SOLİTER PULMONER NODÜL

Dr. Ş. Tuba Liman

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

TÜRK TORAKS DERNEĞİ V. GÖĞÜS CERRAHİSİ KIŞ OKULU15-19 Ocak 2014 ANTALYA

1

• 66 yaşınd bayan hasta,• Yakınması yok.(Yeğeni Göğüs Hastalıkları son yıl asistanı.)• 30 paket/yıl sıgara içmiş.• Tiroidektomili, vertebral disk oper.

geçirmiş.

2

3

4

5

6

7

8

9

Patoloji

10

: SOL AKCİĞER, ALT LOB NODÜL, EKSİYONEL MATERYALİ:

Yassı epitel hücreli karsinom. Tümör 2 ve 3mm boyutundadır. Plevral cerrahi sınırda tümör izlenmedi. Lenfovasküler invazyonu görülmedi. Tümör, plevra cerrahi sınırına 0,2 cm

uzaklıktadır. Tümör en yakın cerrahi sınıra 1,5 cm

uzaklıktadır.

Öğrenim Hedefleri

• SPN tanımı• SPN neler konuşmalı

(Algoritimler)• Tanı yöntemleri• Yaklaşımlar,

– İzlem– Tedavi

11

12

NODÜL: Küçük fokal radyolojik opasiteler

Soliter (tek) ya da multiple (çok sayıda)

13

Soliter Pulmoner Nodül:Akciğerde

tek, sferik,

etrafı tamamen havalanan akciğer ile çevrili radyolojik

opasiteler

Beraberinde;

atelektazi,

hiler dolgunluk,

plevral efüzyon BULUNMAMALI

14

Çapı;

• 3 cm nin altında ise soliter pulmoner nodül

• 3 cm üzerinde ise kitle ve aksi ispat edilene kadar akciğer kanseri olarak kabul edilmeli

15

• Malign olma ihtimali daha düşüktür

• Karakteristik özelliklerini radyolojik olarak belirlemek zordur

• İğne biyopsisi için uygun lezyonlar değildirler

• 8-10 mm’nin altındaki nodüller ayrı değerlendirilmelidirler

1 cm’nin altındaki nodüller:(subcentimeter)

ACCP:– SPN: 8-10 mm ile 3 cm arası– Subcentimeter nodüller: 8-10 mm den daha

küçük nodüller

16

• Benign kalsifikasyon paterni saptanmayan

• 2 yıldan fazla süredir stabil olduğu gösterilememiş nodül

Şüpheli nodül, tanımlanamamış (indeterminate):

17

Mart 2013

18

Mart 2013

Algoritim 3

19Mart 2013

20

Mart 2013

Algoritim 4

BCN: Buzlu Cam Nodül

21

Benign mi Malign mi?

Araştırılmalı mı? Gözlenmeli mi?

Cerrahi olarak rezeke edilmeli mi?

(Akciğer kanseri mi?)

22

Nodül şu şekillerde saptanabilir;

•Çekilen akciğer grafilerinde ya da CT de tesadüfen fark edilir.

•Kanser tarama programlarında,

•Kanser tedavisi görmüş hastaların takibinde çekilen grafilerde gözlenirler

23

Granülomatöz Enfeksiyonlar

• Tüberküloz• Atipik mikobakteriyel

enfeksiyonlar• Blastomycosis• Coccidiomycosis• Cryptococcosis• Histoplasmosis

ETİYOLOJİ; BENİGN (1):

Diğer Enfeksiyonlar

– Ascariasis– Aspergilloma– Bakteriyel abse– Ekinokok-Round pnömoni

24

İnflamatuar (enfeksiyöz olmayan)

- Romatoid nodüller

-Wegener Granulomatozisi

- Sarkoidoz

-Lipoid pnömoni

ETİYOLOJİ; BENİGN (2):

Tümörler– Hamartom– Fibrom– Nörofibrom– Lipom

Konjenital

- Arteriyovenöz malformasyon

- Sekestrasyon

- Akciğer kistleri

25

Diğer- Pulmoner enfark- Round atelektazi- Mukoid tıkaç- Progresif masif fibrozis- Amiloidoz- Hematom-İntrapulmoner lenf nodu

ETİYOLOJİ; BENİGN (3):

26

• Primer Akciğer Kanseri– Adeno– Yassı hücreli– Büyük hücreli– Küçük hücreli– Bronkoalveolar

• Adenoskuamöz Kars.• Adenoid Kistik Kars.• Lenfoma• Karsinoid• Blastoma• Sarkoma• Malign Teratom

ETİYOLOJİ; MALİGN:

Metaztazlar- Meme- Melanom-Kolon- Baş ve Boyun TM- Renal-Testiküler-Sarkom

27

SPN Malign ise; •primer akciğer karsinomu ise potansiyel olarak kürable •SPN şeklinde saptanan tümörler biyolojik olarak daha az agresiftir

28

I. Akciğer Grafisi

Nodül Zannedilen lezyonlar:

– Meme başı gölgesi– Siğiller– Cilt nodülleri– Kot anomalileri– Kotların eklem

yüzleri

5-6 mm ve üzerindeki nodüller tespit edilebilir.

Küçük nodüller

Diğer yapılara superimpoze olmuş nodüller

Kenar özellikleri belirsiz olanlar

Sağ ac üst lob apikal segment ve posteriyor segmentte yerleşmiş olanlar

daha kolay atlanır.

291 yıl önceki akciğer grafisi

30

Tomografi daha avantajlıdır lokalizasyon,

densite,boyut,şekil,

kenar özellikleri,kavitasyon,

büyüme hızı, kalsifikasyon paterni,

küçük ve birden fazla nodüllerin tespitimediastinal lenfadenopati

plevral efüzyon, göğüs duvarı, mediasten invazyonu,

II - TORAKS CT

31

Dezavantajlar: Radyasyona maruz kalmaİyotlu kontrast maddeye bağlı istenmeyen

etkiler

•CT ile takip yapılacak hastalarda düşük doz CT teknikleri kullanılmalı•Lezyonun büyümesinin takibi için CT takibi yapılıyorsa kontrast maddeye gerek olmayabilir

TORAKS CT

32

DEĞERLENDİRME

Nodülün;1. Sayısı2. Boyutu3. Büyümesi4. Morfolojisi5. Semptomlar6. Risk Faktörleri

33

• genellikle semptomu olan hastalardır • altta inflamasyon, enfeksiyon yada

neoplastik hastalık vardır • sistemik tedavi gerekir

Çok sayıda nodül:

1. Sayı

34

ACCP 2007 guideline:– Kanser tarama programlarında en az bir

nodül saptanma prevelansı %8-51– Bu nodüllerde malinite prevelansı %1.1-12

– Nodül çapına göre malinite prevelansı: – 5 mm nin altında ise %0-1 – 5-10 mm arasında %6-28– 20 mm nin üzerindeyse %64-82

2. Boyut

35MartMart 2013

36

2 yıldan daha fazla süredir nodülün stabil kaldığını gösteren radyolojileri varsa ileri incelemeye gerek yok, benign lezyondur.

3. Büyüme

37

Nodülün büyümesi, “ikiye katlanma zamanı”nın ölçülmesi ile takip edilir.

Lezyonun stabilitesi ve büyümesi:

Önceki akciğer grafileri ile karşılaştırıldığında büyüme varsa ve kontrendike durum yoksa BİYOPSİ yapılmalı

38

“İkiye katlanma zamanı”

Nodülün görünen hacminin iki katına çıkması için geçen süre ( hastanın daha önce çekilen grafilerinin olması gerekir)

Volumde bir defa ikiye katlanmak, nodül çapında %26-%28 artış demektir.

3939MartMart 2013

40

“İkiye Katlanma Zamanı”

•malign nodüllerde 20-300 gündür. Genellikle 100 günün altında.

•300 günün üzerinde olan malign lezyon ihtimali oldukça düşük olduğundan 2 yıllık radyolojik stabilite benign etiyolojiyi gösterir.

•Buzlu cam görünümünde çok yavaş büyüyen tm ler akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda 2 yıldan daha fazla takip yapılmalı

41

Kontrol grafilerdeki değişiklik Malinite olasılığını güçlendirir.

4. Morfoloji

42

Corona radiataNon-small cell Ca

İrreguler ve spikullüAdeno kanser

43

Gerçek kavitasyon: malinite: kalın ve düzensiz kenar yapısı

5 mm den ince duvar %5 15 mm den kalın duvar %85 malinite ihtimali

44Psödokavitasyon (Adenokarsinoma insitu)

45

Bronkus bulgusu Adenokarsinom

46

Yarı solid lezyonAtipik adenomatöz hiperplazi

Adenokarsinoma insitu

Yarı solid ya da buzlu cam lezyonlar daha yüksek malinite riski taşır

47

KabarcıklarAdenokarsinom

48

Hava bronkogramı mevcut.Fakat malign(BAC)

49

Benign kalsifikasyon paterni varsa ileri tanısal değerlendirmeye gerek yok

Santral Laminer Diffüz

Popkorn Benekli Eksantrik

50

hamartom

51

Tüberküloz granülomu

52

Eksantrik kalsifikasyon

53

Hastanın yaşı Sigara alışkanlığı

(Sigara içimi malinite riskini yılda paket başına %2 arttırır)

Ekstratorasik kanser hikayesi (SPN in saptanmasından 5 yıl öncesinde)

Çevresel ve mesleki maruziyet

6. Risk Faktörleri

54

Mayo Clinic:Malinite İhtimali: ex/(1+ex)

e: doğal logaritmanın tabanıdır (2.718...)

x= -6.8272+(0.0391 x yaş) + (0.7917 x sigara içimi) + (1.3388 x kanser hikayesi) + (0.1274 x çap) +(1.0407 x spikülasyon) + (0.7838 x lokalizasyon)

1. Yaş2. Sigara : 1= sigara içiyor; 0= içmiyor3. Kanser : 1= toraks dışı kanser öyküsü (5 yıldan önce); 0= yok4. Çap : mm olarak çap5. Spikülasyon : 1= spiküle kenar var; 0= yok6. Lokasyon : 1= üst lobda; 0= diğer

55

http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator

56http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator

Kenar özelliğini değiştirdim.

57

Yaklaşım

• Seri CT lerle izlem ?

• Ek tanısal testler ?

• Cerrahi ?

• Kanser ihtimali 0 ise izlem

• Kanser ihtimali 1 ise cerrahi (uygun evreleme sonrasında)

• Aradaki hastalarda ek tanısal testler:

58

59

• Malinite ihtimali yüksekse daha sık aralıklarla,

• 1 cm altı nodüllerde daha geniş aralıklarla takip yapılabilir

•İhtiyatlı yapılmalı; tanı ve tedavi gecikir

• çok düşük malinite riski olan (%5-10)• cerrahi ve biyopsi için çok riskli olan hastalarda yapılmalı

Gözlem:

60

• Klinik malinite ihtimali (%10-60)

• PET-CT• CT-FNA• Bronkoskopi

Ek tanısal testler:

61

PET

Malign tümörler anaerobik glukoz metabolizmasını kullanırlar. İşaretlenmiş glukoz analoğu 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose kullanılır. SPN için sensitivite %80-100 arasındadır. Spesivitesi %40-100 arasında değişir.

Yanlış negatif: Minimal invasiv, preinvasiv tmPrekanseröz lezyonlar

Karsinoid tmMüsinoz adeno Ca

Kontrolsüz hiperglisemi

Yanlış pozitif: Enfeksiyon İnflamasyon

62

64

Tanımlanmamış 1 cm nin üzerinde nodül ve küratif tedaviye aday hastada;

Pretest Probability Test (PPT) •Gözlem sınırının hemen üzerindeyse;

CT-FNA•Cerrahi sınıra yakınsa;

Önce PET-CT pozitif ise Cerrahinegatif ise CT-FNA

Biyopsi

65

66

– Benign lezyon düşünülüyor ama spesifik tedavi planı için tanı gerekiyorsa,

– Tam olarak bilgilendirilmiş hasta tanıyı cerrahiden önce öğrenmek istiyorsa

Biyopsi

67

CT-FNA

• Sensitivite• nodül boyutuna ve iğnenin

boyutuna • on-site patolog olup olmadığına

bağlı

68

CT-FNA

• Minör pnx: %25• Major pnx (göğüs tüpü) %5

69

Bronkoskopi

• Santral hava yolu lezyonları, mediastinal lenf nodları ve parankimal lezyonlarda ideal

• Floroskopi, multiplanar CT ve EBUS ile periferik lezyonlara ulaşım (bronkus bulgusu)

• Elektromagnetik navigasyon

70

Cerrahi

• Tanı ve tedavide Altın Standart

• VATS• Torakotomi• Mediastinoskopi

71

• Tanımlanmamış 8-10 mm üzeri nodüllerde;

Klinik malinite ihtimali orta ya da yüksekse (%60 ve üzeri), FDG-PET (+) ise ve Tam bilgilendirilmiş hasta kabul ediyorsa

Cerrahi

72

Frozen Section

• Çap küçüldükçe sensitivite ve spesifite azalır

5mm altında nodüllerde frozen gönderilmemeli

• Preinvasiv, minimal invasiv ya da eski sınıflamada BAC olarak sınıflanan lezyonlarda frozen ile tanı zor.

73

VATS: LEZYONUN İŞARETLENMESİ

74

Boya,

Tel uygulaması

Radyoaktif madde enjeksiyonu

Floroskopi

İntratorasik ve ekstratorasik USG

75

Mürekkeple işaretleme

76

77

Tel Guide

78

79

ACCP Guideline 2007

808-10 mm altı nodüllere yaklaşım

ACCP Guideline 2007

812013

82

Mart 2013

83

Mart 2013

Algoritim 3

84Mart 2013

85

Mart 2013

Algoritim 4

BCN: Buzlu Cam Nodül

86

TEŞEKKÜRLER