MELICA IMAMOVI III PRAKTINI ISPIT- GINEKOLOGIJA SA AKUERSTVOM (REPRODUKTIVNA GINEKOLOGIJA)

CHECK LISTA 1. Opi pregled trudnice2. Anatomija kotanog dijela poroajnog kanala3. Leopold-Pavlikovi hvatovi4. Mjerenje dimenzija karlice5. Partogram6. Poroajna doba7. Faktori poroda8. Aktivno voenje III poroajnog doba9. Exploratio cavi uteri manualis 10. Komplikacije III poroajnog doba11. Lysis placente manualis12. Epiziotomija13. Forceps14. Sectio cesaria15. Indukcija poroda16. Anomalije rotacije ploda17. Deflexioni stavovi18. Popreni poloaj ploda19. Rana i kasna amniocenteza20. Puerperium ODGOVORI 1. Opi pregled trudnice

Pregled trudnice i porodilje

Trudnice treba pregledati od samog poetka trudnoe, povremeno u odreenim vremenskimrazmacima kroz cijeli tok trudnoe.Prvi pregledi obavljaju se na samom poetku trudnoe da bi se ustanovila trudnoa i odredilastarost trudnoe.Kasniji pregledi koriste se za kontrolu opeg stanja trudnice, za kontrolu stanja ploda inapredovanja trudnoe i za otkrivanje eventualnih nepravilnosti i preduzimanje mjera da seone odstrane. U poetku trudnoe dovoljno je da se trudnica pregleda jednom mjeseno, a u drugoj polovinitrudnoe trudnicu treba pregledati 2 puta u mjesec dana, a po potrebi i ee. Pri kraju trudnoe pregledi se, izmeu ostalog, obavljaju radi ustanovljavanja poloaja, smetaja, stavai dranja ploda i odnosa prednjaeeg dijela ploda prema karlinom ulazu majke. Osim toga,za sve vrijeme trudnoe, pri pregledu trudnice kontrolie se ne samo stanje ploda inapredovanje trudnoe, ve i reakcija organizma trudnice i otkrivaju se nepravilnosti ikomplikacije od strane majke i od strane ploda, koje mogu da prate trudnou.

Prije prvog akuerskog pregleda treba uzeti opirnu porodinu i linu anamnezu, anamnezumenstruacija, anamnezu ranijih trudnoa, pa tek onda prei na anamnezu sadanje trudnoe.Poslije uzete anamneze treba izvriti opi pregled trudnice i ispitati stanje svih vanijih organa,prije svega srca, plua, jetre i bubrega. Ukoliko se pri tom naie na izvjesne nepravilnosti ilioboljenja, na njima se treba due zadrati. Pri opem pregledu trudnice naroito treba obratiti panju na stanje njenogkardiovaskularnog sistema i pri tome, a i pri svakom pregledu treba mjeriti i zabiljeiti visinuarterijskog krvnog pritiska i puls. Osim toga, treba potraiti otoke i proirene vene na donjim ekstremitetima i stidnici. Edeme treba takode potraiti i na licu.Od laboratorijskih analiza treba izvriti cjelokupan pregled mokrae, sa posebnom panjomna prisustvo bjelanevina u njoj. Takode treba kontrolisati brzinu sedimentacije eritrocita,krvnu sliku trudnice, uraditi seroloke reakcije u krvi radi dokazivanja eventualnog latentnogluesa a, po potrebi, odrediti nivo glukoze i uree i izvriti druge laboratorijske analize krvi.Obavezno svakoj trudnici treba odrediti krvnu grupu i Rh-faktor jo prije poroaja.

GINEKOLOKI PREGLEDTakoe je poeljno da se pregleda vaginalni sekret svake trudnice, odnosno da se odredi stepen istoe vagine. Svaku trudnicu treba pregledati vaginalno pomou ekartera da bi se zapazio, ukoliko postoji: cervicitis, varikoziteti, erozija, cervikalni polip i, to je od posebne vanosti, poetni stadij karcinoma grlia uterusa. Kod svih trudnica sa makroskopskim promjenamana grliu uterusa obavezno je, a kod ostalih poeljno, da se cervikalni bris ili razmaz sekretaiz zadnjeg svoda vagine oboji po metodi papanikolau i da se pri mikroskopskom pregledu potrae u njemu maligni elementi. Treba naglasiti da je veoma vano da se pri svakom pregledu trudnice mjeri i biljei njena tjelesna teina. Ukolikose pojave znaci koji ukazuju na nepravilnosti koje mogu ugroziti opstanak zaetka ili ploda ieventualno izazvati njihovu intrauterinu smrt, treba nastojati da se otkriju njihovi praviuzroci i da se, po mogunosti, to prije otklone, kako bi se nastavio nesmetan razvoj trudnoe. ODREIVANJE STAROSTI TRUDNOE I ROKA POROAJAStarost trudnoe i rok poroaja odreuje se na osnovu anamnestikih podataka i objektivnogpregleda.Od ANAMNESTIKIH PODATAKA za odreivanje starosti trudnoe, odnosno roka poroaja,koristi se DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoe prema posljednjojmenstruaciji izraunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj nain, to se datumuprvog dana poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana rauna vrijeme domomenta kada se trudnica obratila ljekaru za pregled; DATUM KADA JE TRUDNICA OSJETILA PRVE POKRETE PLODA- prema prvimpokretima ploda starost trudnoe izraunava se na taj nain to se datum kada enaosjeti prve pokrete ploda uzima kao polazna taka i od njega se broje dani sve domomenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da ena koja dotle nije bila trudna ili ije su se prethodnetrudnoe zavravaleu samom poetku, te sa njima nije doivjela da oseti pokrete ploda, ispitivanoj trudnoi pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tano napolovinu trudnoe, odnosno etiri i po kalendarskih mjeseci po njenom poetku.ena, koja je ve raala, prve pokrete osjeti 15 dana ranije, tj. na krajuetvrtog kalendarskog meseca od poetka trudnoe. Ova injenica mora seimati u vidu kada se starost trudnoe odreuje na osnovu anamnestikog podatka o datumu prvih pokreta ploda. DATUM OPLODAVAJUEG POLNOG ODNOSA Najtee je jer se nikada ne zna koji jepolni odnos oplodavajui. Ova metoda odreivanja starosti trudnoe moe seprimjeniti samo u izuzetnim sluajevima gdje je sigurno da je trudnoa nastala poslije jednog odreenog koitusa, npr. poslije nasilne defloracije ili, pak, kad je ena sa veomaoskudnim polnim ivotom, tako da ima vrlo rijetke polne odnose. U takvim sluajevima polni odnos poslije koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajuim.Taj dan se uzima kao polazna baza za izraunavanje starosti trudnoe.Mora se priznati da je odreivanje starosti trudnoe i roka poroaja samo na osnovu anamnestikih podataka veoma nesigurno. Zato uvijek treba pogledati da li se rezultati dobijenina osnovu anamnestikih podataka koritenjem vie metoda meusobno slau i da liodgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako meu njima nema velikih odstupanja, moemo biti prilino sigurni da smo tano odredili starost trudnoe.OBJEKTIVNIM PREGLEDOM - Starost trudnoe odreuje se na osnovu poveanja uterusa. Znase da je materica izvan trudnoe velika kao kokoije jaje. na kraju prvog lunarnog mjeseca trudnoe ona je velika kao guije jaje, na kraju drugog mjeseca kao enska pesnica, na kraju treeg mjeseca kao muka pesnica. U to vrijeme ona svojim dnom dopiredo gornje ivice simfize, te se moe spoljnim pregledom napipati preko trbunog zida. Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbunu duplju. na kraju etvrtog mjeseca dno uterusa dopire na jednu treinu rastojanja pupka isimfize na kraju petog mjeseca na dvije treine rastojanja izmeu pupka i simfize. na kraju estog mjeseca dno uterusa je u visini pupka, na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova na kraju osmog na 2/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova na kraju devetog lunarnog mjeseca dno uterusa je u visini rebamih lukova, a u desetom mjesecu usljed sputanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi nasredinu rastojanja pupak-rebarni lukovi.

Poto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunarnom mjesecu gotovo ista, to se samo naosnovu nje ne moe odrediti starost trudnoe. Zbog toga se provjeravaju i drugi elementi.Tako, npr. u osmom mjesecu materica je ua i vie izduena, u desetom ira, vie okrugla i lako unaprijed izboena. Obim trbuha ene u desetom mjesecu trudnoe je vei nego pri kraju osmog meseca. U osmom mjesecu prednjaei dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke,dok je u desetom siao prema maloj karlici, a ponekad je i uvren u karlinom ulazu.Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode moe pomoi da odreenije postavimo dijagnozu starosti trudnoe.Rok poroaja ne moe nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je mogue da se uini samo priblino i sa izvjesnim grekama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih iapsolutno pouzdanih kriterija za odreivanje starosti trudnoe na osnovu anamnestikihpodataka i objektivnog nalaza, nego jo vie zbog individualnih razlika u noenju plodova kod pojedinih ena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih ena.Zato se greke u odreivanju toka poroaja mogu tolerisati u granicama od 20 dana. Za odreivanje roka poroaja, kao i za odreivanje starosti trudnoe prema datumu poslednjemenstruacije koristimo se Negeleovom formulom.Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri mjeseca. Dobijeni datum je dan oekivanja poroaja. Negeleovo pravilo vai prvenstveno za ene ijimenstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa etrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga, oekivanog dana poraa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi5 dana prije ili poslije oekivanog termina.Na osnovu oplodavajueg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo da je doveo do oploenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunarnih ili 9 kalendarskih mjeseci,koliko traje normalna trudnoa. Za izraunavanje roka poroaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kodprvorotki dodajemo 4.5 a kod vierotki 5 kalendarskih mjeseci. U odreivanju starosti trudnoe i roka poroaja poslednjih godina koristi se i: Ispitivanje plodove vode (elijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijeneamniocentezom. Vaginalni razmaz citohormonsko ispitivanje. Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena. Utrazvukom sa utvrivanjem duine biparijentalnog prenika glavice ploda.

SPOLJNI PREGLED TRUDNICETek poto je zavren opi pregled i poto je uzet materijal za rutinske analize, pristupa seakuerskom pregledu trudnice. U akuerski pregled spadaju: uzimanje karlinih mjera,inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice.Od karlinih mjera uzimaju se samo spoljanje mjere i, eventualno, conjugata diagonalis.Unutranje mjere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove pribline vrijednosti mogu dobitiindirektno iz spoljanjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.

SPOLJNE MJERE TRUDNICE. U spoljne mjere spadaju: distantio bispinalis, distantiobicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mjere se odreuju pelvimetrom. Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje izmeu spina iliaca anterior superior. Distantio bicristalis (28cm), rastojanje izmeu dve najudaljenije simetrine take naspoljnim ivicama cristae illiacae. Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje izmeu trohantera femura. Conjugata externa - Bodelokov prenik (19-20cm) - rastojanje izmeu processusspinosusa L5 i gornje ivice simfize. On je u stvari najvanija spoljna mjera jer se iznjega oduzimanjem 9 cm dobija vrijednost conjugata verae.Dok za mjerenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica lei na leima sa lako savijenimnogama u kukovima i koljenima, za merenje Bodelokovog prenika trudnica legne na stranu sadonjom nogom savijenom u kuku i koljenu, a gornjom ispruenom preko nje.

Mihaelisov romboid se vidi u poloaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve etiri take Mihaelisovog romboida. Njegove bone take ine udubljenja na krsnimkostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja taka predstavlja mjesto spojaglutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Vanost Mihaelisovog romboida je u tome to nas njegov oblik i pravilnost ve na prvipogled povrno informie o pravilnosti i obliku male karlice trudnice. Uzan uzduno razvuen romboid ukazuje na popreno suenu, a irok i nizak romboid na pljosnato suenu, asimetrian na koso suenu karlicu.Ponekad se mjeri i dijagonalni prenik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje izmeu promnotorijuma i donje ivice simfize. Odreuje se na taj nain to se pri unutranjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kaiprstom spoljne ruke oznai mjesto gdje radijalni dio ake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanjeprenese na pelvimetar, dobija se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cmizraunava conjugata vera.Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice.Visina uterusa se mjeri od gornje ivice simfize do najvie take corpusa uterusa. Ovo rastojanje obino iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrijednosti ove mjere pridavali veliki znaaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veliini ploda. Danas ova mjera u tom smislu prua samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o veliini ploda slue rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najvie take trbuha. Unormalnoj trudnoi on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i nepretjerano uhranjene ene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,viestruku trudnou ili na hidramnion.Obim karlice se mjeri oko struka od lea trudnice preko kriste ilijake i spine ilijakeanterior superior do gornje ivice simfize. On obino iznosi 90 do 100 cm.Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vre se prema principima koji vae i za ostale medicinske discipline. Meutim, palpacija i auskultacija imaju poseban znaaj u akuerstvu izasluuju naroitu panju.

OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA.

Palpacija trbuha trudnice izvodi se naroitim obuhvatima i njome se odreuje poloaj,smjetaj, stav, dranje ploda i odnos prednjaeeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasinom akuerstvu koriste se etiri obuhvata-Leopoldova obuhvata.Trudnica ili porodilja lei na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i koljenima. Sanjene desne strane na krevetu sjedi ljekar i akama, ija temperatura odgovara temperaturi tijelatrudnice, pristupa pregledu.Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj nain to akama obju ruke polako opipava bone strane uterusa sve do njenog dna i time odreuje visinu dna uterusa odnosno priblinustarost trudnoe.

PRVIM OBUHVATOM odreuje se poloaj ploda i dio ploda koji se dio nalazi u fundusu. Objemaakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu.Glavica ploda opipava se kao krupan, vrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljividio ploda.Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i meki dio ploda, koji se tee pokree. Lea ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika vrsta povrina koja popreno razvlaitijelo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprenog poloaja ploda.

DRUGIM OBUHVATOM odreuje se smjetaj ploda, na kojoj se strani nalaze lea, a na kojoj sitni dijelovi ploda. Unutranjom povrinom obje ake, preteno njihovimulnarnim dijelovima, opipavaju bone ivice uterusa.Na strani gdje se nalaze lea ploda opipava se ravna rezistentna povrina pravouglogoblika, a strana kojoj su okrenuti sitni dijelovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ruice i noice ploda kao sitne kvrice koje se pomiu ispod trbunog zida i zida uterusa.

TREIM OBUHVATOM - odreuje se prednjaei dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj nain to ljekar koji vri pregled utiskuje jednu, obino desnu, maksimalno rairenu akupostepeno duboko sprijeda ka nazad od simfize majke prema njenom kimenom stubu iznadpromoniorijuma. Pri tom se akom nailazi na prednjaei dio i odreuje koji je to dio ploda.Glavica - se opipava kao krupan, vrst dio, pravilnog oblika koji podsjea na loptu.Ona se pri pregledu relativno lako pokree ukoliko nije uvrena u karlinom ulazumajke. Karlica ploda - se opipava kao krupan, kvrgast meki dio koji se tee pokree.

ETVRTIM OBUHVATOM - odreuje se odnos prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke. Ljekar, stoji leima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obje opruene ake simetrino utiskuje du stidnih kostiju prema simfizi, a ispod prednjaeegdijela ploda.Ako uspije da spoji vrhove obje akeizmeu prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke, znai da je prednjaei dio jo uvijek visoko iznad karlinog ulaza majke. Ako se izmeu vrhova aka nae prednjaei dio ploda i ne dozvoljava im da sespoje, a dlanovi aka divergiraju jedan od drugog, znai da je plod malimsegmentom stupio u karlicu majke.Ako vrhovi aka prate prednjaei dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom sedlanovi pribliavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom stupila u karlini ulaz majke.Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znai da je cijela glavicaula u malu karlicu majke.

Osim ova etiri Leopoldova klasina obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,PETI OBUHVAT - ljekar stojei sa desne strane trudnice vrh desne ake stavi na simfizu; a vrhlijeve ake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjaee glavice ploda. Ako je lijeva aka ispod ravni desne, znai da ne postoji nesrazmera izmeu glaviceploda i karlice majke, i da e plod lako proi kroz poroajni kanal.Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradiceploda, moe se odrediti i dranje ploda, ali je to malo tee izvesti i za to je potrebno veeiskustvo. Naime, kada je vratna brazda koso postavljena nad karlinim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravnipotiljka, onda je to fleksiono dranje, odnosno potiljani stav ploda.Kod tjemenog stava odnos je slian samo to je kosina vratne brazde manja, tj. visina potiljka i brade se pribliavaju jedna drugoj.Kod eonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karlinog ulaza, a bradica i potiljak ploda su uistoj ravni. Kod linog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angauje u karlini ulaz majke. Pri spoljnom pregledu esto je vano da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez tekoa moe da se spusti u karlini ulaz majke. To se spoljnim pregledomustanovljava prvo treim pa petim obuhvatom.

Unutranji pregled trudnice i porodilje

Unutranji pregled zahtjeva od ljekara strogo potovanje principa asepse i antisepse. Zaunutranji pregled ljekar se priprema kao i za velike operativne intervencije, mora 10 minutada pere ruke mlakom vodom, etkom i sapunom. Poslije toga, oprane ruke prelije alkoholom, pa na desnu aku navlai sterilnu rukavicu.Istovremeno babica priprema trudnicu ili porodilju na taj nain to joj komadima vatenatopljene u blag rastvor nekog dezinfekcionog sredstva sapere spoljne polne organe odsprijeda unazad i od unutra prema spolja. Pacijentici koja lei na krevetu, sa nogama lako rastavljenim i savijenim u kukovima ikoljenima, ljekar prilazi sa desne strane i sjeda preko puta nje na postelju, prstima lijeve rukerazvlai velike i male stidne usne, a kaiprst i srednji prst desne ruke postepeno i paljivo uvlai u vaginu. Prsti desne ake koji prodiru u dubinu uvlae se po zadnjem zidu vagine kojije manje osjetljiv od prednjeg. Istovremeno, da bi se olakalo uvlaenje prstiju, njima sepotisne zadnji zid introirusa unazad i time otvori vagina onoliko, koliko je potrebno da seprsti, kojima se vri pregled, uvuku u nju bez tekoe. Za to vrijeme desni lakat ljekara oslonjen je na poroajni krevet, ime se olakava kontrola pokreta prstiju koji se, radi unutranjeg pregleda, uvlae u lumen vagine.Kad su prsti uvueni u vaginu, ljekar opipa i opie njenu dubinu, prolaznost, elastinostzidova i eventualne nepravilnosti na koje moe da naie.Poslije toga, ljekar opipava grli uterusa koji je u obliku mekane sisice, dugake kao lanakmalog prsta, postavljene na donjem polu uveane uterusa. Grli je ouvan sve do poetka poroaja. Kad poroaj pone, onda se grli u toku irenja cervikalnog kanala, postepenoskrauje idui iznutra ka spolja. Pri tome se izdilatirani dio grlia izravnava sa donjimsegmentom uterusa, na koji se nastavlja.Posljednje se iri spoljno ue uterusa. Kad je cervikalni kanal proiren sve do spoljnogua uterusa, onda treba zapaziti kakve su ivice spoljnjog ua: tanke, elastine, slaborastegljive, mesnate, zadebljane, vrste i rigidne. Spoljno ue moe biti potpuno zatvoreno,otvoreno za vrh od prsta, za jedan, dva, tri ili etiri centimetra, za mali, srednji i veliki dlan ili je na kraju prvog doba poroaja potpuno dilatirano.Zatim se provjerava da li postoji vodenjak ili je otvoren. Vodenjak se pipa ispred prednjaeeg dijela ploda kao plitak, manje vie ispupen, tanak mjehuri ispunjen plodovomvodom. Na pritisak on se lako ugiba i iznad njega se palpira prednjaei dio ploda.Ako je vodenjak spontano prsnuo ili je prokinut, onda se neposredno iza spoljnog ua uterusa opipava prednjaei dio ploda, ponekad, kada ima malo plodove vode, te vodenjak usko nalijee na prednjaei dio ploda, nije lako ustanoviti da li vodenjak postoji iline.Poto se utvrdi stanje vodenjaka, palpiranjem se odreuje koji dio ploda prednjai, koliko je siao u poroajni kanal i kako je rotiran. Glavica ploda pipa se kao vrst, okrugao dio ploda na kome se razlikuju, ve prematome koji njen dio prednjai, kosti lobanje kao ravne rezistentne povrine sa avovima i fontanelama izmeu njih. Osim toga, kod defleksionih dranja glavice mogu, da se pipaju oni lukovi, ui ploda, usta, nos i bradica zavisno od stepena defleksije. Ako prednjai karlica ploda, onda se palpiraju trtica, medutrtina brazda, analni otvori genitalni organi ploda. Ako je plod u poprenom ili kosom poloaju, onda je mala karlica majke prazna, a nad karlinim ulazom napipavaju se rame ili lea ploda. U takvim sluajevima ispred ramena moe da se spusti, pa ak i da u vaginu ispadne ruica ploda.Odnos prednjaeeg dijela ploda i poroajnog kanala odreujemo prema takama ulazamale karlice, sredine i izlaza karlice. Ako se ispred prednjaeeg dijela pri unutranjem pregledu lako opipavaju istaknuti delovi granine linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja ivica simfize, line arcuata ipromontorijum to je znak da plod jo nije uao u karlicu majke. Ako se do tih taaka pri pregledu ne moe da dopre, onda je prednjaei dio ploda preao ulazkarlice i spustio se prema njenoj sredini.Sredinu karlice odreujemo prema sjedalnim bodljama (spina ishiadica) odnosnointerspinalnoj liniji. Ako je prednjaei dio u ravni spinalnih bodlji, onda kaemo da je u sredini karlice. Kad pree interspinalnu liniju, onda kaemo da je prema ili na izlazu male karlice.Rotaciju prednjaee glavice odreujemo prema avovima fontanelama. Pri tomeustanovljavamo da li je sutura sagitalis u poprenom, kosom ili pravom preniku karlice.Rotaciju karlice ploda odreujemo prema anogenitalnoj brazdi. Ako poroaj nije u odmakloj fazi tj. jo je kod poetne dilatacije spoljanjeg ua, esto a prikvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa se i pregledu grlia uterusa pomouekartera. Iako je danas, usled korienja asepse i antisepse, opasnost od infekcije prilikomunutranjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vriti u toku poroaja samo kada suindikovani i tada ih ne treba izbjegavati. Tako, na primjer, u sluajevima kada poroaj zastane,pa je ljekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvriti jedan, a po potrebi i vieunutranjih pregleda.

REKTALNI PREGLED PORODILJERanije su mnogi akueri, bojei se infekcije, izbegavali unutranji pregled porodilja i radije suse sluili rektalnim pregledom. Rektalan pregled je za enu manje ugodan, prljaviji, neprirodan i, to je veoma vano, on obino ne prua dovoljno elemenata za tanu orijentaciju.

2. Anatomija kotanog dijela poroajnog kanalaKarlica (pelvis) je kotani prsten na spoju kimenog stuba sa donjim udovima. Ona se sastoji iz etiri kosti: dvije karline, krsne i trtine. Kosti koje grade karlicu meusobno su spojenezglobovima i vezama. Pored toga to se na karlicu nanie nastavljaju donji ekstremiteti, ona sa donje strane i pozadi ograniava jedan dio trbune duplje i u njoj su smjeteni organi trbune duplje i male karlice. Preko karlice se teret kimenog stuba, odnosno trupa, prenosi na donje udove. Dejstvo pritiska kimenog stuba i potiska preko donjih udova u fazi razvoja u velikoj meri utie na formiranje i oblik karlinog prstena, to u akuerstvu ima poseban znaaj.OS COXAE - KARLINA KOSTKarlina kost (os coxae) je velika, pljosnata kost, oblika vitla (elise) sa sreditem, koje odgovara zglobnoj aici (acetabulum). U detinjstvu je sastavljena iz tri kosti bedrene,preponske i sjedalne, koje su u to vrijeme meusobno spojene hrskavicom u predjeluacetabuluma. Od puberteta hrskavica okotava, te se ove kosti spajaju u jedinstvenu karlinukost.Bedrena kost (os ilium) je gornji, pljosnati dio karline kosti. Veim dijelom ona gradi bonizid velike karlice, a manjim donjim dijelom, ispod lune linije ulazi u sastav male karlice. Nanjoj razlikujemo unutranju glatku i lako udubljenu, i spoljnu, takoe glatku, dijelom ravnu,dijelom lako udubljenu stranu. Na prednjoj i zadnjoj ivici bedrene kosti vide se po dve bodlje:spina iliaca anterior superior, spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior,spina iliaca posterior inferior.Greben bedrene kosti (crista iliaca) poinje od spinae illiacae anterior superior i zavrava se na spina-i illiaca-i posterior superior. Greben je irok, hrapav, oblika izduenog slova ,,S" sa spoljnom i unutranjom ivicom.Distantio spinarum - rastojanje izmeu lijeve i desne spinae illiacae anterior superior predstavlja jednu od spoljnih mjera karlice. Spinae illiacae posterior superior ine bone uglove Mihaelisovog romboida.Distantio cristarum - rastojanje izmeu spoljnih ivica dviju najudaljenijih simetrinih taaka cristae illiacae i jedna je od etirispoljne mere kartice. On takode ima znaaj u mjerenju karlice. Pomenute mjere, iakose odnose na veliku karticu, daju predstavu o pravilnosti i prostranstvu ulaza male karlice.Sjedalna kost (os ischii) sastoji se iz tijela i grane. Tijelo sedalne kosti u sastavu je zglobne aice i svojim donjim dijelom obrazuje sjedalnu kvrgu (tuber ischiadicum). Grana sjedalne kosti prua se od sjedalne kvrge naprijed, navie i unutra, u susret donjoj grani preponske kosti.Sjedalna kvrga je zaobljeno neravno ispupenje na spoju tijela i grane sjedalne kosti. Ona bono ograniava izlaz male karlice i na nju se oslanjamo pri sjedenju. Od zadnje ivice tijela sa njegove unutranje strane prua se nazad i unutra kotani nastavak nazvan sjedalna bodlja(spina ischiadica).Interspinalna linija spaja obje sjedalne bodlje, i predstavlja najkrai prenik u malojkarlici. Ova interspinalna linija predstavlja, orijentir akueru pri odreivanju visine prednjeeeg dijela ploda i napredovanja poroaja.

Preponska kost (os puhis) sastoji se iz tijela i dve grane: gornje horizontalne i donje silazne.Tijelo je vrlo kratko i ulazi u sastav acetabuluma. Gornja horizontalna grana ide od acetabuluma naprijed do simfize. Donja grana preponske kosti od simfize silazi nanie i upoljeu susret grani sjedalne kosti sa kojom se spaja. Meusobni vezivnohrskavini spoj lijeve i desnepreponske kosti u nivou ugla koji grade njihove horizontalne i donje silazne grane naziva sestidni most ili preponska simfiza (symphisis pubica). Preponska simfiza predstavlja prednjizid male karlice i od nje se pruaju unazad pravi prenici male karlice. Od donje ivice simfize unazad nanie i upolje razilaze se donje grane preponskih kostiju, gradei meusobno kod ena stidni luk, a kod mukaraca stidni ugao. Od razmaknutosti i duine grana, odnosno od veliine ovog luka umnogome zavisi tok i ishod poroaja.

OS SACRUM - KRSNA KOSTsastavljena je iz 5 vrsto sraslih krsnih prljenova i ima oblik irokog i od sprijeda ka unazadspljotenog tupog klina, ija je baza okrenuta navie i zglobljava se sa donjom stranom petogslabinskog prljena. Vrh krsne kosti je zatupljen i u vezi je sa trtinom kosti. Na njoj se, osimbaze i vrha, razlikuju i dve strane, prednja i zadnja i dvije bone ivice. Tijelo ili sredini diokrsne kosti grade tijela meusobno vrsto sraslih krsnih prljenova. Sa obje strane tijela nalazese krila krsne kosti (alae ossis ilii). Na spoju tijela i krila sa obje strane nalaze se po 4 para otvora kroz koje iz kimenog kanala izlaze krvni sudovi i ivci. Prednja glatka i izdubljena strana krsne kosti ini zadnji zid karlice, odnosno dno krsnog udubljenja. Bone ivice krsnekosti gornjim dijelom zglobljavaju se sa zadnjim ivicama bedrenih kostiju u krsnobedrenezglobove, a donjim dijelom su slobodne i grade slobodnu ivicu krsnobedrenih useka. Donjimkrajem krsna kost se zglobljava sa trtinom kosti i gradi krsnotrtini zglob, pokretan od sprijeda unazad, to prilikom poroaja u poslednjoj fazi doba istiskivanja ploda omoguava dase povea pravi prenik karlinog izlaza. Obje ove kosti ine zadnji zid male karlice.

OS COCCYGIS - TRTINA KOST je malena kost klinastog oblika sastavljena iz 45 meusobno vrsto sraslih trtinih prljenova. Ona kod ovjeka predstavlja rudimentaran ostatak repa i pasivno je pokretna odsprijeda unazad.

ZGLOBOVI I VEZE MALE KARLICEKosti karlice meusobno su povezane zglobovima i vezama.Symphysis - Sprijeda su, po srednjoj liniji male karlice, obje preponske kosti meusobno uvrene fibrozno hrskavinim spojem, koji se naziva stidni most ili preponska simfiza. Ona je vrst, nepokretan spoj, koji obezbeuje cjelinu karlinog prstena i na taj nain olakavakretanje.U trudnoi, usljed nabubrelosti tkiva koje je gradi, simfiza doputa minimalno razmicanjepreponskih kostiju. Mogunost razvlaenja simfize i time izvjesnog proirenja izlaza poroajnog kanala od velike je koristi u poroaju. Pri forsiranim poroajima, sa izraenom disproporcijom izmeu ploda i karlice majke u faziistiskivanja ploda postoji opasnost znatnog razmicanja ili ak i kidanja simfize, to zahtjevablagovremenu dijagnozu i pravilno lijeenje u babinjama. Loe sprovedena terapija kod ovekomplikacije ostavlja dugotrajne posljedice, prijesvega patkast nepravilan hod.Art. sacroiliaca - predstavlja zglob krsne sa bedrenom kosti. Krsnobedreni zglobovi doputaju vrlo ogranienu pokretljivost krsne prema bedrenim kostima unaprijed i unazad. Kaoi kod simfize i u krsnobedrenim zglobovima usljed sukulentnosti zglobne ahure i veza pred kraj trudnoe i u poroaju dolazi do neznatnog poveanja pokretljivosti.Iunctura sacrococcygea - spoj krsne sa trtinom kosti. Van trudnoe on je nepokretan, a utrudnoi usled sukulentnosti olabave zglobne veze, te se trtina u odnosu na krsnu kost za 2-3 cm moe da pomera unazad. Na taj nain se tokom poroaja pravi prenik izlaza male karlice od 9 produuje na 11 do 12 cm.Sakrolumbalni zglob - je spoj V lumbalnog sa I sakralnim prljenom. Prednja strananjihovihtijela zaklapa tup ugao, ije tjeme u vidu ispupenja stri na ulazu male karlice gradei karlini rt ili promontorijum. Od njega se prema simfizi mjere pravi prenici ulaza male karlice. Oblik i ispupenost promontorijuma utiu na oblik i prostranstvo karlinog ulaza, te znatno utiu na mehanizam, tok i ishod poroaja.Zglob kuka je slobodan pokretan zglob karline i butne kosti. Glava butne kosti ulazi u zglobnu aicu karline kosti, u acetabulum. Nepravilnosti u razvoju zgloba kuka mogu dadovedu do deformacije male karlice, to bitno utie na tok poroaja.Karlini prsten dijeli se na veliku karlicu (pelvis maior) i malu karlicu (pelvis minor).VELIKA KARLICA- sa strane ograniavaju krila bedrene kosti a pozadi gornje strane krila krsne kosti i kimenistub. Sprijeda je velika karlica otvorena i njen prednji zid, u stvari, gradi donji dio trbunihmiia. Donju granicu velike karlice predstavlja linea terminalis - linija koja odvaja veliku odmale karlice. Ona polazi od gornje ivice simfize, prua se gornjom ivicom i pecten ossis pubisi linea arcuata ossis illi. Zatim prelazi na art sacroilliaca i prednjegornje ivice krila sakruma izavrava se na promontorijumu. Velika karlica nema veliki akuerski znaaj. U njoj se nalazi iraste materica sa plodom posle 3. meseca trudnoe.

MALA KARLICA (PELVIS MINOR)Kotani cilindar spolja i iznutra obloen miiima i vezivnim tkivom. Mala karlica je odozdo zatvorena miinovezivnom preagom, a navie je otvorena prema velikoj karlici i prekogornjeg otvora nastavlja se u trbunu duplju, iji najnii dio u stvari i predstavlja. U dupljimale karlice nalaze se unutranji polni organi ene, rektum i mokrana beika. Gravidnamaterica tek na kraju 3. meseca naputa malu karlicu i preko medane linije prelazi u trbunuduplju.Na kraju trudnoe mala karlica predstavlja kotani dio poroajnog kanala. Kroz nju plodizlazi u spoljanji svet. Mala karlica ima oblik lunog cilindra, lako savijenog nanie iunaprijed. Prednji zid tog valjka ini zadnja strana simfize i unutranja strana obju granapubinih kostiju. Bone zidove male karlice grade unutranje strane ishiadine i ilijane kostiu predjelu acetabuluma ispod linea arcuata, a zadnji zid ine sacrum i coccygeum. Na malojkarlici razlikujemo gornji i donji otvor ili ulaz i izlaz karlice, karlinu duplju, karlinuosovinu i nagib karlice.Apertura pelvis superior - gornji otvor (ulaz) karlice. U stvari je odreen je lineomterminalis koja odvaja malu od velike karlice. U ena je ovalno bubreastog oblika sa poprenom duom osovinom i lako isturenim promontorijumom, dok je kod mukaraca vietrouglastog oblika. Na ulazu karlice razlikujemo vie prenika- dijametara. Conjugata anatomica (11-11,5 cm). - pravi ili prednje-zadnji anatomski prenik spajapromontorijum sa gornjom ivicom simfize. Conjugata vera (10,5 cm) - drugi pravi, odnosno porodiljski ili akuerski, prenikulaza male karlice spaja promontorijum sa najispupenijom takom na zadnjoj ivicipreponske simfize. Conjugata diagonalis (12 12,5 cm) - Trei, prednjezadnji, odnosno dijagonalni prenik spaja promontorijum sa donjom ivicom simfize i iznosi. Vanost dijagonalnog prenika je u tome to se on, za razliku od prethodnih jedini moedirektno da izmjeri na porodilji. Od njega odbijamo 1,5 do 2 cm i izraunavamo pravi prenik karlinog ulaza. Diametar obliquus - (1212,5 cm). - Dva kosa prenika, polaze od art. sacroilliacado bedrenoeljastih ispupenja sa suprotne strane. Razlikuju se:prvi ili desni, koji polazi od desnog art. sacroilliaca i ide do lijevog bedrenoesljastog ispupenja, idrugi ili lijevi, koji polazi od levog art. sacroilliaca i zavrava se na desnom bedrenoeljastom ispupenju. Diameter transversus maximus (13,5 cm) - najvei popreni prenik ulaza karlice spaja dve najudaljenije simetrine take na linea arcuata. On je neto bliipromontorijumu nego simfizi. Diameter transversus centralis (12,8 cm), spaja dve simetrine take na lunimlinijama i prolazi po sredini pravog prenika, odnosno na podjednakom rastojanju izmeu simfize i promontorijuma.

Apertura pelvis inferior s. exitus pelvis - donji otvor ili izlaz male karlice.

Oblika je romba.Izlaz male karlice je kotan a djelimino je ligamentozan. Na njemu razlikujemo: Diameter rectus (9 cm) - spaja donju ivicu simfize i vrh os coccygis i najkrai je prenik karlice. U toku poroaja, pod pritiskom prednjaeeg dijela ploda, trtina kostpomjera se unazad, pa se pravi prenik izlaza produuje za oko 2 cm, te u poroaju praktino iznosi 11-12 cm. Diameter transversus (11 cm) - Popreni prenik donjeg otvora male karlice spajadva sjedalna ispupenja i iznosi 11 cm.

Cavum pelvis - karlina duplja predstavlja prostor ogranien odozgo ulazom, dole izlazom,a sprijeda, bono i pozadi kotano-miino-fascijalnim zidom male karlice. Dubina, izgled ioblik karlice, zatim oblik donjeg i gornjeg otvora, masivnost kostiju i krivina zavisni su odvie faktora i razliiti su kod muke i enske karlice. Visina zadnjeg zida karline duplje predstavljena je duinom krsne i trtine kosti i iznosi 1216 cm, a visina prednjeg zida odgovara duini simfize i iznosi svega 3-6 cm. Boni zidovi karline duplje u gornjem dijelu supredstavljeni granama stidnih i sjedalnih kostiju, zapornim otvorima i krsnosjedalnim usjecima, koji su zatvoreni fascijama i miiima. Iz praktinih razloga na maloj karlici se pored ulaza i izlaza opisuju jo dve ravni: najiraravan i tjesnac karlice.Proirenje karlice (amplituda pelvis) odgovara ravni koja prolazi sprijeda kroz sredinu simfize, bono unutranjom stranom ramus superior ossis ischii u visini sredine acetabuluma,a pozadi kroz spoj drugog i treeg sakralnog prljena. Tjesnac karlice (angustia pelvis) predstavlja najmanju ravan karline duplje. Ova ravanpolazi od spoja donje i srednje treine simfize unazad, prolazi kroz spine ossis ischiii, pa se,pratei gornje ivice lig. sacrospinale, zavrava na spoju IV i V sakralnog prljena. Prednjaeidio ploda, kada dospije do visine ove ravni, nailazi na otpor miia dna karlice te vri svoju unutranju rotaciju.

Nagib karlice (inclinatio pelvis) je ugao koji gradi ravan karlinog ulaza sa horizontalom. Ravan karlinog ulaza ili gornjeg otvora male karlice u ene u uspravnom poloajunagnuta je koso naprijed i nanie i sa horizontalnom ravni pravi ugao od 30-65 koji jeotvoren unazad. Sa promenom poloaja tijela mijenja se i veliina nagiba. Ako ena lei, ravan karlinog ulaza nagnuta je koso unazad i nanie pod uglom od 45 (u leeem poloaju sa uzdignutom karlicom ugao dostie i do 75).Ravan izlaza karlice u uspravnom poloaju ene lako je nagnuta napred i nanie i sahorizontalnom ravni sklapa ugao od oko 11. U leeem poloaju ova ravan lako je iskoena unazad i nanie i pribliava se normali.

Osovina male karlice (axis pelvis) predstavlja zamiljenu liniju koja spaja sredine svih pravih prenika male karlice. Ona ima oblik lune linije, koja se od karlinog ulaza sputa nanie i unapred prema izlazu karlice. Poznavanje osovine male karlice, koja istovremeno predstavlja krivinu poroajnog kanala, neophodno je za razumjevanje mehanizma poroaja.Osovina karlice ujedno predstavlja i liniju vodilju poroaja.

NAJEI OBLICI MALE KARLICE ENE

I kod normalne enske karlice sreu se izvjesna odstupanja u obliku i prostranstvu, zavisno odendogenih i egzogenih faktora koji su uticali na razvoj karlice. U endogene faktore spadaju prvenstveno nasljee i rasne osobine. Kod razliitih rasa postoje izvjesne osobenosti u pogleduizgleda karlice. U egzogene faktore spadaju ishrana i ivotni uslovi u djetinjstvu, bolesti iendokrini poremeaji. Svi ovi faktori uslovljavaju nejednakost razvoja, neravnomjernost enske karlice po obliku i izgledu, mada na njoj ne postoje izrazite patoloke promjene.Prema obliku i izgledu ulaza male karlice, a na osnovu rendgen-pelvimetrijskih ispitivanja, karlice ene se mogu podeliti u etiri osnovna i vie prelaznih mjeovitih tipova (Coldwel iMo. lay). Prema njihovom izgledu osnovni oblici karlice ene su:1. ginekoidni ili tip prave enske karlice,2. androidni ili mukobanjasti tip,3. antropoidni ili majmunoliki i4. platipeloidni ili pljosnatoliki tip karlice.Izmeu ova etiri oblika male karlice ene postoje mnogobrojni prelazni i mjeoviti tipovi.

3. Leopold-Pavlikovi hvatovi

Palpacija trbuha trudnice izvodi se naroitim obuhvatima i njome se odreuje poloaj,smjetaj, stav, dranje ploda i odnos prednjaeeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasinom akuerstvu koriste se etiri obuhvata-Leopoldova obuhvata.Trudnica ili porodilja lei na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i koljenima. Sanjene desne strane na krevetu sjedi ljekar i akama, ija temperatura odgovara temperaturi tijelatrudnice, pristupa pregledu.Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj nain to akama obju ruke polako opipava bone strane uterusa sve do njenog dna i time odreuje visinu dna uterusa odnosno priblinustarost trudnoe.

PRVIM OBUHVATOM odreuje se poloaj ploda i dio ploda koji se dio nalazi u fundusu. Objemaakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu.Glavica ploda opipava se kao krupan, vrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljividio ploda.Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i meki dio ploda, koji se tee pokree. Lea ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika vrsta povrina koja popreno razvlaitijelo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprenog poloaja ploda.

DRUGIM OBUHVATOM odreuje se smjetaj ploda, na kojoj se strani nalaze lea, a na kojoj sitni dijelovi ploda. Unutranjom povrinom obje ake, preteno njihovimulnarnim dijelovima, opipavaju bone ivice uterusa.Na strani gdje se nalaze lea ploda opipava se ravna rezistentna povrina pravouglogoblika, a strana kojoj su okrenuti sitni dijelovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ruice i noice ploda kao sitne kvrice koje se pomiu ispod trbunog zida i zida uterusa.

TREIM OBUHVATOM - odreuje se prednjaei dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj nain to ljekar koji vri pregled utiskuje jednu, obino desnu, maksimalno rairenu akupostepeno duboko sprijeda ka nazad od simfize majke prema njenom kimenom stubu iznadpromoniorijuma. Pri tom se akom nailazi na prednjaei dio i odreuje koji je to dio ploda.Glavica - se opipava kao krupan, vrst dio, pravilnog oblika koji podsjea na loptu.Ona se pri pregledu relativno lako pokree ukoliko nije uvrena u karlinom ulazumajke. Karlica ploda - se opipava kao krupan, kvrgast meki dio koji se tee pokree.

ETVRTIM OBUHVATOM - odreuje se odnos prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke. Ljekar, stoji leima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obje opruene ake simetrino utiskuje du stidnih kostiju prema simfizi, a ispod prednjaeegdijela ploda.Ako uspije da spoji vrhove obje akeizmeu prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke, znai da je prednjaei dio jo uvijek visoko iznad karlinog ulaza majke. Ako se izmeu vrhova aka nae prednjaei dio ploda i ne dozvoljava im da sespoje, a dlanovi aka divergiraju jedan od drugog, znai da je plod malimsegmentom stupio u karlicu majke.Ako vrhovi aka prate prednjaei dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom sedlanovi pribliavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom stupila u karlini ulaz majke.Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znai da je cijela glavicaula u malu karlicu majke.

Osim ova etiri Leopoldova klasina obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,PETI OBUHVAT - ljekar stojei sa desne strane trudnice vrh desne ake stavi na simfizu; a vrhlijeve ake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjaee glavice ploda. Ako je lijeva aka ispod ravni desne, znai da ne postoji nesrazmera izmeu glaviceploda i karlice majke, i da e plod lako proi kroz poroajni kanal.Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradiceploda, moe se odrediti i dranje ploda, ali je to malo tee izvesti i za to je potrebno veeiskustvo. Naime, kada je vratna brazda koso postavljena nad karlinim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravnipotiljka, onda je to fleksiono dranje, odnosno potiljani stav ploda.Kod tjemenog stava odnos je slian samo to je kosina vratne brazde manja, tj. visina potiljka i brade se pribliavaju jedna drugoj.Kod eonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karlinog ulaza, a bradica i potiljak ploda su uistoj ravni. Kod linog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angauje u karlini ulaz majke. Pri spoljnom pregledu esto je vano da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez tekoa moe da se spusti u karlini ulaz majke. To se spoljnim pregledomustanovljava prvo treim pa petim obuhvatom.4. Mjerenje dimenzija karliceOd karlinih mjera uzimaju se samo spoljanje mjere i, eventualno, conjugata diagonalis.Unutranje mjere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove pribline vrijednosti mogu dobitiindirektno iz spoljanjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.

SPOLJNE MJERE TRUDNICE. U spoljne mjere spadaju: distantio bispinalis, distantiobicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mjere se odreuju pelvimetrom. Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje izmeu spina iliaca anterior superior, a mjeri se tako da se kuglice pelvimetra postave na vanjski rub svake spine i onda oita na mjernom luku estara; Distantio bicristalis (28cm), rastojanje izmeu dve najudaljenije simetrine take naspoljnim ivicama cristae illiacae, mjeri se tako da se kuglice pelvimetra postave na cristae illiacae; Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje izmeu trohantera femura, je ustvari razmak izmeu najudaljenijih mjesta trohantera; Conjugata externa - Bodelokov prenik (19-20cm) - rastojanje izmeu processus spinosusa L5 i gornje ivice simfize, a najbolje se moe izmjeriti ukoliko ena lei na boku ili stoji. Mjeri se tako da se jedna glavica estara postavi u jamicu izmeu prljena sakralne kosti, koja se obini dobro pipa (gornja taka Michaelisovog romba), a druga se glavica estara postavi u sredinu gornjeg ruba simfize. On je u stvari najvanija spoljna mjera jer se iz njega oduzimanjem 9 cm dobija vrijednost conjugata verae, tj. uzdunog promjera ulaza u karlicu koji normalno iznosi 11 cm. Dok za mjerenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica lei na leima sa lako savijenimnogama u kukovima i koljenima, za merenje Bodelokovog prenika trudnica legne na stranu sadonjom nogom savijenom u kuku i koljenu, a gornjom ispruenom preko nje.

Mihaelisov romboid se vidi u poloaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve etiri take Mihaelisovog romboida. Njegove bone take ine udubljenja na krsnimkostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja taka predstavlja mjesto spojaglutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Vanost Mihaelisovog romboida je u tome to nas njegov oblik i pravilnost ve na prvipogled povrno informie o pravilnosti i obliku male karlice trudnice. Uzan uzduno razvuen romboid ukazuje na popreno suenu, a irok i nizak romboid na pljosnato suenu, asimetrian na koso suenu karlicu.Ponekad se mjeri i dijagonalni prenik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje izmeu promnotorijuma i donje ivice simfize. Odreuje se na taj nain to se pri unutranjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kaiprstom spoljne ruke oznai mjesto gdje radijalni dio ake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanjeprenese na pelvimetar, dobija se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cmizraunava conjugata vera.Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice.Visina uterusa se mjeri od gornje ivice simfize do najvie take corpusa uterusa. Ovo rastojanje obino iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrijednosti ove mjere pridavali veliki znaaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veliini ploda. Danas ova mjera u tom smislu prua samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o veliini ploda slue rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najvie take trbuha. Unormalnoj trudnoi on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i nepretjerano uhranjene ene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,viestruku trudnou ili na hidramnion.Obim karlice se mjeri oko struka od lea trudnice preko kriste ilijake i spine ilijakeanterior superior do gornje ivice simfize. On obino iznosi 90 do 100 cm.

Danas se mjerenje dimenzija karlice pelvimetrom naputa, s obzirom da se u akuerstvu koristi ultrazvuk u dijagnostici, a mjerenje dimenzija karlice pelvimetrom koristi u svrhu grube orijentacije. 5. Partogram grafiki prikaz promjena koje se javljaju tijekom porod6. Poroajna doba

Prema klasinim shvatanjima, poroaj se dijeli u tri poroajna doba: doba irenja ili dilatacije, doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i doba raanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.Znatan broj savremenih autora, meutim, prihvata gledite po kome postoji etvrto, takozvanopostplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom materinog miia i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, to obezbjeuje porodilju od atoninog krvarenja.

Prvo poroajno doba- DOBA IRENJA (DILATACIJE)

Prvo doba poroaja ili doba irenja karakterie se izravnavanjem grlia i dilatacijomcervikalnog kanala uterusa. Poinje sa prvim poroajnim kontrakcijama, a zavrava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ua uterusa. U toku irenja: Kod prvorotki - grli uterusa postepeno se skrauje od unutranjeg prema vanjskomuu, na raun dilatacije unutranjeg ua uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala. Na ovaj nain najprije se cerkvikalni kanal u cjelini proiri u vidu ljevka, iji se gornjidio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje materino ue, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja sueni dio ljevka. Doba irenja kod prvorotki traje 12 do 16 sati. Kod vierotki - istovremeno sa irenjem unutranjeg, donekle otvara i spoljnje ue uterusa, tako da se u poetku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal iri u cjelini, atek kasnije kada se uspori irenje spoljnjeg ua u odnosu na unutranje ue icervikalni kanal, dolazi do skraenja i zbrisavanja grlia brim irenjem odunutranjeg prema spoljanjem uu, pri emu se spoljanje ue posljednje dilatira.Doba irenja kod vierotki traje 8 do 12 sati. Izravnjavanje grlia sa ostalim djelom uterusa i na kraju irenje njegovog spoljnjeg uaodigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje ene oseaju kao bolove. Intenzitetoseaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od vie faktora. Psihiki faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i injenica da ene koje su u trudnoi prole kroz psihiku pripremu mnogo lake podnose ove bolne kontrakcije. Oseaj bola prikontrakciji prati samu kontrakciju. On poinje od predjela krsta, pa se preko slabina sputakoso prema simfizi.Na oseaje bolova moe takode da se utie lijekovima. Porodilja se od samog poetka poroaja ne uvodi u poroajnu, ve u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak jonije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno lei, moe da pomalo hoda, naroito u toku kontrakcija i da se na neki nain zabavlja.Kad dilatacija dospije do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremneprevesti u poroajnu salu. U prvom poroajnom dobu porodilji ne treba davati vrstu hranu. Ukoliko osjea glad ipotrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male koliine napitaka ukljuujui i mlijeko. Ovo je naroito vano za porodilje kod kojih poroaj due traje nego obino, to je danas zaista rijetko. Tome je u najveoj mjeri doprinjela upotreba medikamenta iarteficijalno otvaranje vodenjaka u toku poroaja, kao i psihofizika priprema trudnice.U porodilitima i akuerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola poroaja,trajanje poroaja u cjelini skraeno je uglavnom na raun doba dilatacije. MEHANIZAM DILATACIJE POROAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROAJU

Vodenjak se u vidu klina uvlai u lijevkasto proireni kanal grlia uterusa izanad njegovog jonedovoljno izdilatiranog spoljanjeg ua. Pri kraju prvog doba poroaja dolazi do spontanogprskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi as.Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u toku poroaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremenoprskanje vodenjaka.Ako vodenjak prsne poslije potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa, onda govorimo okasnom prskanju vodenjaka. Zato to je poroaj pri ranom i prijevremenom prskanju vodenjaka esto bio produen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom. Vodenjaku su stari akueri pripisivali veliku vanost, naroito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on ima najvaniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjaei dio ploda preuzima ulogu dilatatora, alije ne obavlja uspjeno i brzo kao vodenjak, pa se poroaj produuje i komplikuje.Stariji akueri i danas poroaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu klinikucjelinu i nazivaju ga suhim poroajem. Ovo u najveoj mjeri zbog toga to traje due od obinog i ee je praenkomplikacijama. Da bi se izbjegao od akuera se zahtjevalo da po svaku cjenu nastoji da ouva vodenjak sve domomenta potpune dilatacije spoljanjeg ua uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije naputena, jer se njome ne moe da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ua uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u sluajevima kad je karlini ulaz prazan, odnosno, kad je prednjaei dio ploda visoko i ne vri pritisak na grli ikanal vrata uterusa. to se, meutim, objanjava savremenom teorijom o gradi materinog miia (Grttler), pokojoj se miini snopovi polazei od rogova uterusa spiralno sputaju sve do spoljnjeg uagrlia uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlikato su korporalni miini snopovi u poetku vie vertikalni, pa silazei prema grliu oni sepostepeno sve vie horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ua i donjih partija grliapotpuno horizontalni.U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba poroaja, grei se, miina vlakna uterusa upredjelu grlia u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj nain ire cervikalni kanal ispoljnje ue uterusa.A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji poroajnih puteva?Danas se smatra da poslije izvjesnog stepena irenja spoljnjeg ua uterusa postojanjevodenjaka usporava dalju dilataciju i produuje poroaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ua za 2,5 do 3 cm vodenjak vetaki prokida. injenica da poroaji sa prijevremeno i ranoprsnutim vodenjakom, takozvani suhi poroaji" due traju posljedica je toga to vodenjak rano ili prijevremeno prska obino kada postoji nesrazmera izmeu ploda i karlice majke. Dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremeenog i produenog poroaja), ve su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajednikog uzrokanpr. nesrazmjere ili poremeenih materinih kontrakcija, zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ua za 3 cm kod normalnog tokaporoaja ne oteava ve znatno ubrzava dalje irenje poroajnog kanala.U prvo doba poroaja porodilji i plodu prijete izvjesne opasnosti koje obavezuju ljekara i babicu da paljivo prate tok poroaja i stalno kontroliu. Ako porodilja doe u prodilite u prvo doba poroaja, ljekar je duan da joj u to kraim, ali dovoljno podrobnim crtama uzmeanamnezu, izmeri i zabiljei temperaturu, pritisak i puls uz odreivanje njegovih kvaliteta.Istovremeno izvri se opti pregled (srce, plua, mokraa na eer i proteine i sl.) i spoljnipregled trudnice (poloaj, smjetaj, dranje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdise unutranjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o kotanom i mekanom delu poroajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma preciznipodaci danas se mogu dobiti koritenjem ultrazvuka.Spoljnim ili po potrebi, unutranjim pregledom, odredi se prednjaei dio ploda, njegovavisina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomou pelvimetra i centimetra odrede sevrijednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi ikonjugate dijagonalis.Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbunom zidu majke gdje se najjasnije uju sranitonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba poroaja. Srane tonoveploda ljekar ili babica moraju da kontroliu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.U prvom poroajnom dobu nuno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija: njihovu uestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet to se u dananjim sluajevima u velikimporodilitima kontrolira elektrokardiotokografijom. Povremenim spoljanjim i rjeim unutranjim pregledima prati se napredovanje dilatacije isputanje prednjaeeg dijela ploda kroz poroajni kanal.Unutranji pregledom - opipa unutranja povrina zida male karlice, priblino odredi njenapravilnost, dubina i prostranstvo. Poslije toga opipava se grli uterusa, pri emu se zapazi da li grli postoji u cijeloj duini, da li se skrauje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentomuterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je proireno spoljnje ue materinog grlia, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastino, zadebljano, rigidno), i da livodenjak postoji ili je spontano prokinut.Potom, poto se odredi koji dio ploda prednjai, prema takama karlinog ulaza, odnosnoprema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjaei dio ploda u poroajnom kanalu u karlinom ulazu, pokretan ili uvren, na kojoj je visini u odnosu nainterspinalnu liniju. Kod stava sa glavicom prema avovima lobanjskih kostiju, prema korjenu i pravcunosa, liniji lica ili poloaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacijaglavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice. Za odreivanje rotacije prednjaeeg dijela pri karlinom stavu ploda (stav zatkom) slui poloaj mara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanterinog prenika.Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroaju ili zastoja u dilataciji trae se i otklanjaju uzroci. Kao npr: krvarenje i ruptura uterusa, opasnost od infekcije ploda preventivno je treba izbjei a naroito obratiti panju ako jevodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna, asfiksija ploda zbog prekida ili oteenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog ega se stanjeploda konstantno kontrolie:preko sranih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom, amnioskopija dok je vodenjak jo itav, hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjaeeg dijela u posebno indikovanim sluajevima.

Drugo poroajno doba- DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Drugo doba poroaja, doba istiskivanja ploda, koje poinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa izavrava se istiskivanjem ploda, odnosno raanjem novoroeneta. Pred kraj drugog doba poroaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda uestvuju inaponi. U ovo doba poroaja pod dejstvom materinih kontrakcija i napona plod se sputa kroz proirene poroajne puteve prema izlazu poroajnog kanala. Ako su poroajni putevi dovoljno prostrani, plod uobiajene veliine, aktivnost prirodnih poroajnih snaga normalna,poroaj se nesmetano odvija i drugo poroajno doba se uskoro zavrava istiskivanjem ploda uspoljnu sredinu.Po pravilu, ovo doba kod vierotki obino traje oko 30 min, a kod prvorotki neto due.Meutim, i kod prvorotki i kod vierotki drugo doba poroaja ne smije da traje due od 2sata. im drugo doba pree granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje ugroavaju i majku i plod. Ljekar je duan da pronae uzroke produenja i da ih odstrani kako bi se poroaj to prije zavrio, ili ako je to mogue, da poroaj dovri nekom od akuerskihoperacija.Psiho-gimnastika priprema omoguava porodiljama da aktivno sarauju u drugom dobu.Posebno je dragocjeno voljno pojaavanje napona, kao i relaksacija miia karlinog dna kada plod prelazi preko meice.U doba istiskivanja plod treba da proe kroz malu karlicu i kroz mekane dijelove poroajnog kanala i da izae u spoljanju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda,prvenstveno ramena i karlica, prilagoavaju svoje najdue prenike najduim prenicima pojedinih karlinih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjaei dio ploda naie u najuem dijelu male karlice, oni na tom mjestu vre unutranju rotaciju.Poslije toga, kada prednjaei dio proe karlinu sredinu i dospije do blizine rektuma i kada utoku kontrakcije uterusa pritisne nervne zavretkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno refleksno grenje, prvenstveno trbunih miia i dijafragme (trbuna presa prelum abdominale), ime se potpomae istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica moe da pojaava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnimnaponima.U to vrijeme ona treba da lei na poroajnoj postelji sa glavom podignutom najastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima ikoljenima a petama vrsto oslonjenim na postelju. Kada osjeti napon, ona treba punimpluima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokua da snano zgri grudne itrbune miie. Istovremeno treba da snano rukama povlai kaieve, privrene za donju ivicu postelje. ena ne treba da se voljno napinje dok ne osjeti pojavu spontanihnapona, niti pri nepotpunoj dilataciji spoljnjeg ua uterusa, jer time nepotrebno gubisnagu. U drugo doba poroaja i majci i plodu prijete sve opasnosti do kojih moe doi i u prvo doba.Zbog toga je neophodna stalna kontrola opteg stanja porodilje, stanja ploda i napredovanja poroaja. Naroito je ugroen plod dok se sputa kroz proajni kanal. Dugo zadravanje u poroajnom kanalu,pritisak na glavicu zbog nesrazmjere izmeu glavice ploda i kotanog dijela poroajnih puteva, uvrtanje,omotavanje oko vrata ili drugih dijelova tela ploda i zatezanje pupane vrpce, kao idjelimino ili potpuno prijevremeno oljutenje posteljice mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga ine invalidom,pa i smrt. U drugom poroajnom dobu, pri prolasku ploda kroz poroajne puteve, mogu da nastanu nesamo povrede ploda, ve i oteenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i kotanog dijela poroajnog kanala. Ovo se naroito esto deava kod nesrazmjera izmeu ploda i poroajnog puta.Osim povreda koje se danas rjee deavaju, kao to su hematomi vulve i vagine, oteenjamokrane beike, dijastaze simfize, prijelomi karlinih kostiju, u to doba najee nastajunagnjeenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i meici, a takoe i manji ili vei rascjepina grliu uterusa.PRIJETEA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA

U toku prvog i drugog doba kontrolie se stanje ploda sluanjem sranih tonova ili boljeelektrokardiotokografijom.SRANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmini i frekvencije kojase uglavnom kree 120-140. Nepravilan ritam, tmulost sranih tonova, bradikardija itahikardija ukazuju na patnju ploda. Frekvencija sranog ritma 100-120 ukazuje na mogunost postojanja patnje ploda, dok frekvencija sranog ritma ispod 100 ukazuje na akutnu opasnost za plod. Istovremeno praenje kontrakcija uterusa i ritma srane radnje ploda pokazalo je da: Kratkotrajna bradikardija, ak i kad je znatnije izraena, ako se javlja sinhrono sakontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja lo prognostiki znak, jer potie odpritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda. Bradikardija koja traje due vrijeme, iako nije preterano izraena a svoj maksimum dostie znatno poslije prestanka materine kontrakcije je mnogo opasnija idokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u poroaju. Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedicapritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potie od komplikacija pupanika(zatezanje, obmotavanje itd.).U svakom sluaju, bradikardija je tei prognostiki znak od tahikardije, koja sama, bez aritmije, obino ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremeaja sranogritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi prijetee intrauterine asfiksijeploda.

POJAVA SVJEEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjai, takode je znak da plod pati. Svje mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje.Svje mekonujum u plodovoj vodi kod karlinog stava u toku istiskivanja nije znak patnjeploda, ve je znak pritiska na abdomen ploda.Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolino zelenombojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potie od ranije, kada je plod patio. Ako su sranitonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znai mnogo, pa ovakav nalaz ne mora u poroaju da ima poseban znaaj.

IVAHNI I UESTALI POKRETI PLODA su trei znak prijetee intrauterine asfiksije. Plod nemiruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvidrai njegove centre u produenoj modini to dovodi do kontrakcije njegove tjelesnemuskulature. Kontrakcije crijevne muskulature imaju za posljedicuizbacivanje mekonijuma.Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je ploduginuo.

ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u drugom poroajnom dobu, kada je prednjaei dio ploda kroz djelimino proireno spoljnjeue uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadraja O2 i CO2, i pHkrvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreu ka kiselom, to je znak da plod pati.Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom poroajnom dobu moe da prui i opipavanje poroajnog naduva na prednjaeem delu ploda. Tako, na primer caputsuccedaneum, ako nastane, postepeno se poveava u toku poroaja. Njegovo smanjenje moe oznaiti plodovu smrt (uz ostale znake).Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.Neposredna terapija najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povienjem nivoa kiseonika u krvi majke poveava se i u krvi ploda i na taj nain se stanje popravlja. uz kiseonik, moe majci da se daje, intravenskim putem, glukoza savitaminima B i C, i pentazol.Ovakva neposredna terapija esto je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i da se poroaj nastavi i dovri pod dejstvom prirodnih poroajnih snaga. Ako je uzrokasfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postie se samo trenutno poboljanje stanjaploda. Zbog toga se u takvim sluajevima poroaj ne sme prepustiti samom sebi. Od neposredne, vanije je u takvom sluaju sprovesti definitivnu terapiju. Definitinvna terapija- pronalaenje razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.- ako nam to ne poe za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nuno da seporoaj dovri operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom, ekstrakcijom ploda za noice poslije okreta ili carskim rezom.ZATITA MEICE U POROAJUPri kraju drugog doba poroaja, pri prelasku prednjaeeg dijela ploda preko meice, ako jemeica visoka i rigidna, moe doi do njenog cijepanja. Da bi se to izbjeglo u takvim sluajevima vri se epiziotomija. Meutim, i u sluajevima gdje je meica rastegljiva i gdjeima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo sputanje prednjaeeg dijela ploda i njegov izlazak sa nepovoljnim prenikom i obimom moe dovesti do rascjepa meice i tamo gdjeepiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vrijeme titi meicu. Zatita meice vri se na taj nain to porodilja lei na leima sa lijevom nogom savijenom ukuku i koljenu i pomaknutom na lijevu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice,to omoguuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnuaku, maksimalno rairenu i zatienu sterilnom kompresom, babica stavlja na meicuporodilje ostavaljajui slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja meicu i spreava nagli izlazak ploda.Pri zatiti meice, pored toga to sprjeava nagli izlazak prednjaee glavice, babica kod potiljanog stava dri glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo oprui, nastojei da sedefleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili vraa u poroajni kanal, niti da se sprjeava postepeno sputanje prednjaeeg dijela. U toku zatite, gornja ivica meice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.Ako se, uprkos zatiti, ivica meicesuvie istanji i poblijedi, to je znak da e doi do njenerupture pa treba izvriti EPIZIOTOMIJU. I po uraenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zatitommeice kako se nainjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.Pri zatiti meice prstima lijeve ruke babica obezbjeuje prolazak prednjaeeg dijela ploda preko meice najmanjim prenikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica postepeno istiskuje potiljanu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu simfize.Na taj nain babica potpomae da se na izlazu poroajnog kanala glavica raa flektirana,odnosno da se najprije rodi potiljak. Poslije toga ostatak glavice, uz digitalno irenje introitusavagine, postepeno vri defleksiju i prelazi preko meice.Po roenju glavice kroz poroajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raanju ramena, ako babicaili ljekar grubo vuku glavicu ploda, moe lako doi do povrede, najee do preloma jedne od kljunih kostiju. Poslije raanja glavice najprije se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trupploda sa ruicama i, najzad, donji udovi. U izvjesnim akuerskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljutenje posteljice i smanjio gubitak krvi u treem poroajnom dobu, odmah poto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.Po izlasku ploda iz poroajnog kanala treba zbrinjavati novoroene. Prije toga provjeri se daporodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi ist araf, poto se pokupi krv i plodova vodaizala pri raanju deteta. Porodilja posle toga vrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi krvarila ne protie na postelju, ve se zadrava izmeu butina. Na taj nain, ljekar ili babicalako i uspjeno kontroliu da li i koliko porodilja krvari.

Tree doba poroajaPoinje sa izlaskom ploda i plodove vode iz poroajnog kanala i podrazumijeva procesodljubljivanja i istiskivanja posteljice i plodovih ovojaka. Zapoinje od momenta raanja ploda a zavrava se raanjem posteljice i ovojaka.Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za odljutivanje posteljice jer u to vrijeme ispranjena materica se skuplja i smanjuje povrinu svoga zida na kome je usaena posteljica. Posteljica je organ bez miinih elemenata, pa zato ne moe da seretrahuje i prati skupljanje materinog miia i onda se odljubljuje.Ovaj proces odvija se bez ikakve pomoi ljekara. Meutim, on moe da se ubrza, davanjemuterotonika, tako da se posteljica odljubi za krae vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. Unekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski. U toku treeg poroajnog doba najvanije je da se nestrpljenjem i nepotrebnimintervencijama ne poremeti normalan proces odljutivanja posteljice, tako dok posteljica nije odljutena, ovo doba poroaja treba voditi ekspektativno (ekati posteljicu), tj. ne treba semijeati nego jedino treba poto se plod rodi vidjeti je li beika prazna i ako nije, mokrau trebapustiti kateterom.Ovo je veoma vano, jer puna mokrana beika usporava i remeti normalan mehanizamodljutivanja posteljice. Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje poroaju moe dati i uterotoninasredstva pri kraju drugog ili na poetku treeg doba poroaja.Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao to je, na primer, pritiskanje uterusa i masaa preko trbunog zida ili povlaenje za pupanik radi ubrzavanja odljutivanja placente, moe da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvanije nepravilnoodljutivanje posteljice praeno krvarenjem, a zatim ok i infekcije.Ukoliko se posteljica bre odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od veeggubitka krvi i pojave oka i infekcije. Zbog toga, je vano da se tree doba ne remeti kada tonije potrebno i da traje to krae. Na taj nain smanuje se i potreba za naknadnimintervencijama kao to su runo odljutivanje posteljice i revizija materine duplje. U treem poroajnom dobu moe se intervenirati tek poto se placenta oljuti ali sespontano ne izbaci. U tom sluaju, kada se zapazi prisustvo znakova koji govore da jeposteljica odljutena,najbolje je akom uhvatiti trubuni zid porodilje u uzdunom pravcu, stezanjem ake pribliiti prave trbune miie, odnosno smanjiti njihovu dijastazu i na taj nain pruiti materici oslonac. Odmah zatim treba rei porodilji da se napne, i pri tomprednji trbuni zid akom podii navie, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba sluaja odljutena posteljica bie izbaena iz poroajnog kanala.I kod prvorotiki i kod vierotki tree doba traje oko 30 minuta a doputeno je najvie 2 sata.Sada se sve ee eka samo 1 sat, i ako se posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbognepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz uterusa, ljekar je duan da odljubi iistisne posteljicu bilo: Spolja preko trbunog zida prema Kredeovoj metodi - spoljasnjom masaomnajprije izazove kontrakciju uterusa, pa se kontrahovana materica preko trbunog zidaakom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku oprueni prsti, da dnouterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa. Kontrahovanumatericu tada treba akom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljutena, ili ako se za zid uterusa dri samo jedan njen dio, onda se i on odljubi i posteljica istisne. Poslijeuspjeno izvedenog istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo paljivo treba pregledati posteljicu i u sluaju sumnje na defekt treba izvriti reviziju materine duplje. U protivnom nastaje atonino krvarenje iz uterusa, koje moe biti vrlo obilno i opasno.Runo odljubljivanje - Ako pokuaj sa Kredeovim postupkom ne uspije, ne trebadalje insistirati na ovoj metodi, ve treba izvriti runo odljutivanje posteljice.Po izlasku posteljice ljekar i babica su duni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje,da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da pregledaju posteljicu.

MEHANIZAM ODLJUTIVANJA POSTELJICE - Po izlasku ploda i plodove vode, materica je osloboena glavnog dijela svog sadraja, i poto nema kontra pritiska nita je ne sprjeava dase retrahuje, odnosno skupi i prilagodi novonastaloj situaciji. Pratei skupljanje cjelokupnog uterusa retrahuje se i dio materinog zida na kome je usaena posteljica, ime se smanjujenjena pripojna povrina. Posteljica nema kontraktilnu sposobnost, pa ne moe da prati skupljanje materinog zida. Ona se nabira i odvaja od uterusa mjestimino, pri emu seotvaraju uteroplacentni krvni sudovi, to je praeno krvarenjem. Na taj nain izmeu zidauterusa i posteljice stvara krvni ugruak, tzv.retroplacentni hematom, koji rastui i poddejstvom povremenih kontrakcija i retrakcije uterusa pomae dalje odljutivanje posteljice iovojaka.Odljutena posteljica se sputa na predio grlia uterusa i, vrei pritisak na nervne zavretkeoko rektuma i na cervikalne ganglije, izaziva napone. Ovi naponi pomau da se posteljica i ovojci izbace iz poroajnog kanala. Ako se odljutena posveljica spontano ne izbaci, onda ljekar pomae njeno istiskivanje skupljanjem trbunog zida u uzdunom pravcu.Kada posteljica izae, a ovoji ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajui sena pete i pleke, odigne zadnjicu i omogui njihovo odljutivanje i odvajanje pod dejstvom teine same posteljice.Ovojci se mogu odljubiti i na taj nain to se izala posteljica prihvati i uvre u jednomsmjeru ili tako to se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvru u jednomsmjeru do potpunog odstranjenja. Postoje tri mehanizma po kojima se odljutuje posteljica: Prema Beaudeloque-Schultzeovom mehanizmu posteljica se odljutuje odsredine. Na tom mestu najprije nastupa prskanje uteroplacentnih sudova, te sestvara centralni retroplacentni hematom koji, uveavajui se, potiskuje placentu nanie prema poroajnom kanalu. Na taj nain postljica se izvre i iz poroajnog kanala izlazi plodovom stranom. Kako se u toku odljutivanjaposljednja od pripaja odvaja ivica posteljice, to izlivena krv ostaje uahurenaiza centralnog dijela placente, pa je i krvarenje pri veoma malo. Prema Duncanovom mehanizmu posteljica se odljutuje sa kraja, krv izprekinutih uteroplacentnih sudova nije uahurena ivicom placente, pa dolazi do jaeg spoljanjeg krvarenja. Kada se odljubi, posteljica se ne izvrne, vesklizne i izlazi materinom stranom. Gesnerov mehanizam je kombinacija dva prethodna. Prema njemu,posteljica se odljutuje ivino, pa se posle toga izvre i izlazi plodovomstranom.ZNACI ODLJUTENE POSTELJICE - Pomenuemo samo nekoliko koji u praksi najee slueza orijentaciju.a. Kstnerov znak - mnogo je vaniji za praktino korienje, koji se izvodi na taj nain to se okomito postavljenom akom vri pritisak na donji segment matericepreko trbunog zida odmah iznad simfize. Ako je posteljica odljutena, pupana vrpcae izlaziti iz intoitusa vagine i nee se vie povlaiti unazad. Ako posteljica nijeodljutena, pritiskom ake se korpus uterusa povlai navie zajedno sa posteljicom, tee se pupanik uvlaiti u vaginu.b. Znak pupanika. Prstima jedne ruke drimo odignutu pupanu vrpcu, a prstimadruge ruke lagano, preko trbunog zida, dobujemo po dnu uterusa. Ako se posteljicanije odljubila, talas dobovanja prenosie se preko pupanika na drugu ruku u kojoj seon nalazi. Kad je posteljica odljutena nema prenoenja talasa dobovanja.c. Osjeaji napona - Odljutena posteljica, osim toga, vrei pristisak na nervnezaretke, oko rektuma i na cervikalne ganglije izaziva kod porodilje oseaj napona.

KRVARENJE POSLE RAANJA PLODA - Svaka porodilja nuno izgubi izvjesnu koliinu krvi u poroaju. Koliina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poetku treeg doba poroaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljutivanje posteljice ismanjuje koliina izgubljene krvi. Ali treba obratiti panju na mogunost zaostajanja tkivaplacente u materici.Ako se poroaj prepusti prirodnim poroajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut nain, koliina izgubljene krvi se obino kree do 300 ml, ali se ne smatra opasnim,ukoliko porodilja ve u trudnoi nije patila od anemije, ak i ako gubitak krvi u poroajudostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u poroaju).Svaki gubitak krvi vei od ove koliine smatra se patolokim i zahtijeva intervenciju ljekarakoji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili tenosti koja je uspeno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran). Ovakvo krvarenje u treem poroajnom dobu izazvano je nepravilnim odljutivanjemposteljice i posljedinom atonijom uterusa. Ono se naroito javlja pri loem voenjuplacentnog doba, odnosno pri forsiranom odljutivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa,bilo neracionalnim davanjem uterotonika.U sluaju jaeg krvarenja u treem poroajnom dobu ili ako se posteljica ne odljubi ni poslije 2 sata od raanja ploda, prvo se pokua odljutivanje posteljice preko trbunog zida Kredeovimpostupkom, pa ako to ne uspije, pristupa se runom odljutivanju posteljice.

etvrto doba poroajaPoinje po izlasku placente i traje jo 2 sata. U to vrijeme, po pravilu, porodilja se odmara i unormalnim prilikama u njenom organizmu ne deava se nita osobito to bi se moglo zapaziti. U patolokim uslovima, meutim, porodilja moe obilno da krvari, ime je ponekad ugroen i njen ivot. Zbog toga u etvrtom poroajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnomkontrolom.Poto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao vrsto stegnuta lopta nalazi se u trbunojduplji. U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno nalazi na sredini izmeu pupka i simfize. Ova vrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenjaiz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja:- retrakcijom miinih vlakana koja okruuju krvne sudove- zgruavanjem krvi u ispranjenim krvnim sudovima.Osim ovoga, retrakcija materinog miia u istminom i cervikalnom dijelu, uskoro, nekolikosati posle poroaja, dovodi do poetka ponovnog formiranja grlia. Ovaj proces nastavljase u babinjama i traje vie dana.Kad se posteljica rodi, potrebno je izvriti pregled meice, vagine, a po potrebi i grlia uterusa. Opranim i dezinfikovanim rukama, zatienim sterilnim rukavicama, oistiti meicuod prisutne krvi i plodove vode i razmaknuti velike i male stidne usne, ime se pristupapregledu i ustanovljavanju eventualnih oteenja koja je potrebno sanirati avovima. Ako je poroaj bio teak potrebno je pregledati i grli pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualnouiti.Porodilju posle poroaja treba ostaviti na miru da se odmori od poroajnih napora. Treba jedobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenijeti iz porodilita u sobu zababinjare, gdje e moi da se dobro odmori i naspava. Poslije toga iako je opasnost od krvarenjauglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati.PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na poetku etvrtog dobaporoaja.Prvo se pregledaju ovojci, na taj nain to se lijevom rukom prihvati pupana vrpca i odiezajedno sa posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom imaju izgled jajolike lopte na ijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izalo novoroene. U toku pregleda ovojaka zapazi se i mjesto i nain insercije pupane vrpce i grananje sudova pupanika prema ivici posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupanika nezavravaju na ivici posteljice, ve se neki od njih pruaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda to moe biti znak postojanja placente sukcenturiate, o emu treba voditi rauna, odnosno koju treba, ako sama nije izala, runo izvui. Ukoliko se zapazi da je neki komad ovojaka ostao uuterusu, kod inae cijele posteljice, tome ne treba pridavati veliki znaaj, jer e on, neizazivajui nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama.Poslije toga, vri se pregled same posteljice na taj nain to se zapazi njen oblik, njena debljina i izmere se njeni prenici. Na njenoj povrini potraese eventualni infarkti ili drugepromjene i nepravilnosti. Da bi se to lake sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavljana lijevu aku tako da se jasno vidi njena povrina okrenuta materinom zidu. Pri tome se sanje odstrane eventualni krvni ugruci, pa se materina strana placente paljivo posmatra. Po pravilu, ona traba da je renjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili ak sumnja daje u materici zaostao i veoma mali dio posteljinog tkiva, obavezuje lekara na vrenje revizije materine duplje i na odstranjivanje zaostalog komadia. U protivnom, kodporodilje mogu da se jave mnoge komplikacije od kojih su najvanije:- atonino krvarenje,- naknadno puerperalno krvarenje,- lokalna infekcija i opa infekcija,- tromboflebitis sa embolijom,- horioepiteliom.Atonino krvarenje - Krvarenje zbog zadranog komadia posteljice nastaje usled atonije uterusa, jer materini mii ne moe da se kontrahuje i retrahuje, naroito oko zaostalog dijelaposteljice. Mlitavost materinog miia zbog zastanka komadia posteljice nazivamo sekundarnom atonijom. Atonino krvarenje moe biti naglo i veoma obilno, tako da zahtijevanajhitniju interveniciju ljekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materine duplje.Puerperalno krvarenje - U rijetkim sluajevima moe se desiti i da ne doe do obilnogkrvarenja iz uterusa odmah po poroaju iako je zaostao komadi posteljice. Kod takvihbabinjara hemostaza, koja nije uvek potpuna, postie se intravaskularaim zgruavanjem krvi,involucija uterusa je usporena, a lohije obilne i krvave. Obino kod njih nije postignuta definitivna hemostaza, te najee izmeu 10 i 20-tog dana nastupa intenzivno i produenokrvarenje, koje ih dovodi u krajnji stepen anemije. Da bi se u to vrijeme zaustavilo profuznokrvarenje neophodno je odstraniti zastalo posteljino tkivo instrumentalnom revizijomuterusa.Tromboflebitis sa embolijom - Proces tromboziranja moe ponekad da se dalje prenese sa materinih i na sudove male karlice zbog ega takvim babinjarama prijeti velika opasnost odtromboflebitisa i flebotromboze, odnosno od smrtnosne embolije nekoliko dana po poroaju.Infekcija - Ukoliko se ne odstrani, zaostao komad posteljice moe da se djelimino organizuje za zid uterusa, a djelimino nekrotie. Nazivaju ga placentnim polipom. On je odlinapodloga za bakterije, pa se u takvim sluajevima viaju esto endomeritisi, upalaparametrijuma i adneksa, pa ak infekcija moe da se generalizuje u smislu peritonitisa ilipuerperalne sepse.Horioepiteliom - Najzad, to je izvanredno rijetko, upice zaostalog komadia posteljice nemoraju da uginu, nego mogu da maligno degeneriu i da budu uzrok nastajanja veomamalignih tumora posteljinog porijekla- horionepitelioma.7.Faktori porodaNa tok i ishod poroaja utiu tri glavna faktora:plod kao poroajni objekt,poroajni puteviprirodne poroajne snage.

POROAJNI OBJEKT je plod i sekundine koje u toku poroaja zajedno sa plodom naputaju matericu i kroz poroajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroaja posebno vanu ulogu igra: veliina ploda, njegov odnos prema poroajnom kanalu, njegova sposobnost prilagodavanja poroajnim putevima, prvenstvneo kotanom kanalu male karlice, njegov poloaj, stav i dranje.

Od posebne vanosti za tok i ishod poroaja je:glavica ploda - veliina, vrstina, dranje i prilagodljivost u toku prolaska kroz poroajni kanal u velikoj mjeri zavisi sudbina poroaja. Pri kraju trudnoe glavica predstavlja veliki, jajoliko okrugao, vrst dio ploda koji se u, toku poroaja, pod dejstvom poroajnih snaga, prolazei kroz poroajni kanal moe u znatnoj mjeri da prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olaka svoje sputanje prema izlazu. Najvei dio glavice ini lobanja, sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti, meusobno spojene avovima.

POROAJNI PUTEVIodnosno putanja kojom plod i sekundine naputaju materinu duplju pri prolasku u spoljanju sredinu. Poroajni putevi dijele se na kotani i mekani dio.Kotani dio poroajnog puta ini mala karlica. Vrlo malo se moe modelirati i prilagoavati poroajnom objektu, jer se mala karlica ne moe razvlaiti ni iriti. Zato od njenog oblika, pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroaja.Mekani dio poroajnog kanala ine grli uterusa, vagina i meica. U toku poroajapotrebno je da se mekani dijelovi poroajnog kanala dovoljno proire i da omogueprolazak ploda. Svi faktori, uroeni ili steeni, koji ometaju ili sprjeavaju normalnoirenje bilo kog od mekanog dijela poroajnog puta mogu da budu uzrok oteanog ili produenog poroaja ili, u teim sluajevima, mogu da budu razlog da se poroajzavri carskim rezom.

PRIRODNE POROAJNE SNAGEPrirodni faktori koji u toku poroajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materine duplje u spoljnu sredinu. Prirodne poroajne snage ine trudovi, esto nazvani poroajnim bolovima, i poroajni naponi.

TRUDOVI (poroajni bolovi)su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa poetkom poroaja i sa pauzama traju svedo izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne moe da izazove ni da odstrani, ni da pojaa, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji senaziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost miinihsnopova koji grade miine slojeve materinog zida. Ovaj tonus mjeri se unutranjomtokodinamometrijom i predstavlja pritisak koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materinoj duplji. U poroaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povean je u sluajevima previe rastegnutog materinog zida kao kod hidroamniona, vieplodne trudnoeili prijevremenog odljutenja normalno usaene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusapovean je i kod poremeenih poroajnih kontrakcija u smislu hipertonije. Pojava materinih kontrakcija u toku poroaja zasniva se na sposobnosti miinih vlakana dapod dejstvom izvjesnih drai poveavaju svoj tonus ili skrauju svoju duinu. U normalnimuslovima kontrakcije uterusa u poroaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze ugornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se nanie premavratu uterusa. Da bi materine kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno jeda autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcioniu i da se iz njihkontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije senajprije javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio uterusa i, najzad, na istmini i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materinom miiuiri brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospio od centra emisije do grlia gravidne uterusaporodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenoenja ne odvija na iznjeti nain, ve nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada sukontrakcije haotine, kada ponitavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnogkanala i spoljnjeg ua ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroaj produen ilipotpuno zastao.Iako su materine kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak vii centri, naroito kimena modina, imaju izvjestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu uestalost,ravnomjernost i intenzitet. Da uticaj viih centara nije presudan u poroaju i da se ovaj moespontano da dovri i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan poroaj kod paraplegiarki kod kojih postoji potpun prekid kimene modine.Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i uestalost. U pojedinim fazama poroaja vrijednosti ovih kvaliteta mijenjaju se.U poetku poroaja kontrakcije uterusa, koje ena osjea kao poroajne bolove,slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi iporodilja ih osjea kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a zavrava se naprijedprema simfizi. Sa napredovanjem poroaja kontrakcije uterusa su sve ee, sve su jae i sve due traju. Pred kraj doba irenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vrijeme, odnosno pred samu pojavunapona ena osjea najjae poroajne bolove. Poslije toga intenzitet trudova poputa da bi se ponovo pojaao u momentu izlaska ploda.Grafiki predstavljena kontrakcija uterusa ima oblik krivulje na kojoj se razlikuje nagao uspon (stadium incrementi), najvii plato na vrhuncu kontrakcije (stadijum acmes) i postepen pad (stadijum decrementi).

Kliniko praenje materinih kontrakcija ima za cilj da ustanovi poetak svake kontrakcije, njenu duinu, odnosno trajanje, jainu i prestanak.Palpacija - najgrublja orijentacija u tom pogledu. Prua samo grubu privremenuorijentaciju akueru u normalnim poroajima, gdje se poroajni akt odvija bez tekoe i gdje plod nije ugroen. Pri tom se kontrakcije uterusa mogu najboljezapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela ake na trbuni zid iznad uterusa. Umomentu kada porodilja dobije kontrakciju javie se oseaj tvrdoe na trbunom ziduporodilje, trajae sve dok traje kontrakcija i nestae sa njenim iezavanjem.Tokometri (tokodinamometri) slue za preciznije mjerenje i koriste se ukomplikovanim sluajevima ili kad se eli preciznije mjerenje. Oni su u vezi sakimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa njihovim bazalnim tonusom moguregistrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata: jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbunog zida i drugi kojim se mjeri intrauterini pritisak uvlaenjem naroitih balona,elektroda ili cjevica u materinu duplju.

Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarjelom metodom, te je zamjenjenaelektrotokodinamometrijom, odnosno elektrotokografijom uz istovremenu kontrolu sranihtonova ploda tzv. elektrokardiotokografija koja je postala rutinska metoda za praenje ak i potpuno normalnih poroaja. U normalnim okolnostima, kada plodu ne prijeti opasnost od hipoksije, sa porastom, materinog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja sranog ploda, objanjava se nadraajem vagusa, nastalog usljed poveanog pritiska na glavicu ploda u toku materinekontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija. Slabiji pad broja sranih otkucaja u toku materine kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcijai popravlja se po njenom prestanku, nije znak patnje ploda.Ako je bradikardija ploda za vrijeme materine kontrakcije izraenija i pada ispod 100, ili