Soporte Nutricional en el Niño con Cardiopatía

Dra. Karina Machado

Prof. Agregada Pediatría. Facultad de Medicina. UdelaR.

Diplomada en Nutrición Pediátrica. INTA. Universidad de Chile

Diplomada en Nutrición Pediátrica. Pontífica Universidad Javeriana de Bogotá

Cardiopatías Congénitas

• Defectos estructurales del corazón y/o los grandes vasos.

• Son patologías frecuentes

• La mayoría son leves

• Prevalencia: 4.7-1.6/1.000 recién nacidos vivos en Europa. En Latinoamérica 5.1-2.3/1.000 recién nacidos vivos

• Representan 40-50% de las malformaciones congénitas

• Responsables de 8.5% de las muertes en menores de 1 año (14.3% de las muertes evitables)

Magliola R y cols. Situación actual de los niños con cardiopatía congénita en Argentina. Arch Argetn Pediatr 2000; 98 (2): 130.

Herranz B. Control de los niños con cardiopatía congénita en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2009; 11: 639-55

European register of congenital anomalies: www.eurocat-network.eu.

Poletta FA y cols. Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations (ECLAMC): a model for health collaborative studies. Public Health

Genomics. 2014;17:61–67.

Las cardiopatías adquiridas son mucho menos frecuentes en la edad pediátrica

y representan una menor carga asistencial

Uruguay

• Tasa de MI decreciente

• MI por DC: 2° lugar

• 1/4-5 niños ˂ 1 año fallece por DC.

• RN evaluados por Programa MIL (muerte inesperada del lactante) entre1998-2014: cardiopatía congénita 9,4%

(DC: defectos congénitos)

www.msp.gub.uy;

Beltramo P y cols. Muerte inesperada en recién nacidos. Análisis de

85 casos del programa mil. XXX Congreso Uruguayo de Pediatría.

Mdeo, Set 2015.

• Entre 2002 y 2005 el FNR realizó 734 procedimientos quirúrgicos a niños portadores de CC. Fallecieron 76.

• Niños portadores de CC intervenidos por FNR entre 2003 – 2012: 1640. Defecto más frecuente: CIV (16%)

• Año 2014: 173 cirugías cardíacas a niños www.fnr.uy

Cardiopatías Congénitas: problemas actuales

• No pueden ser prevenidas

• Pueden diagnosticarse en el período prenatal/perinatal

• Pueden formar parte de síndromes malformativos (25-30%).

• Se acompañan de falla en el crecimiento intrauterino en porcentajes superiores a la población general (BPN 22%)

• El parto prematuro es más frecuente que en la población general (15.9%)

Magliola R y cols. Situación actual de los niños con cardiopatía congénita en Argentina. Arch Argetn Pediatr 2000; 98 (2): 130.

Cardiopatías Congénitas: Problemas actuales

• Disponibilidad de mejores técnicas de diagnóstico y tratamiento.

• Cirugías más precoces

Subirana M. Cardiopatías Congénitas: presente y futuro. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1381-4

• Mayor supervivencia de niños con defectos congénitos graves

• Patologías con mayor riesgo de repercusión

• Mayor sobrevida a largo plazo

• Adolescentes y adultos portadores de cardiopatías congénitas que requieren asistencia especial

sin embargo…

• El subdiagnóstico y el diagnóstico tardío son frecuentes

• La derivación y el seguimiento por equipo interdisciplinario no siempre son adecuadas

• En muchos casos se retrasa el tratamiento quirúrgico por múltiples causas, sobre todo en países en desarrollo

Magliola R y cols. Situación actual de los niños con cardiopatía congénita en Argentina. Arch Argetn Pediatr 2000; 98 (2): 130.

Cameron J, Rosenthal A, Olson A. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med

1995; 149: 1098-1102.

Villasis MA, Pineda R, Halley E y Alva C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con cardiopatía

congénita. Salud Pub Mex 2001; 43: 313-23.

Los niños con cardiopatías congénitas frecuentemente presentan alteraciones sobre su estado nutricional,

su crecimiento y su desarrollo

Cardiopatías Congénitas y Malnutrición

• Puede determinar secuela sobre el crecimiento

• Incrementa la morbilidad de la enfermedad de base

• Puede alterar la indicación y los resultados de la cirugía

• Se asocia a mayor duración de la internación

• Se asocia a mayor riesgo de infección

• Se asocia con disminución en la función miocárdica

perioperatoria.

Desnutrición en el momento de la cirugía se asocia con mayor duración

de la hospitalización y mayor riesgo de infección

Varan B y cols. Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary

hypertension. Arch Dis Child 1999; 81 (1): 49-52.

Medoff B, Ravishankar C. Nutrition and growth in congenital heart disease: a challenge in children. Curr Opin Cardiol 2013; 28

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Anderson J y cols. Low for age z-score and infection risk after the Fontan procedure. Ann Thorac Surg 2011; 91 (5): 1460-6

Desnutrición en Cardiopatías

• La prevalencia de desnutrición en niños portadores de CC es variable.

• En pacientes hospitalizados en centros de referencia de tercer nivel de atención se han reportado cifras de hasta 50%.

• Se afecta más el peso que la estatura

• En menores de 2 meses la desnutrición es más grave

• Se afectan más los varones

Villasis MA, Pineda R, Halley E y Alva C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con

cardiopatía congénita. Salud Pub Mex 2001; 43: 313-23.

Villares J y cols. Estado nutricional de lactantes afectados por una cardiopatía congénita antes de la cirugía. Acta

Pediatr Esp 2007; 65 (1): 24

No siempre hay una

relación entre la gravedad

de la malnutrición y la

gravedad de la cardiopatía

o la presencia de

insuficiencia cardíaca

Mecanismos que llevan a malnutrición

• Múltiples factores etiopatogénicos

• Factores interrelacionados entre sí.

• Es difícil determinar cuánto participa cada factor.

Villasis MA, Pineda R, Halley E y Alva C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con

cardiopatía congénita. Salud Pub Mex 2001; 43: 313-23.

Factores relacionados a la Cardiopatía

Factores determinados

por la repercusión

sistémica

MALNUTRICIÓN

Mecanismos que llevan a malnutrición: tipo de defecto cardíaco

Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61 (2):

113.

Villasis MA, Pineda R, Halley E y Alva C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con cardiopatía

congénita. Salud Pub Mex 2001; 43: 313-23.

REPERCUSIÓN NUTRICIONAL

Sobrecarga de volumen

izquierda o derecha

Disfunción miocárdica

Presencia de Insuficiencia

Cardíaca Congestiva

Hipoxia crónica

Hipertensión pulmonar

arterial

Enfermedad vascular

pulmonar

Cardiopatías Congénitas

• Mayor deterioro del estado nutricional HIPERFLUJO PULMONAR

• Mayor afectación del peso CC ACIANÓTICAS

c/shunt izq-derecha

• Mayor afectación de talla CC ACIANÓTICAS s/

shunt izq-der

• Afectación de peso y talla CC CIANÓTICAS

No todos los autores están de acuerdo con estas afirmaciones

Villasis MA, Pineda R, Halley E y Alva C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con cardiopatía congénita.

Salud Pub Mex 2001; 43: 313-23.

REQUERIMIENTOS INGESTA

Mecanismos que llevan a malnutrición

INGESTA CALÓRICA INADECUADA

Anorexia

Fatiga

Polipnea

Saciedad

precoz

Efecto

fármacos

Malabsorción

Vaciado

gástrico lento

Aumento:

gasto

metabólico,

trabajo

muscular y

consumo de O2

Hipertrofia y

dialatación

cardíaca

Infecciones

frecuentes

Mecanismos que llevan a malnutrición: Hipermetabolismo

• Es frecuente el aumento de la tasa metabólica en niños con CC, sobre todo si tienen IC (sobrecarga diastólica o sistólica)

• Aumento del gasto energético por aumento en la actividad del sistema simpático

• Mayor consumo de oxígeno por músculo cardíaco, músculos respiratorios y sistema hematopoyético

• Infecciones intercurrentes y algunos fármacos pueden agravar el hipermetabolismo

Taquicardia

Sudoración

Polipnea

Stelzer M y cols. Nutrition care for newborns with congenital heart disease. Clin Perinatol 2005; 32 (4): 1017-30

Solar A, García L. Alimentación en el cardiópata. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de gastroenterología, hepatología

y nutrición pediátrica 2010: 347-52.

Mecanismos que llevan a malnutrición: otros factores

Momento de la corrección

quirúrgica

• La edad en el momento de la corrección quirúrgica afecta la posibilidad de recuperación nutricional

• Actualmente se adelanta más la cirugía, con mejores resultados sobre estado nutricional

• En aquellas CC que tienen riesgo nutricional la cirugía precoz disminuye la probabilidad de desarrollar desnutrición.

Factores extra-cardíacos

• Infecciones reiteradas

• Factores genéticos

• Factores prenatales

• Otras malformaciones

• Factores socio-económico-culturales.

Subirana M. Cardiopatías Congénitas: presente y futuro. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1381-4

Cameron J y cols. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:.

Villasis MA y cols. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutrición de niños con cardiopatía congénita. Salud Pub

Mex 2001; 43: 313-23.

Alteraciones de la malnutrición sobre el miocardio

• Pérdida proporcional de musculatura esquelética y fibra miocárdica.

• Daños en la función y metabolismo cardíacos

• Infecciones u otras enfermedades intercurrentes

• Activación de mecanismos compensadores

• En casos severos puede haber disminución del gasto cardíaco

• Los pacientes desnutridos pueden tener una reducción del tamaño cardíaco en todas sus dimensiones por reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco

Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61

(2): 113.

Manejo del paciente pediátrico portador de una CC

• IDENTIFICACIÓN

• ASISTENCIA EN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

• SEGUIMIENTO

ANAMNESIS EXAMEN

FÍSICO ANTROPO-

METRÍA LABORATORI

O

Valoración del estado nutricional

Anamnesis

• Antecedentes perinatales

• Crecimiento postnatal.

• Desarrollo neuropsíquico.

• Historia alimentaria actual.

• Análisis de la ingesta.

• Enfermedades previas, evolución, tratamientos recibidos.

• Situación socio-económica del grupo familiar.

Apetito

Fuerza y duración de

la succión

Fatiga durante la

alimentación –

aumento de la cianosis

• Realizar correcto balance energético.

• Estimar la funcionalidad del tracto gastrointestinal.

Examen físico

• Aspecto general

• Piel y faneras

• Presencia de edemas

• Masas musculares y panículo adiposo

• Signos clínicos de hipoxia crónica

Antropometría

• Medidas antropométricas: peso, longitud/talla, perímetro cefálico, otras.

• Índices antropométricos: P/E, P/T, L-T/E, IMC/E

• Población de referencia: curvas y tablas

• Comparación con referencia – Percentiles – Puntaje Z – Desviación de la mediana

• Puntos de corte

Exámenes complementarios

• Analítica sanguínea

– Hemograma: anemia, situación metabólica del hierro

– Dosificación de proteínas

– Exámenes pre-cateterismo o pre-cirugía

– Exámenes de valoración cardiológica.

Diagnóstico de estado nutricional

Tratamiento Nutricional: Objetivos

Buen estado nutricional

Riesgo nutricional

Desnutrición

• Prevenir, identificar y/o corregir la desnutrición y sus deficiencias

• Minimizar las alteraciones metabólicas

• Fortalecer la respuesta inmune

• Disminuir y mejorar la retención nitrogenada

• Promover un adecuado crecimiento.

Nevin NL. Nutrition Management of Cardiac Conditions. In: Nevin NL, editor. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. Second edition. American Dietetic Association ADA. 2008; IV;30: 451-470. Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61 (2): 113.

Tratamiento nutricional: planificación

Cálculo de los requerimientos

• Individualizado

• Dependerá de si está sano o enfermo

• Requerimientos basales según edad y sexo

• Evaluar necesidades especiales

Requerimiento basal de energía en un lactante: 90 -120 Kcal/K/día

Aumenta 20-30% si hay repercusión hemodínámica

Aumenta 50-100% si hay DNT.

Aumenta 20-30% previo a cirugía mayor

175 – 180 Kcal/k/día

Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61

(2): 113.

Tratamiento nutricional: Vía de administración

Vía enteral. Se preferirá su uso siempre que la situación clínica lo permita.

Succión. Se valorará la tolerancia en forma individualizada. Qué administrar? Si es posible: leche materna Vía: Del pecho materno o leche ordeñada a través de biberón?

• Se ha documentado mayor consumo de oxígeno durante la succión del biberón que del PM

En los casos que no se pueda alimentar por esta vía, es aconsejable mantener pequeñas tomas por succión para mantener el reflejo de succión

Marino BL y cols. Oxygen saturations during breast and bottle feeding in infants with congenital heart

disease. J Pediatr Nurs 1995; 10: 360-4

Tratamiento nutricional: Vía de administración

Sonda naso-gástrica

• Recurrir a ella cuando con PM o biberón no hay ganancia de peso o la succión no es bien tolerada.

• Sonda a permanencia

• Sonda de tamaño adecuado, flexible, colocada por personal especializado

• En domicilio: instrucciones específicas a la familia de su manejo

• En casos que se necesite alimentación por sonda en forma prolongada, puede optarse por gastrostomía

Gastroclisis

• Continua

• Discontinua

• Mixta

• Bolo o gavaje

Tratamiento nutricional: Fórmulas

• La mayoría de los niños con CC toleran bien fórmulas enteras

• Debe indicarse proteínas de buen valor biológico

• La alimentación debe ser restringida en sodio

• Es frecuente la necesidad de restringir el aporte de líquidos

• En el menor de 1 año debe vigilarse la osmolaridad de la fórmula (sobrecarga renal de solutos, evitar vómitos o esteatorrea).

Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61

(2): 113.

Tratamiento nutricional: Alimentación complementaria

• Inicio: la situación clínica del niño puede retrasarla

• Evaluar tolerancia

• Sugerir alimentos con buena densidad energética

• Alimentación hiposódica

• Buen aporte de hierro hem

• Tomar decisiones en conjunto con la familia

Maciques R y cols. Apoyo nutricional perioperatorio del lactane con cardiopatía congénita. Rev Per Pediatr 2008; 61

(2): 113.

Tratamiento nutricional: vitaminas y minerales

• Potasio

– Su carencia produce arritmia

– La desnutrición se acompaña de disminución del contenido corporal de K

• Calcio – La hipocalcemia inhibe la contractilidad miocárdica

• Deficiencias de sodio y selenio se asocian a miocardiopatía e insuficiencia cardíaca.

• Zinc: debe aumentarse su aporte en niños desnutridos

• Hierro: los niños con CC pueden asociar factores de riesgo de ferropenia.

Cardiopatías Congénitas

Controles

• Control de peso

Ganancia rápida de peso: – Puede denotar retención hídrica (insuficiencia cardíaca)

– Puede empeorar la función cardíaca

– Factor de riesgo para el desarrollo de sobrepeso/obesidad

• Diuresis

• Osmolaridad urinaria

• Evitar extracciones sanguíneas

Cardiopatías Congénitas: Rol del pediatra de Atención Primaria

• Reconocer los síntomas y los signos de una cardiopatía

• Saber realizar un seguimiento adecuado de los niños que lo requieren.

• Reconocer las necesidades especiales de algunos niños portadores de Cardiopatías – Vacunas especiales: gripe, varicela, neumococo, VRS, rotavirus (?)

– Especial atención en la Salud Bucal

– Vigilancia estricta del Crecimiento y Estado Nutricional

– Vigilancia del desarrollo

– Atención oportuna de otros problemas de salud

– Contención familiar

Herranz B. Control de los niños con cardiopatía congénita en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2009; 11: 639-

55

Cardiopatías Congénitas

Alimentación niño grande o adolescente

• Ingesta calórica adecuada

• Alimentos que resulten apetitosos

• Suplementos: módulos

• Disminuir consumo sodio

• Prevención anemia ferropénica (niños con CC cianosantes requieren mayor cantidad de Hb

Sexo femenino: n (%) 30 (54)

Edad en meses (media; rango) 7 ; 0 -168

Síndromes congénitos: n (%) 12( 22)

RCIU: n (%) 2 (4)

Prematurez: n (%) 11 (20)

Retraso del desarrollo: n (%) 16 (29) Tipo de cardiopatía: n (%)

AC con sobrecarga de volumen

AC con sobrecarga de presión

C con FP disminuido

C con FP normal

Trastorno del ritmo

35 (63.6)

6 (10.9)

7 (12.7)

2 (3.6)

5 (9.1)

Tabla 1. Características de los pacientes. N=55

Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU); Acianótica (AC); Cianótica (C);

Flujo Pulmonar (FP); Desnutrición (DNT)

Tipo de CC Tipo de desnutrición

Total DNT 1°

trim:

n(%)

DNT

aguda:

n(%)

DNT

crónica:

n(%)

Sin

DNT:

n(%)

AC con sobrecarga

volumen

7

(35)

2

(6)

7

(35)

19

(54)

35

AC con sobrecarga

presión

0 0 2

(33)

4

(66)

6

C con FP disminuido 2

(29)

0 2

(29)

3

(43)

7

C con FP normal 1

(50)

0 0 1

(50)

2

Trastorno del ritmo 0 0 0 5 5

Total

10

2

11

32

55

Tabla 2. Tipo de desnutrición según el tipo de cardiopatía (n=23).

Acianótica (AC); Cianótica (C); Flujo Pulmonar (FP);

Desnutrición (DNT)

kmachado30@gmail.com