Séquences et composantes de l�anesthésie

Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994

� Pour tout patient dont l�état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (�) doivent assurer les garanties suivantes:

� 1. Une consultation préanesthésique, lorsqu�il s�agit d�une intervention programmée.

� 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie

� 3. Une surveillance continue après l�intervention� 4. Une organisation permettant de faire face à tout

moment à une complication liée à l�intervention ou à l�anesthésie effectuée.

Aspects réglementaires de l�anesthésie

� Consultation plusieurs jours avant l�intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l�intervention

� Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens

� Monitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés

� Passage obligatoire en SSPI

� Préopératoire� Consultation et préparation de l�intervention

� Per opératoire� Post opératoire

� Uspi� Réa� Hospitalisation ambulatoire ou non

3 périodes

La consultation d�anesthésie

La consultation d�anesthésie

� Evaluer le risque du patient:� Diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque,

hémostase,�.

� Evaluer le risque chirurgical:� Durée, hémorragie, douleur, position,�.

� Evaluer le risque anesthésique:� Estomac plein, allergie, IOT difficile, voies

d�abord,..

La consultation d�anesthésie

� Interrogatoire� Examen clinique� Examens complémentaires

choix de la stratégie anesthésique

INFORMATION AU PATIENT

La consultation d�anesthésie� Préparation préopératoire:

� prémédication , adaptation traitement personnel, kiné, nutrition

� Anesthésie per opératoire:� AG? ALR?� IOT? ML?� Conditionnement et monitorage� Stratégie transfusionnelle, transfusion

� Post opératoire:� USPI, Réa, analgésie post opératoire

ASA� ASA 1 : Patient en bonne santé� ASA 2 : Affection peu grave sans limitation

fonctionnelle� ASA 3 : Affection sévère avec limitation

fonctionnelle déterminée� ASA 4 : Affection sévère constituant une

menace vitale permanente� ASA 5 : Patient moribond avec espérance de vie

< 24 h.� U : urgence

La contre visite anesthésique� Obligatoire, pas de délai précis par

rapport au geste chirurgical

� Permet de vérifier :� Examens complémentaires� Respect des prescriptions� Respect du jeun� Absence d�affections intercurrentes

INFORMATION DU PATIENT

La période peropératoire

CHRONOLOGIE� Installation du malade� Monitorage, perfusion� Induction anesthésique:

� Oxygénation, dénitrogénation� Injection morphinique et hypnotique� Ventilation au masque� Curare� Intubation

� Entretien� Réveil

Check liste du matériel, monitorage, respirateur, aspiration �

! Accueil du patient BONJOUR vérification de l�identité

! Installation

Couverture: respect de la pudeur + lutte contre le froid

! Monitorage obligatoire! Scope " tracé ECG! PNI " TA! Oxymétrie de pouls " Sa 02! Capnographe " courbe expiratoire du C02 = Pet C02! Moniteur de curarisation

Installation du malade

arrivée du malade

Colline deColline del'anxiété Lac de laLac de la

préparation

Rivière du sommeilRivière du sommeil Traction duTraction dupéritoinepéritoine

Plaine duPlaine duréveil

HauteHaute--terreterrede laréanimationréanimation

INTUBATIONINTUBATIONINCISION

MONTS de laMONTS de lachirurgie

(d'apr(d'aprèès GLASS et coll.)s GLASS et coll.)

Composantes de la période peropératoire

Hypnose

Analgesie Relaxation musculaire

Composantes de l�AG

Rivière du sommeilRivière du sommeil Plaine duPlaine duréveil

INCISION

(d'apr(d'aprèès GLASS et coll.)s GLASS et coll.)

FERMETURE

REVEIL

INTUBATIONINTUBATION

StimulationStimulationB

esoi

ns m

orph

iniq

ues

Bes

oins

mor

phin

ique

s

Induction de l�anesthésie générale

État conscient ! état inconscient

# Par inhalation:Chez petit enfant et grand vieillardChez adulte avec abord veineux impossible

# Par voie IV: séquence morphinique, hypnotique +/- curare

Préoxygénation

� Masque facial +/- canule de Guédel� Masque laryngé pour intervention en décubitus dorsal

tête fixe CI si estomac plein� Intubation oro-trachéale avec un laryngoscope,

fixation de la sonde d�intubation, auscultation des champs pulmonaires

! intubation sélective à droite� Intubation avec un Fastrach si intubation difficile� Intubation avec fibroscope si IOT difficile prévue

Contrôle des voies aériennes supérieures

Installation du patient pour la chirurgie

Décubitus dorsal

Décubitus latéral

Décubitus ventral

Responsabilité partagée Médecin Anesthésiste -

Chirurgien

Répercussion ventilatoire

Répercussion hémodynamique

Répercussion hémodynamique

Nerfs périphériques

Nerfs périphériques

Nerfs périphériques

Rachis cervical

Rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse

Vaisseaux

Peau

Globes oculaires

Of 34 patients who sustained eye injuries (0.056%), the most common wascorneal abrasion (n = 21). Other injuries were conjunctivitis, blurred vision, redeye, chemical injury, direct trauma, and blindness. Independent factorsassociated with a higher relative risk of eye injury were long surgical procedures(odds ratio, 1.16 per hour of anesthetic care; CI, 1.1 to 1.3), lateral positioningduring surgery (odds ratio, 4.7; CI, 2 to 11), operation on the head or neck (oddsratio, 4.4; CI, 2.2 to 9.0), general anesthesia (odds ratio, 3.0; CI, 2.2 to 38)

Roth et al., Anesthesiology 1996

Position assise

Hypnotique!Par inhalation

!Mélange inspiré 40% Oxygène /60% Protoxyde d�azote!Halogéné: sévorane, desflurane

!Par voie veineuse!Réinjections par bolus!Perfusion à la SE!Pompes informatisées à objectif de concentration

Entretien

Morphinique

Curare

# maintien des fonctions vitales# équilibre hydro-électrolytique(ex: 10 mL/kg/h compensation laparotomie)# compensation des pertes sanguines# maintien de la température centrale# prévention des complications liées à la posture# absence de douleur au réveil

Entretien

Monitorage de la profondeur de l�anesthésie#évaluation clinique:PA, pouls, réactivité motrice, manifestations neuro-végétatives#évaluation paracliniqueEEG, Index Bispectral (BIS)

Monitorage de la curarisation

BUTS :- éviter la mémorisation per-opératoire, les réveils- éviter le surdosage et les retards de réveil

Entretien

- allègement de l�anesthésie- Fi O2 100% après arrêt du protoxyde d�azote- repositionnement en décubitus dorsal

attention aux modifications hémodynamiques et ventilatoires

Transfert en SSPIpatient extubé ou non, stablepoursuite de la surveillancepossibilité d�oxygénation

Fin d�intervention

� Le passage en SSPI est une obligation médicolégale (décret du 5 décembre 1994).

� Le bon fonctionnement du matériel de la SSPI est vérifié au quotidien et consigné sur un registre.

SSPI

Objectifs de la SSPI

� Assurer la récupération des grandes fonctions vitales

� Confort et sécurité� Analgésie� Traitement des NVPO

� Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical

- niveau de conscience (ordres simples)-levée du bloc neuro-musculaire-déglutition, TOF à 4, T4/T1 > 90%, tête levée ≥ 5 sec.- ventilation spontanée régulière, efficace FR: 15 à 25 cycles/mn; VC de 5 à 8 ml/kg- oxygénation correcte avec FiO2 0.3 - 0.4- stabilité hémodynamique- température centrale > 36°C

Critères d�extubation

Durée minimale de surveillance en SSPI

� 1h00 si le patient a eu des antiémétiques

� 1h30 pour un patient qui a été intubé

� 2h00 en cas d�administration d�analgésiques morphiniques

Critères de sortie de la SSPI

Période postopératoire

# service de chirurgie conventionnelle# SIPO# réanimation# ambulatoire

Conclusion

Anesthésie = prévenir

DONCCONNAISSANCE DE CE QUI VA SE PASSER