24.10.2016

1

GERİATRİ2007-2015

1. Yaşlılarda hipotiroidizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kronik otoimmun tiroidit

B) Tiroidektomi

C) Radyoaktif iyot tedavisi

D) İlaçlar

E) Hipofizer yetmezlik

Yaşlanma-Endokrin Sistem

• Yine yaşlanmayla artan paratiroid hormon düzeyi ve sıkça gözlenen vitamin D eksikliği nedeniyle negatif kalsiyum dengesi oluşmaktadır

• Tiroid bezi ileri yaşlarda hacim olarak küçülürek, daha fibrotik ve nodüler hale gelir.

• Dolaşımdaki tiroid hormon seviyelerinde rutin olarak bir değişiklik gözlenmez, fakat TRH uyarısına TSH cevabında klinik anlam ve önemi olmayan hafif bir azalma ile birlikte thyroxine (T4) metabolizması yavaşlamıştır.

• Yaşla beraber T4’ün T3’e konversiyonu azaldığından, hem total hem de serbest T3 düzeyi hafifçe azalsa da normal sınırlarda kalır. Tersine reverse T3 seviyesi artar fakat bu da normal sınırlar içinde kalır.

Yaşlanma-Endokrin Sistem

• Tirotropin yaşla etkilenmez ve tiroid fonksiyonlarının doğru bir göstergesi olarak kalır. Sonuç olarak tiroid fonksiyon testlerinde; T3 düzeylerinin hafif düşmesi dışında; yaşlanmaya bağlı anlamlı ve önemli bir değişiklik görülmez

• Adrenal androgenlerden dehidroepiandrostenodion (DHEA)’nunserum konsantrasyonlarında yaşlanma ile birlikte azalma olmaktadır. Öyleki yaşla birlikte tedricen azalıp, 8. dekadda, gençlikteki maksimal düzeyin % 10-20’sine dek düşer.

24.10.2016

2

ENDOKRİN SİSTEM

• Tiroid: T4 üretimi %30 azalır; düşük VKİ, metabolizma yavaşlaması, dokuların hormon kullanımı azalması T4 (N) !

• T3 ve f-T3 hafifçe azalır.

• TRH’ya TSH yanıtının azalması sıktır.

• (Parsiyel empty sella)

• Hipotalamo-hipofizer-adrenal aks:

• ACTH değişmez, Kortizol sekresyonu (↓), (N).

• DHEA , DHEAS, yaşlanmayla progresif azalır (OP,KAH ile ilişkili). Yağsız kas kitlesi ve kas gücünü artırır.

ENDOKRİN SİSTEM

• Subklinik hipotiroidi: Prevalansı yaşla birlikte artar. 65 yaş üzerinde %20 oranında görülmektedir ve bunların çoğunda belirti yoktur, yani ötiroddirler.2 Yaşlı kadınlar erkeklere göre daha fazla risk altındadırlar. Vakaların %5-8’i klinik hipotiroidizme ilerler, ancak anti-mikrozomal antikorları yüksek olanlarda tiroidfonksiyonlarında bozulma olasılığı daha fazladır. En sık nedeni kronik otoimmün tiroidittir.

• Hipotirodizmin yaşlılarda prevalansı %0,9 ile %17,5 arasında değişir. Primer hipotiroidizm tiroid yetmezliğinin en çok görülen nedenidir.

• Olguların %1’inden azında santral hipotiroidi görülmektedir. Yaşlılarda hipotiroidinin en sık rastlanılan nedeni otoimmüntiroidittir. Hipertiroidili vakaların RAİ ile tedavisi ve tiroidektomidiğer muhtemel nedenlerdir. RAİ tedavisinden sonra ilk yıl hipotiroidi riski %50’nin üzerindedir ve sonraki yıllarda insidansı%2-4’tür.

ENDOKRİN SİSTEM

• Hipotiroidi: Tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik belirtileri sadece ileri yaşta belirsizdir. Ayrıca, hasta ve yakınları belirtilerin çoğunu yaşlanma sürecine bağlama eğilimindedirler. Bu durum klinik belirtilere dayalı tanıyı bir hayli zora sokar. Genç olgularda kilo alma, soğuğa tahammülsüzlük, uyuşma, his kaybı ve kas krampları sık görülmekte iken, yaşlılarda rastlanmayabilir. Bunlardan başka yorgunluk ve halsizlik de sıktır. Çoğu olgu belirtilerin ne zaman başladığını ayırt edemeyebilir.

• Fizik muayenede, ilerlemiş yaş nedeniyle derin tendon reflekslerinde yavaşlama kolaylıkla ayırt edilemez. Bellek bozukluğu, konuşmada ve düşünmede yavaşlama ortaya çıkabilir. Depresyon belirtileri görülebilir.

• Nöropati, demans, ataksi ve karpal tünel sendromu olabilir. Depresyon ve demansdoğru tedavi ile geri çevrilebilir. Hiperkolestrolemi sıklığı artmıştır.

• Yaşlı bir olguda nedeni bilinmeyen bir hiponatremi, serum kreatinin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz seviyelerinde artış varsa hipotiroidi mutlaka araştırılmalıdır. Özellikle kadın ve aile öyküsünde tiroid hastalığı olan bir yaşlı olgu değerlendirilirken hipotiroidizm düşünülmesi gereken ön tanılardan biridir.

• Tiroksin ihtiyacı yaşlıda hormonun yıkımı azaldığı için düşüktür. Genç bireylere göre ortalama T4 ihtiyacı %25 daha azdır. Optimum doz ihtiyacı, gençlerde 1,7 mcg/kg/gün olmasına karşılık yaşlıda 1,0 mcg/kg/gün şeklinde öngörülebilir. Gerçek ihtiyaç, TSH düzeylerine göre hastaya özel belirlenmelidir.

ENDOKRİN SİSTEM

• Hipertiroidi: Prevalansı yaşlılarda %0,5 ile %2,3 arasında değişmektedir. Tüm hipertiroidilivakaların %10-17’si 60 yaşının üzerindedir. Kadınlarda daha sık görülmektedir.

• Graves hastalığı yaşlılarda hipertiroidizmin en sık nedenidir, ancak ilerleyen yaşla birlikte multinodüler toksik guatr görülme oranı da artar. İyatrojenik olarak günlük 0,15 mg’ınüzerinde levotiroksin alan yaşlılarda da hipertiroidizm ortaya çıkabilir. Akut ve subakuttiroiditler gençlere göre daha nadirdir. Kardiyak hastalığı olan yaşlılarda sık kullanılan amiodaron ve nadiren de lityum tiroidit veya tirotoksikozla hipertiroidi yapabilir.

• Toksik multinodüler guatr veya soliter toksik adenomu olan yaşlılarda sık görülen bir diğer durum da ‘T3 toksikozu’ dur. Bu olgularda T3 artmışken T4 normal veya düşüktür.

• Tercih edilen tedavi yöntemi RAİ ile ablasyondur. Tedavi öncesi hastalar en az 3 ay kullanılması gereken anti-tiroid ilaçlar ile ötirod hale getirilmelidir. RAİ verildikten sonra anti-tiroid ilaçlar 5–7 gün verilmemelidir, sonrasında tekrar başlanarak RAİ’nin etkilerinin görülebilece- ği 1–3 ay süre sonrasına kadar devam edilmelidir. RAİ sonrası %40-50 hasta ortalama 12 ay içinde hipotirodi durumuna geçerken müteakiben her yıl %2-5 olguda hipotiroidizm gelişecektir. Hipotirodizm geliştikten sonra tiroksin tedavisine hemen başlanılmalıdır.

24.10.2016

3

ENDOKRİN SİSTEM

• Hipertiroidi: Anti-tiroid ilaçlar olan propiltiyourasil ve metimazol ile tedavi seçeneği Gravesveya toksik nodüler guatr hastalarında kullanılabilir.

• Metimazol günde bir kez kullanılabilme ve daha az yan etki profili olması sebebiyle yaşlılarda öncelikle tercih edilmesi gereken bir ilaçtır.

• Tedaviye 12 ila 18 ay kadar devam edilmeli ve sonrasında ilaç kesilerek ötiroid durumun devam edip etmediğinin görülmesi gerekmektedir. Rekürrens oranı %50’ye kadar varmaktadır, relaps gelişirse anti-tiroid ilaçlar tekrar başlanılmalı veya RAİ tedavisine geçilmelidir.

• Tiroid nodülü prevalansı ilerleyen yaşla artmaktadır. Fizik muayene ile yaşlıların %6 ile 10’unda soliter nodül tespit edilebilir, ultrasonografi ile bu oranın %50’ye ulaştığı görülmüştür.

• Tek tiroid nodülünün çoğul nodüllere göre malign olma riskinin daha fazla olduğu iyi bilinmektedir.

• Ancak soliter nodülleri olan olgularda %5 gibi bir oranda kanser görülmektedir. Çoğu tiroidnodülü benign olup histolojik tip olarak folliküler ve kolloid adenom en sık görülen şekilleridir.

ENDOKRİN SİSTEM

• Tiroid kanserlerinin histolojik tiplemelerinin tüm yaş grupları içinde dağılımı şöyledir; %79 papiller, %13 foliküler, %3 Hürtle hücre, %3,5 medullar ve %1,7 anaplastik.

• Geriatrik bireylerde tiroid kanserleri içinde tüm yaş popülasyonlarına benzer şekilde en sık papiller karsinoma (%64) görülür. Foliküler ile Hurtle hücre karsinomu (%20) bu yaş grubunda artış gösterir.

• Medullar tiroid karsinomu yaşlılarda tiroid kanserlerinin %5’ini oluşturur. Anaplastikkarsinoma özellikle yaşlılarda gö rülür ve bu yaş grubunda tiroid malignitelerinin %6’sını oluşturur. Lenfoma ve metastatik kanserler nadirdir.

1. Yaşlılarda hipotiroidizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kronik otoimmun tiroidit

B) Tiroidektomi

C) Radyoaktif iyot tedavisi

D) İlaçlar

E) Hipofizer yetmezlik

2. Yaşlılarda en sık görülen devamlı (sustained) aritmi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Atriyal fibrilasyon

B) Atrial flutter

C) Paroksismal Supraventriküler taşikardi

D) Hasta sinüs sendromu

E) Ventriküler taşikardi

24.10.2016

4

Yaşlanma-Kardiyovasküler Sistem

• Kardiyovasküler hastalık yaşlılarda en sık konulan tanıların başında gelmekte olup 65 yaş ve üzerinde kadın ve erkeklerde olan ölümlerin %40'ından fazlasından sorumludur.

• Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve atriyal fibrilasyon (AF) yaşlı nüfusta en sık görülen hastalıklardır.

• Kardiyovaskuler sistemde yaşlanma ile ilgili çok sayıda anatomik ve fizyolojik değişiklikler oluşur. Bu değişiklikler yaşla ilişkili kardiyak bozuklukları açıklayabilir. Bu değişiklikler fonksiyonel ya da yapısal olup kalpte, damarlarda, otonom sinir sisteminde meydana gelmektedir.

Yaşlanma-Kardiyovasküler Sistem

• Yaşlılarda aort kapağındaki fibrozis ve kalsifikasyon aort stenozunun en sık nedenidir.

• Kalsifik aort kapak hastalığı, dejeneratif bir durumdur. Yaşlılarda en sık rastlanan kapak lezyonudur. İnsidansıyaşla artar ve 75 yaşından büyüklerde %48 oranında bulunduğu izlenmiştir

• Mitral anular kalsifikasyon da dejeneratif kalsifik bir süreçtir. Bu kalsifikasyonun olduğu yaşlı hastaların yarısında mitral yetersizlik görülmekte olup bunların sadece %20-33’ ü orta ciddi mitral yetmezlik olarak saptanmıştır.

• Yaşlanmayla Trikuspid kapak ve anulus kalsifikasyonu gelişmesi nadirdir. Pulmoner kapak hafif kalınlaşabilir, ama kalsifikasyon görülmez

Yaşlanma-Kardiyovasküler Sistem

• Yaşlanmayla birlikte Sinüs düğümü, AV düğüm ve His-Purkinjesistemindeki ileti hücrelerinin sayısı azalır ve ileti sisteminin tümünde elastik ve kollajen dokuda bir artış vardır.

• Sinüs düğümünün uyarı ve ileti hücrelerinde dejenerasyon, azalma ve hücre dışı matriks değişimleri bu düğümün fonksiyon bozukluklarına ve atriyal fibrilasyon oluşmasına yol açar.

• Atrial fibrilasyon sıklığı yaşla belirgin artış göstermekte olup yaşlılarda görülen aritminin en sık nedenidir.

• Sinüs düğümündeki uyarı hücrelerinin sayısı 75 yaş civarında gençlerdekine göre %90 azalabilir. Aynı şekilde AV düğüm veya dallarının proksimal kısımlarının içindeki veya yanındaki bölgelerdeki kollajen doku, yağ ve amiloid artışı, artmış kalsifikasyon ve anüler kalsifikasyon sonucu ileti bozuklukları meydana gelebilir.

2. Yaşlılarda en sık görülen devamlı (sustained) aritmi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Atriyal fibrilasyon

B) Atrial flutter

C) Paroksismal Supraventriküler taşikardi

D) Hasta sinüs sendromu

E) Ventriküler taşikardi

24.10.2016

5

3. Aşağıdakilerden hangisi akut-düzeltilebilir üriner inkontinansnedenlerinden biri değildir?

A) Üriner enfeksiyon

B) Hiperkalsemi

C) Kalp yetmezliği

D) Aşırı aktif mesane

E) Hiperglisemi

Geçici İnkontinans Nedenleri

Delirium D Deliryum

Infection (Urinary) I İnfeksiyonlar

Atrophic vaginitis-urethritis A Atrofik vajinit-üretrit

Pharmaceuticals P İlaçlar

Psychological disorder P Psikojenik(Ciddi depresyon)

Excessive urine output E Aşırı idrara çıkma

Restricted mobility R Hareket kısıtlılığı

Stool impaction S Fekal impakt

Geçici inkontinans nedenleri

• D-elirium/ confusional state

• I-nfection- urinary (only symptomatic)

• A-trophic urethritis/vaginitis

• P-harmaceuticals

• E-xcess urine output

• R-estricted mobility

• S-tool impaction

İlaç grubu Örnek Etki mekanizması

Alkol Şarap, bira İdrar outputunda artma

Alfa

adrenerjik

agonistler

Nazal dekonjestanlar Üriner sfinkter tonusunda artma, üriner

retansiyon, overflow inkontinans

Alfa

adrenerjik

blokerler

Prazosin, doxazosin,

tamsülosin

Mesane çıkımı ve üretrada relaksasyon, stres

inkontinans

ACEI Öksürük >>>stres inkontinans

Antikolinerjik

ler

sedatif antihistaminikler,

antipsikotikler, trisiklik

antidepresanlar,antiparkins

on ilaçlar

Mesane kasılmasını etkileyerek ve

konstipasyona neden olarak, üriner

retansiyon, overflow inkontinans

Ca kanal

blokerleri

Verapamil, diltiazem Mesane kasılmasını etkileyerek ve

konstipasyona neden olarak, üriner

retansiyon, overflow inkontinans

Diüretikler Tiazid, furosemid, kafein İdrar outputunda artma

Opioidler Morfin, kodein Mesane kasılmasını etkileyerek ve

konstipasyona neden olarak, üriner

retansiyon, overflow inkontinans

Sedatif

hipnotikler

Diazepem, lorazepam Mobiliteyi azaltır, urge inkontinansı artırır

24.10.2016

6

Detrusor Hiperaktivitesi

• Her iki cinsiyette de en sık neden (2/3)

• Detrusor hiperrefleksi>>bir SSS hastalığı ile ilişkili (Multiple skleroz, inme, Parkinson H., Alzheimer H.)

• Detrusor instabilitesi>>sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beyinin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon

• Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinansı da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilirler

3. Aşağıdakilerden hangisi akut-düzeltilebilir üriner inkontinansnedenlerinden biri değildir?

A) Üriner enfeksiyon

B) Hiperkalsemi

C) Kalp yetmezliği

D) Aşırı aktif mesane

E) Hiperglisemi

4. Yaşlılarda demansın en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Vasküler demans

B) Alzheimer Hastalığı

C) Parkinson Hastalığı

D) Hipotiroidizm

E) VitB12 eksikliği

• Alzheimer hastalığı yaşlılardaki demansın en sık nedenidir.

• DSM-IV kriterleri ile tanınır.

• NINCDS-ARDRA ile kesin Alzheimer (klinik tanı ile beraber histolojik tanı), muhtemel Alzheimer (tipik klinik; histolojik tanı yok), olası Alzheimer (atipik klinik ama başka açıklayacak tanı yok; histolojik tanı yok) tanıları konabilir.

24.10.2016

7

TANI, DSM-IV

A. Bilişsel kayıplar gelişir,

•1. Bellek bozukluğu,

•2. Afazi, apraksi, agnosi ya da yönetsel işlev bozulması

B. Bilişsel kayıplar kişinin sosyal ve mesleki işlevlerinde bozulmaya yol açar,

C. Hastalığın gidişi sinsi başlangıçlı ve süreklidir,

TANI, DSM-IV

D. Bilişsel kayıplar başka bir beyin hastalığına, sistemik hastalığa ya da madde kullanımına bağlı değildir,

E. Bilişsel kayıplar deliryum sırasında ortaya çıkmamıştır,

F. Bilişsel kayıplar şizo. ve dep. gibi başka bir psikiyatrik boz. bağlı değildir.

AYIRICI TANI

Tam bir anamnez

İyi bir fizik ve norolojik muayene

Hastanın kullandığı ilaçlar, alkol ve madde kull. kafa travması, depresyon hikayesi sorgulanmalıdır.

Değerlendirmede özellikle antikolinerjik ve anksiyolitik-sedatif-hipnotik ilaç kullanımının belirtileri etkileyebileceği dikkate alınmalıdır.

4. Yaşlılarda demansın en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Vasküler demans

B) Alzheimer Hastalığı

C) Parkinson Hastalığı

D) Hipotiroidizm

E) VitB12 eksikliği

24.10.2016

8

5. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda önerilen koruyucu hekimlik uygulamalarından değildir?

A) Tetanoz aşısı

B) Pnömokok aşısı

C) İnfluenza aşısı

D) Yıllık posteroanterior akciğer grafisi

E) Yıllık gaitada gizli kan testi

Laboratuar Muayeneleri:

• Tam Kan sayımı

• EKG

• Serum kreatinini

• Elektrolitler

• Gaitada gizli kan

• Tam idrar

Gerektiğinde yapılacak testler:

• Akciğer grafisi

• Tiroid fonksiyon testi

30

Yaşlılıkta Aşılama

Aşıların mekanizması;

• İmmüniteyi daha az etkili olan ve inflamatuvar yanıta daha fazla yol açan doğal yanıttan, hızlı adaptif immün yanıta çevirmek

• İmmün hafızayı tetiklemek

.

Yaşlılarda Aşı Yanıtı

• Yaşlanmayla birlikte immün yanıtın azalması sonucu aşıya verilen yanıtta azalır

• 40 yaş altındakiler Hepatit- B aşısına %95 oranında koruyucu antikor cevabı oluşurken, 65 yaş üzerinde bu oran %75 civarına düşer

24.10.2016

9

Yaşlılarda Aşı Yanıtı

• Yaşlı kişilerde tetanus toksoidine karşı antitoksin oluşumu gençlere göre belirgin düşüktür

(yaşlılarda yüksek düzeyde anti-idiyotip antikor bulunması nedeniyle)

• İnfluenza aşısına yanıt düşüktür

(dendritik hücrelerin ‘Toll like receptor’

fonksiyonununda azalma nedeniyle)

Bağışıklama

• 10 yılda bir tetanoz-difteri toksoidi (0.5ml IM)

• Her yıl eylül veya ekim aylarında influenza aşısı(0.5ml IM)

• 5-7 yılda bir pnömokok aşısı (Tek doz 0.5ml SC/IM)

• Gerekli görüldüğünde Hepatit B aşısı

• 65 yaş üzeri bireylerde tek doz zoster aşısı cilt altına daha önce

hastalığın geçirilme durumuna bakılmaksızın önerilmektedir.

• Varicella aşısı daha önce immünite gelişmeyen ve aşılanmayan

kişilere yapılmalıdır.

• Gerekli olduğu durumlarda menenjit ve difteri aşısı yapılmalıdır.

34

5. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda önerilen koruyucu hekimlik uygulamalarından değildir?

A) Tetanoz aşısı

B) Pnömokok aşısı

C) İnfluenza aşısı

D) Yıllık posteroanterior akciğer grafisi

E) Yıllık gaitada gizli kan testi

6. Hipertansiyon ve diabetes mellitus tanılarıyla izlenen 80 yaşında bir

kadın hasta, 3 gündür devam eden şiddetli ishal, bulantı, kusma; 24 saat

önce başlayan ajitasyon, yakınlarını tanımama, hayaller görme,

unutkanlık ve bilinç değişikliği şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Bu

hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Akut serebrovasküler olay

B) Demans

C) Deliryum

D) Akut miyokart enfarktüsü

E) Geçici iskemik atak

24.10.2016

10

DELİRYUM; Kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygu durumunda akut başlangıçlı ve dalgalanmalarla seyreden klinik bozukluk

EPİDEMİYOLOJİ

• Hospitalize yaşlı hastalardaki en sık komplikasyonlardan biri*

• %35-50’si 65 yaş ve üzerinde

• Hastaneye kabulde %15-20 hastada

• Hospitalizasyon sırasında %25-60 hastada

• Cerrahi sonrası %35-60

• Yoğun bakım hastalarındaki oran %80**

• Bakımevinde kalan 75 yaş üstü hastaların %60’ında herhangi bir dönemde deliryum gelişebiliyor.

• Terminal kenseri olan veya AIDS olan hastaların %25-85’inde***

PATOFİZYOLOJİ

Deliryum

Kolinerjik aktivasyon

Kolinerjikinhibisyon

GABA ↓

GABA ↑

Glutamat aktivasyonu

Kortizol fazlalığı

Serotonineksikliği

Serotoninartışı

Dopaminartışı

Deliryum etyolojisi multifaktöriyeldir; predispoze ve presipite eden faktörlerin etkileşimi sonucu oluşur.

Predispoze edici faktörler

• İleri yaş

• Polifarmasi

• Kardiyopulmoner hastalık

• Organ yetmezlikleri (böbrek, karaciğer)

• Malnutrisyon, hipoalbüminemi

• Santal sinir sistemi hastalığı

• Görme-işitme problemleri

• Dehidratasyon

• Mevcut beyin hasarı ya da kognitif bozukluk

• Birden fazla, kontrol altında olmayan medikal problem

• Sosyal çekilme

Presipite edici faktörler

• Enfeksiyonlar

• Elektrolit bozuklukları

• İlaçlar

• Ateş, hipotermi

• Hipoksi

• Hipotansiyon

• Fiziksel kısıtlamalar

• Metabolik dengesizlikler

• Uzun süren hospitalizasyonlar

• Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)

• Üriner kateterizasyon

• Uykusuzluk

• Konstipasyon

• Üriner retansiyon

24.10.2016

11

Bir çalışmada* predispoze ve presipite edici faktörler multivariete analiz ile araştırılmış ve aşağıdaki parametrelerin bağımsız olarak deliryum riskini artırdığı ve bu parametrelerin sayısı arttıkça deliryum riskinin de arttığı saptanmış:

Hastaneye başvuruda saptanan predispoze edici faktörler

• Görme problemleri

• Ciddi hastalık

• Dehidratasyon

• Kognitif bozukluk

Hospitalizasyon sırasında saptanan presipite edici faktörler:

• Fiziksel kısıtlamalar

• Malnutrisyon (albumin<3 g/dl)

• Son 24 saat içinde 3’ten fazla ilaç eklenmesi

• Mesane kateterizasyonu

• İyatrojenik olaylar

RİSK FAKTÖRLERİ

İlaçlar • Santral etkili ajanlar

- Sedatif-hipnotikler(Benzodiazepinler)

-Antikonvülzanlar (Barbitüratlar)

-Anti-parkinson ilaçları

• Antikolinerjikler

• Analjezikler

-Narkotikler

-NSAID

• Antihistaminikller

• GIS ajanları

-Antispazmotikler

-H2-blokörler

• Antibiyotikler

-Florokinolonlar

• Psikotrop ilaçlar

-Trisiklik antidepresanlar

-Lityum

• Kardiyak ilaçlar

-Antiaritmikler (disopramid)

-Dijitaller

-Antihipertansifler (β-blokör, diüretikler)

• Alkol

• Steroid

• Çoklu ilaç kullanımı (>3) )

RİSK FAKTÖRLERİ

Enfeksiyonlar• İdrar yolu enfeksiyonu

• Pnömoni

• Sepsis

• Yumuşak doku enfeksiyonu

• Menenjit

• Enfeksiyonun diğer bulguları ortaya çıkmadan ilk belirti olabilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Akut miyokard enfarktüsü

• Uykusuzluk

• Ağrı

• Konstipasyon

• İdrar retansiyonu

• Ortam değişikliği

• Uyaran azlığı

24.10.2016

12

DELİRYUM

• Akut başlangıç

• Saatler-günler

• Bilinçte fluktuasyon

• Korku, ajitasyon

• Hallüsinasyon

• Geri döndürülebilir

• Konsantrasyon güçlüğü, sersemlik hali

• Orientasyon bozukluğu erken dönemde

DEMANS

• Kronik

• Aylar-yıllar

• Bilinç açık, sabit

• Apatik

• Hallüsinasyon –orta/ileri evrede

• Geri döndürülemez

• Afazi, agnozi, apraksi, amnezi

• Orientasyon bozukluğu geç dönemde

6. Hipertansiyon ve diabetes mellitus tanılarıyla izlenen 80 yaşında bir

kadın hasta, 3 gündür devam eden şiddetli ishal, bulantı, kusma; 24 saat

önce başlayan ajitasyon, yakınlarını tanımama, hayaller görme,

unutkanlık ve bilinç değişikliği şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Bu

hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Akut serebrovasküler olay

B) Demans

C) Deliryum

D) Akut miyokart enfarktüsü

E) Geçici iskemik atak

7. Önceki (6) numaralı soruda sözü edilen hastada aşağıdaki tetkiklerden hangisinin yapılması öncelikli değildir?

A) Kreatinin düzeyi tayini

B) Kan şekeri düzeyi tayini

C) Sodyum düzeyi tayini

D) Gaita mikroskopisi

E) Bilgisayarlı beyin tomografisi

TANI

• Aklına getir !

• Hikaye, fizik muayene, mental durum muayenesi

• Kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları

• Akciğer grafisi

• EKG

• İdrar tahlili

• Lomber ponksiyon

• Tiroid fonksiyonları

• Vitamin B12, folat

• Toksikoloji ve ilaç düzeyleri

• EEG (gn. normal olmaz)

• Kranyal MR veya BT (ayırıcı tanı için)

24.10.2016

13

7. Önceki (6) numaralı soruda sözü edilen hastada aşağıdaki tetkiklerden hangisinin yapılması öncelikli değildir?

A) Kreatinin düzeyi tayini

B) Kan şekeri düzeyi tayini

C) Sodyum düzeyi tayini

D) Gaita mikroskopisi

E) Bilgisayarlı beyin tomografisi

8. Toksik nodüler guatr saptanan yaşlı bir hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Propiltiourasil verilmesi

B) Metimazol verilmesi

C) Radyoaktif iyot verilmesi

D) Tiroidektomi

E) Levotiroksin verilmesi

ENDOKRİN SİSTEM

• Hipertiroidi: Prevalansı yaşlılarda %0,5 ile %2,3 arasında değişmektedir. Tüm hipertiroidilivakaların %10-17’si 60 yaşının üzerindedir. Kadınlarda daha sık görülmektedir.

• Graves hastalığı yaşlılarda hipertiroidizmin en sık nedenidir, ancak ilerleyen yaşla birlikte multinodüler toksik guatr görülme oranı da artar. İyatrojenik olarak günlük 0,15 mg’ınüzerinde levotiroksin alan yaşlılarda da hipertiroidizm ortaya çıkabilir. Akut ve subakuttiroiditler gençlere göre daha nadirdir. Kardiyak hastalığı olan yaşlılarda sık kullanılan amiodaron ve nadiren de lityum tiroidit veya tirotoksikozla hipertiroidi yapabilir.

• Toksik multinodüler guatr veya soliter toksik adenomu olan yaşlılarda sık görülen bir diğer durum da ‘T3 toksikozu’ dur. Bu olgularda T3 artmışken T4 normal veya düşüktür.

• Tercih edilen tedavi yöntemi RAİ ile ablasyondur. Tedavi öncesi hastalar en az 3 ay kullanılması gereken anti-tiroid ilaçlar ile ötirod hale getirilmelidir. RAİ verildikten sonra anti-tiroid ilaçlar 5–7 gün verilmemelidir, sonrasında tekrar başlanarak RAİ’nin etkilerinin görülebilece- ği 1–3 ay süre sonrasına kadar devam edilmelidir. RAİ sonrası %40-50 hasta ortalama 12 ay içinde hipotirodi durumuna geçerken müteakiben her yıl %2-5 olguda hipotiroidizm gelişecektir. Hipotirodizm geliştikten sonra tiroksin tedavisine hemen başlanılmalıdır.

ENDOKRİN SİSTEM

• Hipertiroidi: Anti-tiroid ilaçlar olan propiltiyourasil ve metimazol ile tedavi seçeneği Gravesveya toksik nodüler guatr hastalarında kullanılabilir.

• Metimazol günde bir kez kullanılabilme ve daha az yan etki profili olması sebebiyle yaşlılarda öncelikle tercih edilmesi gereken bir ilaçtır.

• Tedaviye 12 ila 18 ay kadar devam edilmeli ve sonrasında ilaç kesilerek ötiroid durumun devam edip etmediğinin görülmesi gerekmektedir. Rekürrens oranı %50’ye kadar varmaktadır, relaps gelişirse anti-tiroid ilaçlar tekrar başlanılmalı veya RAİ tedavisine geçilmelidir.

• Tiroid nodülü prevalansı ilerleyen yaşla artmaktadır. Fizik muayene ile yaşlıların %6 ile 10’unda soliter nodül tespit edilebilir, ultrasonografi ile bu oranın %50’ye ulaştığı görülmüştür.

• Tek tiroid nodülünün çoğul nodüllere göre malign olma riskinin daha fazla olduğu iyi bilinmektedir.

• Ancak soliter nodülleri olan olgularda %5 gibi bir oranda kanser görülmektedir. Çoğu tiroidnodülü benign olup histolojik tip olarak folliküler ve kolloid adenom en sık görülen şekilleridir.

24.10.2016

14

8. Toksik nodüler guatr saptanan yaşlı bir hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Propiltiourasil verilmesi

B) Metimazol verilmesi

C) Radyoaktif iyot verilmesi

D) Tiroidektomi

E) Levotiroksin verilmesi

9. Yaşlanma ve kan basıncı değişiklikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma ile nabız dalga hızı artar.

B) Büyük damarların elastikiyeti artar.

C) Periferik direnç artar.

D) Diyastolik kan basıncı düşer.

E) Sistolik kan basıncı yükselir.

Yaşlılarda görülen hipertansiyonun farklı özellikleri vardır:

• Vasküler kompliyansta azalma

• Baroreseptör sensitivitede azalma

• Tuza duyarlı hipertansiyon-Tuz tüketiminde artış

• Total ve santral obezitede artış, insülin direnci

• Azalmış beta adrenerjik vazodilatasyon fonksiyonu

• Plazma renin aktivitesi düşüklüğü

• Plazma noradrenalin düzey artışı

• Renal fonksiyon gerilemesi

• Endotel disfonksiyonu

• İntravasküler volümde azalma

• Na-K ATPase aktivitesinde azalma vardır.

Vasküler kompliyansta azalmanın sonuçları:

•Sistolik KB’da artış

•Diyastolik KB’da azalma

•Nabız basıncında artma

24.10.2016

15

Yaşlılarda hipertansiyonun bazı farklılıkları:

-Ortostatik hipotansiyon sıktır.

-Postprandiyal hipotansiyon sıktır.

-Psödohipertansiyon sıktır.

-Beyaz önlük hipertansiyonu sıktır.

-Antihipertansiflere aşırı hipotansif cevap verebilir.

-İzometrik ekzersiz veya diğer streslere aşırı hipertansif cevap sıktır.

Yaşlı hipertansif hastalar, daha genç yaştaki hastalara göre 3-4 kat daha yüksek KV hastalık riskine sahiptir

Yaşlılık döneminde sistolik hipertansiyon en sık görülen hipertansiyon tipidir

Sistolik hipertansiyonla inme, miyokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği gibi KV olayların riski artmaktadır

Sistolik hipertansiyonda her 20 mmHg artış KVH riskini 2 katına çıkarır

1. Fagard RH. 2002; 2. Ostchega Y, et al. 2007; 3. Chobanian AV, et al. 2003; 4. Sander GE. 2004

Yaşlılarda hipertansiyon & KVH

INDANA Çalışması*:

• 1670 hipertansif hastanın plasebo’ya karşı yoğun diüretik veya beta blokör kullandığı 7 klinik çalışmanın sonucunda,aktif tedavi grubunda:

- İnme’de % 36 risk azalması

- Kalp yetmezliğinde % 38 azalma

- Major kardiyovasküler olaylarda % 22 azalma

- Herhangi nedenli ölümlerde %14 artış saptandı.***

Gueyffier,F.,Lancet 353:793-796,1999.

Yaşlanma-Kardiyovasküler Sistem

• Arteriyal duvarların kalınlaşması, kalsifiye olması ve elastisitesini kaybetmesi yaşlanan damarlar da ateroskleroza neden olmaktadır.

• Barorefleksteki değişiklikler ile arteryal sistemdeki bu değişimler birleştirildiğinde istirahat sistolik basıncında yaşlılıkla birlikte artışa neden olur.

• Genel olarak, sistolik kan basıncı 30 yaşında başlayıp 70’ lerin ortalarına kadar yükselmeye devam eder, 80 ve 90’ larda ise hafifçe düşmeye başlar. Yaşlılarda olan sistolik hipertansiyon kardiyovasküler olayların güçlü bir prediktörüdür. En sık sebebi yaşlanan damarlara bağlı gelişen Vaskülersertliktir.

• Diyastolik kan basıncı da vücut ağırlığındaki doğal artışa paralel olarak artış göstermektedir

24.10.2016

16

9. Yaşlanma ve kan basıncı değişiklikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma ile nabız dalga hızı artar.

B) Büyük damarların elastikiyeti artar.

C) Periferik direnç artar.

D) Diyastolik kan basıncı düşer.

E) Sistolik kan basıncı yükselir.

10. Senil osteoporozla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Vitamin D düzeyleri düşüktür.

B) Sekonder hiperparatiroidizm vardır.

C) Fiziksel inaktiviteyle artar.

D) Obezite bir risk faktörüdür.

E) Kalsiyum emilimi azalmıştır

Düşük kemik kitlesi risk faktörleri

• Kadın

• Yaş

• Hipogonadizm

• Beyaz ırk

• <25 BMI, düşük kilo?

• Annede osteoporoz öyküsü

• Düşük kalsiyum alımı

• Sigara, alkol

• Fiziksel aktivitenin az olması

• Kronik steroid kullanımı

• Kırık öyküsü

• Radyolojik osteopeni

• Annede kalça kırığı öyküsü

• Prematür menapoz

• Uzamış amenore

• Komorbid hastalık-RA, Çölyak, hipertiroidizm, hiperPTH, inflamatuar barsak..)

10. Senil osteoporozla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Vitamin D düzeyleri düşüktür.

B) Sekonder hiperparatiroidizm vardır.

C) Fiziksel inaktiviteyle artar.

D) Obezite bir risk faktörüdür.

E) Kalsiyum emilimi azalmıştır

24.10.2016

17

11. Yaşlılarda üriner inkontinansın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Aşırı aktif mesane

B) Vajinal doğum

C) Prostat hastalıkları

D) Nörojenik mesane

E) Sistosel

Detrusor Hiperaktivitesi

• Her iki cinsiyette de en sık neden (2/3)

• Detrusor hiperrefleksi>>bir SSS hastalığı ile ilişkili (Multiple skleroz, inme, Parkinson H., Alzheimer H.)

• Detrusor instabilitesi>>sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beyinin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon

• Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinansı da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilirler

İnkontinansın semptomatik karakterizasyonu

• URGE: dk-sn süren bir uyarıcı semptom ardından büyük volümlü idrar kaçağı

Detrusor hiperaktivitesi

• STRES: sadece intraabdominal basıç artışı ile birlikte kaçakÇıkış direncinde azalma

• OVERFLOW: sürekli damlama tarzında kaçak olur

Detrusor hipoaktivitesi

Çıkış direncinde artış

• MİKS: urge + stres

11. Yaşlılarda üriner inkontinansın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Aşırı aktif mesane

B) Vajinal doğum

C) Prostat hastalıkları

D) Nörojenik mesane

E) Sistosel

24.10.2016

18

12. Aşağıdakilerden hangisi bir yaşlıda değerlendirilen günlük temel yaşam aktivitelerinden biridir?

A) Banyo yapma

B) Ev temizliği yapma

C) Telefonu kullanma

D) Para idaresi

E) Alışveriş yapma

70

Toplam 27 puan

>65 yaş %25 bağımlı

>80 yaş %50 bağımlı

71

Toplam 8 puan

24.10.2016

19

12. Aşağıdakilerden hangisi bir yaşlıda değerlendirilen günlük temel yaşam aktivitelerinden biridir?

A) Banyo yapma

B) Ev temizliği yapma

C) Telefonu kullanma

D) Para idaresi

E) Alışveriş yapma

13. Yaşlılarda, hiponatreminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) İlaçlar

B) Tuz kısıtlaması

C) Uygunsuz ADH salınımı

D) Kalp yetmezliği

E) Hipotiroidizm

Yaşlılarda, ADH yanıtında belirginleşme olduğundan Uygunsuz ADH salınımı hiponatreminin en sık olan sebebidir.

13. Yaşlılarda, hiponatreminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) İlaçlar

B) Tuz kısıtlaması

C) Uygunsuz ADH salınımı

D) Kalp yetmezliği

E) Hipotiroidizm

24.10.2016

20

14. Yaşlılarda, sekonder hipertansiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Renovasküler hastalık

B) Primer hiperaldosteronizm

C) İlaçlar

D) Hipertiroidizm

E) Feokromositoma

Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni hem yaşlılarda hem gençlerde Renovasküler hastalıklardır.

14. Yaşlılarda, sekonder hipertansiyonun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Renovasküler hastalık

B) Primer hiperaldosteronizm

C) İlaçlar

D) Hipertiroidizm

E) Feokromositoma

15. Yaşlılarda, aşağıdaki hormonlardan hangisinin düzeyi azalır?

A) İnsülin

B) Folikül stimüle edici hormon

C) Paratiroid hormon

D) Büyüme hormonu

E) Luteinize edici hormon

24.10.2016

21

Yaşlanma-Endokrin Sistem

• Erkeklerde Benign prostat hiperplazisinin sıklığı yaşla birlikte artarak 85 yaşlarında %90’lı oranlara kadar yükselir.

• Büyüme hormonu (BH) salınımı yaşla birlikte kadınlarda daha fazla olmak üzere azalır. Bunun nedeni yaşa bağlı olarak artan somatostatinerjik aktivite ya da GHRH uyarısına karşı hipofizerdüzeyde gelişen bir dirençden kaynaklanmaktadır

Gonadal fonksiyonlar:

• Erkekte seksüel aktivite, libido ve fertilite azalır.

• Gonadotropin-RH (hipotalamo-hipofizer akstaki yetersizlik) Testosteron azalır (sekonder hipogonadizim).

• > 70 yaş E %70’i hipogonadaldir.

• LH ve FSH artar.

• T Kognitif fonksiyonlar, kas kitle ve gücünü +

• Menopoz: Overial E2 azalır; Gonadotropinler artar (FSH > LH); adrenokortikal androjenlerin üretimi devam eder.

15. Yaşlılarda, aşağıdaki hormonlardan hangisinin düzeyi azalır?

A) İnsülin

B) Folikül stimüle edici hormon

C) Paratiroid hormon

D) Büyüme hormonu

E) Luteinize edici hormon

16. Fizyolojik yaşlanma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma doğumla başlar.

B) Organ rezervleri azalmıştır.

C) 65 yaş ve üzerindekilere yaşlı denir.

D) Yaşlanma ile ortaya çıkan değişiklikler geri dönüşümlüdür.

E) Değişiklikler organdan organa farklılık gösterir.

24.10.2016

22

Fizyolojik yaşlanma ile ortaya çıkan değişiklikler geri

Dönüşümsüz olup yaş ile birlikte artmaktadır.

16. Fizyolojik yaşlanma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma doğumla başlar.

B) Organ rezervleri azalmıştır.

C) 65 yaş ve üzerindekilere yaşlı denir.

D) Yaşlanma ile ortaya çıkan değişiklikler geri dönüşümlüdür.

E) Değişiklikler organdan organa farklılık gösterir.

17. Kognitif semptomlarda dalgalanma, tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar, düşmeler, nöroleptik duyarlılığı, parkinsonyen motor bozukluklar aşağıdaki demans nedenlerinden hangisi ile uyumludur?

A) Normal basınçlı hidrosefali

B) Lewy cisimcikli demans

C) Vasküler demans

D) Frontotemporal demans

E) Progresif supranükleer palsi

AYIRICI TANI

En sık görülen demanslar

AH Sinsi başlangıç, yavaş ilerleme

Vasküler demans ani başlangıç ve basamaklı seyir

Lewy cisimcikli demans dalgalı seyir

24.10.2016

23

• LABORATUVAR:• Geri döndürülebilir nedenleri saptamak için.

• TFT

• Vitamin B12

• CBC

• BUN, KCFT, glukoz, elektrolit düzeyleri

• Klinik şüphe varsa: Sifiliz için seroloji, HIV, ağır metal düzeyleri

• NÖROGÖRÜNTÜLEME:• Alzheimer hastalığı tanısı ve alternatif sebeplerin ekarte edilmesi için.

• CT veya MR demans tanısı alan herkese en az bir kere yapılmalı.

• PET, SPECT, demansla ilişkili diğer sebeplerin ayırıcı tanısında faydalı.

DİĞER DEMANS SEBEPLERİ

• Subkortikal demans; (Parkinson hastalığı ve vasküler demansınbazı vakaları); psikomotor yavaşlama, kişilik değişiklikleri ve dikkat azalması ile karakterize olan demans tipidir

• Lewy cisimcikli demans; ataklar halinde olan kognitif bozulmalar ile karakterizedir. Delirium ile karışabilir. Rigidite ve bradikinezi ile seyreder. Tremor ise nadirdir. Dopaminerjik tedaviye yanıt vermez. Visuel halusinasyonlar ise sıktır.

• Frontotemporal demans ise (Pick hastalığı) ALS ile ilişkili demanstipidir. Kişisel değişiklikler ( Euphori, apati, disinhibisyon) görülür. Kompulsiv bozukluklar da eşlik edebilir.

Vasküler demans (damarsal - aterosklerotik bunama)

65 yş üzeri yay: %1.2-4.2 E > K

Aterosklerotik plaklar ve tromboemboliler.

Beyaz cevherde Multifocal enfarkt alanları.

Yamalı bir kognitif bozulma +

İnfarkt Nöron kaybı Demans

Damar yetmezliği Nöropatolojik lezyonlar AH

AD ve VD birlikteliği %10-20

24.10.2016

24

Lewy cisimcikli demans

S.nigrada ve kortekste yaygın Lewy cisimcikleri.

Klinik: Kognitif durumda dalgalanmalar, görsel varsanılar, parkinsonizm.

İyileşme-kötüleşmeler, deliryumu andırabilir.

AD ve LCD birlikteliği %20

Pick hastalığı (Frontotemporal bunama)

Fronto-temporal bölgelerde patoloji. Nöron kaybı (atrofi), gliozis, pick cisimcikleri.

AH dan farklı olarak kişilik, dil işlevleri ve davranış değişiklikleri (disinhibisyon) ön plandadır.

Fokal extrapiramidal bulgular sık görülür. Sağ elin apraxisi gibi..

%20 otozomal dominant geçişlidir.

Creutzfeldt-Jacob hastalığı

DNA ve RNA içermeyen proteinaçöz bir ajan prionlarla geçer.

Enkübasyon süresi 1-16 yıl.

Enflematuvar immun yanıt yok.

Beyinde süngerimsi dejenerasyon.

Tremor, ataksi, myoklonus, demans.

Progressif, 6-12 ayda ölüm.

Diğer demanslar

• HIV demansı.

• Kafa travması demansı.

• Madde kullanımına bağlı damanslar (alkol, sedatif, hipnotik, anksiyolitik, uçucular vs).

• Alkole bağlı demanslar

• Genel alkol kullanımına bağlı

• Wernike-Korsakof Sendromu

• Pellegröz ensefalopati

24.10.2016

25

17. Kognitif semptomlarda dalgalanma, tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlar, düşmeler, nöroleptik duyarlılığı, parkinsonyen motor bozukluklar aşağıdaki demans nedenlerinden hangisi ile uyumludur?

A) Normal basınçlı hidrosefali

B) Lewy cisimcikli demans

C) Vasküler demans

D) Frontotemporal demans

E) Progresif supranükleer palsi

18. Yaşlanma ile birlikte aşağıdakilerden hangisi oluşmaz?

A) Albümin sentezinde azalma

B) Tat duyusu eşiğinde yükselme

C) Tükürük salgısında azalma

D) Karaciğer kan akımında azalma

E) Kalsiyum emiliminde azalma

Hepatobiliyer sistem:

•Kan akımı, kc. kitlesi ve volümü azalır.

• Metabolik fonksiyonu (↓), enzim aktiviteleri, fonksiyon testleri ve albumin değişmez.

• Kan akımına bağımlı “faz I metabolizma” (↓)

(oksidasyon, redüksiyon, hidroliz)

• Sitokrom P450 enzim sistemi genellikle (N)

• Faz II met. (konjügasyon) ise çok az etkilenir.

• Safra taşı insidansı artar: >80 yaş, K: %40

18. Yaşlanma ile birlikte aşağıdakilerden hangisi oluşmaz?

A) Albümin sentezinde azalma

B) Tat duyusu eşiğinde yükselme

C) Tükürük salgısında azalma

D) Karaciğer kan akımında azalma

E) Kalsiyum emiliminde azalma

24.10.2016

26

19. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif demans nedeni değildir?

A) Lewy cisimcikli demans

B) Alzheimer tip demans

C) Laküner infarkta bağlı demans

D) Frontotemporal demans

E) Parkinson hastalığı

Vasküler demans (damarsal - aterosklerotik bunama)

65 yş üzeri yay: %1.2-4.2 E > K

Aterosklerotik plaklar ve tromboemboliler.

Beyaz cevherde Multifocal enfarkt alanları.

Yamalı bir kognitif bozulma +

İnfarkt Nöron kaybı Demans

Damar yetmezliği Nöropatolojik lezyonlar AH

AD ve VD birlikteliği %10-20

19. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif demans nedeni değildir?

A) Lewy cisimcikli demans

B) Alzheimer tip demans

C) Laküner infarkta bağlı demans

D) Frontotemporal demans

E) Parkinson hastalığı

20. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi deliryuma neden olmaz?

A) Diazepam

B) Dijital glikozidleri

C) Prokainamid

D) Rivastigmin

E) Famotidin

24.10.2016

27

RİSK FAKTÖRLERİ

İlaçlar • Santral etkili ajanlar

- Sedatif-hipnotikler(Benzodiazepinler)

-Antikonvülzanlar (Barbitüratlar)

-Anti-parkinson ilaçları

• Antikolinerjikler

• Analjezikler

-Narkotikler

-NSAID

• Antihistaminikller

• GIS ajanları

-Antispazmotikler

-H2-blokörler

• Antibiyotikler

-Florokinolonlar

• Psikotrop ilaçlar

-Trisiklik antidepresanlar

-Lityum

• Kardiyak ilaçlar

-Antiaritmikler (disopramid)

-Dijitaller

-Antihipertansifler (β-blokör, diüretikler)

• Alkol

• Steroid

• Çoklu ilaç kullanımı (>3)

RİSK FAKTÖRLERİ

Enfeksiyonlar• İdrar yolu enfeksiyonu

• Pnömoni

• Sepsis

• Yumuşak doku enfeksiyonu

• Menenjit

• Enfeksiyonun diğer bulguları ortaya çıkmadan ilk belirti olabilir.

20. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi deliryuma neden olmaz?

A) Diazepam

B) Dijital glikozidleri

C) Prokainamid

D) Rivastigmin

E) Famotidin

21. Yaşlıda ortaya çıkan izole sistolik hipertansiyonun en olası mekanizması aşağıdakilerden hangisinin artmasıdır?

A) Renin angiotensin aktivasyonu

B) Vasküler sertlik

C) Sempatik aktivite

D) Sodyum retansiyonu

E) Baroreseptör duyarlılık

24.10.2016

28

Yaşlanma-Kardiyovasküler Sistem

• Arteriyal duvarların kalınlaşması, kalsifiye olması ve elastisitesini kaybetmesi yaşlanan damarlar da ateroskleroza neden olmaktadır.

• Barorefleksteki değişiklikler ile arteryal sistemdeki bu değişimler birleştirildiğinde istirahat sistolik basıncında yaşlılıkla birlikte artışa neden olur.

• Genel olarak, sistolik kan basıncı 30 yaşında başlayıp 70’ lerin ortalarına kadar yükselmeye devam eder, 80 ve 90’ larda ise hafifçe düşmeye başlar. Yaşlılarda olan sistolik hipertansiyon kardiyovasküler olayların güçlü bir prediktörüdür. En sık sebebi yaşlanan damarlara bağlı gelişen Vaskülersertliktir.

• Diyastolik kan basıncı da vücut ağırlığındaki doğal artışa paralel olarak artış göstermektedir

21. Yaşlıda ortaya çıkan izole sistolik hipertansiyonun en olası mekanizması aşağıdakilerden hangisinin artmasıdır?

A) Renin angiotensin aktivasyonu

B) Vasküler sertlik

C) Sempatik aktivite

D) Sodyum retansiyonu

E) Baroreseptör duyarlılık

22. Yaşlanma ile renal sistemde gözlenen değişlikler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Mikroalbuminuri ve proteinuri sıklığı artar

B) Sklerotik glomerül sayısı artar

C) Renal plazma kan akımı artar

D) Arteriolar hyalinozis artar

E) Renal sodyum dengesi, diyetle tuz alımı değişkenliğine yeterince cevap veremez.

Yaşlanma-Ürogenital

• Böbrekler küçülür, GFR azalır

• Tubuler atrofi ve interstisyel fibrozis görülebilir

• İdrar konsantrasyon yeteneği bozulur

• Glomerül bazal membranı kalınlaşır

• Glomerüloskleroz oranı artar

• Prostat bezi büyür (85 yaşında %90)

• Böbrek kan akımında da her dekatta % 10 azalma gözlenir. Genç erişkinde renal kan akımı 1200ml/dkiken, 8. Dekatta bu 600 ml/dk ya kadar geriler.

24.10.2016

29

Yaşlanma-Ürogenital

• Renal arterlerde yaşa bağlı kalınlaşma olurken küçük arterler tortiyoze olur ve luminal irregülarite meydana gelir

• Neticede renal vasküler direnç artar. Renal kan akımındaki azalma renal boyutlardaki azalmadan ve kardiyak outputtanbağımsızdır.

• Sodyum atılımında gecikme ve ortostatik değişiklikler nedeniyle noktüri sıktır; yaşlı bireyler gece boyunca gün içinde oluşturduklarından daha çok miktarda idrar oluşturmaktadır.

• En önemli mesane değişikliği ise belki de mesanenin rezidüalidrar hacmindeki hafif artmadır.

• Postmenopozal östrogen azalması sonucu gelişen vaginal ve üreteral dokulardaki atrofi, kadınlarda idrar yolu infeksiyonlarına yatkınlığa neden olur

Yaşlanma-Ürogenital

SONUÇ OLARAK yaşlıda azalmış kreatinin klirensi,

• böbrek boyutlarında küçülme

• sodyumun renal ekskresyonunda azalma,

• potasyumun renal ekskresyonunda azalma,

• konsantrasyon ve dilusyon kapasitesinde azalma,

• asit yükünün sekresyonunda bozulma,

• serum Renin ve Aldosteron düzeyinde %30-50 azalma,

• dehidratasyona ADH salınım yanıtında belirginleşme,

• azalmış nitrik oksit üretimi, perfüzyunun devamı için renal prostoglandinlere bağımlılıkta artma göze çarpan değişikliklerdir.

22. Yaşlanma ile renal sistemde gözlenen değişlikler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Mikroalbuminuri ve proteinuri sıklığı artar

B) Sklerotik glomerül sayısı artar

C) Renal plazma kan akımı artar

D) Arteriolar hyalinozis artar

E) Renal sodyum dengesi, diyetle tuz alımı değişkenliğine yeterince cevap veremez.

23. Yaşlılarda en sık gözlenen primer glomerüler hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) Membranöz glomerülenefrit

B) Fokal segmental glomeruloskleroz

C) Minimal değişiklik hastalığı

D) IgA nefropatisi

E) Membranoproliferatif glomerulonefrit

24.10.2016

30

Erişkinlerde ve yaşlılarda en sık gözlenen primer glomerüler hastalık Membranöz glomerülenefrit’tir

23. Yaşlılarda en sık gözlenen primer glomerüler hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

A) Membranöz glomerülenefrit

B) Fokal segmental glomeruloskleroz

C) Minimal değişiklik hastalığı

D) IgA nefropatisi

E) Membranoproliferatif glomerulonefrit

24. Artrit semptomları ile başvuran yaşlı bir hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi en son düşünülmelidir?

A) Osteoartrit

B) Romatoid artrit

C) Gut

D) Ankilozan spondilit

E) Sjögren sendromu

Ankilozan spondilit; Genç-erişkin dönemde daha yaygın görülür (20-30 yaş).

- Genellikle sinsi bir başlangıç gösterir. Ağrı önce hafif hafif kendini hissettirir, zaman içerisinde (haftalar-aylar) giderek daha şiddetli bir hal alır.

- Ağrının 3 aydan daha fazla devam etmesi önemlidir.

- İstirahat sonrasında ağrı artar. Örneğin, sabah uyandıktan sonra veya sinemada bir film seyrettikten sonra ağrı belirginleşir.

- Sabah tutukluğu genellikle 30 dakikadan fazla sürer.

- Ağrı hareketle azalır.

- Gecenin (uykunun) ikinci yarısından sonra ortaya çıkan ağrı nedeniyle hasta uyanabilir.

- Sağ ve sol tarafta yer değiştiren kalça ağrısına neden olabilir.

24.10.2016

31

24. Artrit semptomları ile başvuran yaşlı bir hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi en son düşünülmelidir?

A) Osteoartrit

B) Romatoid artrit

C) Gut

D) Ankilozan spondilit

E) Sjögren sendromu

25. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda önerilen koruyucu hekimlik uygulamalarından biri değildir?

A) Tetanos aşısı

B) Pnömokok aşısı

C) İnfluenza aşısı

D) Yıllık posteroanterior akciğer grafisi

E) Yıllık gaitada gizli kan tetkiki

Laboratuar Muayeneleri:

• Tam Kan sayımı

• EKG

• Serum kreatinini

• Elektrolitler

• Gaitada gizli kan

• Tam idrar

Gerektiğinde yapılacak testler:

• Akciğer grafisi

• Tiroid fonksiyon testi

123

25. Aşağıdakilerden hangisi yaşlılarda önerilen koruyucu hekimlik uygulamalarından biri değildir?

A) Tetanos aşısı

B) Pnömokok aşısı

C) İnfluenza aşısı

D) Yıllık posteroanterior akciğer grafisi

E) Yıllık gaitada gizli kan tetkiki

24.10.2016

32

26. Deliryumla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

A) Kronik seyirlidir.

B) Ajitasyon görülmez.

C) Dalgalı seyir gösterir.

D) Oryantasyon tamdır.

E) Bilinç ve dikkat normaldir.

DELİRYUM; Kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygu durumunda akut başlangıçlı ve dalgalanmalarla seyreden klinik bozukluk

DELİRYUM

• Akut başlangıç

• Saatler-günler

• Bilinçte fluktuasyon

• Korku, ajitasyon

• Hallüsinasyon

• Geri döndürülebilir

• Konsantrasyon güçlüğü, sersemlik hali

• Orientasyon bozukluğu erken dönemde

DEMANS

• Kronik

• Aylar-yıllar

• Bilinç açık, sabit

• Apatik

• Hallüsinasyon –orta/ileri evrede

• Geri döndürülemez

• Afazi, agnozi, apraksi, amnezi

• Orientasyon bozukluğu geç dönemde

26. Deliryumla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi

doğrudur?

A) Kronik seyirlidir.

B) Ajitasyon görülmez.

C) Dalgalı seyir gösterir.

D) Oryantasyon tamdır.

E) Bilinç ve dikkat normaldir.

24.10.2016

33

27. Yaşlı hastalarda primer osteoporoz tedavisinde

kullanılan kalsiyum ve vitamin D için uygun doz aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Kalsiyum (mg) Vitamin D (ünite)

A) 1000 400

B) 1000 800

C) 1500 400

D) 1500 800

E) 1500 1600

Günlük kalsiyum alınımı

Çocuklar1-5 yaş 800 mg6-10 yaş 800-1200 mg

Adolesan 1200-1500 mgYetişkinler 25-50 yaş 1000 mgKadınlar

Gebe – laktasyon 1200 mgPostmenopozal 1000-1500 mgYaşlı 65 ve sonrası 1500 mg

Nonfarmakolojik tedavi

• Risklerin azaltılması (düşmeler başta olmak üzere yaşa özgü sorunlar)

• Diyet1000-1500mg/gün kalsiyum, 800IU D vitamini

• Alkol, sigara bırakılması

• Egzersiz-kas gücünün arttırılması, düşme risklerinin azaltılması, bisiklet-yürüyüş ve yüzme

• Kalça koruyucular— komplians, maliyet, inkontinans

27. Yaşlı hastalarda primer osteoporoz tedavisinde kullanılan kalsiyum ve vitamin D için uygun doz aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Kalsiyum (mg) Vitamin D (ünite)

A) 1000 400

B) 1000 800

C) 1500 400

D) 1500 800

E) 1500 1600

24.10.2016

34

28. Aşağıdakilerden hangisi, osteoporozun sekonder nedenlerinden birisi değildir?

A) Hipoparatiroidizm

B) Multiple myeloma

C) Erkek hipogonadizmi

D) Antikonvülsan kullanımı

E) Hipertiroidi

SEKONDER OSTEOPOROZ

• glukokortikoid fazlalıkları

• hipogonadizm

• hiperparatiroidizm

• hipertiroidizm

• malignite

• immobilizasyon

• romatoid artrit

• ilaçlar

Ehlers Danlos

Fibrogenesis imperfekta ossium Glikogen depo hastalıkları

Sistathionin sentetaz eksikliğine bağlı homosistinüri

Marfan’s sendromu

Osteogenesis imperfekta

Wilson hastalığı

Osteoporoz yapan ilaçlar

• Alimünyum

• Antikoagulanlar

• Antikonvülsanlar

• Sigara

• Sitotoksik ilaçlar

• Aşırı alkol alımı

• Aşırı A vitamini alımı

• Kortikosteroidler

• GnRH agonistleri

• Heparin

• Litiyum

• Tamoksifen (Premenapozal hastalarda)

• Beta karoten

• Safra asidi bağlayan reçineler?

• Diüretikler

28. Aşağıdakilerden hangisi, osteoporozun sekonder nedenlerinden birisi değildir?

A) Hipoparatiroidizm

B) Multiple myeloma

C) Erkek hipogonadizmi

D) Antikonvülsan kullanımı

E) Hipertiroidi

24.10.2016

35

29. Aşağıdakilerden hangisi, yaşlılarda sık görülen senkop nedenlerinden değildir?

A) Ortostatik hipotansiyon

B) Karatis sinüs sendromu

C) Bradiaritmi

D) Mitral valve prolapsusu

E) Postprandial hipotansiyon

Nörokardiyojenik Vazovagal senkop

Karotid sinüs senkopu

Durumsal senkop

Glassofaringeal nöralji

Ortostatik hipotansiyon Otonom yetmezlik(primer,sekonder, alkol-ilaca bağlı,egzersiz sonrası,postprandial,hipovolemiye bağlı)

Kardiyak aritmiler Bradikardi (sinüs, AV nod hast.)

Taşikardi (atrial, ventriküler)

Kalıtsal (uzun QT,brugada)

İlaca bağlı (antiaritmikler..)

Cihaza bağlı(ICD,PM)

Yapısal kardiyak hastalıklar

Kapak hast.,iskemi,obstrüktif hast.,tamponat,PTE,aort diseksiyonu

Serebrovasküler Vasküler steal sendromları138

Senkop nedenleri

Senkop nedenleri

139

OrtostatikKardiyakAritmiler

Yapısal kardiyopulmonerhastalıklar

1

•VVS

•KSS

•PozisyonelÖksürük

Ikınma

İdrar yapma

2

• İlaçla ilişkili

• OSS YetmezliğiPrimer

Sekonder

3

• BradikardiSN

Disfonksiyonu

AV tam blok

•TaşikardiVT

SVT

• Uzun QT Sendromu

4

• AMI

• Aort Darlığı

• HKMP

• PulmonerHipertansiyon

• AortDiseksiyonu

Nörokardiyojenik

Senkopu taklit eden durumlar

Tam veya kısmi bilinç kaybı olan durumlar:

• Metaboliknedenler(hipoksi,hiperventilasyon,hipoglisemi)

• Epilepsi

• Entoksikasyon

• Vertebrabaziler GİA

Bilinç kaybı olmayan durumlar:

• Düşme atakları

• Katapleksi

• Karotis GİA

• Psikojenik “psödo”senkop

140

24.10.2016

36

29. Aşağıdakilerden hangisi, yaşlılarda sık görülen senkop nedenlerinden değildir?

A) Ortostatik hipotansiyon

B) Karatis sinüs sendromu

C) Bradiaritmi

D) Mitral valve prolapsusu

E) Postprandial hipotansiyon

30. Yetmiş sekiz yaşındaki erkek hasta 3 gün önce başlayan bulantı, kusma, öksürük, nefes darlığı, uykuya meyil şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Öyküsünde hipertansiyon ve benign prostat hiperplazisi olan hastanın 60 paket/yıl sigara kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ağrılı uyaranlara yanıt verdiği görülüyor ve solunum sistemi muayenesinde sağ akciğer orta zonda bronşiyal ses duyuluyor. Biyokimyasal incelemesinde BUN: 9 mg/dL, serum kreatinin:0,8 mg/dL, sodyum: 110 mEq/L, ürik asit: 3 mg/dL, kan ozmolalitesi: 268 mOsm/kg ve idrar sodyumu: 42 mEq/L ölçülüyor. Tiroid fonksiyon testleriyle ACTH, kortizol ve BNP düzeyleri normal olarak saptanıyor. Bu hastaya uygulanacak yaklaşımla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Sodyum açığı hesaplanıp % 3 hipertonik salin şeklinde yerine konulmalıdır.

B) Günlük sıvı alımı yaklaşık 1 litreye kısıtlanmalıdır.

C) 24 saat içerisinde kan sodyum düzeyi 135 mEq/L’ye çıkartılmalıdır.

D) Sıvı kısıtlamasıyla yeterli sodyum yükselmesi sağlanamaz, semptomlar düzelmezse demeklosiklin (330-600 mg) başlanabilir.

E) Bilgisayarlı toraks tomografi çekilmesi uygundur.

Serum Na değeri saatte 1 meq/L’den ve 1 günde 12 mEq/L’den fazla arttırılmamalıdır.

30. Yetmiş sekiz yaşındaki erkek hasta 3 gün önce başlayan bulantı, kusma, öksürük, nefes darlığı, uykuya meyil şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Öyküsünde hipertansiyon ve benign prostat hiperplazisi olan hastanın 60 paket/yıl sigara kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ağrılı uyaranlara yanıt verdiği görülüyor ve solunum sistemi muayenesinde sağ akciğer orta zonda bronşiyal ses duyuluyor. Biyokimyasal incelemesinde BUN: 9 mg/dL, serum kreatinin:0,8 mg/dL, sodyum: 110 mEq/L, ürik asit: 3 mg/dL, kan ozmolalitesi: 268 mOsm/kg ve idrar sodyumu: 42 mEq/L ölçülüyor. Tiroid fonksiyon testleriyle ACTH, kortizol ve BNP düzeyleri normal olarak saptanıyor. Bu hastaya uygulanacak yaklaşımla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Sodyum açığı hesaplanıp % 3 hipertonik salin şeklinde yerine konulmalıdır.

B) Günlük sıvı alımı yaklaşık 1 litreye kısıtlanmalıdır.

C) 24 saat içerisinde kan sodyum düzeyi 135 mEq/L’ye çıkartılmalıdır.

D) Sıvı kısıtlamasıyla yeterli sodyum yükselmesi sağlanamaz, semptomlar düzelmezse demeklosiklin (330-600 mg) başlanabilir.

E) Bilgisayarlı toraks tomografi çekilmesi uygundur.

24.10.2016

37

ÇALIŞMA SORULARI

38. 60 yaş üstü ve ko-morbiditesi olmayan bireylerde hangi kan basıncı düzeyinde anti-hipertansif tedavi başlanmalıdır?

A) SKB1 ≥ 150 mmHg veya DKB2 ≥ 90 mmHg

B) SKB ≥ 140 mmHg veya DKB ≥ 90 mmHg

C) SKB ≥ 135 mmHg veya DKB ≥ 90 mmHg

D) SKB ≥ 135 mmHg veya DKB ≥ 85 mmHg

E) SKB ≥ 130 mmHg veya DKB ≥ 80 mmHg

1Sistolik kan basıncı2Diyastolik kan basıncı

Hipertansiyon Kılavuzlarında Hedef KB Değerlerinin Karşılaştırılması

Kılavuz Popülasyon Hedef KB, mmHg

ADA 2013 Diyabet <140/80

KDIGO 2012 KBH – proteinüri yok ≤140/90

KBH – proteinüri var ≤130/80

NICE 2011 Genel <80 yaş <140/90

Genel ≥80 yaş <150/90

60 yaş ve üstündeki hastalarda

150 mm Hg’nin üstündeki sistolik

kan basıncı kardiyovasküler hastalık

risk faktörü olarak diyastolik kan

basıncından daha önemlidir.

JNC 8

JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003

24.10.2016

38

Hipertansiyon Kılavuzlarında Hedef KB Değerlerinin Karşılaştırılması

Kılavuz Popülasyon Hedef KB, mmHg

JNC VIII - 2014 Genel ≥60 yaş <150/90

Genel <60 yaş <140/90

Diyabet <140/90

KBH <140/90

• Üç kılavuz (ESC/JNC/ASH) >80 yaş hastalarda hipertansiyon tedavisi için 150/90 (ESC/ESH 160/90) değerinde ve diyabetik/KBH’lılarda 130/80 yerine <140/90 (ESC/ESH 140/85) hedeflenmesi konularında anlaşmış görünüyor.

• Kılavuzlar arası esas uyuşmazlık 60-80 yaş grubu için geçerli.

• Hipertansiyon bu yaş grubunda çok sık ve hipertansiyon hastalarının önemli bir bölümü bu yaş grubundadır.

• JNC 8 net bir şekilde >60 yaş grubu için tedavi başlama sınırını 150/90 verdi.

• ASH/ISH kılavuzu bu grup için tedavi başlama sınırını yine net olarak 140/90 verdi. Dolayısıyla bu yaş grubu için iki kılavuz arasında büyük fark var.

• Aslında ESC/ESH kılavuzunda “yaşlı” (elderly) kelimesi kullanıldı ve bunlarda tedavi sınırı 160/90 verildi. “Yaşlı” grup için bir rakam verilmedi. Dünya Sağlık Örgütüne göre “yaşlı” demek ≥65 yaş demek; ESC/ESH kılavuzunun önerisi iyi anlaşılamadı.

•Sonuç olarak bu üç kılavuza göre, 60-80 yaş grubu

hastalarda ne yapalım?

En mantıklı yaklaşım 60-80 yaş grubu için tedavi başlama sınırını 150/90almak gibi duruyor.

24.10.2016

39

38. 60 yaş üstü ve ko-morbiditesi olmayan bireylerde hangi kan basıncı düzeyinde anti-hipertansif tedavi başlanmalıdır?

A) SKB1 ≥ 150 mmHg veya DKB2 ≥ 90 mmHg

B) SKB ≥ 140 mmHg veya DKB ≥ 90 mmHg

C) SKB ≥ 135 mmHg veya DKB ≥ 90 mmHg

D) SKB ≥ 135 mmHg veya DKB ≥ 85 mmHg

E) SKB ≥ 130 mmHg veya DKB ≥ 80 mmHg

1Sistolik kan basıncı2Diyastolik kan basıncı

39. Deliryum ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Deliryuma giren hastanın mutlaka ilaç listesi gözden geçirilmelidir.

B) Hipoaktif, hiperaktif ve mixed tip olmak üzere üç klinik alt tipi vardır.

C) Deliryum patogenezinde kolinerjik nörotransmitter eksikliği mevcuttur.

D) Deliryumda görsel halüsinasyonlar işitsel halüsinasyonlara göre daha sık görülür.

E) Antipsikotikler deliryum olan her hastada mutlaka kullanılmalıdırlar.

TEDAVİ

Çevresel düzenlemeler

• Sessiz, uyarandan uzak bir ortamda izlem

• Oryantasyonun sağlanması (saat, takvim)

• Uyku düzeninin sağlanması, sık yer değişiminden kaçınılması

• Gözlük,işitme cihazı vs ile duyu defisitiningiderilmesi

• Mobilizasyon

• Aile ziyaretlerinin sağlanması, ailenin eğitimi

• Müzik, masaj

TEDAVİ

Farmakolojik tedaviDelirium tablosu hastanın medikal tedavisine engel oluyorsa veya kendisinin ve çevredekilerin güvenliğini tehdit ediyorsa farmakolojik tedavi uygulanmalıdır.

• Amaç: sedatize etmek değil, bilinci açık, sakin, iletişim kurulabilen hasta.

•Ciddi ajitasyon: antipsikotikler

•Benzodiazepinlerden kaçınılması. Ciddi anksiyete: Lorazepam

•Uzun dönemde MMSE ile takip

•Yaşlı hastada demans açısından araştır

24.10.2016

40

TEDAVİ

TİPİK ANTİPSİKOTİKLER:

Haloperidol :

(norodol 5-10-20 mg tb, 2mg/ml damla, 5 mg/ml ampul)

•Dopamin reseptör blokörüdür.

•Hızlı etki nedeniyle ilk seçilecek ilaçtır.

•Yükleme dozu: 0,5-1 mg po/im/iv/sc başlanır, gerekirse 30 dk da bir tekrarlanır.Max doz 3-5 mg/gün.

İdame=(yükleme dozu/2)/gün

•Sedatize edici etkisinden dolayı günlük doz gece verilmeli.

TEDAVİ

TİPİK ANTİPSİKOTİKLER:

Haloperidol :

•Daha az hipotansiyon ve antikolinerjik YE

•Ekstrapiramidal YE daha sık (Akut distoni, akatizi, rijidite, akinezi vs)

•Optimal etki süresi için im kullanım önerilir.

• iv kullanımda ekstrapiramidal YE daha az fakat QT uzamasına neden olabilir, bu nedenle kardiyak monitorizasyon gerekir.

•1-2 günde azaltarak kesilir.

TEDAVİ

ATİPİK ANTİPSİKOTİKLER:

•Ekstrapiramidal YE daha az

•Daha az sedasyon

•Daha pahalı

•Sadece oral yolla uygulanır.

KORUNMA

Modifiye edilebilecek risk faktörleri*

• Gereksiz medikasyondan kaçınılması

• Mobiliteyi sınırlamaktan kaçınılması

• Konstipasyonun önlenmesi

• Uykusuzluğun önlenmesi

• Enfeksiyonların önlenmesi ve uygun tedavinin yapılması

• Metabolik bozuklukların düzeltilmesi

• Görme ve işitme problemlerinin tedavisi

• Dehidratasyondan kaçınılması

24.10.2016

41

39. Deliryum ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Deliryuma giren hastanın mutlaka ilaç listesi gözden geçirilmelidir.

B) Hipoaktif, hiperaktif ve mixed tip olmak üzere üç klinik alt tipi vardır.

C) Deliryum patogenezinde kolinerjik nörotransmitter eksikliği mevcuttur.

D) Deliryumda görsel halüsinasyonlar işitsel halüsinasyonlara göre daha sık görülür.

E) Antipsikotikler deliryum olan her hastada mutlaka kullanılmalıdırlar.

40. Geç başlangıçlı Alzheimer demansına genetik yatkınlıkta aşağıdakilerden hangisi primer olarak sorumludur?

A) Presenilin gen mutasyonları

B) Amiloid öncül protein mutasyonları

C) Apolipoprotien E4 genotipi

D) Apolipoprotein E2 genotipi

E) ACE1 gen mutasyonları

1Angiotension converting enzyme

�MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ

- İleri yaş

- Aile hikayesi

- APOE ε4 allel

- Down Sendromu

�Muhtemel Risk Faktörleri

- Düşük eğitim seviyesi

- Kafa Travması

- Kadın cinsiyet

-Depresyon

- Aluminyum?

-Bakır,demir,çinko

-Vasküler risk faktörleri

Genetik: kromozom 1, 14, 21, 19

40. Geç başlangıçlı Alzheimer demansına genetik yatkınlıkta aşağıdakilerden hangisi primer olarak sorumludur?

A) Presenilin gen mutasyonları

B) Amiloid öncül protein mutasyonları

C) Apolipoprotien E4 genotipi

D) Apolipoprotein E2 genotipi

E) ACE1 gen mutasyonları

1Angiotension converting enzyme

24.10.2016

42

41. Geriatrik hastalarda ilaç kullanımı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Amantadin atılımı renal fonksiyona bağlıdır ve renal fonksiyona göre doz ayarlaması yapılmaz ise konfüzyon ve düşmeye neden olabilir.

B) Benzodiazepinlerin yağ dokusuna dağılımı hacim büyüktür bu nedenle geriatrik hastalara kullanımları göreceli olarak güvenlidir.

C) Klorpropamid uzun etkili olması nedeniyle yaşlı hastalarda hipoglisemi yapabilir bu nedenle kullanılmamamlıdır.

D) Meperidin yaşlılarda nöbetlere neden olabilir bu nedenle ağrı kesici olarak verilmesinden kaçınılmalıdır.

E) Metronidazol yaşlılarda güvenle kullanılabilir.

34. Geriatrik hastalarda ilaç kullanımı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Amantadin atılımı renal fonksiyona bağlıdır ve renal fonksiyona göre doz ayarlaması yapılmaz ise konfüzyon ve düşmeye neden olabilir.

B) Benzodiazepinlerin yağ dokusuna dağılımı hacim büyüktür bu nedenle geriatrik hastalara kullanımları göreceli olarak güvenlidir.

C) Klorpropamid uzun etkili olması nedeniyle yaşlı hastalarda hipoglisemi yapabilir bu nedenle kullanılmamamlıdır.

D) Meperidin yaşlılarda nöbetlere neden olabilir bu nedenle ağrı kesici olarak verilmesinden kaçınılmalıdır.

E) Metronidazol yaşlılarda güvenle kullanılabilir.

42. 75 yaşında hipertansiyon ve koroner hastalığı olan erkek hasta unutkanlık, görsel halüsinasyonlar ve sık ajitasyon ile başvuruyor. Fizik muayenesinde maske yüz ve dişli çark bulgusu saptanıyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Alzheimer hastalığı

B) Vasküler demans

C) Lewy cisimcikli demans

D) Pick hastalığı

E) Normal basınçlı hidrosefali

42. 75 yaşında hipertansiyon ve koroner hastalığı olan erkek hasta unutkanlık, görsel halüsinasyonlar ve sık ajitasyon ile başvuruyor. Fizik muayenesinde maske yüz ve dişli çark bulgusu saptanıyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Alzheimer hastalığı

B) Vasküler demans

C) Lewy cisimcikli demans

D) Pick hastalığı

E) Normal basınçlı hidrosefali

24.10.2016

43

43. 75 yaşında erkek hasta sık düşme nedeniyle kızıyla polikliniğe başvuruyor. Hafif demansı, konjestif kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon tanıları mevcut. Furosemid, lisinopril, aspirin, metoprolol, olanzapin ve atorvastatin kullanıyor. Yalnız yaşıyor ve ev işleri ve temizliği için haftada bir yardım alıyor. Fizik muayenesinde belirgin proksimal kas güçsüzlüğü saptanıyor. Aşağıdakilerden hangisi hastanın düşme riski azaltılabilecek kanıta dayalı uygulamalardan değildir?

A) Furosemidin kesilmesi

B) Denge ve yürüyüş egzersizleri

C) Donepezil başlamak

D) Evdeki çevresel faktörleri düzenlemek ve düzeltmek

E) Olanzapini kesmek

DÜŞMELER

• %25-35

• Yarısı rekürren

• Düşmelerin 1/10’u kalça ve diğer bölge kırıkları, subduralhematom, kafa travması veya ciddi yumuşak doku travmasına neden olmaktadır.

• Mobilitenin kısıtlanmasına, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığa ve bakımevine yerleştirilme ihtiyacında artış

• Çoğu doktora bildirilmemekte

RİSK FAKTÖRLERİ

Kas güçsüzlüğü

Düşme öyküsü

Yürüme problemleri

Denge problemleri

Yardımcı cihaz kullanımı

Artrit

Depresyon

Ortostatik hipotansiyon

Kognitif fonksiyon bozuklukları

Görme problemleri

Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma

4 veya daha fazla ilaç kullanımı

DÜŞMEYE EN SIK NEDEN OLAN İLAÇ

GRUPLARI

Serotonin geri alım inhibitörleri

Trisiklik antidepresanlar

Nöroleptik ajanlar

Benzodiyazepinler

Antikonvülzanlar

Klas IA antiaritmik ajanlar

Digoksin

Diüretikler

Alfa-blokörler

24.10.2016

44

Düşmenin değerlendirilmesi

• Düşmeler genellikle birçok risk faktörünün etkileşimi sonucu oluştuğu için predispoze ve presipite eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yapılmalıdır.

• Yaşlı hastalar genellikle düşme konusunda kendiliğinden bilgi vermedikleri için her yaşlı hastaya en az yılda bir kez düşme sorulmalı, hasta denge ve yürüme problemleri açısından değerlendirilmelidir.

Düşme riski olan yaşlılarda alınacak önlemler

Önceki düşmeler Çevrenin ve aktivitenin değiştirilmesi

İlaç kullanımı;yüksek riskli ilaçlar,4’den

fazla ilaç kullanımı

İlaçların gözden geçirilmesi

Görme;keskinliğinin,derinliğinin

azalması.katarakt

Isıkların açık tutulması,multifokal

gözlüklerin takılmaması göz kontrolü

Postural hipotansiyon(yatar durumdan

kaldırıldıktan sonra Kbında 20mmhgden

fazla düşüş)

ilaçların gözden geçirilmesi,hidrasyon

durumu,yataktan yavaş kalkması

tavsiyesi,ilaç tedavisi

Denge yürüyüşte problem propioseptif duyumların uygun

ayakkabıyla sağlanması(ince

taban),kognisyonu etkileyecek ilaçların

kesilmesi,özel egzersizlerin öğretilmesi

Kas iskelet sisteminin

incelenmesi,özellikle bacak ve kollar

Altta yatan sebebin bulunması,fizik

tedaviye yönlendirilmesi, yardımcı aletlerin

kullanımı;podiatriste kontrol

KVS muayenesi (senkop,aritmi) Kardiyoloji ,karotid sinüs masajı

Eviçi kazalar Halıların kaldırılması,gece lambası,banyoda kaymayan

terlikler vs.

43. 75 yaşında erkek hasta sık düşme nedeniyle kızıyla polikliniğe başvuruyor. Hafif demansı, konjestif kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon tanıları mevcut. Furosemid, lisinopril, aspirin, metoprolol, olanzapin ve atorvastatin kullanıyor. Yalnız yaşıyor ve ev işleri ve temizliği için haftada bir yardım alıyor. Fizik muayenesinde belirgin proksimal kas güçsüzlüğü saptanıyor. Aşağıdakilerden hangisi hastanın düşme riski azaltılabilecek kanıta dayalı uygulamalardan değildir?

A) Furosemidin kesilmesi

B) Denge ve yürüyüş egzersizleri

C) Donepezil başlamak

D) Evdeki çevresel faktörleri düzenlemek ve düzeltmek

E) Olanzapini kesmek

44. Aşağıdakilerden hangisi deliryumun tanısı için gerekli değildir?

A) Konsantrasyonda ve dikkate bozukluk

B) Sözel iletişim kuramama

C) Akut başlangıç

D) Dalgalı klinik seyir

E) Altta yatan medikal bir nedenin bulunması

24.10.2016

45

DSM-IV TANI KRİTERLERİ

•Bilinç değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada, sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk)

•Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı, oryantasyon bozukluğu-daha çok yer ve zaman, konuşma

problemi) veya algıda bozukluk (ilüzyon, halüsinasyon, delüzyon)

•Kısa süreli, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir

•Hikaye/fizik muayene/tetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması

CAM (Confusion Assesment Method)*

• 1. Akut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir

• 2. Dikkat azalması (Söylenenleri aklında tutabiliyor mu? Dikkatini odaklayabiliyor mu?)

• 3. Organize düşünme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar, mantıksız düşünceler, ilgisiz konulara atlamalar)

• 4. Bilinç değişikliği• 1 ve 2 + 3 veya 4 mevcut olmalıSensitivite: %94-100Spesifisite: %90-95

44. Aşağıdakilerden hangisi deliryumun tanısı için gerekli değildir?

A) Konsantrasyonda ve dikkate bozukluk

B) Sözel iletişim kuramama

C) Akut başlangıç

D) Dalgalı klinik seyir

E) Altta yatan medikal bir nedenin bulunması

45. Osteoartriti, hipertansiyonu, koroner arter hastalığı ve tip 2 diabetiolan hasta olan 76 yaşında kadın hasta, kalça ağrısı nedeniyle günlük yaşam aktivitelerini yapmakta zorlanıyor. Ramipril, metfromin, atenololve ASA kullanıyor. Aşağıdaki ağrı kesici ilaçlardan öncelikli hangisini önerirsiniz?

A) Asetaminofen

B) Ibuprofen

C) Selekoksib

D) Naproksen

E) Tramadol

24.10.2016

46

45. Osteoartriti, hipertansiyonu, koroner arter hastalığı ve tip 2 diabetiolan hasta olan 76 yaşında kadın hasta, kalça ağrısı nedeniyle günlük yaşam aktivitelerini yapmakta zorlanıyor. Ramipril, metfromin, atenololve ASA kullanıyor. Aşağıdaki ağrı kesici ilaçlardan öncelikli hangisini önerirsiniz?

A) Asetaminofen

B) Ibuprofen

C) Selekoksib

D) Naproksen

E) Tramadol

46. Yaşlanma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma ile beraber nabız basıncında artış olur.

B) Yaşlılarda serum kreatinini böbrek fonksiyonları için iyi bir göstergedir.

C) Yaşlanmayla ciltte sentezlenen D vitamini miktarı azalır.

D) Yaşlanma ile vücut yağında artış olmaktadır.

E) İmmün sistemdeki değişiklikler düşük düzeyde kronik enflamasyonaneden olur.

46. Yaşlanma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Yaşlanma ile beraber nabız basıncında artış olur.

B) Yaşlılarda serum kreatinini böbrek fonksiyonları için iyi bir göstergedir.

C) Yaşlanmayla ciltte sentezlenen D vitamini miktarı azalır.

D) Yaşlanma ile vücut yağında artış olmaktadır.

E) İmmün sistemdeki değişiklikler düşük düzeyde kronik enflamasyonaneden olur.

47. Aşağıdaki düşme ile ilişkili risklerden hangisi interensek risk faktörlerinden birisi değildir?

a. Kas güçsüzlüğü

b. Yetersiz aydınlatma

c. İlaçlar

d. Kognitif bozukluk

e. Vestibüler fonksiyon bozukluğu

24.10.2016

47

47. Aşağıdaki düşme ile ilişkili risklerden hangisi interensek risk faktörlerinden birisi değildir?

a. Kas güçsüzlüğü

b. Yetersiz aydınlatma

c. İlaçlar

d. Kognitif bozukluk

e. Vestibüler fonksiyon bozukluğu

48. Sarkopeninin tanımı için aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

a. Yalnızca kas kitlesinin azalmasıdır.

b. Yalnızca kas gücünün azalmasıdır.

c. Kas gücü ve fiziksel performansın azalmasıdır.

d. Kas kitlesi, kas gücü ve fiziksel performansın azalmasıdır.

e. Kas kitlesi ve gücünün azalmasıdır.

187

Sarkopeni

• Yunanca bir terim olan sarkopeni,

“sarx (kas)” ve “penia (kayıp)” kelimelerinin birleşiminden oluşur.

• Sarkopeni kas kitlesi, kas gücü ve fonksiyonunda ilerleyici jeneralize kayıptır.

• Sarkopeni prevalansı;

Erkeklerde %14-53

Kadınlarda %23-43

Yaş artıkça prevalans artar.

( özl. 80 yaş üzeri)

188

Yapılan çalışmalarda,

• Sarkopeni mobilite bozuklukları,

• artmış düşme riski, temel günlük yaşam aktiviteleri

• ve enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık,

• otonomi kaybı ve artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur

24.10.2016

48

189

Sarkopeni neden önemli?

• Fiziksel özürlülük,

• Bağımlılık (Bakıcı yükü)

• Yaşam kalitesinde azalma

• Mortalite artışı

• Uzun hastanede kalış ve sağlık maliyetlerinin artması

• Huzurevi ve bakımevlerine daha fazla başvuru

190

[The European Working Group onSarcopenia in Older People (EWGSOP)] 2010

Avrupa sarkopeni çalışma grubu yaşlıda sarkopeni

tanımı;

Fiziksel yetersizlik, düşük yaşam kalitesi ve ölüm

gibi kötü sonuçlara yol açabilen, jeneralize ve

progresif kas kütlesi ve kuvvet kaybı ile karakterize

bir sendromdur.

191

Sarkopeni kategorileri

192

Sarkopeni risk faktörleri

24.10.2016

49

193

Sarkopeni tanısında kullanılan testler

194

EWGSOP yaşlılar için sarkopeni algoritması

48. Sarkopeninin tanımı için aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

a. Yalnızca kas kitlesinin azalmasıdır.

b. Yalnızca kas gücünün azalmasıdır.

c. Kas gücü ve fiziksel performansın azalmasıdır.

d. Kas kitlesi, kas gücü ve fiziksel performansın azalmasıdır.

e. Kas kitlesi ve gücünün azalmasıdır.

49. Yaşlanma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Yaşlanma yaşam boyu devam eder.

b. Yaşlanma yavaşlatılabilir ancak geri döndürülemez.

c. Yaşlılıkta görülen semptomlar yaşlanmanın doğal bir sonucudur.

d. Yaşlanma hızı bireyden bireye farklılık gösterir.

e. Yaşlanma ile birlikte yapısal ve fonksiyonel gerileme görülür.

24.10.2016

50

49. Yaşlanma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Yaşlanma yaşam boyu devam eder.

b. Yaşlanma yavaşlatılabilir ancak geri döndürülemez.

c. Yaşlılıkta görülen semptomlar yaşlanmanın doğal bir sonucudur.

d. Yaşlanma hızı bireyden bireye farklılık gösterir.

e. Yaşlanma ile birlikte yapısal ve fonksiyonel gerileme görülür.

50 . Aşağıdakilerden hangisi 65 yaş ve üstünde rutin yapılması önerilen aşılardan değildir?

a. Difteri, tetanoz

b. Pnömokok

c. Hepatit B

d. İnfluenza

e. Varicella zoster

50 . Aşağıdakilerden hangisi 65 yaş ve üstünde rutin yapılması önerilen aşılardan değildir?

a. Difteri, tetanoz

b. Pnömokok

c. Hepatit B

d. İnfluenza

e. Varicella zoster

51 . Deliryum ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Altta yatan medikal problem tedavi edilmedikçe düzelme beklenmez.

b. Ajitasyonu olan hastada IV uygulamadan daha güvenilir olduğu için oral damla formu olan haloperidol kullanımı uygundur.

c. Demansı olanlarda deliryum riski daha fazladır.

d. Bilinç bozukluğu ön plandadır.

e. Bilinç bozukluğunun fluktasyonlu seyretmesi tipiktir.

24.10.2016

51

51 . Deliryum ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Altta yatan medikal problem tedavi edilmedikçe düzelme beklenmez.

b. Ajitasyonu olan hastada IV uygulamadan daha güvenilir olduğu için oral damla formu olan haloperidol kullanımı uygundur.

c. Demansı olanlarda deliryum riski daha fazladır.

d. Bilinç bozukluğu ön plandadır.

e. Bilinç bozukluğunun fluktasyonlu seyretmesi tipiktir.

52 . Hangisi geri dönüşümlü demans nedenlerinden biri değildir?

a. Parkinson demansı

b. Vitamin B12 eksikliği

c. Subdural hematom

d. Hipotiroidizm

e. Depresyon

52 . Hangisi geri dönüşümlü demans nedenlerinden biri değildir?

a. Parkinson demansı

b. Vitamin B12 eksikliği

c. Subdural hematom

d. Hipotiroidizm

e. Depresyon

53 . Deliryum ve demans ayırıcı tanısında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Deliryum akut seyirlidir, demans ise kronik seyirlidir.

B) Deliryumda ajitasyon beklenir, demans ise ajitasyonlar daha nadir görülür.

C) Demans dalgalı seyir gösterebilir, deliryum ise akut başlar ancak kroniğe gidiş %80 hastada izlenir

D) Her ikisinde de oryantasyon bozulabilir.

E) Bilinç ve dikkat deliryumda bozulmuştur ancak demansta genellikle korunmuştur.

24.10.2016

52

53 . Deliryum ve demans ayırıcı tanısında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Deliryum akut seyirlidir, demans ise kronik seyirlidir.

B) Deliryumda ajitasyon beklenir, demans ise ajitasyonlar daha nadir görülür.

C) Demans dalgalı seyir gösterebilir, deliryum ise akut başlar ancak kroniğe gidiş %80 hastada izlenir

D) Her ikisinde de oryantasyon bozulabilir.

E) Bilinç ve dikkat deliryumda bozulmuştur ancak demansta genellikle korunmuştur.

54 . Aşağıdakilerden hangisi yaşlanma ile beraber görülen fizyolojik değişikliklerden değildir?

A) Alveol ve bronşiyollerin elastikiyeti artar

B) Kas kütlesi azalır

C) Toraks duvar kompliyansı azalır

D) Dermatoporoz sıklığı artar

E) Vitamin D absorbsiyonu azalır

54 . Aşağıdakilerden hangisi yaşlanma ile beraber görülen fizyolojik değişikliklerden değildir?

A) Alveol ve bronşiyollerin elastikiyeti artar

B) Kas kütlesi azalır

C) Toraks duvar kompliyansı azalır

D) Dermatoporoz sıklığı artar

E) Vitamin D absorbsiyonu azalır

24.10.2016

53

En Başarılı sınavınızı geçirmeniz dileğiyle…