- Efektif untuk mengatasi

gejala positif

- Generasi lebih baru (th

1990an)

- Memblok reseptor 5-HT2,

efek blokade dopamin

rendah

- Efek samping EPS lebih

kecil

- Efektif untuk mengatasie ala baik ositif mau un



Antipsikotik tipikal (FGA)

Klorpromazin Tioridazin

Mesoridazin

Flufenazin

Perfenazin Thiotixene

Haloperidol

Loxapin

Molindon

Low potency

High potency

Pada dasarnya potensi tidak berhubungan dengan efektifitas

obat hanya menunjukkan miligram equivalency (contoh :

haloperidol 15 mg equivalent dengan klorpromasin 750 mg)

jika digunakan dalam dosis yang ekuipoten semuaanti sikotik ti ikal sama efikasin a



Antipsikotik atipikal (SGA) Clozapin

Risperidon

Olanzapin

Quetiapin

Ziprasidon Aripiprazol

• terdapat hubungan kuat antara system

dopaminergik dan serotonergik serotoninmemodulasi fungsi dopamine (reductions inserotonin activity are associated withenhancements in dopamine activity)

• Saat ini lebih banyak digunakan sebagai “drug of

choice” karena relatif lebih aman dari efek samping

Antagonis reseptor 5-HT,

Blokade dopamin rendah



Tahap 1:

Coba SGA tunggal:

Aripiprazol, olanzapin,

quetiapin, risperidon, atau

ziprasidon

Algoritma terapi skizoprenia

Tahap 2:Coba SGA tunggal yang lain

selain yang dipakai pada

tahap 1

Respon parsial atau tidak ada

Serangan pertama

atau belum pernahmenggunakan SGA

sebelumnya

Tahap 2A

Coba FGA atau SGA yg lain

Tahap 3

Coba FGA atau SGA yg lain

TIMA

Respon parsial atau tidak adaRespon parsial atau tidak ada

Respon parsial

atau tidak ada

6 bulan

max 12 minggu

max 12 minggu



Tahap 4Klozapin

Tahap 5

Coba satuobat

FGA atau

SGA

yg belum

dicoba

Tahap 6

Terapi kombinasi

SGA + FGA, kombinasi SGA,

(FGA atau SGA) + ECT,

(FGA atau SGA) + agen lain

Respon parsial atau tidak ada

Menolak klozapin

tidak ada respon

tidak ada respon

T i d i d k t



Terapi pada episode akut

skizoprenia :

Tujuan terapi 7 hari pertama : mengurangi agitasi,hostility, agresi, anxiety

jika seorang pasien terkena serangan psikotik akut, lebihbaik diatasi dengan “meng-imobilisasi” pasien dulu dan

mengajaknya bicara, kemudian diberi benzodiazepine untuk penenang dan atau suatu obat antipsikotik

benzodiazepine (exp: lorazepam 2 mg i.m setiap 30menit) terbukti efektif mengurangi agitasi shgmengurangi dosis antipsikotik yang dibutuhkan

mengurangi efek samping Jika dibutuhkan antipsikosis utk agitasi yang berat

obat potensi tinggi bisa digunakan, exp: haloperidol 2-5mg IM setiap 60 min

Selanjutnya dapat digunakan antipsikotik lain sesuaial oritma



Terapi stabilisasi

Terapi minggu ke 2-3 terapi stabilisasi

tujuannya: meningkatkan sosialisasi dan perbaikan

kebiasaan (self-care habits) dan perasaan

Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapatrespon yang diharapkan, pada pasien kronis

mungkin butuh waktu 3-6 bulan

Pengobatan : menggunakan antipsikotik atipikal (if

any); jika menggunakan obat tipikal: dosis yangekuivalen dengan klorpromasin 300-1000 mg dapat

digunakan

Terapi tidak bisa menyembuhkan, hanya

mengurangi gejala



Terapi pemeliharaan

Tujuan : mencegah kekambuhan harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari

episode akut

bahkan untuk bisa lebih berhasil perlu terapi selama sedikitnya 5

tahun, kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahan

terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosisakut

bagi pasien yang kepatuhannya rendah ada obat yang dibuat

dalam formulasi depot contoh : flufenazin dekanoat atau

haloperidol dekanoat dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali

secara i.m. tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jikapasien telah memiliki dosis efektif p.o yang stabil

Recently : Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2

weeks

Pasien yang mengalami hanya 1 episode gejala positif atau tidak

ada gejala selama setahun terapi, dan pasien yang dulunya sering



Penatalaksanaan pasien yang

resisten terhadap pengobatan

Satu-satunya obat yang terbukti superior

dalam uji klinik pada pasien resisten adalah

Clozapin Namun karena CLZ memiliki efek samping

hipotensi ortostatik, dosis harus dititrasi

Obat penguat dapat diberikan jika pasientidak berespon baik contoh: Li,

Carbamazepin, asam valproat



Efek samping relatif Obat sedasi ekstrapiramidal antikolinergik ortostatik

Klorpromazi

n

++++ +++ +++ ++++

Flufenazin + ++++ + +

Haloperidol + ++++ + +

Loksapin +++ +++ ++ +++

Perfenazin ++ +++ ++ ++

Tioridazin ++++ +++ ++++ ++++

Tiotiksen + ++++ + +

Molindon + +++ ++ ++

Klozapin ++++ ++++ ++++

Olanzapin ++ ++ ++ ++

Quetiapin ++ + + ++

Risperidon + ++ + ++

Ziprasidon ++ ++ + ++



Obat Dosis akut

(mg/hari)

Dosis

pemeliharaan

(mg/hari)

Potensi

Klorpromasin 400 – 1000 100 – 300 100

Tioridazin 400 – 800 100 – 200 100

Flufenazin 10 – 60 3 – 20 2

Perfenazin 8 – 64 4 – 32 8Trifluoperazin 20 – 80 5 – 20 5

Tiotiksen 20 – 80 5 – 30 4

Haloperidol 10 – 60 3 – 20 2

Loxapin 40 – 160 20 – 80 10

Molindon 50 – 200 20 – 100 10

Klozapin 300 – 600 150 – 400 -

Risperidon 4 – 6 2 – 4 -

Olanzapin 10 – 20 5 – 50 -

Quetiapin 300 – 600 150 – 300 -

Rentang dosis oral efektif dan potensi anti psikotik



Antipsikotik yang beredar di

Indonesia (ISO 2004, IONI 2000)

Klorpromazin (generik,Meprosetil, Largactil,Largazine, Promactil)

Haloperidol (Lodomer,Govotil, Halonace,Haldol, Seradol,Serenace)

Flufenazin (Anatensol)

Perfenazin (generik,Trilafon)

Proklorperazin(Stemetil)

Tioridazin (Melleril)

Trifluoperazin (generik,Stelazine, Trizine)

Levomepromazin

(Nozinan) Flufenazin dekanoat

(Modecate)

Haloperidol dekanoat(Haldol decanoas)

Risperidon (Persidal,Rizodal, Zofredal)

Klozapin (Clozaril)

Quetiapin

Olanzapin

Masalah dalam penggunaan obat



Masalah dalam penggunaan obat

antipsikotik : ketidakpatuhan akibat efek

samping obat

efek samping ekstrapiramidal dijumpai pada obat

antipsikotik tipikal

efek antikolinergik (mulut kering, pandangan kabur,

konstipasi, retensi urin, penurunan memori) pada

antipsikotik potensi rendah (exp: klorpromazin)

tardive dyskinesia gerakan yg tidak terkontrol, terutama

pada mulut, lidah

efek pada kardiovaskuler (hipotensi ortostatik) pada obat

tipikal dan atipikal

efek pada fungsi seksual dan endokrin

kejang potensi tertinggi pada pemakaian klorpromazin atau

klozapin



Efek samping utama ?

Gejala ekstra piramidal

dystonic reaction (kekejangan otot yang nyeri)

- banyak dijumpai pada obat antipsikotik potensi tinggi

- diatasi dengan obat antikolinergik (benztropin, THF, atau

difenhidramin) Pseudoparkinsonism

- adanya blockade dopaminergik di striatum muncul gejalamirip Parkinson

- diatasi dengan antikolinergik (benztropin) atau amantadin

akathisia ( tidak bisa duduk tenang, dan gerakan-gerakanyang tidak bisa berhenti)

- paling tidak responsive terhadap terapi turunkan dosis,atau

- diatasi dengan propanolol atau benzodiazepine (lorazepam,klonazepam)





Prevention ?

Recent study : schizophrenia is due to a geneticpredisposition and environmental stressors early in a

child's development (during pregnancy and birth, and/or

early childhood) which lead to subtle alterations in the

brain that make a person susceptible to developing

schizophrenia. Additional environmental factors and stresses later in life

(during childhood, adolescence and young adulthood) can

either damage the already vulnerable brain further or

lessen the expression of neurodevelopmental defects and

decrease the risk of schizophrenia

There is no specific amount of genetic or environmental input

that has been identified that will ensure someone will or

will not develop schizophrenia so it is never to late or tooearl to be in lannin for our mental health and that of



Evaluasi outcome terapi

Pemantauan dapat dilakukan dgn berbagai

alat bantu, misal: Brief Psychiatric Rating

Scale (BPRS), Positive and NegativeSymptom Scale (PANSS), dll

Pemantauan juga dilakukan terhadap ESO,

spt: EPS (utama), weight gain, antikolinergik,

hipotensi ortostatik, dll. Khusus utk clozapin : check WBC setiap

minggu selama terapi.



Agranulocytosis Monitoring Guidelines Check WBC before starting clozapine. Do not start the drug if the

WBC is less than 3500/mm3.

Teach patient to immediately report any sign of infection, such assore throat, fever, weakness, lethargy.

Measure WBC level every week during treatment and for 4weeks after treatment ends.

If laboratory results reveal a WBC of:< 2000/mm3 or an absolute neutrophil count (ANC) <1000/mm3 stop clozapine, check WBC and differentialdaily, consider bone marrow aspiration and protectiveisolation.

2000 - 3000/mm3 or ANC is 1000-1500/mm3 stopclozapine, check WBC and differential daily, monitor for signsof infection; clozapine may be resumed if infection absent,WBC rises above 3000/mm3, and ANC above 1500 mm3, butcontinue checking WBC and differential twice weekly.

3000-3500/mm3, a drop of 3000/mm3 over 1-3 weeks, or

immature forms, repeat WBC with a differential count. If therepeat WBC is still 3000-3500/mm3 and the ANC is more





Depot bromperidol decanoate

RCTs menemukan tidak ada perbedaan signifikan dalam

proporsi orang yang membutuhkan tambahan pengobatan ataumengalami gangguan gerakan dalam waktu 6 –12 bulan, antara

depot bromperidol decanoate dan haloperidol atau

fluphenazine decanoate.

Depot haloperidol decanoate

Satu systematic review dari studi RCT menemukan bahwa

tidak ada perbedaan signifikan dalam status klinik umum dalam

waktu 4 bulan antara depot haloperidol decanoate dan oral

haloperidol.

Haloperidol Satu systematic review menemukan bahwa HPD

meningkatkan perbaikan gejala dalam 6 dan 24 minggu

dibandingkan dengan placebo, namun mungkin menyebabkan

acute dystonia,akathisia, and parkinsonism.



Thioridazine

Satu systematic review menemukan bahwatioridazin dapat memperbaiki status mental

global selama 3 – 12 bulan dibandingkan dengan

placebo

Amisulpride; loxapine; molindone; olanzapine;pimozide; quetiapine; risperidone; sulpiride;

ziprasidone; zotepine

Systematic reviews menemukan bahwa obat-

obat antipasikotik baru ini sama efektifnya dengan obat antipsikotik standar dalam

memperbaiki gejala, dan memiliki profil efek

samping yang berbeda



Selesaaai…



Tuberoinfundibular

System: Neuroendocrinesymptoms

Nigrostriatal system:

Extrapyramidal disorders

Mesocortical

system:

Negative

symptoms

Mesolimbic

system:

Positive

symptoms

Dopamine pathways involved in schizophrenia

How to Lower Your Child's Risk for



How to Lower Your Child s Risk forSchizophrenia

Relationship Factors

Build a relationship, or marry, a person with whom you can have a

stable, loving and (mostly) low-stress relationshipMake an extra effort to resolve the differences to both people'ssatisfaction. Learn conflict resolution skills

Pre-Pregnancy Planning

Begin prenatal planning at least three months prior to pregnancy

Make Extra Effort to Maintain Low Levels of Physical, Social andEmotional Stress & Anxiety (worry) Immediately before, and DuringPregnancy

Take a multivitamin daily for 1 to 3 months prior to conception

Make sure that any sexually transmitted diseases (eg. Herpes,Chlamydia, etc.) have been treated by a medical professional prior topregnancy

Make an extra effort to be at a healthy weight prior to pregnancy

Make extra efforts to avoid alcohol and lead exposure prior to, andduring Pregnancy

Husbands should try to plan to have children when they are younger,

rather than olderConsider having a longer (greater than 27 months) interval between

regnancy actors or us an an



regnancy actors or us an anWife During pregnancy be sure to get enough of the key vitamins for thechild's healthy brain development

Do not smoke cigarettes or use other tobacco products duringpregnancy

Avoid all medications (unless doctor prescribed) during the pregnancy

Avoid Dry Cleaning chemicals during the pregnancy (and keep youngchildren away from recently dry cleaned clothes)

It may be good for the baby's brain for the mother to continuemoderate exercise after start of pregnancyTest for risk of RH blood incompatibility between mother and childduring, or after, the pregnancy

Consider taking extra precautions to avoid getting the flu, during fluseason

Eat a healthy diet with a lot of vegetables and the recommendedamount of fish with omega 3 fatty acidsConsider taking extra precautions to minimize risk of baby deliverycomplications

Consider minimizing your exposure to cats during your pregnancy

After Birth - Make Sure the Mental Health of the Mother is Good

Breast feed the baby for at least 6 months, unless otherwise directedby a doctor



Childhood FactorsLearn as much as you can about important new lessons thatpsychology and neuroscience research is teaching us about how toraise babies and children for maximum mental health

During the first year of life, the baby should be held by a caring humanfor 4 hours or more a day

Try to moderate the stress that children experience and help coachthem on how to most effectively and positively deal with the stressthey do experience

Minimizing "Expressed Emotion" (yelling, shouting, arguing, or over-involvement & controlling behavior)

Learn from the latest research into Child Development and PracticeSensitive, Nurturing, Low-stress Parenting

Teach Children a Positive, Optimistic View on Life and life's events

Encourage the development of good social skills for your children A family may want to work on providing an enriched educational,nutritional and social environment for their children

If the Family Emmigrates to a different country, the family shouldmake extra efforts to make sure that the child integrates well in thenew environment and makes strong friendships

Try to minimize traumatic events in a child's lifeEncoura e the develo ment of ood "realit testin " skills



Key points

skizoprenia adalah penyakit kronis yang memerlukanterapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan

perbedaan antara gejala negative dan positif

mempengaruhi pemilihan obat, selain pertimbangan

profil efek samping dan sejarah respon thd obat

pada pengatasan episode akut, penggunaan

kombinasi benzodiazepin dengan suatu obat

antipsikotik yang tepat lebih baik daripada

menggunakan antipsikotik dosis tinggi

Tanpa pemeliharaan dengan obat, 70% pasien dapatkambuh dalam waktu satu tahun

Terapi pemeliharaan yang terus menerus

menggunakan antipsikotik dosis rendah diperlukan,

karena terapi yang terputus-putus tidak dapat



lanjutan

Efek samping gejala ekstra pyramidal dantardive dyskinesia merupakan efek samping

tersering dan serius dari obat antipsikotik

dan merupakan penyebab utama ketidak

patuhan pasien terhadap pengobatanObat antipsikotik atipikal merupakan revolusi

dalam pengobatan skizoprenia th 1990,

untuk pertama kalinya gejala negative dapat

diobati secara efektif

Risperidon, olanzapin, dan quetiapin

merupakan pemula generasi obat atipikal

menjadi first line treatment untuk skizoprenia



Type skizoprenia (APA, 1994)Paranoid type

The patient meets the basic criteria for SchizophreniaThe patient is preoccupied with delusions or frequent auditory

hallucinations.

None of these symptoms is prominent:- Disorganized speech- Disorganized behavior- Inappropriate or flat affect- Catatonic behavior

Disorganized type

The patient meets the basic criteria for Schizophrenia

All of these symptoms are prominent:- disorganized behavior- disorganized speech- affect that is flat or inappropriate

The patient does not fulfill criteria for Catatonic Schizophrenia



Catatonic Type


At least 2 catatonic symptoms predominate:-Stupor or motor immobility (catalepsy or waxy flexibility)

-Hyperactivity that has no apparent purpose and is not influencedby external stimuli-Mutism or marked negativism-Peculiar behavior such as posturing, stereotypies, mannerisms orgrimacing-Echolalia or echopraxia

Coding Notes

Negativism is demonstrated when the patient (1) refuses to followall instructions without apparent motive or (2) maintains a rigidposture despite the examiner's physical attempts.

Mannerisms are unnecessary movements that are part of goal-directed behavior, such as a flourish of the pen when signing adocument).

Stereotypies are behaviors that do not appear to be goal-directed,such as flashing a "Victory" sign with two upraised fingers every

few seconds. Posturin means that the atient s ontaneousl oses or assumes



Undifferentiated Type


The patient does not meet criteria for Paranoid, Disorganized, or

Catatonic types.

Residual Type

The patient at one time met criteria for Catatonic, Disorganized,

Paranoid or Undifferentiated Schizophrenia. The patient no longer has pronounced catatonic behavior,

delusions, hallucinations or disorganized speech or behavior.

The patient is still ill, as indicated by either

-negative symptoms such as flattened affect, reduced speech

output or lack of volition, or-an attenuated form of at least 2 characteristic symptoms of

schizophrenia, such as odd beliefs (related to delusions),

distorted perceptions or illusions (hallucinations), odd speech

(disorganized speech) or peculiarities of behavior (disorganized

behavior).

Documents

Skizoprenia-MFK