T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ TANISI

ALAN ÇOCUK HASTALARIMIZIN İLK

BAŞVURU ANINDAKİ KLİNİK VE

LABORATUAR ÖZELLİKLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Nurcan BEYAZIT

(Tez Yöneticisi)

Prof. Dr. Aydın ECE

DİYARBAKIR

2009

I

İÇİNDEKİLER

KONULAR SAYFA

İçindekiler……………………………………………………………………………I

Teşekkür……………………………………………………………………………..ll

Kısaltmalar……………………………………………………..………..………….lll

Tablo ve Şekil Listesi………………………….………………………………...…lV

Giriş ve Amaç…………………………………….…………………….………........1

Genel Bilgiler…………….…………….……………………………………...…..…2

Materyal ve Metot………….………….…………….…………………...….….…37

Bulgular….….………………….………………….….………………..…......…....39

Tartışma………………………………………..…………..…….………..…...…...49

Sonuçlar…………………………………………..…………….………….....….....55

Özet……………………………………………...…………………………..………57

Abstract..……………………………………………...……………………….……59

Kaynaklar……………………………………………...………….………….…….61

II

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli

hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her

aşamasında büyük katkı ve desteği olan Prof. Dr. Aydın ECE, diğer hocalarım Prof.

Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK,

Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Ahmet

YARAMIŞ, Prof. Dr. Mehmet KERVANCIOĞLU, Doç. Dr. Bünyamin DİKİCİ,

Doç. Dr. Selahattin KATAR, Doç. Dr. Fatma ÇELİK, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ,

Yrd. Doç. Dr. M.Nuri ÖZBEK, Yrd. Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Sultan

MENTEŞ ECER ve Yrd. Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN’e teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda

desteklerini esirgemeyen aileme, tüm doktor, hemşire ve personel çalışma

arkadaşlarıma, asistanlığım ve tez çalışmam sırasında gösterdiği destek için eşim

Ünal’a ve biricik oğlum Deniz’e teşekkür ederim.

Dr. Nurcan BEYAZIT

Diyarbakır–2009

III

KISALTMALAR

ABY: Akut böbrek yetmezliği

ANZDATA: Avusturalya-Yeni Zelanda kayıt raporu

EDTA: European Dialysis and Transplant Association

EPO: Eritropoetin

GFR: Glomeruler filtrasyon hızı

GN: Glomerülonefrit

HD: Hemodiyaliz

IPD: İntermittan(aralıklı) periton diyalizi

KBH: Kronik böbrek hastalığı

KBY: Kronik böbrek yetmezliği

NIPD: Nokturnal(gece) intermitan(aralıklı) periton diyalizi

NKF-DOQI: National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative

PD: Periton diyalizi

PN: Pyelonefrit

rhGH: Rekombinant insan büyüme hormonu

ROD: Renal osteodistrofi

RRT: Renal replasman tedavisi

SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi

SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği

SSPD: Sürekli siklik periton diyalizi

TND: Türk Nefroloji Derneği

TUPEPD: Türk Pediatrik Peritoneal Diyaliz Çalışma Grubu

USRDS: United States Renal Data System

VUR: Vezikoüreteral reflü

IV

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ

TABLO LİSTESİ Sayfa no

Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri …….……...…….….3

Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan

Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı ………………….………….……...6

Tablo 3. Ülkemizde 2002 Ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY

Olgularının Etyolojik Dağılımı .……………………………………………….…......6

Tablo 4. Çocuklarda KBY Nedenleri(Yüzde olarak) (ABD, Kuzey

Amerika,Almanya) …………………………………………………………………...7

Tablo 5. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol oynadığı düşünülen peptitler……..9

Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA,

Dalton) ...…………………………………………………………….….....………..11

Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği

Lehine Olan Bulgular …………………………………………………..……….…..19

Tablo 8. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Karşılaştırılması ……………..……...33

Tablo 9. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Tercih Edileceği Durumlar ………....33

Tablo 10. Diyaliz Tedavisinin KBY Semptomlarına Etkisi ……………………..…34

Tablo 11. Kronik Diyaliz Tedavisine Başlamak İçin Mutlak Endikasyonlar ............35

Tablo 12. Kronik Böbrek Yetmezliği ile Takip Edilen Hastaların; KBY Süresi ve

Hastanemizde Toplamda İzlem Süreleri ………………………………….………...40

Tablo 13. Hastalık Başlama Yaşının 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstü Kız ve Erkeklerde

Dağılımı………………………………………………………………………….….40

Tablo 14. Tüm Hastaların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı………………………………..41

Tablo 15. KBY Hastalarının Etyolojik Dağılımı.………………...............................41

Tablo 16 NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre Hastalarımızın KBH EvrelerineGöre

Dağılımı……………………………………………………………………………..42

Tablo 17. Başvuru Sırasındaki Sistolik Kan Basıncı Değerleri …………...………..42

Tablo 18. Hastaların İlk Başvuru Diyastolik Kan Basıncı Değerleri…………..…...42

Tablo 19. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Boy Persantilleri ……………………….43

Tablo 20. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Boy Persantilleri…….....43

V

Tablo 21. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Ağırlık Persentilleri Dağılımı……..........44

Tablo 22. Hastaların 5 yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Ağırlık Persantilleri.........44

Tablo 23. Hastaların İlk Başvuru Bulguları ...…………………………………....…45

Tablo 24. Hastalık Başlama Yaşı ve Hastaların Yaşlarının (5 yaş ve altı ile 5 yaş

üstü) İlk Başvuru Bulgularla Karşılaştırılması ……………….…………….………45

Tablo 25. Hastaların Başvuru Renal USG Bulguları……………………….……….46

Tablo 26. Hastaların İlk Başvurudaki İdrar Mikroskobik Bulguları………………..46

Tablo 27. Hastaların İlk Başvuru Bulguları………………………………………....47

Tablo 28. Hastaların İlk Başvurudaki Laboratuar Değerleri………………………..47

Tablo 29. Hastaların İlk Başvuru ve İzlem Sonrası Ortalama Üre Kreatinin ve GFR

Değerleri………………………………………………………………………….....48

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa no

Şekil 1. Hastaların Cinsiyetine Göre Yüzde Dağılımları………….………………...39

Şekil 2. 2003 Yılında 0-19 Yaşları Arasındaki Hastaların Son Dönem Böbrek

Yetmezliğinin (SDBY) Dünyadaki İnsidans (Solda) ve Prevalans (Sağda) Sıklığı...50

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), Glomerüler filtrasyon hızı (GFH)’nda geri

dönüşümsüz azalmadır. Bu azalma sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve

metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak

tanımlanır. Altta yatan neden ne olursa olsun KBY zaman içinde ilerleyici ve geri

dönüşümsüz nefron kaybının bir sonucu olarak son dönem böbrek yetmezliğine

(SDBY) ilerler (1, 2).

Kronik böbrek yetmezliği çocukluk çağının nadir görülen bununla birlikte

kısmen önlenebilen ve kısmen de tedavi edilebilen bir hastalığıdır. Hastalığın

prognozu gelişen ciddi sistemik komplikasyonlardan dolayı kötüdür. Her geçen gün

artan sayıda hastada gözlenen son dönem böbrek yetmezliği tedavisi çok pahalı olan

ölümcül bir durumdur (3).

Çocuklarda KBY konjenital, edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına

bağlı olabilir ve altta yatan neden hastanın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın

korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi,

displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş

yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal

hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizis, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik

hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtsal hastalıklar

(Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4). Çocukluk

çağında son dönem böbrek yetmezliği tedavisindeki güncel gelişmeler ve böbrek

naklindeki konusundaki ilerlemeler bu hastaların ortalama yaşam sürelerini belirgin

şekilde uzatmıştır.

Son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların, erişkin hayata kronik böbrek

yetmezliğine ait komplikasyonları mümkün olduğu kadar az oranda taşıyarak

ulaşmaları hedeflenmekte ve onların üretici birer erişkin olmaları planlanmaktadır

(4).

Çalışmamızda, KBY’li çocuk olgularda KBY etyolojisi, ilk tanı yaşı,

hastalığın süresi, ilk tanı anındaki laboratuar bulguları, görüntüleme bulguları,

tansiyon değerleri, büyüme gelişme gerilikleri değerlendirilmiştir.

2

GENEL BİLGİLER

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

1. TANIMI

Kronik böbrek hastalığı (KBH), böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri

dönüşümsüz olarak uzun süreli kaybıdır. Böbrek fonksiyonlarının

değerlendirilmesinde kullanılan serum kreatinin değer artışı ya da glomerüler

filtrasyon hızının (GFR) azalması genellikle nefron sayısının % 50’den fazlasının

kaybı ile olur (5). ABD’nin Ulusal Böbrek Vakfının NKF-K/DOQI alt grubu, 2002

yılında KBH tanımı için 2 kriter belirlemiştir (2). Bunlar;

1. GFR azalsın ya da azalmasın, 3 ay ve daha uzun süre devam eden böbreğin

yapısal veya işlevsel bozukluğuna bağlı kan ve idrar kompozisyonunda anormallik,

görüntüleme testlerinde anormallik, böbrek biyopsisinde anormallik bulgularından

bir veya daha fazlasının olması.

2. GFR’nin 3 ay ve daha uzun süre ile 60 ml/dk/1.73m2’ den az olmasıdır.

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların

ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir sendromdur. Glomeruler

filtrasyon hızındaki (GFR) azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzundur. GFR,

genellikle yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük

değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; üç aydan uzun süren azotemi,

uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi,

hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve radyolojik

incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık göstergeleridir. Bu özellikler

KBY’ni akut böbrek yetmezliğinden ayırır (6).

Kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde sadece böbreğin fonksiyonel

rezervinde azalma vardır. Böbreğin ekskresyon, biosentetik ve düzenleyici

fonksiyonları genellikle iyi olduğu için klinik belirti veya bulgu yoktur.

Orta evrede, yani böbrek yetersizliğinde azotemi oluşur ve bazı klinik

belirtiler ortaya çıksa da (anemi gibi) hastalar genellikle asemptomatiktir. Ancak,

enfeksiyon, hipovolemi, tıkanıklık veya nefrotoksik ilaç kullanımı gibi araya giren

akut stresler hastayı hızla üremik tabloya sokar. Geri dönebilen faktörlerin

giderilmesi ile hasta sıklıkla eski durumuna döner. İleri evreye ulaşmış böbrek

3

yetmezliğinde GFR 20-25 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşmüştür. Böbreğin ekskresyon,

biyosentez ve düzenleyici fonksiyonlarının büyük ölçüde bozulması, klinik belirti ve

bulguların (sürekli halsizlik, nokturi, kemik ağrıları gibi) ortaya çıkmasına neden

olur. Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı

sonucunda giderek artan azotemi ve hemen hemen her organ sistemi ile ilgili belirti

ve bulgular ortaya çıkar. Terminal dönemde ortaya çıkan bu klinik sendrom, üremi

olarak tanımlanır (6).

NKF-K/DOQI, Kronik böbrek hastalığının 5 evrede incelenmesini hastalığın

ağırlığının ve beklenen komplikasyonları gösterilmesi nedeniyle önermektedir (2).

GFR ağırlıklı bu sınıflama 2 yaşından sonra geçerlidir, 2 yaş altında normalin altında

kalmaktadır (7). Tablo 1’de KBH evreleri gösterilmiştir.

Çocuklarda serum kreatinini ve boy kullanılarak GFR hesaplanmasında

aşağıdaki formüller kullanılabilir.

Schwartz formülü

Ccr (ml/dk/1.73 m2) = k x Boy (cm) / Scr (mg/dl)

k<1 yaş için 0.45, ergenlik çağındaki erkekler için 0.70, diğerleri için 0.55

Tablo 1. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre KBH Evreleri.

EVRE GFR TANIM

1 90 Normal ya da yüksek GFR’li böbrek hasarı

2 60–89 Hafif azalmış GFR’li böbrek hasarı

3 30–59 Orta azalmış GFR’li böbrek hasarı

4 15–29 Ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı

5 <15 VEYA DİYALİZ KBY

2. İNSİDANS VE PREVALANS

İnsidans, yılda bir milyon nüfus başına tanı alan yeni hasta çocuk sayısı

olarak ifade edilmektedir. Prevalans ise, herhangi bir zamanda o toplumda milyon

nüfus başına var olan tüm olguları (eski ve yeni) kapsar.

Çocuklarda KBY prevalansı yaklaşık 1 milyonda 18'dir. Son 4 dekatta,

KBY'li süt çocuğu, çocuk veya adolesanların prognozu, tıbbi yaklaşım (yoğun

4

beslenme desteği, rekombinan eritropoetin ve rekombinan büyüme hormonu), diyaliz

teknikleri ve böbrek naklinde gelişmeler sayesinde belirgin olarak düzelmiştir (4).

USRDS kayıtlarında tüm dünya üzerindeki pediatrik hastaların bildirilen üst

yaş sınırları 15 ve 19 yaş arasında değişmektedir. USRDS 1999 yılı veri raporlarında

20 yaş altındaki tüm hastalar pediatrik hasta olarak kabul etmektedir (8). Hem

pediatrik hem de erişkin popülasyonda SDBY insidansı yaşla orantılı olarak

artmaktadır. Irk ve yaş için düzeltilmiş tedavi edilen SDBY insidansı erişkinlerde

çocuklara göre çok daha fazladır.1997 yılında milyon kişi başına düzeltilmiş SDBY

insidansı, ABD popülasyonunda 0–19 yaş için 13, 20–44 yaş için 109, 45–64 yaş için

545 saptanmıştır. Ancak bu artış, tüm pediatrik yaş gruplarında mevcut değildir.

Özellikle insidansın arttığı yaş grupları 0–4 ile 15–19 yaştır. Bu artışın, SDBY’ne

giden olguların tanınmasındaki artış ile ilgili olabileceği belirtilmiştir (8). Pediatrik

SDBY popülasyonunda yaş ile olduğu kadar cinsiyet ile de insidans oranlarında çok

çeşitlilikler mevcuttur. Tedavi edilmiş vaka insidansında erkekler kızlardan fazladır.

Bunun da obstrüktif üropati, renal displazi, Prune Belly sendromu gibi konjenital

anomolilerin erkek çocuklarda daha fazla görülmesinden kaynaklandığı

düşünülmektedir (8, 9).

İnsidans, ülkelerin ekonomik gelişmişliğine bağlı olarak değişim gösterir.

USRDS’nin verilerine göre 1989-1991 arasında insidans 12 / milyon kişi iken 1995-

1997’de bu oran 15 / milyon kişi olarak, prevalansı milyon kişi başına 70 olarak

saptanmıştır (8). İtalya’da 2000 yılında yapılan bir çalışmada ise insidans

12.1/milyon kişi, prevalans 74.7/milyon kişi olarak saptanmıştır (10). Türkiye’de

hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut değildir.

ABD’nin verilerine göre 0-19 yaş arasındaki çocukların milyon

popülasyonunda insidansı yaklaşık olarak 18’dir ve bu tüm KBH’lı hastaların %

1.2’sini oluşturmaktadır (11). Prevalans ABD’de 15-19 yaş arasında milyonda

60’dır.

Dünyanın bazı bölgelerinde, Renal replasman tedavi (RRT) modaliteleri

hakkında epidemiyolojik veri toplayan kuruluşlar vardır. Bunların en kapsamlıları,

1970’lerden beri Avrupa’da European Dialysis and Transplant Association (EDTA),

1988’den beri Amerika Birleşik Devletleri’nde United States Renal Data System

(USRDS)’dir. Türkiye’ de bu veriler 1990 yılından itibaren Türk Nefroloji Derneği

5

(TND) tarafından toplanmakta ve her yıl kitapçık halinde yayınlanmaktadır.

Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği (TND)’nin verilerine göre 2005 yılı içinde

hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve transplantasyon yapılan yeni SDBY’li 0–

19 yaş hasta sayısı 500’dür ve bu rakam yeni hastaların % 4.5’unu oluşturmaktadır

(12).

3. ETYOLOJİ

Çocuklarda KBY konjenital edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına

bağlı olabilir ve altta yatan neden hasarın KBY ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakın

korelasyon gösterir. Beş yaşından küçük çocuklarda KBY en sık, renal hipoplazi,

displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır. Beş

yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal

hastalıklar (Ailesel juvenil nefrofitizi, Alport sendromu) daha sık görülür. Metabolik

hastalıklarla ilişkili KBY (Sistinoz, Hiperoksalüri) ve bazı kalıtım-hastalıklar

(Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir (4).

Ülkemizin değişik bölgelerinde de daha önce çocuklarda kronik böbrek

yetmezliği etyolojisi araştırılmıştır (3, 13). Hastalığın etyolojisi yaş ile bağlantılı

olarak değişmektedir. Uluslararası raporlarda, klasik olarak beş yaşından küçük

çocuklarda hastalığın etyolojisinde böbreğin anatomik anomalileri ön planda iken

daha ileri yaşlarda glomerüler hastalıklar ilk sırada yer almaktadır (14).

EDTA’nın 2002 verilerine göre, GN ve pyelonefrit SDBY’nin en sık

nedenleridir. Avusturalya-Yeni Zelanda 2003 kayıt raporuna (ANZDATA) göre GN

ve hipoplazi-displazi çocukluk çağında en sık rastlanan nedenlerdir (15). 2000

yılında İtalya’da 1197 çocuk hasta üzerinde yapılan çalışmada en sık SDBY nedeni

olarak üriner sistem malformasyonları ile birlikte % 53.6’sını hipodisplazi ve %

13.9’sını izole displazi oluşturmaktadır. Sadece primer VUR ile bağlantılı

hipodisplazi ise % 25.8 ‘dir. GN ise % 6.8 gibi az bir oranda görülmüştür (10). 2002

yılında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk

Nefrolojisi Bölümünde 2 yıllık süre içinde kronik böbrek yetersizliği (KBY) tanısı ile

izlenen 50 hastanın retrospektif olarak incelenmesinde en sık KBY nedeni sırasıyla

primer böbrek hastalıkları: reflü nefropatisi % 40 (20 hasta), glomeruler hastalıklar

% 40 (20 hasta), herediter böbrek hastalıkları % 10 (5 hasta), ürolitiazis % 8 (4

hasta), hipoplastik böbrek % 2 (1 hasta) olarak belirtilmektedir (18).

6

Türkiye’de TND’nin verilerine göre 2002 yılında yeni saptanan SDBY

olgularının etyolojik dağılımında en sık % 44 oranla ürolojik nedenler olurken, 2.

sırayı % 31 oranla kronik glomeruler hastalık almaktadır. 2003 verilerine göre ise

ürolojik nedenler % 48.3’e yükselirken, glomeruler hastalık % 26.6’ya düşmüştür

(Tablo 2 ve 3) (19).

Tablo 2. Ülkemizde 2002 Yılı Sonu İtibariyle Renal Replasman Tedavisi Alan

Pediatrik SDBY Olgularının Etyolojik Dağılımı.

ETYOLOJİ HASTA YÜZDESİ (%)

Ürolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi) 41

Kronik glomerüler hastalık 22

Diğerleri(nedeni belli) 18

Nedeni belli olmayanlar 11

Kistik böbrek hastalığı 4

Kronik intertisyel nefrit 3

Hipertansiyon 1

Tablo 3. Ülkemizde 2002 ve 2003 Yılında Yeni Saptanan Pediatrik SDBY

Olgularının Etyolojik Dağılımı.

ETYOLOJİ

HASTA YÜZDESİ (%)

2002 yılı 2003 yılı

ÜrolojÜrolojik nedenler (taş, obstrüksiyon, VUR gibi) 44 48.3

Kronik glomerüler hastalık 31 26.6

Diğerleri (nedeni belli) 13 13.6

Nedeni belli olmayanlar 6 11.4

Kistik böbrek hastalığı 4 -

Kronik intertisyel nefrit 1 -

Hipertansiyon 1 -

7

Tablo 4. Çocuklarda KBY Nedenleri (Yüzde olarak) (ABD, Kuzey Amerika,

Almanya) (20, 21).

Primer hastalık grubu ABD

(%)

Kuzey Amerika

(%)

Almanya

(%)

Glomerülonefritler 37.6 20.2 19.1

Konjenital herediter hastalıklar 19.1 41.5 31.9

Kollajen vasküler hastalıklar 6.7 0.9

Obstrüktif üropati 4.3 5.8 13.0

Kistik böbrek 3.0 4.0

İnterstisyel nefrit 4.2 0.5 0.4

Malignite-Metabolik hast-Diğer 28.1 29.0 30.7

4. PATOFİZYOLOJİ

Altta yatan yapısal/metabolik genetik hastalık ortadan kaldırılsa bile böbrek

hasarı ilerleyebilir. Böbrek fonksiyonlarındaki bu ilerleyici bozulmanın mekanizması

tam olarak açıklığa kavuşmasa da, varsayılan faktörler; hiperfiltrasyon hasarı, sebat

eden proteinüri, sistemik veya intrarenal hipertansiyon, böbreklerde kalsiyum ve

fosforun depolanması ve hiperlipidemi olarak sıralanmaktadır.

Hiperfiltrasyon hasarının böbrek hasarının altta yatan nedeninden bağımsız

olarak, glomerül yıkımında son ve önemli ortak bir yol olabileceği öne

sürülmektedir. Nefronlar kaybedildikçe, kalan nefronlar glomerül kan akımında

artışla birlikte yapısal ve fonksiyonel olarak hipertrofiye uğrarlar. Böylece sağ kalan

nefronlarda glomerüler filtrasyon için itici güç artar. Bu kompansatuar

hiperfiltrasyon böbrek fonksiyonlarını geçici olarak korusa da, sağ kalan nefronlarda

artmış hidrostatik basıncın kapiller duvar bütünlüğü üzerine direkt etkisi ve/veya

kapiller duvar boyunca artmış protein trafiğinin toksik etkisiyle ilerleyici hasara

neden olduğu ileri sürülmüştür. Zamanla skleroze nefron popülasyonu arttıkça, sağ

kalan nefronlar artan atık yükünün altında ezilmekte ve sonuç olarak artan glomerül

kan akımı ve hiperfiltrasyon hasarı kısır döngüsü oluşmaktadır.

8

Hiperfiltrasyon hasarına ek olarak, kronik böbrek yetersizliğinin

ilerlemesinde başka faktörlerde rol oynayabilir. Proteinürinin kendisi böbrek

fonksiyonlarında azalmaya katkıda bulunabilir, proteinürinin azalmasının yararlı

etkisini gösteren çalışmalar vardır. Glomerül kapiller duvarını geçen proteinler,

direkt toksik bir etki oluşturabilir ve monosit/makrofajları toplayarak, glomerüler

skleroz ve tübülointerstisyal fibroz sürecinde etkili olabilir. Kontrol edilmeyen

hipertansiyon, arteriyel nefroskleroza neden olarak ve aynı zamanda daha önce

tanımlandığı gibi hiperfiltrasyon hasarını artırarak hastalığın ilerlemesine katkıda

bulunur (4).

Hiperfosfatemi, böbrek interstisyum ve kan damarlarında kalsiyum fosfor

depolanmasına neden olarak hastalığın ilerlemesini arttırır. Son olarak, KBY

hastalarında sık görülen bir durum olan hiperlipidemi oksidan aracılı hasarla

glomerül fonksiyonlarını kötü yönde etkileyebilir.

Kronik böbrek yetmezliğinde böbrek hastalığı ne olursa olsun histolojik

incelemede glomerüler skleroz, ekstrasellüler matriks artışı, periglomerüler ve

intertisyel fibrozis, tübüler atrofi gözlenir. Bu durum primer hastalıktan bağımsız

olarak, ilerleyici böbrek hasarında ortak mekanizmaların rol oynadığını

düşündürmektedir (16).

Değişik araştırmacılar tarafından ilerleyici böbrek hasarı; glomerüler

hiperfiltrasyon ve hipertansiyon, hızlanmış lokal arteriyoskleroz, hipertrofi ve

büyüme faktörleri ile açıklanmaya çalışılmıştır. Günümüzde çeşitli büyüme

faktörleri, sitokinler ve hormonların kronik böbrek yetmezliği sürecinde rol aldıkları

düşünülmektedir (Tablo 5). Sistemik hipertansiyon, glomerüler hipertansiyon,

proteinüri, hiperlipidemi, diyette yüksek fosfor ve protein alınması, glomerül içi

pıhtılaşma ve intertisyel nefrit varlığı kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesine

katkıda bulunan faktörlerdir.

Kronik böbrek yetmezliğinde temel patoloji ilerleyici nefron harabiyetine

neden olan glomerül zedelenmesi diğer deyişle glomerülosklerozdur.

Glomerüloskleroza gidiş üç evrede incelenebilir.

1. Hemodinamik stres: Bu evre kompansatuvar hipertrofi, hiperfiltrasyon ve

intraglomerular basınç artışı ile karakterizedir. Nefron harabiyetinde sağlam kalan

nefronlarda kompansatris hipertrofi ile birlikte perfüzyon basıncı ve filtrasyonda artış

9

görülür. İşlevsel böbrek adaptasyon kavramı, % 75’lik renal doku kaybına rağmen

GFR’ de sadece normalin % 50’si kadar azalma olmasını açıklamaktadır.

2. Hücre zedelenmesi: Bu evrede koruyucu faktörlerin azalmasına karşılık

zararlı mediatörlerin artışı söz konusudur.

3. Glomerüler aterosis ve mikrotrombüs: Zedelenmiş endotel ile etkileşen

trombositler ve monositlerden salgılanan mediatörlerin etkisiyle oluşan

mikrotombüsler, kapiller yumağın fibrozisi ve hücresel proliferasyonu sonucu

glomerüloskleroz gelişir (22).

Tablo 5. Kronik Böbrek Yetmezliği Sürecinde Rol Oynadığı Düşünülen Peptitler.

Büyüme Faktörleri:

- Transforming growth factor-beta

- Transforming growth factor-alfa

- Platelet derived growth factor

- Epidermal growth factor

- Insulin-like growth factor-1

- Fibroblast growth factor

Sitokinler:

- Interleukin-1

- Interleukin-6

- Tumour necrosis factor alfa

Hormonlar:

- Angiotensin II

- Atrial natriuretic peptide

- Endothelin

10

Üremik Semptomların Patogenezi

Böbrekler organizmanın büyüme ve gelişmesinde çok önemli rol oynadığı

için böbrek fonksiyonundaki bozukluklar tüm organizmayı etkileyen değişikliklere

ve semptomlara neden olmaktadır (23). Üremik sendrom böbrek fonksiyonlarının

kaybına bağlı olarak ortaya çıkan sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, endokrin ve

metabolik bozukluklar, nöromüsküler, kardiyovasküler, pulmoner, dermatolojik,

gastrointestinal, hematolojik ve immunolojik sistemlerin etkilenmesinden dolayı

gelişen bozukluklarla karakterizedir. Üremik sendromun ortaya çıkma zamanı kalan

nefron kütlesinin miktarına ve nefron kaybının hızına bağlı olarak hastadan hastaya

değişir (24).

Kronik böbrek yetmezliği sadece böbrek işlevlerinde değil tüm vücut

işlevlerinde bozukluğa neden olur. Böbrek yetmezliği geliştikçe böbreklerin

fizyolojik, biyokimyasal ve hormonal işlevlerinde ilerleyici bir kayıp oluşur. Bunun

sonucunda normalde sağlıklı böbrekler tarafından atılan metabolitler birikmeye

başlar.

Böbreklerde nefron kaybı % 60-70’e ulaşınca metabolizma artıkları, özellikle

endojen ve ekzojen protein katabolizması sonucu oluşan maddeler atılamaz ve

organizmada birikmeye başlar. Önemli bir kısmı diyaliz ile temizlenebilen bu

maddelere üremik toksin adı verilir (Tablo 6). Çok sayıda olduğu bilinen bu

toksinleri tek tek izole etmek ve etkilerini açıklığa kavuşturmak oldukça zordur.

Ancak bu maddelerin üremik hastalarda hematolojik, kardiyovasküler, nörolojik,

immun ve başka sistemlere özgü bozuklukların ortaya çıkmasından sorumlu

oldukları bilinmektedir. Üremide biriken solütler molekül ağrılıklarına göre düşük

(<300 dalton ), orta (300-12000) ve yüksek (>12000 dalton) olmak üzere üç gruba

ayrılır. Böbrek yetmezliğinde orta molekül ağırlıklı solütler birikir. Bunun nedeni ise

böbrekteki glomerül sayısında azalma sonucu bu maddelerin böbrek aracılığıyla

atılamaması ve/veya böbrekte yıkılmasıdır.

Küçük molekül ağırlıklı toksinler:

Üre: Bazı araştırmacılar ürenin toksin olmadığını yalnız protein katabolizma

ürünlerinin arttığını gösteren bir laboratuar verisi olduğunu bazıları ise bulantı,

kusma, baş ağrısı gibi semptomlara üre yüksekliğinin neden olduğunu öne

sürmüşlerdir (25).

11

Ürik asit: Üremik perikarditin oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir.

Guanidin Bileşikleri: Özellikle metilguanidinin glikoz utilizasyonunu

bozduğu, DNA sentezini ve trombosit fonksiyonlarını olumsuz etkilediği hayvan

deneylerinde gösterilmiştir. Farelerde yapılan deneylerde metilguanidin ve guanidino

süksinik asitin kalsitrol yapımını bozduğu, eritrosit içi enerji metabolizmasına etkili

olarak eritrositlerin yaşam süresini kısalttığı gösterilmiştir (25).

Orta molekül ağırlıklı toksinler:

Bu toksinler, akson yapısı için önemli olan mikrotübülin yapımını

engellemekte, bu yolla üremik nöropatiye yol açmaktadır. Ayrıca eritrositlerde Na-K

ATP’ az pompası bozukluğuna neden olmaktadırlar. Bu toksinler hemodiyalize

oranla CAPD ile daha iyi şekilde organizmadan atılabilmektedir (26).

Tablo 6. Böbrek Yetmezliğinde Biriken Bazı Solütler ve Molekül Ağırlıkları (MA,

Dalton).

KBY’ne yol açan hastalıklarda çeşitli klinik ve laboratuar bulgularının

oluşmasında etken olan patogenetik faktörleri şöyle özetleyebiliriz:

Solüt MA Solüt MA

Üre 60 Kreatinin 113

Psödoüridin 244 Metilguanidin 73

Guanidinosüksinik asit 175 İndoksil sülfat 251

Myoinozitol 180 Hippurik asit 179

O-O Hippurik asit 195 P-OH Hippurik asit 195

Fenilasetilglutamin 264 Peptitler değişik

Parathormon 9425 Beta-2 mikroglobulin 11818

Spermine 202 Spermidin 145

Putressin 88 Ürik asit 168

Ksantin 152 Hipoksantin 136

Fenol 94 P-kresol 108

İndol-3 asetik asit 175 Fosfat 96

Oksalat 126 Askorbit asit 176

Dimetilarginin 202 Karboksi-metil-propil-furanpropionik asit 240

12

1. Her iki böbrekteki total glomerül sayısında azalma: Bu azalma

hastalığın şiddeti ve süresine göre değişir. Hastalığı başlatıcı nedenler ortadan kalksa

bile bu azalış devam eder.

2. İntact nefron teorisi: Hyalinize veya skatrize olan glomerüllerin görevini

arta kalan sağlam glomerüller almakta, dolayısıyla bu sağlam glomerüller artan işleri

nedeniyle hipertrofiye uğramaktadır. Geride kalan bu sağlam glomerüllere gelen bol

miktarda osmotik aktif maddeler (başta üre ve sodyum olmak üzere) özellikle

üreminin son dönemlerinde osmotik poliüriye neden olmaktadırlar (terminal poliüri).

3. Hiperfiltrasyon teorisi: Bu teori intact nefron teorisini tamamlayacı bir

teoridir ve hayvan deneyleriyle ispatlanmıştır. Ölen glomerüllerin de görevini

üzerine alan sağlam nefronların bazal membranında artan osmotik yükün yol açtığı

süzme sonucu gittikçe kalınlaşmaktadır. Yani glomerulün osmotik yükü ne kadar

fazla ise bazal membrandaki kalınlaşma o kadar çabuk ilerlemekte ve glomerüller

fonksiyonlarını o kadar çabuk yitirmektedir. Nefrektomili veya böbreğin bir kısmı

çıkarılmış veya doğuştan tek böbrekli kişilerde geri kalan böbrekte veya böbrek

parçasında nefrosklerozun çabuk ortaya çıkması, osmotik diürezi arttıran fazla

protein veya glikozla beslenen hayvanlarda glomerül fonksiyonlarındaki

kötüleşmenin daha hızlı olması osmotik filtrasyon teorisini kuvvetlendiren

araştırmalardır. Ancak tek böbrekle kalan sağlam böbrek donörlerinde geride kalan

böbrekte donörlüğü ortadan kaldırıcı bir patoloji tespit edilmemiştir. Bu teoriden

ortaya çıkan pratik sonuç, KBY hastalarının osmotik maddelerle (özelikle protein)

fazla beslenmeleri yerine, az protein verilmesinin uygun olacağıdır.

4. Hipertansiyon: Primer böbrek hastalıklarının çoğunda vardır ve tedavi

edilmezse glomerül kapillerlerinde skleroza ve gittikçe böbrek fonksiyonlarında

düşmeye yol açar (27).

5. KLİNİK BULGULAR

KBY klinik bulguları çok değişkendir ve altta yatan böbrek hastalığıyla

ilişkilidir. Doğumsal yapısal anormalliklerin neden olduğu KBH’larında yenidoğan

ya da süt çocukluğu döneminde sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ya da kronik

piyelonefrite bağlı olarak ateş, kusma, kilo alamama, gelişme geriliği, dehidratasyon,

solunum sıkıntısı görülebilir. Kistik böbrek hastalıkları ya da juvenil nefronofitizisli

çocuklarda poliüri, polidipsi, istahsızlık, kusma, gelişme geriliği daha ön plandadır.

13

Glomerülonefrite bağlı KBH’da ödem, hipertansiyon, oligüri, hematüri,

proteinüri gibi nefritik ve nefrotik sendrom bulguları ile bunlara ikincil olarak

halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, başağrısı gibi nonspesifik bulgular görülür (5).

Böbrek fonksiyonlarının kaybının derecesine göre böbrek yetmezliği

sınıflandırılır.

Hafif böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 50 ve hastanın GFR’si % 80–50

arasındadır. Bu aşamadaki hastalar asemptomatiktir. Kan değerlerinde değişiklik

görülmez.

Orta derecede böbrek yetmezliği: Renal kayıp % 75 ve hastanın GFR’ si %

50-25 arasındadır. Hastalar genellikle asemptomatiktir, ancak katabolik herhangi bir

durumda kolayca iyileşemezler. Hem kan hem de idrar biyokimyasında bozukluk

olabilir (hafif asidoz, mikroproteinüri gibi), küçük bebeklerde beslenme intoleransı,

kilo alamama, anemi ve büyümede ve gelişmede gecikme görülebilir.

Kronik böbrek yetmezliği (KBY): GFR % 25–5 arasında olduğunda böbrek

yetersizliği ciddidir ve üreminin klinik bulguları ortaya çıkar (2, 28). Asidoz,

büyümede gecikme, hipertansiyon, renal osteodistrofi, hiperkalemi, hiperfosfatemi,

azotemi ve anemi sıktır.

Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY): GFR’nin 5 ml/dk/1.73 m2 ve altında

olduğu bu dönemde diyaliz tedavisi yapılmazsa yaşam devam ettirilemez. Letarji,

samnolans, anoreksi, bulantı, koma ve ölüm oluşur (29, 30).

KBH evreleri ile ilişkili klinik bulgulara bakıldığında ilk 2 evresinde genelde

bulgu yoktur, ancak süt çoçukluğu döneminde bu evrelerde büyüme ve

gelişmelerinde gerilik olabilir. 3. evrede de genelde semptom yoktur, ancak özellikle

sıvı kayıplarında ve araya giren enfeksiyonlarda yada nefrotoksik ilaç

kullanımlarında normale göre daha erken ve ağır üremi bulguları görülebilir. 4 ve 5.

evrenin en önemli bulgusu böbreğin uzaklaştırması gereken çeşitli toksik ürünlerin

vücutta birikimi sonucu birçok organ ve sistemde ortaya çıkan bulgulardır (5).

Su dengesi bozukluğu genelde ilk 3 evrede görülmez. Böbrek fonksiyonunun

%30’dan fazla azalması ile idrar konsantrasyon ve dilüsyon yeteneği bozulacağından

idrar izostenürikdir ve buna bağlı olarak poliüri ve sekonder enürezis görülür. Aşırı

sıvı kayıplarında böbreğin bunu kompanse edememesi sonucu daha çabuk

14

dehidratasyon gelişir. Çocuklarda 4 hatta 5. evreye kadar aşırı sıvı alımı olmadıkça

böbrek yetmezliği sonucu sıvı retansiyonuna bağlı ödem beklenmez (4).

Sodyum dengesi bozukluğu da KBH’da idrar sodyum konsantrasyonu ve

dolayısı ile sodyumun fraksiyonel ekskresyonu (FENa) artmasına rağmen SDBY

evresine kadar genelde bulgu vermez. Aşırı su alımında dillüsyonel hiponatremi ya

da aşırı sıvı kısıtlanması ya da kayıplarında hipernatremi görülebilir.

Potasyum denge bozukluğu da özel durumlar dışında son evrelere kadar

görülmez. Ancak asidoz, hiponatremi, katabolizmanın artması (enfeksiyon, travma

gibi nedenlerle) yada aşırı potasyum alımı, kan transfüzyonları, potasyum

tutulmasına neden olan ilaçların (Potasyum tutucu diüretikler, ACE inhibitör yada

reseptör blokörleri gibi) kullanımında hiperkalemi, thiazid grubu yada loop

diüretikleri kullanımı, kusma ve renal tubuler hastalıkların varlığında ise hipokalemi

gelişebilir.

Asit-baz dengesi bozukluğu da böbreklerin yeterli H+ ve endojen asit yükünü

ekskrete edememesinden kaynaklanır. KBH’da özellikle araya enfeksiyonların

girdiği dönemde daha bariz olarak metabolik asidoz gelişir. Sıklıkla GFR

30ml/dk/1.73m2’nin altına düşünce görülmeye başlar. Plazma bikarbonat

konsantrasyonu azalmıştır. Sülfat, fosfat, ürat gibi anyonların plazmadaki artışı

nedeniyle anyon açığı artmıştır.

Kalsiyum ve fosfor denge bozukluğu, diğer elementlere göre daha erken

başlar. GFR 25-30 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşünce fosfor retansiyonu başlar. Bu da

hiperfosfatemi ve hipokalsemiye neden olur. Buna karşın paratiroidlerden

parathormon salınımı artarak, fosforun tübüler reabsorbsiyonu engellenmeye ve

iyonize kalsiyumun kemikten kana geçişi sağlanarak denge korunmaya çalışılır.

Ancak bu durum ve böbrekte sentezlenen 1-25 dihidroksi kolekalsiferolün (1-25

DOH-CC) yetersizliği sonucu renal osteodistrofi gelişir.

Üremi, böbreğin diğer önemli görevlerinden birisi olan metabolik atıkların

vücuttan yeterli uzaklaştırılamaması sonucu üre, kreatinin, guanidinler, metilaminler,

fenoller ve poliaminler gibi çeşitli toksik metabolitlerin birikimi ve toksisitesi ile

birçok organa verdiği zararlar sonucu ortaya çıkan tablodur. Burada ürenin prototip

olması ve her yerde kolayca tayini nedeni ile tabloya üremi denilmektedir. Genelde 4

15

ve 5. evre KBH’da bulgu verir. Hemen her organ ve sistem etkilenmekle birlikte en

çok etkilenenler kalp-damar, kan, kas-iskelet ve sinir sistemleridir (5).

Kalp-damar sisteminde, sıvı ve sodyum retansiyonu ile birlikte renin

salgılanmasının artışı sonucu hipertansiyon (HT) ile birlikte üremik perikardit,

miyokardit ve endokardite neden olur.

Anemi, çocuk ve erişkin KBH’larında sık görülen bir bulgu olup, ağırlığı

böbrek yetmezliğinin ağırlığıyla orantılıdır. KBH’larında aneminin gelişmesinde ana

faktör eritropoetin yapımındaki yetersizlik olmakla birlikte, üremi ile eritrositlerin

ömrünün kısalması, üremi sonucu oluşan iştahsızlık ve beslenme bozukluğu sonucu

demir eksikliği, ozmolalitenin azalması ile oluşan hemoliz, diyaliz ile kan kaybı ve

hemoliz, üreminin trombosit fonksiyonlarını bozması ve kanamaya meyil artışı da

etkili faktörlerdir. KBY’de genelde normositik-normokromik anemi olmakla birlikte

demir eksikliği ağırlıkta ise mikrositik-hipokromik, folat eksikliği belirgin ise

megaloblastik anemi olabilir (4).

Hastalarda kanamaya eğilim artmıştır. Trombosit sayısı normal olmasına

rağmen trombosit fonksiyonlarında bozukluk vardır. Bu durum toksik metabolitlerin

trombosit adezyon ve agregasyonunu bozmasına, Faktör-VIII, Von Willebrand

Faktör, Platelet Faktör-III eksikliğine ve Tromboksan A2 yapımının inhibe

edilmesine bağlıdır.

Sinir sisteminde üre ve diğer toksik ürünlerin etkisi ile halsizlik,

konsantrasyon azlığı, huzursuzluk, depresyon, kişilik değişikliğinden konvülziyon,

şuur kaybı, ölüme kadar giden ve “üremik ensefalopati” denilen bir tablo oluşur.

Ayrıca üreminin sinir iletim hızına olumsuz etkisi ile el ve ayaklarda yanma,

uyuşukluk, his ve motor kaybına neden olan “periferik nöropati” tablosu gelişir.

İnsülin direnci ve buna bağlı glukoz tolerans bozukluğu KBY’li hastalarda

yaygındır. Bu durumdan da üremik toksinler sorumlu tutulmaktadır. Bu direncin en

önemli geliştiği yerler periferik dokular ve iskelet kaslarıdır. Ayrıca KBH’lı

hastalarda tiroid ve adrenal hormonlarda etkilenebilir. Bu hastalarda serbest

triiodotronin (T3) ve tiroksin (T4) düşük ancak tiroid sitümülan hormon (TSH)

normal olup ötiroidik oldukları için çoğu hastalarda tedavi gereksizdir. Hastalarda

hipotalamik-hipofizeradrenal aksın bozulması sonucu adrenal hormonların seviyesi

16

de azalmış olabilir, ancak klinik olarak adrenokortikal yetmezlik çok nadir olup

tedavi gerektirmez (5).

Büyüme geriliği KBH’lı çocuklarda en sık karşılaşılan bulgudur. KBH

başlangıç yaşı ne kadar düşükse büyüme geriliği o kadar fazla olur. Büyüme

geriliğinde üreminin büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü

(IGF) aksına olumsuz etkisi yanı sıra kötü beslenme, renal osteodistrofi

komplikasyonları ve diğer faktörlerin de rolü vardır. Ayrıca ciddi büyüme geriliği

olan KBY’li hastalarda ölüm oranının daha yüksek olması, bu hastalarda yetersiz

bakımın bir göstergesi olduğunu düşündürmektedir.

Renal Osteodistrofi (ROD) KBH’da görülen önemli bulgulardan biridir.

İngiliz Fizikçi Lucas ilk kez 1983 yılında renal hastalıklı çocuklarda iskelet

deformiteleri ve büyümede duraklamaya dikkat çekmiş, 1922'de Flutcher böbrek

hastalığında kemik deformitesinin rolünü vurgulamış ve 1943'de Liu ve Chu

tarafından ilk kez renal osteodistrofi tanımı kullanılmıştır (31).

ROD gelişiminde üç faktör etkilidir. Birincisi fosfat atılımında bozulmadır ki

sonucunda hiperfosfatemi, hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidizm gelişir.

İkincisi vitamin D’nin aktif metaboliti olan 1-25 DOH-CC’un yetersizliği ile

kalsiyumun GİS’den emiliminin azalması sonucu hipokalsemi gelişimidir. Üçüncü

problem ise üre retansiyonu ve net asid ekskresyonunda bozulma ile gelişen üremi ve

metabolik asidozun PTH direncine neden olmasıdır (32). Etkilenen çocuklarda

büyüme geriliğiyle beraber iskelet sistemi ile ilgili veya iskelet dışı bulgular görülür.

Bu bulgular transplantasyona rağmen düzelmeyebilir. Erişkinlerde ROD evre 3’de

görülürken çocuklarda malnütrisyon, fosfat kaybettiren hastalıklar ve asidozla

seyreden tubülopatiler nedeniyle evre 2’nin erken dönemlerinde bulgular çıkabilir.

Boy uzaması çocuk ve adölesanların en belirgin özelliğidir. Bu periosteal

yeni kemik formasyonu ve enkondrial kemik rezorpsiyonu ile sağlanır. Renal

osteodistrofi büyüme plağında değişikliklere yol açar ve özellikle hızlı büyüme

döneminde iskelet deformiteleri oluşur.

Renal Osteodistrofi’nin çocuklarda semptom ve bulguları.

Metabolik anormallikler: Hipokalsemi, hiperfosfatemi

Hormonal anormallikler: Vitamin D metabolizması değişiklikleri, sekonder

hiper PTH

17

Radyografik anormallikler: Subperiosteal rezorpsiyon, osteosklerozis

Kemikler: Lineer büyüme geriliği, iskelet maturasyonu ve epifiz

kapanmasında gecikme, epifiz kayması, iskelet deformiteleri, avasküler nekroz,

spontan tendon rüptürü, kemik ağrıları ve fraktürler

Kaslar: Proksimal miyopati, progresif kas güçsüzlüğü ve ördek vari yürüyüş,

yumuşak doku, kan damarları, miyokard, akciğer, böbrek, koroner arterlerde

kalsifikasyonlar.

Göz: Band keratopati, korneal kalsifikasyon

Dermatolojik: Kaşıntı, cilt ülserleri, yumuşak doku nekrozu

6. TANI

İlerleyici böbrek hasarının değerlendirilmesi için histopatolojik

değerlendirme altın standart sayılsa da pratik olarak uygulanabilirliği yoktur. Bu

nedenle non invaziv ancak duyarlı yöntemler geliştirilmiştir. Klinikte

uygulanabilecek en duyarlı yöntem kreatinin klirens hesaplamalarıdır. Tek başına

kan üre azotu ve kreatinin düzeylerindeki yükselme ise böbrek yetmezliği tanısında

güvenilir değildir.

Kreatinin, kreatinin fosfatın sabit bir oranda kasta yıkımı sonucu oluşur. Esas

olarak reabsorbsiyon olmaksızın filtrasyon yoluyla atılır, ancak tübüler sekresyonda

atılımında rol oynar. Serum kreatinini renal fonksiyonların güvenilir bir göstergesi

değildir, ama pekçok hasta için serum kreatinin ölçümlerinin takibi renal

fonksiyonlardaki değişimi izlemek için kullanılabilir. Bununla birlikte, renal

bozukluğun erken evrelerinde, GFR düşerken serum kreatinini artmayabilir. Bunun

sebebi ise kreatininin tübüler sekresyonunun artmasıdır.

Tübüler sekresyon serum kreatinini yaklaşık 140–170 mmol/L olduğunda

doygunluğa ulaşır. Bundan sonra GFR’ deki daha da düşüş kreatinin serumda

artışıyla kendini gösterir. Son dönem böbrek yetmezliğine yaklaşıldığında üremideki

artışla diyetle alım azalarak ve GFR düşmeye devam ederken serum kreatinini daha

fazla artmaz. Son olarak, renal yetmezliğin ilerlemesiyle kreatinin üretimi azalır.

Tüm bunlar serum kreatinini SDBY’de renal fonksiyonların güvenilmez bir işareti

yapmaktadır.

Kanda üre, yapım hızı sabit olmadığı için (Yüksek protein diyeti, doku

yıkımı, steroid kullanımı, GİS kanaması ile artar, karaciğer hastalıklarında ve düşük

18

proteinli diyetle düşer) ve filtre edilen ürenin % 40-50’si proksimal tübülde

reabsorbe olduğu için renal fonksiyonların ölçümünde daha az faydalıdır.

Kreatinin klirensi, belli bir süre (genellikle 24 saat) idrar toplayarak ve

eşzamanlı plazma örneği alınarak hesaplanabilir.

İdrar volümü (ml ) × İdrar kreatinini (mmol/l ) 1.73

CCr( ml/dk ) = --------------------------------------------------------- x -----------

Plazma kreatinin (mmol/l ) × 1440 m²

Hesaplama hataları kreatinin tübüler sekresyonundan, kreatinin ölçüm

yöntemlerinden ve özellikle idrar toplanmasındaki zamanlamadan kaynaklanır (33).

Böbrek yetmezliği tanısı konulduktan sonra sorun akut-kronik böbrek

yetmezliği ayırıcı tanısındadır. (Tablo 7). Kronik böbrek yetmezliği tanısında pratikte

en çok kullanılan yöntem radyolojik olarak böbreklerin küçük olduğunun

gösterilmesidir. Amiloidoz, diyabetik nefropati, hidronefroz, polikistik böbrek

hastalığı, böbreğin infiltratif hastalıklarında kronik böbrek yetmezliği olmasına

rağmen böbrekler küçülmemiş olabilir. Böbrekler küçükse, kronik böbrek

yetmezliğinde histolojik incelemede amiloidoz dışında orijinal böbrek hastalığı

hakkında bilgi vermekte yetersiz kalır. Bu nedenle tanı ve ayırıcı tanıda biyopsinin

yeri çok sınırlıdır.

19

Tablo 7. Akut-Kronik Böbrek Yetmezliği Ayırımında Kronik Böbrek Yetmezliği

Lehine Olan Bulgular.

Öykü

- Noktüri, poliüri, ödem, hematüri

- Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (nöropati gibi)

- Altta yatan hastalık (taş, hipertansiyon )

Objektif bulgular

- Üremik kemik hastalığı

- Bant keropati veya konjuktival kalsifikasyon

Daha az hassas olan kısa sürede akut böbrek yetmezliğinde de gelişen bulgular

- Hipokalsemi

- Hiperfosfatemi

- Anemi

7. TEDAVİ

Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisi konservatif tedavi ve renal replasman

tedavisi olarak iki gruba ayrılır (17).

Konservatif Tedavi: Tedavi hastanın evresine göre değişir. SDBY öncesinde

konservatif tedavi esasdır. Burada amaç KBH’na neden olan birincil hastalığın özgün

tedavisi ve eşlik eden bozuklukların tedavisi ile böbrek fonksiyon kaybını durdurmak

ya da yavaşlatmak, kalp-damar bozukluklarını engellemek ve tedavi etmek, azalmış

böbrek fonksiyonu ile ilgili hipertansiyon, anemi, asidoz, büyüme geriliği gibi

komplikasyonları engellemek ve tedavi etmektir. SDBY’de ise konservatif tedaviye

ek olarak yaşamın devamı için renal replasman tedavisi (RRT) olarak

adlandırdığımız hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek naklinden birisi

gerekmektedir.

Beslenme ve büyümenin yönetimi KBH’lı çocuklarda önemlidir. Böbrek

hasarının derecesi ve hastanın yaşına göre uygun kalori, protein, sıvı ve elektrolit

alınmasını sağlayan diyet reçeteleri düzenlenmelidir. Hayvan modellerinde protein

kısıtlaması ile böbrek yetmezliğine gidişin yavaşlatıldığı gösterilse de, çocuklarda

büyümenin sağlanması için kendi yaşına göre günlük önerilen proteinin en az miktarı

20

mutlaka alınmalıdır (7). Protein kısıtlı diyetlere esansiyel aminoasitlerin (EAA) alfa-

keto ya da hidroksi analogları destek amaçlı kullanılmaktadır (4).

KBH’da ilerleyen evrelere kadar sıvı ve elektrolit dengesi korunur. Bu

nedenle su alımı özellikle küçük çocuklarda serbest bırakılmalıdır. Obstrüktif

üropatiler, renal displaziler ve juvenil nefronofitizis gibi poliüri ve tuz kaybına neden

olan hastalara daha fazla su ve tuz gerekebilir. Bu durumlarda tuz ihtiyacı idrarla

atılan tuz miktarına göre hesaplanır. Ancak genelde aşırı sodyum alımının kan

basıncını arttırarak böbrek fonksiyonlarının kaybedilmesinde bir risk faktörü olduğu

düşüncesi yaygındır ve tuz kaybettiren nefropati dışında tuz alımı 1–2 mmol/kg/gün

önerilmektedir. KBH’lı oligürik çocuklarda hiperkalemi ve volüm yüklenmesi riski

nedeni ile diyette su, sodyum ve potasyum kısıtlanmasına gidilir (4).

Sekonder hiperparatirodizmin kontrolü için öncelikle plazma fosfat düzeyi

düşürülmelidir. Bu nedenle diyette fosfor alımı kısıtlanmalıdır. Ayrıca fosfat

bağlayıcı ilaçlar kullanılmalıdır. Bu amaçla kalsiyum karbonat 100 mg/kg/gün dozu

ile yemeklerle birlikte verilmelidir. Kalsiyum asetat ile kalsiyum ve aluminyum

içermeyen bir polimer olan sevelamer de kullanılabilir.

Hipertansiyon tedavisinde, hipervolemi varsa su ve tuz kısıtlaması yanı sıra

bir diüretik eklenmelidir (1–2 mg/kg furosemid gibi). Anjiotensin konverting enzim

inhibitörleri (ACEI) ve anjiotensin reseptör blokörlerinin (ARB) proteinüriyi de

azaltması nedeni ile tercih edilen ilaçlardır. Ancak kalsiyum kanal blokörleri, santral

etkili ilaçlar ve beta blokörler de kullanılabilir (4).

KBH’lı çocuklarda boy uzaması belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Sıvı,

elektrolit, beslenme ve asit-baz dengesi düzelmesine rağmen büyüme hızı az ise

rekombinant insan büyüme hormonu (rhGH) tedavisi düşünülmelidir. Birçok yabancı

kaynaklarda KBH’lı çocuklarda rhGH tedavisinin başlanması için GFR’nin

75ml/dk/1.73 m2 altında olup, büyüme geriliği kesin gösterilmiş olanlarda GH uyarı

testine gerek olmaksızın kullanılması önerilse de ülkemizde pahalı bir tedavi olan

rhGH’nin kullanılabilmesi için bu test şart koşulmaktadır. rhGH’ın önerilen dozu

haftada altı gün subkutan 0.05 mg/kg/gündür. Ailesel boy için 50. persantile

ulaşanlarda rhGH tedavisine son verilir. Yaşı büyük olan çocuklarda böbrek

naklinden sonra büyüme geriliği devam edebilir. Bu durum kortikosteroid ilişkili

olabilir ve bu tedaviden kaçınmanın büyümeyi düzeltebileceği ileri sürülmüştür.

21

Etiyolojide üriner sistem anomalisi bulunan hastalarda tekrarlayan idrar yolu

enfeksiyonları olabileceği için bu hastaların her gelişinde idrar analizi yapılmalıdır.

Ayrıca bu hastalara böbrek fonksiyonlarını en az etkileyen nitrofurantoin gibi

baskılayıcı düşük doz antibiyotik verilmelidir. Yine bu hastaların rutin aşıları Hepatit

B başta olmak üzere tamamlanmalıdır.

Genelde GFR 15 ml/dk/1.73m2’nin altına indiğinde RRT başlanması

önerilmektedir. Ancak üremik bulguların, malnütrisyonun, büyüme bozukluğunun ve

diğer komplikasyonların varlığında bu tedavi daha erken başlatılabilir. RRT

genellikle hemodiyaliz ya da periton diyalizi ile başlasa da bazen diyaliz atlanıp

doğrudan transplantasyona gidebilir. Pre-emptif yada öncelikle transplantasyon

dediğimiz bu durum batıda çocuklarda erişkinlerden daha fazla tercih edilmekte ve

graft yaşam süresinin daha uzun olduğu görülmektedir.

SDBY’li çocuk hastanın diyaliz modelinin seçiminde hasta, aile ve kliniğin

durumuna göre karar verilir. Kronik böbrek yetmezliği sürecinde bir hastaya klinik

yaklaşım aşağıdaki unsurları kapsamalıdır (34).

1. Böbreklerin fonksiyonel rezervini doğru bir şekilde saptamak

2. Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversibl faktörlerin düzeltilmesi

Diyabetiklerde kan şekeri kontrolü: IDDM ve NIDDM de kan şekerinin sıkı

kontrolü renal fonksiyonlar üzerine yararlı etkiler gösterir. Bu etki hem oral hem de

insülinle sağlanır.

Lipid kontrolü: Hayvan deneylerinde ve bazı insan deneylerinde renal

fonksiyonlarındaki bozulmanın, kolesterolü düşürerek ve düşük yağ içerikli diyet

uygulayarak yavaşladığına ait deliller vardır.

Sıvı dengesinin ayarlanması: Sıvı kaybı hipotansiyona ve renal perfüzyon

bozukluğuna yol açarak böbrek fonksiyonlarını kötü yönde etkiler.

Düşük proteinli diyet: Protein kısıtlamasının renal yetersizlikteki

progresyonu yavaşlatıp yavaşlatmadığı tartışmalıdır. Diyabetiklerde ve özellikle

yağdan fakir beslenenlerde uyum sağlamak zordur. Protein kısıtlamasının özellikle

çok yavaş seyirli böbrek hastalığında protein malnütrisyonuyla yakından ilişkisi

vardır.

3. İlerlemenin durdurulması veya yavaşlatılması.

22

4. Üremik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisiyle, yaşam süre ve

kalitesinin artırılması.

Hiperparatiroidi:

Hipokalsemi parathormon salgılanmasını arttırır, paratiroid bezler

hiperplaziye uğrar. Ancak parathormonun fazla salgılanması kalsitriol de yetersiz

olduğu için serum kalsiyum düzeyini arttıramaz. Zamanla paratiroidlerin serum

kalsiyum düzeyine çok hassas olan duyarlılıkları azalır.

Hipokalsemi:

Çalışan nefron sayısının azalmasına paralel olarak başlıca yapım yeri böbrek

olan D vitamininin 2. hidroksilasyonu yapılamaz ve aktif D vitaminin yetersizliği

gelişir. Kalsitriol eksikliği gastrointestinal sistemden kalsiyumun yetersiz emilimine

ve sonuç olarak hipokalsemi gelişimine yol açar. Hiperfosfatemi de çözünmeyen

kalsiyum fosfat bileşiklerinin oluşmasına yol açarak kan iyonize kalsiyum düzeyinin

azalmasına katkıda bulunur.

Hiperfosfatemi:

Glomerüler filtrasyon hızının azalması ile birlikte böbreğin eksresyon ve

reabsorbsiyon yeteneği azalır. Başlangıçta tübüler fosfor ekskresyonu artarak serum

fosfor düzeyi normal sınırlarda tutulursa da daha sonra bu da yapılamaz ve ilerleyen

böbrek yetersizliği ile birlikte fosfor ekskresyon yeteneği kaybolur ve hiperfosfatemi

gelişir (35).

Hiperkalemi:

Plazma potasyum düzeyi düzenli takip edilmelidir. Hiperkalemi fatal aritmiler

oluşmadan önce uyarıcı semptomlara yol açmaz.

Renal osteodistrofi:

Parathormon düzeylerinin uzun süre yüksek seyretmesi yüksek turn over’lu

osteodistrofi gelişmesine neden olur. Fazla miktarda kollajen yapılır ama

minerilizasyon olmaz. Diğer bir deyişle kemik miktarı değişmeden kalitesi bozulur.

Büyümekte olan organizmada deformiteler, ağırlığın bindiği ekstremitelerde

eğilmeler olur.

Çocuklarda en sık görülen osteodistrofi osteitis fibrosa da denilen

hiperparatiroid kemik hastalığı ve mixt üremik distrofi şeklinde seyreden yüksek turn

over’lu distrofidir. Osteitis fibroza agressif kalsitriol ve kalsiyum tedavisinin bir

23

sonucudur. Yüksek doz pulse intravenöz, intraperitoneal ve oral kalsitriol tedavileri

serum parathormon düzeyini belirgin derecede düşürüp osteitis fibroza gelişmini

yavaşlatır (36). Mikst üremik distrofide kemiği rezorbe eden osteoblastlar artmıştır

ancak osteoblastların yetersiz olması rezorbe olan kemiğin yerine konmasını engeller

(37).

Renal osteodistrofi tedavisinde, patogenezde etkili diğer faktör olan vitamin

D’nin eklenmesi de önemlidir. Vitamin D tedavisi PTH düzeyine göre evre 3’de 65

pg/ml üzerinde, evre 4’de 100 pg/ml, evre 5’de ise 300 pg/ml üzerinde ise

başlanmalıdır. KBH tedavisinde Vitamin D ağızdan düşük doz (15–30 ng/kg/gün 1_-

hidroksi kolekalsiferol) verilebileceği gibi, haftada 3 kez ağızdan, damar içine yada

periton içine 0.5-1.0 μg/doz şeklinde verilebilir (38). Renal osteodistrofi tedavisinde

hiperkalsemi ile yumuşak doku ve damar kalsifikasyonlarından kaçınılmalıdır.

Birçok nefrolog bu komplikasyondan kaçınmak için kalsiyum/fosfor çarpanının

(CaxPO4) 55’den düşük tutulması gerektiğine inanmaktadır (4). Vitamin D

tedavisine cevapsız ya da dirençli hiperparatiroidi vakaları ile özellikle aşırı kaşıntı

ile giden tekrarlayan hiperkalsemi, iskelet dışı kalsifikasyonların varlığı, patolojik

kırıklar, deformiteler ve aşırı kemik ağrılarında paratiroidektomi yapılmalıdır.

Asidoz:

Böbrek yetersizliği sürecinin başlangıcında, sağlam kalan nefronlarda

amonyum atılımı artar ve yeterli miktarda net asit eksresyonu sürdürülür. Glomeruler

filtrasyon miktarı 40 ml/dk/1.73m²’ nin altına indiğinde total amonyum atılımı düşer

ve sonuçta H’ nun birikmesiyle kronik metabolik asidoz tablosu ortaya çıkar. Titrabl

asit sekresyonunun azalması da asidoza katkıda bulunur. Titrabl asit sekresyonunun

azalmasında GFR’ nin düşüşü yanında diyetteki fosfat kısıtlaması ve fosfat bağlayıcı

ajanların kullanılması da rol oynayabilir. Kemiğin tamponlama kapasitesi nedeniyle

serum bikarbonat düzeyi çoğu defa 12-15 mEq/L’nin altına düşmez. Başlangıçta

anyon gap normal sınırlarda olabilir. Ancak GFR 20 mL/dk/1.73 m²’ nin altına

düşünce fosfat, sulfat, ürat ve hippurat gibi anyonların birikimine bağlı olarak anyon

gap artar. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda asidotik solunum, ancak son

dönemde veya ateşli bir hastalık ya da ishal gibi endojen H yapımının ya da

bikarbonat atılımının arttığı durumlarda belirginleşir. Kronik metabolik asidoz,

protein ve kemik metabolizmalarını etkileyerek zararlı sonuçlara yol açar. Hastalarda

24

protein katabolizması artar ve negatif azot dengesi ortaya çıkar. Sonuçta iskelet ve

kalp kasında protein dönüşümü etkilenir. Kemik hücrelerinde H iyonlarının

tamponlanmasıyla kalsiyum kaybı artar ve bu durum renal osteodistrofiyi hızlandırır.

Asidoz ayrıca büyüme hormonu, insüline benzer büyüme faktörü 1 aksını etkileyerek

büyümenin yavaşlamasına neden olur. Hücre içindeki potasyumun hücre dışına

çıkışını hızlandırarak hiperpotasemi riskini arttırır. Kemik hastalığının ilerlemesi ve

kas katabolizmasının artmasını önlemek için ağız yoluyla sodyum bikarbonat

verilerek plazma bikarbonat seviyesinin normal sınırlarda tutulması sağlanmalıdır

(39, 40, 41).

Asit-baz dengesizliği güçsüzlük, kemik demineralizasyonu ve hiperkalemiye

neden olabilir. Metabolik asidozun ağırlığı hücre dışı sıvının (HDS) azlığı ile

maskelenebilir ve HDS düzeltilince klinik ortaya çıkabilir. Protein kısıtlaması ile

sülfür içeren aminoasitlerin alımı ve dolayısı ile endojen protein yapımı azaltılmasına

rağmen sodyum bikarbonat 2 mmol/kg/gün dozu ile başlanmalı (4). Çocuklarda

optimal büyümeyi sağlamak için bikarbonatın 23–26 mEq/L düzeyinde sürdürülmesi

önerilmektedir.

Anemi:

Kemik iliğinde eritroid seri prekürsör hücrelerinin proliferasyon ve

differensiyasyonu eritropoetin tarafından düzenlenir. Eritropoetinin % 90’dan fazlası

böbrekte (korteks ve medullanın dış kısmındaki peritubuler intertisyel hücrelerde )

yapılır. Yapımı anemi ve hipoksiye bağlı olarak regüle olur.

Böbrek yetersizliğinde GFR 30 ml/dk/1.73 m²’ nin altına inene kadar

hemoglobin düzeyleri genellikle stabildir. Bu düzeyin altında, hemoglobin

konsantrasyonunda düşme başlar ve hastaların önemli bir kısmında normositer

normokrom bir anemi ortaya çıkar. Anemi çocuk ve erişkin KBH’larında sık görülen

bir bulgu olup, ağırlığı böbrek yetmezliğinin ağırlığıyla orantılıdır. KBH’larında

aneminin gelişmesinde ana faktör eritropoetin yapımındaki yetersizlik olmakla

birlikte, üremi ile eritrositlerin ömrünün kısalması, üremi sonucu oluşsan istahsızlık

ve beslenme bozukluğu sonucu demir eksikliği, ozmolalitenin azalması ile oluşan

hemoliz, diyaliz ile kan kaybı ve hemoliz, üreminin trombosit fonksiyonlarını

bozması ve kanamaya meyil artışı da etkili faktörlerdir. KBY’de genelde normositik-

normokromik anemi olmakla birlikte demir eksikliği ağırlıkta ise mikrositik-

25

hipokromik, folat eksikliği belirgin ise megaloblastik anemi olabilir (4). Yakın

zamana kadar, ağır aneminin belirti ve komplikasyonlarını ortadan kaldırmak üzere

böbrek yetersizlikli hastalara sık sık kan transfüzyonu yapılırdı. Tekrarlanan

transfüzyonların, endojen eritropoetin yapımını baskılamak, aşırı demir birikimine

yol açmak, hastalık etkenleri bulaştırmak (B ve C hepatiti, HIV ) ve sitotostik antikor

yapımını uyarmak gibi dezavantajları vardı. İlk defa 1985 yılının sonunda

rekombinan insan eritropoetininin kullanıma girmesiyle anemi tedavisinde yeni bir

çığır açmıştır. Günümüzdeki pratik uygulamada, hemoglobin düzeyi 11 g/ dl’ nin

altına inen böbrek yetersizlikli çocuklarda eritropoetin tedavisine başlamadan önce

şu parametrelerin araştırılması önerilmektedir: Hematokrit, eritrosit indeksleri,

retikülosit sayımı, demir göstergeleri (serum demiri, demir bağlama kapasitesi,

transferin satürasyonu, serum ferritini). Normal popülasyonda demir eksikliği için

kriterler, transferrin satürasyonunun % 16’nın ve serum ferritin düzeyinin 12 g/L’nin

altında bulunmasıdır. Kronik böbrek yetersizliğinde ise, transferin satürasyonunun %

20’nin üzerinde ve serum ferritin düzeyinin 100 g/L’nin üzerinde olması

gerekmektedir. Ancak bazı hastalarda demirin yeterli olabilmesi için daha yüksek

değerler gerekebilir. Transferin satürasyonunun % 50’ye ve ferritin düzeyinin 300–

800 g/L’ye yükseltilmesi gerekebilir. Bu yüksek dozların ise yan etkiye yol açmadığı

düşünülmektedir. Eritropoetin tedavisine başlamadan, gerekiyorsa önce mutlaka

demir verilmelidir. Eritropoetin uygulaması sırasında da demir tedavisi

sürdürülmelidir. Demir tedavisi için oral preparatlar kullanılabilir. Ancak bunların

emilimi genellikle yetersiz kalmaktadır. Son yıllarda KBY’ de intravenöz demir

tedavisi tercih edilmektedir. 1990 yıllarında rekombinant insan eritropoetinin

(rhEPO) sentezlenmesinden sonra bu ilaç anemi tedavisinde yaygın olarak

kullanılmaya başlanmıştır. Eritropoetin (EPO) tedavisine başlanması gereken

hemoglobin seviyesi tartışmalıdır. Şüphesiz Hb <9.5 g/dl’nin altında ise ve özellikle

anemiye bağlı semptomlar gelişmiş ise tedavi başlanması gerekir. rEPO ciltaltı,

damar içi, yada periton içine verilebilir. rEPO dozu haftalık 300 Ü/kg olup 2–3 eşit

dozda başlanır ve cevaba göre doz ayarlanır. Küçük çocuklar ve süt çocuklarında

daha yüksek doz gerekebilir. Tedavi hedef sınırlarına ulaştığında (hemoglobini 11–

12 g/dl, hematokriti % 33–36, transferin saturasyonunu % 20’nin üzeri ve serum

ferritin düzeyini 100 ng/ml üzeri) eritropoetin alımı haftada bir ve tek doza

26

düşülebilir (60–600 Ü/kg/hafta dozunda). Başlangıçta hemoglobindeki düzelme 3–4

haftada sağlanır. Tam cevap alınamayan vakalarda 4.haftada EPO dozu artırılır.

NKF-DOQI 2001’e göre ulaşılması amaçlanan en düşük hemoglobin düzeyi

10–11 g/dl hematokrit ise % 33 olmalıdır. Hastanın iyiliği ve sol ventrikül

hipertrofisine etkisi açısından, daha yüksek hemoglobin düzeylerinde EPO

başlanmasının faydası açık değildir. Ayrıca EPO kullanımının renal fonksiyonlarda

daha hızlı bir düşüşe yol açacağına dair de bir işaret yoktur (35, 42).

Beslenme Bozukluğu:

Düşük albumin seviyesi ve malnütrisyon diyaliz hastalarının uzun süreli

sürvilerinde kötü prognostik faktör olduğu için tüm hastalar beslenme konusunda

eğitilmelidirler. Ayrıca diyalize erken başlamanın renal yetersizliğe bağlı iştahsızlık

ve beslenme bozukluğunu engellediğini düşünenler de artmaktadır.

Hastaların günlük alması gereken kalori şu şekilde olmalıdır:

Yaş Kalori (Kcal)

0-1 105-110 x kg

1-3 1300

4-6 1700

7-10 2400

11-14 2700

Altta yatan hastalığın tedavisi

Renal arter darlığı, ekstrasellüler sıvı hacminde azalma, kalp yetmezliği,

üriner tıkanma, vezikoüreteral reflü, enfeksiyon, kontrolsüz kan basıncı yüksekliği,

nefrotoksik ilaçların kullanımı, hiperürisemi, hiperkalsemi, hipokalemi gibi faktörler

kronik böbrek yetmezliğinde böbrek fonksiyonlarının daha fazla bozulmasına yol

açabilir. Bunların düzeltilmesiyle böbrek fonksiyonlarında iyileşme gözlenebilir.

Renal replasman tedavisi :

Hemodiyaliz

Periton diyalizi (PD)

Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)

Renal transplantasyon (43, 44, 45)

27

Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) olan hastalarda renal replasman

tedavileri; hemodiyaliz, periton diyalizi ya da renal transplantasyondur (6). SDBY

bulunan hastalar her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmak durumunda

kalabilirler. Diyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun

diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solid değişimini esas alan bir tedavi şeklidir.

Diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon

konsantrasyon farkına bağlı olarak solütlerin yer değiştirmesi, ultrafiltrasyon ise

hidrostatik basınç ile birlikte suyun ve suyu takiben solütlerin membranın diğer

tarafına hareketidir (46).

Diyalizin Klinik Endikasyonları (4)

Akut böbrek yetmezliği,

Kronik böbrek yetmezliği (KBY olan hastalarda kreatinin klirensi

10ml/dk’nin altına inince kronik diyaliz başlanır, ancak bazı hastalarda kreatinin

klirensi bu değere düşmeden çeşitli nedenlerle hipervolemi, hiperpotasemi, asidoz ve

üremik komplikasyonlar (perikardit, plörit, ensefelopati, üremik akciğer, bulantı,

kusma, kontrol edilemeyen hipertansiyon, kaşıntı) gelişebilir. Bu hastalar konservatif

tedavi ile düzeltilemez ise diyaliz ihtiyacı duyarlar.

Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmelerde,

Aşırı ve tedaviye dirençli ödem,

İleri derecede sıvı-sodyum dengesizliği (hiponatremi, hipervolemi),

Hiperpotasemi (serum potasyumunun 6.5-7 mEq/L ve üzerinde

olması),

Metabolik asidoz (plazma bikarbonat 15 mEq/L ve kan pH’sı

7.15’den düşük olması),

Kan üresinin 250–300 mg’den fazla olması,

Kan üresinin günde 100 mg veya kan potasyumunun günde 1

mEq/L’den fazla yükseldiği katabolik durumlar,

Hiperfosfatemi,

Hiperkalsemi,

Hiperürisemi,

Metabolik alkaloz (Özel diyalizatörler kullanılarak yapılır).

28

Diyalizin Göreceli Kontrendikasyonları

Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak böbrek

yetmezliğine eşlik eden göreceli (rölatif) kontrendikasyonları vardır. Bunlar:

Hepatorenal sendrom,

Ensefelopati ile ilerlemiş siroz,

İlerlemiş malignite.

Diyaliz Prensipleri

Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve

solüt değişiminin diffuzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır.

Diffüzyon membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün

konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Diffüzyon hızını

ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır:

Konsantrasyon gradienti; İki taraf arasındaki konsantrasyon gradienti

arttıkça madde alışverişi hızlanacaktır.

Solütlerin molekül ağırlığı ve hızı; porlardan geçen maddelerin

molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen madde miktarı ve geçiş hızı o

kadar azalır.

Membran direnci; yarı geçirgen membran kalınlığının artması,

porların küçülmesi veya por sayısının azalması membranların madde alışverişine

karşı direncini arttırır.

Ultrafiltrasyon uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer

yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferide eşlik eder.

Hemodiyalizde ultrafiltrasyon hidrostatik basınç ile sağlanırken, sürekli

ayaktan periton diyalizinde ozmotik basınç ile sağlanmaktadır (6).

DİYALİZ YÖNTEMLERİ

Periton Diyalizi

Hastanın periton zarının diyalizör olarak kullanıldığı bir yöntemdir. Vücuttaki

fazla su, diyalizatta yüksek dekstroz konsantrasyonuyla sağlanan osmotik gradyanla

uzaklaştırılır; artık maddeler periton kılcal damarlarından diyalizata diffüzyonla

geçerek atılır. Periton boşluğuna giriş cerrahi olarak takılan ve tünelleştirilen

Tenckhoff kateterlerle sağlanır.

29

Periton diyalizi, sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) veya herhangi bir

çeşit otomatik devirli tedaviyle (sürekli siklik periton diyalizi [SSPD], intermitan

(aralıklı) periton diyalizi [IPD] ve nokturnal (gece) intermitan (aralıklı) periton

diyalizi [NIPD]). Periton diyaliziyle tedavi edilen Kuzey Amerikalı çocukların

çoğuna makineyle periton diyalizi uygulanır; böylece hem çocuk hem de ailesi gün

içinde diyaliz yapılmadan özgür kalabilir. Değişimler uyku sırasında otomatik olarak

makine tarafından yapılır. Bu da gün içerisindeki aktivitelerin bölünmesini engeller,

diyaliz kateter bağlantısının kurulma sayısını azaltır (peritonit riskini azaltır) ve

hastaların ve ailelerinin diyaliz yapma süresini kısaltarak yorgunluk ve tükenme

riskini azaltır. Periton diyalizi hemodiyaliz kadar etkin bir yöntem olmadığı için,

hemodiyalizde olduğu gibi haftada 3 gün yerine her gün yapılmalıdır (4).

SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA PERİTON

DİYALİZİNİN ÖZELLİKLERİ:

Avantajları:

Diyaliz tedavisinin evde yapılabilmesi

Teknik olarak hemodiyalizden kolay uygulanması, özellikle süt çocuklarında

Hastaneden daha uzak bir mesafede yaşama imkânı sunması,

Okul içi ve okul dışı faaliyetlere katılabilme özgürlüğü sağlaması,

Daha az kısıtlı diyet,

Hemodiyalizden daha ucuz.

Dezavantajları:

Kateter bozukluğu,

Kateterle ilişkili enfeksiyonlar (Peritonit, çıkış yolu),

İştah azalması (Periton boşluğunun dolmasına bağlı),

Dış görünüşün bozulması,

Bakıcının yorulması (4).

HEMODİYALİZ

Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine

yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin yeniden

düzenlenlenip hastaya geri verilmesi işlemidir. İlk olarak 1946 yılında Willem Koff

tarafından akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde, 1960’lardan itibaren de giderek

30

KBY bulunan hastaların tedavisinde uygulanmaya başlandı. Hemodiyaliz işleminin

gerçekleştilmesi için yeterli kan akımı sağlanmalıdır (erişkinde genellikle dakikada

200–600 ml). Yeterli kan akımı sağlanması için kalıcı veya gecici vasküler giriş yolu

gereklidir.

Geçici vasküler giriş yolu sağlanmak için günümüzde en yaygın kullanılan

yöntem çift lümenli bir kataterin femoral, subklaviyen veya internal juguler vene

yerleştirilmesidir.

Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft ve arteriyovenöz fistüldür.

Arteriyovenöz fistül, arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden

başlayarak ön kol ve kol kullanılır. Eğer fistül girişimi beklendiği şekilde olmuşsa

(üzerine dokunulduğundadolgunluk ve thrill sesi alınıyorsa) hasta 3 hafta sonra

hemodiyaliz makinesine bu fistül ile bağlanabilir.

Hemodiyaliz işleminin üç ana birleşeni vardır.

Diyalizör (filtre),

Pompa yardımıyla kan diyalizat dolaşımını sağlayan sistem,

Solüt klirensi için belirli bir kimyasal kompozisyonda sıvı (diyalizat).

Diyalizin etkinliğini arttırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları ters

yönlüdür. Diyalizörler Hallow fiber (içi boş kapiller) veya paralel tabakalar yapısında

olabilir. Membranların kimyasal içeriği sellüloz, substituted sellüloz, sentetik

sellüloz, sentetik olabilir. Diyaliz membranın (diyalizör) kapiller içinde hastanın

kanı, kapiller arasında ise makine tarafından hazırlanmış diyalizat bulunur. Kan

akımı 300 ml/dk’da tutmak için yeterli olan geçici ya da kalıcı damar girişiminden

alınan kan yarı sentetik membrandaki çok sayıda kapillere pompalanır. Kan akımına

ters yönde sodyum klorür, asetat veya bikarbonat ve değişken konsantrasyondaki

potasyum içeren bir diyalizat diyalizöre verilir.

Membrandaki diffüzyon, üre gibi küçük molekül ağırlıklı maddelerin

konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak kan tarafını bırakıp diyalizat tarafına hareket

etmesini sağlar. Benzer şekilde genelde konsantrasyonu 35 mEq/L olan bikarbonat

kan tarafına difuze olur. Su ve sodyum klorür fazlalığının uzaklaştırılması, membran

boyunca olan hidrostatik basınca bağlı olarak ultrafiltrasyonla olur. Hemodiyaliz

hastasının ortalama haftada üç kez-dört saat diyalize girmesi gerekir.

31

Hemodiyalizin Avantajları

Atık maddeler vücuttan hızla ve başarı ile uzaklaştırılır,

Diyaliz ortamı hastanın diğer hastalar ile ilişki kurmasını sağlar,

Hergün değil, haftada iki veya üç kez uygulanır,

Malnutrisyon ile daha az karşılaşılaşılır,

Hastaneye yatma gereksinimin daha az olur,

Karına ait komplikasyonlarla karşılaşılmaz.

Hemodiyalizin Dezavantajları

Tedavi seansları arasında sıvı-elektrolit ve metabolik değişime bağlı

olarak diyaliz sonrası hastanın kendini iyi hissetmesi, ancak sonraki seansa kadar

yavaş yavaş tekrar kötüleşmesi sonucu olaşan rahatsızlık hissedilmektedir,

Tedavi sırasında iğneler kullanılmaktadır,

Çeşitli sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlanmalar vardır,

Fistül için minör cerrahi bir girişim gerekmektedir.

Hemodiyalizin Komplikasyonları

Hemodiyalizin komplikasyonları sık rastlanan ve daha az rastlanan fakat ciddi

olan komplikasyonları olarak ikiye ayrılmaktadır.

Sık görülen komplikasyonları; hipotansiyon, kas krampları, huzursuz bacak

sendromu, bulantı, kusma, baş ağrısı, göğüs ve sırt ağrısı, kaşıntı, titreme ve ateştir.

Daha az rastlanan fakat ciddi komplikasyonlar; diseqikilibrium sendromu, anafilaktik

reaksiyonlar, aritmiler, kalp tamponadı, intrakranial kanama, konvülziyonlar,

hemoliz, hava embolisi ve hipoksemidir (6).

Akut Diyalizde Tedavi Seçimi

Günümüzde akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi

hemodiyalizdir. Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton

diyalizinden 4–8 saat daha hızlı düzelir. Bu durum hemodinamik açıdan dengesiz

hastalarda problem yaratabilir. Günümüzde akut periton diyalizi sadece

hemodinamik açıdan defnesiz hastalarda uygulanmaktadır. Akut diyaliz tedavisinde

alternatiflerden biriside yavaş sürekli yöntemlerdir. Böbrek yetmezliği olan bazı

hastalarda sorun üre, kreatinin gibi artık maddelerden ziyade sıvı birikimi olabilir.

Hastalar parenteral beslenme, antibiotik uygulaması, kan transfüzyonu gibi

32

nedenlerle günde 3-5 litre alabilirler ve bu hastalarda bir hemodiyaliz seansı

esnasında 3-5 litre sıvının uzaklaştırılması sorun oluşturabilir.

Kronik Diyalizde Tedavi Seçimi

Diyaliz sınırına ulaşmış böbrek yetmezlikli hastada hangi tip diyalizin

uygulanması gerektiği konusunda net sınırlar çizmek zordur. Hastanın tıbbi,

demografik ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak kronik diyaliz

tedavisi planlanır.

Özel bir yöntem için tıbbi veya sosyal bir kontrendikasyon yoksa ideali

diyaliz yönteminin seçimini hastanın yapmasıdır. Ancak ne yazık ki kaynak

yetersizlikleri hastanın seçimini sınırlamaktadır. Günümüzde daha yaygın olarak

kullanılan kronik diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Türkiye’de 20600 hemodiyaliz ve

2556 SAPD hastası mevcuttur, yani SAPD uygulanan hasta oranı % 18.5’dir. 15 yaş

altında hemodiyalize giren hasta sayısı 142 (% 1 ), SAPD hastası 154 (% 10.3 ) ve

PD hasta sayısı 111 (% 23)’tür. Bu hemodiyaliz hastalarının % 78.8’inde 3, %

18.7’sinde 2, % 2.4’ünde ise haftada bir seans hemodiyaliz uygulanmaktadır. Tablo

8’de hemodiyalizin ve periton diyalizinin karşılaştırılması, Tablo 9’da tercih

edildikleri klinik durumlar ve Tablo 10’da KBY semptomlarına diyalizin etkisi

görülmektedir (27, 47).

33

Tablo 8. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Karşılaştırılması.

HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

Özel oda ve hemşire ekibi gerekli Özel ekibe ihtiyaç yok

A-V sant gerekli Umblikus altından trokarla peritona girilir

Özel cihaza ihtiyaç vardır Basit trokar ve katetere ihtiyaç var

Renal bir merkezde yapılabilir Renal merkeze ihtiyaç yok,evde başlanabilir

Diyaliz sırasında protein kaybı az Protein kaybı fazla

Daha konforlu Konforu az

Trigliseridler az yükselir Trigiseridler fazla yükselir

Şant tıkanabilir Peritonit sıktır

Akciğer komplikasyonları az Akciğer komplikasyonları çok (diyafragmanın yukarı

kalkmasına bağlı bazal pnömoniler)

Disequilibrium sendromu sık Disequilibrium sendromu seyrek

Tablo 9. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizinin Tercih Edileceği Durumlar.

HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

Abdominal henri, fistül

Ostomiler

Hijyen sorunu

Demans

Ciddi fiziksel sınırlıklar (körlük )

Geçirilmiş karın ameliyatı

(intraabdominal yapışıklıklar)

Morbid obesite

Tromboze santral ven

Ciddi anjina

Hipotansif kalp yetmezliği

Ciddi vasküler hastalık

Akut diyabetik retinopati

34

Tablo 10. Diyaliz Tedavisinin KBY Semptomlarına Etkisi.

ŞİKAYET ETKİ

Bulantı kusma Derhal kaybolur

İştahsızlık Düzelir

Kaşıntı Devam edebilir

Anemi Etkisizdir

Enfeksiyon Hepatit riski artar

Psikolojik problemler Artabilir

Kas krampları Artar veya azalır

Nöropati Düzelir veya ilerlemesi önlenir

Metastatik kalsifikasyon Yumuşak dokularda görülmesi artar

Myopati Değişik sonuç verebilir

Perikardit Genellikle düzelir

Hipertansiyon Çok iyi kontrol edilebilir

Kanama Kontrol altına alınır

Kronik Diyaliz Tedavisine Başlama Zamanı

Kronik böbrek yetmezliği sürecindeki hastalarda bir süre sonra SDBY gelişir

ve bu hastalardiyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kronik diyaliz tedavisine başlamak

için kullanılan en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler

filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin

klirensidir. Pratik olarak kreatinin klirensi 10 ml/dk’nın altına inince veya serum

kreatinin düzeyi 12 mg/dl’yi ve BUN 100 mg/dl’ yi aşınca kronik diyaliz tedavisine

başlanır (48).

Diyabet hastalığı olan hastalarda kreatinin klirensi 10 ml/dk’dan daha yüksek

düzeylerde iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; çünkü diyabetli

hastalarda diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına

almak mümkün olmayabilir (24).

Kreatinin klirensi 10 ml/dk’nın üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye

bağlı nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse

de kronik diyaliz tedavisine hemen başlamak gereklidir (Tablo 11 ).

35

Tablo 11. Kronik Diyaliz Tedavisine Başlamak İçin Mutlak Endikasyonlar.

Perikardit

Ensefalopati

İlerleyici nöropati

Tıbbi tedaviye dirençli sıvı fazlalılığı

Tıbbi tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyon

Üremiye bağlı kanama eğilimi

Tedaviye dirençli kusma

Serum kreatininin 12 mg/dl’ nin ve BUN değerinin 100 mg/dl’ nin üzerinde olması

Renal Transplantasyon

SDBY olan olgularda mutlu ve kaliteli bir yaşam sağlamak için seçilecek

hedef sağaltım renal tranplantasyondur. Bu hastalarda fonksiyon gören transplante

böbrek diyalizden daha iyi, fizyolojik, sosyal ve fiziksel rehabilitasyon sağlar. Çünkü

gerek canlı vericiden gerekse kadavradan yapılan başarılı böbrek

transplantasyonlarda, diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından

bazıları değil tamamı yerine getirilir. Hem tüm böbrek fonksiyonları yerine

getirildiğinden hem de hastalar için sürekli diyaliz işlemlerinin oluşturduğu fiziksel

ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir.

Erişkin ve pediatrik hastalar arasında tedavi modalitelerinde belirgin

farklılıklar mevcuttur ve bu farklılık özellikle transplantasyonda görülmektedir.

Çocuklar erişkinlere göre periton diyalizine daha yatkınlarken bu çocukların renal

transplantasyon olma olasılıkları da daha yüksektir. Diyalize giren çocuklarda

azalmış büyüme hızı ve transplantasyon uygulanan çocuklarda yaşam süresinde

belirgin artış olması çocuklarda renal transplantasyon için kuvvetli bir tercih

oluşturmaktadır (49).

Türkiye’de gerek pediatrik gerekse erişkin popülasyonda canlı transplant

daha fazla olmasına rağmen kadavra donörü oranında son yıllarda artma olmuştur.

Bu durumun son çıkan transplantasyon yönetmeliğinin uygulanmaya başlanmasının

ve konuya önem veren merkezlerin çabalarının getirdiği olumlu bir sonuç olarak

kabul edilebilir (50).

36

Böbrek transplantasyonu yapılması için alıcı ile verici arasında ABO kan

grubu sisteminde uyum olmalıdır; uyum kuralları kan trnasfüzyonundaki gibidir (O

grubu genel verici, AB grubu genel alıcı). Rh sisteminin ise bir önemi yoktur. Doku

grubu olarak bilinen HLA sisteminde de uyum olmalıdır. HLA sistemi 6.

kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uygunluk antijenlerini içerir. HLA

bölgesindeki antijenler 1.sınıf (A, B, C) ve 2.sınıf (D, DR, DP, DQ) olmak üzere

ikiye ayrılır. Böbrek transplantasyonunda önemli olan A, B ve DR antijenleridir. Her

insanda ikişer tane bulunur ve bunların önemi A:B:DR 2:3:5 olarak kabul

edilebilir. Tranplantasyonda en iyi sonuç doku uygunluk antijenlerinde tam uyum

olduğu durumlarda alınmaktadır. Vericide alıcıda olmayan A, B, DR antijenleri

arttıkça alıcının böbreği reddetme olasılığı da artmaktadır. Alıcının takılan böbreği

kabul etmesini minör doku uygunluk antijenleri de etkilemektedir. Hastanın primer

böbrek hastalığı, yapılan kan transfüzyon sayısı ve daha önceki transplantasyonlar da

başarıyı etkileyen faktörlerdir. Gerekli hazırlıklardan sonra vericiden alınan böbrek

koruyucu sıvıdaki işlemi takiben alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak

yerleştirilir. Renal arter, ven ve üreterin uygun teknikle anastomozu yapılır (51).

Renal transplantasyon canlı verici ve kadavradan olmak üzere iki kaynaktan

gerçekleşir. Canlı verici 1.veya 2.dereceden akraba olabilir ve tam doku uygunluğu

olan kardeşler tercih edilir. Akraba olmayan canlı vericilerden yapılan

transplantasyonlar yasal ve etik sorunlara neden olmaktadır. Beyin ölümü olan ve

kalbi çalışan hastalar verici olmalarına engel bir hastalık (böbrek hastalığı öyküsü,

kanser, aktif enfeksiyon ) yoksa kadavra transplantasyon için verici olabilirler.

37

MATERYAL VE METOT

Çalışmamızda 2004-2009 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran yeni tanı almış 50

kronik renal yetmezlikli olgu dosyaları retrospektif olarak incelendi ve demografik

özellikleri, klinik, laboratuar ve etyoloji yönünden değerlendirildi.

İlk Başvuru Esnasında Değerlendirmeye Alınan Hastalara Ait Özellikler:

1. Yaş (ay),

2. Cinsiyet,

3. Hastalık süresi (ay) ve ilk başvuru bulguları,

4. Ağırlık (kg),

5. Boy (cm),

6. Ağırlık ve boy persantilleri (%),

7. Başvuru kan basıncı (sistolik,diyastolik) değerleri ve persantilleri (mmHg),

8. İdrar mikroskobik bulguları,

9. Hastaların laboratuar bulguları,

Kalsiyum,

İnorganik fosfor,

Alkalenfosfataz (ALP),

Paratiroidhormon (PTH),

Üre,

Kreatinin,

Ürik asit,

Na,

K,

Hemogram,

pH,

HCO3,

Trigliserid,

Kolesterol,

Sedim,

CRP,

38

10. Tanı sırasındaki KBY’e yol açan nedenler:

Nörojen mesane,

Kronik pyelonefrit,

Nefrolitiazis,

Renal hipoplazi/displazi,

Glomerulonefritler (Primer, Sekonder),

Vezikoüreteral reflü (VUR),

Kistik böbrek hastalıkları,

Nedeni bilinmeyenler,

11. Görüntüleme yöntemleri (USG)

İstatistiksel Analiz:

Tüm rakamsal değerler, ortalama ± standart sapma, sayımla elde edilen

değerler, frekans ve yüzde olarak verilmiştir. Nümerik değerler arasındaki

istatistiksel farklar Mann-WhitneyU, Fisher’s exact test ve Chi-kare testleri ile

saptandı. İstatistiksel analiz, SPSS 12.0 for Windows programı yardımı ile yapıldı. P

değeri 0.05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

±

39

BULGULAR

Demografik Analizler

Çalışmamızda, 2004-2009 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran yeni tanı almış 50

kronik renal yetmezlikli olgu dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Olgularımızın sayısı toplamda 50 olup, bunların 26’sı (% 52) kız ve 24’ü (%

48) erkek çocuklardan oluşmaktaydı (Şekil 1).

52%

48% Kız

Erkek

Şekil 1. Hastaların Cinsiyetine Göre Yüzde Dağılımları.

Kronik böbrek yetmezliği ile takip edilen hastaların sonraki takipleri dikkate

alınarak; KBY süresi ve hastanemizde toplamda izlem süreleri incelendiğinde; KBY

süresinin ortalama 23.7±16.4 ay, izlem süresinin ise 20.1±13.6 ay olduğu görüldü

(Tablo 12).

40

Tablo 12. Kronik Böbrek Yetmezliği ile Takip Edilen Hastaların; KBY Süresi ve

Hastanemizde Toplamda İzlem Süreleri.

Min-Maks. (Ay) Ortalama (Ay)

KBY süresi 2-60 23.7±16.4

İzlem süresi 2-60 20.1±13.6

Hastalık başlama yaşı; 5 yaş ve altı erkeklerde toplamda 13 kişiyken, 5 yaş ve

altı kızlarda 6 kişiydi. Hastalık başlama yaşı toplamda 5 yaş üstünde ise; 11 erkek ve

20 kızdan oluşuyordu. 5 yaş ve altında hastalık başlama yaşı erkeklerde daha yüksek

sıklıkta görülürken, hastalık başlama yaşı kızlarda 5 yaş üstünde belirgin olarak

artmıştı. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü hastalık başlama yaşları

karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (P=0.024). Yaptığımız

çalışmada 5 yaş ve altı 11 hasta, 5 yaş üstü ise 39 hasta mevcuttu. 5 yaş üstü

hastaların 16’sı erkek, 23’ü ise kızlardan oluşuyordu. 5 yaş ve altı hastaların ise 8’i

erkek 3’ü kızdı. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü yaşları

karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (P=0.064) (Tablo

13).

Tablo 13. Hastalık Başlama Yaşının 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstü Kız ve Erkeklerde

Dağılımı.

5 yaş ve altı 5 yaş üstü

Erkek

hasta

sayısı

(n)

Kız

hasta

sayısı

(n)

Toplam

Erkek

hasta

sayısı

(n)

Kız

hasta

sayısı

(n)

Toplam

P

Hastaların yaşları 8 3 11 16 23 39 0.064

Hastalık başlama yaşı 13 6 19 11 20 31 0.024

Tüm hastaların yaşları 1–16 yaş arasında olup yaş ortalamaları 10.1±4.4 yıl

olarak hesaplandı. Kız/Erkek oranı 1.08 olarak saptandı. Erkek ve kızların yaş

41

dağılımları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (P=0.126) (Tablo

14).

Tablo 14. Tüm Hastaların Cinsiyet ve Yaş Dağılımı.

Cinsiyet Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%) Yaş ortalaması (Yıl)

Kız 26 52 11.0

Erkek 24 48 8.6

Toplam 50 100 10.1±4.4

KBY hastalarının etyolojik dağılımında, en sık % 34 oranında etyoloji

bilinmezken, ikinci sıklıkta % 20 oranında VUR saptandı (Tablo 15).

Tablo 15. KBY Hastalarının Etyolojik Dağılımı.

Etyolojik Tanı Hasta Sayısı (n) Yüzdesi (%)

A) Vur 10 20

B) Nörojenik mesane 8 16

C) Kronik pyelonefrit 2 4

D) Nefrolitiazis 7 14

E) Glomerülonefrit 2 4

F) Kistik böbrek hastalıkları 4 8

G) Renal hipoplazi/displazi - -

H) Etyoloji bilinmeyen 17 34

Başvuran hastaların Schwartz formülü ile hesaplanan GFR’lerine

bakıldığında NKF-K/DOQI sınıflandırmasına göre hastaların 12’sinin(%24) Evre

4’te, 22’sinin ise (% 44) Evre 5’te başvurduğu görüldü.(Tablo 16). Toplamda 34

hasta (%68) bize ilk başvurduğunda ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı ve kronik

böbrek yetmezliği tablosundaydı.

42

Tablo 16. NKF-K/DOQI Sınıflandırmasına Göre Hastalarımızın KBH Evrelerine

Göre Dağılımı.

GFR değeri (ml/dk/1.73 m2) Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%)

>90 - -

60-89 1 2.0

30-59 15 30.0

15-29 12 24.0

<15 22 44.0

Hastaların ilk başvurudaki sistolik kan basıncı değerleri 30 hastada (% 60)

normotansif iken; 20 hastada ise (% 40) hipertansif olduğu gözlendi. Hastaların

sistolik kan basıncı değerleri Tablo 17’de belirtilmiştir..

Tablo 17. Başvuru Sırasındaki Sistolik Kan Basıncı Değerleri.

Hastaların ilk başvuruda diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (% 60)

normotansif iken; 20 hastada ise (% 40) hipertansif olduğu gözlendi. Hastaların

diyastolik kan basıncı değerleri Tablo 18’de belirtilmiştir.

Tablo 18. Hastaların İlk Başvuru Diyastolik Kan Basıncı Değerleri.

Diyastolik Kan Basıncı Persantilleri Hasta Sayısı (n) Yüzdesi (%)

75 persantil altı 25 50

75–95 persantil 5 10

95 persantil üstü 20 40

Erkek ve kızların toplamda %70’inin boyu <% 3 persantil iken, kız ve

erkeklerin arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05) (Tablo 19).

Sistolik Kan Basıncı Persantilleri Hasta Sayısı (n) Yüzdesi (%)

75 persantil altı 26 52

75–95 persantil 4 8

95 persantil üstü 20 40

43

Yaptığımız çalışmada hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altındaki 15 hastanın boyu < %

3 persantilin altındayken hastalık başlama yaşı 5 yaş üstünde ise 20 hastanın boyu <

% 3 persantilin altındaydı. Yaş arttıkça gelişme geriliği daha sık görüldüğü gözlendi.

Hastaların boy persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü olarak

karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.274) (Tablo

20).

Tablo 19. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Boyları.

Boy persantili

Cinsiyet

Kız hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

Erkek hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

Toplam hasta

sayısı (n)

< % 3 persantil 18 36 17 34 35

% 3–10 persantil 5 10 5 10 10

% 10 > persantil 3 6 2 4 5

Tablo 20. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Boy Persantilleri.

Boy

persantili

Hastalık başlama yaşı

5 yaş ve altı (n)

Hastalık başlama yaşı 5

yaş üstü (n)

Toplam P

< % 3 persantil 15 20 35

0.274 % 3–10 persantil 3 7 10

% 10 > persantil 1 4 5

Erkek ve kızların toplamda % 64’sının ağırlığı < % 3 persantil iken, kız ve

erkeklerin arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05) (Tablo 21).

Yaptığımız çalışmada hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altındaki 10 hastanın vücut

ağırlığı < % 3 persantilin altındayken; hastalık başlama yaşı 5 yaş üstünde ise 22

hastanın vücut ağırlığı < % 3 persantilin altındaydı. Yaş arttıkça gelişme geriliği daha

sık görüldüğü gözlendi. Hastaların ağırlıkları, hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5

44

yaş üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı

(P=0.07) (Tablo 22).

Tablo 21. Tüm Hastaların Cinsiyete Göre Ağırlık Persentilleri Dağılımı.

Ağırlık

persantili

Cinsiyet

Kız hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

Erkek hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

Toplam hasta

sayısı (n)

< %3 persantil 18 36 14 28 32

%3-10 persantil 5 10 6 12 11

%10>persantil 2 4 5 10 7

Tablo 22. Hastaların 5 Yaş ve Altı ile 5 Yaş Üstüne Göre Ağırlık Persantilleri

Ağırlık Persantili Hastalık başlama

yaşı 5 yaş ve altı (n)

Hastalık başlama

yaşı 5 yaş üstü (n)

Toplam P

<% 3 persantil 10 22 32

0.07 % 3-10 persantil 6 5 11

%10> persantil 3 4 7

Başvuru sırasında hastaların en sık başvuru bulguları; protenüri ve

hipertansiyon olduğu gözlendi Kızların 5’inde poliüri görülürken, erkeklerin

hiçbirinde gözlenmedi. Proteinüri kızlarda 18 (%36) hastada gözlenirken erkeklerin

10’unda (%20) mevcuttu. Hem proteinüri hem de poliürinin kızlarda daha sık

görüldüğü gözlendi. (Tablo 23). Kızlar ve erkekler arasında poliüri

karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı

(P=0.031). Yine kızlar ve erkekler arasında proteinüri karşılaştırıldığında iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.046).

45

Tablo 23. Hastaların İlk Başvuru Bulguları.

Bulgular

Cinsiyet

Kız hasta sayısı

(n)

Yüzdesi

(%)

Erkek hasta sayısı

(n)

Yüzdesi

(%)

Poliüri 5 10 - -

Hematüri 11 22 8 16

Oligüri 1 2 1 2

Proteinüri 18 36 10 20

Hipertansiyon 12 24 8 16

Başvuru sırasında hastaların; hastalık başlama yaşı iki grup olarak ele alındı

(5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü olarak). İlk başvuru bulguları; 5 yaş ve altı ile 5 yaş

üstünde görülme sıklığına göre karşılaştırma yapıldı. 5 yaş üstü hastalıkları başlayan

çocukların 16’sında hipertansiyon mevcutken; 5 yaş ve altı çocukların 4’ünde

hipertansiyon görüldü (Tablo 24). İlk başvuruda hipertansiyonun 5 yaş ve altı ile 5

yaş üstü ile karşılaştırılmasında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

saptandı (P=0.031).

Tablo 24. Hastalık Başlama Yaşı ve Hastaların Yaşlarının (5 yaş ve altı ile 5 yaş

üstü) İlk Başvuru Bulgularla Karşılaştırılması.

Bulgular

Hastalık Başlama Yaşı

P 5 yaş ve altı hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

5 yaş üstü hasta

sayısı (n)

Yüzdesi

(%)

Poliüri 1 2 4 8 0.362

Hematüri 6 12 13 26 0.335

Oligüri 2 4 - - 0.140

Proteinüri 11 22 17 34 0.534

Hipertansiyon 4 8 16 32 0.031

46

Başvuru sırasında hastaların bakılan renal USG’lerinde en sık ekojenite artışı

saptanırken, ikinci sıklıkta küçük böbrek saptandı (Tablo 25).

Tablo 25. Hastaların Başvuru Renal USG Bulguları.

Renal USG Bulguları Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%)

Küçük böbrek 19 38

Renal kist 3 6

Hidronefroz 6 12

Ekojenite artışı 34 68

Hastaların ilk başvurularında bakılan idrar mikroskobilerinde % 46 hastada

herhangi bir patoloji yok iken; % 20’sinde lökositüri, % 18’inde hematüri, %

16’sında ise lökositüri+hematüri saptandı. Etyolojik tanısı nefrolitiazis olan

hastaların hepsinde hematüri belirlendi (Tablo 26).

Tablo 26. Hastaların İlk Başvurudaki İdrar Mikroskobik Bulguları.

İdrar mikroskopisi Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%)

Lökositüri (-) Hematüri (-) 23 46

Lökositüri (+) 10 20

Hematüri (+) 9 18

Lökositüri+Hematüri (+) 8 16

Hastaların ilk başvuru sırasında bakılan laboratuar değerlerinde, 38 hastada

(% 76) anemi mevcut iken, 12 hastada ise anemi yoktu. 50 hastanın 48’inde (% 96)

metabolik asidoz saptandı (Tablo 27 ve 28).

47

Tablo 27. Hastaların İlk Başvuru Bulguları

Bulgular Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%)

Anemi (+) 38 76

Anemi (-) 12 24

Metabolik asidoz (+) 48 96

Metabolik asidoz (-) 2 4

Tablo 28. Hastaların İlk Başvurudaki Laboratuar Değerleri.

Laboratuar değerleri Min-Maks Ort±SD

Üre (mg/dl) 31-328 149±73.8

Kreatinin (mg/dl) 1.3-14.7 3.9±2.7

Ca (mg/dl) 4.4-10.9 8.1±1.4

P (mg/dl) 2.5-9.1 4.8±1.2

Ürik asit (mg/dl) 3.3-15 6.3±1.7

Hb (gr/dl) 4.3-13 9.5±2.2

Htc (%) 12-39 28.3±6.5

Kan pH 6.9-7.4 7.1±0.12

HC03 (mmol/L) 5-29 15.2±5.4

PTH (pcg-ml) 58-1054 331.1±224.9

TG (mg/dl) 58-560 157.8±84.8

TC (mg/dl) 100-300 171.4±42.2

GFR (ml/minute/1.73 m2) 6-63 22.6±13.9

Sedimentasyon (mm/h) 5-140 34.4±29.5

CRP (mg/L) 1-228 18.7±37

ALP (U-L) 14-1333 269±232.5

İdrar Densitesi 1003-1031 1010±5.8

Na (mmol/L) 119-148 135.6±5.5

K (mmol/L) 1.9-6,7 4.3±0.96

MCV (fL) 12-39 75.7±6.6

Albümin (gr/dl) 1-4 3.1±0.63

48

Hastaların ilk başvuru üre, kreatinin ve GFR değerlerinde; izlem sonrasında

düşüş gözlendi. Ancak yine de istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P>0.05)

(Tablo 29). İzlem sonrasında kreatinin 5 yaş ve altı ve 5 yaş üstü ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.008).

Tablo 29. Hastaların İlk Başvuru Anında ve İzlem Süresi Sonunda Ortalama Üre,

Kreatinin ve Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Değerleri.

Min -Maks Ortalama

İlk başvuru üre 31-328 149±73.8

İzlem sonrası üre 26-334 110±72.5

İlk başvuru kreatinin 1.3-14.7 3.9±2.7

İzlem sonrası kreatinin 0.5-11.2 3.1±2.5

İlk başvuru GFR 6-63 22.6±13.9

İzlem sonrası GFR 6-105 36.7±25.1

49

TARTIŞMA

Çocukluk çağında kronik böbrek yetersizliği(KBY) önemli bir sosyal ve

ekonomik sorun oluşturmaktadır. Bu dönemde KBY'ne yol açan primer renal

hastalıklar erişkin olgulardan farklıdır. Primer renal hastalıklar yaşa ve coğrafi

bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal anomaliler

ve herediter nefropatiler KBY etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son dönem

böbrek yetersizliğine (SDBY) yol açan faktörlerin belirlenmesi, önlenebilir ve tedavi

edilebilir bozuklukların erken tanısı ve transplantasyon sonrası tekrar etmesi

nedeniyle özel tedavi gerektiren hastalıkların saptanması yönünden çok önemlidir

(52, 53). Son yıllarda kronik böbrek yetmezlikli çocuk hastalarda diyaliz ve

transplantasyon gibi renal replasman tedavilerinin yanısıra, konservatif tedavi

uygulamasındaki ilerlemeler, bu hastalığın prognozunda büyük ilerlemelere yol

açmış, pediatrik nefrologların KBY tanı ve tedavisinde yeni atılımlar yapmasına

neden olmuştur.

Genel olarak Batı Avrupa ülkelerinde milyon kişi başına 3-6 çocukta SDBY

geliştiği kabul edilmektedir (23). USRDS’nin verilerine göre 1989-1991 yılları

arasında insidans 12/milyon kişi iken 1995-1997’de bu oran 15/milyon kişi olarak

saptanmıştır. Prevalansı ise milyon kişi başına 70 olarak saptanmıştır (8).

Türkiye’de hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut

değildir. Tıbbi gelişmeler, hastaların coğrafik dağılımı ve zaman içinde KBY

etyolojisindeki değişimlerin saptanması sonucunda yeni tanı ve tedavi metodları

gelişirken KBY insidansında azalma beklenirken, insidansın yıllar içerisinde sabit

kalmaya hatta artmaya meyilli olduğu belirtilmektedir. Malezya’da yapılan bir

çalışmada, 1990’da 20 yaş altı sadece 11 hasta diyalize alınırken, bu sayı 1995’te

artmaya başlayıp 2002’de 78 hastaya ulaşmıştır (15).

2003 yılında 0-19 yaşları arasındaki hastaların son dönem böbrek

yetmezliğinin (SDBY) dünyadaki insidans (solda) ve prevalans (sağda) sıklığı Şekil

2’de görülmektedir (54).

50

Şekil 2. 2003 Yılında 0-19 Yaşları Arasındaki Hastaların Son Dönem Böbrek

Yetmezliğinin (SDBY) Dünyadaki İnsidans (Solda) ve Prevalans (Sağda) Sıklığı.

Ülkemizden etyolojiye ait bildirilen en geniş seri Şirin ve arkadaşlarının 459

hastayı içeren çalışmasıdır (36). Kliniğimizin Nefroloji Bölümünde 5 yıllık süre

içinde izlenen 50 KBY'li hastanın ortalama yaşı 10.07 olarak saptandı ve bu değer

Şirin ve arkadaşlarının serisine benzemektedir (9.5 yaş) (3). İtalya’da 2000 yılında

1197 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmada hastaların ortalama tanı yaşı 6.9±5.4

yıl bulunmuştur (10). Yine İran’da 1991-1999 yılları arası yapılan bir çalışmada

ortalama tanı yaşı 7.9±4.5 yıl olarak saptanmıştır (40). Çalışmamızda ise ortalama

tanı yaşı literatüre göre yüksektir ancak TUPEPD çalışmasındaki ortalama tanı yaşı

olan 10.2±4.9 yıl ile benzerlik göstermektedir.

KBY'de belirgin cinsiyet farkı gözlenmemektedir. Hastalarımızda da cinsiyet

farkı saptanmadı. Çalışmamızda kız/erkek oranı 1.08 olarak saptandı. Değişik

ülkelerden bildirilen sonuçlarda da kız/erkek oranı yaklaşık 1 olarak belirtilmektedir.

Tayland’da 1998 yılında yapılan bir çalışmada kız/erkek oranı 1/1.4 olarak

bildirilmiştir (55). Tunus'ta yapılan bir çalışmada ise erkek/kız oranı 2.1 bildirilmiş

ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır (56).

1995-2001 yılları arasında Irak’ta 54 kronik böbrek yetmezlikli çocuk

hastadan yapılan bir çalışmada hastaların 15’inin 5 yaş altında, 39’unun ise 5 yaş

51

üzerinde olduğu görülmüştür. Bizim yaptığımız çalışmada da 5 yaş altı 11 hasta, 5

yaş üstü, 39 hasta olduğu görüldü. Irak’taki yapılan çalışmayla bizdeki çalışma

benzerlik göstermekteydi (57). Hindistan’da 1995-2002 yılları arasında 305 kronik

böbrek yetmezlikli hasta üzerinden yapılan bir çalışmada; 5 yaş ve altında 96 hasta, 5

yaş üstünde ise 209 hasta olduğu görülmüştür. Hastaların ilk başvuru GFR’lerinin

ortalama 18.5 olduğu saptanmıştır (58). Sudi Arabistan’da 200-2004 yılları arasında

yapılan bir çalışmada ise 66 kronik böbrek yetmezlikli çocuğun ortalama GFR’si

15.3±11.1 ml/minute/1.73 m2 saptanmış ve 50 hastanın GFR’sinin<25 ml/min/1.73

m2 olduğu görülmüştür (59). Bizim yaptığımız çalışmada ise ilk başvuru GFR

değerleri ortalama 22.6±13.9 olarak hesaplandı. Yine yaptığımız çalışmada NKF-

K/DOQI sınıflandırmasına göre hastalarımızın KBH evrelerine göre dağılımında,

Schwartz formülü ile hesaplanan GFR’lerine bakıldığında 12’sinin (%24) Evre 4’te,

22’sinin ise (% 44) bize Evre 5’te başvurduğu görüldü. Toplamda 34 hasta (%68)

bize ilk başvurduğunda ağır azalmış GFR’li böbrek hasarı ve kronik böbrek

yetmezliği tablosundaydı. Bölgemizde hastaların bize çok geç başvurmaları ve bunun

sonucu olarak erken tanıda gecikmeler bu oranların yüksekliğini açıklayabilir. Erken

tanı ve tedavi ile önlenebilir hastalıkların KBY'ne gidişi geciktirilebilir.

Çalışmamızda hipertansiyon; 95 persantil üzerinde hipertansif ve 95

persantilin altı normotansif olarak kabul edildi. Çalışmamızdaki hastaların % 40’ı

hipertansif, % 60’ı ise normotansif olarak bulundu. Offner ve ark.’nın yaptığı bir

araştırmada hastaların % 66’sında hipertansiyon saptanmıştır (60). Çalışmamızda

hastalarda, literatürde belirtilenden daha az oranda hipertansiyonun mevcut olduğu

belirlendi.

KBY olan çocuklarda, gelişme geriliğine sık rastlanmaktadır. Kronik böbrek

yetmezliği erken yaşlarda, özellikle süt çocukluğu döneminde başlarsa gelişme

geriliği daha ciddi boyutlar kazanmaktadır. KBY olgularında, gelişmenin ileri

derecede geri kaldığı ve tedavi sonrası düzeldiğini gösteren birçok çalışma

mevcuttur. Bu konuda bir çalışma 1986 yılında EDTA tarafından 376 genç erişkinde

yapılmış toplam 194 hastada (% 51.5), 191 erkek hastanın % 62’sinde ve 185 kız

hastanın % 41’inde normale oranla boy gelişiminin yetersiz olduğu saptanmıştır (61,

62). Yine Litvanya’da yapılan bir çalışmada, 31 Mart 2006’a kadar doğan kronik

böbrek yetmezlikli 65 çocuğun 14’ünün (% 21.54) yaşa göre boyları % 3 persantilin

52

altında olduğu bildirilmiştir (63). Yaptığımız bu çalışmada ise toplamda 50 hastanın

35’inde (% 70) yaşa göre boy gelişimi % 3 persentilin altında kalmıştır. Cinsiyetler

göz önüne alındığında ise 24 erkek hastanın % 34’ünde, 26 kız hastanın % 36’sında

yaşa göre boy gelişimi % 3 persentilin altında kaldığı gözlendi. Çalışmamız büyüme

gelişme geriliği olan toplam hasta sayısı açısından EDTA verileriyle benzerlik gösterirken,

kızlarda gelişme geriliği daha fazla olduğu saptandı. Ancak aradaki fark istatiksel olarak

anlamlı değildi. Rees ve ark (1988), transplantasyon yapılan KBY olgularında büyüme

temposunda hızlanma olduğunu göstermişlerdir (64). Transplantasyon yapılarak

normal böbrek fonksiyonuna kavuşan hastalarda, büyüme temposu yeniden

hızlanmaktadır. Hastanemizde transplantasyon ünitesi olmadığı için hastalara başka

merkezlerde transplantasyon yapılmış ve transplantasyon sonrası büyüme hızları takip

edilemedi.

USRDS 1993-1997 verilerine göre çocuklarda SDBY’ne neden olan en geniş

çaplı hastalık grubu % 30 oranla primer glomerülonefritlerdir (GN). Primer ve

sekonder glomerülonefrite neden olan hastalıklar içinde en çok % 26 oranla FSGS

tanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunu % 26’lık oran ile kistik, herediter, konjenital

hastalıklar takip eder. Diğer en sık nedenler ise % 9.2 ile vezikoüreteral reflü(VUR),

% 9 interstisyel nefrit, % 9 kollajen vasküler bozukluklardır. Zilleruello ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 2 ay-18 yaş arası kronik böbrek yetmezlikli

hastaların etyolojisinde % 42 obstrüktif nefropati, % 27’sinde glomerülonefrit, %

15’inde renal hipoplazi, % 8’inde herediter ve vasküler nefropati saptanmış ve 8 yıl

içinde hastaların yarısı SDBY’liğine ilerlemiştir. Sonuç olarak kronik böbrek

yetmezliğine gidişi önlemek için konjenital nefropatili hastaların etyolojisini erken

tanımlamasında büyük çabalar harcanmalıdır (65). Malezya ‘da 2002 yılında yapılan

bir araştırmada, 20 yaş altı tedavi edilmiş KBY olan hastaların etiyolojisinde %

54’ünde GN saptanmış ve bunun da % 20’sini FSGS oluşturmaktadır. Renal displazi

ve obstrikif üropati olan hastalar % 10’dan daha azdır. VUR ise hastaların % 7’sinde

görülmüştür. Reflü nefropatisi olan hastaların sayısı 1990-1994 yılları arasında % 26

iken 2002 yılında % 7’ye düşmüştür. Bunun da Malezya’da erken tarama yapılması

ve idrar yolu enfeksiyonlarının daha iyi tedavi edilmesine bağlı olduğu

düşünülmektedir (15). Suudi Arabistan’da 1998-2007 yılları arasında yapılan bir

çalışmada % 44.9 konjenital ürolojik malformasyon, % 20.2 glomerülonefritler, %

53

13.5 etyoloji bilinmeyenler saptanmıştır (66). 2001 yılında Amman’da SDBY olan

2002 çocuk üzerinde yapılan araştırmada en sık etyolojik neden ürolojik anomoliler

ve malformasyonlar saptanmış ve bunu % 29.7 oranla herediter hastalıklar ile % 14.4

oranla glomerulonefritler takip etmiştir. Renal hipoplazi ise vakaların sadece %

5’inde gözlendiği belirtilmiştir (8). Japonya’da SDBY olan 162 çocukta yapılan

araştırmada en sık görülen SDBY nedeni kronik GN, 2.sıklıkla konjenital anomali ve

nefrotik sendrom saptanmıştır (67). Türkiye’de TND’nin verilerine göre 2002 yılında

yeni saptanan SDBY olgularının etiyolojik dağılımında en sık % 44 oranla ürolojik

nedenler olurken, 2. sırayı % 31 oranla kronik glomeruler hastalık almaktadır (35).

2003 verilerine göre ise ürolojik nedenler % 48.3’e yükselirken, glomeruler hastalık

% 26.6’ya düşmüştür (19). Türk pediatrik peritoneal diyaliz çalışma grubu

(TUPEPD) tarafından 1989-2002 yılları arasında 12 merkezden gönderilen ve 514

çocuk üzerinde yapılan araştırmada hastaların % 38’inde VUR, % 22’sinde primer

GN, % 9’unda sekonder GN, % 6,8’inde kistik renal hastalık, % 6.1’inde herediter-

metabolik hastalık, % 4.3’ünde renal hipoplazi-displazi sapanmıştır. % 11.8 olguda

neden bulunamazken, % 1.2’si sınıflandırılamamıştır (68). Avrupa ve ABD’den

yayınlanan raporlarda ise SDBY tanısı alan çocukların % 1.5-3.7’ni

sınıflandırılamayan vakalar oluşturmaktadır (69).

USRDS 1997 verilerinde yaş gruplarına göre etyolojik nedenler

değerlendirildiğinde, 0-4 yaş arasındaki hastalarda kistik, herediter, konjenital

hastalıklar SDBY’nin primer nedenleridir. SDBY başlangıcı 5–9 yaş olan hastalarda

hem kistik-herediter-konjenital hastalıklar hemde GN belirgin iken, 10-19 yaş

arasında GN oldukça artmaktadır. İnterstisyel nefrit ve pyelonefrit insidansları ise

yaş grupları ile farklılık göstermemektedir (8). Hindistan’da 1995–2002 yılları arası

305 kronik böbrek yetmezlikli çocuk üzerinde yapılan çalışmada, hastaların %

31,8’inde obstrüktif üropati, % 27.5’inde kronik glomerülonefrit, % 16.7’sinde reflü

nefropatisi saptanmıştır (58).

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Birimi’nde 2006’da yapılan

bir çalışmada bölgemizdeki KBY etyolojisi ile ilgili son ve güvenilir verileri ortaya

koymak için KBY’li çocukların 2000-2006 yılları arasında hastanemizde ilk defa tanı

konulan, 19 yaş altında ve en az altı ay süreyle glomerüler filtrasyon hızı 75

ml/dk/1.73 m2’nin altında seyreden, 86 KBY’li (47 erkek, 39 kız) çocuğa ait takip

54

kartları incelenmiştir. Hastaların % 62.8 şehir merkezinden % 37.2’si kırsal alandan

gelmekteydi. KBY’li hastaların yaş ortalaması 14.1±5.4 yıl (median 15, range 0.5-

19) ve hastalık tanı yaşının 9.1±3.9 yıl (median 10, range 0.5-15) olduğu

görülmüştür. KBY etyolojik nedeni olarak sıklık sırasına göre aşağıdaki hastalıklar

saptanmıştır. Bunlar: Ürolithiasis % 24.4, vezikoureteral reflu (VUR) % 17.4,

piyelonefrit+tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu (t-İYE) % 14, kronik

nefropati+RPGN % 11.6, Üropati (UP darlık, PUV) % 9.3, nörojen mesane % 7,

metabolik hastalık % 4.7, kistik böbrek % 3.5 ve etyolojisi belirlenemeyen % 10.4

(Bazı hastalarda birden fazla bozukluk bir arada bulunmaktaydı).

Çalışmamızda hastaların ilk ve izlem sonundaki üre, kreatinin ve GFR değerleri

kaydedildi. İzlem sonunda hastaların değerlerinde düşme saptandı ancak belirgin bir

düzelme olmadı. Hastaneye yatıştan hemen sonra toplam 50 hastadan 4’üne periton

diyalizi, 1’ine de hemodiyaliz açıldı. Diğerleri başka merkezlere yönlendirilerek etyolojiye

yönelik ileri tetkikler yapılması sağlandı ve SDBY’e girenlere diyaliz tedavisi uygulandı.

Ancak sonraki dönemde hastalarımızın büyük bir bölümü takip kontrollerine gelmedi.

Çalışmamızda kız ve erkeklerde en sık etyoloji bilinmezken 2. sıklıkta kızlarda VUR,

erkeklerde ise Nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta görüldü. Tanı ve

tedavideki gecikmeler bu oranların yüksekliğini açıklayabilir. Erken tanı ve tedavi ile

önlenebilir hastalıkların KBY'ne gidişi ve KBY'li hastalarda SDBY'nin gelişimi

geciktirilebilir. Bu amaçla 1. basamak sağlık kurumlarında düzenli eğitimler

yapılması ve hastaların gecikmeden ilgili merkezlere gönderilmesi sağlanmalıdır.

Ayrıca SDBY'nin tedavisinde, eğitici kampanyalarla transplantasyon olanakları

arttırılmaya çalışılmalıdır. Hastalarımızda KBY tanısının gecikmesinde önemli

nedenlerden biri, risk grubuna giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel

nedenlerle yetersiz oluşudur.

55

SONUÇLAR

Bu çalışmada poliklinikten takip edilen 50 kronik böbrek yetmezlikli

hastaların retrospektif incelenmesinde aşağıdaki sonuçlara varıldı:

1. Çalışmaya 26’sı kız (% 52) , 24’i erkek (% 48) toplam 50 hasta alındı.

Kızların erkeklere oranı 1.08 olarak bulundu.

2. Olguların yaş ortalaması 10.07±4,4 yıl olup, yaşları (1-16) yaş arasında

değişmekteydi.

3. Hastaların ilk başvurudaki kan basıncı (diyastolik ve sistolik) değerleri 20

hastada (% 40) hipertansif iken 30 hastada(% 60) normotansif olarak seyretti.

4. Kronik böbrek yetmezlik sebeplerinde; kız ve erkeklerde en sık etyoloji

bilinmezken; 2.sıklıkta kızlarda VUR, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis

eşit sıklıkta görüldü.

5. Hastaların ilk başvuru sırasında bakılan idrar mikroskobilerinde % 46

hastada herhangi bir patoloji yok iken, % 20’sinde lökositüri, % 18’inde hematüri, %

16’sında ise lökositüri+hematüri saptandı.

6. Erkek ve kızların toplamda % 70’inin yaşa göre boyu <% 3 persantil

olduğu saptandı.

7. Erkek ve kızların toplamda % 64’sının yaşa göre ağırlığı < % 3 persantil

olduğu saptandı.

8. Başvuru sırasında hastaların en sık bulguları, protenüri ve hipertansiyon

olduğu gözlendi.

9. Başvuru sırasında hastaların bakılan renal USG’lerinde en sık ekojenite

artışı saptanırken, ikinci sıklıkta küçük böbrek saptandı.

10. Hastaların takip süreleri 2 ay ile 5 yıl arasında olup ortalama takip süresi

20±13.6 ay arasında olduğu belirlendi.

11. Hastaların KBY tanısı almalarından itibaren geçen süre 2 ay-5 yıl

arasında olup; ortalama tanı alma süreleri 23.7±16.4 ay olarak bulundu.

12. Hastaların ilk başvurularında ve izlem sonunda Üre, Kreatinin, GFR

değerleri bakıldı. Hepsinin izlem sonunda ortalama olarak düştüğü gözlendi.

13. Başvuru sırasında 38 hastada (% 76) anemi mevcut iken, 12 hastada ise

anemiye rastlanmadı.

14. Başvuru sırasında 50 hastanın 48’inde (% 96) metabolik asidoz görüldü.

56

15. İlk başvuruda hipertansiyonun 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü ile

karşılaştırılmasında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı

(P=0.031).

16. Erkek ve kızların 5 yaş ve altı ile 5 yaş üstü hastalık başlama yaşları

karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (P=0.024).

17. Hastaların boy persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş

üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı

(P=0.274).

18. Hastaların ağırlık persantilleri hastalık başlama yaşı 5 yaş ve altı ile 5 yaş

üstü olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.07).

19. Kızlar ve erkekler arasında poliüri karşılaştırıldığında kızlarda daha sık

görüldüğü gözlendi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı

(P=0.031). Yine kızlar ve erkekler arasında proteinüri karşılaştırıldığında iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (P=0.046).

20. Toplam olarak 34 hasta (%68) bize ilk başvurduğunda ağır azalmış

GFR’li böbrek hasarı (Evre 4) ve kronik böbrek yetmezliği (Evre 5) tablosundaydı.

57

ÖZET

Giriş ve Amaç: Çocukluk çağında kronik böbrek yetersizliği (KBY) önemli

bir sosyal ve ekonomik sorun oluşturmaktadır. Primer renal hastalıklar yaşa ve

coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal

anomaliler ve herediter nefropatiler KBY etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son

dönem böbrek yetersizliğine (SDBY) yol açan faktörlerin belirlenmesi, önlenebilir

ve tedavi edilebilir bozuklukların erken tanısı ve transplantasyon sonrası tekrar

etmesi nedeniyle özel tedavi gerektiren hastalıkların saptanması yönünden çok

önemlidir. Çalışmamızda KBY’li çocuklarda bölgemizde tanı gecikmesi olup

olmadığı ve ilk tanı yaşı, hastalığın süresi, laboratuar bulguları, görüntüleme

bulguları, tansiyon değerleri, büyüme gelişme gerilikleri değerlendirildi.

Olgular ve Yöntemler: Çalışmaya KBY tanısı almış 50 olgu alındı ve

olguların dosyaları geriye dönüşlü olarak incelendi. Takip kartları ve dosyalarından,

olguların tanı yaşı, boy, ağırlık, boy ve ağırlık persantilleri, tansiyon değerleri,

laboratuar ve renal USG bulguları kronik böbrek yetmezliği süresi ve etyolojileri ele

alındı.

Bulgular: Çalışmamızda 2004-2009 yılları arasında KBY tanısı almış 26’sı

kız (% 52) ve 24’ü ise (% 48) erkek 50 kronik böbrek yetmezliği olgusu incelendi.

KBY hastalarının yaşları 1-16 yaş arasında olup, ortalama yaş 10,07±4.4 yıl

arasındaydı. Türkiye’de pediatrik KBY olgularında en sık görülen etyoloji, ürolojik

nedenler ve kronik glomeruler hastalıktır. Çalışmamızda ise KBY hastalarında en sık

görülen etyolojik neden kız ve erkeklerde en sık etyoloji bilinmezken, 2.sıklıkta

kızlarda VUR, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta olduğu

görüldü. Yaptığımız çalışmada 50 hastadan 5 yaş ve altı 11 hasta, 5 yaş üstü ise 39

hasta mevcuttu. 5 yaş üstü hastaların 16’sı erkek, 23’ü ise kızlardan oluşuyordu. İlk

başvuruda hastaların 34’ünde (%68) GFR<30 ml/dk/1.73 m2’

di. (Evre 4, 5). İlk

başvurudaki ortalama GFR 22.6±13.9 idi.

Sonuçlar: Etyolojide yer alan hastalıklar, KBY veya SDBY izlem ve

sonuçlarına göre farklılık göstermektedir. Çocukluk yaşlarındaki KBY’lerin çoğu

erişkin yaşlarda SDBY’ne ulaştığı için çocukluk çağı SDBY’nin görülme sıklığına

dayalı araştırmalar, çocuklardaki KBY nedenlerini tam ve doğru olarak ortaya

koyamamaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında SDBY üzerinde yapılan

58

araştırmalara dayalı olarak KBY etyolojik nedenlerini belirlemek bizi doğru

sonuçlara götürememektedir. Ayrıca KBY etyolojisinde yer alan hastalıklar hastanın

yaşı, coğrafik bölge ve ülke ekonomisi ile sağlık politikalarına göre değişmektedir.

Çocukluk çağı KBY'de renal replasman tedavi programlarının düzenlenmesi

amacıyla düzenli olarak etyolojik ve epidemiyolojik çalışmalar yapılmalıdır. Bu

çalışmalarla KBY etyolojisinde önlenebilir nedenlerin azalması sağlayanacaktır.

Hastalarımızda KBY tanısının gecikmesinde önemli nedenlerden biri, risk grubuna

giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel nedenlerle yetersiz oluşudur. Hastaların

izleminin bir pediatrist ya da birinci derecede sağlık hizmeti verilen merkezlerde

takip edilmiyor olması, ilk tanı yaşının gecikmesinin önemli nedenlerindendir.

Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı, Epidemiyoloji, Etyoloji, Glomerüler Filtrasyon

Hızı, Kronik böbrek yetmezliği

59

ABSTRACT

Introduction and Aim: Chronic renal failure(CRF) in childhood period is an

important social and economical problem. Primary renal disorders varies according

to age and geographical area. Congenital structural anomalies and hereditary

nephropathies occupy majority of CRF in childhood. Determining the etiologic factor

of End Stage Renal Disease (ESRD), earlier diagnosis of prevantable and treatable

disorder and distinguishing special disease that would reccur in posttransplant period

plays crucial role in the managment of CRF. In this study, we evaluated demographic

features such as; age at the time of diagnosis, duration of disease, delay in the

dignosis, growth failure, physical examination blood pressure, laboratorial and

diagnostic findings of children with CRF in our region.

Material and Methods: 50 patients with CRF were enrolled to the study and

recordings were examined retrospectively. Age at the time of diagnosis, height,

weight, percetile of height and weight, blood pressure, laboratorial and renal

ultrasonographic findings, duration and etiology of CRF were recorded.

Findings: 26 female (52 %) and 24 male (48 %) patients with CRF diagnosed

between 2004 and 2009 were enrolled to the study. Age of patients were between 1-

16 years and mean age was 10.07±4.4 years. Most frequent etiologic cause of CRF

was idiopathic for both male and female patient. However second frequent cause was

vesicouretheral reflux for female and neurogenic bladder and nephrolitiazis in same

frequency for male patients. Of these 50 patients; 11 patients were 5 years and

below, 39 patients were upper 5 years of age (16 boys, 23 girls). Number of 34

patients at initial presentation had severe chronic renal failure with a GFR

(Glomurular Filtration Rate) of 30 ml/minute/1.73 m2

(stage 4, 5). The median

presentation GFR was 22.6±13.9 ml/min/1.73 m2 .

Results: Etiologic disorders vary according to follow and results of CRF or

ESRD. Researches examing the frequency of ESRD could not reveal out exact case

of CRF in childhood, because majority of children with CRF progress to ESRD in

adulthood period. Also etiologic cause of CRF varies according to age, geographical

region, economical state and health politics of country. Etiological and

60

epidemiological studies are required to regulate renal replaccment therapy program

for CRF in childhood period. This efforts would provide to diminish the frequency of

preventable cases of CRF. We suggest that delay in the diagnosis of CRF is related

insufficient follow up programs due to social or personal reasons. Lack of regular

units by pediatrist or first step health clinician is the major case of delay in the time

of diagnosis.

Key Words: Childhood, Chronic Renal Failure, Epidemiology, Etiology,

Glomurular Filtration Rate.

61

KAYNAKLAR

1. Raskin N H, Fishman R A. Neurologic disorders in renal failure. N Engl J Med 1976;294:

143-148.

2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney

disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: 12-26.

3. Şirin A, Emre S, Alpay H. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr

Nephrol 1995; 9: 549-552.

4. Vogt B A, Avner E D. Renal Failure. In Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds.

Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philedelphia, Saunders, 2004; 1771-1773.

5. Anarat A. Kronik Böbrek Hastalığı ve Takibi. Türkiye Klinikleri 2008; 4: 132-143.

6. Akoğlu E, Süleymanlar G. Kronik Böbrek Yetersizliği, Temel İç Hastalıkları, 1996: 769-

776.

7. Hogg R J, Furth S, Lemley K V, Portman R, Schwartz G J, Coresh J, Balk E, Lau J, Levin

A, Kausz A T, Eknoyan G, Levey A S. National Kidney Foundation’s Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease in

children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;

111: 1416-1421.

8. United States Renal Data System(USRDS) 1999. Annual Data Report. AM J Kidney Dis

1999; 8: 113-128.

9. Mongal N E, Milford D V,Hulton S A, Taylor C M.The prevalence and treatment of end-

stage renal disease in an Asian child population. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:

2517-2520.

10. Epidemiology of chronic renal failure in children: Data from the ItalKid Project.

Pediatrics 2003; 111: 382-387.

11. US Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of end-stage renal

disease in the United States, 2007.

12. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K, Altıparmak M R, Seyahi N. Türkiye’de nefroloji-

dializ ve transplantasyon. Registry İstanbul, 2006; 21-28.

13. Bircan Z, Kervancioglu M, Katar S, Onur A, Onur H. The etiology of renal failure in

southeast Anatolia. Pediatr Nephrol 2000; 14: 87-88.

14. Wassner SJ, Baum M. Physiology and management, in: Barratt TM, Avner ED, Harmon

Wilkins, WE (eds) Pediatric Nephrology, 4th Edition, Lippincott Williams pp, 1999;

1155-1159.

62

15. United States Renal Data System (USRDS) 2002. Annual Data Report. Am J Kidney Dis

2002; 14: 135-142.

16. Jacopson H R. Chronic renal failure: Pathophysiology. Lancet 1991; 338: 419-423.

17. Peritoneal dialysis. Handbook of dialysis. Daugirdas J T, Ing TS (eds). Little, Brown and

Company. Boston 1994; 243-366.

18. Alpay H, Yıldız N, Özçay S. Kronik böbrek yetersizliğinde etyolojik değerlendirme.

Türk Nefrol Diyaliz Transplant Derg 2002; 11: 144-148.

19. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon.

Türk nefroloji derneği yayınları. İstanbul 2003; 47-61.

20. United States renal Data System: USRDS 1996. Annual Data Report. National Institute

of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, M D, 1996.

21. Pistor K, Scharer K, Olbing H, Tamminen-Möbius T. Children with chronic renal failure

in the Federal Republic of Germany: II. Primary renal diseases, ages and intervals from

early renal failure to renal death. Clin Nephrol 1985; 23: 278-284.

22. Saatçi Ü. Kronik Böbrek Yetmezliği in: Akoğlu E ed. Sağlık Bakanlığı Tedavi

Hizmetleri Genel Müdürlüğü Diyaliz Bilim Kurulu Kurs Kitabı. Ankara 1998; 1-7.

23. Mir S. Kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları ve tedavi. 37. Türk Pediatri Kongresi.

İzmir, 2001; 47-49.

24. Fine L G, Kurtz I, Woolf A S. Pathophysiology and Nephron Adaptation in chronic renal

failure. Diseases of the kidney 5th edition:1992; 3: 2703-2704.

25. Stotopolsky E, Martin K, End Hruska K. Parathyroid hormon metabolism and its

potential as a uremia toxin. Am J Physiol 1981; 1: 239-241.

26. Patel S J, HSU C H. effect of polyamines, methilguanidine and gulnidinosucinid acid an

calcitrol syntesis. J. Lab Clin Med 1990; 115: 69-73.

27. Erek E. Kronik böbrek yetersizliği ve diyaliz. Nefroloji. İstanbul 1988; 254-284.

28. Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007;

22: 1689–1702.

29. Weiss R A. Dietary and pharmacolojic treatment of chronic renal failure. Edelman C M

ed. Pediatric Kidney Disease. Boston: Little, Brown and Company, 1982; 815-825.

30. Wassner S J. Conservative Management of chronic renal insufficiency. Holliday MA,

Barratt TM, Auner ED, Kogan BA, ed. Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams

Wilkins, 1994; 1314-1338.

31. Emre S. Hemodiyaliz sırasında oluşan komplikasyonlar. In: Mir S. Cura A. Çocuk

Hemodiyaliz Kitabı İzmir: 1994; 108-116.

63

32. Chan J C M, Williams D M, Roth K S. Kidney failure in infants and children. Pediatrics

Review 2002; 23: 47-59.

33. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize

Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri

İstanbul 2002; 16-18.

34. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize

Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri

İstanbul, 2002; 34-39.

35. Sever L. Kronik böbrek yetmezliği: Asidoz ve anemi.37. Türk Pediatri Kongresi. İzmir,

2001; 50-52.

36. Sanchez CP, Salusky IB. The renal bone diseases in children treated with dialysis. Adv

Ren Replace Ther 1996; 3:14-23.

37. Alessi G, Urso S, Risi D, Paletsini M. Radiological study of bone change in the foot

chronic renal insufficiency. Ital J Orthop Traumatol 1987; 13: 113-119.

38. Rigden S P A. The management of chronic and end stage renal failure in children. In.

Webb N, Postletwaite R eds. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd ed. Oxford University

Pres; 2003; 427-445.

39. Warnock D G. Uremic acidosis. Kidney Int 1988; 278-288.

40. Madani K, Otoukesh H, Rastegar

A, et al. Chronic renal failure in Iranian children Pediatr

Nephrol 2001; 16: 140–144.

41. Schwartz W B, Hall P N, Hays RM, et al. On the mechanism of asidosis in chronic renal

disease. J Clin Invest 1965; 495-496.

42. Feiman R, Mena Castro E, Gordillo Paniagua G. Anemia in chronic renal insufficiency.

Bol Med Hosp Infant Mex 1981; 38: 231-241.

43. Davison AM. Options in renal replacement therapy. Replacement of renal function by

dialysis. Jacops C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester J K (eds). Kluwer Academic

Publichers 1996; 1304-1315.

44. Gokal R, Nolph KD. The textbook of peritoneal dialysis. Kluwer Academic Publishers

1994; 1256-1258.

45. Brawn W E. Long-term complications of renal transplantation. Kidney Int 1990; 37:

1363-1378.

46. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G: Nefroloji El Kitabı. 3. Basım, Nobel Tıp Kitabevi,

İstanbul. 2002; 328-329.

47. Hemodiayaliz / Yeterli Diyaliz için Hedefler, in: Uslan İ, Çev. Ed. Oxford Diyaliz El

Kitabı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2002;168-169.

64

48. Urizar E.R. Chronic renal failure and renal transplantation. Nephrology 1998; 1771-

1775.

49. Böbrek Yetmezliği Olan Yeni Hasta / Son Dönem Böbrek Hastalarında Diyalize

Başlama Zamanı, in: Uslan İ. Çev. Ed. Oxford Diyaliz El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri

İstanbul, 2002; 60-61.

50. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon.

Türk nefroloji derneği yayınları. İstanbul, 2002; 31-42.

51. Ecder T. Renal transplantasyon. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G. Nefroloji el kitabı.

İstanbul 1999; 301-310.

52. Gusmano R, Perfümo F. Worldwide demographic aspects of chronic renal failure in

children. Kidney Int. 1993;41: 31-35.

53. Deleau J, Andre L, Briancon S. Chronic renal failure in children: an epidemiological

survey in Loiraine (France). Pediatr Nephrol 1994; 8 :472-476.

54. U.S. renal data system, USRDS 2005. Annual data report: Atlas of end-stage renal

disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes

and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2005.

55. Chronic renal failure in Thai children: etiology, cost and outcome. J Med Assoc Thai

2000;83: 894-901.

56. Kamoun A, Lakhoua R. End-Stage renal diseae of the Tunisian child: epidemiology,

etiologies, and outcome. Pediatr Nephrol 1996; 10: 479-482.

57. Al-Mosawi A J. The etiology of chronic renal failure in 54 Iraqi children. Pediatr

Nephrol 2002;17: 463-464.

58. Hari P, Singla I K, Mantan M et al. Chronic renal failure in children. Indian Pediatr

2003; 40: 1035-1042.

59. A. Kari J. Chronic Renal Failure in Children in the Western Area of Saudi Arabia. Saudi

J Kidney Dis Transplant 2006; 17: 19-24

60. Offner G, Aschendorff C, Hoyer P F, Krohn H P, Ehrich J H, Pichlmayr R, Brodehl J.

End-stage renal failure: 14 years experience of dialysis and renal transplantation. Arch

Dis Child 1988; 63: 120-126.

61. Henning P, Tomlinsa L, Rigden S P A, Heycock G B, Chantler C. Long term autcome of

treatment of endstage renal failure. Arch Dis Child 1988; 63: 35-40.

62. Taner I M, Whitehouse R H, Takaishi M. standards from birh to matutiry for height,

weight, height velocity and weight velocity. British children. Arch Dis Child 1996; 41:

613-615.

65

63. Pundziene B, Masalskiene J, Jankauskiene A. et al. Etiology, prevalence of chronic renal

failure and growth retardation in Lithuanian children. Medicina 2007; 43: 11-15.

64. Rees L, Grene S A, Adlard P, et al. Growth and endocrine function in steroid sensitive

nephrotic sendrom. Arch Dis Child 1988; 63: 484-490.

65. Zilleruello G, Andria J, Gorman HM, Strauss J, et al. Chronic renal failure in children:

analysis of main causes and deterioration rate in 81 children. Int J Pediatr Nephrol

1980; 1:30-33.

66. Al-Harthi A. Chronic renal failure in children at Aseer Region. Current Pediatric

Research 2009; 13: 5-7.

67. Hisano S, Tsuru N, Itoh Y, Hattori S, Uchiyama M, et al. Epidemiologic survey of

children with end-stage renal disease. Acta Paediatr Jpn 1990; 32: 343-348.

68. Bakkaloğlu S A, Ekim M, Sever L, Noyan A, et al. Chronic peritoneal dialysis therapy in

Turkish Children. Pediaric Nephrol 2005; 20: 644-651.

69. Cura A,Mir S, Kütükçüler N, Aksu N, Keskinoğlu A. The etiology of progressive loss of

renal function in childhood. Dial Transplant Burn 1991;6: 15-18.