Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta ...Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Terveyden

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio

oikeudellisesta näkökulmasta

Itä-Suomen yliopisto

Oikeustieteiden laitos

Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden

tiedekunta

OTM-tutkielma

8.8.2018

Tekijä: Oskari Korhonen (234668)

Ohjaaja: Toomas Kotkas

II

Tiivistelmä

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO

Tiedekunta

Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Yksikkö

Oikeustieteiden laitos

Tekijä

Oskari Korhonen

Työn nimi

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta näkökulmasta

Pääaine

Oikeustiede

Työn laji

OTM-tutkielma

Aika

8.8.2018

Sivuja

XIX–118 + liitteet

Tiivistelmä

Tarkastelen tässä tutkielmassa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä oikeuteen

vaikuttavana että oikeuden vaikutuksen alaisena olevana ilmiönä. Oikeudellinen jaottelu

sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on säilynyt hallinnollisen ja toiminnallisen tason

integraatiopyrkimyksistä huolimatta ja riippumatta siitä, että sosiaalihuollon ja

terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet lähentyvät sisällöllisesti toisiaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien lainopillisessa tarkastelussa kohdistan

mielenkiintoni professioiden ammattietiikan lainsäädäntöön kodifioinnin lisäksi asiakkaan ja

potilaan asemaan, oikeussuojakeinoihin, tietosuojaan ja erityisesti sosiaalihuoltolain

(1301/2014) ja terveydenhuoltolain (1326/2010) lainvalintasäännöksiin ja muun muassa

säännösten tulkinnassa relevantteihin asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin. Sosiaalihuoltolain

2.2 §:n ja terveydenhuoltolain 8 a §:n (1303/2014) lainvalintasäännösten avulla määritellään,

milloin asiakkaan tai potilaan saamiin palveluihin on sovellettava sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon lainsäädäntöä tai milloin tälle on annettava palveluja sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon lainsäädäntöä soveltaen. Koska sosiaalioikeutta ei ole mielekästä tarkastella

täysin erillään sosiaalipolitiikasta, kytken integraation lainopillisen tarkastelun osaksi laajempaa

yhteiskunta- ja sosiaalitieteellistä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta.

Erityisenä mielenkiintoni kohteena on professioiden, arvojen ja organisaatiokulttuurien rooli

sekä integraatiossa että oikeudessa. Toteutin tutkielmaa varten viisi teemahaastattelua Pohjois-

Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän johtotehtävissä työskentelevien

viranhaltijoiden kanssa.

Aidosti yhteisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuden (esimerkiksi ”hyvinvointipalvelujen

asiakkuuden”) ja integraation haasteena ovat harmonisoinnista huolimatta säilyvä sääntelyn

dikotomisuus ja toisaalta ihmiskäsitysten, organisaatiokulttuurien ja -ideologioiden erot, jotka

voivat yhteisistä tavoitteista huolimatta aiheuttaa jännitteitä, kamppailua selitysvallasta ja

kilpailua resursseista eri toimialojen välille.

Avainsanat

sosiaali- ja terveydenhuolto, integraatio, lainvalintasäännökset

III

SISÄLLYS

LÄHTEET ................................................................................................................................ IV

LYHENNELUETTELO ........................................................................................................ XIX

TAULUKOT ......................................................................................................................... XIX

1 JOHDANTO, TUTKIMUSKYSYMYKSET JA TUTKIMUSMETODI ............................... 1

1.1 Tutkielman lähtökohdat .............................................................................................. 1

1.2 Tutkimuskysymykset .................................................................................................. 3

1.3 Tutkimusmetodit ......................................................................................................... 5

2 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIO .............................................. 14

2.1 Mitä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on? ................................................... 14

2.2 Miksi integraatiota? ................................................................................................... 17

2.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation laajat kehityskaaret ................................ 21

2.4 Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota toteutetaan? ................................. 25

2.5 Professiot, ihmiskäsitykset ja organisaatioideologian epäyhtenäisyys integraation

haasteena ......................................................................................................................... 34

2.6 Arvot ja professiot ..................................................................................................... 43

2.6.1 Julkilausuttu ammattietiikka ......................................................................... 43

2.6.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen itseymmärrys ja ihmiskäsitykset

............................................................................................................................... 48

3 AINEELLISEN SÄÄNTELYN EROT JA YHTEENSOVITTAMINEN ............................ 53

3.1 Integraatio voimassa olevassa oikeudessa ................................................................ 53

3.2 Perusoikeuksien konkretisointi sosiaali- ja terveydenhuollossa lakivarausopin

näkökulmasta................................................................................................................... 58

3.3 Potilaan ja asiakkaan käsitteet ................................................................................... 63

3.4 Potilaan ja asiakkaan oikeusturva ............................................................................. 66

3.5 Sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännökset.............................. 70

3.5.1 Säännösten sisältö ......................................................................................... 70

3.5.2 Yhteiset toimintayksiköt ............................................................................... 76

3.5.3 Sääntelykokonaisuuksien valinta .................................................................. 77

3.5.4 Ennakollista vai jälkikäteistä soveltamista? ................................................. 79

3.5.5 Tarve ratkaisuperusteena .............................................................................. 83

3.5.6 Etu lainvalinnassa ......................................................................................... 86

3.5.7 Muita rajanvetotilanteita ............................................................................... 90

IV

3.6 Asiakkaan etu ja potilaan etu .................................................................................... 92

3.6.1 Asiakkaan etu sosiaalihuollon sääntelykokonaisuudessa ............................. 92

3.6.2 Potilaan etu terveydenhuollon sääntelykokonaisuudessa ............................. 96

3.7 Potilas- ja asiakastietojen käsittely ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät

....................................................................................................................................... 101

4 NÄKÖKULMIA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON SÄÄNTELYN

KEHITTYMISEEN ................................................................................................................ 104

4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset oikeudellisten käytäntöjen subjekteina

....................................................................................................................................... 104

4.1.1 Professioiden liikkumatila mahdollistaa oikeudellisten käytäntöjen

syntymisen ........................................................................................................... 104

4.1.2 Hallintotoiminta oikeudellisena käytäntönä ............................................... 105

4.2 Integraatio oikeustieteen ja oikeudenalajaotuksen näkökulmasta........................... 110

4.3 Lopuksi .................................................................................................................... 115

LIITTEET ............................................................................................................................... 119

Liite 1. Haastattelupyynnön teksti. ............................................................................... 119

Liite 2. Haastattelurunko. .............................................................................................. 121

V

LÄHTEET

KIRJALLISUUS

Aarnio, Aulis: Laintulkinnan teoria. Yleisen oikeustieteen oppikirja. Juva 1989.

Alastalo, Marja – Åkerman, Maria: Asiantuntijahaastattelun analyysi – Faktojen jäljillä.

Teoksessa Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti (toim.):

Haastattelun analyysi. Tampere 2010, s. 312–329. [www.ellibslibrary.com] (11.5.2018)

Alastalo, Marja – Åkerman, Maria – Vaittinen, Tiina: Asiantuntijahaastattelu. Teoksessa

Hyvärinen, Matti – Nikander, Pirjo – Ruusuvuori, Johanna: Tutkimushaastattelun

käsikirja. Tampere 2017, s. 214–232.

Alasuutari, Pertti: Laadullinen tutkimus 2.0. Tampere 2011. [www.ellibslibrary.com]

(26.6.2018)

Arajärvi, Pentti: Moraali ja julkisen vallan vastuu. Teoksessa Miettinen, Tarmo – Korte, Atte

(toim.): Syrjäytymisen oikeudelliset pidäkkeet – Julkisen vallan vastuu. Joensuu 2010, s.

3–17.

Berger, Peter L. – Luckmann, Thomas: The Construction of Reality. A treatise in the Sociology

of Knowledge. Penquin Books 1991.

Doyal, Len – Gough, Ian: A Theory of Human Need. The Guildford Press 1991.

Elovainio, Marko – Lindström, Kari: Sosiaali- ja terveydenhuollon työyhteisöjen toimivuus

Suomessa. Stakes, raportteja 113. Jyväskylä 1993.

Eneroth, Elisabeth: Critical substantive validity testing of legal norms. The example of homes

for care or residence. Jure Förlag 2016.

Eskola, Jari – Suoranta, Juha: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Tampere 1998.

Eskola, Jari – Lätti, Johanna – Vastamäki, Jaana: Teemahaastattelu: lyhyt selviytymisopas.

Teoksessa Valli, Raine (toim.): Ikkunoita tutkimusmetodeihin 1. Metodin valinta ja

aineistonkeruu: virikkeitä aloittelevalle tutkijalle. 5. uudistettu painos. Keuruu 2018, s.

27–51.

Eskola, Jari: Laadullisen tutkimuksen juhannustaiat: laadullisen aineiston analyysi vaihe

vaiheelta. Teoksessa Valli, Raine (toim.): Ikkunoita tutkimusmetodeihin 2. Näkökulmia

aloittelevalle tutkijalle tutkimuksen teoreettisiin lähtökohtiin ja analyysimenetelmiin. 5.,

uudistettu ja täydennetty painos. Keuruu 2018, s. 209–231.

Hallamaa, Jaana: Etiikan merkitys lääkärin työssä. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi,

Vuokko – Saarni, Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 21–24.

VI

Heikkinen, Jarno: Sosiaalityön ammattikuva sosiaalihuollossa. Tutkimus

sosiaalityöntekijöiden näkemyksistä ja kokemuksista sosiaalitoimiston ammatillisesta

sosiaalityöstä. Kuopio 2008.

Helminen, Jari: Yhdessä tekeminen monialaisuuden ja moniammatillisuuden syventäjänä.

Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja

terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 14–31.

Helminen, Pirjo – Sukula-Ruusunen Kirsi: Kokonaisvaltainen asiakkaan kohtaaminen ja

tilannearviointi ohjaustyössä. Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan

moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 46–58.

Heuru, Kauko: Kunta perusoikeuksien toteuttajana. Saarijärvi 2002.

Hirsjärvi, Sirkka – Remes, Pirkko – Sajavaara, Paula: Tutki ja kirjoita. Tampere 1997.

Hirvonen, Ari: Oikeuden ja lainkäytön teoria. Helsinki 2012.

Husa, Jaakko:

– Perusoikeudet valtiosääntöoikeudessa ja valtiosääntöoikeustieteessä. Teoksessa

Nieminen, Liisa (toim.): Perusoikeudet Suomessa. Helsinki 1999, s. 273–311.

– Perusoikeudet ja vallanjako – suomalaisen perusoikeuskeskustelun sokea piste?

Oikeus 23/2003, s. 4–25.

– Non liquet? Vallanjako, perusoikeudet, systematisointi – oikeuden ja politiikan

välisiä rajankäyntejä. Vammala 2004.

Isoherranen, Kaarina: Uhka vai mahdollisuus – moniammatillista yhteistyötä kehittämässä.

Helsinki 2012.

[https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/37493/isoherranen_vaitoskirja.pdf?seq

uence=1] (29.6.2018)

Jauho, Mikko: Terveydenhuollon ammattiryhmien terveyspoliittiset näkemykset. Teoksessa

Sihto, Marita – Palosuo, Hannele – Topo, Päivi – Vuorenkoski, Lauri – Leppo, Kimmo

(toim.): Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt. Tampere 2013, s. 357–371.

Jolanki, Outi – Sinervo, Timo: Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko,

Tuulikki (toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio

palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti

16/2016. Helsinki 2016, s. 76–97.

Jouttimäki, Riitta-Maija: Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista: tausta ja

pääperiaatteet. Teoksessa Sundman, Eila (toim.): Potilaan asema ja oikeudet. Tampere

2000, s, 334–349.

Jyränki, Antero: Uusi perustuslakimme. Jyväskylä 2000.

VII

Kalliomaa-Puha, Laura:

– Vanhoille ja sairaille sopivaa? Omaishoitosopimus hoivan instrumenttina. Vammala

2007.

– Homo sosiojuridicus – mitä asiakkaalta ja potilaalta odotetaan? Teoksessa Hänninen,

Sakari – Kotkas, Toomas – Nykänen, Eeva – Pajukoski, Marja – Sakslin, Maija:

Muuttuva sosiaalioikeus. Vantaa 2013, s. 97–123.

Kangas, Urpo: Päämiehen etu, edunvalvojan etu ja tertius. Teoksessa Halila, Heikki – Hemmo,

Mika – Sisula-Tulokas, Lena (toim.): Juhlajulkaisu Esko Hoppu 135 – 15/1 – 2005.

Jyväskylä 2005, s. 148–162.

Karvinen, Synnöve: Sosiaalityön ammatillisuus modernista professionaalisuudesta

reflektiiviseen asiantuntijuuteen. Kuopio 1996.

Katajamäki, Erja: Moniammatillisuus ja sen oppiminen. Tapaustutkimus

ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalalta. Tampere 2010.

[http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/66639/978-951-44-8152-

9.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (11.6.2018)

Kettunen, Terttu – Ihalainen, Jarmo – Heikkinen, Hannele: Monimuotoinen sosiaaliturva. 3.–

6. painos. Juva 2004.

Kokko, Simo – Lehto, Juhani: Mihin suuntaan sosiaali- ja terveydenhuolto?

Valtionosuusuudistuksen avaamat vaihtoehdot ja uhat rahoituskriisin aikakaudella.

Stakes, Raportteja 96. Jyväskylä 1993.

Korhonen, Oskari: Oikeuden ja arvojen välinen vuorovaikutussuhde sosiaalioikeuden

kontekstissa. 27.7.2017. Julkaisematon essee Itä-Suomen yliopiston syventävälle jaksolle

(5311007), saatavissa kirjoittajalta pyydettäessä.

Koskinen, Simo: Sosiaalihuollon ihmiskäsityksestä, etiikasta ja sosiaalisten ongelmien

toimintatavoista. Teoksessa Heikkilä, Matti – Rönnberg, Leif (toim.): Tavoitteet ja

todellisuus sosiaalihuollossa. Helsinki 1982, s. 24–38.

Kotkas, Toomas: Hallinto-oikeudellisen harkintavaltaopin päivitys kotimaisen

sosiaalioikeudellisen lainsäädännön valossa. Lakimies 6/2011, s. 1130–1151.

Koulu, Risto: Kansainvälinen varallisuusoikeus pääpiirteittäin. Alma Talent Oy 2005.

[verkkokirjahylly-almatalent.fi] (23.7.2018)

Kyntäjä, Timo: Muurahaisia oikeussosiologian pesästä. Vammala 2000.

Lahti, Raimo:

– Lääkintäoikeus – kehittyvä uusi tieteenala. Lakimies 6/1997, s. 753−759.

VIII

– Rikosoikeus ja moderni biolääketiede. Teoksessa Rikosoikeudellisia kirjoitelmia VI.

Rikosoikeuden juhlakirja 1989. Vammala 1989, s. 203–230.

Launis, Veikko: Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi,

Vuokko – Saarni, Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 25–29.

Lehtonen, Lasse: Potilaan yksityisyyden suoja. Vammala 2001.

Lehtonen, Lasse – Lohiniva-Kerkelä, Mirva – Pahlman, Irma: Terveysoikeus. Liettua 2015.

Lehto, Juhani:

– Saumaton palveluketju mosaiikkimaisessa järjestelmässä. Teoksessa Nouko-Juvonen,

Susanna – Ruotsalainen, Pekka – Kiikkala, Irma: Hyvinvointivaltion palveluketjut.

Tampere 2000, s. 33–48.

– Valtiojohtoisiin terveydenhuollon maksikuntayhtymiin ”täydellisesti integroitu”

sosiaalihuolto? Teoksessa Salonen-Soulié, Ulla (toim.): SOTE-uudistus – kipupisteitä

ja uusia avauksia sosiaalihuollolle. Huoltaja-säätiö 2015, s. 15–22.

[http://www.huoltaja-saatio.fi/wp-content/uploads/2016/06/HuSa_SOTE-uudistus-

kipupisteita%CC%88-ja-uusia-avauksia-sosiaalihuollolle.pdf] (29.5.2018)

– Valinta ja integraatio Suomen terveydenhuollon aiemmissa muutosvaiheissa.

Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki (toim.): Mitä

kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden

kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2016.

Helsinki 2016, s. 28–32.

Lehto, Juhani – Kananoja, Aulikki – Kokko, Simo – Taipale, Vappu: Sosiaali- ja

terveydenhuolto. Juva 2001.

Leutz, Walter N.: Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the

United States and the United Kingdom. The Milbank Quarterly (1999), Vol. 77, No. 1, s.

77–110.

Lindén, Mirja: Terveydenhuollon sosiaalityö moniammatillisessa toimintaympäristössä.

Stakes, Raportteja 234. Helsinki 1999.

Lohiniva-Kerkelä, Mirva: Terveydenhuollon juridiikka. 4. uudistettu painos. Jyväskylä 2007.

Luhmann, Niklas: Law as a social system. Oxford University Press 2004.

Lötjönen, Salla:

– Oikeus ja lääketiede – oikea resepti? Teoksessa Ervasti, Kaius – Meincke, Nina

(toim.): Oikeuden tuolla puolen. Saarijärvi 2002, s. 235–254.

– Bio- ja lääkintäoikeuden kehitysnäkymiä. Lakimies 1/2006, s. 69–72.

IX

Maunuksela, Kaisu – Nykänen, Eeva: Monikasvoinen masennus – Masentuneen aikuisen hoito

ja kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa. Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan

moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 157–171.

Metteri, Anna – Hotari, Kaisa-Elina: Eettinen kuormittuminen ja toimintaympäristö nuorten

palveluissa. Teoksessa Pehkonen, Aini – Väänänen-Fomin, Marja (toim.): Sosiaalityön

arvot ja etiikka. Juva 2011, s. 67–92.

Metteri, Anna: Arjen tieto ja sosiaalityö terveydenhuollon moniammatillisessa työryhmässä –

tietojen yhteensovitus. Teoksessa Metteri, Anna (toim.): Moniammatillisuus ja

sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki 1996, s. 143–157.

Mielityinen, Sampo: Vahingonkorvausoikeuden periaatteet. Helsinki 2006. [edilex.fi]

(2.2.2018)

Montero, Alfonso Lara – van Duijn, Sarah – Zonneveld, Nick – Minkman, Mirella – Nies, Henk:

Integrated social services in Europe. A study looking at how local public services are

working together to improve peoples’ lives. European Social Network 2016.

[http://conference.esn-

eu.org/sites/all/modules/civicrm/extern/url.php?u=9813&qid=1557054] (7.3.2018)

(Montero ym. 2016)

Mäki-Petäjä-Leinonen, Anna: Dementoituvan henkilön oikeudellinen asema. Jyväskylä 2003.

Määttä, Tapio:

– Biodiversiteetti oikeudellisena kategoriana: näkökulmia ja tulkintoja. Oikeustiede-

Jurisprudentia 2001, s. 307–373.

– Soft law kansallisen oikeuden oikeuslähteenä. Tutkimus oikeudellisen ratkaisun

normipremissin muodostamisen perusteista ympäristöoikeudessa.

Oikeustiede−Jurisprudentia XXXVIII (2005), s. 337−460.

Mönkkönen, Kaarina: Asiantuntijasta asiantutkijaksi. Teoksessa Metteri, Anna (toim.):

Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki 1996, s. 51–66.

Möttönen, Sakari – Kettunen, Pekka: Sosiaalipalvelut kuntien hallinto- ja palvelurakenteiden

murroksessa. Teoksessa Haverinen, Riitta – Kuronen, Marjo – Pösö, Tarja (toim.):

Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus. Vantaa 2014, s. 109–124.

Neuvonen, Riku – Rautiainen, Pauli: Lakivaraukset Suomen perusoikeusjärjestelmässä.

Lakimies 2/2015, s. 222–248.

Niemelä, Pauli:

– Sosiaalityön ammattikuva terveydenhuollossa. Helsinki 1985.

X

– Moraali- ja sosiaaliteoreettiset lähtökohdat. Teoksessa Hämäläinen, Juha – Niemelä,

Pauli: Sosiaalialan etiikka. Juva 1993, s. 10–35.

Niemi, Minna: Päivystävien sosiaalityöntekijöiden tilannearviot ja päätökset osana

sosiaalihuoltoa. Teoksessa Haverinen, Riitta – Kuronen, Marjo – Pösö, Tarja (toim.):

Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus. Vantaa 2014, s. 241–260.

Nieminen, Liisa:

– Ihmisarvon loukkaamattomuus perus- ja ihmisoikeussuojan lähtökohtana. Eripainos

Lakimies-lehdestä 1/2005, s. 49–78. Vammala 2005.

– Laitoshoidossa oleviin vanhuksiin kohdistuvat perusoikeuksien rajoitukset. Eripainos

Lakimies-lehdestä 6/2008, s. 871–893. Vammala 2008.

– Ammattieettiset ohjeet juristin haasteena. Teoksessa Korpisaari, Päivi (toim.):

Viestintäoikeuden vuosikirja 2017: 15 vuotta viestintäoikeutta. Helsinki 2018, s. 18–

44.

Niemivuo, Matti – Keravuori-Rusanen, Marietta – Kuusikko, Kirsi: Hallintolaki. 2., uudistettu

laitos. Juva 2010.

Nikkilä, Juhani:

– Ammatillinen vuorovaikutus ja valta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Valtavan

seurantatutkimus, osa 6. Suomen virallinen tilasto: sosiaalisia erikoistutkimuksia.

Helsinki 1986. (Nikkilä 1986a)

– Organisaatiokulttuurin omaksuminen ja hallinta. Työhön ja organisaatioon

sosiaalistumisen mekanismeista ja merkityksestä erityisesti julkisessa hallinnossa.

Valtion koulutuskeskus, julkaisusarja B nro 42, 1986. Helsinki 1986. (Nikkilä 1986b)

Nuotio, Kimmo:

– Mitä lääkintäoikeus on ja miten sitä tutkitaan? Irma Pahlman potilaan

itsemääräämisoikeudesta. Oikeus 4/2003, s. 412−425. [LISÄÄ VIITE]

– Onko oikeusjärjestyksen pirstoutuminen väistämätöntä? Teoksessa Viljanen, Veli-

Pekka (toim.): Oikeudenalojen rajat ja rajattomuus. Uusikaupunki 2002, s. 3–24.

Ojuri, Auli:

– Ammatillista yhteistyötä – keiden kanssa ja keiden ehdoilla? Tapaustutkimus eri

toimijoiden yhteistyöstä Varsinais-Suomen erityishuoltopiirin

kehitysvammaneuvolassa. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B21.

Rovaniemi 1995.

XI

– Moniammatillinen yhteistyö ja organisaatiokulttuuri. Teoksessa Metteri, Anna

(toim.): Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki

1996, s. 116–128.

Pahlman, Irma: Potilaan itsemääräämisoikeus. 2. painos. Helsinki 2006.

Perttola, Laura: Asiakkaan etu vanhuspalveluja koskevissa soveltamisohjeissa. Oikeus 1/2017,

s. 8–34.

Pursiainen, Terho: Ammattien etiikka. Defensor Legis 1/2001, s. 31–50.

Pälve, Heikki: Etiikka ja professio. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi, Vuokko – Saarni,

Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 11–14.

Pöyhönen, Juha: Uusi varallisuusoikeus. 2. painos. Helsinki 2003.

Rauhala, Lauri: Ihmiskäsitys ihmistyössä. 4. uudistettu painos. Gaudeamus. [ellislibrary.com]

(12.6.2018)

Rauhala, Maija: Sairaanhoitajan ammatti-identiteetistä ja sen muotoutumisesta. Kuopion

yliopiston terveydenhuollon hallinnon laitos 1987.

Raunio, Kyösti: Sosiaalityö murroksessa. 4. painos. Helsinki 2000.

Rintala, Taina: Medikalisaatio ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän

rakentuminen 1946–1991. Stakes, tutkimuksia 54. Saarijärvi 1995.

Rintala, Taina – Elovainio, Marko – Heikkilä, Matti: Osiensa summa – Tutkimus sosiaali- ja

terveydenhuollon yhdistämisen taustoista ja vaikutuksista. Stakes, tutkimuksia 75.

Jyväskylä 1997.

Ruotsalainen, Pekka: Asiakaslähtöinen palveluketju ja tietoteknologia. Teoksessa Nouko-

Juvonen, Susanna – Ruotsalainen, Pekka – Kiikkala, Irma: Hyvinvointivaltion

palveluketjut. Tampere 2000, s. 7–32.

Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti: Haastattelun analyysin vaiheet.

Teoksessa Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti (toim.):

Haastattelun analyysi. Tampere 2010, s. 8–29.

Räikkä, Juha: Ammattietiikan merkitys. Teoksessa Karjalainen, Sakari – Launis, Veikko –

Pelkonen, Risto – Pietarinen, Juhani (toim.): Tutkijan eettiset valinnat. Tampere 2002, s.

82–91.

Räty, Tapio: Lastensuojelulaki – käytäntö ja soveltaminen. 3. uudistettu painos. Porvoo 2015.

Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki:

– Johdanto. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki

(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio

XII


16/2016. Helsinki 2016, s. 13–27. (Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a)

– Johtopäätökset. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki

(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio


16/2016. Helsinki 2016, s. 115–124. (Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016b)

Sorsa, Pirjo: Oikeussuojasta terveydenhuollossa. Teoksessa Sundman, Eila (toim.): Potilaan

asema ja oikeudet. Tampere 2000, s. 370–379.

Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry: Arki, arvot ja etiikka.

Sosiaalialan ammattihenkilön eettiset ohjeet. Punamusta Oy 2017. [http://talentia.e-

julkaisu.com/2017/eettiset-ohjeet/] (16.11.2017)

SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:

– Sosiaalibarometri 2013. Vaasa 2013.

– Sosiaalibarometri 2015. Vaasa 2015.

Sutela, Marja: Sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistaminen. Oikeudelliset reunaehdot. Helsinki

2003.

Tuomi, Jouni – Sarajärvi, Anneli: Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 3. painos. Jyväskylä

2004.

Tuori, Kaarlo – Kotkas, Toomas: Sosiaalioikeus. 5., uudistettu painos. Alma Talent Oy 2016.

[www.verkkokirjahylly-almatalent.fi] (20.9.2017)

Tuori, Kaarlo:

– Sosiaalioikeus. Juva 1995.

– Sosiaalioikeus – itsenäinen oikeudenala? Lakimies 2/1997, s. 171–181.

– Kriittinen oikeuspositivismi. Vantaa 2000.

– Oikeusjärjestys ja oikeudelliset käytännöt. Helsinki 2003.

– Oikeudenalajaotus – Strategista valtapeliä ja normatiivista argumentaatiota. Lakimies

7−8/2004, s. 1196−1224.

Turunen, Timo: Palveluintegraatio ja tietämyksenhallinta ikäihmisten palveluissa sosiaali- ja

terveydenhuollon rajalla – Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Pro gradu -tutkielma.

Kuopion yliopisto 2009.

Tynkkynen, Liina-Kaisa – Saloranta, Anna – Keskimäki, Ilmo: Valinta ja integraatio

Pohjoismaissa. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki

(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden

XIII

kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2016.

Helsinki 2016, s. 28–44.

Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE): Vanhuus ja hoidon

etiikka. Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan raportti. 2. painos.

ETENE-julkaisuja 20. Vantaa 2008.

[http://etene.fi/documents/1429646/1559070/ETENE-

julkaisuja+20+Vanhuus+ja+hoidon+etiikka.pdf/34d9870b-d612-4952-8265-

dcb7961dc3ab] (13.2.2018)

Viljanen, Veli-Pekka: Perusoikeudet eri oikeudenaloja yhdistävinä tekijöinä. Teoksessa

Viljanen, Veli-Pekka (toim.): Oikeudenalojen rajat ja rajattomuus. Uusikaupunki 2002, s.

25–37.

Virkki, Tuija – Vartiainen, Anssi – Kettunen, Pekka – Heinämäki, Liisa: Sosiaalipalvelut

muutoksessa. Kuntalaisten ja henkilöstön näkemyksiä Paras-uudistuksesta. Terveyden ja

hyvinvoinnin laitos. Raportti 56/2011. Helsinki 2011.

Virtanen, Petri – Smedberg, Jari – Nykänen, Pirkko – Stenvall, Jari: Palvelu- ja

asiakastietojärjestelmien integraation vaikutukset sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2/2017. Valtioneuvoston

kanslia. [https://tietokayttoon.fi/documents/10616/3866814/2_Palvelu-

+ja+asiakastietoj%C3%A4rjestelmien+integraation+vaikutukset+sosiaali-

+ja+terveyspalveluissa/bcc5b696-7e81-4121-b496-c9ac78be815e?version=1.0]

(8.7.2018) (Virtanen ym. 2017)

Wilhelmsson, Thomas: Sosiaalisen siviilioikeuden metodiset lähtökohdat. Teoksessa Häyhä,

Juha (toim.): Minun metodini. Porvoo 1997.

VIRALLISLÄHTEET

1773/49/2009: Tietosuojavaltuutetun kannanotto (23.10.2009) sosiaalihuollon asiakastietojen

ja potilastietojen käsittelystä sosiaalihuollossa.

1777/02/2009: Tietosuojavaltuutetun aloite (23.10.2009) asiakastietojen ja potilastietojen

käsittelyä koskevien säännösten selkeyttämisestä sosiaalihuollon palveluissa.

HE 102/1976 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi kehitysvammaisten erityshuollosta ja

laiksi sen voimaanpanosta.

HE 185/1991 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista.

HE 216/1999 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja

valtionosuutta koskevan lainsäädännön uudistamisesta.

XIV

HE 166/2008 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi vammaisuuden perusteella

järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon

asiakasmaksuista annetun lain 4 §:n muuttamisesta.

HE 90/2010 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi

kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja

terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi.

HE 354/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaalihuollon ammattihenkilöistä ja

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain muuttamisesta.

HE 164/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaalihuoltolaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi

laeiksi.

HE 40/2018 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle varhaiskasvatuslaiksi ja eräiksi siihen

liittyviksi laeiksi.

Komiteanmietintö 1971: A 25: Sosiaalihuollon periaatekomitean mietintö I. Yleiset periaatteet.

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus: Avuttomuus lainsäädännössä. Sosiaali-

ja terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät -työryhmän 1. raportti. Stakes, Raportteja

14/2008. Helsinki 2008.

[http://www.stakes.fi.ezproxy.uef.fi:2048/verkkojulkaisut/raportit/R14-2008-

VERKKO.pdf] (26.10.2017)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuollon asiakkaan asema ja oikeudet. Sosiaali- ja

terveysministeriön oppaita 2001:11. Helsinki 2001.

[https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70025/lakipaketti.pdf?sequen

ce=1] (28.6.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Sosiaalihuollon

lainsäädännön uudistamistyöryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön

raportteja ja muistioita 21/2012. Helsinki 2012.

[https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/73403/URN%3ANBN%3Afi

-fe201504223388.pdf?sequence=1] (11.5.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeus.

Työryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 14/2014.

Helsinki 2014.

[http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70271/URN_ISBN_978-952-

00-3485-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (23.1.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Uuteen sosiaalihuoltolakiin liittyvät muutokset sosiaali- ja

terveydenhuollossa. Kuntainfo 4/2015.

XV

[http://stm.fi/documents/1271139/1427058/sosiaalihuoltolaki.pdf/b37fa129-049b-479c-

a27f-b459e41b3b42] (19.10.2017)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri - sote-

yhteiset palvelut ja terveydenhuolto 2020. Kajakki-projektin loppuraporttiluonnos.

Helsinki 2016. [http://stm.fi/documents/1271139/3206755/Kajakki-

projektin+loppuraporttiluonnos+liitteineen+19.9.2016.pdf/9d162d7e-349b-47cf-8d0c-

f5d07f9e52e2] (6.2.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuoltolain soveltamisopas. Sosiaali- ja

terveysministeriön julkaisuja 5/2017. Helsinki 2017.

[http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80391/05_17_Sosiaalihuoltola

in%20soveltamisopas.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (15.1.2017)

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen

edut, haitat ja kehittämistarpeet. Raportti 4/2011. Helsinki 2011.

PeVL 12/2015 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 80/2015 vp)

eduskunnalle laeiksi varhaiskasvatuslain sekä lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon

tuesta annetun lain muuttamisesta.

PeVM 25/1994 vp: Perustuslakivaliokunnan mietintö hallituksen esityksestä (HE 306/1994 vp)

perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta.

PTK 75/2018 vp: Eduskunnan täysistunnon pöytäkirja 27.6.2018.

Valtioneuvoston kanslia: Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen

ohjelma. Hallituksen julkaisusarja 10/2015. Edita Prima 2015.

INTERNET-LÄHTEET

Alzheimer Europe: Recommendations on how to improve legal rights and protection of people

with incapacity. Päivitetty 14.9.2016. [http://www.alzheimer-europe.org/Policy-in-

Practice2/Our-opinion-on/Recommendations-on-how-to-improve-legal-rights-and-

protection-of-people-with-incapacity] (20.2.2018)

Kehitysvammaliitto: Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi sosiaalihuoltolaiksi ja

eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (lausuntopyyntö STM061:00/2014). 12.6.2014.

[https://www.kehitysvammaliitto.fi/wp-

content/uploads/sosiaalihuoltolaki_kehitysvammaliiton_lausunto_12-6-2014.pdf]

(30.7.2018)

XVI

Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä: Toimialueiden hallinnon

yhteystiedot. [http://www.siunsote.fi/fi/toimialueet] (27.6.2018) (Pohjois-Karjalan

sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 2018)

Rautiainen, Pauli: Lausunto eduskunnan perustuslakivaliokunnalle sote- ja

maakuntauudistuksesta asiakkaan valinnanvapauden osalta (HE 16/2018 vp – Hallituksen

esitys laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi

siihen liittyviksi laeiksi). 5.4.2018.

[https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/JulkaisuMetatieto/Documents/EDK-2018-AK-

180372.pdf] (28.6.2018)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Uudella lainsäädännöllä halutaan vahvistaa ihmisten

itsemääräämisoikeutta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. 25.4.2018.

(http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/uudella-lainsaadannolla-halutaan-vahvistaa-

ihmisten-itsemaaraamisoikeutta-sosiaali-ja-terveydenhuollon-palveluissa) (12.5.2018)

(Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Alustava luonnos 25.4.2018. Sosiaali- ja asiakaslaki.

[http://stm.fi/documents/1271139/7852886/Alustava+luonnos+asiakas-

+ja+potilaslaiksi+25.4.2018/db926037-5a82-429c-89cd-

b6424adb6758/Alustava+luonnos+asiakas-+ja+potilaslaiksi+25.4.2018.pdf] (9.6.2018)

(Sosiaali- ja terveysministeriö 2018b)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Itsemääräämisoikeutta koskevia lakeja lausunnolle. 6.7.2018.

[https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/itsemaaraamisoikeutta-seka-mielenterveys-ja-

paihdepalveluja-koskeva-laaja-lakipaketti-lausunnolle] (8.7.2018) Sosiaali- ja

terveysministeriö 2018c)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Hallituksen esitys eduskunnalle asiakas- ja potilaslaiksi sekä

eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Luonnos. 6.7.2018.

[https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/DownloadProposalAttachment?attachment

Id=9047] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018d)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Yksityiskohtaiset perustelut. Asiakas- ja potilaslaki. Luonnos.

6.7.2018.


Id=9048] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e)

Sosiaali- ja terveysministeriö: Asiakas- ja potilaslaki. Luonnos. 6.7.2018.


Id=9048] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f)

XVII

Suomen Lääkäriliitto: Pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien terveydenhuolto.

Päivitetty 21.10.2013. [https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-

ohjeet/pakolaiset/] (16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2013a)

Suomen Lääkäriliitto: Lääkärinvala. Päivitetty 23.10.2013.

[https://www.laakariliitto.fi/liitto/etiikka/laakarinvala/] (4.1.2017) (Suomen Lääkäriliitto

2013b)

Suomen Lääkäriliitto: Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeet. Hyväksytty 14.12.2013.

[https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1207/ll_kollegiaalisuusohjeet_2013.pdf]

(11.4.2018) (Suomen Lääkäriliitto 2013c)

Suomen Lääkäriliitto: Eettiset ohjeet. Päivitetty 23.2.2016.

[https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/eettisen-ohjee/]

(16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2016a)

Suomen Lääkäriliitto: Syntymättömän oikeudet. Päivitetty 23.2.2016.

[https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/syntymaton/]

(16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2016b)

Suomen Lääkäriliitto: Luonnoksista rajatun lääkkeenmääräämisen säädösmuutosehdotuksiksi.

Julkaistu 15.3.2018.

[https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/37407/lausunto_rajatusta_laakkeenmaaraam

isesta_15_3_2018_-_stm.pdf] (30.5.2018)

Valtioneuvosto: Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio. [https://alueuudistus.fi/integraatio]

(17.6.2018) (Valtioneuvosto 2018a)

Valtioneuvosto: Sote-sanasto. [https://alueuudistus.fi/sotesanasto] (17.6.2018) (Valtioneuvosto

2018b)

OIKEUSTAPAUKSET

Korkein hallinto-oikeus

KHO 8.6.2000/1894

KHO 6.11.2012/3064

KHO 2016:187

Eduskunnan oikeusasiamiehen päätökset

AOA 4761/4/15 (1.11.2016): Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen päätös 1.11.2016 asiassa

koskien kotihoidon asiakkaan oikeutta valita terveysasema.

XVIII

EOA 4352/4/11 (27.2.2013): Eduskunnan oikeusasiamiehen päätös 27.2.2013 Helsingin

kaupungin kotihoidon ja kotisairaanhoidon toimintaa koskevassa asiassa.

Valtioneuvoston oikeuskanslerin päätökset ja päätösten liitteet

AOKA 7/50/2011 (18.12.2012): Apulaisoikeuskanslerin päätös 18.12.2012 päihdehuollon

asianmukaista toteutumista ja valvontaa koskevassa asiassa.

ISAVI/399/05/06/00/2012: Itä-Suomen aluehallintoviraston 19.6.2012 antama lausunto

apulaisoikeuskanslerin lausuntopyyntöön asiassa 7/50/2011. (Saatavissa

oikeuskanslerinvirastosta.)

STM/459/2012: Sosiaali- ja terveysministeriön selvitys ja lausunto päihdehuollon ohjauksesta

ja hoitotakuurajoista. Annettu apulaisoikeuskanslerin lausuntopyyntöön asiassa

7/50/2011. (Saatavissa oikeuskanslerinvirastosta.)

XIX

LYHENNELUETTELO

asiakasmaksulaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista

(734/1992)

asiakastietolaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen

sähköisestä käsittelystä (159/2007)

avo- ja laitoshoitoasetus Sosiaali- ja terveysministeriön asetus avohoidon ja

laitoshoidon määrittelyn perusteista (1806/2009)

AOA eduskunnan apulaisoikeusasiamies

AOKA apulaisoikeuskansleri

EOA eduskunnan oikeusasiamies

HE hallituksen esitys

ISAVI Itä-Suomen aluehallintovirasto

kehitysvammalaki laki kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977)

KHO korkein hallinto-oikeus

KM komiteanmietintö

perustuslaki Suomen perustuslaki (731/1999)

PeVL perustuslakivaliokunnan lausunto

PeVM perustuslakivaliokunnan mietintö

potilaslaki laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992)

sosiaalihuollon ammattihenkilölaki laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015)

sosiaalihuollon asiakaslaki laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja

oikeuksista (812/2000)

STM sosiaali- ja terveysministeriö

suunnittelulaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja

valtionavustuksesta (733/1992)

terveydenhuollon ammattihenkilölaki laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994)

vp valtiopäivät

TAULUKOT

Taulukko 1. Haastateltujen taustat.

Taulukko 2. Autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten

organisaatioiden erot Nikkilän kuvaamana.

1

1 JOHDANTO, TUTKIMUSKYSYMYKSET JA TUTKIMUSMETODI

1.1 Tutkielman lähtökohdat

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon väliin jäävää oikeudellista, hallinnollista ja toiminnallista

”kalvoa” voidaan luonnehtia luonnehtijasta ja näkökulmasta riippuen joko raja- tai

kosketuspinnaksi. Kalvon läpinäkyvämmäksi tekemiseen, joustavoittamiseen,

läpäistävämmäksi muuttamiseen tai jopa puhkaisemiseen viittaavan integraation käsite on

monitahoinen. Toisaalta integraatio voi tarkoittaa vaikkapa palvelujen poliittista,

rahoituksellista tai hallinnollista yhdistämistä, toisaalta käytännön yhteistyötä – kuten

tietojenvaihtoa tai palveluketjun yhteistä koordinaatiota – erilaisista lähtökohdista potilaan tai

asiakkaan hyvinvointia edistävissä ja turvaavissa palveluissa työskentelevien sosiaali- ja

terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä. European Social Network määrittelee palvelujen

integraation sellaisiksi – sektori-, kohderyhmä- ja hallintokontekstista riippuen erilaisiksi –

toimenpiteiksi, joiden tarkoituksena on saada aikaan entistä tehokkaampaa koordinaatiota eri

palvelujen välillä ja johtaa asiakkaiden kannalta parempiin lopputuloksiin1. Sosiaali- ja

terveydenhuollon integraatiolla on tärkeä rooli pääministeri Juha Sipilän hallituksen

hallitusohjelman sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa osuudessa. Vuoden 2015

hallitusohjelman mukaan uudistus, jonka tarkoituksena on ”terveyserojen kaventaminen ja

kustannusten hallinta” sekä ”ihmisen hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeä palveluketjujen

saumaton kokonaisuus”, on tarkoitus toteuttaa muun muassa ”palveluiden täydellisellä

horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla”.2 Kuntien sosiaali- ja terveysjohtajat

suhtautuvat kuitenkin tavoitteen toteutumiseen jakautuneesti: vain 38 prosenttia

Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksen vastaajista uskoi vuonna 2015, että uudistus tulee

onnistumaan sosiaali- ja terveydenhuollon integroimisessa. Vastaavasti 38 prosenttia

vastaajista arvioi, ettei integraatio tulisi toteutumaan uudistuksessa.3

Oikeudellinen jaottelu sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on säilynyt hallinnollisen ja

toiminnallisen tason integraatiopyrkimyksistä huolimatta ja riippumatta siitä, että

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet lähentyvät sisällöllisesti toisiaan.

Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta säädetään samassa yhteydessä ja

1 Vapaasti käännetty seuraavasta: ”In the European Social Network (ESN), we have defined the term ‘integrated

services’ as the range of activities, (depending on sectors, target groups and governance contexts), implemented

to achieve more efficient coordination between services and improved outcomes for service users”, Montero ym.

2016, s. 70. 2 Valtioneuvosto 2015, s. 28. 3 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 66.

2

potilaan ja asiakkaan asemaa koskevaa lainsäädäntöä on vuosien varrella yhtenäistetty. Vaikka

sääntelykokonaisuuksien välisiä eroja on pyritty häivyttämään, on sosiaalihuoltolain

(1301/2014) 2.2 §:ään ja terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 a §:ään (1303/2014) sisällytetty

yhteisten palvelujen järjestämisen edistämiseksi lainvalintasäännökset, joiden avulla

määritellään, milloin asiakkaan tai potilaan saamiin palveluihin sovelletaan sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon lainsäädäntöä.

Säännösten muodostamalle kokonaisuudelle ei ole aiemmin ollut omaa nimitystään, joten käytän

tässä tutkielmasta niistä ”lainvalintasäännösten” käsitettä. Räty puhuu säännösten soveltamisesta

”lainvalintana”4. Kansainvälisessä yksityisoikeudessa lainvalintasäännöksillä tai

lainvalintasäännöillä voidaan viitata niihin normeihin, jotka ohjaavat sovellettavan lainsäädännön

valintaa esimerkiksi tilanteessa, joissa osapuolet eivät ole sopineet, minkä maan lakia näiden

tekemään sopimukseen, kuten irtaimen esineen tai palvelujen kauppaan, sovelletaan5. Kuten

kansainvälisessä yksityisoikeudessa, myös tässä tutkielmassa ”laki” on ymmärrettävä laajemmin

kuin yksittäisenä säädöksenä6. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainvalintasäännösten avulla ei

myöskään valita pelkästään yhtä sovellettavaa säädöstä tai säännöstä, vaan sijoitetaan palveluja

käyttävä henkilö kunkin tämän saaman palvelun tai palveluun kuuluvan sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon elementin osalta joko sosiaalihuollon tai terveydenhuollon

sääntelykokonaisuuteen. Tarkoitukseni ei ole muodostaa minkäänlaista tulkinnallista analogiaa

sosiaali- ja terveydenhuollon ja kansainvälisen yksityisoikeuden lainvalintasäännösten välille,

ainoastaan lainata termiä, joka on käyttökelpoisempi kuin esimerkiksi sinänsä säännösten

käyttötarkoitusta osuvammin kuvaava ”sääntelykokonaisuudenvalintasäännökset”.

Tässä tutkielmassa pyrkimyksenäni on ymmärtää, millainen ilmiö sosiaali- ja terveydenhuollon

integraatio on oikeudellisesta näkökulmasta. Käsittelen integraatiota sekä oikeuteen

vaikuttavana että oikeuden vaikutuksen alaisena olevana ilmiönä, yhtenä painopisteenä

erityisesti mainitut lainvalintasäännökset. Aihevalintaani on ohjannut halu osallistua sosiaali-

ja terveydenhuollon uudistamista ja uudistumista koskevaan keskusteluun tavalla, joka ottaa

huomioon ajankohtaiset kehityssuunnat ja diskurssit, mutta joka säilyy relevanttina siitä

huolimatta, toteutuuko tutkielman kirjoittamisen aikaan ajankohtainen maakunta- ja sote-

4 Räty 2015, s. 24. 5 Koulu 2005, s. 3–4. 6 Koulu 2005, s. 17–18.

3

uudistus vai ei7. Integraatio on kuitenkin paljon ajattomampi pyrkimys8, joka säilyy ja jota

edistetään oikeuden, politiikan, hallinnon ja käytännön toiminnan tasoilla uudistuksen

verkkaisesta etenemisestä, sen pysähtymisestä tai jopa mahdollisesta kaatumisesta huolimatta.

Käytännön merkittävyydestään huolimatta uudistus ei muuta asiakkaan ja potilaan

oikeudellisen aseman oikeudellista perustaa, sillä jaottelu asiakkaisiin ja potilaisiin säilyy

käytännön integraatiosta ja järjestelmätason muutoksista huolimatta. Pääosin sosiaali- ja

terveydenhuollon järjestämisvastuuta ja tuottamisen rakenteita koskeva uudistus jää siten

yksityiskohdiltaan vähäisemmälle huomiolle: se ei ole vielä miltään osin voimassa olevaa

oikeutta9, joten en koe mielekkääksi käsitellä jatkuvasti muutoksessa olevaa uudistusta

tutkielmassa kovin syvällisesti. Loppukeväästä julkaistua materiaalia olen voinut ottaa

huomioon vain rajallisesti. Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi tutkielman viimeistelyn aikaan

ensin alustavat pykäläluonnokset ja myöhemmin perusteluluonnokset hallituksen esityksestä,

jonka pohjalta säädettäisiin asiakas- ja potilaslaki, joka yhdistäisi nykyisen sosiaalihuollon

asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000, sosiaalihuollon asiakaslaki) ja

potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki) ja johon sisällytetään

itsemääräämisoikeutta koskevaa sääntelyä10. Pykäläluonnokset julkaistiin myöhään keväällä ja

luonnos hallituksen esitykseksi juuri ennen tutkielman palauttamista, joten olen ottanut

luonnokset huomioon tutkielmassa vain pintapuolisesti – esimerkiksi keväällä toteutetuissa

haastatteluissa emme ole voineet niistä haastateltavien kanssa luonnollisestikaan keskustella.

1.2 Tutkimuskysymykset

Tutkin oikeuden roolia integraatiossa ja integraation vaikutusta oikeuteen sekä lainopillisesta

että empiirisestä näkökulmasta kahdella kaksiosaisella tutkimuskysymyksellä:

7 Totean tässä yhteydessä, että tämän tutkielman ajatukselliset ja paikoin myös sanamuodolliset yhteneväisyydet

(erityisesti integraatio-ilmiön luonnehdintaa ja potilaan ja asiakkaan asemaa koskien) Rautiaisen 5.4.2018

perustuslakivaliokunnalle sote- ja maakuntauudistuksen valinnanvapaudesta antaman lausunnon kanssa johtuvat

siitä, että tutkielmani keskeneräinen käsikirjoitusluonnos (välipalautus 24.3.2018) on ollut hyväksynnälläni

lausujan käytettävissä ja hyödynnettävissä ennen tutkielman valmistumista, ks. Rautiainen 2018. 8 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 2. 9 Olkoonkin, että muun muassa korkein hallinto-oikeus on ennakoinut tulevaa lainsäädäntöä ja ratkaisussaan KHO

2016:187 katsonut, ettei Rääkkylän kunnan kykyä turvata asukkaidensa lakisääteiset palvelut tullut arvioida vain

voimassa olevan lainsäädännön kannalta, vaan myös (tuolloin) vuonna 2019 voimaan tulevaksi tarkoitetun sote-

ja maakuntauudistuksen näkökulmasta. Sittemmin uudistus on lykkääntynyt. Tällä hetkellä uudistuksesta on

voimassa vain kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja

terveydenhuollossa annettu laki (548/2016), jonka tarkoituksena on estää uudistuksen toteutumisen kannalta

epätarkoituksenmukaiset ulkoistussopimukset ja investoinnit (1–2 §). 10 Pykäläluonnokset julkaistiin 25.4.2018, ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a ja Sosiaali- ja terveysministeriö

2018b. Lausuntokierrokselle lähteneet luonnokset yleisperusteluiksi ja yksityiskohtaisiksi perusteluiksi julkaistiin

6.7.2018, ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2018c, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018d, Sosiaali- ja

terveysministeriö 2018e ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f.

4

1) Oikeus integraatiossa: Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota säännellään ja

mikä on oikeuden ja erityisesti lainvalintasäännösten merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon

integraatiossa?

2) Integraatio oikeudessa: Miten oikeus kehittyy ja harmonisoituu integraation edetessä ja

miten erityisesti alan professioiden arvot ja ihmiskäsitykset näkyvät tässä kehityksessä?

Sosiaalioikeutta ei ole mielekästä tarkastella täysin irrallisena sosiaalipolitiikasta. Tästä syystä

kytken integraation lainopillisen tarkastelun osaksi laajempaa yhteiskunta- ja sosiaalitieteellistä

keskustelua moniammatillisuudesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta11. Lähestyn

integraatiota oikeudellisten näkökulmien lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden

moniammatillisen yhteistyön ja professionaalisuuden12 ja toisaalta laajemmin hyvinvointi- ja

sosiaalipolitiikan viitekehyksistä. Sosiaalihuoltoa ja terveydenhuoltoa koskevien

sääntelykokonaisuuksien yhteneväisyyksien ja eroavaisuuksien hahmottamiseksi ja

analysoimiseksi on ymmärrettävä, millaisiksi sääntelyn kohteet – eli toisistaan enemmän tai

vähemmän erilliset palvelujärjestelmät – ovat aikanaan hallinnollisesti kehittyneet sekä

millainen on näiden järjestelmien piirissä toimivien ihmiskuva, ihmiskäsitys13 tai ammatillinen

identiteetti. Tutkielmani lähtöoletuksena on toki se, että sosiaalihuolto, terveydenhuolto ja muut

hyvinvointivaltion sosiaalipolitiikan piiriin kuuluvat palvelut ovat lähtökohtaisesti saman

hyvinvointivaltiollisen ideologian ohjauksen ja ohjelmallisuuden kohteena ja ihmisten

hyvinvoinnista vastuuta itselleen ottaneen sosiaalipolitiikan välineitä. Ihmiskäsitysten ja

ammatti-identiteettien käsittely on relevanttia myös siksi, että erilaiset lähtökohdat ja

näkökulmat vaikuttavat myös siihen, miten oikeus kehittyy kirjoitetun lain, periaatteiden,

11 Integraatiosta kirjoitetaan paljon, mutta tutkimuskirjallisuus on ”käsitteellisesti ja teoreettisesti hyvin

hajanaista”, jolloin integraation ”menestystekijöistä ja sitä hidastavista tekijöistä” on vaikea löytää kirjallisuutta,

kuten Virtanen ym. asian muotoilevat, Virtanen ym. 2017, s. 20. 12 Käytän professioesimerkkeinä läpi tutkielman erityisesti lääkärin ja sosiaalityöntekijän ammatteja. Vaikka sekä

sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa työskentelee runsaasti myös muita ammattilaisia, joilla on

organisaatioissaan toisistaan poikkeavia rooleja, ihmiskäsityksiä ja muita näkemyksiä (ks. esim. lääkäreiden ja

terveydenhoitajien terveyspoliittisten linjojen eroavaisuuksista Jauho 2013), ovat lääkärit ja sosiaalityöntekijät

auktoriteettinsa, toimivaltuuksiensa, yliopistotasoisen koulutuksensa ja vahvan professionaalisen identiteettinsä

näkökulmasta sellaisia vahvoja professioita, joiden piiristä noustaan usein oman toimialan johtotehtäviin ja joiden

jäsenillä on vaikutusvaltaa oman toimialan kehitykseen sekä sen sisällä että siihen kohdistuvaan ulkopuoliseen

ohjaukseen liittyvässä julkisessa keskustelussa. 13 Ihmiskuva tarkoittaa Rauhalan mukaan ihmistieteiden, kuten anatomian tai sosiologian empiiristen havaintojen

antamaa kuvaa ihmisestä, ihmiskäsitys on taas muun muassa näiden osittaiskuvien pohjalta muodostettu

kokonaiskäsitys. Lääketieteellä, psykologialla tai psykoanalyysilla ei ole omaa ihmiskäsitystään, vaan ne rajaavat

itselleen tutkittavaksi mielekkään ihmisyyden osa-alueen, Rauhala, L. 2014, s. 18–19 ja 22. Eri asia on, että

esimerkiksi jonkun tieteenalan harjoittajalla on tietynlainen ihmiskäsitys, joka nojaa vahvasti ja muut ihmiskuvat

marginalisoiden vaikkapa lääketieteelliseen ihmiskuvaan.

5

tulkinnan ja systematisoinnin näkökulmasta. Tutkielman painotuksia on ohjannut kolme

oikeuden luonteeseen ja toisaalta sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvää ennakkokäsitystäni:

1) oikeus ei ole aina puhdas kompromissi14, vaan eri toiminta-alueiden ja professioiden arvot

ja maailmankuvat näkyvät oikeudessa, niiden erot korostuen erityisesti eri

sääntelykokonaisuuksien ja oikeudenalojen välillä ja osin tästä syystä 2) oikeus voi olla itsensä

kanssa ristiriitainen kokonaisuus sekä aineellisella että tavoitteellisella tasolla ja 3) ristiriitoja

luovia arvoeroja voi olla mahdollista löytää jopa myös sinänsä tavoitteiltaan yhtenäiseksi

miellettävän sosiaali- ja terveydenhuollon alalta.15

Vastaan ensimmäisen tutkimuskysymyksen ensimmäiseen osakysymykseen

oikeusdogmatiikkaa, eli lainoppia hyödyntäen selvittämällä, miten sosiaali- ja

terveydenhuollon yhteistyöstä ja rajapintojen lainvalinnasta säädetään voimassa olevassa

oikeudessa. Tarkastelen myös oikeudellisesti toisistaan erotettujen palvelujen oikeudellisia

yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia kiinnittäen huomiota erityisesti perusoikeuksien

konkretisointiin, asiakkaan ja potilaan käsitteisiin, asiakkaan ja potilaan oikeusturvaan,

asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin ja asiakas- ja potilastietojen käsittelyä koskeviin

normeihin16. Saan ensimmäisen tutkimuskysymyksen toiseen osakysymykseen tietoa ja

virikkeitä sääntelyn roolista ja erityisesti lainvalintasäännösten merkityksestä ja tulkinnasta

sosiaali- ja terveydenhuollon viranhaltijoiden teemahaastatteluilla. Vastaan toiseen

tutkimuskysymykseen aiheen yhteiskuntatieteellisen – eli teemahaastatteluja ja teoriaa

hyödyntävän – ja oikeusteoreettisen käsittelyn avulla: professioiden arvot ja ihmiskäsitykset

vaikuttavat sääntelyn muotoutumiseen, jolloin on saatava käsitys niiden sisällöstä ja

tosiasiallisesta ja oikeuslähdeopillisesta roolista sääntelyn kehittymisessä ja tulkinnassa.

1.3 Tutkimusmetodit

Hyödynnän tutkielmassani lainoppia ja sen ohella empiirisen, laadullisen

haastattelututkimuksen metodia. Tutkielmassa ei ole erillistä teoriaosuutta ja tätä teoriaa

14 En tässä väitä, etteivätkö yksittäiset säännökset ja säädöksetkin olisi usein demokraattisia kompromisseja. 15 Tutkimusetiikan ja sidonnaisuuksien osalta on hyvä todeta, että olen työskennellyt vuoden ajan vuonna 2016

Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän (Siun sote -kuntayhtymää edeltänyt

sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, joka purkautui vuoden 2017 alussa) hallinnon suunnittelijana, minkä lisäksi olen

toiminut vuodesta 2017 alkaen Siun sote -kuntayhtymän hallituksen varajäsenenä ja vuodesta 2018 alkaen

kuntayhtymän valtuuston varajäsenenä. En ole työssäni tai luottamustoimissani vaikuttanut sellaisella tavalla

kuntayhtymän organisaatioon tai sen toimintaan taikka sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioon, jonka kokisin

vaikuttaneen haastateltavien vastauksiin tai objektiivisuuteeni tutkielman teemojen suhteen. En ollut myöskään

aikaisemmin tavannut haastateltuja henkilökohtaisesti. Minulla ei myöskään ole erityistä ammatillista suhdetta

esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden arvoja koskeviin teemoihin. 16 Esimerkiksi suunnittelun, rahoituksen ja valvonnan näkökulmat jätän tutkielmassa vähemmälle huomiolle.

6

testaavaa empiiristä osuutta. Sen sijaan aloitan tutkielman yleisemmällä kirjallisuuteen

nojaavalla sosiaalipoliittisella integraatio-ilmiön tarkastelulla (luku 2) ja siirryn seuraavassa

luvussa integraation kannalta relevantin sääntelyn yksityiskohtaisempaan tarkasteluun (luku 3).

Tutkielman lopussa käsittelen oikeuden kehittymistä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon

kontekstissa oikeusteoreettisesta näkökulmasta (luku 4). Hyödynnän empiiristä aineistoa ja sen

tarjoamia virikkeitä läpi tutkielman. Teoria, lainoppi ja empiirinen aineisto ovat rakentuneet

toinen toisilleen perustuksia luoden; alustava teoriapohjani ja lainopilliset havaintoni ja

tulkintani ovat antaneet virikkeitä haastattelurungon koostamiselle, minkä lisäksi aiemmat

haastattelut ja haastattelujen välillä jalostunut teoria auttoivat keskittymään seuraavissa

haastatteluissa integraatio-ilmiön ymmärtämisen kannalta olennaisiin seikkoihin.

Haastatteluaineiston analyysi on vuorostaan antanut virikkeitä teorian ja lainopillisen tulkinnan

jatkokehittelyyn. Tämän vuoksi teorian ja laadullisen tutkimuksen erottaminen omiin

päälukuihinsa olisi ollut keinotekoista eikä olisi antanut kuvaa tutkimusprosessin kannalta

olennaisesta teorian, lainopin ja aineiston välisestä jatkuvasta vuoropuhelusta. Koska

tutkielman tarkoituksena on kaikesta huolimatta olla pääosin lainopillinen, olen jättänyt

haastatteluaineiston roolin pääosin virikkeelliseksi, paikoitellen teoriaa ja lainoppia

kuvittavaksi ja teoreettisen pohdinnan relevanssia perustelevaksi.

Oikeusjärjestys on oikeusdogmatiikan, eli lainopin avulla järjestettävissä, systematisoitavissa

ja yksittäisten ristiriitojen osalta tulkinnalla korjattavissa oleva oikeusnormien kokonaisuus17.

Oikeusjärjestykseen kohdistuvasta systematisointityöstä syntyvään oikeusjärjestelmään on

luotu loogista, käsitteellistä ja systeemistä konsistenssia ja lisäksi tavoiteltu myös sisällöllisen

ja periaatteellisen tason koherenssia18. Lainopin tavoitteena on luoda lisää koherenssia sinne

missä sitä ei ole tai kaivaa näkyväksi se koherenssi, joka oikeusjärjestyksessä voidaan jopa

ajatella jo ennalta olevan. Käytännössä lie kuitenkin totuudenmukaisempaa ja

käytännöllisempää tunnistaa ja tunnustaa oikeusjärjestelmän olevan lainopin pyrkimyksistä

huolimatta itsensä kanssa ristiriidassa oleva kokonaisuus19, johon aikaansaatu hetkellinen, eli

synkroninen koherenssi on, kuten Hirvonen kuvailee, vain välitilinpäätös tai välirauha, joka ei

17 Aarnio luonnehtii lainoppia oikeustieteen haaraksi, ”jonka tehtävänä on oikeusnormien tulkinta ja niiden

systematisointi”, Aarnio 1989, s. 48. 18 Konsistenssin ja koherenssin osalta Hirvonen 2012, s. 94–96 ja Tuori 2004, s. 1200. 19 Modernin yhteiskunnan vallanjako aiheuttaa jo itsessään sen, että sen oikeutta luonnehtivat Kyntäjän mukaan

”monet tavoitteet, tavoiteristiriidat ja kompromissit”, Kyntäjä 2000, s. 91.

7

koskaan poista ”oikeusjärjestykseen välttämättömästi sisältyviä ratkeamattomia ristiriitoja”20.

Toisinaan lainopin ja oikeusteorian tarkoituksena on myös vain tehdä näkyväksi näitä

ristiriitoja21, joita voidaan enemmän tai vähemmän menestyksekkäästi pyrkiä lainopin keinoin

poistamaan. Oikeutta sen sisäisestä näkökulmasta tarkastelevat, tulkinnoillaan tulkintansa

kohteeseen suoraan vaikuttavat, lainoppiin sitoutuneet tulkitsijat osoittavat ja kirjoittavat auki

ne keinot, joilla laajasti ajateltuna oikeusjärjestelmän kokonaisuus ikään kuin selkeyttää ja

huoltaa itse itseään. Tässä tutkielmassa lainopillisen tarkastelun, kuvailun ja tulkinnan kohteena

ovat erityisesti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon dikotomisten sääntelykokonaisuuksien

eroavaisuudet, niiden välinen rajapinta ja toisaalta sääntelyn yhteensovittamista ja niiden välillä

tehtävää valintaa ohjaavat oikeussäännöt ja -periaatteet.

Tutkielman kvalitatiivisen, eli laadullisen aineiston muodostavat viisi sosiaali- ja

terveydenhuollon johtotehtävissä työskentelevien viranhaltijoiden teemahaastattelua.

Laadullinen tutkimus pyrkii kuvaamaan, kuten Hirsjärvi, Remes ja Sajavaara esittävät,

”todellista elämää” ja tämän todellisuuden moninaisuutta ”mahdollisimman

kokonaisvaltaisesti”. Aineisto kootaan luonnollisissa ja todellisissa tilanteissa, joissa

tutkittavan ääni pääsee esille.22 Asiantuntijahaastateltavani kuuluvat metodisessa mielessä

sellaiseen alemmista viranhaltijoista koostuvaan nk. eliittiin, jolla voi olla sellaista tietoa lain

soveltamisesta ja arjen vaikutuksista, mitä lainsäätäjillä tai myöskään tuomioistuimilla ja

laillisuusvalvojilla taas ei ole23. ”Kentän” näkökulmaa on mielestäni olennaista nostaa esiin

yleisesti sosiaalioikeuteen ja sieltä erityisesti terveydenhuollon alaan kohdistuvassa

oikeudellisessa tutkimuksessa, jossa oikeudellisesti relevantit seikat voivat jäädä mainituilta

tahoilta pimentoon muutoksenhakureittien puutteessa. Tämä antaa arvokkaita virikkeitä

lainopille, jotta se ei olisi kosketuksissa vain yhteiskunnallisesta todellisuudesta

riippumattoman ”pitämisen maailman” oikeuden kanssa, vaan olisi relevanttia myös

yhteiskunnallisessa, ”olemisen maailman” todellisuudessa24. Tarkoitukseni on haastattelujen

20 Hirvonen 2012, s. 95. Husan mukaan ”[y]leinen ja osin ideaalinen koherenttisuusvaade ei sinänsä muodosta

estettä sille, että oikeusjärjestys nähdään moniaineksisena, osin kontingenttina ja sisäisestikin jännitteisenä

normien muodostamana järjestelmänä”, Husa 1999, s. 283. Ks. oikeusjärjestyksen sisäisestä ristiriitaisuudesta

myös Wilhelmsson 1997, s. 344–347. 21 Hirvonen 2012, s. 96. 22 Hirsjärvi – Remes – Sajavaara 1997, s. 161 ja 165. 23 Alastalo – Åkerman – Vaittinen 2017, s. 217. Eliittiotannasta ks. myös Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 88. 24 Lähtökohtainen jako pitämisen (”Sollen”, ”Ought”) ja olemisen (”Sein”, ”Is”) maailmoihin on traditionaalisen

oikeuspositivismin perustunnusmerkki, Tuori 2000, s. 7. Tuorin vaihtoehto tälle on maailmojen välistä kuilua

loiventava kriittinen oikeuspositivismi, ks. vaihtoehdon tiiviin kuvauksen osalta Tuori 2000, s. 31. Käytän tässä

tutkielmassa olemisen ja pitämisen maailmojen käsitteitä kuvaamaan esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon

8

avulla kartoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksiä sosiaali- ja

terveydenhuollon integraatiosta, erityisesti oikeudellisesta integraatiosta ja esimerkiksi

aiemmin mainittujen sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännösten

merkityksestä oman toimialan arjessa. Aineistonkeruumenetelmäkseni valitsemani

puolistrukturoitu teemahaastattelu25 antaa mahdollisuuden muodostaa esiymmärrystä

syvällisempää kokonaiskuvaa integraatio-ilmiöstä. Haastattelututkimuksen etuna on

joustavuus, joka mahdollistaa tutkijan reagoinnin odottamattomiin seikkoihin.26 Ilmiötä olisi

mahdollista tarkastella myöhemmin myös muiden metodien avulla27, mutta niiden

soveltaminen liian varhaisessa vaiheessa saattaisi johtaa siihen, ettei tutkittavasta ilmiöstä

tavoitettaisi kaikkea olennaista. Sosiaalitieteellisestä näkökulmasta uudenlaisen

tutkimusasetelman luomiseksi minun olisi tullut rakentaa vahva teoriapohja ensin ja toteuttaa

haastattelut vasta sen jälkeen28. Lainopin ja erityisesti lainvalintasäännösten näkökulmasta

aiempaa tutkimusta ei ymmärtääkseni ole tehty. Harkitsin aineiston keräämistä

kyselytutkimuksena, mutta se ei olisi tarjonnut mahdollisuutta lisäkysymysten esittämiseen ja

aiheen lisäproblematisointiin haastatellessa. Vaikka laadullinen aineisto on pala todellista

maailmaa29, viidestä eri ammattiryhmien edustajien haastattelusta koostuvan aineiston pohjalta

ei ole mielekästä eikä edes mahdollista esittää yleistettävissä olevia väitteitä siitä, millaisena

integraatio koetaan eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien keskuudessa tai mikä on

lainvalintasäännösten tosiasiallinen käytännön merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon arjessa30.

Laadullisen tutkimuksen pyrkimys ei yleisestikään ole pyrkiä tilastollisiin yleistyksiin, vaan

kuvaamiseen, ymmärtämiseen ja tulkitsemiseen31. Asiantuntijoiden esittämiä näkemyksiä,

konkreettisia esimerkkejä ja problematisointeja hyödyntämällä olen voinut nostaa tutkielman

oikeudellisen tarkastelun keskiöön sellaisia todennäköisesti relevantteja oikeudellisia teemoja,

lainsäädännön ja toisaalta toimialan yhteiskunnallisen todellisuuden ja siellä vallitsevien arvojen välistä jakolinjaa,

jota en kuitenkaan pidä oikeuspositivistien tavoin täysin ehdottomana. 25 Puolistrukturoidusta teemahaastattelusta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77. 26 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 75. 27 Tietoa olisi mahdollista tuottaa menetelmätriangulaatiolla, eli käyttämällä useita erilaisia haastatteluja

kyselytutkimusmenetelmiä ja mahdollisesti analysoimalla kerättyä, riittävän laajaa aineistoa kvalitatiivisen

sisällönanalyysin lisäksi kvantitatiivisin menetelmin. Triangulaatiosta, erityisesti menetelmätriangulaatiosta

Eskola – Suoranta 1998, s. 51–53. 28 Tämä teorialähtöiseen analyysiin jo haastattelututkimuksen suunnitteluvaiheessa tähtäävä lähestymistapa olisi

voinut olla tutkielmassa mahdollistakin, mutta olisi vaatinut henkilökohtaisesti parempaa esiymmärrystä aiheesta,

joka esimerkiksi sosiaalipolitiikkaan vielä syvällisemmin perehtyneellä tai sosiaali- ja terveysalan ammattilaisella

olisi. Teorialähtöisestä analyysista Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 99–101. 29 Alasuutari 2011, s. 67. 30 Pienen aineiston reliabiliteetista ja validiteetista Ruusuvuori – Nikander – Hyvärinen 2010, s. 14. 31 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 87.

9

jotka sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työssä koetaan ongelmallisiksi32. Toisaalta olen

kiinnostunut niistä objektiiviseksi käsitettävistä faktoista33, joita haastateltavat kertovat oman

organisaationsa käytännöistä (erityisesti lainsäädännön soveltamisen suhteen) ja toisaalta siitä,

millä tavalla haastateltavat subjektiivisesti kokevat esimerkiksi integraatio-ilmiön tai potilas- ja

asiakassuhteen välisen eron ja millä tavoin he eroja kuvailevat. Nostan muutamia yksittäisiä ja

olennaisia havaintoja esille myös tutkielmassa, minkä vuoksi en jättänyt haastatteluita täysin

tausta- tai esihaastatteluiden asemaan. Aineiston lopullinen käyttötarkoitus ja tutkielman

rajauksen kannalta tärkeä päätös pitää raportoitaviin tuloksiin tähtäävä analyysi melko

suppeana syntyi vasta myöhemmässä vaiheessa tutkielman tekemistä34. Olen tuottanut

aineiston yhteistyössä ja interaktiossa haastateltavien kanssa, keskustelevan ilmapiirin

luomiseksi myös ajoittain omia olettamuksiani ja johtopäätöksiäni haastateltaville kertoen35.

Erääksi tutkielman haasteeksi olen tunnistanut Alastalon ja Åkermanin kuvaileman

ammatillisuusmuurin ylittämisen; kirjoittajien mukaan vahvan ohjesäännöstön tai ammatillisen

etiikan omaavat viranhaltijat muodostavat erityisen ongelmakentän, sillä näillä voi olla

pyrkimys kuvata toimintaansa kaunistellen36. Haastateltavat eivät lukeneet tutkielmaa ennen

sen valmistumista.

Aloitin tutkielman tekemisen syksyllä 2017 ja toteutin haastattelut maalis–huhtikuussa 2018

Itä-Suomen yliopiston Joensuun kampuksella ja Pohjois-Karjalan keskussairaalassa. Noudatin

haastateltavia kysyessäni eliittivalinnan periaatetta ja kohdistin haastattelupyyntöjä Siun soten

toimialueiden hallinnon yhteystiedot -verkkosivulta37 kartoittamilleni potentiaalisille

haastateltaville tavalla, jonka koin turvaavan aineiston mahdollisimman hyvän kattavuuden

toimialojen, palvelumuotojen ja koulutustaustojen osalta38. Lähetin haastattelukutsut

32 Epäsopiva metodi voi johtaa lähinnä omien ennakkokäsitysten empiiriseen todisteluun, Alasuutari 2011, s. 63.

Valitsemani metodi ja sillä tuotettu rajallinen aineisto ei ole sopiva yleistämiseen tai merkittävän uuden empiirisen

tiedon tuottamiseen, mutta lainopillisen mielenkiinnon suuntaamiseen se on mielestäni sopiva. Tutkielmassani

lainoppi ottaa korkeintaan virikkeitä empiriasta; kun virikkeet on saatu ja mielenkiinto kohdistettu relevantteihin

teemoihin, lainoppi noudattaa omaa logiikkaansa ja argumentointisääntöjään. 33 Faktanäkökulmasta ks. Alasuutari 2011, s. 69–71. 34 Syynä tähän olivat käytettävissä oleva aika, tutkielman laajuuden hallinta ja toisaalta pienen aineiston

yleistettävyyden ongelmat. 35 Oletan tämän lähestymistapani vastaavan asiantuntijahaastatteluissa käytetyn aktiivisen ja argumentoivan

haastattelun tyyliä, ks. Alastalo – Åkerman – Vaittinen 2017, s. 224–225. 36 Asiantuntijahaastattelun haasteista ja erityispiirteistä Alastalo – Åkerman 2010, erityisesti

ammatillisuusmuurista s. 322–324. 37 Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 2018. 38 Terveydenhuoltolain esitöiden mukaan perusterveydenhuollon yhteistyön merkitystä korostetaan erityisesti

vanhus-, mielenterveys- ja päihdepalvelujen kohdalla, joiden näkökulmat ovat edustettuna myös tässä

tutkielmassa. Vaikka haastatteluja varten tavoittamani pieni, viiden haastateltavan joukko edustaa monipuolisesti

sekä erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmiä että Siun soten kolmea päätoimialuetta (haastateltavien

10

sähköpostilla (Liite 1). Muokkasin pohjaa jokaiselle kutsun saaneelle tietyiltä osin

henkilökohtaisemmaksi perustellen samalla sitä, miksi koin juuri kyseisen haastateltavan

kontribuution merkitykselliseksi tutkielman kannalta. Mikäli kutsuttuja ei saatu tavoitettua tai

he eivät olleet käytettävissä, lähetin lisää kutsuja muille potentiaalisiksi haastateltaviksi

tunnistamilleni henkilöille, jatkaen niin kauan, että sain sovittua haastattelut viiden henkilön

kanssa. Haastateltavat työskentelivät Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen

kuntayhtymän (Siun sote) palveluksessa toimialojensa päällikkö- ja johtotehtävissä. Suurin osa

haastateltavista on tehnyt tai tekee yhä myös potilas- tai asiakastyötä, jolloin heillä on

kokemusta integraatiosta sekä hallinnon että käytännön toiminnan tasolta. Koska Pohjois-

Karjalan maakunnan (mukaan luettuna Heinäveden) alueella toimiva Siun sote -kuntayhtymä

aloitti toimintansa tammikuussa 2017, olivat kaikki haastateltavat siirtyneet uuden

kuntayhtymän palvelukseen hieman reilu vuosi ennen haastatteluja. Osa oli työskennellyt

aiemmin alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johtotehtävissä. Koska Siun sote on vasta

äskettäin koonnut yhteen paikallisen sairaanhoitopiirin ja 14 kunnan sosiaali- ja

terveydenhuollon organisaatiot ja haastateltavilla oli tämän vuoksi tuoretta kokemusta usean

organisaation toiminnasta, on keskittyminen yhden organisaation työntekijöihin tämän vuoksi

perusteltua. Yhdistymisen vuoksi myös tutkimuslupa oli tarpeen hakea vain yhdeltä taholta.

Haastateltavien kanssa ei ole sovittu tutkimusaineiston jatkokäytöstä ja olen informoinut heitä

siitä, että hävitän aineiston tutkielman valmistumisen ja arvostelun päättymisen jälkeen.

Esitän oheisessa taulukossa haastateltavien taustat jaoteltuna Siun soten kolmen keskeisen

sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan (terveys- ja sairaanhoitopalvelut; ikäihmisten palvelut;

perhe- ja sosiaalipalvelut), mahdollisen tarkemman palvelumuodon39 ja tutkielmassa

haastateltavasta käytettävän lyhenteen mukaan. Haastateltavista kaksi oli koulutukseltaan

erikoislääkäreitä, yksi sairaanhoitajataustainen terveyshallintotieteilijä, yksi sosiaalityöntekijä

ja yksi yhteiskuntatieteilijä. Tässä yhteydessä en ole yhdistänyt haastateltavien koulutustietoja

muihin tietoihin anonymiteetin säilyttämiseksi. Viittaan haastateltaviin tutkielmassa lyhenteen

etsimistäni ohjasi ensisijaisesti erilaisten koulutustaustojen kattavuuden varmistaminen ja kaikkien

päätoimialueiden mukanaolo), näin jälkikäteen ajateltuna haastateltavien joukosta jäi uupumaan esimerkiksi

lastensuojelun näkökulma: terveydenhuoltolain esitöissä mainitaan lisäksi yhteistyön tarvetta olevan myös

lastensuojelussa ja laajemmin lasten, nuorten ja perheiden palveluissa ja lisäksi myös vammaisten henkilöiden

palveluissa (joita yksi haastateltava edustaa), HE 90/2010 vp, s. 76. Haastateltavien näkökulmat edustanevat

kaikesta huolimatta monipuolisesti toimialoja, joilla integraation, yhteisten palvelujen ja moniammatillisen

yhteistyön merkitys korostuu. Käsittelimme haastatteluissa myös lasten ja nuorten palveluja, sillä esimerkiksi

psykiatrian edustaja työskenteli nuorisopsykiatrian parissa, jolla on tiiviit yhteydet lastensuojeluun ja esimerkiksi

kehitysvammaisten lasten erityishuolto nousi esille vammaispalvelujen edustajan kanssa. 39 Kaksi haastateltavista työskenteli yleisemmin toimialueensa hallinnossa tai aluehallinnossa. Toisen vastuualue

oli kuitenkin niin spesifi, että jätin sen anonymisointisyistä pois.

11

sijaan koulutustaustan mukaan silloin, kun olen harkinnut sen tarkoituksenmukaiseksi.

Haastateltavat ovat haastattelujärjestyksessä.

Lyhenne Toimialue Palvelu

H1 terveys- ja sairaanhoitopalvelut psykiatria

H2 perhe- ja sosiaalipalvelut vammaispalvelut

H3 terveys- ja sairaanhoitopalvelut päihdepalvelut

H4 ikäihmisten palvelut –

H5 ikäihmisten palvelut –

Taulukko 1. Haastateltavien taustat.

Haastattelut olivat yksilöhaastatteluja ja kestivät useimmiten noin vajaan tunnin, yhden (H4)

jäädessä noin puoleen tuntiin. Teemahaastattelu on tarkoitus tehdä tiettyjen ennalta päätettyjen

teemojen puitteissa40, joten rajasin haastatteluteemat neljään pääteemaan, joiden välillä

saatoimme liikkua vapaasti ja tarpeen vaatiessa palata aiemmin käsiteltyihin teemoihin:

1) integraatio yleisesti,

2) sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksista aiheutuvat tulkintatilanteet,

3) sosiaali- ja terveydenhuollon professiot ja

4) potilas vai sosiaalihuollon asiakas, edun määrittely.

Haastattelu muistutti muodoltaan osin vapaamuotoisesti etenevää teemahaastattelua, mutta olin

teemojen luomisen lisäksi strukturoinut myös käyttämääni haastattelurunkoa (Liite 2)

lisäämällä siihen itselleni muutamia apukysymyksiä41. Olin suunnitellut kysyväni liitteessä

tummennetut kysymykset pääpiirteissään sellaisenaan jokaiselta haastateltavalta, jotta saisin

helposti vertailtavissa olevaa tietoa tietyistä tutkielman teemaan liittyvistä keskeisistä

kysymyksistä. Aineistonkeruumenetelmänä teemahaastattelu ei vaadi täydellistä

yhdenmukaisuutta42, joten keskustelun polveilevuuden vuoksi en kysynyt kaikilta

haastateltavia täysin samoja kysymyksiä enkä ajatukseltaan samoja kysymyksiä

sanamuodoltaan yhdenmukaisina. Tutkielman kannalta tärkein teema oli toinen teema, jossa

40 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77. 41 Teemahaastattelun rungon muotoilemisesta apukysymysten avulla, Eskola – Lätti – Vastamäki 2018, s. 42. 42 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77.

12

tarkoituksenani oli selvittää haastateltavien näkemyksiä rajapintojen oikeudellisiin ongelmiin,

erityisesti lainvalintaan, liittyen. Ensimmäinen teema auttoi minua syventymään yleisesti

integraatioteemaan ja selvittämään, nimeäisivätkö haastateltavat lainsäädännön integraation

haasteeksi ja mikäli nämä nostaisivat keskusteluun lainvalintasäännökset taikka säännösten

kannalta relevantit rajapintateemat. Tämän vuoksi kysyin tietyt kysymykset tietyssä

järjestyksessä, vaikka välissä olisimme käsitelleet muitakin teemoja: otin esimerkiksi

lainvalintasäännökset puheeksi vasta, mikäli haastateltavat eivät itse maininneet niitä

ratkaisunormina rajapintatilanteiden epäselvyyksissä. Näytin haastateltaville sosiaalihuoltolain

2.2 §:n ja tarpeen vaatiessa 4 §:n kannettavalta tietokoneelta tai muulta laitteelta. Oletin, että

haastateltavat puhuisivat potilaan edusta lainvalintasäännöksiin liittyen, joten valmistauduin

syventymään aiheeseen neljännessä teemassa. Kolmas teema oli teemoista irrallisin, mutta sen

avulla saatoin kysyä haastateltavilta heidän näkemyksiään liittyen kirjallisuuden pohjalta

muodostamaani tulkintaan sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden ihmiskäsityksistä ja

yhteiskuntasuhteista, joita käsittelen myös tutkielmassa.

Nauhoitin haastattelut kahdella nauhurilla, minkä jälkeen litteroin haastattelut (noin 4 h 15 min)

tekstimuotoon. Aineistoa kertyi tällä tavalla noin 31 000 sanaa, eli noin 56 sivua (fontti Times

New Roman, kirjainkoko 12, riviväli 1). Litteroin tekstin peruslitteroinnilla, murreilmaisut

useimmiten yleiskielistäen (esimerkiksi ”mie” muotoon ”minä”), mutta en puhetta täysin

kirjakieliseksi muokaten. Jätin pois haastattelijan ja haastateltavan yskähdykset ja muut

äännähdykset, mutta sen sijaan sanalliset kehotukset, kuuntelun osoitukset, vaillinaiseksi

jääneet sanat, toistosanat (esimerkiksi ”ja, ja, ja”) ja täytesanat (”niinku”) ovat mukana.

Tutkielmaan otetuista sitaateista olen kuitenkin useimmiten jättänyt nämä luettavuuden,

selkeyden ja tiiviyden vuoksi pois, minkä lisäksi olen edelleen muokannut tekstiä vähemmän

puhekieliseksi (esimerkiksi ”aateltais” muotoon ”ajateltaisiin”), kuitenkin niin, että

haastateltavan sanoma säilyy muuttumattomana43. Olen merkinnyt tekstin lomaan

hakasulkuihin toisen puhujan välihuomautukset ja sitaatin katkaisut.

Analysoin kertynyttä aineistoa sisällönanalyysin keinoin, joka on laadullisen tutkimuksen

perinteinen analyysimenetelmä44. Luin haastattelut useampaan otteeseen läpi ja päätin, mitä

kysymyksiä aineistolta kysyn. Koska olin jo tässä vaiheessa kirjoitusprosessia käsitellyt,

43 Tämän voinee ajatella osaltaan edistävän myös anonymiteettiä, joskaan pohjoiskarjalaisten murreilmaisujen

käyttämisen ei tässä yhteydessä voine katsoa juurikaan edesauttavan haastateltavien tunnistamista. 44 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 93.

13

käsittelemässä tai päättänyt käsitellä osan teemoista viitaten olemassa olevaan

tutkimuskirjallisuuteen (kuten aiemmin totesin, haastatteluaineiston tärkein rooli on ollut

virikkeellinen), en kokenut tarpeelliseksi vahvistaa kaikkia havaintoja, kuten sosiaali- ja

terveydenhuollon integraation tunnistettuja haasteita enää analysoimalla omaa aineistoani

tieteellisen sisällönanalyysin vaatimalla analyyttisella ja raportoitavalla tavalla, koska aineiston

pienuudesta johtuen sen pohjalta ei voi tehdä yleistyksiä45. Kaikkien teemojen analysointi ja

raportointi alakysymyksittäin olisi myös vienyt yksinkertaisesti liikaa tilaa pääosin

lainopillisessa opinnäytetyössä. Aineiston analyysi on lähtökohtaisesti aineistolähtöinen, mutta

analyysimuodon heikkoudet tunnistaen ja abduktiivisen prosessin huomioon ottaen ehkä

kuitenkin lähempänä teoriaohjaavaa46. Tein aineiston teemoittelun joko siirtämällä

tekstikatkelmia litteraatista toiseen tekstidokumenttiin taikka kopioimalla koko litteraatin

uuteen tiedostoon ja korostamalla sieltä kulloisenkin teeman kannalta relevantit kysymykset tai

katkelmat47. Pelkistin tekstiaineistosta poimimani ilmaisut tekstinkäsittelyohjelman

kommentointityökalua käyttäen tekstidokumentin sivuun ja poimin ne Excel-dokumenttiin,

jossa abstrahoin, eli käsitteellistin48 ilmaisuja yleisempiin yläteemoihin tai yläluonnehdintoihin.

Analyysiyksikkönä oli ajatus, joka voi olla ilmaistuna useammassa virkkeessä.49 Raportoidessa

en ole ollut erityisen kiinnostunut siitä, kuinka monta kertaa tiettyjä ilmaisuja käytetään tai

kuinka monta kertaa tietty ajatus aineistossa esiintyy, vaan siitä, millaisia ajatuksia aineistossa

ylipäätään esitetään50. Monitasoinen abstrahointi ei ollut useimmiten tarpeen aineistolle

esitettyihin kysymyksiin vastausta etsiessä; esimerkiksi haastateltujen useimmiten melko

eksplisiittisesti ilmaisema, lähtökohtaisesti myönteinen suhtautuminen sääntelyn

yhtenäistämiseen näkyi selvästi aineistosta tarkasteltaessa pelkistettyjä vastauksia suoriin

kysymyksiin. Toisinaan esitän tulokset yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia luonnehtien, mutta

viitaten erikseen jokaiseen viidestä haastateltavasta, koska pieni aineisto antaa siihen

mahdollisuuden ja näin menettelemällä haastateltavien yksilöllinen ääni kuuluu tutkielmassa

paremmin kuin esimerkiksi yhden tai kahden keinotekoisen tyyppikuvauksen51 esittämisen

avulla.

45 Rajaamisen tärkeydestä ks. Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 94. 46 Aineistolähtöisestä, teoriaohjaavasta/-sidonnaisesta ja teorialähtöisestä sisällönanalyysista ja induktiivisesta,

deduktiivisesta ja abduktiivisesta logiikasta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95–102 ja toteuttamisesta s. 110–117. 47 Eskolan mukaan tekstikatkelmien siirtely ei ole helppoa, mikäli keskustelu ei ole kulkenut loogisesti, vaan

kerättävät vastaukset ovat sijoittuneet ympäri aineistoa, ks. tästä ja aineiston teemoittelusta yleisesti Eskola 2018,

s. 219. Teemoittelusta myös Eskola – Suoranta 1998, s. 174–175. 48 Abstrahointi, eli käsitteellistäminen, Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95. 49 Aineistolähtöisen sisällönanalyysin toteuttamisesta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 110–115. 50 Teemoittelussa lukumäärillä ei välttämättä ole merkitystä, Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95. 51 Tyypittelystä Eskola – Suoranta 1998, s. 181.

14

2 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIO

2.1 Mitä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on?

Hallinnon järjestäminen on tapa hahmottaa maailmaa ja jäsentää ongelmia, joihin hallinto

pyrkii vastaamaan. Samalla määritetään myös se tieto ja asiantuntemus, jolla määritellystä

ilmiöstä, esimerkiksi ”vanhuudesta”, seuraavat ongelmat ratkaistaan.52 Onko vanhuudesta

seuraava toimintakyvyn heikkeneminen jotain, jota on käsiteltävä ensisijaisesti joko

sosiaalisesta tai terveydellisestä näkökulmasta? Vastataanko tarkkaavaisuus- ja

ylivilkkaushäiriöstä seuraaviin koulutuksellisiin haasteisiin mukauttamalla ihmistä vai

mukauttamalla koulutusta? Onko päihteiden käyttö sosiaalinen, terveydellinen vai kenties

järjestyksenpidollinen ongelma? Onko päiväkodin toiminta luonteeltaan ennemmin

sosiaalipalvelua vai koulutusta, jolloin on luontevampaa puhua päivähoidon sijaan

varhaiskasvatuksesta? Kaikilla hyvinvointivaltion palveluilla on rajapintoja toisiin palveluihin

ja sekä palvelujärjestelmän kehittämisessä että sen systematisoinnissa tehdyt käsitteelliset

valinnat heijastelevat aina tietynlaisia ihmiskäsityksiä, diskursseja ja tapoja jäsentää ongelmia

– tai hahmottaa jonkin asia ylipäätään julkisen vallan ratkaistavaksi kuuluvana ongelmana.

Keskityn tässä tutkielmassa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon, joiden integraatio

ajattomana pyrkimyksenä kertoo osaltaan jatkuvasti lisääntyvästä ymmärryksestä sosiaalisten

ja terveydellisten ongelmien yhteen kietoutumisesta. Vaikka sosiaalihuolto ja terveydenhuolto

ovat eriytyneet enemmän tai vähemmän käytännön toiminnan, hallinnon, politiikan ja

erityisesti oikeuden tasoilla omiin regiimeihinsä, molempien yhteiskunnallisena tehtävänä on,

kuten Nikkilä muotoilee, biofyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen suoriutumiskyvyn edistäminen

sekä hyvinvoinnin ja elämisen laadun parantaminen53. Nämä yhteiset tavoitteet voitaneen

niputtaa yhteen laajasti määritellyn ”hyvinvoinnin” käsitteen alle. Tämän hyvinvoinnin pohja

on ihmisen perustarpeissa, joita Doyalin ja Goughin mukaan ovat fyysinen terveys ja toimijan

autonomisuus, joiden osatekijöitä taas ovat välittävät tarpeet: muun muassa tyydyttävä

asumisen taso, terveydenhuolto, ruoka, vesi ja fyysinen turvallisuus54. Luonteeltaan

relativistisemmat tarpeiden täyttäjät voivat vaihdella kulttuurista toiseen laatunsa ja määränsä

suhteen55.

52 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 36. 53 Nikkilä 1986a, s. 1. 54 Doyal – Gough 1991, s. 157–158. Suomennan kirjoittajien käyttämät termit basic needs ”perustarpeiksi” ja

intermediate needs ”välittäviksi tarpeiksi”. Perustarpeiden ja välittävien tarpeiden suhteesta ja asemoitumisesta

osaksi laajempaa inhimillisten tarpeiden teoriaa ks. s. 170. 55 Doyal – Gough 1991, s. 155.

15

Laajasti ajateltuna moni – elleivät lähes kaikki – politiikan lohkot tähtäävät omalla tavallaan

pohjimmiltaan hyvinvoinnin lisäämiseen. Niin kutsutun hyvinvointipolitiikan käsite kattaakin

sosiaali- ja terveydenhuoltoon vaikuttavan politiikan lisäksi suuren määrän muita politiikan

sektoreita aina työllisyyspolitiikasta ympäristöpolitiikkaan. Hyvinvointipolitiikkaa laajempi

kattokäsite on yhteiskuntapolitiikka, joka kuvaa hyvinvointipolitiikan alojen lisäksi kaikkea

julkisen vallan talous- ja muuta politiikkaa, jolla vaikutetaan kansalaisten hyvinvointiin ja

markkinoiden toimintaan. Hyvinvointipolitiikan synonyyminä käytettävä sosiaalipolitiikka voi

kattaa hyvinvointipolitiikan alan kokonaisuudessaan, mutta sitä käytetään myös kuvaamaan

kapeammin vain niitä ”sosiaali-alkuisia” politiikan lohkoja, jotka muodostavat yhdessä

terveyspolitiikan kanssa sosiaali- ja terveyspolitiikan politiikkalohkon. Muita sosiaalipolitiikan

erityisiä politiikkalohkoja voivat olla esimerkiksi asunto- tai koulutuspolitiikka. Sosiaalipolitiikan

sisällä tulonsiirtoja ja sosiaalihuoltoa koskevaa sosiaalipolitiikkaa kutsutaan

sosiaaliturvapolitiikaksi.56

Viittasin tutkielman alussa European Social Networkin esittämään määritelmään, jonka

mukaan palvelujen integraatio on sektoreista, kohderyhmistä ja hallintokontekstista riippuen

erilaisia toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on saada aikaan entistä tehokkaampaa

koordinaatiota eri palvelujen välillä ja johtaa asiakkaiden kannalta parempiin lopputuloksiin57.

Sote- ja maakuntauudistuksen sote-sanaston mukaan palvelujen integraatio tarkoittaa sitä, ”että

hänen [sosiaali- ja terveydenhuollon potilaan tai asiakkaan] tarpeitaan arvioidaan

kokonaisuutena ja tieto siirtyy sujuvasti eri toimijoiden välillä” [Lisäys O.K.]. Integraation

tarkoituksena on parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, järjestää ne kustannustehokkaasti ja

vaikuttavasti ja taata se, että asiakas saa tarvitsemansa palvelut ”mahdollisimman helposti,

sujuvasti ja oikeaan aikaan”. Uudistuksessa integraatiossa eritellään integraatio järjestämisen

(maakunta), rahoituksen (maakunta), tuotannon (verkosto), tiedon ja palveluketjujen tasolla.58

Virtasen ym. mukaan ”[p]alveluintegraatiolla tarkoitetaan yleisellä tasolla yhtenäistä

palvelukokonaisuutta”, joka voi olla sekä vertikaalista integraatiota aina matalan kynnyksen

palveluista erityispalveluihin ja mahdollisesti myös politiikkaan saakka tai horisontaalista

integraatiota, jonka tavoitteena on yhdistää kaksi sosiaali- ja terveydenhuollon professiota tai

56 Esitän käsitteet mukaillen ja yhdistellen seuraavia: Lehto ym. 2001, s. 32–34, Kettunen – Ihalainen – Heikkinen

2004, s. 25–26. 57 Olen kääntänyt määritelmän vapaasti seuraavasta: ”In the European Social Network (ESN), we have defined the

term ‘integrated services’ as the range of activities, (depending on sectors, target groups and governance contexts),

implemented to achieve more efficient coordination between services and improved outcomes for service users”,

Montero ym. 2016, s. 70. 58 Valtioneuvosto 2018a, Valtioneuvosto 2018b, Helminen 2017, s. 15.

16

organisaatiota. Olen tutkielmassani kiinnostunut erityisesti horisontaalisesta integraatiosta.

Myöhemmin kirjoittajat tähdentävät, etteivät näe integraatiota vain ”uutena tilana” vaan

”välivaiheena ja ponnistusalustana kohti laadukkaita ja yhteentoimivia palveluja”.59 Näiden

luonnehdintojen perusteella integraatiolla voidaan tarkoittaa sekä lopputulokseen tähtäävää

liikettä (integraatio verbinä) että lopputulosta itsessään (integraatio substantiivina).

Kysyin haastateltaviltani, mitä integraatio heidän mielestään tarkoittaa. Kävin suoraan ”mitä

integraatio mielestäsi on” -kysymykseen annetun vastauksen lisäksi myös muun aineiston läpi

poimien ja pelkistäen sieltä ilmaisut, joilla haastateltavat kuvasivat integraatiota60. Esitän tässä

lyhyet, redusoitujen ilmaisujen perusteella laatimani luonnehdinnat haastateltavittain.

– H1 suhtautui integraatioon ja ”integraatiovimmaisiin enthusiasteihin” hieman kriittisesti,

mutta kuvaili sekä rakenteiden tasolla tapahtuvaa integraatiota että toiminnallista integraatiota,

joka on järkevään työnjakoon perustuvaa, sujuvaa yhteistyötä. Rakenteellinen integraatio on

rengin asemassa toiminnalliseen integraatioon nähden, eikä hyvä lainsäädäntö ole järkevän

toiminnan esteenä. Integraatio oli hänen mielestään myös ”yhteenvetokykyä”, jota on

tapahduttava kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon tasoilla.

– H2 näki integraation erilaisten lähipalvelujen ja erityispalvelujen yhteen toimimisena ilman

osaoptimointia niin, että kokonaisuutta katsotaan asiakkaan näkökulmasta. Integraation puitteet

luodaan antamalla sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisvastuu maakunnallisille hartioille,

kuten Siun sotelle. Pohjois-Karjalan alue on optimaalinen toiminnalle, koska alueella on vain

yksi keskussairaala eivätkä välimatkat ole kohtuuttoman pitkiä.

– H3 korosti integraatiossa asiakasnäkökulmaa, erityisesti sellaisten psyykkisten ja fyysisten

palvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden näkökulmasta, jotka tarvitsevat sekä sosiaalihuollon

että terveydenhuollon palveluilta. Organisaatio, lainsäädäntö ja tietosuoja eivät luo rajoja

asiakkaan polulle.

– H4:n mukaan integraatio tarkoittaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon saumatonta

yhteistyötä.

– H5:n mielestä integraatio on asiakkaan nostamista keskiöön ilman hyppyyttämistä. Palveluita

järjestetään hallitusti ja kootaan yhteen ja tuodaan palvelutuotanto asiakkaan luo.

59 Virtanen ym. 2017, s. 6. Kirjoittajien mukaan viime vuosien ”saumattomien palveluketjujen”,

”moniammatillisen yhteistyön” tai ”järjestelmien yhteensovittamisen” käsitteiden ja teemojen alla käytävä

keskustelu liittyy integraatioon tavalla tai toisella, s. 26. 60 Jätin tässä yhteydessä pois luonnehdinnat integraation haasteista; tässä tarkastelussa pidän olennaisena sitä, mitä

integraatio haastateltavien mielestä ideaalisesti on.

17

Kysyin haastateltaviltani myös, näkisivätkö he integraation lopputulemana mieluummin kaksi

hyvin yhteensovitettua toiminnallista kokonaisuutta vai yhden, yhteen sulautuneen toimialan.

Pyrin kysymykselläni selvittämään, kuinka syvää integraatiota toimialoilla toivotaan ja haastaa

haastateltavat käsitteelliseen pohdintaan sosiaali- ja terveydenhuollon regiimien rajoista.

Lääkärihaastateltavat kokivat mielekkääksi ajatuksen kahdesta hyvin yhteensovitetusta

järjestelmästä, jotka voivat toimia esimerkiksi ”saman katon alla”. Haastatelluista

sosiaalityöntekijän koulutuksen saanut totesi, että asiakkuuden tulisi olla yhteinen ja

kokonaisvaltaisia palveluja tulisi saada sekä sosiaalipuolelta että terveyspuolelta ilman raja-

aitoja. Yhteiskunta- ja terveyshallintotieteilijätaustaiset (sairaanhoitajan pohjakoulutus)

haastateltavat suhtautuivat myönteisimmin yhteisen kokonaisuuden luomiseen; ensimmäinen

ehdotti jopa sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta puhumisen lopettamista ja tarjosi tilalle

esimerkiksi hyvinvointipalvelujen käsitettä. Kunnissahan jo pitkään saatettu viitata sosiaali- ja

perusterveydenhuollon kokonaisuuteen ”perusturvan” toimialana, joskin yhteinen kokonaisuus

voi olla integroitunut lähinnä hallinnollisesti.

2.2 Miksi integraatiota?

Virtanen ym. esittävät integraatiota erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien

näkökulmasta tarkastellessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaympäristön muuttuneen

90-luvulta lähtien väestön ikääntymisen, terveyserojen kasvamisen, palvelujen käyttäjien tasa-

arvon rapautumisen, palvelujen saatavuuden eroavaisuuksien, henkilöstön saatavuuteen

liittyvien ongelmien ja palvelujen rahoitukseen liittyvien ongelmien myötä61. Virtanen ym.

tunnistivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksensa perusteella palveluintegraation vastaavan

esimerkiksi erilaisiin toiminnallisiin (mm. jatkuvuuden puute, päällekkäisyys, ristiriitaisuus),

laadullisiin (mm. saatavuus, hoitoon pääsy, asiakastyytyväisyys), taloudellisiin (mm. resurssien

niukkuus, osaoptimointi), epidemiologisiin ja demografisiin haasteisiin62. Terveydenhuoltolain

esitöissä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyön tarpeellisuutta korostetaan

erityisesti vanhuspalvelujen, mielenterveyspalvelujen ja päihdepalvelujen kohdalla, mutta

myös vammaispalvelujen sekä lastensuojelun kohdalla ja laajemmin lasten ja perheiden

hyvinvoinnin kokonaisuudessa63. Katajamäki nostaa uudenlaisten palvelujen ja eri alojen

yhteistyötä edellyttävien toimintatapojen tarvetta lisääviksi ilmiöiksi muun muassa väestön

61 Virtanen ym. 2017, s. 7–8. 62 Virtanen ym. 2017, s. 18. Kirjoittajien erittely on hienojakoisempi, mutta en toista koko listaa tässä. 63 HE 90/2010 vp, s. 76.

18

ikääntymisen, moninaiset perherakenteet ja päihteiden käytön kasvun, minkä on näyttävä myös

sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa. Tulevaisuudessa sosiaali- ja

terveysalan työntekijän ammatillisuudessa korostuu Katajamäen mukaan kyky

moniammatillisuuteen, ajattelun ja osaamisen uudenlainen konstruointi, uuden oppiminen ja

odottamattomien ongelmien ratkaiseminen.64 Moniammatillisen yhteistyön tarve on tunnistettu

myös vuoden 2014 sosiaalihuoltolain esitöissä65. Potilaan ja asiakkaan näkökulmasta

integraation puute tarkoittaa päällekkäistä työtä erityisesti niille, jotka käyttävät runsaasti

palveluja ja tarvitsevat niitä usealta eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiselta66.

Integraatiolla tavoitellaankin Monteron ym. mukaan usein juuri palvelujen parantamista

palvelujen käyttäjien näkökulmasta. Muita julkilausuttuja tavoitteita ovat palvelukoordinaation

parantaminen, hoito- ja hoivajärjestelmän uudelleenorientoituminen, hyvinvoinnin

parantaminen, ennaltaehkäisy ja tehokkuuden lisääminen.67 Integraatiolla, joka monesti

tarkoittaa hallinnon tasolla rakenteiden yksinkertaistamista, pyritään tavoittelemaan joko

toiminnallista tai hallinnollista tehokkuutta taikka säästöjä68. Rintalan, Elovainion ja Heikkilän

tutkimuksen perusteella hallintonsa 90-luvulla yhdistäneillä kunnilla oli verrokkikuntia

enemmän ulkoisia vaatimuksia ja taloudellisia paineita sosiaali- ja terveydenhuollon

yhdistämiseen69. Toisinaan integraation sijaan laadullisiin ja taloudellisiin tavoitteisiin voidaan

pyrkiä siirtämällä joitain toimintoja, kuten vanhustenhuollon palveluita, kokonaisuudessaan

toimialalta toiselle; Kokon ja Lehdon mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhtenäistämisen

vaihtoehtona on toisinaan ollut vanhustenhuollon siirtäminen terveyskeskuksen alaiseksi

toiminnaksi. Tällöin palvelujen kehittämistä ohjaava ajattelutapa on ennemmin ”lääketieteellis-

sairaanhoidollinen kuin arkielämässä selviytymisen tukemista painottava näkemys hoivasta”.70

Laatuun ja talouteen liittyvien tavoitteiden lisäksi, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöllä ja

tietojenvaihdolla on pyritty myös edistämään sosiaalista turvallisuutta ja toisaalta myös

64 Katajamäki 2010, s. 13. 65 HE 164/2014 vp, s. 57–58. 66 Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a, s. 15–16. 67 Montero ym. 2016, s. 20–21. Tavoitteet on esitetty kirjallisuusanalyysin perusteella merkittävyysjärjestyksessä;

kirjoittajat tarkastelivat, kuinka usein tietty syy oli mainittu integraatioon johtavaksi syyksi. Käyttäjänäkökulma

ja palvelukoordinaatio olivat tarkastelun perusteella yhtä merkittäviä syitä. 68 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 4. 69 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 151–152. 70-luvulla yhdistymiseen vaikuttivat muut kuin taloudelliset

syyt, kuten laajemmat hallinnon muutokset, jossa kappaloista tuli kaupunkeja ja maalaiskunnat yhdistyivät ja

muuttuivat kunniksi. 70 Kokko – Lehto 1993, s. 36.

19

muuttamaan esimerkiksi mahdollisesti näkyvää, sosiaali- ja terveydenhuoltoon sisältyvää

kontrolliaspektia näkymättömämmäksi71.

Montero ym. jaottelivat eurooppalaista sosiaalihuollon ja muiden palvelujen, erityisesti

terveydenhuollon, integraatiota koskevan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella

integraatioon johtaviksi syiksi

1) hallitusten tai hallinnon tarpeen vastata uusiin sosiaalisiin ja terveydellisiin haasteisiin, kuten

elämäntapasairauksiin,72

2) sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tarpeen vastata samoihin haasteisiin sektorirajat

ylittävällä integraatiolla ja

3) integraation hyödyt osoittavan tutkimustiedon.73

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välisen integraation lisäksi tarvetta palvelujen ja hallinnon

eri tasojen integraatiolle voi olla myös mainittujen palvelumuotojen sisällä; tarve palvelujen

integroinnin kehittämiseen terveydenhuollon sisällä voi syntyä erityisesti esimerkiksi niissä

järjestämismalleissa, joissa perusterveydenhuolto on kunnan ja erikoissairaanhoito

sairaanhoitopiirin vastuulla. Ruotsalaisen mukaan palvelujen kokonaisuuden hallintaan on

panostettu kunnallisessa sosiaalihuollossa aiemmin kuin terveydenhuollossa, jossa aiheesta

kiinnostuttiin vasta 90-luvulla74. Tämän lisäksi myös muilla julkisen vallan – useimmiten

kuntien tai kuntayhtymien – järjestämisvastuulla olevilla hallinnonaloilla tai palveluilla on

omat raja- tai kosketuspintansa sosiaali- ja terveydenhuoltoon, kuten esimerkiksi

työllisyyspalveluilla, opetustoimella tai varhaiskasvatuksella (joka on vastikään siirtymässä

71 Rintala 1995, s. 160–161. 72 Esimerkkinä tästä Montero ym. mainitsevat Ruotsin ”Health Square” -hankkeen, jossa sosiaali- ja terveysalan

ammattilaiset edistivät yhdessä terveellisiä elämäntapoja, Montero ym. 2016, s. 20. Kirjoittajat käyttävät termiä

”government”, mikä voinee viitata tässä yhteydessä sekä suppeassa mielessä ymmärrettyyn hallitukseen että

laajemmin ymmärrettyyn hallintoon, kuitenkin erotettuna toisessa kohdassa mainituista sosiaali- ja terveysalan

ammattilaisista ja näiden ”ruohonjuuritason” integraatiosta. 73 Montero ym. 2016, s. 20. Monteron ym. tutkimuksessa käsiteltyjen eurooppalaisten integraatiohankkeiden

(yhteensä 44 kappaletta, myös muiden sektoreiden kuin sosiaali- ja terveydenhuollon välillä) käynnistämisen syinä

mainittiin palvelujen käyttäjien määrän kasvu (19 kpl), tarve parantaa koordinaatiota julkisten palvelujen välillä

(16 kpl) resurssien tehokkaampi käyttö ja kustannusten hillitseminen (10 kpl), ennaltaehkäisy (13 kpl), palvelun

laadun parantaminen (4 kpl) ja yleisesti lopputulosten parantaminen palvelujen käyttäjien näkökulmasta (2 kpl).

Yhdeksässä esimerkissä integraatiolla vastattiin uuden lainsäädännön tai linjan (=policy) vaatimuksiin, Montero

ym. 2016, s. 48. On mielenkiintoista, miten asiakasnäkökulma ei painotu integraatiohankkeiden käynnistämisen

syissä samalla tavalla kuin se painottuu aiemmin samassa tutkimuksessa esitellyssä kirjallisuuskatsauksessa yhtenä

tärkeimmistä integraatioon johtavista syistä. 74 Ruotsalainen 2000, s. 11. Terveydenhuollossa puhutaan hoitoketjusta, mutta organisaatiorajat ylittävässä

ajattelussa käytetään palveluketjun käsitettä, s. 16.

20

eduskunnan juuri hyväksymän varhaiskasvatuslain myötä täysin pois sosiaalihuollon piiristä75).

Esimerkiksi perhepalveluissa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välisen yhteistyön lisäksi

edellä mainitut voivat toimia enemmän tai vähemmän tiiviissä yhteistyössä varhaiskasvatuksen

ja koulutoimen kanssa. Vuosina 2006–2011 toteutettuun kunta- ja palvelurakenneuudistukseen

– eli nk. Paras-hankkeeseen – liittyvässä, sosiaalipalvelujen näkökulmasta uudistusta

tarkastelevassa tutkimuksessa haastatellut kokevat esimerkiksi lastensuojelun ja päivähoidon

välisen yhteyden olevan uhattuna, mikäli palveluja kehitettäessä keskitytään vain

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatioon76. Saman huolen ja riskin tuo ilmi Lehto,

jonka mukaan myös terveydenhuolto kärsii siitä, mikäli sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

integraatio heikentää sosiaalihuollon ruohonjuuritason yhteyksiä muihin palveluihin ja siten

mahdollisuuksia ohjata asiakasta esimerkiksi työvoima- tai koulutuspalvelujen piiriin77.

Sosiaalityö on verkostotyötä, jolloin yhden verkoston osa-alueen korostaminen ”täydellisen”

integraation kautta voi heikentää yhteyksiä muihin verkoston osa-alueisiin. Ongelmia voinee

syntyä myös varhaisen puuttumisen ja ennaltaehkäisyn kannustimien suhteen, mikäli kunnat

eivät enää ole mahdollisesti tulevassa maakuntamallissa vastuussa koko palveluketjun

kustannuksista: pelkkää sosiaali- ja terveydenhuoltoa laajempaa hyvinvointipalvelujen

kokonaisuutta ajatellen palvelujen rahoitus jää yhä monikanavaiseksi. Nykyisten

sairaanhoitopiirien kuntayhtymien käyttöperustaisten rahoitusmallien voinee ajatella luovan

osaltaan sairaanhoitopiirin kunnille kannustimen ennaltaehkäistä myös muilla toimialoillaan

toteutettavissa olevilla hyvinvoinnin edistämisen keinoilla sitä, että kunnan asukkaiden

tarvitsisi hakeutua sosiaali- ja terveyspalvelujen piiriin. Voi siis olla, että rajapintatyöskentely

esimerkiksi koulujen ja sosiaalihuollon välillä osoittautuu haastavammaksi malleissa, joissa

järjestämisvastuu jakautuu niin, että sosiaalihuolto ei ole enää kunnan järjestämisvastuulla ja

jossa se on integroitu toisessa organisaatiossa läheisesti perusterveydenhuollon ja

erikoissairaanhoidon kanssa – käykö niin, että jatkossa vain maakunnalliset toimijat ovat

aloitteellisia esimerkiksi koulupsykologien tai muiden koulumaailmassa työskentelevien

terveydenhuollon ammattihenkilöiden lisäresursoinnista ja integraation kehittämisestä?

75 PTK 7475/2018 vp, s. 17, asiakohta 4. HE 40/2018 vp, s. 134–135. 76 Paras-uudistusta sosiaalipalvelujen näkökulmasta tarkastelleessa tutkimuksessa sosiaali- ja terveysalan

johtotehtävissä työskentelevä haastateltu nostaa sosiaali- ja terveydenhuollon välisen integraation rinnalle toiseksi

rajapintaongelmaksi lasten ja nuorten palvelujen suhteen sosiaalihuoltoon. Erityinen linkki on esimerkiksi

lastensuojelun ja päivähoidon välillä. Toinen kyseisessä tutkimuksessa haastateltu kokee, että uudistukseen

kuuluva ”Paras-ajattelu” ”lyö korville” kunnissa aiemmin omaksuttua elinkaariajattelua, sillä sivistyspalvelut

jäävät sosiaali- ja terveydenhuollon integroituvan kokonaisuuden ulkopuolelle. Virkki – Vartiainen – Kettunen –

Heinämäki 2011, s. 43. 77 Lehto 2015, s. 18–19.

21

2.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation laajat kehityskaaret

Kuvailen ja vertailen seuraavaksi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen määritelmiä

ja järjestelmien eriytymisen ja yhdistymisen laajoja kehityskaaria. Sosiaali- ja

terveydenhuollon yhteisten tavoitteiden saavuttaminen edellyttää yhteistyötä, jonka haasteena

on ollut järjestelmien hallinnollinen erillisyys, Nikkilän mukaan suoranainen pirstaloituneisuus,

joka johtuu niiden poikkeavista menneisyyksistä78. Sosiaali- ja terveydenhuollon ”toimialojen”

syntyhistoria vaikuttaa yhä siihen, miten niitä säännellään. Sosiaalialan ammattihenkilöiden,

sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen historia on erityisesti hyvinvointivaltion historiaa, kun taas

lääketieteen ammattilaisten (erityisesti lääkäreiden), lääketieteen ja terveydenhuollon

historialliset juuret yltävät huomattavasti pidemmälle. Monen enemmän tai vähemmän

toisistaan eriytyneen hyvinvointipolitiikan sektorin tai toimialan, kuten esimerkiksi

sosiaalihuollon, yleissairaaloiden, mielisairaaloiden, hoivalaitosten, työvoimapalvelujen,

päivähoidon ja erilaisten sosiaaliavustusten alkujuuret löytyvät köyhäinhuollosta79.

Kokonaisuutena käsitettävästä sosiaalihuollon sektorista voidaan Rintalan mukaan puhua vasta

vuoden 1982 sosiaalihuoltolain (712/1982, kumottu) säätämisen jälkeen, sillä se kokosi yhteen

esimerkiksi päihdehuoltoa, lastensuojelua ja vanhustenhuoltoa ohjaavaa sääntelyä80. Vaikka

ensimmäiset lääkärintoimea koskevat säännökset löytyvät jo Hammurabin laista81 ja

terveydenhuolto on nykyään pitkälti julkisesti rahoitettu palvelu, jota toteutetaan julkisissa

terveydenhuollon toimintayksiköissä, voidaan valtion lääkäri–potilas -suhteeseen kohdistama

sääntely ehkä kaikesta huolimatta mieltää tavallaan tuohon suhteeseen kohdistuvaksi

kolmanneksi voimaksi82 siinä missä hyvinvointivaltion varaan pitkälti rakentuva sosiaalihuolto

ja sosiaalityö voidaan taas hahmottaa yhteiskunnan yksilöön harjoittaman vallankäytön

välineeksi83 ja nimenomaan julkisen vallan ja yksilön väliseksi suhteeksi (siitä huolimatta, että

sosiaalityö ja sosiaalialan ammattilaisten toiminta voidaan nähdä myös sellaisena omaehtoisena

toimintana, jolla on omia, itsenäisiä ammatillisia tavoitteita84). Sosiaalihuollon käsitteellä voi

78 Nikkilä 1986a, s. 1. 79 Lehto 2014, s. 17. 80 Rintala 1995, s. 147. 81 Pälve 2013, s. 11. 82 Käsittelen tutkielman kolmannessa luvussa Lehtosen ja Lötjösen luonnehdintoja potilassuhteen luonteesta

yksityisoikeudellisena tai julkis- ja siviilioikeudellisia elementtejä yhdistelevänä sekaoikeussuhteena. 83 Sosiaalityön paikantumisesta nimenomaan hyvinvointivaltioon liittyvänä toimintana ks. Raunio 2000, s. 11–12,

ks. myös Rintala 1995, s. 148. 84 Koskisen mukaan eräs sosiaalityön identiteettiongelma on sen suhde institutionaaliseen sosiaalihuoltoon, jonka

kanssa sen arvot voivat olla ristiriidassa, Koskinen 1982, s. 26.

22

Lehdon ym. mukaan olla vanhahtava ja viranomaiskontrollilta vivahtava kaiku, josta tulee

mieleen pääasiassa köyhien ja poikkeavasti käyttäytyvien auttaminen ja kontrollointi, siinä

missä taas terveydenhuolto kuvaa laajemmin koko väestölle saatavilla olevia palveluja.

Nykyisin sosiaalihuollon käsite kattaa kaikille universaalisti kuuluvat ja lähes kaikkien

käyttämät sosiaalipalvelut, joita ovat esimerkiksi lasten päivähoito ja vanhuspalvelut.85 Toki

myös terveydenhuollolla voidaan ajatella olevan oma roolinsa yhteiskunnallisena

vallankäyttönä, joka diagnosoimalla, hoitamalla ja normalisoimalla kontrolloi ihmisiä.

Terveydenhuollolla on myös historiallisesti ollut oma roolinsa sosiaalisen turvallisuuden ja

kontrolloinnin edistämisessä, erityisesti sotien jälkeen lääketieteen kehittyessä ja laajentuessa

osin valtion osoittamien tarpeiden mukaisesti uusille erikoisaloille (esim. mielisairaanhoito ja

alkoholistihuolto) ja toisaalta ennaltaehkäisevän työn merkityksen lisääntyessä erityisesti

kansanterveyslain (66/1972) säätämisen myötä86.

Lainsäädännössä sosiaalihuoltoon kuuluvat sosiaalipalvelut saavat yleispiirteisen sisältönsä

sosiaalihuoltolain 3.1 §:ssä, jonka 1 kohdassa sosiaalipalvelu määritellään kunnallisiksi

sosiaalipalveluiksi ja niihin sisältyviksi tukipalveluiksi ja muiksi toimiksi, joilla

”sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö edistää ja ylläpitää yksilön, perheen ja yhteisön

toimintakykyä, sosiaalista hyvinvointia, turvallisuutta ja osallisuutta”. Palvelukohtaisesti

erilaiset sosiaalipalvelut on lueteltu lain 14 §:ssä, joista niin kutsutut yleiset sosiaalipalvelut

kuvataan tarkemmin lain 3 luvussa ja niin kutsutut erityiset sosiaalipalvelut, kuten

vammaispalvelut, päihdepalvelut ja lastensuojelu, jotka saavat sisältönsä

erityislainsäädännössä, mainitaan lain 14 §:ssä87. Terveydenhuoltolain esitöiden mukaan

terveydenhuollon tehtävänä on tuottaa terveyttä ja tässä toiminnassa lähtökohtana on

”auttamisen eetos”.88 Lehtonen, Lohiniva-Kerkelä ja Pahlman määrittelevät terveydenhuollon

sellaiseksi terveyden- ja sairaanhoitoon sekä erilaiseen lääkinnälliseen kuntoutukseen

liittyväksi toiminnaksi, ”jonka tarkoituksena on edistää, ylläpitää ja säilyttää terveyttä”.89

Terveydenhuolto jakautuu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, perusterveydenhuoltoon ja

erikoissairaanhoitoon (terveydenhuoltolain 1.1 §). Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä ei

toteuteta erillisessä organisaatiossa, vaan se läpäisee kunnan kaiken toiminnan ja usein

perusterveydenhuollon myötävaikutuksella. Perusterveydenhuollon sisältö määrittyy

85 Lehto ym. 2001, s. 35. 86 Rintala 1995, s. 143–145, 154–155. 87 Tuori – Kotkas 2016, s. 28–29. 88 HE 90/2010 vp, s. 72. 89 Lehtonen – Lohiniva-Kerkelä, Pahlman 2015, s. 20.

23

terveydenhuoltolain 3.1 §:n 2 kohdan mukaisesti joukoksi erilaisia terveydenhuollon palveluja

ja täsmentyy lain 2 ja 3 luvuissa (esimerkiksi sairaanhoito, suun terveydenhuolto, lääkinnällinen

kuntoutus). Perusterveydenhuollosta voidaan käyttää lain 3.1 §:n 2 kohdan mukaan myös

nimitystä kansanterveystyö – josta voidaan vastavuoroisesti kansanterveyslain 1 §:n mukaisesti

käyttää nimitystä perusterveydenhuolto – ja joka on määritelty kansanterveyslain 1 §:ssä

yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaksi terveyden edistämiseksi sairauksien ja

tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoidoksi. Erikoissairaanhoito on

terveydenhuoltolain 3.1 §:n 3 kohdan mukaisesti lääketieteen ja hammaslääketieteen

erikoisalojen90 mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon,

päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja.

Erikoissairaanhoidon järjestämisestä säädetään erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989).

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon eri osa-alueiden (erikoissairaanhoito,

perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto) järjestämisvastuu on 295 Manner-Suomen kunnalla.

Erikoissairaanhoito toteutetaan 20 sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä, jonka jäseniä kunnat

ovat (erikoissairaanhoitolain 7 §)91. 16 Ahvenanmaan itsehallintoalueen kunnalta

erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto on siirretty Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja

sairaanhoitoviranomaiselle, Ålands hälso- och sjukvårdille (Landskapslag (2011:114) om

hälso- och sjukvård, 1 kap 2 §). Muista Pohjoismaista Ruotsissa ja Tanskassa sosiaalihuollon

ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on eri tahoilla (joko kunnilla tai kuntaa laajemmilla

alueilla), Norjassa sekä perusterveydenhuolto että sosiaalihuolto kuuluvat kunnille.92 Suomessa

sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuussa olevissa kunnissa sekä sosiaalihuollon että

terveydenhuollon palvelut on usein niputettu yhteen yhden lautakunnan alle esimerkiksi

”perusturvan” kokonaisuudeksi. Toiset kunnat ovat perustaneet yhteisiä kuntayhtymiä, jonka

vastuulla ovat vaihtelevassa laajuudessa joko kaikki niiden järjestämisvastuulla olevat sosiaali-

ja terveydenhuollon palvelut (jos kyseessä on sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, myös

90 Erikoisaloista (lääketieteessä 50 ja hammaslääketieteessä 4) säädetään sosiaali- ja terveysministeriön

erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta sekä yleislääketieteen erityiskoulutuksesta annetussa

asetuksessa (56/2015). 91 Erikoissairaanhoidon järjestämiseksi jokaisen Suomen kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin

kuntayhtymään erikoissairaanhoitolain 3 §:n (915/2017) mukaisesti. 92 Palvelujärjestelmien eroista Tynkkynen – Saloranta – Keskimäki 2016, s. 22–34. Ks. Pohjoismaiden sosiaali- ja

terveydenhuollon järjestäminen ja rahoitus taulukoituna Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 46. Ruotsissa

erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ovat 18 maakäräjällä, 2 suuremmalla alueellisella järjestäjällä ja

Gotlannin kunnalla ja sosiaalihuolto 290 kunnalla; Norjassa erikoissairaanhoito on neljällä alueella ja

perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto 430 kunnalla; Tanskassa erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ovat

5 alueella ja sosiaalihuolto 98 kunnalla.

24

erikoissairaanhoidon palvelut) tai vain osa niistä. Suomen nykyinen järjestelmä, jossa

(perus)terveydenhuolto ja sosiaalihuolto ovat lähtökohtaisesti saman tahon

järjestämisvastuulla, on hyvä lähtökohta palvelujen integroimiselle – esimerkiksi Ruotsissa

psyykkisesti sairaiden ja vanhuspotilaiden palvelujen koordinoinnissa ja integroinnissa on ollut

jatkuvia haasteita, koska sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on kunnilla ja terveydenhuollon

maakäräjillä93. Käytännössä järjestämisvastuu on kuitenkin voitu hajauttaa myös Suomessa;

kunta on voinut kuntalain (410/2015) 8 §:n mukaisesti sopia esimerkiksi kaikkien

terveyspalvelujensa järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle,

pitäen kuitenkin sosiaalihuollon palvelujen järjestämisvastuun itsellään. Tällöin kunta toimii

vain palvelujen rahoittajana. Rahoituksellisen yhteyden säilyminen voi hillitä osaoptimointia94,

mutta ei toisistaan erillisten organisaatioiden väliin jäävien rajapintojen vuoksi välttämättä

edistä integraatiota organisatorisesta tai käytännön toiminnan näkökulmasta.

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa on integroitu viime vuosikymmeninä jatkuvin askelin; yhteisen

sosiaali- ja terveysministeriön luominen ja sosiaalihallitusten perustaminen lääkintöhallituksen

rinnalle 60-luvulla, sosiaali- ja terveydenhuollon aluehallinnon vahvistaminen 70-luvulla,

keskusvirastojen yhdistäminen sosiaali- ja terveyshallitukseksi (sittemmin Sosiaali- ja

terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes ja Kansanterveyslaitoksen kanssa

yhdistämisensä jälkeen nykyinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) olivat valtakunnallisen

tason askelia toimialojen hallinnon yhdistämisessä. 80-luvulla käynnistettiin lisäksi

suunnittelu- ja valtionosuusjärjestelmän uudistamiseen tähdännyt, nk. VALTAVA-reformi,

joka loi edellytyksiä monitasoiselle integraatiolle kuntatasolla. Lainsäädännössä

mahdollistettiin kunnan lautakuntien yhdistäminen sosiaali- ja terveyslautakunnaksi.95 90-

luvulla yhdistämistä jarrutti perusterveydenhuollon järjestäminen

terveyskeskuskuntainliittojen, sittemmin kuntayhtymien, toimesta ja sosiaalihuollon

organisoituminen puolestaan yksittäisten kuntien sisällä sekä osaltaan tuolloin ajankohtaisesta

valtionosuusjärjestelmän uudistamisesta seurannut epävarmuus96. Sosiaali- ja

terveyspalvelujen rahoitus ohjattiin valtionosuusuudistuksessa kunnille, jotka maksoivat

kuntayhtymille käyttämistään palveluista, mutta saattoivat myös halutessaan tuottaa palvelut

93 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 49. 94 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 24–27. 95 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 2, 7 ja 10. Erilaisten suunnitelmien kehityksestä ks. s. 9–10. Ks. myös

Lehto 2016, s. 29–30. 96 Kokko – Lehto 1993, s. 24.

25

itse tai ostaa ne muualta. Kuntalain uudistuksessa kuntien liikkumavaraa kasvatettiin ja valtion

kontrollissa siirryttiin enemmän laillisuusvalvonnan suuntaan. Rahoitus ei ollut

korvamerkittyä, vaan myönnettiin laskennallisen tarpeen perusteella.97 2000- ja 2010-luvuilla

käynnistettiin hankkeita, joiden tarkoitus oli yhdistää kuntia sosiaali- ja terveydenhuollon

toteuttamiseen tarpeeksi suuriksi alueiksi tai varmistaa palvelujen turvaaminen

yhteistyöalueilla (mm. Paras-hanke ja kuntapohjaisuutta korostanut Kataisen hallituksen

kuntajakolain (1698/2009) muutos (laki kuntajakolain muuttamisesta ja väliaikaisesta

muuttamisesta (478/2013))98. 2010-luvulla terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain

uudistuksissa integraatiolla ja yhteistoiminnalla on ollut myös tärkeä rooli, jota on pyritty

korostamaan lakien valmistelussa99. Sittemmin horisontaalisen ja vertikaalisen integraation

merkitystä on korostettu sote- ja maakuntauudistuksen valmistelua ohjaavana periaatteena100,

joskin uuden mallin ohjausvaikutus integraation syvenemisen osalta nähtäneen vasta

tulevaisuudessa, mikäli lakiesitykset hyväksytään eduskunnassa.

2.4 Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota toteutetaan?

Työntekijöiden ja käytännön toiminnan näkökulmasta koettu tarve integraatiolle ja kokemus

nykyisen integraation laadusta vaihtelee selkeästi riippuen siitä, katsotaanko integraatiota

sosiaalihuollon vai terveydenhuollon tarpeista käsin. Rintalan, Elovainion ja Heikkilän mukaan

ideologioiden tasolla terveyspolitiikka ja terveydenhuolto ovat olleet jo 60- ja 70-luvuilla

valmiimpia integraatioon kuin sosiaalihuolto. Tuolloin terveyttä alettiin hahmottamaan

laajemmin sekä fyysisenä, psyykkisenä että sosiaalisena ilmiönä. Sosiaalihuollon puolella

kehitys köyhäinhoidon kulttuurista yleisiin sosiaalipalveluihin oli hitaampaa, mutta ennen

pitkää yhteistyöpotentiaalia terveydenhuollon kanssa löydettiin erityisesti lasten ja perheiden

huollosta ja päihdehuollosta.101 Vuosien 2013 ja 2015 Sosiaalibarometrien perusteella näyttäisi

kuitenkin siltä, että sosiaalihuollon puolella integraation merkitystä korostetaan nykyään

enemmän kuin terveydenhuollon puolella. Käytännön yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon

välillä toimii barometrien mukaan sekä sosiaalihuollon että perusterveydenhuollon

97 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 8 ja 11 ja Lehto 2016, s. 30. 98 Möttönen – Kettunen 2014, s. 117–118. 99 Ks. esimerkiksi sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain esitöiden tavoiteosioista HE 90/2010 vp, s. 75–76 ja

HE 164/2014 vp, s. 81. 100 Valtioneuvosto 2015, s. 28. 101 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 3.

26

näkökulmasta, mutta sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon välinen integraatio ei

sosiaalihuollosta vastaavien johtajien mielestä toimikaan enää niin mainiosti102.

Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksessa sosiaali- ja terveysjohtajat arvioivat palvelujen laadun,

asiakaslähtöisyyden, yhdenvertaisen saatavuuden, kustannustehokkuuden ja peruspalvelujen

vahvistumisen toteutuvan paremmin terveys- kuin sosiaalipalveluissa. Erityisesti peruspalvelujen

vahvistumisen uskotaan toteutuvan heikommin sosiaali- kuin terveyspalveluissa.103

Sosiaalibarometri 2013:n mukaan kuntien sosiaalijohto korostaa terveyskeskusten johtajia

enemmän sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraation merkitystä. Terveyskeskusten johtajat

painottavat itse enemmän terveydenhuollon sisäistä, eli perusterveydenhuollon ja

erikoissairaanhoidon välistä integraatiota. Yleisesti integraation merkitystä erittäin tärkeäksi

luonnehti 41 prosenttia sosiaalijohdon ja 19 prosenttia terveyskeskusten johtajista. Tulevaisuuden

haasteisiin vastaamisen osalta terveysjohtajat korostavat hieman enemmän

perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen integraation merkitystä siinä missä

sosiaalijohdossa painotettiin enemmän sosiaali- ja terveydenhuollon välistä integraatiota.104 Sekä

sosiaalihuollosta että terveydenhuollosta vastaavat johtajat arvioivat keskinäisen yhteistyönsä

verrattain toimivaksi: Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksessa 72 prosenttia sosiaalihuollon

vastaavista johtajista arvioi yhteistyön toimivan perusterveydenhuollon kanssa melko hyvin tai

hyvin. Vastavuoroisesti terveydenhuollon105 vastaavista johtajista 71 prosenttia pitää yhteistyötä

sosiaalihuollon kanssa melko hyvänä tai hyvänä. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen suhde

erikoissairaanhoitoon poikkeavat kuitenkin toisistaan: terveydenhuollosta vastaavista johtajista

70 prosenttia arvioi yhteistyön erikoissairaanhoidon kanssa toimivan melko hyvin tai hyvin, kun

taas sosiaalihuollosta vastaavista johtajista yhtä myönteisen arvion antoi vain 40 prosenttia.

Terveydenhuollosta vastaavista johtajista noin 13–14 prosenttia106 piti yhteistyötä

erikoissairaanhoidon kanssa melko huonona tai huonona kun taas sosiaalihuollosta vastaavista

johtajista 31 prosenttia oli sitä mieltä, että yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa toimii melko

huonosti tai huonosti. Sosiaalihuollon arviot ovat heikentyneet viime vuosina huomattavasti, sillä

erikoissairaanhoidon kanssa tehtävää yhteistyötä melko hyvänä tai hyvänä pitäneiden osuus on

pienentynyt 23 prosenttiyksikköä vuodesta 2010.107

102 Toisaalta, Jolankin ja Sinervon tutkimuksen, jossa haastateltiin terveysasemien lääkäreitä, sairaanhoitajia ja

terveydenhoitajia, mukaan terveydenhuollossa taas yhteyksiä ja yhteistyötä terveydenhuollon sisällä

luonnehdittiin toimivaksi ja huonoimmaksi terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimijoiden välillä (poikkeuksena

kotihoito), Jolanki – Sinervo 2016, s. 78 ja 93. 103 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 65–66. 104 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2013, s. 102, 104. 105 Tässä yhteydessä ”terveydenhuolto” viittaa perusterveydenhuoltoon, erotuksena ”erikoissairaanhoidosta”. 106 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2015, s. 59. Julkaisun liitteistä puuttuu terveydenhuollon johtajien vastausten

aineisto, joten olen arvioinut prosenttiosuuden silmämääräisesti sivun 59 taulukosta. 107 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2015, s. 57–59.

27

Sosiaalibarometri 2013:ssä kysyttiin yhteistyön sijaan spesifimmin sosiaali- ja terveydenhuollon

eri tasojen (sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio, perusterveydenhuollon ja

erikoissairaanhoidon integraation ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio muihin

hallinnonaloihin) integraatiosta; sosiaalijohdosta 59 prosenttia ja terveyskeskusten johtajista 79

prosenttia koki sosiaali- ja terveydenhuollon välisen integraation toteutumisen hyväksi tai melko

hyväksi. Sosiaalijohtajat olivat myös kielteisissä arvioissaan terveysjohtajia kriittisempiä sosiaali-

ja terveydenhuollon integraation toteutumisen suhteen.108 Elovainion ja Lindströmin vuonna 1993

julkaisemassa tutkimuksessa kokonaissuhtautumisessa yhdistymissuunnitelmiin ei ollut

tilastollisesti merkitsevää eroa sosiaali- ja terveydenhuollon välillä, vaikkakin sosiaalihuollon ja

terveydenhuollon puolella painotettiin erilaisia huolenaiheita ja toiveita. Sosiaalihuollon puolella

pelättiin omista tavoitteista jouduttavan tinkimään enemmän kuin terveydenhuollossa, mutta

tavoitteiden selkeytymistä ja palvelujen kehittämisen helpottumista odotettiin sosiaalihuollossa

enemmän. Nämä erot kuvaavat tutkijoiden mielestä laajemminkin sosiaalityön laajempaa työn

kontekstia, tavoitteiden epäselvyyttä ja tulkinnanvaraisuutta verrattuna terveydenhuoltoon.109

Integraatiota voidaan toteuttaa monella tasolla. Lehdon ym. mukaan sosiaali- ja

terveyspalvelujen järjestämisvastuussa oleva kunta voi toteuttaa palvelujen hallinnollista

integraatiota hallintokuntien, johdon ja lähipalvelujen tasolla110. Leutz lisää listaan vielä

politiikan ja rahoituksen tasot111. Lehto ym. luokittelevat sosiaali- ja terveystoimen

hallinnollisen suhteen erilaiset järjestämistavat viiteen luokkaan, joissa organisaatiot on

yhdistetty hallinnollisesti joko kaikilla kolmella tasolla, vain osassa niistä tai ei missään:

1) erilliset hallintokunnat, erillinen johto sekä keskustasolla että lähipalveluissa

2) erilliset hallintokunnat, erillinen keskusjohto, yhteiset lähipalvelutiimit

3) yhteinen hallintokunta, erillinen johto sekä keskustasolla että lähipalveluissa

4) yhteinen hallintokunta, yhteinen keskusjohto, erilliset lähipalvelut

5) yhteinen hallintokunta, erillinen keskusjohto, yhteiset lähipalvelutiimit112

108 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2013, s. 102–103. 109 Elovainio – Lindström 1993, s. 38 ja 65. Tutkimuksen mukaan erityisesti akateemisesti koulutetut

ammattihenkilöt odottivat sosiaali- ja terveydenhuollon ammatilliselta yhdistymiseltä vähän ja pelkäsivät

joutuvansa tinkimään omista tavoitteistaan. Myös arvovaltakiistojen lisääntyminen oli huolenaiheena. Sen sijaan

johdon, hallinnon ja opistoasteisen koulutuksen saaneet odottivat yhdistymiskehitykseltä enemmän, jälkimmäisten

odottaessa erityisesti eri ammattiryhmien näkökulman työtä tehostavaa vaikutusta. 110 Lehto ym. 2001, s. 189. 111 Leutzin jaottelussa integraatiota voi tapahtua poliittisella, rahoituksellisella, hallinnollisella ja kliinisellä tasolla,

Leutz 1999, s. 78. Hallinnollisen ja rahoituksellisen integraation historiasta ks. Lehto 2016, s. 29–31. 112 Lehto ym. 2001, s. 189.

28

Hallintokunnat tarkoittavat tässä yhteydessä käytännössä kunnan kansanterveyslain 6 §:n

(928/2005) mukaisia monijäsenisiä toimielimiä tai sosiaalihuoltolain mukaisia

sosiaalihuollosta vastaavia toimielimiä – eli usein lautakuntia – ja niiden alaista organisaatiota.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistä lautakuntaa kutsutaan yleensä joko sosiaali- ja

terveyslautakunnaksi tai perusturvalautakunnaksi113.

Mielenkiintoisesti integraatiota voidaan toteuttaa myös hajauttamalla; Lehto esittää hajauttamalla

toteutettavasta integraatiosta esimerkkinä Hollannin parlamentissa käsittelyssä ollutta mallia,

jossa nk. erityisten hoitotarpeiden vakuutuksesta rahoitettavien sosiaalihuollon hoivapalvelujen

rahoitus ohjattaisiin maakunnallisten vakuutusyhtiöiden kanssa sopimusten tehneiden yksityisten

tuottajien asemesta asukkaidensa tarpeet paremmin tunteville kunnille. Jatkossa kunnat tekisivät

sopimukset yksityisten tuottajien kanssa ja pyrkisivät oletettavasti paikallistuntemuksensa

perusteella parempaan palvelujen integraatioon.114

Rintalan, Elovainion ja Heikkilän vuonna 1997 tekemän tutkimuksen perusteella

organisaatiorakenteiden tasolla tapahtuneet uudistukset eivät aina näkyneet suoraan asiakkaann

(asiakastyytyväisyyttä ei tosin mitattu), eivätkä välttämättä työntekijöidenkään arjessa: tietyn

kehitysmyönteisyyden määrän lisääntymisestä ja yhteistyön tiivistymisestä huolimatta

yhdistämisen tuloksena ei muodostunut radikaalilla tavalla uusia vastuualueita, tulosyksikköjä

tai toimenkuvia eikä yhdistäminen varsinaisesti aloittanut, vaan lähinnä jatkoi

avohoitopainotteista kehitystä vanhustenhuollossa. Hallinnon yhdistäneet kunnat onnistuivat

hieman hillitsemään käyttömenojaan ja edistämään kustannusrakenteen painottumista

erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Yhdistäminen vaikutti myös

henkilöstörakenteeseen: hallinnon yhdistäneissä kunnissa sosiaali- ja terveydehuollon

kokonaishenkilöstömäärä pienentyi, mutta ainoastaan sosiaalihuollon osalta, terveydenhuollon

henkilöstön lisääntyessä. Sama kehitys päti virkojen määrään. Osa muutoksista voi selittyä

esimerkiksi sillä, että sosiaalihuollossa on enemmän sijaisia, harjoittelijoita ym. määräaikaisia

työsuhteita, sosiaalihuollosta oli helppo leikata sinne ennen lamaa lisättyä päivähoidon

henkilöstöä, osa sosiaalipalveluista on korvattu ostopalveluilla, sosiaalihuollon henkilöstöä on

113 Lehto ym. 2001, s. 189. Elovainio ja Lindström kommentoivat hallinnon yhdistämistä omassa sosiaali- ja

terveydenhuollon työyhteisöjen toimivuutta koskeneessa tutkimuksessaan hieman lakonisesti: ”Järjestelmä

halutaan ohjata toimimaan tehokkaasti. Niinpä toimintojen yhdistäminen on usein aloitettu lautakuntien

yhdistämisellä, hallinnon sekasorrolla ja riidalla päälliköistä ja johtajista.” Elovainio – Lindström 1993, s. 9. 114 Lehto 2015, s. 19–20.

29

korvattu terveydenhuollon henkilöstöllä ja että osa sosiaalihuollon viroista on siirretty

terveydenhuolltoon laitospaikkojen uudelleenorganisoinnissa.115

Palvelujen jäsentäminen oireiden ja ongelmien hoidon mukaan vaatii Mönkkösen mukaan

rinnalleen verkostojen hyödyntämistä ja aitoa, sektorit ylittävää yhteistyötä, sillä kukin sektori

näkee asiakkaan ongelmasta vain osan tai luonnehtii ongelmaa eri tavalla116. Onnistunut

integraatio edellyttää toimijoiden sitoutumista, tilaa innovaatiolle, johtajuutta, resursseja,

mahdollisuuksia kehittymiselle ja henkilökunnan motivaatiota117. Integraatio voi perustua

esimerkiksi yhteisille toimeksiannoille, hoitosuunnitelmille, case-managementille,

organisaatioiden väliselle ohjausryhmätyölle taikka yksinkertaisesti yhteisille toimitiloille118.

Leutz jakaa erilaiset integraatiomallit niiden syvyyden mukaan kolmeen kategoriaan:

linkittävään, koordinoituun ja täyteen integraatioon. Linkittävä integraatio tarkoittaa lievästi tai

kohtalaisesti vajaakuntoisten tai tuoreeltaan vajaakuntoiseksi päätyneiden seulontaa ja näiden

ohjaamista oikeiden palvelujen pariin erillisten yksiköiden eri ammattiryhmien toimesta.

Koordinoitu integraatio hyödyntää palveluohjaajia ja toisistaan erillisten palvelujen

koordinaatiota sen takaamiseksi, että asiakas liikkuu sujuvasti palvelusta toiseen. Onnistunut

koordinointi vaatii päävastuullisen koordinoijan nimeämistä. Täysi integraatio on kokonaan

uusien toimintatapojen ja yksiköiden luomista vanhojen systeemien resursseja yhteen pooliin

siirtämällä ja luomalla yksi yhteinen organisaatio yhteisine tietojärjestelmineen.119 Montero ym.

erittelevät 44 eurooppalaista integraatiomallia kattaneessa tutkimuksessaan neljä pääasiallista

tapaa järjestää ja tuottaa integroitua tukea asiakkaalle:

1) case-management, jossa moniammatillinen työryhmä koordinoi palveluja ja toimintaansa

asiakkaan – jonka suuntaan on kuitenkin vain yksi kontaktihenkilö – tarpeisiin vastatakseen,

2) yhden luukun malli (”one-stop shop provision”), jossa palvelut on sijoitettu samaan fyysiseen

ympäristöön,

115 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 152–159. Sosiaalihuollon osalta käyttömenoja tarkastelemalla ei voitu

vielä tehdä päätelmiä toiminnan luonteen muutoksista, s. 153. 116 Mönkkönen 1996, s. 62–63. 117 Montero ym. 2016, s. 58–59. 118 Montero ym. 2016, s. 23. 119 Leutz 1999, s. 84–88. Termit on suomennettu seuraavista: ”linkage”, ”coordination” ja ”full integration”. Olen

tässä hyödyntänyt myös Turusen luonnehdintoja Leutzin jaottelusta. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen

sosiaali- ja terveydenhuollon palveluintegraatiosta tehnyt Turunen on suomentanut samat käsitteet ”sidotuksi

integraatioksi”, ”koordinoiduksi integraatioksi” ja ”täysintegraatioksi”, Turunen 2009, s. 13–15.

30

3) moniammatilliset tiimit120, jotka ovat usein luonteeltaan case-managementia löyhempiä ja

joissa myös palvelujen käyttäjällä voi olla rooli palvelujen suunnittelussa sekä

4) konsultaatioon ja tietojen jakamiseen perustuva yhteistyö.121

Sinervon, Tynkkysen ja Vehkon esittelemä terveyshyötymalli näyttäisi yhdistävän Monteron ym.

erittelemistä kategorioista case-managementin ja yhden luukun mallin piirteitä. Mallissa

asiakas saa tarvitsemansa palvelut yhdestä paikasta ja hoidon koordinoinnista vastaa yksi

henkilö, jonka vastuulla on palvelujen yhteensovittaminen. Tällaista integraatiota voidaan

toteuttaa esimerkiksi terveyskeskusten vastaanottotoiminnassa.122 Moniammatillisiin tiimeihin

perustuvat, löyhemmät integraation mallit saattavat levitä keskitettyä terveyshyötymallia

nopeammin, sillä ne ovat lähtökohtaisesti toteutettavissa ilman organisaatioiden yhdistämistä

tai edes uusiin tiloihin investoimista; kyse on yhteistyöstä, ei niinkään sulautumisesta.

Eräs syvä sosiaalityön ja terveydenhuollon integraation ilmentymä, terveydenhuollon

sosiaalityö, on saanut alkunsa Suomessa alun perin terveydenhuollon sisällä syntyneestä

tarpeesta ottaa sosiaalinen näkökulma huomioon sairaalassa ja sairaiden hoidossa. Uuteen

tarpeeseen vastattiin esimerkiksi jatkokouluttamalla sairaanhoitajista erillisiä sosiaalihoitajia,

joiden vastuulla oli sairauteen liittyvien vaikeuksien poistamiseen tähtäävä ammatillinen

sosiaalinen huoltotyö ja toisaalta potilaiden tukeminen psyykkisestä näkökulmasta. Sittemmin

sosiaalihoitajien tehtävät siirtyivät terveydenhuollon sosiaalityöntekijöille, joiden työ

sairaalassa etääntyi tehtävänkuvan eriytyessä varsinaisesta hoito- ja lääketieteellisestä työstä.123

Osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon sisäistä pirstaloitumista saattaa selittää tiedon ja

osaamisen määrän lisääntymisestä seuraava erikoistumisen tarve; Lehto arvioi, että erityisalat

useammin pikemmin eriytyvät toisistaan kuin lähentyvät, vaikka erikoistuminen itsessään luo

myös käytännöllisen tarpeen erikoisosaamisen yhdistäville tiimeille ja koordinaattoreille.124

Sekä sosiaali- että terveysalan tarpeisiin vastaava lähihoitajatutkinto on kuitenkin esimerkki

ammatillisen eriytymisen hidastumisesta125.

120 Jotka, ainakin vielä 90-luvulla, ovat Elovainion ja Lindströmin mukaan olleet esimerkki sellaisesta käytännön

työn tasolla tapahtuvasta epävirallisesta ja kontrolloimattomasta yhdistymiskehityksestä, jota keskushallinto ei

olisi halunnut, sillä ihanteena on ollut rakenteiden yhdistäminen ensisijaisesti hallinnon tasolla. Elovainio –

Lindström 1993, s. 63–64. 121 Montero ym. 2016, s. 51–53. 122 Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a, s. 16, 21–22. 123 Terveydenhuollon sosiaalityön historiasta Lindén 1999, s. 34–54. 124 Lehto 2000, s. 33–34. 125 Rintala 1995, s. 176.

31

Integraatio näkyi haastateltavieni toimialoilla organisaatioiden välisten konsultaatioiden lisäksi

esimerkiksi palveluohjauksessa ja moniammatillisten integraatiotiimien, joissa sosiaalihuollon

ja terveydenhuollon ammattihenkilöt käsittelevät yhdessä potilaiden ja asiakkaiden asioita,

hyödyntämisessä. Omaishoidon tuessa ja gerontologisessa sosiaalityössä ei ole H4:n mukaan

varsinaisesti terveydenhuollon elementtejä, mutta yhteistyötä ja yhteisiä tiimikokouksia

terveydenhuollon kanssa on esimerkiksi yhteisasiakkuuksien tiimoilta. Ikäihmisten palvelujen

kokonaisuuden arviointi lähtee usein liikkeelle asumisen palveluista. Organisaatioiden välisen

yhteistyön lisäksi myös itse organisaatio saattoi olla moniammatillinen: H2:n mukaan

vammaispalveluissa työskentelee poikkeuksellisen paljon terveydenhuollon henkilökuntaa

sosiaalihuollon yksiköissä, minkä lisäksi palveluissa käytetään hyödyksi esimerkiksi

psykiatrian ja neurologian konsultaatiota. H5:n mukaan vanhusten asumispalveluissa monella

työntekijällä on lähihoitajatausta; lähihoitajan tutkinto on sekä sosiaali- että terveysalan

perustutkinto. Haastateltava H1 nosti esille psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian

klinikoilla työskentelevät sosiaalityöntekijät, joiden esimiehenä ei toimi toinen

sosiaalityöntekijä, vaan psykiatri. Toimivien psykiatristen palvelujen edellytys, suorastaan

”vaade”, on yhteistyö sosiaalitoimen kanssa; psykiatrian klinikoilla työskentelevät

sosiaalityöntekijät eivät itse tee päätöksiä sosiaalipalveluista, vaan tekevät esimerkiksi erilaisia

kartoituksia ja toimivat linkkinä sosiaalitoimeen. Laajemmin mielenterveys- ja

päihdepalveluista puhunut H3 kertoi, että heillä sovelletaan jatkuvasti neljää lakia:

sosiaalihuoltolakia, terveydenhuoltolakia, päihdehuoltolakia (41/1986) ja mielenterveyslakia

(1116/1990). H3:n mukaan potilaiden asumispalvelut ovat sosiaalihuollon alaista toimintaa,

joka kuitenkin on olennainen osa psykiatrista hoitoa ja kuntoutusta.

Käsittelin haastateltavieni kanssa integraation haasteita. Suorassa haastekysymyksessä126 ja sitä

seuranneessa mahdollisessa tarkennuskysymyksessä haastateltavat toivat esille seuraavia

integraation haasteita:

126 Vastaukset olisivat voineet olla erilaisia ja haastateltavat painottaneet erilaisia asioita, mikäli heille olisi esitetty

erilaisia, ennalta määriteltyjä vaihtoehtoja, joiden luonteeseen haasteena heidän olisi pitänyt ottaa kantaa. Päädyin

kysymään avoimen kysymyksen, jotta en raamittaisi haastateltavien vastauksia ja saisin selville, mainitsisivatko

he lainsäädäntöä yhtenä ensimmäisenä mieleen tulevana haasteena ja miten he sitä vapaasti kuvailevat. Mikäli

haastateltavat eivät maininneet lainsäädäntöä, pyysin heitä myöhemmin luonnehtimaan lainsäädännön luonnetta

integraation haasteena. Käsittelen kolmannessa pääluvussa lainsäädännön haasteita. Haastattelurungossani oli

myös muutamia muita, lähinnä aiheeseen liittyvän esiymmärryksen pohjalta kehittelemiäni mahdollisia

integraation haasteita, joista saatoin kysyä haastateltavilta, jos teemat eivät nousseet muutoin esille. Jälkikäteen

ajatellen olisin kenties voinut muodostaa ne teoriaohjaavammin taikka joko lisätä tai vähentää niiden määrää –

toisaalta, haastattelut olivat kuitenkin lähtökohdiltaan enemmän virikkeellisiä.

32

– H1: Sote-uudistus127 ja sen valinnanvapaus, hallintorakenteet, asenteet, lainsäädäntö ja

toisaalta se, että epämääräiseksi jäävä integraatio-jargon voi kärsiä inflaation.

– H2: Toimintakulttuurin muutos, vanhasta poisoppiminen128, sosiaali- ja terveydenhuollon

vastakkainasettelu (erilaiset lähestymistavat ja toisaalta asemaan liittyvät ristiriidat, kuten

epätasa-arvoinen palkkaus), kokonaisuuden ajattelu oman näkökulman korostamisen sijaan.

– H3: Asenteet ja lainsäädäntö, josta johtuvina ongelmina ovat sovellettavan lain valinta (lakien

kirjo on runsas päihde- ja mielenterveyspalveluissa), oikeiden ja kelpoisten tekijöiden

määrittäminen, tiedonkulku ja juurtuneet ajatukset siitä, kenen pitää tehdä mitäkin.

– H4: Salassapitoasiat ja tiedonkulku, terveydenhuollon lääkärivetoisuus ja hierarkkinen

byrokraattisuus.

– H5: Omasta roolista irti päästäminen, laajan näkökulman puute, talous edellä meneminen,

asenteelliset muutokset (erityisesti työntekijöiden motivoiminen), siiloutuminen.

Virtanen ym. käsittelevät kirjallisuuskatsauksessaan palveluintegraation ongelmia ja riskejä

julkisen politiikan eri tasoilla: päätöksenteon, suunnittelun ja toimeenpanon tasoilla

(makrotaso), hallinnon eri tasoilla (mesotaso) ja paikallisen palvelutuotannon tasoilla

(mikrotaso). Pelkistän tutkijoiden esittämät kaksitoista haastetta seuraavasti:

1) Lainsäädännön asettamat haasteet (makro)

2) Puutteellinen kapasiteetti toimeenpanna systeemitasoisia reformeja (makro)

3) Tavoitteiden ja reformien käytännön toteutuksen ristiriidat (makro)

4) Systeemitasoisten reformien huono koordinaatio ja johtaminen (makro)

5) Hallinto-organisaatioiden päätösten ja sopimusten puutteesta seuraavat ongelmat (meso)

6) Sopimatta jääneestä yhteistyöstä seuraava kilpailu ja osaoptimointi (meso)

7) Monimutkaisten toimintaprosessien huono muutosjohtaminen (meso)

8) Professioiden erilaiset tietopohjat, toimintamallit ja arvot (mikro)

9) Organisaatioiden, palveluntuottajien ja ammattiryhmien erilaisista toimintakäytännöistä ja

organisaatiokulttuureista seuraavat ongelmat (mikro)

10) Projektinhallinta ja henkilöstöjohtaminen (mikro)

127 Uudistus ei ollut haastateltavasta epävarmuustekijöistään huolimatta vain haaste, sillä hänestä toimintojen

kerääminen maakunnalle (tai Pohjois-Karjalassa Siun sotelle) on hyvä asia sosiaalisen ja terveydellisen

näkökulman yhdistämisessä. Lisäksi sote-keskusten (vrt. ”terveyskeskukset”) ajatus oli hänestä hyvä. 128 Haastateltavan mukaan integraation mahdollistavan sukupolvenvaihdoksen haasteena on toisaalta tiedon

siirtäminen.

33

11) Heikko kommunikaatio sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ja palvelujen käyttäjien

välillä, joka johtaa asiakaslähtöisen tarveanalyysin puutteeseen ja ”yhden ongelman hoitamiseen”

(mikro)

12) Puutteellinen työnjako asiakas- ja potilasohjauksessa, riskinä väliinputoajat (mikro)129

Puhuin haastateltavien kanssa erityisesti integraation ”haasteista”, mutta haastatteluaineistoa

lukiessani ymmärsin, että saman asian voi ilmaista sekä myönteisen että kielteisen kautta;

aineistoa olisi mahdollista tarkastella myös laajemmin integraation haasteiden ja edellytysten

näkökulmasta, etsien teemoja, jotka on integraatioprosesseissa aktiivisesti huomioitava. Jos

toinen haastateltava puhuu haasteista kysyttäessä johtajuuden puutteen integraatiolle asettamasta

haasteesta ja toinen toisessa yhteydessä taas onnistuneen integraation edellytyksenä olevasta

vahvasta johtamisesta, voidaan molempien vastauksista tulkita, että organisaatiossa toimiessaan

ja organisaation toimien kohteena ollessaan he haluaisivat kiinnittää huomiota samaan asiaan:

johtajuus on huomioitava integraatiossa130. Haastateltava saattoi esimerkiksi kuvata integraation

ideaalitilaksi organisaatio-, lainsäädäntö- ja tietosuojarajattoman kokonaisuuden, jolloin mainitut

rajat ja niiden häivyttäminen olisi mahdollista tunnistaa integraation kannalta olennaisiksi työstön

kohteiksi. Aineistosta nousi esille monia haasteisiin tai huomioitaviin seikkoihin mahdollisesti

liittyviä teemoja, jotka vastaavat temaattisesti useita Virtasen ym. tunnistamia haasteita,

esimerkiksi lainsäädäntöön, johtajuuteen, muutoksen läpiviemiseen, siiloutumiseen, jäykkiin

hallintorakenteisiin, kokonaisuuden hahmottamisen vaikeuteen, erilaisiin

organisaatiokulttuureihin ja valtataisteluihin liittyen. Aineistoani olisi mahdollista tarkastella

esimerkiksi Virtasen ym. tunnistamien haasteiden viitekehyksessä ja luokitella sitä aiemmin

esitetyn jaottelun mukaisiin luokkiin taikka niistä muodostettuihin yläluokkiin. Tässä

tutkielmassa se ei kuitenkaan ole mielekästä, koska aineisto ei ole yleistettävissä, eikä se tuottane

tutkimustehtävän näkökulmasta varsinaisesti uutta tai mielenkiintoista tietoa. Aineiston tulkinta

olisi myös haasteellista, sillä haastateltavat eivät ole luonnehtineet keskustelun lomassa ilmi

tulleita ja sieltä mahdollisesti teoriaohjaavasti nostettavia seikkoja välttämättä itse haasteiksi tai

työstön kohteiksi.

Keskityn seuraavaksi kolmen integraation kannalta haasteellisen teeman käsittelyyn, jotka ovat

mainituista erityisesti relevantteja tutkielman oikeudellisen näkökulman kannalta ja joihin

129 Virtanen ym. 2017, s. 19. 130 Haasteen käsite itsessään on myös melko jyrkkä; eiväthän asiat, joihin ymmärretään kiinnittää jo alusta alkaen

riittävästi huomiota ja jonka hoitamiseen, turvaamiseen tai muuttamiseen kohdennetaan riittävästi resursseja, ole

tämän jälkeen enää ”haasteita” siinä mielessä, että ne tulisi enää tunnistaa sellaisiksi erityisiksi haasteiksi, joiden

toteutumisesta tai toteutumatta jäämisestä integraatio olisi kiinni.

34

keskityin myös haastatteluissa: professioiden ja organisaatiokulttuurien haasteisiin ja omassa

pääluvussaan lainsäädännön haasteisiin.

2.5 Professiot, ihmiskäsitykset ja organisaatioideologian epäyhtenäisyys integraation

haasteena

Vaikka haastateltavillani oli erilaisia näkemyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden

arvoja ja asemaa yhdistävistä ja erottavista tekijöistä ja he painottivat erilaisia asioita, suurin

osa haastateltavistani piti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon professioita melko läheisinä

korostaen molempien asiakaslähtöisyyttä ja luonnetta palveluammattina tai ainakin toivoi, että

merkittäviä eroja ei olisi131. Yhtenäisyyksistä huolimatta eroja havaittiin lähestymistavoissa:

terveydenhuollossa keskitytään useammin detaljeihin ja sosiaalihuollossa kokonaisuuteen.

Havaitut erot voivat johtua myös palvelujen luonteesta, organisaatioista ja esimerkiksi siitä, että

terveydenhuollon potilassuhde on sosiaalihuollon asiakassuhdetta lyhyempi. Yksi haastateltava

nosti esille terveydenhuollon luonnontieteellisen ja sosiaalihuollon yhteiskuntatieteellisen

pohjavireen, joka johtaa näkökulmaeroihin. Myös Maunuksela ja Nykänen nostavat esille

asiakaskuvien eron ja siitä seuraavat moniammatillisen yhteistyön haasteet: sosiaalihuollon

asiakas osallistuu aktiivisemmin palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen siinä missä

terveydenhuollon diagnoosikeskeinen toimintakulttuuri kohtelee – tai on ainakin kohdellut –

samaa henkilöä, nyt potilasta, enemmän objektina kuin subjektina. Osaltaan tähän voi vaikuttaa

terveydenhuollon hierarkkisuus, joka kirjoittajien mukaan hidastaa terveydenhuollon

päätöksentekoa verrattuna sosiaalihuollon päätöksentekoon, jossa sosiaalihuollon työntekijät

voivat yleensä itsenäisesti tehdä päätöksiä palvelutarpeen arvioinnin perusteella.132 Vaikka

sosiaalihuolto nostaa useiden haastateltavien mukaan professiona päätään ja vaikka

sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat molemmat professionaalisia aloja, sosiaalihuollon

professioiden epätasa-arvoisuus (joka näkyy esimerkiksi palkkauksessa) suhteessa

terveydenhuoltoon ja vahvaan, yhteiskunnallisesti korkeassa asemassa olevaan

lääkäriprofessioon nousi esille useammassa haastateltavieni esittämässä luonnehdinnassa.

Nikkilän mukaan ammatillisen vuorovaikutuksen haasteet voidaan tiivistää kolmeen

pääasialliseen haasteeseen: historiallisesti erilaisiksi muodostuneet organisaatiokulttuurit,

131 Kävin aineiston läpi tarkastellen, millä tavalla haastateltavat kuvailevat sosiaali- ja terveydenhuollon

professioiden (keskustelimme erityisesti lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä, mutta haastateltavat kuvasivat myös

yleisemmin toimialojen eroavaisuuksia) luonnetta, asiakassuhdetta ja yhteiskuntasuhdetta. Poimin olennaisiksi

tunnistamani ilmaisut, redusoin ne ja muodostin niistä induktiivisesti yläluokkia tai yläluonnehdintoja, joiden

perusteella sain paremman kokonaiskuvan haastateltavien mielipiteistä. 132 Maunuksela – Nykänen 2017, s. 169.

35

ammatillisen eriytymiskehityksen luomat jyrkät professiorajat ja professioiden välillä ja sisällä

olevat valtaan ja vallankäyttöön liittyvät, vuorovaikutuksen myönteisten puolten esilletulon

estävät mekanismit133. Käsittelen seuraavaksi organisaatiokulttuurien, professioiden ja

professioiden vallankäyttöön liittyviä integraation haasteita.

Lehto ym. nimeävät sosiaali- ja terveydenhuollon professioita134 yhdistäviksi keskeisiksi

tekijöiksi työn perustana olevat arvot, ammatillisen moraalin ja tämän toteutumista ohjaavan

eettisen ohjeiston, oman tietopohjan, ammattikäytäntöjen vaatiman taidon, ammattilaisen ja

asiakkaan välisen vuorovaikutuksen ja esimerkiksi koko EU:n tasolla lisääntyvissä määrin

yhtenäistettävät ammattipätevyysvaatimukset ja koulutuksen sisällön pääpiirteet. Käsitys

jokaisen ihmisen yhtäläisestä ihmisarvosta on kirjoittajien mukaan yhteinen kaikille sosiaali- ja

terveydenhuollon ammateille: terveydenhuollossa keskeisiä arvoja ovat elämän säilyttäminen

ja terveys, sosiaalihuollossa taas ihmisten välinen tasa-arvo, oikeudenmukaisuus sekä

omatoimisuus ja itsemääräämisoikeus.135 Nikkilä luonnehtii kaikkia sosiaali- ja

terveydenhuollon ammatteja ”auttamisammateiksi”, mutta toteaa, että

professionaalistumiskehityksen aikana myös auttamisammatit etääntyvät toisistaan; kuuluuhan

professioon nimenomaisesti oman identiteetin ja tiedeperustan rajaaminen muista professioista,

mikä hämärtää myös yhteistä auttamista korostavaa tietoja tiedeperustaa. Perusprofessiot,

kuten lääkäri, psykologi, sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä jakautuvat myös omiin

alaprofessioihinsa, mikä luo lisää eriytymistä. Terveydenhuollon professiot ovat eriytyneempiä

kuin sosiaalihuollossa, jossa ammattikuntaista jakautumista on vähemmän; Nikkilän mukaan

terveydenhuollon professionaalistumiskehitys on ollut teknologian ja lääketieteen kehityksen

ja toisaalta terveyspalvelujen kysynnän ja tarjonnan muutoksen seurausta, siinä missä

sosiaalihuollossa vastaava kehitys on ollut laki- ja organisaatiosidonnaista. ”Sosiaalityö”

käsitteenäkin on vakiintunut vasta 60-luvulla.136 Lehto korostaa samasta

professionaalistumiskehityksestä puhuessaan sosiaalihuollon läheisempää hallinnollista ja

kulttuurista yhteyttä muuhun kunnan hallintoon ja toimialoihin – koska sosiaalihuollon

professiot eivät ole ”sosiaalihuollon lääkärin” asemaan pyrkineestä sosiaalityöprofessiosta

huolimatta yhtä vahvoja kuin terveydenhuollossa, on kuntahallinto voinut ohjailla

sosiaalihuoltoa enemmän kuin professiovetoista ja usein omiin kuntayhtymiinsä eriytettyä

133 Nikkilä 1986a, s. 51. 134 Sosiaali- ja terveydenhuollon professionaalistumiskehityksestä ks. Nikkilä 1986a, s. 11–22. 135 Lehto ym. 2001, s. 217–218. 136 Nikkilä 1986a, s. 15, 55–56.

36

terveydenhuoltoa137. Toinen ero toimialojen professionaalistumiskehityksessä liittyy

työntekijöiden järjestäytymiseen: sairaanhoitajat ja lääkärit ovat kuuluneet aina eri liittoihin,

mutta sosiaalialan kattojärjestökenttä on ollut Nikkilän teoksen aikaan ja on yhä yhtenäinen –

sosiaalialan työntekijät kuuluvat koulutustaustasta riippumatta Sosiaalialan

korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry:hyn138. Sosiaalityöntekijän ammatti on

kuitenkin professio siinä missä lääkärinkin. Professionaalisuuden aste vaihtelee, mutta

sosiaalityölle on Karvisen mukaan ollut tyypillistä itsenäisen ammatillisen asiantuntija-aseman

ja professionaalisen autonomian tavoittelu, kuten myös muille hyvinvointivaltion

ammattikunnille. Professionaalinen asema saavutetaan rajaamalla oma pätevyysalue ja

oikeuttamalla sen itsellä pitäminen sellaisella osaamisella ja tiedolla, johon muita ei päästetä

käsiksi. Sosiaalityön asiantuntijuuden kehittyminen on ollut osa hyvinvointivaltion

hallitsemiskoneiston muodostumista ja sen ohessa ”kehkeytynyttä professionaalista

järjestelmää”. Tuon järjestelmän tarkoitus on harjoittaa yhteiskunnallista kontrollia ja edistää

modernismin hengessä harmoniaa ja hyvää elämää ja sosiaalityö on ollut oppi tuon tavoitteen

edistämisen keinoista.139 Sosiaalityön ammatillisessa itseymmärryksessä on kuitenkin

Heikkisen mukaan tunnistettavissa kaksi erilaista, toisistaan poikkeavaa käsitystä:

auttamistoimintaan ja sosiaalityön määrittymistä sen omista ehdoista kuvaava klassinen malli

(vrt. myöhemmin käsiteltävä, potilassuhteesta ja yksityisen ammatinharjoittajan ideaalista

käsin jäsentyvä lääkäri-identiteetti) ja sosiaalityön roolia yhteiskunnallisen uusintamis- ja

kontrollitoiminnan osana korostava yhteiskunnallinen malli. Siihen, mistä mallista käsin

työntekijä jäsentää omaa ammatti-identiteettiään, vaikuttavat Heikkisen tutkimuksen mukaan

lukuisat seikat aina koulutustasosta virkasuhteen vakinaisuuteen ja siihen, millä tavalla

työntekijän työtehtävät on järjestelty.140 Jauho kokoaa yhteen lääkärien professionaalisuuden

tutkimusta ja toteaa, että lääkärit ovat pyrkineet turvaamaan oman autonomiansa ja

markkinoineet yksityislääkärin toimenkuvaa suuntana, johon heidän työtään tulisi kehittää141.

Tulkitsen, että tämä vapaan ammatinharjoittamisen ideaali vastaisi Heikkisen erittelemissä

käsityksissä enemmän auttamista ja omaehtoisuutta korostavaa ”klassista mallia”. Käsittelen

myöhemmin luvussa 3.3 tarkemmin sitä, miten jaottelu näkyy esimerkiksi potilaan ja asiakkaan

oikeudellisissa statuksissa.

137 Lehto 2015, s. 21. 138 Nikkilä 1986a, s. 19. 139 Karvinen 1996, osajulkaisu 6, s. 33–35. 140 Heikkinen 2008, s. 135–136 ja 142. 141 Jauho 2013, s. 360.

37

Nikkilä kuvaa sairaaloita ja terveyskeskuksia autonomisiksi, professionaalisiksi

organisaatioiksi ja sosiaalitoimistoja heteronomisiksi, byrokraattisiksi organisaatioiksi, joiden

eroavaisuuksia hän havainnollistaa seuraavalla jaottelulla:

Vertailtavat ominaisuudet Autonominen,

professionaalinen

organisaatio

Heteronominen,

byrokraattinen

organisaatio

1. Hallitseva

kulttuuripiirre

erityisen ammatti-

asiantuntemuksen

vahvistaminen

perinteellisen kulttuurin

siirtäminen

2. Keskeinen

toimintatapa

ammatillisuus ja

asiantuntemus

muotosidonnaisuus

3. Keskeinen

rakennepiirre

poikkisuuntainen

eriytyneisyys

linjahallinto

4. Tietoperusta johtavat ammatit normit, menneisyys

5. Intressiperusta johtavat ammatit hallinto

6. Viestintäperusta ammatillinen, epävirallinen kirjallinen, virallinen

7. Motivaatioperusta ammatillinen menestyminen muodollinen asema

8. Johtamistapa johtavat ammatit keskitetty, valvova

Taulukko 2. Autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten organisaatioiden erot

Nikkilän kuvaamana.142

Nikkilän esittämät erot näkyvät jossain määrin myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

sääntelyssä, huomionarvoisimpana esimerkkinä sosiaalihuollon hallintopäätöksiin pohjaava

päätöksenteko ja terveydenhuollon toiminnan luonne tosiasiallisena hallintotoimintana

(esimerkiksi erot ”keskeisessä toimintatavassa”, ”intressiperustassa”, ”viestintäperustassa” ja

”johtamistavassa”). Terveydenhuollolle ja lääketieteen harjoittajille jätetty verraten suuri

oikeudellinen liikkumavara näkyy myös organisaatioiden johtamistyylissä, tietoperustassa ja

intressiperustassa. Vaikka esimerkiksi sosiaalihuollon asiakkaan ja terveydenhuollon potilaan

asemaa on lähennetty säätämällä melko yhteneväiset lait sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja

oikeuksista ja potilaan asemasta ja oikeuksista, on esimerkiksi sosiaalihuoltolaissa asiakkaan

142 Nikkilä 1986a, s. 23. Nikkilä pohjaa erottelunsa William Richard Scottin ja Peter Blaun esittämiin jaotteluihin.

38

edun käsite avattu lain 4 §:ssä, kun taas terveydenhuoltolaissa potilaan edun käsitettä ei ole

määritelty (esimerkiksi erot ”tietoperustassa”).

Eräs integraation haaste voi olla niin kutsutun organisaatioideologian epäyhtenäisyys, kahden

organisaation vaikeasti yhteensovitettavat organisaatioideologiat taikka yksittäisten

asiantuntijoiden vaikeus sopeutua uuteen organisaatioideologiaan. Nikkilän mukaan

organisaatioideologialla tarkoitetaan ”tietyn organisaation sisäisten arvojen, uskomusten ja

normien muodostamaa enemmän tai vähemmän integroitunutta ajatuksellista kokonaisuutta,

jonka pohjalta organisaatio ja sen jäsenet luovat käsityksensä organisaation tavoitteista ja

tehtävistä sekä organisaatiota ympäröivästä todellisuudesta”143. Tosiasiallista toimintaa

merkittävällä tavalla ohjaava (esimerkiksi vaikuttamalla käsityksiin muutoksen eduista ja

haitoista) organisaatioideologia on osa organisaatiokulttuuria, jota Nikkilä kuvaa

yksinkertaistettuna organisaation ”persoonallisuudeksi”: tuo kulttuuri sisältää organisaatiolle

tärkeitä normeja ja olettamuksia esimerkiksi jäsenyydestä, arvoista, toiminnoista ja

tavoitteista144. Organisaatioideologiaan voi Ojurin mukaan sisältyä erilaisia, esimerkiksi

biologisia, psykologisia ja sosiologisia ihmiskuvia, joiden pohjalta kukin organisaation

asiantuntijoista toimii145. On mahdollista, että organisaatioideologiat voivat joutua

törmäyskurssille kaikilla Lehdon kuvaamilla integraation tasoilla (hallintokunta, keskusjohto,

lähipalvelut)146 esimerkiksi silloin, kun palvelujen hallintoa yhdistetään, palveluita

uudelleenorganisoidaan uusiksi palvelulinjoiksi tai olemassa oleviin palveluihin tuodaan

mukaan toisen ammattikunnan edustajia ja näkökulmaa. Moniammatillinen lähestymistapa

mahdollistaa Mönkkösen mukaan jokaisen ammattihenkilön oman ideologian mukaisen

toiminnan, sillä oma ideologia tai näkökulma annetaan verkoston käyttöön147, mutta

ideologioiden yhteensovittaminen voi osoittautua myös vaikeaksi: moniammatillisten tiimien

143 Nikkilä 1986b, s. 27. 144 Nikkilä 1986b, s. 19 ja 28. Organisaatiokulttuurilla on myös muita alakäsitteitä organisaatioideologian ohella,

kuten ”myytti” tai ”kieli”, joihin en kuitenkaan tässä yhteydessä paneudu, ks. s. 27. Myös muiden alakäsitteiden,

kuin pelkästään organisaatioideologian, lähtökohtaisilla eroavaisuuksilla ja yhteensovittamisella voi olla

merkitystä onnistuneessa integraatiossa. 145 Ojuri 1996, s. 123. 146 Lehto ym. 2001, s. 189. Metteri ja Hotari kuvaavat samankaltaiseen jaotteluun perustuvaa

organisaatioideologioiden törmäystä toimialojen välisten suhteiden (sosiaalihuolto–terveydenhuolto),

organisaatioiden tai työryhmien (lastensuojelu–nuorisopsykiatria) taikka ammattilaisten (sosiaalityöntekijä–

psykiatri) ongelmina, Metteri – Hotari 2011, s. 77. 147 Mönkkönen 1996, s. 62–63. Moniammatillisten työryhmien toiminnan edellytyksistä ks. Montero ym. 2016, s.

22–30. Monteron ym. systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella tunnistettuja haasteita moniammatillisessa

työssä olivat muun muassa organisaatiokulttuurien yhteensovitus, epämääräiseksi jäävä roolitus, kilpailevat

prioriteetit ja lojaliteetit, tehoton tai olematon johtajuus, tietojen vaihtoon liittyvät tietosuojaongelmat, mittaamisen

puute ja puutteellinen resursointi erityisesti ajan ja koulutuksen suhteen.

39

yhteistyö voi Monteron ym. mukaan kariutua yhteisymmärryksen puutteeseen tai siihen, että

toiset ammattilaiset eivät yksinkertaisesti ymmärrä, mitä toiset ammattilaiset osaavat. Montero

ym. kuvaavat ongelmaa kilpailevien prioriteettien ja lojaliteettien ongelmana.148 Ojuri kuvaa

eräänä organisaatioideologiaan liittyvänä haasteena tilannetta, jossa aiemmin kliiniseen

autonomiaan sosiaalistunut lääkäri kokee autonomiansa menetystä sosiaalipedagogisesti

painottuneessa asiantuntijaorganisaatiossa149. Ei liene mahdotonta kuvitella vastavuoroisesti

myöskään tilannetta, jossa sosiaalipedagogisesti orientoitunut sosiaalityöntekijä voi tuntea

turhautumista lääketieteellisesti painottuneessa toimintayksikössä. Ojurin tutkimuksesta

selviää myös, että eri ammattikuntien yhteistyöasenteet muuttuvat vähemmän

yhteistyöhaluisiksi ja enemmän yksintyöskentelyä korostaviksi, kun tarkastelussa liikutaan

sosiaalityöstä psykologian ja lääkinnällisen kuntoutuksen kautta lääketieteeseen150.

Toimintayksiköiden jakautuminen sosiaalipedagogisesti ja lääketieteellisesti painottuneisiin

toimintayksiköihin Ojurin kuvailemalla tavalla151 ei välttämättä ole aina niin binääristä;

mielestäni voitaneen olettaa, että erityisesti sellaisissa toimintayksiköissä, joissa työskentelee

vakiintuneesti toisen ammattikunnan edustajia (muutenkin kuin esimerkiksi rooliltaan melko

itsenäinen, yksittäinen terveydenhuollon sosiaalityöntekijä sairaalassa), organisaation

toimintakulttuuri ja organisaatioideologia voivat olla huomattavasti holistisempia. Pidän tässä

yhteydessä ammattikuntien jakolinjana jakautumista sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

ammattihenkilöihin, vaikka esimerkiksi terveydenhuollossa on ammattiryhmiä, esimerkiksi

psykologit, joiden voi olettaa olevan jo monitieteisen koulutuksensa puolesta harjaantuneita

huomioimaan sekä sosiaalisia että terveydellisiä näkökulmia.

Metterin ja Hotarin tutkimuksessa haastatellut sosiaalityöntekijät kuvaavat ”jyräämiseksi” ja

”niskakarvoja nostattavaksi” tavan, jolla toisesta organisaatiosta käsin pyritään määrittämään

toisen organisaation toimintaa tai vähätellään toisten asiantuntijuutta. Pahimmillaan

valtarakenteisiin liittyvät ristiriidat aiheuttavat ”eettistä ahdinkoa, alemmuudentunnetta, pelkoa

ja vihaisuutta”. Niitä havaittiin nimenomaisesti organisaatioiden välillä, ei sisällä.152

Professioiden vahva asema saattaa Lehdon mielestä olla este hallintorakenteiden muutokselle,

mikäli muutos uhkaa niiden välisiä ja sisäisiä suhteita, sillä profession edustajilla on taipumus

148 Montero ym. 2016, s. 23–24. 149 Ojuri 1996, s. 123. 150 Ojuri 1996, s. 123–124. Ojuri referoi artikkelissaan aiempaa tutkimustaan kehitysvammaneuvolan

ammattilaisista, Ojuri 1995, s. 82–83. 151 Ojuri 1996, s. 123. 152 Metteri – Hotari 2011, s. 78.

40

suostua vain saman profession meritoituneiden edustajien ohjattavaksi. Erityisesti

terveydenhuollossa tilanne vaikeutuu, sillä sama tendenssi pätee myös saman profession

alaprofessioihin: ”psykiatria voi ohjata vain psykiatri, kirurgia vain kirurgi, neurokirurgia vain

neurokirurgi.”153 Edellä käsitellyt ongelmat tulivat selkeästi esiin esimerkiksi H3:n

haastattelussa:

H3: ”Ja sitten taas toisaalta mie huomaan että et sosiaalityöllä on sitten taas ihan valtava tarve sit

jotenki korottaa myös sitä oman professionsa merkitystä. Ja tää miusta heijastuu sitten

semmosessa, että et siellä ollaan niinku ihan tämmösiä valtataisteluita sitten siitä, nimenomaan

ehkä just tähän tämmöseen, jotka koskee sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa, että kuka on vaikka

yksikön johdossa, onko se lääkäri, onko se sosiaalityöntekijä, onko tämä sosiaalihuollon alaista

toimintaa, onko tämä terveydenhuollon alaista toimintaa? Tämmöisiä siellä ihan älyttömästi

semmosia taustavirtoja, jotka tässä kaikkinensa liikkuu.”

Integraatiosta voi löytää sekä sosiaalihuollon asemaa vahvistavia että sitä heikentäviä

kehityssuuntia. Voi olla, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio tarkoittaa jopa

sosiaalihuollon pirstaloitumista. On vaikea kuvitella terveydenhuollon pirstaloituvan

integraation seurauksena (nimenomaisesti integraation seurauksena, muut syyt, kuten

erikoistuvien aliprofessioiden syntyminen ja hajautuva tietoperusta, voivat kyllä johtaa tähän),

mutta sosiaalihuolto – kuten Kokko ja Lehto kuvaavat yhtenä mahdollisena kehityssuuntana –

voi pirstaloitua, mikäli vanhustenhuolto integroituu terveydenhuollon kanssa, päivähoito

peruskoulun kanssa, toimeentuloturva siirtyy Kelalle, asumispalvelut asumistoimeen ja

suojatyö (tarkoittanee kuntouttavaa työtoimintaa ja muita vastaavia palveluita)

työvoimatoimeen. Osa näistä kirjoittajien visioimista muutoksista, kuten toimeentulotuen siirto

Kelan vastuulle ja päivähoidon muutos varhaiskasvatukseksi, on jo tapahtunut tai on

tapahtumassa. Kokon ja Lehdon mukaan pirstoutumisen syynä voi olla esimerkiksi se, että

sosiaalihuollon osa-alueet ovat taloudellisesti paremmin suojattuja terveydenhuollon

alaisuudessa. Jakautuminen voi osaltaan johtaa sosiaalihuollon identiteetin heikkenemiseen tai

muiden alojen ajatusmallien korostumiseen toiminnassa.154

153 Lehto 2000, s. 44. 154 Kokko – Lehto 1993, s. 38–39. Kirjoittajien esittelemät skenaariot liittyvät valtionosuusuudistuksesta

mahdollisesti seuraaviin kehityskulkuihin. Hajautumisesta seuraavan sosiaalisen näkökulman heikentymisestä ks.

myös Möttönen – Kettunen 2014, s. 113–114.

41

Sosiaalista näkökulmaa on voitu tuoda aiempaa paremmin terveydenhuoltoon ja toisaalta

sosiaalitoimi hahmotetaan enenevissä määrin (ainakin teoriassa) samanarvoisena toimialana

kuin terveydenhuolto155. Toisaalta terveydenhuolto on myös vaikuttanut sosiaalityön

hallinnolliseen asemaan erityisesti yhdistetyissä organisaatioissa ja myös koko alaan

ideologisella tasolla erityisesti medikalisaation leviämisen kautta. Medikalisaation vaikutus

sosiaalihuollossa on perustunut ensin lääketieteellisen ideologian (esimerkiksi poikkeavuuden

määrittely sairaudeksi, terapeuttinen lähestymistapa, normaalisuuden ja palveluhenkisyyden

korostaminen) leviämiseen sosiaalihuoltoon ja sittemmin myös lääkinnälliseen yhteistyöhön156.

Rintala laajentaa medikalisaatio-käsitteen käytön terveydenhuollon ja poikkeavan

käyttäytymisen kontrolloinnista myös hoidon ja kasvatuksen alueelle ja tarkastelee sitä toisaalta

sosiaalisen järjestyksen ylläpitäjänä ja toisaalta hyvinvointivaltion legitimisoijana157.

Medikalisaatio voi johtaa siihen, että lääketieteellinen asiantuntijuuden tarjoama näkökulma

koetaan ensisijaisena esimerkiksi sosiaalityön asiantuntijuuden tarjoamaan näkökulmaan

nähden, jolloin sosiaalipalvelujen pelätään jäävän terveyspalvelujen jalkoihin158. Jalkoihin

jääminen voi näkyä käytännössä hallinnon tasolla esimerkiksi siinä, että yhdistyneiden

toimialojen johdossa on entistä vähemmän sosiaalialan koulutuksen saaneita henkilöitä159.

Muut vaikutukset liittyvät käytännölliseen toimintaan ja niitä ohjaavaan ideologiaan:

lääketieteen kontrollikeinot – tai Metterin luonnehdinnassa ”hienovaraiset ja keskiluokkaiset

poikkeavuuden sääntelykeinot” – nähdään kaikesta huolimatta epäpoliittisina, mutta

sosiaalityön keinot sen sijaan ovat suoraan kytköksissä politiikkaan ja poliittiseen

järjestelmään, joko niiden tavoitteiden toteuttajina taikka järjestelmää kriittisesti arvioiden160.

Epäpoliittiseksi esitetystä roolistaan huolimatta lääkärit toimivat kuitenkin ”portinvartijoina”

myös moniin sosiaalietuuksiin, koska näiden kannanotot edustavat oikeusjärjestelmässä

Metterin luonnehtimalla tavalla ”objektiivisia löydöksiä”, muun tiedon jäädessä taustatiedon

asemaan. Metter huomauttaa, että myös niiden lääketieteellisten käytäntöjen tuottamat

löydökset, jotka perustuvat inhimillisiin havaintoihin – esimerkiksi psykiatrian saralla –, saavat

objektiivisen löydöksen statuksen institutionalisoidun arviointimallin vuoksi. Joskus

155 Möttönen – Kettunen 2014, s. 113. 156 Rintala 1995, s. 140, 151–152, 164 ja 177. Medikalisaation leviäminen sosiaalihuoltoon ei tarkoita Rintalasta

välttämättä sitä, että terveydenhuollon ammattilaisten rooli sosiaalihuollossa lisääntyisi, vaan sitä, että näille

ominainen ajattelutapa omaksutaan muiden ammattiryhmien toiminnassa tai järjestäytymisessä, s. 174–175. 157 Rintala 1995, s. 16–19 ja 140–141. 158 Näistä puheenvuoroista viime vuosituhannen puolelta esimerkkinä Metteri 1996. 159 Möttönen – Kettunen 2014, s. 113. Kirjoittajien mukaan yhdistyneiden toimialojen johto on usein koottu

lääkäreistä ja talous- tai hallintotieteellisen koulutuksen saaneista ihmisistä. 160 Metteri 1996, s. 146–148, 151–153.

42

arkielämän medikalisaatio, eli käytännössä muiden asiantuntijoiden (esimerkiksi

sosiaalityöntekijöiden tai psykologien) lausunnoissaan tai muussa yhteydessä ilmaiseman

epäilyksen juridis-lääketieteellisessä päätöksenteossa objektiiviseksi löydökseksi vahvistava

diagnoosi ja lääkärinlausunto onkin ainoa keino auttaa järjestelmän väliinputoajia.161 Perttolan

havainto vanhuspalvelujen myöntämisperusteista on erinomainen esimerkki oikeudellisen

harkinnan medikalisaatiosta vanhuuden kontekstissa: Perttola toteaa vanhuspalveluja ja

asiakkaan etua käsittelevässä tutkimuksessaan, että vaikka mitään ikääntyneen väestön

toimintakyvystä sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetussa laissa (980/2012,

vanhuspalvelulaki) tarkoitetuista toimintakyvyn osa-alueista ei arvoteta toista tärkeämmäksi,

lakia sovellettaessa fyysinen toimintakyky ja muistisairauksiin liittyvä kognitiivisen

toimintakyvyn aleneminen on kunnallisissa ohjeistuksissa asetettu sosiaalisten seikkojen, kuten

asuinolosuhteiden, sosiaalisten verkostojen puutteiden tai turvattomuuden tunteen edelle

palvelujen myöntämisperusteena. Yksinomaan sosiaalipalveluja tarvitsevat vanhukset ohjataan

yksityisen palvelutuotannon piiriin.162

Isoherranen pohtii sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillista yhteistyötä käsitelleessä

tutkimuksessaan, onko sosiaali- ja terveydenhuollon roolien, vastuun ja velvollisuuksien rajoja

määriteltävä lainsäädännössä uudestaan, mikäli tietoa tuotetaan ja päätöksiä tehdään tosiasiassa

entistä enemmän yhdessä ja ryhmänä163. Näen tällä käytännöllisellä sitoutumista ja vastuun

jakautumista koskevassa pohdinnassa yhteyden Metterin huoleen erilaisten selitysmallien

painoarvosta. Vaikka voi tietysti olla hyvä, että moniammatillisestikin muodostetun yhteisen

kannan mukaiset päätökset – mitä ne sitten ovatkaan ja mitä toimialoja ne koskevatkaan – tekee

yksi viranhaltija, mielestäni sellaista ajatusta kohtaan tulee olla kriittinen, että tuo eri kannat tai

eri ammattilaisten tuottaman tiedon yhteen kokoava164 tai vaihtoehtoisesti ristiriitaisten

kantojen välillä valinnan tekevä tai ne yhteensovittava päätöksentekijä olisi aina

161 Metteri 1996, s. 147 ja 152. Olisikin mielenkiintoinen tutkimuksen aihe selvittää, mikä on lääkärinlausunnon

tosiasiallinen ohjaavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa ja sen ulkopuolella ja millaisissa tilanteissa ja kenen

tietoperustaan nojaten lääkärinlausunnosta esitetystä mahdollisesti poiketaan. Lääkärinlausunto, jossa otetaan

kantaa edunvalvonnan tarpeeseen, ohjaa esimerkiksi edunvalvojan määräämistä maistraatissa, joka toimii

holhoustoimilain (442/1999) 84 §:n mukaisena holhousviranomaisena. Prosessissa varsinaisia päätöksiä eivät

kuitenkaan tee lääkärit, vaan maistraatin henkikirjoittajina ja ylitarkastajina sekä käräjäoikeuden tuomareina

työskentelevät juristit. 162 Perttola 2017, s. 27. 163 Isoherranen 2012, s. 118 ja 155. Isoherrasen haastattelemien työntekijöiden mukaan yhteisvastuullisuutta

korostavan tiimityön koetaan helpottavan oman mielipiteen sanomista ja luovan myös turvaverkoston tiimille;

ammattikuvien rajat hämärtyvät sellaisissa tiimeissä, joissa toisiin luotetaan, s. 119–120. 164 Eräs haastateltavistani (H1) totesi, että ”yhteenvetokyky on arkipäivän integraatiota” ja että ihmiset tuottavat

paljon dataa, joka jonkun tulisi aina vetää yhteen ja kysyä, ”mitä tämä tarkoittaa”.

43

lääketieteellisen koulutuksen ja näkökulman omaava lääkäri. Päätöksentekovallan

keskittäminen tietyille professioille ja professioiden sisällä tietyt kelpoisuusvaatimukset

täyttäville profession jäsenille on tietysti perusteltua esimerkiksi potilasturvallisuuteen ja

päätöksentekoon tarvittavan riittävän asiantuntemuksen takaamiseksi165, mutta toisinaan

keskittämisessä voi myös olla kyse professioiden edunvalvonnasta166, jota voi ohjailla

esimerkiksi tiedostettu tai tiedostamaton käsitys siitä, että minun tapani havainnoida, selittää ja

käsitteellistää ihmisen hyvinvointia on muita selitysvoimaisempi.

2.6 Arvot ja professiot

2.6.1 Julkilausuttu ammattietiikka

Ei ole realistista olettaa, että erilaiset toimintakulttuurit ja arvopohjat yhtenäistyisivät täysin

samalla kun integraatiota edistetään nopeassa tahdissa poliittisella tai hallinnollisella tasolla

taikka alan sääntelyä yhtenäistetään. Uuden sääntelyn ja alan toimintakulttuurin, käytäntöjen ja

jopa arvopohjan välinen ristiriita voi kärjistyessään johtaa siihen, että alan toimijat asettavat

konfliktitilanteissa oman ammattietiikkansa lainsäädännön edelle tai ainakin voimakkaasti

kyseenalaistavat lainsäädännön, mikä syö sen legitimiteettiä. Toisaalta toimintakulttuuri,

käytännöt ja arvopohja vaikuttavat omassa hermeneuttisessa prosessissaan siihen, millaiseksi

sääntely muotoutuu. Oikeusvaltion voimassa oleva oikeus heijastelee pääpiirteissään

yhteiskunnan vallitsevaa moraalia, vaikkakin lainsäädäntömuutoksiin aihetta antavia ristiriitoja

aina on. Toisinaan jotain tuosta – julkilausutusta – moraalista on helpoiten tavoitettavissa lakien

tavoite- ja tarkoitussäännöksistä: sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä mainittujen

tavoite- ja tarkoitussäännösten osalta tarkastellut Arajärvi toteaa, että lainsäädännön moraaliset

ulottuvuudet ovat havaittavissa ainakin siinä mielessä, että useista, joskaan ei kaikista,

säädöksistä selviää eksplisiittisesti, mitä pidetään tavoiteltavana toimintana tai asiantilana167.

Selkeää linjaa ei kuitenkaan ole havaittavissa, mikä saattaa johtua Arajärven mukaan traditiosta

ja historian saatossa muuttuneesta lainkirjoituskulttuurista. Arajärvi muistuttaa, että lain

aineelliset säännökset toteuttavat moraalinormeja, joten ”lakien taustamoraalin selvittäminen

edellyttäisi koko lainsäädännön läpikäymistä”.168 Oma kysymyksensä toki on, millä tavalla

165 Esimerkkinä kotimaisesta ja kansainvälisestä potilasturvallisuuteen ja asiantuntemukseen liittyvästä

keskustelusta voidaan käyttää keskustelua sairaanhoitajien tai psykologien rajatuista

lääkkeenmääräämisoikeuksista, ks. esimerkiksi Suomen Lääkäriliiton lausunto luonnoksista sairaanhoitajien

lääkkeenmääräämisen säädösmuutosehdotuksiksi, jossa Suomen Lääkäriliitto esittää kokonaan rajatusta

lääkkeenmääräämisoikeudesta luopumista, Suomen Lääkäriliitto 2018. 166 Tätä epäili myös yksi haastateltavistani, joka kuitenkin piti sääntelyä lähtökohtaisesti tarpeellisena riittävän

asiantuntemuksen takaamiseksi esimerkiksi lastensuojeluasioissa. 167 Arajärvi 2010, s. 10. 168 Arajärvi 2010, s. 10–11.

44

taustamoraali on lainsäädännöstä tulkittavissa ja kuinka luotettava tällainen moraalin

selvittämiseen tähtäävä tulkinta on. Käsittelen seuraavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon

ammattihenkilöiden ammattietiikkaa ja tuon ammattietiikan taustalla vaikuttavaa

ihmiskäsitystä. Aloitan tarkastelun julkilausutusta ammattietiikasta, jonka sisällöstä voidaan

saada tietoa ammattikuntien valoja, vakuutuksia, eettisiä ohjeita ja kannanottoja tarkastelemalla

ja osittain myös lainsäädäntöön kirjattuja ammattieettisiä velvollisuuksia tarkastelemalla.

Kytken myöhemmin tämän tarkastelun oikeudelliseen näkökulmaan: perusoikeuksien

konkretisointiin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelyn kehittymiseen ja tulkintaan.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994, terveydenhuollon

ammattihenkilölaki) 15.1 §:n mukaan: ”Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan

päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä

sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon

ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja

kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on

pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön

tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen

mahdolliset haitat”. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden ammattieettisistä velvollisuuksista

säädetään sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain (817/2015, sosiaalihuollon

ammattihenkilölaki) 4 §:ssä. Pykälän 1 momentin mukaan ammattihenkilön päämääränä on

”sosiaalisen toimintakyvyn, yhdenvertaisuuden ja osallisuuden edistäminen sekä syrjäytymisen

ehkäiseminen ja hyvinvoinnin lisääminen”. Lainsäädännön ja ammattietiikan välillä on usein

selkeästi havaittavissa oleva yhteys, sillä ammattikuntien edustajat osallistuvat

lainvalmisteluun ja näiden ammattieettiset näkemykset vaikuttavat sääntelyn kehittymiseen.

Usein ammattietiikan sisältöä tuodaan esille esimerkiksi erilaisin ammattieettisin julistuksin tai

erilaisin valoin. Nämä voivat myös olla tulevien ammattilaisten ensisijainen sosiaalistumisen

lähde lainsäädännön sijaan. Pursiaisen mukaan ammatin harjoittamista koskevien, sitä ulkoa

päin määrittelevien ja satunnaisten säännösten sisällyttäminen ammattieettisiin julistuksiin on

”tyylivirhe”, vaikka säännösten sisällyttämistä voidaan toki puolustaa sillä, että niiden

olemassaolosta on hyvä muistuttaa – toisaalta näin tehdessä hämärretään Pursiaisen mukaan

yhteiskunnan professiolle antaman oikeusnormin ja profession itselleen kehittämän

ammattieettisen normin välistä rajaa169. Ohjeistusten merkitys korostuu sitä enemmän, mitä

169 Pursiainen 2001, s. 42–43.

45

enemmän itsenäisiä valintoja ja vallankäytön mahdollisuutta ammattiin liittyy. Eettistä

herkkyyttä lisää myös se, mikäli ammattikunnalla on valtaa tehdä asioita, joita muilla ei ole –

esimerkiksi lääkäreillä tai juristeilla. Ammattiohjeet voivat toimia eettisinä ratkaisunormeina,

ammattia määrittävinä periaatteina ja toisaalta poliittinen, ammattia oikeuttava ja siten myös

sen (esimerkiksi palkkauksen osalta) asemaa parantava tarkoitus.170

Lääkärin valan171 mukaan lääkärin päämääränä on ”terveyden ylläpitäminen ja edistäminen,

sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimyksien lievittäminen”.

Tämä muotoilu ja myös muut valan ilmaisemat velvollisuudet vastaavat joko sellaisenaan

terveydenhuollon ammattihenkilölain 15 §:n ammattieettisiä velvollisuuksia (tutkimustiedon ja

yleisesti hyväksyttyjen menettelytapojen hyödyntäminen, potilaalle koituvan hyödyn ja haitan

huomioon ottaminen) tai löytyvät muualta lainsäädännöstä: lainsäädännöstä säädetään

salassapidosta (terveydenhuollon ammattihenkilölain 17 §), syrjimättömyydestä (esim.

potilaslain 3.1 §), potilaan tahdon kunnioittamisesta (potilaslain 6 §). Valassa ei kuitenkaan

paneuduta lääkärin yhteiskunnalliseen rooliin ja asemaan eikä velvoiteta lääkäriä noudattamaan

lakia – toisin kuin laissa; terveydenhuollon ammattihenkilölain 15.2 §:n mukaan

terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista

säädetään172. Valaa hieman laajemmissa lääkärin eettisissä ohjeissa yhteiskuntasuhteesta

mainitaan, että ”[t]odistuksia ja lausuntoja antaessaan lääkäri toimii yhteiskunnan

hyväksymänä puolueettomana asiantuntijana”173. Sellainen tilanne olisi kestämätön, jossa

julkista valtaa käyttävien henkilöiden ammattietiikka ja lainsäädäntö olisivat usein ja

merkittävällä tavalla keskenään ristiriidassa174. Suomen Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Heikki

Pälveen mukaan ”[l]ääkärin etiikan ja lain ollessa ristiriidassa, lääkärin tulee ensisijaisesti

noudattaa lääkärin etiikkaa”, perustelunaan, että vain tällaisella linjauksella lääkäriprofessio voi

170 Räikkä 2002, s. 84, 86–87, ks. myös Nieminen 2018, s. 19–21. Räikän esimerkki juristeille (ja yritysjohtajille)

luonnollisesta ja hyväksyttävästä toiminnasta liittyy ”harhaanjohtamiseen”. Esimerkkiä voi pitää kyseenalaisena,

parempi esimerkki juristiprofessiolle uskotusta vallasta voisi liittyä vaikkapa tuomareiden tuomiovaltaan. 171 Suomen Lääkäriliitto 2013b. Valalla ei ole oikeudellista merkitystä eikä siitä säädetä missään, vrt. virkavala ja

virkavakuutus; valasta säädetään virkavalasta ja virkavakuutuksesta sekä tuomarinvalasta ja

tuomarinvakuutuksesta annetun asetuksen (1183/1987) 5 §:n 1 momentissa ja vakuutuksesta 5 §:n 2 momentissa. 172 Säännöksellä ei ole tässä yhteydessä erityistä velvollisuutta perustavaa funktiota vaan lähinnä käytännön

informatiivinen tarkoitus. Terveydenhuollon ammattihenkilö ei voi lähtökohtaisesti vedota puolustuksekseen

siihen, että hän ei tunne alaansa ohjaavaa lainsäädäntöä. Vastaavanlainen informatiivinen säännös sisältyy myös

sosiaalihuollon ammattihenkilölakiin, jonka 4.2 §:n mukaan ammattihenkilön on noudatettava, ”mitä

sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista sekä asiakastietojen käsittelystä säädetään”. 173 Suomen Lääkäriliitto 2016a. 174 Nieminen nostaa yhtenä vahvan ammattietiikan ongelmana esiin kollegiaalisuuden; lääkäreiden koetaan

suojelevan toisiaan ja peittelevän toistensa virheitä, minkä vuoksi Suomen Lääkäriliitto pyrkii

kollegiaalisuusohjeellaan oikomaan väärinkäsityksiä, Nieminen 2018, s. 23 ja Suomen Lääkäriliitto 2013c.

46

säilyttää potilaiden luottamuksen. Esimerkkinä Pälve käyttää lääkärin ja potilaan välisen,

perinteisen potilassalaisuuden haastamista modernin, yleisen turvallisuuden ylläpitämiseen

pyrkivän yhteiskunnan toimesta.175 Myös Hallamaa ottaa kantaa teemaan todeten lääkärin

tehtävän luovuttamattoman lähtökohdan olevan, että lääkärin etiikan perimmäisten

periaatteiden ja tälle asetettujen velvollisuuksien on oltava sopusoinnussa, ja että ”[s]en

paremmin julkinen valta, kaupalliset toimijat kuin yksittäiset potilaatkaan eivät voi sanella, mitä

lääkärin on tehtävä”176. Nämä kannanotot ovat ristiriidassa esimerkiksi sellaisen lain ja

professioiden etiikan yhteensovittamiseen pyrkivän näkemyksen kanssa, jossa lainsäädäntö

asettaisi toiminnalle vähimmäisedellytykset ja professioiden etiikka rakentuisi näiden

edellytysten päälle liikkuen kuitenkin lainsäädännön antamissa rajoissa. Tämä näkemys

vaatinee tietysti taustalleen ajatuksen siitä, että lainsäädäntö on yleisesti legitiimiä laajan

oikeusyhteisön näkökulmasta ja linjassa sen eettisten näkemysten kanssa, vaikka se olisikin

ristiriidassa yksittäisen profession etiikan kanssa.177

Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia on julkaissut sosiaalialan

ammattihenkilön eettiset ohjeet, joiden mukaan sosiaalialan ammattietiikan perusteet ovat

ihmisarvossa, ihmisoikeuksissa ja sosiaalisessa oikeudenmukaisuudessa ja työn tavoite

”ihmisten auttaminen ja puutteen ja kärsimyksen vähentäminen”178. Ohjeissa todetaan, että

ammattietiikka on lakia laajempi käsite. Ammattietiikka ohjaa koko ammatillista toimintaa,

eikä lainsäädäntö välttämättä tarjoa suoria vastauksia ihmissuhdetyöhön.179 Lääkärin eettisiin

ohjeisiin verrattuna sosiaalialan ammattihenkilön eettiset ohjeet ovat huomattavasti

yksityiskohtaisemmat ja ovat tekstin tasolla kytketty selkeästi lainsäädäntöön aina tarkkoja

pykäläviittauksia myöten. Ohjeet alkavat (ilman tarkempaa lähdeviitettä) Ihmisoikeusliiton

sitaatilla ihmisoikeuksien sitovuudesta180. Lääkärin eettisissä ohjeissa lainsäädäntöä ei

eksplisiittisesti mainita, vaikkakin lääkärit sitoutuvat esimerkiksi ihmisyyden, elämän ja

175 Pälve 2013, s. 11. Toisaalta myös radikaalin sosiaalityön piirissä on esitetty näkemyksiä, joiden mukaan

sosiaalityön arvojen näkökulmasta epäinhimillisten – mutta ilmeisesti laillisten – keinojen käytöstä tulisi

kieltäytyä, Koskinen 1982, s. 35. 176 Hallamaa 2013, s. 23. 177 Olen hyödyntänyt tätä kappaletta kirjoittaessani aiempaa – julkaisematonta – esseetäni (saatavissa

pyydettäessä), jossa käsittelen samoja havaintoja, ks. Korhonen 2017, s. 16. Jatkan tässä tutkielmassa myös osin

muista samoista teemoista (valojen ja vakuutusten rooli, ammatillinen itseymmärrys ja ammattilaisten rooli

oikeudessa) kuin esseessä, sen lähteitä ja lähestymistapoja hyödyntäen. 178 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 7. 179 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 7. 180 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 5.

47

itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen sekä salassapitovelvollisuuden noudattamiseen181.

Yksistään tästä ei voi vielä välttämättä päätellä kovin paljoa ammattikuntien

yhteiskuntasuhteesta valittujen formaattien erilaisten luonteiden ja rajoitusten vuoksi.

Sosiaalialan ammattihenkilön ohjeet on kirjoitettu pidemmäksi kirjaseksi, lääkärin eettiset

ohjeet taas numeroituun, julistuksenomaiseen muotoon. Toisaalta formaatin valinta voi kertoa

jotain siitä, mihin tarpeeseen ohjeilla on ylipäätään pyritty vastaamaan. Esimerkiksi Nieminen

sijoittaa sosiaalialan ohjeet Räikän kategorisoinnissa ryhmään, ”jonka tarkoitus on kertoa

ammatinharjoittajalle, mikä hänen ammattinsa tarkoitus pohjimmiltaan on”, lääkärin eettiset

ohjeet taas ovat Niemisen mukaan erityisesti ratkaisunormeja182. Lääkäriprofession eettisten

sitoumusten kokonaisuuteen voitaneen kuitenkin laskea myös Suomen Lääkäriliiton muut,

eettisten ohjeiden lisäksi annetut ohjeet ja kannanotot, jotka koskevat esimerkiksi paperittomien

terveydenhuoltoa ja syntymättömän oikeuksia. Huomionarvoista aiemmin käsittelemieni

professioiden oikeus- ja yhteiskuntasuhteiden näkökulmasta on, ettei esimerkiksi pakolaisten,

turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta annetussa

kannanotossa mainita perus- ja ihmisoikeuksia, vaan viitataan edellä mainittuihin Suomen

Lääkäriliiton eettisiin ohjeisiin, joiden mukaan lääkärin velvollisuutena on muun muassa

suojata ihmiselämää, eikä antaa potilaidensa yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa heidän

toimintaansa näitä kohtaan183. Sikiön asemaa koskevassa kannanotossa vastasyntyneen lapseen

todetaan ulottuvan sekä lainsäädännön että eettisten normien määrittämä suoja. Äitinsä kohtuun

kiinnittyneellä alkiolla todetaan olevan perusoikeuksiin kuuluva oikeus elämään.184 Vaikka

painotukset vaihtelevat, sosiaali- ja terveysalan valojen, vakuutusten ja eettisten ohjeiden

yhdistävä tekijä on Lehdon ym. mukaan ihmisarvon ja ihmiselämän kunnioittaminen185.

Kaikkea arvoista, ammattietiikasta ja ihmiskuvista ei voi lukea vain virallisista lähteistä, joiden

tarkoituksena on oman, profession sisäisen sosiaalistamisen lisäksi rakentaa myös muille kuvaa

omasta ammattikunnasta. Etiikan sisältöä voidaan käsitellä, eritellä ja kehittää esimerkiksi

eettisessä kirjallisuudessa; esimerkiksi Launis on tunnistanut lääkintä- ja hoitoetiikan

keskeisiksi kuudeksi periaatteeksi elämän kunnioittamisen, ihmisarvon kunnioittamisen,

itsemääräämisen, hoitamisen, oikeudenmukaisuuden ja hyödyn maksimoimisen periaatteet186.

Käsittelen seuraavaksi empiirisiä havaintoja sosiaali- ja terveydenhuollon ammatti-

181 Suomen Lääkäriliitto 2016a. 182 Nieminen 2018, s. 31–32. Edellä käsitelty, ei-tarkkarajainen kolmijako ratkaiseviin, määrittäviin ja oikeuttaviin

(poliittisiin) ohjeistuksiin, ks. Räikkä 2002, s. 86–87. 183 Suomen Lääkäriliitto 2013a. 184 Suomen Lääkäriliitto 2016b. 185 Lehto ym. 2001, s. 219–220. 186 Launis 2013, s. 26.

48

identiteetistä ja ihmiskuvasta ja Lauri Rauhalan filosofista teoriaa holistisesta

ihmiskäsityksestä ja vaikuttamisen kanavista.

2.6.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen itseymmärrys ja ihmiskäsitykset

Koskinen kritisoi sosiaalihuollon 80-luvun lainsäädäntöä hyvin oirekeskeiseksi ja

ennaltaehkäisyn unohtavaksi ja näkee ongelman olevan seurausta erityisesti riittämättömän

ihmiskäsityksen puutteesta: tämän mukaan lainsäädännön tavoitteet on johdettu ”löysästi

joistakin yleisistä hyvinvointitavoitteista ja käytännön suoriutumisvaikeuksista”187. Siten ei ole

yhdentekevää, millaiselle ihmiskäsitykselle tai ihmiskuvalle188 sääntely ja sääntelyn

velvoittamana järjestetyt palvelut pohjautuvat; niiden luonteen ymmärtämiseksi on olennaista

hahmottaa, onko niiden taustalla ajatus ihmisestä esimerkiksi – Niemelän erottelemalla tavalla

– psykososiaalisena, vahvuuksien kautta tuettavana minuuspsykologisena,

syvyyspsykologisena tai behavioristisena toimijana. Sosiaalityön ammattikuvaa

terveydenhuollossa tutkinut Niemelä havaitsi eroavaisuuksia terveydenhuollossa

työskentelevien sosiaalityöntekijöiden, sairaanhoitajien ja lääkärien potilaskuvassa ja

ihmiskuvassa: esimerkiksi sosiaalityöntekijät arvostavat eniten ihmistä toiminnallisesta

näkökulmasta hahmottavaa psykososiaalista näkökulmaa. Lääkäritkin arvostavat

psykososiaalista näkemystä vähintään yhtä paljon tai enemmän kuin muita näkemyksiä, mutta

hieman sosiaalityöntekijöitä ja sairaanhoitajia vähemmän ja suuremmalla hajonnalla. Niemelä

on huolestunut siitä, että ihmisen behavioristinen – elämän häiriötekijät yksinkertaisesti

käyttäytymistä muuttamalla poistamaan pyrkivä – tarkastelu saa tutkimuksen kohteena olevilta

ammattilaisilta enemmän vastakaikua kuin ongelmia esimerkiksi varhaislapsuudesta etsivä

syvyyspsykologinen näkökulma. Potilaskuvan osalta Niemelä nostaa esiin havainnon, että

lääkärit ovat sairaanhoitajia ja sosiaalityöntekijöitä useammin sitä mieltä, että potilaat saavat

terveydenhuollossa yksilöllistä ja tasapuolista kohtelua. Vaikka kaikki ammattiryhmät

suhtautuvatkin potilaiden vaikutusmahdollisuuksien lisäämiseen myönteisesti,

sosiaalityöntekijät ja sairaanhoitajat ovat lääkäreitä valmiimpia lisäämään

187 Koskinen 1982, s. 29. 188 Niemelä puhuu behavioristisesta näkemyksestä ihmiskuvana, kun taas esimerkiksi Rauhala viittaa

behaviorismiin ihmiskäsityksenä. Myös Niemelä puhuu ihmiskäsityksestä: tutkimuksen kohteena oleva

potilaskuva perustuu terveyden ja sairauden käsitteisiin, jotka saavat sisältönsä ihmiskuvasta ja ihmiskuvan

taustalla puolestaan vaikuttaa ihmiskäsitys, Niemelä 1985, s. 32 ja 122 ja Rauhala, L. 2014, s. 21. Tietyt teoreettiset

lähestymistavat, kuten behaviorismin, voinee hahmottaa laajemman ihmiskäsityksen osatekijöinä, mutta toisaalta

esimerkiksi jo lähtökohtaisesti monitieteinen teoreettinen näkemys voi itsessään vastata jonkun kokonaisvaltaista

käsitystä ihmisestä, eli ihmiskäsitystä. Viittaan tässä yhteydessä Niemelän tutkimustuloksiin niillä käsitteillä, joita

hän itse käyttää.

49

vaikutusmahdollisuuksia. Niemelä arvioi tämän johtuvan siitä, että lääkärit vastaavat potilaan

hoidosta.189 On ymmärrettävää, että hoidon kannalta juridisessa mielessä vastuullisimmassa

asemassa oleva professio suhtautuu varauksellisesti sellaisiin uudistuksiin, joiden hoidon

toteutumiseen liittyvistä seurauksista he ovat pääasiallisesti viime kädessä vastuussa. Niemelän

esittämä syy on sama, jolla Suomen Lääkäriliitto nykyään vastustaa esimerkiksi

sairaanhoitajien rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta190. Professioiden välillä olevista painotus-

ja arvostuseroista voidaan havaita jotain myös esimerkiksi Sosiaalibarometri 2015:n sosiaali-

ja terveysjohtajille suunnatun kyselytutkimuksen tuloksista, joissa vastauksia on eritelty

vastaajan koulutustaustan mukaan191.

Kaikissa kysymyksissä eroja ei ole havaittavissa. Esimerkiksi eriarvoistumiskehityksen

havaitsemisen suhteen eroja ei ole, mutta sen sijaan sosiaali- ja terveysjohtajista lääke- tai

terveystieteen koulutuksen saajista 41 prosenttia ei osannut ottaa kantaa kysymykseen, jossa

kysyttiin parhaita tapoja vähentää eriarvoistumista. Sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen

saaneilla osuus oli 13 prosenttia. Perusturvaetuuksien arvioinnissa 31 prosenttia sosiaalityön tai -

politiikan koulutuksen saaneista arvioi etuuksien tason riittäväksi, lääke- tai terveystieteen

koulutuksen saaneista 65 prosenttia. 51 prosenttia lääke- tai terveystieteen koulutuksen saaneista

ei korottaisi mitään tutkimuksessa kysytyistä perusturvaetuuksista (esimerkiksi omaishoidon tuki,

opintotuki tai vähimmäismääräiset ja ansiosidonnaiset sairaus- ja työttömyyspäivärahat) kun taas

jokainen sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen saaneista korottaisi jotain etuuksista.

Vähimmäismääräisiä etuuksia korottaisi vain 8 prosenttia lääke- tai terveystieteellisen

koulutuksen saaneista, sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen saaneista 49 prosenttia.192

Rauhalan193 holistisessa ihmiskäsityksessä ihminen on olemassa kehollisesti, tajunnallisesti ja

situaationaalisesti. Jaottelua ja siitä seuraavaa kokonaisvaltaisuuden ymmärtämistä on käytetty

runsaasti sosiaali- ja terveydenhuollon työn jäsentämiseen ja moniammatillisen työn

perustelemiseen194. Periaatteessa jaottelu vastaa esimerkiksi World Health Organizationin

189 Niemelä 1985, s. 118–122. Sosiaalialalla eniten arvostettu psykososiaalinen ihmiskäsitys onkin Niemelän

mukaan sosiaalialalle ominainen ihmiskäsitys. Tämän käsityksen perustavanlaatuinen oletus on, että ihminen,

”yhteisöolento”, ei ole olemassa yksin, vaan muiden ihmisten kanssa ja tällä on tarve muun muassa tuntea, viestiä,

osallistua ja vaikuttaa, Niemelä 1993, s. 23–25. 190 Suomen Lääkäriliitto 2018, s. 1. 191 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 17–45. 192 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 23, 27–30. 193 Käsittelen tässä yhteydessä sekä Lauri Rauhalan että Maija Rauhalan kirjoituksia. Pääpaino on Lauri Rauhalan

ajatuksissa, joten viittaan ”Rauhalalla” Lauri Rauhalaan. Myöhemmin samassa yhteydessä Lauri Rauhalasta ja

Maija Rauhalasta puhuessani viittaan tekstissä selkeyden vuoksi molempiin etuja sukunimillä. 194 Helminen – Sukula-Ruusunen 2017, s. 47.

50

määritelmää terveydestä täydellisenä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilana195.

Rauhala tyypittelee karkeasti erilaisia tutkimus- ja sovellutusaloja sen mukaan, mihin

ihmiskäsityksen osa-alueeseen ne kohdistavat mielenkiintonsa ja vaikuttavan toimintansa:

sosiaalityöntekijä (kuten myös arkkitehti tai ympäristön suunnittelija) on kiinnostunut

situaatiosta, yleislääkäri kehollisuudesta, psykologi ja kasvattaja tajunnallisuudesta.196.

Situaationaalisuus tarkastelee ihmistä osana omaa situaatiotaan, eli elämäntilannettaan;

yhteiskunnallisia oloja, fyysistä ympäristöä, kulttuuria, arvoja ja normeja, tai vaikkapa

sokeuttaan197. Rauhalan mukaan sosiaalityö pyrkii vaikuttamaan ihmiseen situaation kautta

muuntelemalla situaation komponentteja, kuten esimerkiksi turvaamalla taloudellisen

toimeentulon tai poistamalla seikkoja, jotka aiheuttavat turvattomuuden tunnetta.

Situaationaaliset muutokset voivat vaihdella esimerkiksi puhelimen hankkimisesta perheen

hajottamiseen. Sosiaalityö vaikuttaa näin suoraan siihen, miten sairauksia tai psyykkisiä

häiriöitä korjataan tai ennaltaehkäistään. Lähtökohtaisesti sosiaalityö ei kuitenkaan puutu

missään vaiheessa itse sairauteen, vaan sen aiheuttamaan situaatioon tai situaatioon, joka

aiheuttaa sairautta. Toisinaan raja situaatioon vaikuttavan sosiaalityön ja esimerkiksi tajunnan

kautta ihmistä lähestyvän psykoterapian välillä on häilyvä erityisesti tilanteissa, joissa asiakasta

motivoidaan itse vaikuttamaan oman situaatioonsa.198 Rauhalan mukaan tajunnan kanavan

kautta tapahtuva toiminta pyrkii muuttamaan ”mielien”, eli ”noemojen” ilmenemistä ja

organisoitumista, eli vaikuttamaan suoraan ihmisen psyykkis-henkiseen olemassaoloon.

Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi väärän käsityksen oikaisemisesta – teko ei vaikuta

suoraan situaatioon tai kehollisuuteen. Psykoterapeutin työssä situaalisuus ilmenee lähinnä

siten, että terapeutti tulee ”rakennetekijänä autettavan situaatioon” ja järjestää terapiatilanteen

esimerkiksi fyysisesti sellaiseksi, että tajunnallisuuteen vaikuttaminen onnistuu parhaiten.199

Biologis-luonnontieteelliseen tutkimusorientaatioon nojaava ihmiskäsitys, jonka pohjalta

lääkärit toimivat biolääketieteessä, on saanut osakseen paljon kritiikkiä, joskin Rauhalan

mukaan kovin moni lääketieteen edustaja tuskin enää myöntää omaavansa vain kapean

195 ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or

infirmity.” Constitution of the World Health Organization, New York, 22 July 1946, entered into force 7 April

1948, Official Records of the World Health Organization 2, s. 100, Preamble. Sopimusta on myöhemmin muutettu,

mutta terveyden määritelmä on pysynyt muuttumattomana. 196 Rauhala, L. 2014, s. 126. Alkuperäisteos on vuodelta 1983. 197 Rauhala, L. 2014, s. 33 ja 42. 198 Rauhala, L. 2014, s. 137–142. 199 Rauhala, L. 2014, s. 160, 163–164.

51

biolääketieteellisen ihmiskäsityksen200. Mielestäni eri asia on kuitenkin tietysti se, mikä on

julkilausuttu tapa käsitteellistää, selittää ja ratkaista ongelmia (esimerkiksi tiukan

biolääketieteellisestä näkökulmasta irtautuva ja holistisuuteen sitoutuva tapa) ja mikä taas

käytäntö. Joka tapauksessa, lääkärit vaikuttavat Rauhalan mukaan ihmiseen kehon, eli

”kehollisuuden kanavan” kautta. Psyykelääkkeetkään eivät vaikuta suoraan psyykkeeseen, eli

tajuntaan Rauhalan määrittelemällä tavalla, vaan hermostoon, eli kehoon, vaikkakaan tämä

pääasiallinen lähestymistapa ei sulje pois myös tajunnallisuuden kautta vaikuttamista

(esimerkiksi asiantuntemus ja arvovalta voivat luoda turvallisuuden tunnetta). Myös muussa

sairaanhoitotyössä näillä kahdella kanavalla on oma, painoarvoltaan kulloinkin vaihteleva

roolinsa ja näiden lisäksi toisinaan myös situaationaalisuudella; esimerkiksi valinnat

sairaalahoidon ja kotihoidon välillä ovat situaationaalisia valintoja. Rauhalan mukaan tajunnan

kanavan kautta tapahtuva vaikuttaminen on otettu aiempaa paremmin huomioon

hoitohenkilöstön koulutuksessa, joskin kokonaisvaltaisuus ymmärretään kovin usein vain

”usvaiseksi yleisvaikuttamiseksi” sen sijaan, että hahmotetaan erilaisten kanavien yhtäaikaista

olemista ja kanavien kautta tapahtuvaa välillistä vaikuttamista: lääkintävoimistelijan (nykyään

fysioterapeutin) toteuttama hieronta ei kevennä kotihuolia, mutta voi vaikuttaa ”kokemisen

organisoitumiseen välillisesti”. Rauhalan mukaan tietty erillisyyden hahmottaminen edesauttaa

vaikuttavan toiminnan kehittämistä kumpaakin kanavaa ajatellen.201

Rauhalan esittämä jaottelu erilaisista ihmisyyden olemassaolon tavoista ja ihmiseen auki

olevista vaikuttamisen kanavista kuvaa mielestäni hyvin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

lähtökohtaisesti erilaisia toimintatapoja ja käytössä olevaa, toisistaan poikkeavia vaikuttamisen

keinoja, mutta mielestäni korostaa niiden kategorisen ja tiukan erillään pitämisen sijaan niiden

yhteistyön tarvetta. Myös Rauhalan esimerkeissä ammattilaiset vaikuttavat toisinaan toisen

kuin pääasiallisen kanavansa kautta: esimerkkeinä tästä ovat situaationaalinen sosiaalityö, josta

löytyy tajunnallisen psykoterapian elementtejä tai kehollinen lääketiede, johon liittyy paljon

situaationaalisia valintoja, kuten hoitopaikan valinta. Pääasiallisen kanavan merkityksen

korostuminen alojen preferoimassa tietopohjassa näkyy mielestäni hyvin esimerkiksi Maija

Rauhalan tutkimuksessa, jonka mukaan suurin osa (78 prosenttia) sairaanhoitajista oli sitä

mieltä, että sairaanhoitajien työ vaatii hoitotieteellisen ja lääketieteellisen tietopohjan. Pieni

vähemmistö alan työntekijöistä kaipasi kuitenkin myös muiden alojen – eli Lauri Rauhalan

200 Rauhala, L. 2014, s. 150. 201 Rauhala, L. 2014, s. 146–147 ja 151–154.

52

jaottelussa situaationaalisen ja tajunnallisen kanavan – ymmärrystä: 11 prosenttia esitti, että

hoito- ja lääketieteellisen tietopohjan lisäksi työhön tarvittaisiin myös kasvatus- ja

yhteiskuntatieteitä sekä psykologiaa.202 Lauri Rauhalan jaottelulla ei voi puolustaa

järjestelmien erillisyyttä; erillisyyden hahmottaminen myös yhtenäisen organisaation sisällä

riittänee täyttämään hänen toiveensa erillisten kanavien kautta tapahtuvan vaikuttamisen

kehittämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä ja lainsäädäntö perustuvat sosiaalisen

ja terveyden dikotomialle, kun taas Rauhalan jaottelu on kolmijakoinen. Tajunnan kanavan

kautta tapahtuva vaikuttaminen on otettu osaksi molempia toimialoja: esimerkiksi psykoterapia

on terveydenhuollon piirissä tapahtuvaa hoitoa ja sosiaalihuollon osana tapahtuva tajunnan

kautta vaikuttaminen taas sosiaalihuoltoa ja hoivaa.

202 Rauhala, M. 1987, s. 25.

53

3 AINEELLISEN SÄÄNTELYN EROT JA YHTEENSOVITTAMINEN

3.1 Integraatio voimassa olevassa oikeudessa

Haastatteluissa sääntelyyn liittyvinä ongelmina nousivat esille useimmiten salassapitoon ja

tiedonkulkuun liittyvät seikat. Osa nosti ongelmina esille myös yhtäaikaisesti sovellettavat lait,

siirtymät toisen lainsäädännön piiristä toiseen tai korvattavuuden ongelmat eri sektoreiden

lainsäädäntöä yhtä aikaa sovellettaessa. Yhden mielestä hallintopäätöksiä voitaisiin tehdä

sosiaalihuollossa vähemmän. Lainsäädäntö saattaa ylläpitää sosiaali- ja terveydenhuollon

dikotomiaa: yksi haastateltava totesi lainsäädännön moninaisuuden saavan aikaan sen, ettei

naapurin vastuualuetta välttämättä tunneta ja toinen totesi lainsäädännön aiheuttavan

juurtuneita ajatuksia siitä, kenen kuuluu tehdä mitäkin. Toisaalta toinen korosti sitä, että

lainsäädännön vaatimukset esimerkiksi ammatillisen osaamisen suhteen ovat merkityksellisiä

tehtäessä päätöksiä, jotka vaikuttavat merkittävästä yksilön elämään, esimerkiksi

lastensuojelussa, mutta pohti, että pätevyyksiin liittyvä sääntely voi olla myös professioiden

vallankäyttöä. Kaikki haastateltavat eivät tunnistaneet lainsäädännön olevan varsinaisesti

yhteistyön tai integraation este ainakaan omalla alallaan, mutta suhtautuivat silti kysyttäessä

myönteisesti lainsäädännön harmonisoiin esittäen myös esimerkkejä siitä, millä tavalla lakeja

voisi yhdistää; esimerkiksi esitettiin mielenterveys- ja päihdelain sääntelyn sisällyttämistä

yleislakeihin tai potilas- ja asiakaslakien yhdistämistä. Yhden haastateltavan mielestä

yhtenäistämistä on jo tehty ja jatkoyhdistämisessä olisi otettava vaikuttavuus huomioon, mutta

hänkin mieluummin yhtenäistäisi sääntelyä kuin pitäisi erillään. Varsinaisia esteitä sääntelyn

yhdistämiselle203 ei nähty, tosin yksi esitti huolenaan, että jäävätkö yhdistetyt lait liian

abstraktille tasolle ja toinen koki, ettei terveydenhuollon sääntelyyn välttämättä voi sisällyttää

samanlaisia vaatimuksia hoivasta kuin sosiaalihuollon puolella.204

Palveluja paljon käyttävät ihmiset käyttävät sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja usein

samanaikaisesti tai peräkkäin. Joskus yhden palvelun piiriin hakeutuminen antaa aiheen epäillä

ja selvittää myös muiden palvelujen tarvetta – toisinaan myös lainsäädännön velvoittamana.

Asiakaslähtöisten hoito- ja palveluketjujen luominen edellyttää Jouttimäen mukaan

sosiaalihuollon asiakkaan asemaa ja oikeuksia koskevien säännösten lähentämistä

terveydenhuollon potilaan vastaaviin säännöksiin205 – tai niiden yhdistämistä, kuten

203 Esitin kysymyksen melko yleisessä muodossa kysyen esimerkiksi, että onko mahdollista, että sääntelyä

yhtenäistettäisiin esimerkiksi yhdistämällä ”erilliset sosiaalihuollon ja terveydenhuollon lait”. 204 Kävin tässä yhteydessä läpi haastateltavien esittämät vastaukset kysymyksiini, jotka liittyivät nimenomaisesti

sääntelyn yhdistämisen mahdollisuuksiin ja haasteisiin. 205 Jouttimäki 2000, s. 335.

54

esimerkiksi toisen sosiaali- ja terveydenhuollon ajankohtaisen lainsäädännöllisen

integraatiopyrkimyksen, eli valmisteluvaiheessa olevan itsemääräämislainsäädännön kohdalla

on ehdotettu.

Itsemääräämislainsäädäntöä valmistellut työryhmä valitsi sääntelyvaihtoehdoistaan niin kutsutun

”yhden lain mallin”, koska samaa asiaa koskevien säännösten jakaminen potilaslakiin ja

sosiaalihuollon asiakaslakiin ylläpitäisi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välistä erottelua

yleisten integraatiopyrkimysten vastaisesti. Lisäksi lakiteknisesti yhteisten ja sisällöltään lähes

identtisten säännösten sijoittaminen selkeällä tavalla useampaan, sisäiseltä systematiikaltaan

erilaiseen lakiin olisi tehnyt kokonaisuudesta pirstaloituneen ja vaikeasti hahmotettavan.206

Vaikka esimerkiksi molempien alojen ammattihenkilöiden ja potilaiden/asiakkaiden asemasta

säädetään erikseen207, esimerkiksi sosiaali- että terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetään

kuitenkin yhdellä lailla (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992,

asiakasmaksulaki)). Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta

annetussa laissa (733/1992, suunnittelulaki) säädetään järjestelmätasolla kunnan erilaisista

mahdollisuuksista järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita sekä keinoista, joilla valtio

ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja kehittämistä. Esimerkeistä on nähtävissä,

että järjestelmätasolla sosiaali- ja terveydenhuollosta säädetään tietyiltä osin yhtenä

kokonaisuutena, mutta sosiaalihuollon ja terveydenhuollon käytännön toimintaa, kuten

potilaan/asiakkaan ja ammattihenkilöiden oikeuksia ja velvollisuuksia koskeva sääntely on

usein eriytynyt omiin erityislakeihinsa, jotka perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon

dikotomialle. Toisaalta tiettyjen asiakasrymien oikeuksista ja palvelujen järjestämisestä

säädetään myös oire-, ongelma- tai ikäkausilähtöisesti esimerkiksi vammaispalvelulaissa,

kehitysvammalaissa, päihdehuoltolaissa, mielenterveyslaissa tai vanhuspalvelulaissa, jotka

asemoituvat enemmän tai vähemmän selkeästi osaksi sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa tai

ovat niiden rajapinnalla. Sosiaali- ja terveydenhuollon dikotomia on kuitenkin näkyvissä myös

näissä erityislaeissa. Sosiaalihuollon ammattihenkilölakia vuonna 2014 uudistettaessa lain

esitöissä jo ennakoitu mahdollisuutta yhdistää sosiaalihuollon ammattihenkilölaki ja

terveydenhuollon ammattihenkilölaki yhteiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon

ammattihenkilölaiksi. Hallituksen esityksen mukaan on tavoiteltavaa, että integraation

syventyessä samassa organisaatiossa ja samojen asiakkaiden kanssa työskenteleviä henkilöitä

206 Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, s. 102. 207 Sosiaalihuollon ammattihenkilölaki, terveydenhuollon ammattihenkilölaki, sosiaalihuollon asiakaslaki,

potilaslaki.

55

valvottaisiin samalla tavalla, minkä vuoksi sosiaalihuollon ammattihenkilölaki onkin siksi

säädetty soveltuvin osin vastaamaan terveydenhuollon ammattihenkilölakia. Ennen kuin

sosiaalihuollon ammattihenkilölain 15.4 §:llä laajennettiin terveydenhuollon

valvontalautakunnan tehtäväalue myös sosiaalihuollon ammattihenkilöiden valvontaan,

sosiaalihuollon ammatillisen henkilön valvonnasta ei säädetty lain tasolla, toisin kuin

terveydenhuollossa.208

Sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki sisältävät lukuisia säännöksiä eri toimialojen välisestä

yhteistyöstä. Lakien tavoitesäännöksissä, joiden viisikohtaiset listaukset vastaavat teemallisesti

toisiaan, todetaan lopuksi molempien lakien tarkoitukseksi muun muassa kyseisten toimialojen

yhteistyön parantaminen kunnan eri toimialojen sekä muiden toimijoiden kanssa

(sosiaalihuoltolain 1.1 §:n 5 kohta ja terveydenhuoltolain 2.1 §:n 5 kohta).

En käy tässä yksityiskohtaisesti läpi kaikkia sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain säännöksiä,

joissa yhteistyöstä säädetään esimerkiksi palvelukohtaisesti, mutta mainittakoon niistä

esimerkiksi seuraavat. Terveydenhuoltolaissa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä

käsittelevässä 2 luvussa säädetään yksityiskohtaisemmista yhteistyövelvollisuuksista kunnan eri

toimialojen välillä (12.2 §:n yleissäännöksen mukaan kunnan eri toimialojen on tehtävä

yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä, minkä lisäksi lain 11 §:n mukaan kunnan ja

sairaanhoitopiirin on yleisesti huomioitava ratkaisujensa vaikutus terveyden lisäksi ”sosiaaliseen

hyvinvointiin”). Esimerkiksi opiskelijaterveydenhuollossa perusterveydenhuollon on ”toimittava

yhteistyössä alaikäisen opiskelijan vanhempien ja huoltajien, muun opiskelijahuolto- ja

opetushenkilöstön sekä muiden tarvittavien tahojen kanssa” (17.3 § (551/2017)). Sairaanhoitoa

käsittelevässä 3 luvussa monille palvelumuodoille, kuten esimerkiksi päihdehuollolle, on säädetty

myös omia yhteistyövelvoitteitaan: terveydenhuollon päihdetyön on lain 28.3 §:n mukaan

muodostettava toimiva kokonaisuus muun kunnan päihdetyön ja mielenterveystyön kanssa.

Samanlaisia palvelukohtaisia velvoitteita sisältyy myös sosiaalihuoltolain sosiaalipalveluita

koskevaan 3 lukuun: lain 24.4 §:ssä säädetään terveydenhuoltolain 28.3 §:ää vastaavasti

sosiaalihuollon päihdetyön ja muun kunnassa tehtävän päihdetyön ja mielenterveystyön

muodostamasta toimivasta kokonaisuudesta.

Sosiaalihuoltolain 7 §:ssä säädetään rakenteellisesta sosiaalityöstä, jolla on huolehdittava

”sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja

sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi”

208 HE 354/2014 vp, s. 16 ja 18.

56

(1 momentti). Tätä tehtävää toteutetaan muun muassa tietoa tuottamalla, toimenpide-

ehdotuksilla ja asiantuntemuksen tuomisella osaksi muun muassa kunnan muiden toimialojen

suunnittelua (2 momentin 1–3 kohdat). Yhteistyön merkitystä korostetaan myös erityistä tukea

tarvitsevien henkilöiden ja lasten ja nuorten hyvinvoinnin seuraamisessa ja edistämisessä (8 ja

9 §). Sosiaalihuoltolain 33.3 §:ssa pyritään edistämään sosiaalihuollon palvelujen saatavuutta

ja saavutettavuutta säätämällä, että kunnan on pyrittävä järjestämään sosiaalipalveluja eri

hallinnonalojen palvelujen yhteydessä, mikäli se on tarkoituksenmukaista.

Terveydenhuoltolain 4 luvussa säädetään terveydenhuollon yhteistyöstä ja alueellisista

palveluista. Lain 32.1 §:ssä säädetään nimenomaisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen

yhteistyöstä: kunnan perusterveydenhuollon tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on oltava

terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä terveydenhuoltolain mukaisia

terveydenhuoltopalveluja järjestäessään ”sellaisessa yhteistyössä sosiaalihuollon ja lasten

päivähoidon kanssa, jota tehtävien asianmukainen hoitaminen sekä potilaan hoidon ja sosiaali-

ja terveyspalvelujen tarve edellyttävät”209. Sosiaalihuoltolain palvelutarpeen arviointia

koskevassa sosiaalihuoltolain 36 §:ssa säädetään, että arviointi on tehtävä asiakkaan, omaisten

ja läheisten lisäksi myös muiden toimijoiden kanssa. Terveydenhuolto on yksi näistä

merkittävistä ”muista toimijoista”, joten terveydenhuoltolain 32.2 §:ssa (1303/2014) puolestaan

säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuudesta osallistua asiakkaan

sosiaalihuoltolain mukaiseen palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelman sosiaalihuollon

toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä. Terveydenhuollon ammattihenkilön on myös

itsenäisesti arvioitava sosiaalihuoltolain 35 §:n ja terveydenhuoltolain 50 a §:n (1516/2016)

mukaisesti potilaan ilmeistä sosiaalihuollon tarvetta. Sosiaalihuollon työntekijöille

pääpiirteissään vastaava velvoite on säädetty sosiaalihuoltolain 40 §:ssä (”Ilmoitus muulle

viranomaiselle asiakkaan tuen tarpeesta”). Sosiaalihuoltolain 41 §:ssä säädetään laajemmin

monialaisesta yhteistyöstä palvelutarpeen arvioinnissa, päätösten tekemisessä ja

sosiaalihuollon toteuttamisessa. Mikäli henkilöllä on tarve sekä sosiaalihuollon että

terveydenhuollon palveluille, on tälle mahdollista laatia sosiaalihuoltolain 39.3 §:n mukainen

muiden hallinnonalojen kanssa yhteinen suunnitelma, joka korvaa saman 39 §:n mukaisen

asiakassuunnitelman. Terveydenhuoltolaissa on otettu huomioon tilanteet, joissa potilaan hoito-

ja palvelusuunnitelman on syytä laatia siten, että se voidaan ottaa huomioon sosiaalihuoltolain

209 Samanlainen yhteistyövelvoite on säädetty myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille lain 33

§:ssä, jonka mukaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon on tehtävä yhteistyötä ja lisäksi suunniteltava

ja kehitettävä toimintaansa siten, että ne muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin

kuntayhtymässä hyväksyttävä terveydenhuollon järjestämissuunnitelma konkretisoi tätä yhteistyötä (34 §).

57

46 §:n mukaista, erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun henkilön hoidon ja huolenpidon

turvaavaa päätöstä tehdessä (terveydenhuoltolain 24.4 § (1313/2014)). Kyseisen säännöksen

tarkoitus on taata erityisesti asian kiireellinen käsittely210.

Palvelujen yhteensovittamisen tarve on tunnistettu myös esimerkiksi mielenterveys-, päihde-,

vanhus-, lastensuojelu- ja vammaispalvelujen erityislainsäädännössä: mielenterveyslain 5 §:ssä

(1066/2009) säädetään riittävän hoidon ja palvelujen ohella kunnan sosiaalitoimen kanssa

järjestettävästä mahdollisuudesta lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki-

tai palveluasumiseen. Päihdehuoltolain 9 §:ssä puolestaan säädetään päihdehuollon alalla

toimivien viranomaisten ja yhteisöjen keskinäisestä yhteistyöstä ja ulotetaan yhteistyövelvoite

sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolelle raittius-, koulu- ja nuorisotoimeen, asunto- ja

työvoimaviranomaisiin ja poliisiin. Vanhuspalvelulain 4 §:ssä säädetään kunnan eri toimialojen

velvollisuudesta toimia ”yhteistyössä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden,

toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi” ja 5 §:ssä palvelujen kokonaisuutta

arvioivasta suunnitelmasta (”suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi”).

Lastensuojelulaissa (417/2007) kunnan vastuulla olevan moniammatillisen asiantuntemuksen

turvaamisen (14 §) lisäksi terveydenhuollon erityiseksi velvollisuudeksi on asetettu

asiantuntija-avun, lapsen tutkimuksen sekä hoito- ja terapiapalvelujen järjestäminen lapselle,

seksuaalisen hyväksikäytön tai pahoinpitelyn epäilyn selvittämiseen liittyen kiireellisinä (15

§)211. Vammaispalvelulakiin (380/1987) on sisällytetty kunnan velvoite toimia yhteistyössä

läheisesti vammaisten henkilöiden elinoloihin liittyvää toimintaa harjoittavien yhteisöjen,

viranomaisten, laitosten ja vammaisjärjestöjen kanssa (12 §). Kehitysvammaisten erityishuolto

on esimerkki käytännön ja myös lainsäädännön tasolla erityisen integroituneesta

palvelumuodosta, jossa on elementtejä sekä sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta ja aiemmin

vahvemmin myös kasvatuksesta ja opetuksesta. Erityishuolto systematisoituu osaksi

sosiaalihuoltoa ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuutta, sillä se tulee järjestää

sosiaalihuoltolain 14.2 §:n mukaisesti kunnallisena erityispalveluna sen mukaan kuten

kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, kehitysvammalaki) säädetään,

minkä lisäksi kunnan sosiaalilautakunta toimii kehitysvammalain 14.3 §:n (26/1984)

mukaisena erityishuoltoviranomaisena.

210 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 148–149. 211 Lastensuojelulaissa on asetettu myös laaja ilmoitusvelvollisuus julkisten tahojen palveluksessa tai

luottamustoimessa olevien lisäksi muun muassa kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille lastensuojelun

tarpeen selvittämiseksi (25 § (88/2010)).

58

Moniammatillista lähestymistapaa korostaa esimerkiksi kehitysvammalain 33.2 §:n (381/2016),

jonka mukaan tahdosta riippumattoman erityishuollon edellytyksistä erityishuollon johtoryhmälle

annettavan tutkimuslausunnon laativat ja allekirjoittavat lääkäri, psykologi ja sosiaalityöntekijä

yhdessä. Erityishuollon johtoryhmän kokoonpanolta edellytetään lääketieteellistä,

kasvatustieteellistä ja sosiaalihuollollista asiantuntemusta (23.2 § (739/1992))212.

Kehitysvammalaista annetussa hallituksen esityksessä kasvatustieteellisen asiantuntemuksen

tarvetta on perusteltu tilanteilla, joissa johtoryhmältä olisi hankittava lausunto

oppivelvollisuudesta vapauttamisesta213. Tosin nykyään spesifisti kasvatustieteellisen osaamisen

tarve on erityishuoltopiireissä vähentynyt, sillä varsinaiset opetukselliset tehtävät on siirretty

erityishuollosta kunnan perusopetuksen piiriin214.

Luonnehdin seuraavaksi terveydenhuollon ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuksien

yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuksia kuuden esimerkin valossa: tarkastelen ensin 1)

perusoikeuksien konkretisoitumista eri sääntelykokonaisuuksissa, 2) potilaan ja asiakkaan

käsitteitä, 3) potilaan ja asiakkaan oikeusturvaa, 4) sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain

niin kutsuttuja lainvalintasäännöksiä, 5) potilaan ja asiakkaan edun käsitteitä ja lopuksi 6)

potilas- ja asiakastietojen käsittelyä ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien

integraatiota oikeudellisesta näkökulmasta.

3.2 Perusoikeuksien konkretisointi sosiaali- ja terveydenhuollossa lakivarausopin

näkökulmasta

Tarkastelen seuraavaksi integraation ja erityisesti oikeudellisen integraation perustaa

perusoikeuksien näkökulmasta. Perusoikeudet läpäisevät koko oikeusjärjestyksen, vaikuttavat

yhteiskunnassa sekä horisontaalisesti julkisyhteisöjen ja yksityisten ihmisten että vertikaalisesti

yksityisten välillä215, syrjäyttävät ilmeisessä ristiriitatilanteessa tavallisen lain tasoiset

säännökset (Suomen perustuslain (731/1999, perustuslaki) 106 §) ja toimivat samalla sekä eri

oikeudenaloja yhtenäistävänä että niiden välisenä välittävänä elementtinä. Perusoikeudet – ja

212 Johtoryhmän kokoonpanolta ei edellytetä erikseen psykologista asiantuntemusta, joka on kuitenkin edellytys

esimerkiksi lain 32 §:n (381/2016) mukaisen tahdosta riippumattoman erityishuollon toteuttamiselle

sosiaalihuollon toimintayksikössä lääketieteen ja sosiaalityön asiantuntemuksen lisäksi. 213 HE 102/1976 vp, s. 12–13. 214 Kehitysvammalain 2.1 §:n 3 kohdan (1369/1996) mukaan erityishuoltoon kuuluviin palveluksiin kuuluu muun

ohella ”tarpeellinen ohjaus, kuntoutus sekä toiminnallinen valmennus”. Alkuperäinen sanamuoto vuodelta 1977

kuuluu: ”harjaantumis- ja muu tarpeellinen opetus, ohjaus sekä toiminnallinen valmennus”. 215 Jyränki 2000, s. 288.

59

niiden taustalla vaikuttava ihmisarvon loukkaamattomuuden periaate216 – ovat samalla sekä

lainsäädäntötyötä ohjaavia arvoperiaatteita että suoraan yksittäistapauksessa sovellettavissa

olevia ratkaisunormeja. Käsittelin aiemmin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon roolia osana

hyvinvointivaltion hyvinvointi- tai sosiaalipolitiikkaa; samalla tavalla kuten eri palvelumuodot

pyrkivät kaikki omalla tavallaan saman laajasti ymmärretyn hyvinvoinnin lisäämiseen, on

sosiaalihuollon sekä kunnioitettava että toteutettava samoja perusoikeuksia, jotka eivät ole

millään tavalla hallinnonala- tai toimialaspesifejä. Sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon

sääntelyn on kunnioitettava ja toteutettava samoja perusoikeuksia, kuten yhdenvertaisuutta

(perustuslain 6 §), oikeutta elämään, henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja

turvallisuuteen (7 §) tai muun muassa näiden perusoikeuksien pohjalle rakentuvaa

itsemääräämisoikeutta, jonka sisältöä konkretisoidaan sekä sosiaalihuollon että

terveydenhuollon lainsäädännössä. Yhteisestä hyvinvoinnin lisäämisen pyrkimyksestä ja

yhteisestä perusoikeuspohjasta on mahdollista hahmotella esimerkiksi yhteistä

”hyvinvointitavoitetta”, josta hakea tukea ja perusteluita integrointipyrkimyksille. On kuitenkin

huomattava, että samat perusoikeudet voivat näyttäytyä erilaisina erilaisissa sääntely-

ympäristöissä poikkeavasta konkretisoinnista johtuen.

Oikeusjärjestyksen sisältöä yhtenäistävät ja yhteen kurovat perusoikeudet voidaan nähdä

vastavoimana oikeuden pirstaloitumiselle: Nuotion mukaan perusoikeusajattelu, yhdistettynä

perinteisen oikeuden lohkorakenteen hylkäävään verkosto- tai kudosrakenneajatteluun, voi

häivyttää oikeudenalarajojen merkitystä samalla oikeusjärjestelmän yleisperiaatteita

vahvistaen217. Tämä muutos juontaa juurensa vuoden 1995 perusoikeusuudistukseen, joka teki

perusoikeuksista sovellettavia myös lainsäädäntöprosessin ja siten myös oikeudenalojen

näkökulmasta tuota prosessia tarkastelevan valtiosääntöoikeuden ulkopuolella218.

Perusoikeuksien oikeusjärjestystä läpäisevää tulkinnallista vaikutusta on kritisoinut ainakin

Husa, jonka mukaan perusoikeuksien väljien ja keskenään ristiriitaisten maksiimien puitteissa

lainsoveltaja tai oikeustieteen tutkija voisi tulkintatilanteessa asettaa oman tilannesidonnaisen

arvoasetelmansa lainsäätäjän asettaman arvoasetelman edelle219. Arvoihin perustuva ratkaisu

tehdään lopulta myös tilanteessa, jossa kaksi perusoikeutta on ristiriidassa keskenään tavalla,

216 Ihmisarvon loukkaamattomuudesta ja periaatteen suorasta ja epäsuorasta sovellettavuudesta, ks. Nieminen

2005, erityisesti s. 70–72. 217 Nuotio 2002, s. 17–18. Myös Viljanen toteaa, että perusoikeusnäkökulman tuominen oikeustieteeseen –

muidenkin kuin valtiosääntöoikeustieteilijöiden toimesta – voidaan nähdä vastapainona oikeuden hajautumis- ja

pirstoutumistendensseille, Viljanen 2002, s. 25–26. 218 Viljanen 2002, s. 28–29. 219 Husa 2003, s. 7–8.

60

jossa yhden perusoikeuden painotus johtaisi toisenlaiseen lopputulokseen kuin toisen.

Perusoikeuksien tulkinnallisen roolin korostaminen voi Husan mukaan johtaa siihen, että

konkretisoivan lainsäädännön merkitys pienenee, jolloin siihen sisällytetyt itsenäisemmät ja

kehittyneemmät tavoitteet eivät toteudu, koska niitä tulkitaan normihierarkkisesti

perusoikeuksista käsin. Samalla pienenee myös politiikan toimintavapaus: perusoikeuksien

yletön korostaminen yhteisvaikutuksessa yhteiskunnan lisääntyvän legalismin ja

oikeudellistumisen kanssa voi Husan mukaan johtaa tuomarivaltioon, jonka kantava ajatus on,

että tuomioistuimet toteuttavat ihmisten oikeuksia lainsäätäjää paremmin.220 Näen tietynlaisen

yhteyden Husan esittämän kritiikin ja tässä tutkielmassa käsiteltyjen organisaatioideologioiden,

ihmiskuvien ja selitysmallien eroavaisuuksista kumpuavan integraatiokritiikin välillä. Edellä

mainittuja eroavaisuuksia voidaan kuvata ”integraation haasteina” mutta toisaalta niiden piiristä

esitetty kritiikki voi olla myös aiheellista, mikäli pelätään, että oman selitysmallin mukaiset

tavoitteet eivät enää toteudu integraation jälkeen – aivan kuten Husa on huolissaan

perusoikeuksien vaikutuksesta sektoroituneessa lainsäädännössä tarkemmin konkretisoitujen,

itsenäisempien ja kehittyneempien tavoitteiden toteutumiseen. Jos miellämme oikeuden

pitämisen maailmaan jäädytetyksi politiikaksi ja toimialaa koskevien tavoiterationaalisten

sääntelykokonaisuuksien tavoitteet ovat yhteneväisiä toimialan tavoitteiden kanssa, voi

integraatio uhata samaan aikaan sekä olemisen että pitämisen maailmojen, eli toimialan ja

oikeuden – tai tarkemmin; toimialaa koskevan sääntelykokonaisuuden – tavoitteita. Viljanen

muistuttaa Husan kritiikkiä kommentoidessaan, ettei kaikkea oikeudellista päättelyä ole

tarkoitus palauttaa perusoikeuksiin eivätkä ne voi myöskään ”estää sellaista päätöksentekoa,

jota voidaan pitää länsimaisen demokraattisen oikeusvaltion perusperiaatteiden mukaisena” ja

kuvailee perusoikeuksia ennemminkin lainsäädännön itsenäisille tavoitteille ja tausta-arvoille

asetetuiksi reunaehdoiksi, jotka ”asettavat rajoituksia ja puitteita sekä suuntaviivoja

päätöksenteolle”221. Oikeudenalojen tai sääntelykokonaisuuksien erityispiirteet, eli niille ja

niiden sääntelykohteelle ominaiset tavat hahmottaa maailmaa ja osittain tämän hahmotuksen

pohjalta formuloitavat yleiset opit ja periaatteet eivät siten käy merkityksettömiksi, vaikka

niiden merkitys vähenisikin samalla kun perusoikeudet vahvistavat oikeuden kudosrakennetta

ja estävät sitä pirstaloitumasta sellaisiksi toisistaan erillisiksi pieniksi oikeudenalojen

220 Husa 1999, s. 277, 298–299, 311. 221 Viljanen 2002, s. 35. Perusoikeuksien sovellettavuudesta voidaan esittää karkea kahtiajako kahteen käsitykseen,

joista ensimmäisen mukaan perusoikeussäännökset on tarkoitettu vain ylimpien valtioelinten (eduskunta,

presidentti ja valtioneuvosto), eli lainsäätäjän, sovellettavaksi ja näiden toiminnan rajoittajaksi. Toisen käsityksen

mukaan perusoikeudet ovat välittömästi sovellettavissa myös vallan kolmijaon kahdella muulla, eli tuomio- ja

toimeenpanovallan, osa-alueella. Kahdesta eri ajatusmallista ks. Husa 1999, s. 294.

61

kertomuksiksi tai sitäkin pienemmiksi tarinoiksi, joilla ei olisi enää mitään yhteyttä toisiinsa

osana laajempaa oikeuden narratiivia.

Perusoikeudet eivät ole ainoa asia, joka ohjaa oikeudellisten ratkaisujen tekemistä. Myöskään

perusoikeuksien itsensä sisältö ei määrity itsenäisesti pelkästään perustuslain säännösten ja

esimerkiksi näitä säännöksiä konkretisoivasti yksittäisissä lausunnoissaan tulkitsevan

perustuslakivaliokunnan tai yksittäistapauksissa soveltavien tuomioistuinten tulkintakäytännön

perusteella: joissain perusoikeussäännöksissä perusoikeuden sisältö on kytketty myös tavallisen

lain tasoisiin säännöksiin niin kutsututtujen lakivarausten avulla.

Lakivarausoppi jakaa lakivaraukset yksilöityihin, eli kvalifioituihin lakivarauksiin ja laajemman

harkintavallan jättäviin muihin lakivarauksiin, jotka jaetaan edelleen sääntelyvarauksiin ja

lakiviittauksiin222. Yksilöity eli kvalifioitu lakivaraus on rajoitetuin tapa siirtää perusoikeuden

konkretisointivastuuta lainsäätäjälle; kvalifioidun lakivarauksen rajoitusvaltuus on kytketty

mahdollisen välttämättömyysvaatimuksen kera tiettyyn yksilöityyn tarkoitukseen tai tiettyihin

edellytyksiin223. Niin kutsuttuja sääntelyvarauksia ja lakiviittauksia käytetään, kun perusoikeutta

ei voida kirjoittaa ehdottomaan tai kattavaan muotoon perustuslain tekstiin taikka se muutoin

tarvitsee tuekseen tavallisen lain tasoista sääntelyä. Sääntelyn yksityiskohtainen sisältö määräytyy

siten perustuslain ja tavallisen lain muodostaman kokonaisuuden pohjalta. Sääntelyvaraus voi olla

muotoa ”sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään” tai yleisemmin ”sen mukaan kuin lailla

säädetään”. Kaikista laajimman harkintavallan jättää niin kutsuttu lakiviittaus, jonka mukaan

perusoikeudesta ”säädetään lailla”, jolloin velvollisuus perusoikeuden sisällön määrittelyyn ja sen

konkretisointiin jää lainsäätäjälle.224

Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla

tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön

terveyttä. Pykälään sisällytetty sääntelyvarauksen tavallisen lain tarkentavaa roolia korostava

muotoilu ”sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään” antaa lainsäätäjälle vähiten

liikkumavaraa verrattuna muihin sääntelyvarauksiin ja lakiviittauksiin.

Perustuslakivaliokunnan mukaan ilmauksella ”tarkemmin” on haluttu korostaa ”lainsäätäjän

222 Neuvonen – Rautiainen 2015, s. 228–229. 223 PeVM 25/21994 vp, s. 5. Esimerkki perustuslain lakiviittauksesta on perustuslain vaali- ja

osallistumisoikeuksista säädetyn 14 §:n 3 momentin mukainen oikeus osallistua kuntien hallintoon ja

kahdeksantoistavuotiaiden Suomen kansalaisten ja maassa vakinaisesti asuvien ulkomaalaisten oikeus äänestää

kunnallisvaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä. 224 PeVM 25/21994 vp, s. 5–6.

62

rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa”225. Sääntelyvaraus

tarkoittaa kuitenkin sitä, ettei esimerkiksi potilaan ja asiakkaan asemaa tai edun sisältöä

yksinomaan konkretisoida tavallisella lailla, eikä sitä myöskään voida palauttaa

perusoikeuksien ensisijaisuudesta huolimatta vain perusoikeuksiin – kuten on esimerkiksi

niiden vapausoikeuksien kanssa, joihin ei ole liitetty sääntelyvarausta226. Lakivarausten

tarkoitus on toimia välittävänä elementtinä kahden säädöstason, perustuslaintasoisten

säännösten ja alemman lainsäädännön välillä227. Näin ollen potilaan ja asiakkaan

perusoikeuksien – ja esimerkiksi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksiin

sisältyvien etukäsitteiden – sisältö konkretisoituu ja määrittyy perusoikeusjärjestelmän

näkökulmasta sekä perustuslain että tavallisen lain säännökset ja siten myös

oikeudenalakohtaiset yleiset opit ja periaatteet huomioon ottavana kokonaisuutena. Eräs

erilaisesta konkretisoinnista seuraava sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen eroavaisuus

on subjektiivisten oikeuksien228 laajuus ja käsitteeseen perustuvan jaottelun mielekkyys:

sosiaalihuollossa käytetään jaottelua subjektiivisiin oikeuksiin ja määrärahasidonnaisiin

palveluihin, kun taas terveydenhuollossa palveluita ei jaotella samalla tavalla siitä huolimatta,

että terveydenhuollossa tunnetaankin jako esimerkiksi kiireelliseen ja ei-kiireelliseen

hoitoon229. Tämän lisäksi sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa on myös omia

oikeusperiaatteitaan, jotka ovat osittain samanlaisia, mutta myös tietyiltä nyansseiltaan

erilaisia; esitetyt jäsentelyt eivät jo lähtökohtaisesti vastaa sanamuodoiltaan toisiaan, vaikka

monille periaatteille on löydettävissä samanlaista sisältöä ja toiseen kokonaisuuteen kuuluvan

periaatteen elementtejä on löydettävissä myös toisesta kokonaisuudesta. Lisäksi hyvän

hallinnon perusteet ja hallinnon oikeusperiaatteet vaikuttavat yhtenäistävästi myös

sääntelykokonaisuuksien periaatteiden tulkintaan. Tuori ja Kotkas luokittelevat sosiaalihuollon

oikeusperiaatteet – joista monella on juurensa sosiaalihuollon periaatekomitean vuonna 1971

225 PeVM 25/21994 vp, s. 6. 226 Näitä vapausoikeuksiin kuuluvia ja sääntelyvarauksista vapaita ihmisoikeuksia ovat syrjintäkielto (perustuslain

6.2 §), kuolemanrangaistuksen, kidutuksen ja ihmisarvoa loukkaavan kohtelun kielto (7.2 §), taannehtivan

rikoslain kielto (8 §), kielto estää Suomen kansalaista saapumasta maahan ja kielto karkottaa kansalainen (9.3 §

(802/2007)), ulkomaalaisen luovuttamisrajoitus (9.4 §) ja lakiin perustumattoman työstä erottamisen kielto (18.3

§). Heuru 2002, s. 146. 227 Neuvonen – Rautiainen 2015, s. 230. 228 Subjektiivinen oikeus perustaa yksilölle suoran oikeuden tiettyyn palveluun tai etuuteen.

Ihmisoikeussopimukset ja perustuslain TSS-oikeudet eivät useimmiten perusta subjektiivisia oikeuksia, mutta

perustuslain 19 §:n 1 momentti sisältää subjektiivisen oikeuden välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon.

2 momentti edellyttää, että perustoimeentulon turva taataan työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden,

vanhuuden, lapsen syntymän ja huoltajan menetyksen varalta subjektiivisina oikeuksina tavallisen lain tasolla. Sen

sijaan esimerkiksi opiskelun aikainen toimeentulo ei saa perusoikeussuojaa, vaikka tavallisessa lainsäädännössä

se on turvattu subjektiivisena oikeutena, Tuori – Kotkas 2016, s. 267–269 ja 294–295. 229 Subjektiivisten oikeuksien käsitteen sovellettavuudesta Tuori – Kotkas 2016, s. 343.

63

julkaisemassa mietinnössä ja joista moni on sittemmin vahvistettu lainsäädännössä230 –

seuraavasti: 1) laajentavan tulkinnan kielto päätettäessä tahdosta riippumattomista

toimenpiteistä tai etuuksien saajien valvonnasta, 2) hakijalle myönteisen tulkinnan ensisijaisuus

etuuspäätöksissä, 3) tarveperiaate, 4) asiakkaan itsemääräämisoikeus ja osallistuminen, 5)

asiakkaan integriteetin kunnioittaminen, 6) yleisten sosiaalipalvelujen ensisijaisuus, 7)

asiakkaan omatoimisuuden edistäminen, 8) ryhmätason osallistuminen ja vaikuttaminen ja 9)

luottamuksellisuus231. Terveydenhuollon erityisiksi oikeusperiaatteiksi Tuori ja Kotkas

tunnistavat tarveperiaatteen, tätä täydentävän jonotusperiaatteen, hyvän hoidon periaatteen,

itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen, integriteetin kunnioittamisen ja luottamuksellisuuden

periaatteen232.

3.3 Potilaan ja asiakkaan käsitteet

Potilaan ja asiakkaan statukset ovat toisistaan jo esimerkiksi pelkästään alkamisensa ja

päättymisensä puolesta poikkeavia ja erillisiä statuksia, jotka johtavat erilaisen sääntelyn

soveltamiseen sen perusteella, saako henkilö sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palveluja.

Sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja käyttävä henkilö on yhtä aikaa sekä

potilas että asiakas. Potilaslain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan potilaalla tarkoitetaan

terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävää tai muuten niiden kohteena olevaa henkilöä.

Potilaslain esitöiden mukaan määritelmä on väljä; ilmoittautuminen poliklinikalla tai

kirjoittautuminen sairaalaan on riittävä osoitus hoitosuhteen alkamisesta, joka on edellytys

potilaan aseman syntymiselle233. Myöskään tapa, jolla palveluita käytetään, ei vaikuta

potilasaseman syntyyn; esimerkiksi puhelinkontakti tai sähköinen yhteydenotto voi olla riittävä

tapa potilaan statuksen saamiseksi234. Terveyden- ja sairaanhoitoa puolestaan ovat kaikki

sellaiset toimenpiteet, joiden avulla määritetään potilaan terveydentilaa taikka palautetaan tai

ylläpidetään tämän terveyttä ja joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita

suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä (potilaslain 2 §:n 2 kohta (1636/2015)).

Sosiaalihuollon asiakaslain 3 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan asiakkaalla tarkoitetaan

sosiaalihuoltoa hakevaa tai käyttävää henkilöä. Sosiaalihuoltolain 34 §:n mukaan

230 Komiteanmietinnössä korostettiin yleisinä toimintaperiaatteina palveluhenkisyyttä, pyrkimystä normaaliuteen,

valinnanvapautta, luottamuksellisuutta, ennaltaehkäisyä ja omatoimisuuden edistämistä, KM 1971: A 25, s. 33,

Tuori – Kotkas 2016, s. 197. 231 Tuori – Kotkas 2016, s. 197. 232 Tuori – Kotkas 2016, s. 207–210. 233 HE 185/1991 vp, s. 13. 234 Lehtonen – Lohiniva-Kerkelä – Pahlman 2015, s. 161.

64

sosiaalihuollon asiakkuus alkaa hakemuksesta, muulla tavoin vireille tulleen asian käsittelyn

alkamisesta tai viimeistään siinä vaiheessa, kun henkilölle annetaan sosiaalipalveluja.

Sosiaalihuoltolain esitöiden mukaan henkilöä ei määritellä sosiaalihuollon asiakkaaksi silloin

kun hän saisi yleistä ohjausta tai neuvontaa235. Lain mukaan asiakkuus päättyy vasta siinä

vaiheessa, kun sosiaalihuollon asiakaskirjaan merkitään tiedoksi, ettei sosiaalihuollon

järjestämiselle ole enää perustetta (34.2 §). Tästä on pääteltävissä, että sosiaalihuollon

asiakasstatus on terveydenhuollon potilasstatusta aavistuksen muotosidonnaisempi; se alkaa ja

päättyy erillisillä toimenpiteillä ja päätöksillä siinä missä potilaista potilasasiakirjoihin tehtävät

merkinnät eivät aloita tai päätä potilassuhdetta, vaan potiluus on sidoksissa tosiasialliseen

hoitotoimintaan – tämä on luonnollista jo senkin vuoksi, että terveydenhuollossa ei operoida

samalla tavalla hallintopäätöksillä kuin sosiaalihuollossa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävälle asiakkaalle ja potilaalle ei ole olemassa

yleistä, vakiintunutta oikeudellista kattokäsitettä, vaikka potilaaseen ja asiakkaaseen viitataan

kuitenkin toisinaan lainsäädännössä nämä kaksi statusta yhteen niputtavilla käsitteillä.

Päihdehuoltolaissa potilaan käsitettä ei mainita kertaakaan ja asiakkaisiin viitataan vain lain 8

§:n 1 momentin asiakkaan itsenäisen suoriutumisen periaatteen yhteydessä ja 16 §:ssä236.

Yksilöstä puhuttaessa asiakkaan ja potilaan käsitteet on korvattu ”henkilön” tai ”päihteiden

ongelmakäyttäjän” (8.2 §) käsitteillä. Asiakasmaksulaissa sosiaali- tai

terveydenhuoltopalveluja käyttävästä käytetään termejä ”käyttäjä” (esim. lain 1 §), ”henkilö”

(esim. 3 §) tai ”palveluja käyttävä” (esim. 6 § (1646/1992)), ”asiakas” (14 a § (976/1998),

pykälässä ”asiakkaalla” viitataan sekä sosiaalihuollon asiakkaaseen että terveydenhuollon

potilaaseen). Lain esitöiden mukaan palvelun käyttäjällä tarkoitetaan henkilöä tai perhettä,

johon sosiaali- tai terveydenhuollon palvelu kohdistuu237. ”Palvelun käyttäjä” ja muut

kattotermit sisältyvät vain mainittuun lakiin, eikä pelkästään näiden termien olemassaolosta ja

yhteen, soveltamisalaltaan kohtuullisen rajattuun lakiin sisällyttämisestä voida mielestäni

päätellä, että niiden tarkoitus olisi luoda yleinen, tuon lain soveltamisalan ulkopuolinen,

potilas/asiakas -käsite, joka yhdistäisi sekä potilaan että asiakkaan käsitteet ja määrittelisi niille

jollain tavalla yhteistä sisältöä. Jo pelkästään erillisten potilas- ja asiakaslakien olemassaolo ja

niiden toisistaan poikkeava sisältö tarkoittavat sitä, etteivät potilaan ja asiakkaan käsite –

235 HE 164/2014 vp, s. 98. 236 16.1 §:n 1 momentin mukaan ”[a]siakkaalle on järjestettävä mahdollisuus osallistua hoidon suunnitteluun,

toimenpiteiden valintaan ja hoitoyhteisön toimintaan” ja 2 momentin mukaan ”[k]un asiakas on tässä luvussa

tarkoitetussa hoidossa, on otettava huomioon myös hänen huollossaan olevan lapsen hoidon ja tuen tarve”. 237 HE 216/1991 vp, s. 36.

65

mahdollisista yhteneväisyyksistään huolimatta – ole synonyymeja samalle oikeudelliselle

statukselle. Kuten todettu, mikäli henkilö käyttää samanaikaisesti sekä sosiaalihuollon että

terveydenhuollon palveluja, on tällä samaan aikaan sekä potilaan että asiakkaan status. Tästä

huolimatta ne eivät yhdisty palvelujen sisällön tai niiden kohteena olemisen näkökulmasta

yhdeksi statukseksi.

Lääkärin ja potilaan välistä hoitosuhdetta on Lehtosen mukaan erityisesti anglosaksisessa

oikeustieteessä tarkasteltu ensisijaisesti sopimussuhteena, eräänlaisena hoitosopimuksena.

Myös skandinaavisessa kirjallisuudessa on Lehtosen mukaan esitetty näkemyksiä siitä, että

potilaan ja julkisen vallan hallinto-oikeudelliseksi oikeussuhteeksi miellettävän hoitosuhteen

syntymiseen, sisältöön ja pätemättömyyteen voitaisiin soveltaa velvoiteoikeuden tai

kuluttajansuojaoikeuden oppeja. Lehtosesta anglosaksinen tarkastelutapa on ollut luonnollinen

siinä todellisuudessa, jossa terveydenhuoltoa ovat perinteisesti harjoittaneet yksityiset lääkärit

ja terveydenhuoltoyritykset.238 Lääkintäoikeudelliset oikeussuhteet voidaan mieltää joko osaksi

yksityis- tai julkisoikeutta riippuen esimerkiksi siitä, onko potilassuhde puhtaasti yksityinen tai

puhtaasti julkinen239. Mielestäni tähän väliin jäävät vielä tavallaan sellaiset julkisen vallan

järjestämisvastuulla olevat terveyspalvelut, joiden tuottaminen on ulkoistettu. Lötjönen kritisoi

kuitenkin potilassuhteen arviointia joko sopimus- tai hallinto-oikeudellisten oikeustoimien

kontekstissa ja korostaa asian perusoikeudellista puolta; sillä, mikä on lääkärin

organisaatiotausta, ei voi eikä saa olla merkitystä potilaan ja lääkärin oikeudellista suhdetta ja

potilaan oikeuksia tarkastellessa. Tällöin on irrottauduttava perinteistä oikeudenalajaottelusta

ja tarkasteltava potilassuhdetta – Lötjösen ehdotuksen mukaan – lääkintä- ja bio-oikeuden

oppiaineen alla. Julkis- ja yksityisoikeudellisen tarkastelun sijaan Lötjönen esittää

potilassuhteen tarkastelun kehikoksi erilaisten lääketieteellisten toimenpiteiden ryhmittelyä

niiden intressien mukaan, potilaan terveyttä edistävien hoitotoimenpiteiden lisäksi esimerkiksi

ennalta ehkäiseviin väestötoimenpiteisiin ja tutkimuksellisiin toimenpiteisiin. Näiden

oikeussuhteiden erityislaatuisen luonteen perusteella Lötjönen katsoo, että ne sijoittuvat

kokonaisuutena jonnekin yksityis- ja julkisoikeuden väliin jääviksi ”sekaoikeussuhteiksi”.240

Yhteistä niille ovat ihmisarvon, henkilökohtaisen koskemattomuuden, itsemääräämisen ja

238 Hoitosuhteen käsitteellisen määrittelyn kansainvälisestä vertailusta ks. Lehtonen 2001, s. 32 ja 34–37. Lisäksi;

hoitosuhteen systematisoinnin vaikutuksista oikeussuojakeinoihin ks. Lahti 1989, s. 214 ja lääkärien yksityistä ja

julkista kaksoisroolia koskevan tutkimuksen koonnista ks. Jauho 2013, s. 360. 239 Lötjönen 2002, s. 236–237. 240 Toisinaan jaottelulla voi kuitenkin olla merkitystä esimerkiksi julkisen vallan käyttöön liittyvää

vahingonkorvausvelvollisuutta taikka muutoksenhakuoikeutta käsitellessä, Lötjönen 2006, s. 250–251.

66

yksityisyyden kunnioittamisen periaatteet241. Näillä periaatteilla voidaan toki luonnehtia myös

sosiaalioikeudellista asiakassuhdetta, mutta nyansseiltaan ne ovat kaikesta huolimatta erilaisia;

sosiaalihuollon asiakkaalla ei esimerkiksi ole samanlaista mahdollisuutta valita

ammattihenkilöä, jonka kanssa asioi, toisin kuin potilaalla, jolla on terveydenhuoltolain 49 §:n

mukaisesti tietyin rajoituksin mahdollista valita tätä hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö.

Esimerkiksi tässä mielessä sosiaalihuollon asiakkuudesta puuttuu tiettyjä perinteisen

”asiakkuuden” elementtejä. Potilaan ja asiakkaan statukset ovat kuitenkin jatkuvassa

muutoksessa sekä oikeuden että politiikan tasoilla: sekä nk. homo sosiojuridicuksen,

sosiaalioikeuden ihmisen että tätä vastaavan homo sosiopoliticuksen, sosiaalipolitiikan ihmisen,

oletetaan ja edellytetään toimivan markkinoilla yhä enenevissä määrin kuten taloustieteen

rationaalinen kuluttaja, homo economicus242.

Eräs uudenlaisen asiakkuus-diskurssin ilmentymä on palvelujen valinnanvapaus, joka on

merkittävässä roolissa ajankohtaisessa sote- ja maakuntauudistuksessa. Valinnanvapaus voi olla

haaste sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolle: valinnanvapauden toteuttaminen edellyttää

erityisesti integraation huomioon ottamista, sillä palveluita eri tahoilta ostettaessa järjestelmän

vaikeaselkoisuus kasvaa243. Valinnanvapaus on askel poispäin traditionaalisesta

hyvinvointipolitiikan toteuttamiseen liittyvästä asiantuntijaharkinnasta, sillä nyt kuluttaja-asiakas

voi valita enenevissä määrin itse, mitä tai kenen palveluita käyttää244.

3.4 Potilaan ja asiakkaan oikeusturva

Terveydenhuollon potilaalla ja sosiaalihuollon asiakkaalla on käytössään lukuisia erilaisia

keinoja ilmaista tyytymättömyyttään saamaansa palveluun, hoitoon tai kohteluun. Sekä

potilailla että asiakkailla on omat asiamiehensä, joiden puoleen he voivat kääntyä.

Terveydenhuollon toimintayksikköön nimettävästä potilasasiamiehestä säädetään potilaslain

11 §:ssä ja kuntaan nimettävästä sosiaaliasiamiehestä sosiaalihuollon asiakaslain 24 §:ssä.

241 Lötjönen 2002, s. 237–240. Lötjösen ehdottama jaottelu on seuraava: 1) ennalta ehkäisevät väestötoimenpiteet,

2) hoitotoimenpiteet, 3) hoitosuhteen raja-alueiden toimenpiteet, 4) tutkimukselliset toimenpiteet ja 5)

oikeuslääketieteelliset toimenpiteet. Mitä vahvempi on toimenpiteen muu kuin potilaan terveyteen vaikuttava

intressi, sitä voimakkaampia oikeussuojakeinoja potilas tarvitsee. 242 Kalliomaa–Puha 2013, s. 122–123. 243 Toisaalta valinnanvapaus voi myös edistää integraatiota, sillä kilpailu voi kannustaa palvelujen

saavutettavuuden, jatkuvuuden ja laadun edistämiseen, ks. markkinoista ja integraatiosta Sinervo – Tynkkynen –

Vehko 2016a, erityisesti s. 17 ja Montero ym. 2016, s. 14–15. 244 Montero ym. 2016, s. 14. Organisaatiorajat ylittävät palveluketjut vaativat myös taakseen selkeästi määritellyt

vastuut ja sen, että joku on myös vastuussa ketjun toimivuudesta, Ruotsalainen 2000, s. 23.

”Perusterveydenhuollon asiakaslähtöiset toimintamallit – valinnanvapautta ja integraatiota” -hankkeen

johtopäätöksenä Sinervo, Tynkkynen ja Vehko toteavat, että valinnanvapaus ja integraatio ovat ristiriidassa

keskenään: sujuvan palveluprosessin luominen onnistuu helpoiten yhdistetyssä organisaatiossa tai toisiaan lähellä

olevissa organisaatioissa, Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016b, s. 119.

67

Potilasasiamiehen ja sosiaaliasiamiehen tehtävät ovat lähes identtiset, mutta sosiaaliasiamiehen

on lisäksi seurattava asiakkaiden oikeuksien ja aseman kehitystä kunnassa ja annettava siitä

vuosittainen selvitys kunnanhallitukselle (sosiaalihuollon asiakaslain 24.2 §:n 5 kohta).

Raportointivelvollisuuden lisäksi ja esimerkiksi kenties siitä johtuen sosiaaliasiamiehen

tehtävän kelpoisuusvaatimuksena on sosiaalityöntekijän pätevyys tai tehtävänä soveltuva

ylempi korkeakoulututkinto ja alan tuntemus (sosiaalihuollon asiakaslain 24 a § (290/2016)).

Potilasasiamiehelle vastaavaa kelpoisuusvaatimusta ei ole. Potilasasiamiehen ja

sosiaaliasiamiehen tehtäviin kuuluu esimerkiksi muistutusten teossa avustaminen (potilaslain

11.2 §:n 2 kohta ja sosiaalihuollon asiakaslain 24.2 §:n 2 kohta).

Oikeusturvakeinot eroavat hieman toisistaan sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa,

huomionarvoisimpana erona sosiaalihuollon hallintopäätössidonnaisuus ja terveydenhuollon

korostuneempi luonne tosiasiallisena hallintotoimintana, josta ei synny valituskelpoisia

päätöksiä (lukuun ottamatta mielenterveyslain ja tartuntatautilain (1227/2016) mukaisia

valituskelpoisia päätöksiä). Toisinaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rajapinnalla syntyy

sekaannusta siitä, onko palvelu luonteeltaan sellainen, että siitä tulisi antaa hallintopäätös vai

ei. Esimerkiksi Itä-Suomen aluehallintovirasto suositti apulaisoikeuskanslerin ratkaisua AOKA

7/50/2011 varten antamassa lausunnossaan, että asiakkaiden oikeusturvan parantamiseksi

Kuopion kaupungin tulisi antaa jatkossa päihdehuollon palveluja hakeville kirjallinen ja

muutoksenhakukelpoinen päätös palvelujen myöntämisestä tai myöntämättä jättämisestä245.

Vaikka voidaan Tuorin ja Kotkaksen tavoin esittää perusteluja sille, että myös päätös hoitoon

ottamisesta olisi luonteeltaan sellainen hallintopäätös, joka koskee yksilön oikeutta ja etua,

tuomioistuimet eivät juurikaan voisi ilman lääketieteellistä asiantuntemusta arvioida päätösten

lääketieteellisiä perusteita tavallisissa hoitopäätöksissä (toisaalta tuomioistuimissa arvioidaan

jo nyt esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeeseen liittyviä muutoksenhakukelpoisia päätöksiä,

jotka tehdään pitkälti lääketieteellisen arvion perusteella). Toisinaan tavallisissa

hoitopäätöksissä on oikeudellisiakin elementtejä, kuten tarveperiaatteen soveltaminen. Tuori ja

Kotkas ovat katsoneet, ettei yksittäisissä hoitotoimenpiteissä potilaalla ole oikeussuojan

tarvetta, mikäli niistä päätettäessä noudatetaan tietoon perustuvan suostumuksen periaatetta

(periaatteesta käytetään myös angloamerikkalaisesta perinteestä lähtöisin olevaa informed

consent -nimitystä246).247 Tosiasiallisen hallintotoiminnan valituskelvottomuus on vahvistettu

245 ISAVI/399/05/06/00/2012, s. 5. 246 Pahlman 2006, s. 129. 247 Tuori – Kotkas 2016, s. 439–443.

68

esimerkiksi tapauksessa KHO 8.6.2000/1894, jossa sairaalajohtajan päätös sisälsi sekä

valituskelpoisen, terveyslautakunnan vahvistamien maksusitoumusten myöntävistä koskevien

periaatteiden noudattamista koskevan päätöksen, että tosiasiallisena hallintotoimintana

valituskelvottoman, laillistettuna lääkärinä terveydenhuollon ammattihenkilölain 22 §:n

tarkoittamalla päätösvallalla tehdyn päätöksen. Toisin kuin sosiaalihuoltolaissa, jonka 6 luvussa

säädetään muutoksenhausta lain 45 ja 46 §:n mukaisiin sosiaalihuollon järjestämistä koskeviin

ja hoitoa ja huolenpitoa turvaaviin päätöksiin (valitustie etenee oikaisuvaatimuksesta (50 §)

hallintolainkäyttölain (586/1996) mukaiseen hallintovalitukseen (51 §) ja valitusluvalla

korkeimpaan hallinto-oikeuteen (53 §)), terveydenhuoltolaissa vastaavaa yleistä

muutoksenhakujärjestelmää ei ole. Sen sijaan erityislainsäädännössä säädetään esimerkiksi

tahdonvastaisesta hoidosta tehtävistä päätöksistä, jotka on alistettava tietyissä tilanteissa

hallinto-oikeuden vahvistettavaksi (esimerkiksi mielenterveyslain 2 ja 3 luvut). Vaikka potilas

ei voisikaan valittaa esimerkiksi lääkärin tekemästä hoitopäätöksestä, hän voi kohdistaa

vaatimuksensa hoidon järjestämisestä kunnalle tai kuntayhtymälle, joka on vastuussa hoidon

järjestämisestä. Tällöin on kyse hallintoriita-asiasta, jossa hallintotuomioistuimet tutkivat,

onko kunta täyttänyt sitä koskevan palvelujen järjestämisvelvollisuuden esimerkiksi

tilanteessa, jossa lääkäri tekee kielteisen hoitopäätöksen. Hallintoriidalle tyypillistä on, että

käsittely kestää pitkän aikaa, joten akuuttien ongelmien ratkaisijaksi siitä ei ole.248 Tämä voi

tarkoittaa sitä, että potilas joutuu hankkimaan palvelun yksityiseltä palveluntuottajalta ennen

kuin selviää, onko kunta toiminut järjestämisvelvollisuutensa mukaisesti vai ei. Hallintoriita on

mahdollinen myös sosiaalihuollossa. Vahingonkorvausta järjestämisvastuun laiminlyönnistä

on lähtökohtaisesti vaadittava käräjäoikeudessa, vaikka joskus rajanveto vahingonkorvauksen

ja hallintolainkäytössä hallintoriita-asiana käsiteltävän perusteettoman edun palautuksen välillä

onkin vaikeaa249. Potilasvahinkojen korvaamisesta, eli esimerkiksi tutkimuksesta, hoidosta tai

muusta vastaavasta käsittelystä aiheutuneiden henkilövahinkojen korvaamisesta säädetään

potilasvahinkolaissa (585/1986). Sekä sosiaalihuollossa että terveydenhuollossa on myös

mahdollista vaatia korvausta yleisten vahingonkorvaussäännösten nojalla.

Riippumatta siitä, annetaanko asiassa valituskelpoista päätöstä vai ei, potilaalla ja asiakkaalla

on potilaslain 10 §:n ja sosiaalihuollon asiakaslain 23 §:n (1100/2014) mukainen oikeus tehdä

248 Hallintoriidasta Lohiniva-Kerkelä 2007, s. 197–198. 249 Tuori – Kotkas 2016, s. 477–478.

69

muistutus250, mikäli tämä on tyytymätön terveyden- tai sairaanhoitoonsa taikka sosiaalihuollon

laatuun taikka edellä mainittuihin liittyvään kohteluunsa. Muistutus tehdään pääsääntöisesti

kirjallisesti, erityisestä syystä suullisesti. Terveydenhuollon toimintayksikön, sosiaalihuollon

asiakaslain mukaisen toimintayksikön tai sosiaalihuollon johtavan viranhaltijan on käsiteltävä

muistutus asianmukaisesti ja annettava siihen kohtuullisessa ajassa kirjallinen, perusteltu

vastaus. Sosiaalihuollon asiakaslaissa on vielä erikseen säädetty, ettei muistutukseen annettuun

vastaukseen saa hakea muutosta valittamalla (23.3 §) – terveydenhuollon kontekstissa

valituskelvottomuutta pidettäneen sellaisena itsestään selvänä lähtökohtana, josta ei ole syytä

erikseen säätää. Muistutusten lisäksi potilas ja asiakas voivat tehdä kantelun (potilaslain 10 a §

(1101/2014) ja sosiaalihuollon asiakaslain 23 a § (1100/2014)), johon sovelletaan hallintolain

8 a luvussa (368/2014) hallintokantelusta säädettyä. Valvontaviranomainen voi siirtää asian

asianomaiseen terveydenhuollon toimintayksikköön taikka sosiaalihuollon tapauksessa

”asianomaiseen toimintayksikköön” tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle, mikäli se

katsoo siirron tarkoituksenmukaiseksi ja asiassa ei ole tehty vielä muistutusta. Toisin kuin

hallintopäätöksestä tehdyn valituksen kohdalla, kantelu ei välttämättä johda tosiasiallisesti

tilanteen muuttumiseen, vaan johtaa seuraamuksiin valvottavaa kohtaan: hallintolain 53 c §:n

(368/2014) mukaan valvova viranomainen voi ratkaisussaan ”kiinnittää valvottavan huomiota

hyvän hallinnon vaatimuksiin tai saattaa tämän tietoon käsityksensä lain mukaisesta

menettelystä”. Valvontaviranomainen voi myös antaa valvottavalle huomautuksen, mikäli teko

ei anna aihetta ryhtyä toimenpiteisiin muussa laissa säädetyn menettelyn käynnistämiseksi, eli

esimerkiksi asian esitutkintaan saattamista rikoslaissa (39/1889) kriminalisoidun teon – kuten

pahoinpitelyn, heitteillejätön taikka virkarikoksen – vuoksi, kurinpitorangaistuksen antamista

taikka ammatinharjoittamisoikeuden menettämistä tai rajoittamista varten251.

250 Muistutusmenettelyn kritiikistä terveydenhuollossa ks. Sorsa 2000, s. 374–375. Sorsan mukaan potilaan voi

olla vaikea näyttää toteen kokemaansa huonoa kohtelua, jolloin käytännössä vain selvistä virheistä, puutteista tai

laiminlyönneistä, jotka aiheuttavat esimerkiksi potilasvahinkona korvattavaa vahinkoa, on esitettävissä tarpeeksi

vahvaa näyttöä. Sorsan mukaan ”potilaslaissa säädettyjen oikeuksien laiminlyönnistä seuraa usein mielipahaa ja

loukatuksi tulemisen tunnetta, joiden näyttäminen toteen on lähes mahdotonta”. Samanlainen ongelma saattaa olla

käsillä myös sosiaalihuollon puolella tapauksissa, joissa muistutus koskee tosiasiallista hallintotoimintaa. Toinen

Sorsan huolenaihe liittyy muistutusmenettelyn paikalliseen käsittelyyn, joka voi aiheuttaa intressiristiriitoja tai

ratkaisijan esteellisyyden, s. 378–379. Oikeussuojakeinona muistutus on itsessään melko tehoton, sillä se ei ole

varsinainen muutoksenhakukeino eikä perusta toimintavelvollisuuksia käsittelyajan kohtuullisuutta lukuun

ottamatta, s. 374. 251 HE 185/1991 vp, s. 19.

70

3.5 Sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännökset

3.5.1 Säännösten sisältö

Sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä on lukuisia erilaisia palveluja, jotka kohdistuvat samaan

spesifiin juurisyyhyn tai tämän juurisyyn aiheuttamiin erilaisiin tarpeisiin. Lisäksi on palveluja,

joilla on runsaasti rajapintayhteistyötä muiden, toisen toimialan palvelujen kanssa tai palveluja,

joiden sisällä työskentelee toisen kuin sen pääasiallisen toimialan työntekijöitä.

Kehitysvammaliiton sosiaalihuoltolain hallituksen esitöihin antamassa lausunnossa esittämä

esimerkki kuvaa hyvin, miten jo pelkästään esimerkiksi kommunikointiin liittyvien palvelujen

kokonaisuus on hajautunut usealle eri toimijalle: kommunikoinnin apuvälineet ovat

lääkinnällisenä kuntoutuksena erikoissairaanhoidon, kommunikaatio-opetus

määrärahasidonnaisena sopeutumisvalmennuksena sosiaalihuollon ja tulkkauspalvelut ja

puheterapia taas omine myöntämiskriteereineen Kelan vastuulla252. Yksi haastateltavistani

nosti esille Siun soten asumispalvelut, jotka ovat sosiaalihuoltolain alaista toimintaa, mutta

sisältävät silti hyvin paljon terveydenhuollon elementtejä. Hänen mukaansa näissä palveluissa

tarvitaan paljon lääkäripalveluita, laboratoriokokeita ja muuta, joka on tasoltaan enemmän kuin

mitä sosiaalipalveluissa tarvitaan.

H3: <”[…] käytännössä se on kuitenkin psykiatrista hoitoa ja kuntoutusta, jota meidän

mielenterveys- ja päihdepalvelujen asiakkaat tarvitsee. Heillä on siis psyykkinen sairaus, jonka

perusteella he tarvitsevat sitä palvelumuotoa. Ja sitten sitä myönnetään myös tämän nykyisen

organisaation puitteissa myös sitten täältä perhe- ja sosiaalipalveluiden puolelta, elikkä sitten

niille ihmisille, jotka eivät jostain muusta kuin psykiatrisesta syystä pärjää itse. Siellä voi olla

lastensuojelun sijoittamia nuoria tai alkoholidementiasta kärsiviä ihmisiä tai vammaispalveluitten

puolelta, jotka tarvitsevat tämmöistä vastaavaa palvelua. Ja nyt me tosiaan ollaan sitten näitä

kilpailutettu tässä ja ollaan mietitty perusteita ja niille mitä pitää olla tässä palvelussa, kuulua

siihen niin kuin kummankin vinkkelistä, ja sitten tosiaan se, että kun se on sosiaalihuoltolain

alaista toimintaa, jossa sitten täytyy tehdä sen lain mukaiset päätökset ja meillähän ne tekee

johtava sosiaalityöntekijä ja tässä prosessissa ei sinällään ole minusta mitään ongelmaa, mutta

sitten se, mikä siinä on vähän hassua, on se, että se on niin vahvasti sosiaalihuoltolain alaista,

vaikka se on selkeästi terveydentilaan liittyvää.”

Kaikkien mainittujen palvelujen tapauksessa on toisinaan tarpeellista pohtia lakien

soveltamisalaan liittyviä kysymyksiä. Sosiaalihuoltolain 2.2 §:ään ja terveydenhuoltolain 8 a

252 Kehitysvammaliitto 2014, s. 3.

71

§:ään on sisällytetty lähes identtiset lainvalintasäännökset, joiden tarkoitus on turvata

asiakkaan tai potilaan etua ja ohjata sovellettavan sääntelyn valintaa tilanteissa, joissa ei voida

yksiselitteisesti osoittaa, onko tälle annettu hoito tai palvelu sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon palvelua taikka mikäli tälle on mahdollista tarjota kahden eri

sääntelykokonaisuuden mukaisia palveluja. Sääntelykokonaisuuksien valintaa koskevaa

ongelmaa voisi luonnehtia eräänlaiseksi päällekkäisongelmaksi, joiden olemassaolon

Pöyhönen tunnistaa esimerkiksi varallisuusoikeuden alalla: eri oikeusinstituutioiden (Pöyhösen

varallisuusoikeudellisessa kontekstissa omistuksen, sopimuksen ja vahingonkorvauksen)

normistoja samaan ongelmaan soveltamalla saadaan aikaan keskenään yhteensopimattomia

ratkaisuja. Päällekkäisongelmat on mahdollista ratkaista joko nimenomaisilla lain säännöksillä

tai kulloisenkin ongelmatilanteen sisällöllisiä seikkoja tarkastelemalla.253 Samalla tavalla joko

sosiaalihuollon tai terveydenhuollon sääntelykokonaisuutta yksittäiseen tapaukseen

soveltamalla saadaan aikaan erilaisia oikeudellisia lopputuloksia esimerkiksi palvelun saamista

koskevien määräaikojen suhteen. Sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuden sisällä tapahtuvaa

lainvalintaa ohjaa sosiaalihuoltolain 2.1 §:n mukainen säännös asiakkaan edun mukaisesta

valinnasta (”Jos henkilöllä on muun lain nojalla oikeus sosiaalihuollon saamiseen, on

sovellettava niitä säännöksiä, jotka toteuttavat asiakkaan etua siten kuin 4 ja 5 §:ssä säädetään.”)

ja yleisten – eli sosiaalihuoltolain mukaisten – sosiaalipalvelujen ensisijaisuuden periaate254.

Säännökset sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten palvelujen lainvalintaan liittyvien

epäselvyyksien ratkaisemiseksi säädettiin vasta sosiaalihuoltolain kokonaisuudistuksessa. Lain

soveltamisalaa koskevassa 2.2 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisistä

palveluista seuraavasti:

”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa tai kun asiakas muutoin tarvitsee sekä

sosiaali- että terveydenhuollon palveluja on sovellettava niitä sosiaali- ja terveydenhuollon

säännöksiä, jotka asiakkaan edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut

ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon.”

Terveydenhuoltolaissa sanamuodoiltaan lähes identtinen säännös on sijoitettu lain 8 a §:ään.

Säännöksen otsikko on ”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiset palvelut” ja se on sijoitettu lain

1 lukuun, joka sisältää yleisiä säännöksiä lain soveltamisalasta, tarkoituksesta ja määritelmistä

sekä varsinaisista terveydenhuollon substanssia koskevista yleisistä periaatteista:

253 Pöyhönen 2003, s. 12–14. 254 Yleisten sosiaalipalvelujen ensisijaisuuden periaatteesta Tuori – Kotkas 2016, s. 203.

72

”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa tai kun potilas muutoin tarvitsee sekä

terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluja on sovellettava niitä terveydenhuollon ja

sosiaalihuollon säännöksiä, jotka potilaan edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita

vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon.”

Säännökset ovat lähes samasanaiset kahta seikkaa lukuun ottamatta. (Myös

lainvalintasäännöksiä koskevat säännöskohtaiset perustelut ovat lähes yhteneväiset kahta pientä

poikkeusta lukuun ottamatta255.256) Ensimmäinen säännösten eroavaisuus lienee lähinnä

kosmeettinen: terveydenhuoltolaissa puhutaan ”terveydenhuollon ja sosiaalihuollon”

palveluista ja säännöksistä kun taas sosiaalihuoltolaissa puhutaan ”sosiaali- ja

terveydenhuollon” palveluista ja säännöksistä257. Lainvalintasäännösten olennaisempi

sanamuotojen eroavaisuus liittyy potilaan ja asiakkaan käsitteisiin: terveydenhuoltolain

säännöksessä sääntelyn kohteena on potilas, sosiaalihuoltolaissa taas asiakas ja näiden ”etu”.

Lainvalintaa ohjaavien säännösten tarve on havaittu usealla rajapinnalla. Sosiaali- ja

terveysministeriön julkaiseman sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisoppaan mukaan

epäselvyyttä on ollut esimerkiksi lain soveltamisalasta: sovelletaanko sitä esimerkiksi

opetustoimen alaisuudessa toteutettavaan koulupsykologien lastensuojelulain mukaiseen

toimintaan? Tällöin rajapintana olisi sosiaalihuolto–opetustoimi, kun taas toisessa oppaassa

mainitussa esimerkissä, kasvatus- ja perheneuvolan moniammatillisen, sosiaalityöntekijöiden

lisäksi lääkäreistä ja psykologeista koostuvan työryhmän tapauksessa, rajapinta olisi

sosiaalihuolto–terveydenhuolto. Oppaan mukaan sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisalaa

koskevaa 2 §:ää täsmennettäisiin ja asiasta tiedotettaisiin, mutta säännös on lupauksesta

255 HE 164/2014 vp: Sosiaalihuoltolain 2.2 §:n perusteluissa on kaksi lausetta, joita ei löydy terveydenhuoltolain

8 a §:n perusteluista: ”Toiminta voisi joko olla julkisen tai yksityisen palveluntuottajan ylläpitämää”, viitaten

palveluntuottajan hallitsemissa tiloissa annettaviin palveluihin ja asiakkaan kotiin tuotaviin palveluihin, s. 96 ja

”Ehdotetussa laissa on pyritty selkeyttämään sosiaalihuollon tehtäväkenttää, määrittämällä toisaalta ne tarpeet,

joihin sosiaalihuollolla vastataan että selkeyttämällä muun muassa sosiaalihuollon päihdetyön käsitettä”, s. 97. 256 Puhun jatkossa molemmista, lähes identtisistä pykäläkohtaisista perusteluista yhteisesti ”lainvalintasäännösten

perusteluina” ja viittaan selkeyden vuoksi vain sosiaalihuoltolain 2.2 §:n perusteluihin. 257 Lain esityöt eivät kerro, miksi sanojen paikkaa vaihtaviin muotoiluihin on päädytty. Vaihtuvalle järjestykselle

on vaikea antaa erityistä normatiivista merkitystä, varsinkaan, kun säännöksiä luetaan yhtenä kokonaisuutena.

Omissa konteksteissaan relevantimmalle palvelumuodolle etusijan antavalla sanajärjestyksellä voidaan toki

korostaa palvelujärjestelmien tasa-arvoisuutta, mutta yleisesti käytetty sanapari ”sosiaali- ja terveydenhuolto” on

siinä määrin vakiintunut käsite myös oikeudessa (ks. asiakasmaksulaki, suunnittelulaki tai laki sosiaali- ja

terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007, asiakastietolaki)), että sen käyttäjä tuskin

tulee ottaneeksi kovinkaan voimakkaasti kantaa kahden eri järjestelmän keskinäiseen painoarvoon.

73

huolimatta pysynyt muuttumattomana säätämisestään saakka.258 Laintasoista täsmentämistä ei

ole sittemmin tapahtunut ja vaikuttaa siltä, että myöskään julkisia tulkinnallisia tarkennuksia ei

ole annettu; sellaisiin ei ainakaan viitata yli 10 vuotta myöhemmin annetuissa sosiaalihuoltolain

lainvalintasäännösten perusteluissa tai soveltamisalan ongelmiin liittyvässä

apulaisoikeuskanslerin ratkaisussa AOKA 7/50/2011259.

Rajapinnalla palveluiden piiriin hakeutuvan oikeusturva ja palvelun tosiasiallinen saaminen voi

jäädä riippumaan siitä, onko palvelua haettu sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palveluna260,

eli toisin sanoen, onko henkilön ”tarve” hahmotettu (joko henkilön itsensä tulkitsemana tai

ohjauksen ja neuvonnan kautta) lähtökohtaisesti luonteeltaan sosiaaliseksi vai terveydelliseksi.

Hallituksen esityksen mukaan lainvalintasäännöksillä pyritään ehkäisemään esimerkiksi

tilanteita, joissa ”hoitoonpääsyä koskevia säännöksiä ei ole sovellettu terveydenhuoltoon niin

kuin pitäisi”261. Vastavuoroisesti sosiaalihuollon palveluiden sijoittaminen terveydenhuollon

yksikköön voi johtaa siihen, ettei asiakas saa sosiaalihuoltolain 45 §:n mukaista kirjallista

päätöstä sosiaalipalvelujen järjestämisestä262. Sosiaalihuollon palvelujen myöntäminen

pohjautuu pitkälti hallintopäätöksiin siinä missä terveydenhuollon toiminta on pääsääntöisesti

valituskelvotonta tosiasiallista hallintotoimintaa. Sosiaali- ja terveysministeriö on

kuntainfossaan konkretisoinut lainvalintasäännösten käytännön vaikutusta päihdehuoltoa

koskevalla esimerkillä: päihdehuollossa on ”noudatettava hoitotakuuta tai vastaavasti

järjestettävä tuen tarpeita vastaavat sosiaalihuollon palvelut silloin, kun ne parhaiten soveltuvat

asiakkaan auttamiseen”. Toinen esimerkki koskee kasvatus- ja perheneuvontaa, jota voidaan

toteuttaa kasvatus- ja perheneuvolassa: kuntainfon mukaan asiakkailla on oikeus

sosiaalihuoltolain mukaiseen omatyöntekijään263 ja oikeus saada palvelutarpeensa arvioiduksi

sosiaalihuoltolain 36 §:n mukaisesti. Terveydenhuollon säännöksiä ja erityisesti

258 Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, s. 18–19. 259 Sama havainto laintasoisen tarkentamisen puutteesta tehdään tietosuojavaltuutetun aloitteessa,

Tietosuojavaltuutetun aloite 1777/02/2009, s. 2. Tietosuojavaltuutettu käsittelee asiaan liittyvässä kannanotossaan

hyvin samanlaisia rajapintateemoja kuin muut tahot lainvalintasäännösten yhteydessä, mutta lähinnä

tietojenkäsittelyn näkökulmasta, Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009. 260 Stakes 2008, s. 71. 261 HE 164/2014 vp, s. 97. 262 Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaan mukaan ”palvelua ei [– –] saa määritellä

terveydenhuolloksi, jotta asiakas ei saisi valituskelpoista päätöstä”, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22. 263 Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi tarkoituksenmukaisen sosiaalihuollon

kelpoisuuden omaava omatyöntekijä (sosiaalihuoltolain 42.2 §), ellei asiakkaalle ole nimetty muuta palveluista

vastaavaa työntekijää tai ellei nimeäminen ole muusta syystä ilmeisen tarpeetonta (42.1 §).

74

hoitotakuusäännöksiä sovelletaan kuitenkin neuvolassa siltä osin, kuin siellä toteutetaan lasten-

ja nuorisopsykiatrista hoitoa.264

Arvioinnin ja palvelun saamisen määräajat poikkeavat sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa

toisistaan: perusterveydenhuollossa hoidon tarpeen arviointi on tehtävä viimeistään kolmantena

arkipäivänä potilaan yhteydenotosta (terveydenhuoltolain 51.1 §). Erikoissairaanhoidossa

arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteestä (51.1 § ja 52.2 §) ja tutkimukset ja

erikoislääkärin arviointi kolmen kuukauden kuluttua lähetteen saapumisesta (52.2 §).

Sosiaalihuollossa palvelutarpeen arvioinnille ei ole yleisissä tapauksissa asetettu tarkkaa

määräaikaa: palvelutarpeen arviointi on aloitettava ”viipymättä” (sosiaalihuoltolain 36.2 §).

Erityistapauksissa, eli yli 75-vuotiaiden sekä vammaisetuuksista annetun lain (570/2007) 9.3 §:n

3 kohdan (1352/2014) mukaista ylintä hoitotukea saavien kohdalla arviointi on aloitettava

viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asiakkaan yhteydenotosta ja erityistä tukea tarvitsevien

lasten kohdalla viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireilletulosta ja jälkimmäisten

kohdalla saatettava loppuun kolmessa kuukaudessa asian vireilletulosta (sosiaalihuoltolain 36 §:n

2 momentin 1–2 kohdat ja 3 momentti). Sosiaalihuollossa ei ole terveydenhuollon hoitotakuuseen

verrattavaa sääntelyä, jonka mukaan perusterveydenhuollossa hoitoon on pääsääntöisesti

päästävä viimeistään kolmessa kuukaudessa ja erikoissairaanhoidossa kuudessa kuukaudessa

hoidon tarpeen arvioinnista (terveydenhuoltolain 51 ja 52 §).

Eräs sysäys yhteisten palvelujen lainvalintasäännösten säätämiselle oli apulaisoikeuskanslerin

päihdehuollon yhdenvertaiseen toteutumiseen liittyvä ratkaisu AOKA 7/50/2011.

Apulaisoikeuskanslerin päätös on annettu ennen lainvalintasäännösten säätämistä ja siihen

viitataan sosiaalihuoltolain kokonaisuudistusta koskevan hallituksen esityksen

yksityiskohtaisissa perusteluissa lainvalintasäännösten säätämisen tarpeellisuutta

käsiteltäessä265. Apulaisoikeuskansleri totesi Kuopion kaupungin päihdehuoltopalveluihin ja

myös muualla Suomessa päihdehuoltotyötä tekeviin ja valvoviin tahoihin suuntautuneiden

tarkastuskäyntiensä jälkeen, ettei viranomaisilla ollut yhtenäistä käsitystä siitä, milloin

päihdetyö on sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa ja miltä osin esimerkiksi

hoitotakuusäännöksiä tulisi päihdetyöhön soveltaa. Kuopion kaupungin edustajat olivat

katsoneet, ettei tuolloin voimassa olleissa kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa

säädetty hoitotakuu koskisi muita kuin opioidikorvaushoidossa olevia huumeiden käyttäjiä.

Sosiaali- ja terveysministeriö esitti apulaisoikeuskanslerin pyytämässä lausunnossa, että silloin

264 Sosiaali- ja terveysministeriö 2015, s 7. 265 HE 164/2014 vp, s. 97.

75

kun päihdehuollon palveluita annetaan ”päihdehäiriön tai päihdehäiriöön liittyvän ruumiillisen

sairauden tai mielenterveyden ongelman tutkimukseen ja hoitoon”, kyseessä on

lääketieteellinen hoito riippumatta siitä, missä yksikössä hoito on annettu. Vastavuoroisesti,

kun ”päihdehuollon palveluita annetaan henkilön tai perheen sosiaalisen ongelman perusteella

tai suoriutumisen ja osallistumisen tukemiseksi”, kyseessä on sosiaalihuollon palvelu, johon

hoitotakuuta ei sovelleta. Esimerkkejä terveydenhuollon palveluiksi kategorisoitavista

palveluista ovat ministeriön mukaan lääkkeellisen hoidon ja terveydentilan kohentamisen

lisäksi terapeuttiset keskusteluhoidot, sosiaalihuollon palveluiksi se taas kategorisoi sellaiset

sosiaalityön tai sosiaalihuollon ohjaus-, neuvonta- tai tukitoimet, joita käytetään ”henkilön tai

perheen sosiaalisten ongelmien selvittämiseksi, asumisen tai toimeentulon tukemiseksi tai

sosiaalisen kuntoutuksen tukemiseksi”. Lisäksi esimerkiksi työelämäosallisuutta tukeva

toiminta on ministeriön mukaan niin ikään sosiaalihuoltoa. Ministeriön lausunnossaan esittämä

kategorisointiperuste on siis se, mitä tuloksia toiminnalla toivotaan olevan ja mihin, joko

lääketieteelliseen tai sosiaaliseen ongelmaan, toimenpiteellä ensisijaisesti etsitään ratkaisua.

Ministeriö piti ongelmallisena, että muut kuin opioidiriippuvaiset henkilöt tai ruumiillisia tai

psykiatrisia sairauksia sairastavat potilaat eivät saa yhdenvertaisesti hoitoa. Esimerkkinä

tällaisesta ryhmästä mainitaan alkoholiriippuvaiset.266

Eduskunnan apulaisoikeusasiamies on sittemmin soveltanut lainvalintasäännöksiä

ratkaisussaan, joka koski kotihoidon asiakkaan oikeutta valita terveysasemansa

terveydenhuoltolain mukaisesti. Kotihoito on sosiaalihuoltolain 14.1 §:n 6 kohdan mukaisesti

kunnan järjestämisvastuulla oleva sosiaalipalvelu, jossa sosiaalihuoltolain 20 §:n mukaisesti

yhdistyvät lain 19 §:n mukainen kotipalvelu ja terveydenhuoltolain 25 §:n mukainen

kotisairaanhoito. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston toimintaohjeen mukaan

kotihuollon asiakas (pois lukien asiakkaat, jotka saivat pelkkää tukipalvelua) ei voinut

kuitenkaan valita terveysasemaansa. Apulaisoikeusasiamies käytti terveydenhuoltolain 8 a §:n

lainvalintasäännöstä argumentaationsa tukena perustellessaan kunnan velvollisuutta noudattaa

hoitopaikan valintaa koskevia säännöksiä omien, väitetysti tarkoituksenmukaisempien

ohjeistuksiensa sijaan. Ratkaisusta ei käy ilmi, että Helsingin kaupunki olisi varsinaisesti

argumentoinut kotihoitoon sovellettavan sosiaalihuollon lainsäädäntöä; ratkaisun perusteella

kaupunki perusteli ohjeensa muotoilua ensisijaisesti sillä, että kotihoidon

266 STM/459/2012, s. 4.

76

tarkoituksenmukainen järjestäminen olisi edellyttänyt hoitopaikan valintaa koskevien

säännösten ohittamista.267 Ratkaisussa käsitelty oikeudellinen kysymys ei siten liittynyt

varsinaisesti palvelujen kategorisointiin vaan lähinnä kunnan velvollisuuteen noudattaa lakia,

joskin kunnan tulkinta on voinut olla seurausta yleisestä epätietoisuudesta yhteisiin palveluihin

sovellettavasta lainsäädännöstä. Sinänsä voisi hieman hirtehisesti ajatella, että kuntakin on

tulkinnallaan pyrkinyt toteuttamaan – joskin lainvastaisesti – lainvalintasäännösten henkeä

linjaamalla toteuttavansa tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen

hoidon ohittamalla hoitopaikan valintaa koskevat säännökset.

3.5.2 Yhteiset toimintayksiköt

Lainvalintasäännösten esitöiden mukaan säännösten tarkoituksena on edistää yhteisten

toimintayksiköiden käyttöä. Säännösten perusteluissa tunnistetaan ja otetaan huomioon se

lähtötilanne, että kunnat nimeävät käytännön toiminnassaan oman harkintansa ja tarpeidensa

mukaan sosiaali- tai terveydenhuollon toimintayksiköitä, joissa palveluja järjestetään

pääsääntöisesti joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluina.268 Yhteinen toimintayksikkö ei

ole oikeudellinen käsite, sillä kaikki toimintayksiköt ovat edelleen joko sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon toimintayksiköitä. Sosiaalihuoltolaissa tai sosiaalihuollon asiakaslaissa ei ole

määritelty erikseen sosiaalihuollon toimintayksikön käsitteen sisältöä. Terveydenhuollon

sääntelykokonaisuudessa terveydenhuollon toimintayksikön määritelmästä on säädetty

potilaslain 2.1 §:n 4 kohdassa, jonka mukaan terveydenhuollon toimintayksiköllä tarkoitetaan

muun muassa terveyskeskusta, sairaalaa, yksityistä terveyspalveluja tuottavaa yksikköä tai

valtion mielisairaalaa.

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet kohdistavat toimintayksiköihin

erilaisia hallinnollisia velvoitteita (esim. terveydenhuoltolain 8 §:n mukainen velvollisuus laatia

suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta tai sosiaalihuoltolain

47 §:n mukainen velvollisuus laatia omavalvontasuunnitelma). Asiakkaan tai potilaan

oikeuksien näkökulmasta yksikön kategorisoinnilla joko sosiaalihuollon tai terveydenhuollon

toimintayksiköksi on merkitystä jo pelkästään sen suhteen, millaisia oikeuksia tai

oikeussuojakeinoja tällä katsotaan lähtökohtaisesti olevan, mutta myös esimerkiksi

päihdehuoltolain 26 §:n mukaisessa tahdostaan riippumatta hoitoon määrätyn henkilön

eristämisessä: pykälän 2 momentin mukaan ”[s]osiaalihuollon toimintayksikössä eristämisestä

267 AOA 4761/4/15 (1.1.2016). 268 HE 164/2014 vp, s. 96–97.

77

päättää toimintayksikön johtaja” kun taas ”[t]erveydenhuollon toimintayksikössä eristämisestä

päätetään siten kuin siitä on erikseen säädetty tai määrätty”. Samanlainen toimivaltanormi

sisältyy lain 27 §:ään, jossa säädetään esimerkiksi päihteiden tai niiden käyttöön liittyvien

välineiden haltuunotosta, henkilöntarkastuksesta tai kirjeen avaamisesta. Kehitysvammalaki

tuntee lisäksi erityishuollon toimintayksiköt, jotka rinnastuvat kuitenkin pitkälti tavanomaisiin

sosiaalihuollon toimintayksiköihin. Lain 32 §:n 2 momentin mukaan tahdosta riippumaton

erityishuolto toteutetaan sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetun palveluasumisen yksikössä

tai vastaavassa yksityisessä sosiaalihuollon yksikössä, ”jossa on riittävä lääketieteen,

psykologian ja sosiaalityön asiantuntemus vaativan hoidon ja huolenpidon toteuttamista ja

seurantaa varten”.

3.5.3 Sääntelykokonaisuuksien valinta

Lainvalintasäännösten mukaan on yhteisissä palveluissa tai yhteisasiakkuustilanteissa on

sovellettava niitä ”sosiaali- ja terveydenhuollon säännöksiä” (terveydenhuoltolain 8 a §) tai

”terveydenhuollon ja sosiaalihuollon säännöksiä” (sosiaalihuoltolain 2.2 §) jotka potilaan tai

asiakkaan edun mukaisesti ”parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja

lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon”. Hallituksen esityksen mukaan säännöksissä

määritellään, ”milloin tiettyyn palveluun tai tietyn toimintayksikön toimintaan sovellettaisiin

sosiaalihuollon ja milloin terveydenhuollon säännöksiä”.269 Säännöksissä tai niiden esitöissä ei

määritellä, mitä nimenomaisia säädöksiä ja säännöksiä ”sosiaali- ja terveydenhuollon

säännökset” tarkalleen ottaen tarkoittavat. Muotoilun on siten joustavasti katsottava sisältävän

kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen, tuottamisen ja toteuttamisen

kannalta relevantit säännökset. Lainvalintasäännöksiä tarkasti sanamuotoon takertuen

lukemalla ne mahdollistaisivat teoriassa senkin, että eri sosiaali- ja terveydenhuollon

säännöksiä voitaisiin soveltaa valikoiden, sääntelykokonaisuuksista välittämättä, kunhan

valikointi olisi esimerkiksi säännösten esitöissä ja muussa virallismateriaalissa tarkoitetulla

tavalla potilaan tai asiakkaan edun mukaista. Olisi varmasti palveluja käyttävän henkilön etu,

mikäli tähän sovellettaisiin esimerkiksi sekä sosiaalihuoltolain 45 §:n säännöstä oikeudesta

saada kirjallinen päätös että terveydenhuoltolain hoitotakuusäännöksiä (51−53 §) tai

mahdollisuutta määritellä tietonsa potilastiedoiksi tilanteessa, jossa sosiaalihuollon asiakaslaki

mahdollistaisi sosiaalihuollon asiakkaan tietojen luovuttamisen asiakkaan suostumuksesta

huolimatta sellaisten rikosten selvittämiseksi, joihin liittyvät tiedot jäisivät

269 HE 164/2014 vp, s. 96.

78

salassapitovelvollisuuden piiriin potilaslakia soveltamalla. Koska lainvalintasäännösten

tarkoitus ei ole kuitenkaan vaivihkaa ”integroida” kahta toisistaan osin merkittävilläkin tavoilla

eroavaa270 sääntelykokonaisuutta toisiinsa, vaan edesauttaa valinnan tekemisessä

ristiriitatilanteessa ja palvelujen yhdessä järjestämistä, on säännöksiä tulkittava hallituksen

esityksessä esitetyllä tavalla niin, että – epäselvästä säädöstekstistä huolimatta − niissä

säädetään sosiaalihuoltoa ja terveydenhuoltoa koskevien sääntelykokonaisuuksien, ei

yksittäisten säännösten välillä tehtävästä valinnasta. Selkeyden kannalta parempi muotoilu

säädöstekstissä olisi siten ollut esimerkiksi ”terveydenhuollon tai sosiaalihuollon säädöksiä”.

”Säädös” viittaa esimerkiksi yksittäisiin lakeihin tai asetuksiin ja ”säännös” taas yksittäiseen

oikeussäännökseen, tyypillisesti yhteen lainkohtaan, kuten pykälään tai momenttiin. Vaikka

lainvalintasäännöksissä säädetään nimenomaisesti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

sääntelykokonaisuuksiin kuuluvan aineellisen ja prosessuaalisen oikeuden formaalien,

kirjoitettujen sääntöjen välillä tehtävästä valinnasta, samalla tehdään myös valinta siitä,

millaiset sääntelykokonaisuuksille tunnusomaiset periaatteet tulevat valinnan jälkeen

sovellettavaksi.

Lainvalintasäännösten muotoilu lie tulevaisuudessa osuvampi, mikäli esimerkiksi potilaan ja

asiakkaan oikeuksista säädettäisiin tulevaisuudessa samassa säädöksessä, jossa on omat

säännöksensä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluille. Lainvalintasäännökset

luonnollisesti mahdollistavat terveydenhuollon ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuksien

yhtäaikaisen soveltamisen tilanteessa, jossa potilas tai asiakas tarvitsee sekä sosiaalihuollon että

terveydenhuollon palveluja. Tuolloin parhaiten potilaan tai asiakkaan edun turvaavia

säännöksiä – ja niiden ympärille rakentuvia sääntelykokonaisuuksia – tulee soveltaa erikseen

jokaisen asiakkaan tai potilaan saaman palvelun tai tähän kohdistetun toimenpiteen kohdalla.

Jotta edellä esitetty, asiakkaan näkökulmasta mieluisan, mutta sääntelykokonaisuuksien

sisäisen johdonmukaisuuden vuoksi kestämättömän räätälöimisen sääntelytilkkutäkin estävä

periaate toteutuisi, samaan palveluun on mielestäni sovellettava samaa sääntelykokonaisuutta

koko palvelun keston ajan.

270 Hallituksen esityksen mukaan lainsäädäntöä pyritään kuitenkin kehittämään tulevaa, sosiaalihuollon ja

terveydenhuollon palvelut samaan organisaatioon integroivaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen

uudistamista silmällä pitäen siten, ”ettei niihin jäisi eroavaisuuksia, jotka eivät perustu toiminnan erilaiseen

luonteeseen”, HE 164/2014 vp, s. 97.

79

3.5.4 Ennakollista vai jälkikäteistä soveltamista?

Lainvalintasäännökset eivät anna suoria vastauksia siihen, milloin niitä tulee ensisijaisesti

soveltaa. Säännökset on mahdollista ottaa huomioon ennakollisesti jo palvelujen järjestämistä

ja toteuttamista suunniteltaessa, vaikka ne on kirjoitettu muotoon, joka mahdollistaa niiden

soveltamisen myös jäljelle jääneissä, epäselvissä ja yksittäisiä palvelujen käyttäjiä koskevissa

tulkintatilanteissa. On myös oma empiirinen kysymyksensä, millainen merkitys

lainvalintasäännöksillä on käytännössä ja sovelletaanko niitä ensisijaisesti ennakollisesti vai

jälkikäteisesti. Haastateltavani eivät tuoneet oma-aloitteisesti esiin sosiaalihuoltolain ja

terveydenhuoltolain lainvalintasäännöksiä kysyessäni heitä rajapinnan lainvalintaan liittyvistä

ongelmista. Luin ja näytin haastateltaville säännökset ja kysyin, ovatko ne heille entuudestaan

tuttuja. Vain yksi vastasi suoraan myöntävästi ja toinen totesi, että heidän toimintatapansa on

säännösten mukainen271, muut kaksi eivät olleet joko kuulleet säännöksistä tai olivat kyllä

lukeneet lainsäädäntöä, mutta eivät muistaneet säännösten sisältöä. Yhden kohdalla kävi ilmi,

ettei säännöksille ole lainkaan tarvetta hänen toimialallaan, mutta tämän vastauksesta ei voi

päätellä, olivatko säännökset siitä huolimatta tuttuja272. Emme voi tästä vielä päätellä mitään

siitä, ovatko säännökset yleisesti tunnettuja sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä (voimme toki

todeta, etteivät ”kaikki” sosiaali- ja terveydenhuollon ylemmät toimihenkilöt tunne

säännöksiä), mutta aineiston perusteella voinee perustella mahdollista yleistettävyyteen

pyrkivää tutkimustehtävää ja sen tarvetta. Sääntely ei ole tehokasta, mikäli se ei ole tunnettua

ja sitä sovelleta tilanteissa, joita varten se on säädetty. Oma kysymyksensä on luonnollisesti,

miksi sääntely ei ole tunnettua; onko sääntely itsessään epäselvää, ovatko soveltamistilanteet

harvassa tai olemattomia vai päädytäänkö potentiaalisissa soveltamistilanteissa ratkaisemaan

ongelmat muilla perusteilla?

Säännökset tunnistavat kaksi mahdollista lähtökohtaista soveltamistilannetta: sosiaali- ja

terveydenhuollon yhteiset palvelut ja lisäksi tilanteet, joissa kyse ei ole yhteisestä palvelusta

vaan muusta tilanteesta, joissa asiakas tai potilas muutoin tarvitsee sekä sosiaali- että

terveydenhuollon palveluja. Alla siteeratussa, päihdehuollon palveluja koskevassa

yksityiskohtaisten perustelujen kohdassa ei erityisesti viitata siihen, että yksittäistapauksessa

jouduttaisiin enää tekemään harkintaa siitä, mitä lainsäädäntöä palveluja käyttävään

271 Tästä ei voi suoraan päätellä, olivatko säännökset itsessään tuttuja. 272 Keskustelumme säännöksistä lopahti tähän, enkä ymmärtänyt kysyä jatkokysymyksiä aiheesta, vaan siirryimme

muihin teemoihin. Toisinaan teemahaastatteluissa voi käydä niin, että kesken haastattelun käy ilmi, että käsiteltävä

teema ei olekaan haastateltavan kannalta relevantti, ks. Eskola – Lätti, Vastamäki 2018, s. 45.

80

asiakkaaseen sovelletaan. Hallituksen esityksen mukaan säännökset on kirjoitettu

sosiaalihuoltolakityöryhmän linjausten mukaisesti.273

”Sosiaalihuoltolakityöryhmä kiinnitti valmistelussaan huomioita siihen, että päihdehuoltoa

toteutetaan sekä sosiaali- että terveydenhuollossa ja että se on voitu hallinnollisesti organisoida

jompaankumpaan niistä tai molempiin, vaikka palvelun sisältö olisi sama. Työryhmä linjasi

väliraportissaan, että luontevin tapa olisi määritellä palvelun peruste, eli onko kyse terveyden- vai

sairaanhoidosta vai sosiaalisten ongelmien hoitamisesta. Riippumatta siitä, olisiko toiminta

organisoitu sosiaali- vai terveydenhuollon toimintayksikköön, kysymys olisi terveydenhuollosta

jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin perustein ja sosiaalihuollon palveluista silloin, kun

palvelu perustuu sosiaalihuollon lainsäädännössä säädetyin edellytyksin arvioituun

palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen kriteereihin.”274

Hallituksen esityksen pykäläkohtaisen perustelun loppuosa näyttäisi kuitenkin selkeästi

viittaavan tilanteeseen, jossa valinta voidaan tehdä ja joudutaan perustelemaan myös

yksittäistapauksessa: ”Ehdotetussa pykälässä on lisäksi otettu huomioon tilanteet, joissa sekä

sosiaali- että terveydenhuollon palvelut soveltuvat henkilön auttamiseen. Näissäkin tilanteissa

olisi toimittava asiakkaan edun mukaisesti ja valittava palvelut soveltaen niitä säännöksiä, jotka

parhaiten vastaavat asiakkaan etua ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa.”275 Tällöin kyse

ei ole epäselvällä tavalla rajapinnalle jäävän palvelun kategorisoimisesta sosiaalihuollon tai

terveydenhuollon palveluksi, vaan sopivien sosiaalihuollon tai terveydenhuollon palvelujen

valitsemisesta potilaalle/asiakkaalle. Näin ollen säännösten ensimmäisenä soveltajana,

tulkitsijana tai niihin sisällytetyn valintasäännön nojalla yksittäistä potilasta tai asiakasta

neuvovana henkilönä voi olla esimerkiksi sosiaalihuollon ammattihenkilö (esimerkiksi

sosiaalityöntekijä), terveydenhuollon ammattihenkilö (esimerkiksi lääkäri), muu palvelujen

273 HE 164/2014, s. 97. 274 HE 164/2014, s. 97. 275 HE 164/2014, s. 97. Vaikuttaa siltä, että tässä kohtaa pykäläkohtaisen perustelun viimeisestä lauseesta olisi

jäänyt pois maininta tuen tarpeita vastaavista palveluista. Lause olisi ajatukseltaan yhteneväinen voimassa olevien

lainvalintasäännösten tekstin kanssa, mikäli siinä lukisi, että ”näissäkin tilanteissa olisi toimittava asiakkaan edun

mukaisesti ja valittava palvelut soveltaen niitä säännöksiä, jotka parhaiten vastaavat tuen tarpeita vastaavia

palveluita ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa”. Hallituksen esityksen perustelujen sanamuodon mukainen

muotoilu, jossa mainitaan vain lääketieteellisen tarpeen mukainen hoito, toistetaan esimerkiksi sosiaali- ja

terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa. Soveltamisohjeessa täydennetään hallituksen esityksen

perustelua toteamalla, että ”[j]os on epäselvyyttä siitä, kumman sektorin lainsäädäntöä tulisi noudattaa, on aina

valittava ne säännökset, jotka paremmin toteuttavat asiakkaan etua ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa.

Terveydenhuoltolain mukaista hoitotakuuta koskevia säännöksiä on sovellettava terveydenhuollossa, vaikka

terveydenhuoltoa toteutettaisiin sosiaalihuollon yksikössä tai sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa.”

Ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22.

81

järjestämisestä vastaava viranhaltija, potilas- tai sosiaaliasiamies, aluehallintoviraston

virkamies tai viime kädessä tuomari.

Lainvalintasäännöksissä ilmaistut ratkaisuja luokitteluperiaatteet ohittavat palvelujen

järjestäjän (esimerkiksi organisaatiorakenteeseen perustuvan) näkemyksen siitä, mitä

lainsäädäntöä mihinkin palveluun tai palvelun osa-alueeseen on kulloinkin sovellettava.

Säännökset olisi voitu myös kirjoittaa muotoon, joka velvoittaa palvelujen järjestäjää luomaan

sellaisen menettelyn tai sellaiset rakenteet, joilla tuen tarvetta vastaavat palvelut ja

lääketieteellisen tarpeen mukainen hoito voidaan turvata asiakkaan edun mukaisesti,

esimerkiksi niin, että epäselvässä tilanteessa potilas tai asiakas voisi saattaa asian

kansanterveyslain 6 §:ssä (928/2005) tarkoitetun kunnan määräämän monijäsenisen

toimielimen tai sosiaalihuoltolain mukaisen sosiaalihuollosta vastaavan kunnan toimielimen

päätettäväksi (ja mahdollisesti valitusten kautta eteenpäin vietäväksi) taikka

valvontaviranomaisen, kuten aluehallintoviraston, tulkittavaksi. Lainvalintasäännöksissä ei

säädetä, että yksittäistapauksessa sovellettavan lainsäädännön valinnasta tulisi tehdä

hallintopäätös tai että asia tulisi varsinaisesti vireille millään tavalla. Jos esimerkiksi palveluja

tarjoavan kunnan viranhaltija kertoo asiakkaalle tai potilaalle, että tämän saamaan –

objektiivisesti arvioituna selkeästi palvelujen piiriin hakeutuvan lääketieteellisen hoidon

tarpeen vuoksi terveydenhuollon palveluksi kategorisoitavaan – palveluun ei sovelleta

terveydenhuoltolakia, lainvalintasäännös itsessään ei anna potilaalle tai asiakkaalle

mahdollisuutta valittaa tällaisesta selkeästi väärään tulkintaan perustuvasta linjauksesta.

Myöskään esimerkiksi sosiaalihuoltolain 45.1 §:n oikeus saada kirjallinen päätös

sosiaalipalvelujen järjestämisestä276 ei sovellu kaikkiin tilanteisiin, joissa säännös voi tulla

sovellettavaksi, koska tässä vaiheessa kyseessä ei ole välttämättä päätös palvelujen

järjestämisestä, vaan esimerkiksi jo järjestetyn ja mahdollisesti jopa päättyneen palvelun

toteuttamiseen liittyvistä oikeusturvakeinoista tai hoitotakuun soveltamisesta.

Lainvalintasäännökset voivat myös toimia sellaisena toimintaa taustalla ohjaavana periaatteena,

joiden mukaan toimitaan palveluja organisoitaessa ja kategorisoitaessa, mutta tästä

kategorisoinnista itsestään – kuten ylipäätään esimerkiksi hallinnon järjestämisestä – ei ole

missään vaiheessa tarpeen tehdä erillistä hallintopäätöstä. Voitaneen myös ajatella, että

276 Sosiaalihuoltolain 45.1 §: ”Asiakkaalla on oikeus saada kirjallinen päätös sosiaalipalvelujen järjestämisestä.

Kiireellisiä toimenpiteitä koskeva asia on käsiteltävä ja päätös tehtävä käytettävissä olevien tietojen perusteella

viipymättä siten, ettei asiakkaan oikeus välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muissa kuin

kiireellisissä asioissa päätös on tehtävä ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen kun asia on tullut vireille.”

82

lainvalinnassa voi olla kyse tosiasiallisesta hallintotoiminnasta, jolloin käytössä ovat muut

oikeussuojakeinot, kuten muistutus tai kantelu, jotka eivät ole varsinaisia

muutoksenhakukeinoja. Tosiasialliseen hallintotoimintaan voi myös liittyä julkisen vallan

käyttöä, jota ovat esimerkiksi erilaiset, ennakoimattomissa tilanteissa toteutettavat

rajoittamistoimenpiteet, joista ei tehdä muodollista, valituskelpoista hallintopäätöstä277.

Oli asiassa tarpeen antaa valituskelpoista päätöstä tai ei, hallintolain säännökset on joka

tapauksessa otettava soveltuvin osin huomioon myös lainvalintasäännöksiä sovellettaessa278.

Asialliselta soveltamisalaltaan hallintolaki koskee hallintoasioiden käsittelyn lisäksi myös

muuta hallinnon toimintaa; se on luonteeltaan viranomaistoimintaa yleisesti ohjaava säädös279.

Lain 1 §:n ja 2.1 §:n mukaan lain tarkoituksena on pelkän hallintoasioiden oikeusturvan

edistämisen lisäksi edistää ja toteuttaa hyvää hallintoa, minkä vuoksi laissa säädetään myös

yleisesti hyvän hallinnon perusteista280. Lainvalintasäännökset itsessään edistävät hallinnon

oikeusperiaatteisiin kuuluvan yhdenvertaisuusperiaatteen (6 §) toteutumista tarjoamalla

epäselviin tilanteisiin ratkaisunormin. Säännöksiä tulee soveltaa samalla tavoin

samankaltaisissa tilanteissa, joskaan tämä ei tarkoita, etteikö yhdessä yksikössä voitaisi

järjestää yhden henkilön palveluja sosiaalipalveluina ja toisen taas terveyspalveluina –

soveltamisen on kuitenkin oltava yhdenmukaista samankaltaisissa tilanteissa.

Tarkoitussidonnaisuuden periaatteen (hallintolain 6 §) mukaan viranomaisen on käytettävä

toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Lainvalintasäännöksien

kohdalla tämä tarkoittaa sitä, ettei säännöksiä soveltava viranomainen voi tehdä säännöksissä

tarkoitettua valintaa muutoin kuin säännöksen tarkoitusta vastaavalla tavalla säännöksessä

esitettyjä ratkaisuperiaatteita noudattaen. Mikäli valinta tehdään esimerkiksi siksi, ettei

palvelun järjestämisvastuussa olevan kunnan tarvitsisi noudattaa hoitotakuuta, lainvalintaa

koskevan kantelun, hallintovalituksen, hallintoriidan tai vahingonkorvauskanteen

menestymismahdollisuudet voi arvioida melko hyviksi, mikäli on osoitettavissa, että

viranomainen on tulkinnut lakia tarkoituksellisesti vain organisaation tarpeita ajatellen,

277 Niemivuo – Keravuori-Rusanen – Kuusikko 2010, s. 92 ja 101. 278 Lain organisatoriseen soveltamisalaan kuuluvat 2.2 §:n mukaan viranomaiset (valtion viranomaiset, kunnalliset

viranomaiset, itsenäiset julkisoikeudelliset laitokset, eduskunnan virastot ja tasavallan presidentin kanslia,

soveltamisalan rajauksesta esimerkiksi poliisitutkinnan ja ulosoton osalta säädetään lain 4 §:ssä) sekä valtion

liikelaitokset, julkisoikeudelliset yhdistykset ja yksityiset toimijat niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (2.3 §). 279 Niemivuo – Keravuori-Rusanen – Kuusikko 2010, s. 92. 280 Hyvän hallinnon perusteisiin kuuluvista hallinnon oikeusperiaatteista (yhdenvertaisuusperiaate,

tarkoitussidonnaisuuden periaate, puolueettomuuden periaate, suhteellisuusperiaate ja luottamuksensuojan

periaate) on säädetty hallintolain 6 §:ssä.

83

asiakkaan tarpeen ja edun sivuuttaen. Tällöin kunta ei ole käyttänyt harkintavaltaansa lain

mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin hallinnon laillisuusperiaatteen mukaisesti. Niemi kuvailee

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon viranomaistoiminnan haasteita käsittelevässä

artikkelissaan haastatteluaineistossa kuvatun tilanteen, jossa psykiatrian poliklinikalta oli

esitetty sosiaalityöntekijöille toive, että osastopaikan puuttumisen vuoksi psykiatrisen hoidon

tarpeessa oleva nuori olisi sijoitettu viikonlopuksi sosiaalihuollon yksikköön lastensuojelulain

mukaisesti.281 Jos muita vaihtoehtoja ei ole, kiireellinen sijoittaminen on välttämätöntä nuoren

etujen ja hyvinvoinnin turvaamiseksi. Valintaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon

lainsäädännön soveltamisesta ei ole kuitenkaan tehty lapsen alkuperäisen ”tarpeen”, vaan

organisaation etujen mukaisesti siitä huolimatta, että sijoituspäätös eittämättä vastaa lapsen

”tarvetta” siinä järjestämisvastuussa olevan tahon itsensä luomassa tilanteessa, jossa

terveydenhuolto ei kykene resurssivajeeseen vedoten järjestämään osastopaikkaa.

Sijoituspäätös siis sekä on että ei ole asiakkaan ja lapsen edun ja tarpeiden mukainen ratkaisu.

Vaikka yksittäisessä ja kiireellisessä tilanteessa ratkaisu on välttämätön, pitkittyneessä

tilanteessa myös lainvalintasäännökset antavat argumentatiivista tukea vaatimukselle mitoittaa

osastopaikat kunnassa ilmenevän tarpeen mukaiseksi, jotta palveluja hoitopäätöksiä tekevät

voivat aidosti valita sellaiset sovellettavat sosiaali- ja terveydenhuollon säännökset, jotka

”asiakkaan [tai potilaan] edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja

lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon” [Lisäys hakasuluissa O.K.].

3.5.5 Tarve ratkaisuperusteena

Lainvalintasäännökset korvaavat sovellettavaksi tullessaan kunnan oman näkemyksen siitä,

onko annettu palvelu sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palvelua ja edellyttävät, että valinta

sovellettavista säännöksistä tehdään asiakkaan tai potilaan edun mukaisesti niin, että

sovellettava sääntely turvaa parhaiten tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen

tarpeen mukaisen hoidon. Kunnalle ei ole myöskään annettu harkintavaltaa määritellä sitovasti

potilaan tai asiakkaan edun tai tarpeen sisältöä, vaan säädetty vain velvollisuus huolehtia tuon

edun ja tarpeen mukaisten palvelujen toteuttamisesta tähän tarkoitukseen parhaiten soveltuvaa

sääntelyä soveltamalla. Tämä siis siitä huolimatta, että kuntalain 8 §:ssä säädetään kunnan

järjestämisvastuun määrittelyssä, että lailla säädettyjen tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa

oleva kunta vastaa muun ohessa järjestettävien palvelujen tarpeen, määrän ja laadun

281 Niemi 2014, s. 255.

84

määrittelemisestä282. Laillisuusvalvoja tai tuomioistuin voi kuitenkin ottaa kantaa niiden

riittävyyteen ja laatuun itsenäisesti ilman, että se on millään tavalla sidottu kunnan

näkemykseen.

Sosiaalihuoltolain soveltamisohjeen mukaan palvelu on lainvalintasäännösten valossa

terveydenhuoltoa, ”jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin perustein” ja sosiaalihuoltoa

silloin, kun ”palvelu perustuu sosiaalihuollon lainsäädännössä säädettyihin edellytyksin

arvioituun palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen kriteereihin”283. Hallituksen esityksen

mukaan lainvalintasäännökset on kirjoitettu sosiaalihuollon lainsäädännön

uudistamistyöryhmän väliraportin (esityksessä on tältä osin virhe; todellisuudessa

loppuraportin) linjauksen mukaisesti; työryhmän mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon

rajapinnassa oleva päihdehuolto voi olla hallinnollisesti organisoitu joko sosiaalihuoltoon tai

terveydenhuoltoon, jolloin palvelun peruste on luonteva tapa sovellettavan

sääntelykokonaisuuden valintaan; eli ”onko kysymys terveyden- tai sairaanhoidosta vai

sosiaalisten ongelmien hoitamisesta”. Hallituksen esityksessä muotoilua on kehitelty edelleen:

”[r]iippumatta siitä, olisiko toiminta organisoitu sosiaali- vai terveydenhuollon

toimintayksikköön, kysymys olisi terveydenhuollosta jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin

perustein ja sosiaalihuollon palveluista silloin, kun palvelu perustuu sosiaalihuollon

lainsäädännössä säädetyin edellytyksin arvioitiin palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen

kriteereihin”.284 Räty toteaa mainittua hallituksen esityksen muotoilua lainattuaan, että

”[l]ainvalinta siis tehdään sen perusteella, onko kyse terveyden- vai sairaanhoidosta vai

henkilön tai perheen sosiaalisten ongelmien hoitamisesta”285. Ensisijainen valinnassa

sovellettava ratkaisuperuste näyttäisi siis olevan se tarve, johon palveluilla pyritään vastaamaan

ja erityisesti tuon tarpeen luonne pohjimmiltaan joko ”sosiaalisena palvelutarpeena” tai

”terveydellisenä hoitotarpeena”. Tällöin säännösten muotoilu ”jotka asiakkaan[/potilaan] edun

mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen

mukaisen hoidon” [Lisäys hakasuluissa O.K.] voidaan ymmärtää niin, että ”tarve” käsitetään

asiakkaan ja potilaan edun osakäsitteeksi, mutta että tuo ”tarve” on kuitenkin lainvalinnan

ensisijainen ratkaisuperuste. Tämä toiminnan luonteeseen ja tarkoitukseen perustuva linjaus

282 Kunnalla on myös mahdollisuus päättää siitä, järjestääkö se palvelut itse, siirtääkö se järjestämisvastuun toiselle

kunnalle tai kuntayhtymälle, hankkiiko se palvelut muulta palvelun tuottajalta tai tarjoaako se palvelusetelin

(kuntalain 8 ja 9 §). 283 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22. 284 HE 164/2014 vp, s. 97 ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2012, s. 189. 285 Räty 2015, s. 24.

85

vastaa esimerkiksi potilaslain soveltamisalaa, joka määräytyy myös ensisijaisesti toiminnan

luonteen ja tarkoituksen (ja lisäksi kahden toisilleen vaihtoehtoisen, suorittajaan ja

suorituspaikkaan liittyvän lisäkriteerin) perusteella: lakia sovelletaan kaikkeen terveyden- ja

sairaanhoitoon, mikäli sen suorittaja on terveydenhuollon ammattihenkilö tai mikäli sitä

annetaan terveydenhuollon toimintayksikössä (potilaslain 2.1 §:n 2 kohta).

Kotihoito on hyvä esimerkki sellaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisestä palvelusta, jossa

sosiaalisen tarpeen ja lääketieteellisen tarpeen ero korostuu myös lainsäädännössä. Kotihoito on

sosiaalihuoltolain 20 §:n mukainen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon muodostama kokonaisuus,

jonka kunta järjestää sosiaalihuoltolain mukaisena sosiaalipalveluna. Kotipalvelulla tarkoitetaan

sosiaalihuoltolain 19 §:n 1 momentin mukaan ”asumiseen, hoitoon ja huolenpitoon,

toimintakyvyn ylläpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen, asiointiin sekä muihin jokapäiväiseen

elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista”, jota annetaan

pykälän 2 momentin mukaisesti ”sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen

toimintakykyä alentavan syyn tai erityisen perhe- tai elämäntilanteen perusteella niille henkilöille,

jotka tarvitsevat apua selviytyäkseen 1 momentissa tarkoitetuista tehtävistä ja toiminnoista”.

Kotisairaanhoitoa ei ole lainsäädännössä määritelty samalla tarkkuudella kuin kotipalvelua: se

on terveydenhuoltolain 25.1 §:n mukaan ”hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä

potilaan asuinpaikassa, kotona tai siihen verrattavassa paikassa moniammatillisesti toteutettua

terveyden ja sairaanhoidon palvelua”. Kotisairaalahoito on terveydenhuoltolain 25.2 §:n mukaan

määräaikaista ja tehostettua kotisairaanhoitoa. Sekä kotisairaanhoidon että kotisairaalahoidon

yhteydessä annettavat lääkkeet ja hoitosuunnitelman mukaiset hoitotarvikkeet sisältyvät hoitoon.

Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon/kotisairaalahoidon kuvauksista käy selkeästi ilmi sosiaalisen

tarpeen ja lääketieteellisen tarpeen välinen lähtökohtainen ero yhteisissä palveluissa:

kotisairaanhoito pyrkii parantamaan esimerkiksi toimintakykyä alentavan sairauden tai

lievittämään sitä ja kotipalvelu taas edesauttamaan tuon sairauden kanssa elämistä.

Lain perustelujen mukaan esimerkiksi ”päihdehuollossa laitoksissa toteutettu kuntoutus voi olla

luonteeltaan sekä lääkinnällistä että sosiaalista kuntoutusta [kursiivi O.K.]”286 – epäselväksi

tosin jää, onko tällä tarkoitettu ensisijaisesti sitä, että erilaisten kuntoutusten kirjosta poimittu

yksittäinen kuntoutuspalvelu voi olla luonteeltaan vain joko lääkinnällistä tai sosiaalista

kuntoutusta vai sitä, että tähän yksittäiseen kuntoutuspalveluun voi sisältyä elementtejä

molemmista. Vaikka lainvalintasäännökset edellyttävät valinnan tekemisen ja palvelun

sijoittamisen jompaankumpaan palvelujärjestelmään, säännökset eivät ota kantaa siihen, millä

286 HE 164/2014 vp, s. 97.

86

muilla kuin asiakkaan ja potilaan etuun ja tarpeeseen liittyvillä perusteilla jokin selkeästi

rajapinnalle jäävä, sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon elementtejä sisältävä palvelu

määriteltäisiin joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluksi. Tällöin määrittelyn apuna

voitaneen käyttää esimerkiksi sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain

soveltamisalasäännöksiä. Eräs haastateltavistani (H3) esitti, että palveluntuottajat ja

palveluyksiköt ovat nykyään niin profiloituneita, ettei yksittäisen palvelun osalta

kategorisointia tarvitse juurikaan tehdä. Erikoistuneisiin palveluyksiköihin tehdään sijoituksia

tietyiltä lähettäviltä toimialoilta, kuten mielenterveyspalveluista tai vammaispalveluista.

Sinänsä toimiala, josta asiakas ohjataan lähettein tai hallintopäätöksin tietyn palvelun piiriin tai

josta maksusitoumus myönnetään, antaa melko hyvän vihjeen siitä, mihin tarpeeseen –

sosiaaliseen tai lääketieteelliseen – palvelulla pyritään vastaamaan. Tosin silloin kun peruste ei

ole selkeästi määriteltävissä, on käytäntönä voinut yhden haastateltavan mukaan olla

kustannusten jakaminen.

H3: ”No sitten tosiaan se, että siellä on ne yhteisesti tehdyt kriteerit, eli mielenterveys- ja päihde-

ja sosiaalipalvelujen välillä joita tämä ehkä eniten koskee. Ja sitten sieltä yleensä se löytyy se

peruste, että kumman potista se otetaan. Jos se on selkeästi tämmöinen, että se toimintakyvyn

heikkeneminen, eli palvelutarve, johtuu tämmöisestä psykiatrisesta sairaudesta taikka

päihdesairaudesta, niin silloin se tulee meidän kautta, ja jos se on muuta avuntarvetta, niin sitten

se tulee sosiaalipalvelujen kautta. Mutta tosiaan, sitten jos niistä on enemmän rettelöä, niin sitten

yleensä pannaan riita poikki ja maksetaan puoliksi, koska sitten taas ajatellaan, että ihan sitä

samaa rahaa se on.”

Kustannusten jakamisen tarpeellisuus kertoo siitä, että käytännössä moniongelmaisten

asiakkaiden kohdalla tarpeen jaottelu puhtaasti ”sosiaaliseksi” tai ”lääketieteelliseksi” tarpeeksi

voi olla toisinaan erittäin vaikeaa.

3.5.6 Etu lainvalinnassa

Vaikka tarve on lainvalintasäännösten ensisijainen ratkaisuperiaate, sosiaali- ja

terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa myös ”asiakkaan etu” nostetaan

kuitenkin hieman laajemmassa mielessä säännösten tulkinnassa sovellettavaksi käsitteeksi:

oppaassa todetaan, että asiakkaan edun mukaista ei ole, ”että palvelu luokitellaan

sosiaalihuollon palveluksi, jotta hoitotakuuta ei tarvitsisi noudattaa”.287 Näin tietysti on, mutta

287 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22.

87

aiemmin esittämäni, tarvenäkökulmasta tapahtuvaa luokittelua puoltavan tulkinnan kannalta

olisi riittävää, että perusteltaisiin, ettei palvelun luokittelu sosiaalihuollon palveluksi

hoitotakuusäännösten noudattamatta jättämiseksi ole säännösten tarkoittamalla tavalla tarpeen

perusteella tehty valinta. Nyt saman asian – eli palvelun väärän luokittelun lainvastaisuuden –

perusteleminen asiakkaan edun käsitteen kautta herättää kysymyksen siitä, onko laajemmin

ymmärrettävä ”asiakkaan/potilaan etu” kuitenkin tarkoitettu lainvalintasäännösten mukaisen

harkinnan ratkaisuperusteeksi suppeamman ”tarpeen” sijaan tai sen ohella? Myös hallituksen

esityksessä todetaan, työryhmän väliraportin ehdotusta edeltävässä kohdassa, että

”[e]hdotetulla säännöksellä korostetaan sitä, että lainsäädäntöä on sovellettava asiakkaan ja

potilaan edun mukaisesti riippumatta siitä toteutetaanko henkilön tarvitsemia palveluja

yhteisissä yksiköissä tai erikseen [Kursiivi O.K.]”288. Tässä yhteydessä ei mainita lainkaan

tarvetta ratkaisuperusteena, ainoastaan asiakkaan ja potilaan etu. Ratkaisuperiaatteena toimivan

periaatteen täsmällisen määrittelyn tarve osoittautuu erityisen merkitykselliseksi tarkastellessa

haastateltavien esille nostamaa, palvelujen maksullisuutta koskevaa korvattavuusnäkökulmaa:

laajasti mielletyn asiakkaan ja potilaan edun periaatteen soveltaminen voi mahdollistaa

korvattavuusnäkökulman huomioon ottamisen, mutta suppeasti mielletystä tarvenäkökulmasta

(aiemmin mainitut sosiaalinen palvelutarve ja terveydellinen hoitotarve) asiaa tarkastellessa

korvattavuutta ei mielestäni voi ottaa huomioon. Tarveperustainen lainvalinta muistuttaa

kansainvälisen yksityisoikeuden ”puhdasta” lainvalintaa, jossa valinta tehdään teknisen

kriteerin mukaan ottamatta huomioon valinnasta aiheutuvia seurauksia289. Haastatteluaineistoni

perusteella lainvalintaa lähestytään käytännössä toisinaan myös laajemmin asiakkaan ja

potilaan edun näkökulmasta. Säännösten esittelyn jälkeen kysyin haastateltavilta290, mitä

säännökset heidän mielestään tarkoittavat tai miten niitä pitäisi tulkita. Haastateltavien mukaan

säännökset mahdollistavat sääntelyn tulkitsemisen asiakkaan tai potilaan ”edun” tai ”parhaan”

mukaisesti.

O: Mitä se, mitä se sun mielestä tarkottaa?

H2: Siis tuo, tuo pykälä?

O: Joo.

H2: No, tässähän niinku se lähtökohta on se, siis sillä lailla mun mielestä asiakaslähtöinen, että

meidän pitäisi ensisijaisesti sitten katsoa se, se että kun meillä on asiakas, jonka tarvitsee jotain

288 HE 164/2014 vp, s. 97. 289 Puhtaasta lainvalinnasta Koulu 2005, s. 18. 290 Vain neljältä; yhden haastateltavan kanssa päätimme keskustelun lainvalintasäännöksistä, koska tämä ei

tunnistanut lainkaan tarvetta säännösten soveltamiselle toimialallaan.

88

siellä sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä olevaa palvelua, niin meidän pitäisi hänen tilanteesta

katsoen katsoa, että no mikä, miten tässä aika moninaisessa ja, ja erilaisessa sosiaali- ja

terveydenhuollon lainsäädännön kokonaisuudessa, niin miten sieltä me valitsemme ne elementit

niin, et se asiakkaan paras toteutuu. […] Ja siihen varmaan nyt liittyy esimerkiksi juuri se, mitä

mä sanoin siitä kuntoutuksesta ja kehitysvammaisista, että et usein on katsottu näin, että se

kehitysvammaisten erityishuoltolaki ja sen mukana tuleva, erilaisten esimerkiksi

asiakasmaksuihin ja kuljetuspalveluihin liittyvät asiat on asiakkaan edun näkökulmasta heille se

parhaiten asiakkaan ikään kuin etuja ajava kokonaisuus, jolloin silloin on sitten usein sovellettu

sitä, vaikka se sama asia voitaisiin aivan yhtä hyvin jonkun muun sosiaali- ja terveydenhuollon

lain pohjalta toteuttaa.

Myös H5:n mielestä lainvalintasäännökset tarkoittavat valinnan tekemistä asiakkaan tai

potilaan edun mukaisesti. Tämä vastasi myöhemmin keskustelun aikana esittämääni

kysymykseen siitä, voiko palvelun korvattavuus olla edun osatekijä, seuraavasti:

H5: ”No periaatteessa sen pitää olla, koska taas sitten asiakasmaksulakihan lähtee ja -asetus siitä,

että miten me hinnoitellaan palveluita. Minä käytän sitä ohjenuorana myös tämmösissä, että miten

me hinnotellaan palveluita, niin siinähän täytyy kanssa arvioida se asiakkaan maksukyky. Ja siinä

mielessä se täytyy minun mielestäni myös sen lain hengen nojalla ja sosiaalihuoltolain, samoin

kun terveydenhuoltolain mukaisesti asiakkaan etu on se, että hänelle on arvioitu, että hän tarvitsee

tätä palvelua, niin hänelle pitää tehdä se palvelupäätös siten, että hän kykenee saamaan sen

tarvitsemansa palvelun myös niiden maksujen näkökulmasta.”

O: ”Ohjaisiko tämä sitten… koetko, että tässä tulisi sitten jonkinlaista, mahdollisesti ristivetoa

toisaalta sen tarpeen määrittelyn ja sitten sen edun määrittelyn välille, jos mietitään vaikka sitä,

että myönnetäänkö palveluita vaikka kehitysvammalain mukaisesti, joka tekee niistä [Tekee…]

maksuttomia […maksuttomia, kyllä], versus yleisinä sosiaalipalveluina?”

H5: ”Kyllä, kyllä. Tuota, eihän sitä saisi tulla. [– –] Sen takia meillä pitää olla niin hyvät ja

puolueettomat ne arviointimenetelmät ja onhan ne kehitysvammaisuudenkin puolesta, [– –] se on

ehkä selkeimmin määritelty se, että mitä palveluita saat sen kehitysvammahuollon mukaisesti, [–

–] ja siinähän tulee taas sitten se terveydenhuolto siihen mukaan, että minkälaiset diagnoosit

sinulta sitten [Mm, kyllä.] esimerkiksi löytyy.”

H3 puhui tässä yhteydessä ”tarpeesta”, mutta kertoi kuitenkin haastattelussa (kuten aiemmin

kuvattu), mahdollisuudesta myöntää samaa päihdelaitoskuntoutusta sekä sosiaali- tai

terveyspalveluna asiakkaan edun mukaisesti. Päihde- ja mielenterveyspalveluissa

89

työskentelevä haastateltava toi esille kuulemansa suunnitelman, jonka mukaan

Kansaneläkelaitos ei enää tulevaisuudessa korvaisi asiakkaille sosiaalihuoltolain perusteella

myönnettyjä päihdelaitoskuntoutuksia, vaan ainoastaan terveydenhuollon kuluja. Päätökset on

tehty yksikössä aiemmin sosiaalihuoltolain mukaisesti, mutta jatkossa sama palvelu

suunniteltiin myönnettävän terveydenhuollon palveluna, jotta palveluiden käyttäjät saisivat

niistä korvauksen.

H3: ”Sinällään sillä palvelun sisällöllä ei ole mitään eroa. [– –] [K]un se on se sama palvelu, jota

he ovat saaneet vuosia, ketkä ovat sitä tarvinneet, ja on asiakkaan etu, että hän saa sen palvelun

ja asiakkaan etu myös siitä tietysti, että hän ei joudu siitä hirveään taloudelliseen ahdinkoon, siitä

palvelusta, mitä hän tarvitsee.”291

En haastattelun aikana kyseenalaistanut haastateltavien näkemystä säännösten tulkinnasta, vaan

siirryimme keskustelemaan potilaan ja asiakkaan edun määritelmästä – osin siksikin, että

tulkitsin tässä vaiheessa itsekin asiakkaan ja potilaan edun olevan säännöksiin sisäänrakennettu

ensisijainen valintaa ohjaava periaate, eikä aiemmin tutkielmassa käsittelemäni, mahdollinen

ristiriita ”tarpeen” ja ”edun” välillä ollut vielä noussut esille. Pidän kuitenkin todennäköisenä,

että käsitteet tulevat kaikesta huolimatta osittain yhtä aikaa sovellettavaksi ja tarvetta on

tarkoitus arvioida edun kehikossa – onhan esimerkiksi yksi kaikessa sosiaalihuollon

päätöksenteossa sosiaalihuoltolain 30 §:n mukaisesti huomioon otettavan asiakkaan edun

osatekijä kuitenkin ”tarpeisiin nähden oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen”

(palvelujen) turvaaminen. Sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa todetaan sosiaalihuollon

lainsäädännön lakien etusijajärjestystä käsitellessä, että valinta eri lain säännösten välillä on

tehtävä asiakkaan edun mukaisesti. Samassa kappaleessa todetaan, että sama asiakkaan edun

periaate koskee myös sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä tehtävää valintaa, jolloin

”arvioinnissa on otettava huomioon sekä hoidon että tuen tarve”, mainitsematta kuitenkaan

sosiaali- ja terveydenhuollon lainvalinnan kohdalla erityisesti maksuttomuudesta292.

291 Ilmeisesti suunnitelmaa ei kuitenkaan ole toteutettu, enkä ole löytänyt siitä muuta tietoa kuin haastateltavan

itsensä kertoma. Sinänsä asialla ei ole merkitystä, koska tämän tutkielman kannalta olennaista on haastateltavan

ilmaisema valmius tehdä kuvailemansa tulkinta joko oikeassa tai hypoteettiseksi jäävässä tilanteessa. 292 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 17.

90

3.5.7 Muita rajanvetotilanteita

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen rajanveto yhteisissä palveluissa tai

yhteisasiakkaiden palvelujen valinta evät ole ainoita tilanteita, joissa on toisinaan tarpeen tehdä

vastaavanlaista palvelun oikeudellista kategorisoimista. Käsittelen avohoidon ja laitoshoidon

sekä vammaispalvelulain ja kehitysvammalain mukaisten palvelujen välisiä rajanvetotilanteita,

joissa ensimmäisessä rajanveto tapahtuu teknisluontoisemman palvelun luonteen määrittelyn

kautta ja toisessa taas otetaan myös huomioon rajanvedon seuraukset asiakkaalle.

Avohoidon ja laitoshoidon välisestä rajanvedosta säädetään huomattavasti sosiaali- ja

terveydenhuollon välistä lainvalintaa tarkemmin. Avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn

perusteista annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (1806/2009, avo- ja

laitoshoitoasetus)293 on säädetty yksityiskohtaiset kriteerit ja neuvotteluvelvollisuuteen

perustuva menettelytapa kriteerien tulkinnalle tilanteissa, joissa on tarpeen määrittää, onko

tietty sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu avo- tai laitoshoitoa. Lisäksi asetuksen avulla

määritellään myös laitoshoidon määrittely julkiseksi ja jatkuvaksi palveluksi. Määrittelyn tarve

liittyy siihen, että laitoshoidon ja avohoidon palvelujen maksut ja korvattavuus poikkeavat

toisistaan, laitoshoidon ollessa asiakkaalle suurin piirtein samantasoisena toteutettua avohoitoa

edullisempaa. Palvelumuotojen välisen rajanvedon kriteerit perustuvat kokonaisharkintaan,

jossa otetaan huomioon toiminnan luonne ja asukkaiden tarve ja toimintakyky. Mikäli

toimintayksikkö on uudelleennimetty avohoitoyksiköksi, täytyy myös yksikön toiminnan

tosiasiallisesti muuttua (avo- ja laitoshoitoasetuksen liitteen jakson 3 kohta 5294), mikä estää

sen, että kunta voisi pelkällä nimellisellä päätöksellään siirtää palvelun kustannukset

asukkaalle. Kriteerit perustuvat enemmän toiminnan luonteen, ominaispiirteiden ja suorittajien

tarkasteluun kuin lainvalintasäännösten ratkaisuperiaatteet, joissa korostetaan ensisijaisesti

asiakkaan ja potilaan tarvetta ja etua.

Asetuksen liitteen jakson 1 kohdan 1 mukaan laitoshoidoksi määritellään aina hoito sairaalan tai

terveyskeskuksen vuodeosastolla, samoin sosiaalihuollon laitoksissa, kuten vanhainkodeissa tai

päihdehuoltolaitoksessa. Jakson 1 perusteella olennainen tunnusmerkki palvelun laitoshoidoksi

määrittämiselle on potilaan tai asiakkaan sisään ja ulos kirjoittaminen laitoshoidon alkaessa. Muut

293 Asetuksenantovaltuus on säädetty terveydenhuoltolain 67 §:ssä. 294 (Ilmeisesti) vakiintuneen viittauskäytännön puutteessa käytän tässä yhteydessä liitteen osien yksilöinnissä

hierarkkista jaottelua ”jakso” (liitteen numeroidut ja nimetyt jaksot, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen

”luku”), ”kohta” (yksittäinen kappale, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen ”momentti”) ja ”alakohta”

(”kohdan” alla aakkosin eritelty luettelo, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen ”kohta”).

91

kuin jaksossa 1 määritellyt palvelut ovat jakson 2 kohdan 1 mukaan avohoitoa, ellei

laitoshuolloksi määrittelylle ole ilmeisen painavia syitä. Lisäksi jaksossa 2 on lueteltu myös muita

avohoidon tunnusmerkkejä, kuten asuminen vuokra- tai omistusasunnossa. Jakson 3 kohdan 1

mukaan epäselvissä tilanteissa asia ratkaistaan kokonaisarvion, eli koko toimintayksikön

toiminnan ja yksikössä olevien henkilöiden hoidon ja huolenpidon tarpeen arvioinnin perusteella

(tarkemmat kriteerit kokonaisarviolle, kuten palvelun laatu ja määrä, toimintayksikön koko,

hoitohenkilöstön koulutus, asukkaiden toimintakyky ja näiden vaikutusmahdollisuudet, on

määritelty kohdassa 3), minkä vuoksi on mahdollista, että samassa toimintayksikössä voidaan

antaa sekä avohoitoa että laitoshoitoa.

Toinen lainvalintasäännöksien rajanvetoa muistuttava tilanne syntyy vammaispalvelujen

alueella määriteltäessä sitä, minkä lainsäädännön perusteella palveluja myönnetään.

Lähtökohtaisesti vammaisten henkilöiden palvelut tulee järjestää sosiaalihuoltolain mukaisina

yleisinä sosiaalipalveluina: vammaispalvelulakia sovelletaan vasta toissijaisesti, mikäli

”vammainen henkilö ei saa riittäviä ja hänelle sopivia palveluja tai etuuksia muun lain nojalla”

(vammaispalvelulain 4.1 § (981/2008))295. Vammaispalvelulaki on puolestaan saman pykälän

mukaan ensisijainen suhteessa kehitysvammalakiin: kehitysvammalain 1 §:ssä tarkoitetulle

henkilölle ”järjestetään kuitenkin hänen vammaisuutensa edellyttämiä palveluja ja tukitoimia

ensisijaisesti tämän lain nojalla siltä osin kuin ne ovat hänen palveluntarpeeseensa nähden

riittäviä ja sopivia sekä muutoinkin hänen etunsa mukaisia”. Kehitysvammalain esitöissä

todetaan, että kehitysvammalain mukainen palvelu voi kuitenkin olla ensisijainen myös

tilanteissa, joissa kehitysvammaisen henkilön tarve edellyttää tiettyä palvelua (hallituksen

esityksen mukaan esimerkiksi perhehoitoa, joka ei ole vammaispalvelulain palveluvalikoiman

mukainen palvelu296) tai mikäli palvelu on asiakkaalle ”merkittävästi edullisempaa”

kehitysvammalain perusteella järjestettynä, kuten esimerkiksi kuljetuspalvelujen kohdalla297.

Tässä korostetaan erityisesti kehitysvammaisen henkilön ”edun” näkökulmaa, joskaan

kehitysvammalain perusteluissa ei mainita edun käsitettä eikä viitata varsinaisesti

sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisen asiakkaan etuun. Palvelun maksuttomuus ei myöskään ole

eksplisiittisesti mainittu asiakkaan edun osatekijä, vaikka ainakin arkikielessä asiakkaan etu

295 Tuori – Kotkas 2016, s. 332. 296 Lisäksi esimerkiksi päätöksessä KHO 6.11.2012/3064 korkein hallinto-oikeus pysytti hallinto-oikeuden

tulkinnan siitä, että A:lle oli järjestettävä maksutonta päivähoitoa osana kehitysvammaisten erityishuoltoa, koska

päiväkotiryhmässä oleminen katsottiin A:lle kuntouttavaksi. Päätöksessä asiakkaan tarve korostuu

ratkaisuperusteena. 297 HE 166/2008 vp, s. 27–28.

92

varmastikin olisi saada palveluja maksutta. Sosiaalihuoltolain esitöissä todetaan kuitenkin 4 §:n

1 momentin 3 kohdan oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen osalta, etteivät taloudelliset

seikat ”saa muodostua tosiasiallisiksi esteiksi riittävän tuen saamiselle”298. Sosiaalihuoltolain

mukaiset periaatteet, kuten asiakkaan etu, tulevat sovellettavaksi myös palveluja erityislain

perusteella myönnettäessä: esimerkiksi Perttolan mukaan asiakkaan edun periaate syrjäyttää

vanhuspalvelulain kotiin annettavien palvelujen periaatteen, jolloin esimerkiksi

turvattomuudesta kärsivien asiakkaiden palvelutarpeeseen on vastattava palveluasumisen

avulla299. Sosiaalihuoltolain esitöissä todetaan, että – aiemmin vain käytäntönä sovellettu ja nyt

vasta tässä yhteydessä lakiin kirjattu300 – asiakkaan edun periaate on ohjannut järjestämään

esimerkiksi vammaisten henkilöiden asumista vammaispalvelulaissa turvattuna maksuttomana

ja subjektiivisena palveluasumisena, vaikka palvelutarpeeseen voitaisiin muuten vastata

yleislainsäädännön mukaisilla palveluilla. Lähtökohtaisesti palvelutarpeeseen on vastattava

sosiaalihuoltolain mukaisilla palveluilla, mutta erityisryhmien on saatava palvelunsa

erityislainsäädännön nojalla, mikäli yleiset palvelut osoittautuvat ”riittämättömiksi,

mahdottomiksi tai epätarkoituksenmukaisiksi”.301

3.6 Asiakkaan etu ja potilaan etu

3.6.1 Asiakkaan etu sosiaalihuollon sääntelykokonaisuudessa

Asiakkaan etu on sosiaalioikeudellinen, sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuteen kuuluva

käsite, joka saa sisältönsä sosiaalihuoltolain 4 §:ssä seuraavasti:

”Asiakkaan etua arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota siihen, miten eri toimintatavat ja ratkai-

sut parhaiten turvaavat:

1) asiakkaan ja hänen läheistensä hyvinvoinnin;

2) asiakkaan itsenäisen suoriutumisen ja omatoimisuuden vahvistumisen sekä läheiset ja jatku-

vat ihmissuhteet;

3) tarpeisiin nähden oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen;

4) mahdollisuuden osallistumiseen ja vaikuttamiseen omissa asioissaan;

5) kielellisen, kulttuurisen sekä uskonnollisen taustan huomioimisen;

298 HE 164/2014 vp, s. 99. 299 Vanhuspalvelulain 13-14 §:ien kotiin annettavien palvelujen periaate ei ole sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisen

asiakkaan edun osatekijä. Sosiaalihuoltolain 2.1 §:n perusteella sosiaalihuollossa on noudatettava niitä säännöksiä,

jotka parhaiten turvaavat asiakkaan edun, Perttola 2017, s. 14–17. 300 Perttola 2017, s. 19. 301 HE 164/2014 vp, s. 99.

93

6) toivomuksia, taipumuksia ja muita valmiuksia vastaavan koulutuksen, väylän työelämään

sekä osallisuutta edistävän toiminnan;

7) asiakassuhteen luottamuksellisuuden ja yhteistoiminnan asiakkaan kanssa.”

Tämän lisäksi sosiaalihuoltolain 5 §:n mukaisesti lapsen etua arvioitaessa on otettava huomioon

neljä ylimääräistä osatekijää:

”Kaikissa sosiaalihuollon toimissa, jotka koskevat lasta, on ensisijaisesti otettava huomioon lap-

sen etu. Lasten kohdalla on 4 §:ssä mainittujen asioiden lisäksi kiinnitettävä erityistä huomiota

siihen, miten eri toimenpidevaihtoehdot ja ratkaisut parhaiten turvaavat:

1) tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin;

2) mahdollisuuden saada ymmärtämystä sekä iän ja kehitystason mukaisen huolenpidon;

3) turvallisen kasvuympäristön ja ruumiillisen sekä henkisen koskemattomuuden;

4) itsenäistymisen ja kasvamisen vastuullisuuteen.”

Asiakkaan edun käsitteen määrittely sosiaalihuoltolain 4 §:ssä vahvistaa vakiintunen

käytännön302. Sosiaalihuoltolain esitöissä asiakkaan edun käsitteen soveltamista ei erityisesti

konkretisoida asiakkaan etua koskevan 4 §:n tai sen soveltamista koskevan 30 §:n

yksityiskohtaisissa perusteluissa303. Perttolan mukaan säännöksestä ei esitetty lainkaan

kommentteja lain valmisteluvaiheessa eikä sen soveltamista konkretisoida esimerkiksi sosiaali-

ja terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa muuten kuin toteamalla, että

asiakkaan etu on otettava huomioon myös kunnan päättäessä toiminnan organisoimisesta.

Toiminta on organisoitava niin, että työntekijä voi ottaa asiakkaan edun työssään huomioon

laissa säädetyllä tavalla.304 Tässä yhteydessä asiakkaan etuun viitataan Perttolan erittelemällä

tavalla arvoperiaatteena. Sosiaalihuoltolain mukainen asiakkaan etu on osa perusoikeuksista

johdettuja sosiaalioikeudellisia periaatteita, joiden varaan sääntely on rakennettu ja joiden

edistämiseen sillä pyritään.305 Asiakkaan etu on siis arvoperiaate, jota vasten sääntelyä tai

302 Perttola 2017, s. 19. 303 HE 164/2014 vp, s. 99–100, 122. 304 Perttola 2017, s. 19. Perttola viittaa tutkimuksessaan vuoden 2015 soveltamisoppaan sivuihin 11–12. Mainittua

vuoden 2015 soveltamisopasta ei kuitenkaan ole enää verkossa saatavilla, sillä se on sittemmin korvattu

päivitetyllä, vuoden 2017 soveltamisoppaalla. Ilmeisesti täysin sama toteamus asiakkaan edun huomioon

ottamisesta sisältyy myös vuoden 2017 oppaaseen: ”Asiakkaan etu on otettava huomioon myös kunnan päättäessä

toiminnan organisoimisesta. Toiminta on organisoitava siten, että henkilöstön on mahdollista toimia asiakkaan

edun mukaisesti siten kuin laissa säädetään.” Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 28. 305 Perttola 2017, s. 8–9.

94

esimerkiksi sen toteuttamiseen ja konkretisointiin tarkoitettuja soveltamisohjeita – joita Perttola

tarkastelee vanhuspalveluja käsittelevässä artikkelissaan asiakkaan edun käsitteen

näkökulmasta – on peilattava. Tämän lisäksi asiakkaan etu on arvoperiaatteen lisäksi Perttolan

mukaan myös ratkaisuperiaate, ”jonka tunnusmerkistö määrittyy yksilöllisessä

ratkaisutilanteessa”. Tällöinkään asiakkaan etu ei ole puhtaan objektiivinen ja

yksittäistilanteessa sisältönsä saava, vaan joustavien normien yhdenvertaisen soveltamisen

turvaamisen vuoksi ”edellyttää asiakkaan tarpeiden yksilöllistä huomioimista ennalta

asetettujen kriteerien mukaisesti”. Sosiaalihuollon työntekijän on sosiaalihuoltolain 30.2 §:n

mukaisesti otettava päätöksiä tehdessään asiakkaan etu huomioon niin, että ratkaisu turvaa

sosiaalihuoltolain 4 §:ssä määritellyt asiakkaan edun osatekijät. Yksilön edun määrittelyn

lainopillinen mittapuu tai tulkintakehikko muodostuu relevanttien oikeuslähteiden pohjalta,

mutta yksilön etu voidaan Perttolan mukaan tyhjentävästi määritellä vain kulloisenkin

yksittäistapauksen tosiseikkojen perusteella. Perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuusperiaate

edellyttää, että tulkinta tehdään yhdenmukaisten kriteerien pohjalta, mutta toisaalta myös sitä,

että esimerkiksi liian tarkat ohjeet eivät saa muodostaa estettä yksilölliselle harkinnalle.306

Holhousoikeuden kontekstissa Kangas esittää esimerkin, jossa ratkaisuperiaatteena ymmärretyn

päämiehen edun käsitteen sisältö määrittyy yksilöllisistä tarpeista lähtien esimerkiksi tilanteissa,

joissa haetaan lupaa päämiehen omaisuuden realisoimiseksi. Pääsääntöisesti päämiehen etu ei ole,

että tämän asunto myydään – siksikin, että perustuslain 19.4 §:n mukaan julkisen vallan on

edistettävä jokaisen oikeutta asuntoon ja tukea asumisen omatoimista järjestämistä. Tilannetta on

arvioitava toisin, mikäli päämies on edunvalvonnassa ikäheikkoutensa tai raihnaisuutensa tähden:

tämän etu voikin olla, että asunnon myymisestä saaduilla varoilla parannetaan tämän

elämänlaatua; todennäköisesti tämä ei enää käyttäisi asuntoaan asumistarkoituksessa.307

Jakautuminen järjestelmätason arvoja yksilöllisten tilanteiden ratkaisuperiaatteisiin näyttäisi

olevan yhteistä erilaisille yksilön oikeuksien ja edun korostumista koskeville etukäsitteille:

Perttola viittaa artikkelissaan arvoja ratkaisuperiaatteiden jaottelun osalta Kankaaseen, joka

taas soveltaa lapsen edun käsitteen määrittelyn piirissä kehitettyjä erittelyjä

holhousoikeudelliseen päämiehen edun käsitteeseen. Kangas kuvailee arvoperiaatteina

ymmärrettyinä päämiehen etua (holhousoikeuden, eli edunvalvonnan kontekstissa) ja lapsen

etua järjestelmän toiminnan välttämättömiksi taustaehdoiksi. Tämä vertaa holhousoikeudellista

306 Perttola 2017, s. 8–10, s. 18. 307 Kangas 2005, s. 152.

95

päämiehen etua myös ratkaisuperiaatteena lapsen etuun, joka on sovellettavissa myös

yksilöllisissä ratkaisutilanteissa.308 Etukäsitteiden sovellettavuutta voisi verrata

perusoikeuksien vastaavaan sovellettavuuteen sekä lainsäädännön yleisen – ja erityisesti

esimerkiksi perustuslakivaliokunnan kautta ennakollisen – hyväksyttävyyden mittarina että

yksittäisessä soveltamistilanteessa ratkaisua ohjaavana ratkaisuperiaatteena.

Ensimmäiseksi – arvoperiaatteena ymmärretyn – sosiaalihuollon asiakkaan edun elementiksi

Perttola tunnistaa suojaamisen periaatteen, jolla turvataan perustuslain 7 §:n mukaista yksilön

oikeutta elämään ja toteutetaan laissa säädettyjä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattieettisiä

velvollisuuksia edistää terveyttä ja hyvinvointia ja välttää vahinkoa. Toiseksi elementiksi,

suojaamisen periaatteen vastinpariksi, hän tunnistaa perustuslain 7 §:n fyysisen ja henkisen

vapauden turvaavan yleisperusoikeuden ja 10 §:n yksityiselämän suojan pohjalta formuloidun

itsemääräämisoikeuden. Asiakkaan etu voidaan arvioida paternalistisesti, mikäli

sosiaalihuollon toimenpiteen kohteelta katsotaan puuttuvan itsemääräämiskyky, eli kyky oman

edun määrittelyyn. Ratkaisuperiaatteena ymmärrettyyn asiakkaan etuun ei Perttolan mukaan

liity välttämättä paternalistista suojaamistavoitetta, vaan kyse on ”yleisemmästä asiakkaan

oikeuksien turvaamisesta sosiaalipalveluja järjestettäessä”.309 Asiakkaan etu saa

sosiaalihuoltolaissa merkitystä muunakin kuin lainsäädännön taustalla vaikuttavana

periaatteena tai ratkaisun tekijän harkintaa ohjaavana ratkaisuperiaatteena: sosiaalihuoltolain

2.1 §:n mukaan yksittäistapauksessa on sovellettava niitä säännöksiä, jotka parhaiten toteuttavat

asiakkaan etua siten kuin 4 ja 5 §:ssä säädetään, jos henkilöllä on muun lain nojalla oikeus

sosiaalihuollon saamiseen. Säännös ei alleviivaa sosiaalihuoltolain asemaa yleislakina lex

specialis derogat legi generali -periaatteen mukaisesti, vaan voi, kuten Perttola osoittaa, johtaa

esimerkiksi siihen, että sosiaalihuoltolain mukaisen asiakkaan edun määritelmän osatekijät

syrjäyttävät esimerkiksi vanhuspalvelulain periaatteet siltä osin kuin nämä osatekijät turvaavat

asiakkaan edun erikoislainsäädäntöä paremmin. Vanhuspalvelulaissa keskeinen kotiin

annettavien palvelujen ensisijaisuus ei ole asiakkaan edun osatekijä, jolloin sosiaalihuoltolain

4.1 §:ssä asiakkaan edun osatekijäksi määritelty itsenäinen suoriutuminen ja omatoimisuuden

vahvistaminen edellyttävät, että esimerkiksi turvattomuudesta kärsivälle asiakkaalle tulee

tarjota mahdollisuutta palveluasumiseen, mikäli palveluasuminen turvaa asiakkaan

omatoimisuutta kotipalveluja paremmin.310

308 Kangas 2005, s. 148. 309 Perttola 2017, s. 12–13. 310 Perttola 2017, s. 14–17.

96

3.6.2 Potilaan etu terveydenhuollon sääntelykokonaisuudessa

Sekä sosiaalihuollon asiakaslaki että potilaslaki lähtevät samasta tahdon kunnioittamisen

periaatteesta: ”huolto ja hoito suunnitellaan niiden kohteen, hoidettavan ihmisen, tahdon

pohjalta”, kuten Kalliomaa-Puha periaatteen sisällön muotoilee.311 Terveydenhuoltolain 8 a

§:ssä, eli lainvalintasäännöksessä mainitun potilaan edun lisäksi käsite mainitaan potilaslain 6

§:n 2 ja 3 momenteissa, joissa säädetään hoitopäätöksen tekemisestä potilaan henkilökohtaisen

edun mukaisesti, mikäli potilaan tahtoa ei pystytä selvittämään esimerkiksi mielenterveyden

häiriön vuoksi eikä potilaan laillisilta edustajilta taikka omaisilta ole saatu yksimielistä

selvitystä siitä, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa ja edelleen suostumusta tuon

hoidon toteuttamiseksi. Huomionarvoista mainitun 6 §:n kokonaisuudessa on se, että

eksplisiittisesti mainittu potilaan etu on ainakin terveydenhuoltolain kokonaisuudessa potilaan

tahdolle, eli itsemääräämisoikeudelle, alisteinen käsite: sitä sovelletaan ratkaisuperusteena

vasta kun potilaan tahdon selvittäminen tai sen konstruointi laillista edustajaa, lähiomaista tai

muuta läheistä kuulemalla ei onnistu. Hieman paradoksaalisesti voitaisiin ajatella, että – mikäli

irrottaudutaan potilaslain 6 §:n itsemääräämisoikeuden ja potilaan edun välisestä hierarkiasta

ja tarkasteltaisiin mainittuja terveydenhuollon säännöksiä nyt (ad hoc) arvoperiaatteeksi

nostettua ”potilaan etua” toteuttavan sääntelykokonaisuuden osana – on potilaan etu, että tämä

saa tehdä objektiivisesti arvioidun ”etunsa vastaisia” ratkaisuja312. Sen sijaan sosiaalihuollon

asiakaslain 8 §:n 2 momentin mukaan asiakkaan etu tulee aina sovellettavaksi sosiaalihuollossa:

asiakasta koskeva asia on käsiteltävä ja ratkaistava siten, että ensisijaisesti otetaan huomioon

asiakkaan etu. Edellä kuvatulla tavalla asiakkaan edun voidaan katsoa jo sisältävän Perttolan

kuvaamalla tavalla itsemääräämisoikeuden elementtejä, esimerkiksi vaatimuksen

mahdollisuuteen osallistua ja vaikuttaa omiin asioihinsa (sosiaalihuoltolain 4 §:n 4 kohta).

Mielenkiintoinen, itsemääräämisoikeuden korostumisen osalta asetelman ainakin näennäisesti

toisin päin kääntävä painotusero löytyy esimerkiksi asiakkaan ja potilaan käsitteitä

tarkastelemalla: sosiaalihuollon asiakaslaki korostaa asiakkaan statusta koskevalla

määritelmätasolla itsemääräämisoikeutta enemmän kuin potilaslaki potilaan statusta

määriteltäessä; asiakas on sosiaalihuoltoa hakeva tai käyttävä henkilö siinä missä potilas joko

käyttää palveluja tai on niiden kohteena.313 Palvelujen aktiivisen hakemisen ja käyttämisen sijaan

311 Kalliomaa-Puha 2007, s. 85. 312 Äärimmäisimpänä esimerkkinä potilaan oikeus kieltäytyä hoidosta tai yksittäisistä hoitotoimenpiteistä siitä

huolimatta, että kieltäytyminen voi johtaa tämän kuolemaan. 313 Stakes 2008, s. 34–35.

97

niiden passiivisena – tai niitä aktiivisesti vastustavana – kohteena oleminen on kuitenkin

mahdollista sekä sosiaalihuollossa että terveydenhuollossa.

Toisin kuin sosiaalihuoltolain 4 §:ssä määriteltyä sosiaalihuollon asiakkaan etua, potilaan etua

tai sen sisältöä ei ole suoraan määritelty lainsäädännössä; määritelmää ei avata

terveydenhuoltolaissa tai potilaslaissa. Oikeudellisena käsitteenä se voi kuitenkin saada

sisältönsä myös muuta kautta; esimerkiksi oikeuskäytännössä tai oikeustieteessä. Koska

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien katsotaan kuuluvan saman

oikeudenalan – sosiaalioikeuden – alle, on sosiaalioikeuden piirissä kehitettyjen käsitteiden ja

oppien soveltaminen myös terveydenhuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuden

kontekstissa mutkattomampaa314. Mielestäni ei ole varmaa, voidaanko sosiaalihuolto-

oikeudellista asiakkaan edun käsitettä kuitenkaan lainata pelkästään analogisen tulkinnan kautta

sellaisenaan terveydenhuollon sääntelyn piiriin ja antaa juuri sen kautta sisältöä myös potilaan

edun käsitteelle – ja mikäli näin olisi, sovellettaisiinko ja tulkittaisiinko sitä kuitenkin

poikkeavalla tavalla erilaisen kontekstin vuoksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon

hallintotoiminnassa että lainkäytössä. Lainvalintasäännöksiä koskevassa hallituksen

esityksessä ei ole otettu kantaa potilaan edun käsitteen määrittelyyn tai siihen, saako se

sisältönsä sosiaalihuoltolain asiakkaan edun käsitteen kautta vai onko sen sisältö

määriteltävissä itsenäisesti asiakkaan edun käsitteen olemassaolosta ja sisällöstä riippumatta –

huolimatta siitä, saisivatko ne (ja todennäköisesti saisivatkin) itsenäisen määrittelyn kautta

melko samankaltaisen sisällön vai eivät. Ei ole lainkaan selvää, että lainsäätäjän tarkoituksena

olisi ollut yhteisen etukäsitteen luominen, varsinkaan näin vaivihkaisella tavalla, vaikka

halukas voisi sen konstruoimisen mahdollisuuden tietyllä tapaa lukea myös

lainvalintasäännösten yhdessä luetuista sanamuodoista: ”[− −] on sovellettava niitä sosiaali- ja

terveydenhuollon [/terveydenhuollon ja sosiaalihuollon] säännöksiä, jotka asiakkaan

[/potilaan] edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja

lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon [kursivoidut lisäykset O.K.].” Jos säännöksiä luetaan

niin, että ”etu” -käsitteenä on itsenäinen ja riippumaton sitä edeltävistä potilaan ja asiakkaan

käsitteistä – jotka kuvaisivat tässä yhteydessä vain sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen

kohteena olevan henkilön statusta – ”edun” voisi tällöin ajatella olevan jollain tavalla yhteinen

314 Tuorin mukaan yleiset opit saattavat asettaa esteitä oikeudellisten ongelmien ratkaisemiselle silloin kun

yksittäiset ongelmat ylittävät eri oikeudenalarajoja. Tämä siitä huolimatta, että yleisillä opeilla on systematisoiva,

oikeusjärjestykseen koherenssia luova tehtävä (muita yleisten oppien tehtäviä ovat pedagoginen, konstitutiivis-

epistemologinen, heuristinen ja argumentatiivis-normatiivinen tehtävä). Tuori kuitenkin suhtautuu tähän esteeseen

ennemminkin haasteena kuin ongelmana, joka puhuisi yleisten oppien muotoilemista vastaan. Tuori 2003, s. 92,

94–95.

98

käsite, joka laajenee koskettamaan sekä potilaita että asiakkaita. Siitä, että kahden erillisen

etukäsitteen sisältöä voitaisiin hahmotella oikeustieteen piirissä periaatetasolla näennäisen

yhteneväiseksi, ei vielä seuraa, että nuo periaatteet saisivat tai että niiden olisi saatava

keskenään sama sisältö; sosiaali- ja terveydenhuollon keskenään erilaisissa konteksteissa niitä

on mahdollista tulkita ja konkretisoida eri tavalla. Tämä on mahdollista sekä

perusoikeusjärjestelmään sisältyvien sääntelyvarausten avulla sisältönsä perustuslaista ja

tavallisesta laista saavien perusoikeuksien että oikeudenalajaotuksen yleisten oppien ja niille

tyypillisten periaatteiden ja muiden käsitteiden näkökulmasta, mikäli hyväksytään ajatus, että

sosiaalihuollolla ja terveydenhuollolla ja niiden sääntelyjen kohteena olevilla ja siihen

vaikuttavilla tahoilla voi olla itsenäisiä ja erilaisia tavoitteita politiikan ja oikeuden

harmonisointipyrkimyksistä huolimatta. Myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

sääntelykokonaisuuksiin sisältyvät aineellisen oikeuden sisältämät eroavaisuudet ja painotukset

voivat riittää eriytyvään tulkintaan. Todennäköisesti suurin merkitys on kuitenkin

yksittäistapauksessa säännösten tulkitsijalla ja tulkitsijan omaksumilla selitysmalleilla.

Tarkoituksenani ei ole väittää, etteikö terveydenhuollon lainsäädäntö toteuttaisi potilaan etua

samalla tavalla kuin sosiaalihuollossa tai etteikö se olisi yhtä lailla tosiasiallisen toiminnan

keskiössä; se on kuitenkin sosiaalihuoltolain määritelmää jäsentymättömämpi eikä kenties sen

vuoksi ole saanut samanlaista painoarvoa itsenäisenä oikeudellisena käsitteenä ja periaatteena.

Potilaan edun ”osatekijöitä”, eli substanssilainsäädännön säännöksiä ja toisaalta myös

perusoikeuksia, sovelletaan itsenäisesti terveydenhuollon alalla ilman, että niitä olisi tarve

hahmottaa ja koota yhteen potilaan edun käsitteen avulla. Käsittelin aiemmin tutkielmassa

Nikkilän autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten organisaatioiden

eriäviä tietoperustoja: professionaalisissa ja heteronomisissa organisaatioissa

(terveydenhuollon organisaatiot) tietoperusta tulee johtavilta ammateilta ja heteronomisissa ja

byrokraattisissa organisaatioissa (sosiaalihuollon organisaatiot) taas normeista ja

menneisyydestä315. Nikkilän luonnehdinta kuvaa hyvin myös etukäsitteiden sisällön

määrittymistä: terveydenhuollossa käsite on oikeudellisesti avoin ja jättää varaa tulkinnalle,

sosiaalihuollossa käsite on selkeästi laissa määritelty. Voi myös olla, että potilaan edun

tarkemman määrittelyn puute johtuu yksinkertaisesti siitä, että sääntelykokonaisuuksia on

uudistettu eri aikoina: potilaslaki on säädetty vuonna 1992 ja sosiaalihuoltolaki yli 20 vuotta

myöhemmin, vuonna 2014 (sosiaalihuoltolain vastinpari, terveydenhuoltolaki, on säädetty

315 Nikkilä 1986a, s. 23.

99

vuonna 2010 ja potilaslakia vastaava sosiaalihuollon asiakaslaki vuonna 2000). Voi myös olla,

että potilaan edun määrittelyä ei ole koettu tarpeelliseksi senkään vuoksi, että asiakkaan edun

määrittely on tarkoitettu erityisesti hallintopäätösten perusteluvelvollisuuden tueksi ja

työkaluksi, eikä tällaiselle oikeudelliselle käsitteelle ole ollut tarvetta tosiasialliseen

hallintotoimintaan nojaavassa terveydenhuollossa.

Käsittelin haastateltavieni kanssa myös potilaan ja asiakkaan edun käsitteitä ja niiden

ristiinsoveltamisen tai yhdistämisen mahdollisuutta. Tällöin meillä ei ollut tiedossa, että

sosiaali- ja terveysministeriön keväällä 2018 julkaisemissa asiakas- ja potilaslain luonnoksissa

asiakkaan ja potilaan edun käsitteet ehdotetaan yhdistettäväksi lainaten yhteisen käsitteen

sisältö pääosin sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisesta asiakkaan edun käsitteestä316.

Yhteiskuntatieteilijätaustaisen haastateltavan mielestä sosiaalihuoltolain asiakkaan edun

osatekijät on kirjoitettu niin abstraktisti, että niitä on mahdollista soveltaa ”mihin tahansa

hyvään palveluun”. Myös terveyshallintotieteilijätaustaisen haastateltavan mukaan

sosiaalihuoltolain mukaisen asiakkaan edun käsite on analogisesti sovellettavissa

terveydenhuoltoon. Sosiaalityöntekijähaastateltava ei suoraan ottanut kantaa yhdistämisen tai

ristiinsoveltamisen mahdollisuuteen, mutta epäili, että onko itsemääräämisoikeus samassa

roolissa terveydenhuollossa kuin sosiaalihuollossa. Lääkäritaustaiset haastateltavat

määrittelisivät potilaan eduksi erityisesti oikea-aikaisen ja vaikuttavan hoidon. Ensimmäinen

lääkärihaastateltava koki, että lavealla alalla toimivan sosiaalihuollon puolella

yksityiskohtaiselle, esimerkinomaiselle määrittelylle on tarve, mutta vaikutti siltä, että hän

suhtautui asiakkaan edun käsitteen suoraan soveltamiseen skeptisemmin terveydenhuollossa.

Hänen mukaansa potilaan etu on erityisesti siinä, että tämä saa ”vaikuttavaa hoitoa oikea-

aikaisesti”, lisänä mahdollisesti hyvinvoinnin kokemus ja jonkinlainen autonomia-asteeseen

toimintakykymittari. Toisen lääkärihaastateltavan mielestä potilaan etu on myös saada hänelle

”parhaiten soveltuvaa hoitoa” niin, että se on tehokasta ja tarpeeksi nopeasti annettua, mikä

vastaa ensimmäisen lääkärin esittämää määritelmää oikea-aikaisesta ja vaikuttavasta hoidosta.

Toisen lääkärihaastateltavan mukaan asiakkaan edun mukaiset vaatimukset suoriutumisen ja

omatoimisuuden huomioimisesta eivät näy terveydenhuollossa ”millään tavalla”, vaikka ajatus

näiden seikkojen huomioimisesta on kenties nousemassa – terveydenhuollossa potilas on silti

”objekti” ja sosiaalihuollossa ”subjekti”. Sinänsä toinen lääkärihaastateltava ei vastustanut

asiakkaan edun käsitteen sisällön siirtämistä terveydenhuollon piiriin, vaan piti sitä suotavana

316 Ks. esim. lakiluonnoksen yksityiskohtaiset perustelut, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e, s. 10–11 ja luonnos

asiakas- ja potilaslaiksi, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 4–5.

100

– puhutaanhan potilaslaissakin potilaan oikeuksista, jotka vastaavat osin edun osatekijöitä –,

vaikkakin epäillen kirjauksen läpimenoa lääkärikunnassa ja todeten, että ”koulutukset ja

tämmöiset” ovat jotain muuta kuin terveydenhuoltoa. Vastauksissa on jonkin verran hajontaa:

osan (yhteiskuntatieteellisen taustan omaavien) mukaan sovellettavuus on suoraa tai

mahdollista pienin varauksin ja osa (lääkärihaastateltavat) taas olisi määritellyt potilaan edun

käsitteen sisältöä asiakkaan edun käsitteen sisällöstä poikkeavasti.

Asiakas- ja potilaslain yksityiskohtaisten perustelujen luonnoksessa todetaan asiakkaan ja

potilaan etujen käsitteet yhtenäistävän asiakkaan ja potilaan edun käsitteen käsittelyn

yhteydessä, että ”potilaan edun käsite on ollut keskeinen toimintaa määrittävä väline”.

Epäselväksi jää, mitä ”välineellä” tässä yhteydessä tarkoitetaan; onko kyse ollut ammattilaisten

ammattietiikkansa ja koulutuksensa perusteella soveltamasta periaatteesta, terveyspolitiikkaa

ohjaavasta periaatteesta, oikeusperiaatteesta vai jostain muusta? Lakiluonnoksen 5 §:ssä

määritelty asiakkaan ja potilaan etu saa sisältönsä suurelta osin voimassa olevan

sosiaalihuoltolain 4 §:stä (asiakkaan edun osatekijät) ja 30.2 §:stä (velvollisuus ottaa asiakkaan

etu ensisijaisesti huomioon päätöksenteossa).317 Normatiivisesti uutta ovat tuen ja hoidon318

jatkuvuuden, kuulluksi tulemisen mahdollisuuden (”osallistumisen” ja ”vaikuttamisen” lisäksi)

ja myös erityistarpeita omaavan henkilön edun yhdenvertaisesti toteutumisen turvaaminen319.

Mikäli ehdotettu säännös säädetään luonnoksen mukaisessa muodossa, on mielenkiintoista

nähdä, millä tavalla potilaan edun osatekijöitä aletaan tulkita terveydenhuollon kontekstissa.

Terveydenhuollon substanssilainsäädäntö ja erityisesti potilaslaki turvaavat kuitenkin jo useita

osatekijöitä, mutta tuleeko potilaan edun käsitteestä merkityksellinen oikeudellinen

instrumentti ja mikäli tulee, saako se merkitystä ennemmin yleisenä arvoperiaatteena vai

yksittäistapausten ratkaisuperiaatteena? Asiakkaan ja potilaan edun lisäksi myös lapsen edun

käsite tulisi lakiluonnoksen mukana eksplisiittisesti osaksi terveydenhuollon

sääntelykokonaisuutta, sillä voimassa olevassa potilaslaissa käsitettä ei ole nimenomaisesti

mainittu, vaikka laissa onkin otettu huomioon myös alaikäisen potilaan asema320.

317 Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e, s. 10–11 ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 4–5. 318 Luonnollisesti myös terveydenhuollon palveluja tarkoittava ”hoito” on uusi käsite tässä yhteydessä.

Sosiaalihuollossa, kuten nyt, puhutaan usein esimerkiksi ”tuesta”. Sosiaalityössä operoidaan usein myös ”hoivan”

käsitteellä, vastinparina terveydenhuollon ”hoidolle”, ks. esim. Rintala 1995, s. 167. 319 Sosiaalihuoltolaissa on toki maininta erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden edun toteutumisen huomioimisesta

(4.2 §), mutta momentti velvoittaa vain ”huomioimaan”, ei tavoittelemaan yhdenvertaisuutta. 320 Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 5.

101

3.7 Potilas- ja asiakastietojen käsittely ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät

Myös potilastietoja ja sosiaalihuollon asiakastietoja koskevat osin erilaiset säännökset ja eroja

syntyy esimerkiksi rekisterien tai tietojen luovutuksen, säilyttämisen ja salassapidon321 suhteen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa syntyvien tietojen käsittelystä säädetään

sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain lisäksi asiakastietolaissa, mutta laki perustuu osin

potilas- ja asiakastietojen dikotomialle, vaikka niiden käsittelystä säädetään myös yhteisen

asiakaskäsitteen (lain 3.1 §:n 1 kohta) ja asiakasasiakirjan käsitteen (3.1 §:n 2 kohta) avulla.

Yksi käytännön ongelma sosiaali- ja terveydenhuollossa voi lain näkökulmasta eriytyneiden

rekisterien lisäksi olla se, että tekniset rekisterit ovat eri toimittajien toteuttamissa

järjestelmissä. Yhteiset rekisterit poistavat kuitenkin vain teknisiä esteitä.

H5: ”Se on, se on yks mikä on tuota, mikä on, kun rekisterinpitäjä on sama, niin onhan meillä

kumminkin se, […] esimerkiksi kotihoidon näkökulmasta niin myö päästään kattomaan sitä,

mutta taas sitten jos se on puhtaasti joku terveydenhuollon asiakkuus, niin sitten myö tarvitaan

taas se suostumuksen kautta, mut se, että meillä on yhteinen rekisterinpitäjä, meillä on yhteinen

järjestelmä, niin se helpottaa tilannetta, koska sinne on helpompi tehdä ne suostumukset sen

tietojen käyttöön koska kumminkin lainsäädännönkin näkökulmasta se tieto mikä on tarpeen, niin

sitä kunkin asiakkaan hoitamiseksi tai potilaan hoitamiseksi meidän tulee saada.”

Tietosuojavaltuutettu on vuonna 2009 ottanut kantaa potilas- ja asiakastietojen käsittelyyn

liittyviin tulkinnallisiin ongelmiin. Sosiaalihuollon palveluissa syntyvät potilastiedot on

kirjattava omaan potilastieto-osioonsa sosiaalihuollon rekistereissä, jotta eriäviä säännöksiä

voidaan noudattaa. Tietosuojavaltuutetun kannanotto näyttäisi noudattelevan

lainvalintasäännösten henkeä linjatessaan, että esimerkiksi lähihoitajan, joka on

terveydenhuollon ammattihenkilö, tekemät merkinnät ovat sosiaalihuollon asiakastietoja,

mikäli lähihoitaja tekee niitä muussa kuin potilaan tutkimukseen tai hoitoon liittyvässä

321 Potilaslaissa ei säädetä tietojen luovuttamisesta poliisille rikosten selvittämistä varten, vaan rikosten

selvittämiseen sovelletaan muita säädöksiä: esitutkintalain (805/2011) 7:8.2:n 2 kohdan (736/2015) mukaan

todistaja on velvollinen todistamaan, mikäli ”tutkittavana on rikos, josta säädetty ankarin rangaistus on vähintään

kuusi vuotta vankeutta, taikka tällaisen rikoksen yritys tai osallisuus siihen, ja tuomioistuin voisi tutkittavaa rikosta

koskevassa oikeudenkäynnissä velvoittaa todistamaan oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 12 §:n 3 momentin, 13 §:n

2 tai 3 momentin, 14 §:n 2 momentin taikka 20 §:n 2 momentin nojalla” [kursiivi O.K.]. Oikeudenkäymiskaaren

(4/1734) 7 luvun 14.2 §:n (732/2015) mukaan tuomioistuin voi velvoittaa lääkärin tai muun terveydenhuollon

ammattihenkilön henkilön todistamaan, ”jos syyttäjä ajaa syytettä rikoksesta, josta säädetty ankarin rangaistus on

vähintään kuusi vuotta vankeutta”. Sen sijaan sosiaalihuollon asiakaslain 18.2 §:n mukaan salassa pidettäviä tietoja

voi luovuttaa asiakkaan suostumuksesta riippumatta, ”jos se on tarpeen sellaisen rikoksen selvittämiseksi, josta

säädetään ilmoitusvelvollisuus rikoslain 15 luvun 10 §:ssä, taikka jonka enimmäisrangaistus on vähintään neljä

vuotta vankeutta” [kursiivi O.K.].

102

tehtävässä – lähihoitajathan, joiden tutkinto on sosiaali- ja terveysalan tutkinto, voivat

työskennellä usein myös esimerkiksi sosiaalihuollon tehtävissä.322 Kaikki terveydenhuollon

ammattihenkilön tekemä työ ei siten ole aina terveydenhuoltoa; tässä yhteydessä tehdyn työn

luonne (eli tarve, johon työllä vastataan), ei tekijä, ratkaisee sen, onko tehty työ sosiaalihuoltoa

vai terveydenhuoltoa. Sen sijaan esimerkiksi moniammatillisen ryhmän toiminnassa on

tietosuojavaltuutetun mukaan huomioitava kirjaajan ammatillisen asema ja tehtävä:

terveyskeskuksen terveydenhuollon ammattihenkilö kirjaa tiedot potilastietoina, jos hän toimii

terveydenhuollon tehtävässä. Päihdehuollossa terveydenhuollon ammattihenkilön on kirjattava

tiedot päihdehuoltorekisteriin potilastietoina ja sosiaalityöntekijän taas sosiaalihuollon

asiakastietoina.323 Rekisterissä on siis oltava erilliset osiot sekä potilastiedoille että

asiakastiedoille, vaikka kyseessä olisi sosiaalihuollon palvelu. Tietosuojavaltuutettu on

sittemmin tehnyt myös aloitteen sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisalaa koskevan 2 §:n

selkeyttämiseksi todeten, ettei (tuolloin voimassa ollut) sosiaalihuollon asiakas- ja

potilastietojen käsittelyä koskeva lainsäädäntö huomioi riittävästi ”sellaisia sosiaalihuollon

palveluita, joihin sisältyy potilaan hoitoa”. Tietosuojavaltuutettu viittaa aloitteessaan

Sosiaalihuollon tietosuojan ohjausryhmän (Sohvi) ja Terveydenhuollon tietosuojan

ohjausryhmän (Tellu) yhteiskokoukseen, jossa asiantuntijatkaan eivät päässeet

yksimielisyyteen siitä, voiko esimerkiksi vanhainkodissa potilaita hoitava terveyskeskuslääkäri

(terveydenhuollon yksikön työntekijä) luovuttaa potilastietoja vanhainkodin sairaanhoitajalle

(sosiaalihuollon yksikön työntekijä) potilaslain 13.3 §:n 2 ja 3 kohtien – jotka mahdollistavat

potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisten tietojen siirtämisen toiselle

terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle – perusteella, mikäli potilaalta ei ole

saatu suostumusta tietojen luovuttamiseen.324

Osana sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuurin vuoden 2020 tavoitetilan

määrittelyä ja kuvaamista toteutetun Kajakki-projektin loppuraporttiluonnoksessa nykytilan

haasteiksi tunnistettiin muihin Kanta-palvelun käyttöön liittyvien kokemusten lisäksi muun

muassa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon rekisterien erillisyys. Käyttäjäorganisaatioille ja

tietojärjestelmätoimittajille suunnattujen haastattelujen325 perusteella ”[h]aasteita on erityisesti

322 Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009, s. 2. 323 Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009, s. 3–4. 324 Tietosuojavaltuutetun aloite 1777/02/2009, s. 2–4. Tietosuojavaltuutetun mukaan luovutus on mahdollinen,

mutta hänen mukaansa lainsäädännön vaikeaselkoisuutta kuvaa se, ettei edes asiantuntijoiden yhteiskokous

päässyt tulkinnasta yksimielisyyteen, s. 3. 325 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 11.

103

niissä palveluissa, joissa toteutetaan sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa ja joiden yhteys

perusterveydenhuoltoon on tiivis, kuten asumispalvelut ja kotihoito”. Tietoja voidaan luovuttaa

rekisterien välillä potilaan erillisellä suostumuksella, mutta tämän puutteessa

potilasturvallisuus voi vaarantua puutteellisten tietojen vuoksi.326 Loppuraporttiluonnoksessa

esitetyistä rekisterimalleista järkevimpänä ratkaisuna pidetään yhden rekisterin mallia, jossa

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen rekisterit yhdistetään. Käytössä olisi yksi

potilaan tai asiakkaan suostumus, jonka avulla luovutuksia voitaisiin tehdä

yhteistyötapauksissa. Rekisterien yhdistämisen lisäksi luonnoksessa suositellaan, että luotaisiin

esimerkiksi niin kutsuttu ”sote-yhteinen” hyvinvointisuunnitelma, joka olisi nähtävissä ja

muokattavissa sekä asiakas- että potilastietojärjestelmissä.327

326 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 16. 327 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 35–38. Toinen esitetty malli oli kolmen rekisterin malli, jossa

sosiaalihuollolla, terveydenhuollolla ja näille yhteisillä tiedoilla olisi jokaisella oma rekisteri. Sosiaalihuollon ja

terveydenhuollon rekistereillä olisi yhteys yhteiseen rekisteriin, johon olisi talletettu tiedot niistä palveluista, joilla

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä on merkittävää yhteistyötä.

104

4 NÄKÖKULMIA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON

SÄÄNTELYN KEHITTYMISEEN

4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset oikeudellisten käytäntöjen subjekteina

4.1.1 Professioiden liikkumatila mahdollistaa oikeudellisten käytäntöjen syntymisen

Käsittelin toisessa luvussa professioiden, arvojen ja organisaatioideologioiden merkitystä

käytännöllisen, palvelujen tosiasiallisen integraation kannalta. Tarkastelen tässä luvussa niiden

merkitystä oikeuden kehityksen ja oikeudellisen integraation näkökulmasta. Nikkilä erittelee

erityisesti englantilaisiin tutkimuksiin perustuen neljä professionaalisen vallan ilmenemistapaa

sosiaali- ja terveydenhuollossa: vallasta on eriteltävissä sen 1) poliittishallinnolliseen

toimintaan, 2) tarpeiden ja ongelmien määrittelyyn, 3) resurssien jakamiseen ja 4) työalueen

valvontaan ja johtamiseen liittyvät ulottuvuudet328. Poliittisen, hallinnollisen ja tiedollisen

vallankäytön ohella oikeus on erinomainen työkalu profesionaalisen vallan käyttämiseksi ja

turvaamiseksi sen kaikissa ulottuvuuksissa. Oikeuden sisältöön voi luonnollisesti vaikuttaa

osallistumalla suoraan esimerkiksi lakien säätämiseen, mutta oikeuteen on mahdollista

vaikuttaa myös muilla tavoin. Paneudun seuraavaksi siihen, millä tavalla integroituvan sosiaali-

ja terveydenhuollon professiot arvoineen ja organisaatioideologioineen osallistuvat sääntelyn

muotoutumiseen ja tulkintaan erityisesti oikeudellisten käytäntöjen subjekteina. Käsittelen

toisessa alaluvussa myös sitä, millä tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio vaikuttaa

oikeuteen sen systematiikan näkökulmasta.

Tuorin kuvaamat oikeudelliset käytännöt ovat vuorovaikutuksessa oikeusjärjestyksen kanssa;

oikeusnormit määrittävät tietyt yhteiskunnalliset käytännöt oikeudellisiksi käytännöiksi ja nuo

oikeudelliset käytännöt vuorostaan uusintavat oikeusjärjestystä329. Oikeudellisista käytännöistä

voidaan puhua laajassa tai suppeassa mielessä; laajassa mielessä käsitettyihin käytäntöihin

voidaan laskea lähes mikä tahansa yhteiskunnallinen viestintä, esimerkiksi oikeudesta joko

yksittäistapauksessa tai yleisellä tasolla käytävä keskustelu, jonka osapuolet osaltaan

osallistuvat oikeusnormien tuottamiseen ja uusintamiseen laajan oikeusyhteisön jäseninä.

Ollakseen oikeudellinen käytäntö, toiminnan täytyy myös tähdätä oikeusjärjestelmän

soveltamiseen, tulkitsemiseen tai muuttamiseen.330 Tämän lisäksi Hirvosen mukaan

328 Nikkilä 1986a, s. 66–68. 329 Tuori 2000, s. 138. 330 Tuori 2000, s. 148−149. Tuorin mukaan esimerkiksi lakien muuttamiseen tähtäävä kansalaistottelemattomuus

voi olla oikeudellinen käytäntö, mutta lakien rikkominen muussa tarkoituksessa taas ei. Kansalaistottelemattomuus

105

oikeudellisten käytäntöjen subjektiutta määrittelee oikeudellisiin käytäntöihin osallistuminen

siten, että osallistuminen tunnistetaan oikeudellisesti merkitykselliseksi331. Suppeassa mielessä

hahmotettujen oikeudellisten käytäntöjen keskukseen ja samalla myös suppeaan

oikeusyhteisöön kuuluvat Tuorin mukaan pääasiallisina toimijoina ”erityiskoulutuksen saaneet

lakimiehet332”. Tämän suppean oikeusyhteisön toteuttamia, nk. erikoistuneita oikeudellisia

käytäntöjä ovat lainkäyttö, tuomioistuinten ratkaisutoiminta ja oikeustiede333.

4.1.2 Hallintotoiminta oikeudellisena käytäntönä

Oikeuden ja oikeudellisten käytäntöjen näkökulmasta hallinnolla on kaksi roolia: toisaalta

toimia lainsäädännön valmistelijana tai valmistelulle alkusysäyksen antavana tahona ilman

poliittisia intressejä ja toisaalta toimia lainsäädännön täytäntöönpanijana. Hallinnon toimintaa

kummassakin roolissaan voi luonnehtia tavoiterationaaliseksi, mutta niin, että hallinnon

tavoitteet ovat − niin ikään tavoiterationaalisesti toimivien − poliitikkojen asettamia.334

Hallintopäätösten tekeminen on luonteeltaan hallintotoimintaa, mutta lähenee

argumentaatiotavoiltaan oikeudellista ratkaisutoimintaa silloin kun hallintopäätöksellä

ratkaistaan yksilön etua, oikeutta tai velvollisuuta koskeva asia ja erityisesti silloin, kun

harkinta on laadultaan ennemminkin laillisuus- kuin tarkoituksenmukaisuusharkintaa335. Tuori

kuvaa hallintoa jonkinlaisen regiimitietoisen hallinnon ideaalin kautta, jossa hallinto, siitä

huolimatta, että se soveltaa ajoittain samanlaista päättelyä, argumentaatiota ja loogista

syllogismia kuin lainkäyttö, ei tavoiterationaalisuutensa vuoksi ole lainkäytön tavoin

oikeudellinen käytäntö. Tämän vuoksi Tuori puhuu vain hallinnon suhteesta oikeudellisiin

käytäntöihin.336 Lainsäätämistä Tuori kuitenkin pitää poliittis-oikeudellisena käytäntönä, josta

on eriteltävissä sekä oikeudellisten että poliittisten käytäntöjen piirteitä337. Hirvonen ei pidä

ei ole välttämättä sen hyväksyttävämpää, mutta olennainen ero oikeudellisten käytäntöjen näkökulmasta löytyy

toiminnan tarkoituksesta. 331 Ks. oikeudellisten käytäntöjen subjektiudesta Hirvonen 2012, s. 102. 332 Oikeudellisten käytäntöjen ja erityisesti oikeustieteen näkökulmasta ei ole syytä tehdä keinotekoista

karsinointia siltä osin kuin se ei perustu oikeudelliseen käytäntöön itseensä; juristikuntaan on siten syytä lukea

myös jokainen syvällisempää oikeudellista koulutusta saanut, joka hallitsee lainopin ja keskustelee oikeudesta sen

sisäisestä näkökulmasta oikeustieteen terminologiaa ja oppeja hyödyntäen. 333 Tuori 2000, s. 148−149. Hirvosen mukaan myös asianajo ja asianajajien toiminta tulee myös hahmottaa ja

huomioida erikoistuneena oikeudellisena käytäntönä, koska asianajajat antavat yksittäisistä tapauksista

lausuessaan implisiittisesti myös yleistettävissä olevia, normatiivisia tulkintakannanottoja voimassa olevan

oikeuden sisällöstä. Asianajajat osallistuvat oikeuden uusintamiseen myös antamalla hallintoviranomaisille

lausuntoja oikeudellisista kysymyksistä, Hirvonen 2012, s. 97. 334 Tuori 2000, s. 155−156. 335 Hirvonen 2012, s. 100. Hallinnon toimintaan soveltuvan praktisen syllogismin ja lainkäytön loogisen

syllogismin välisistä eroista ks. Tuori 2000, s. 157−158. 336 Tuori 2000, s. 155−157. 337 Tuori 2000, s. 149−154.

106

hallinnon oikeudellisten käytäntöjen ulkopuolelle rajaamista niin yksiselitteisenä, vaan

luonnehtii hallintopäätöksiä niin ikään oikeudellisten ja hallinnollisten käytäntöjen

yhdistelmäksi338. Samansuuntaisen ajatuksen esittää myös Eneroth, joka sijoittaa hallinnon

Tuorin suppeassa (in sensu stricto) ja laajassa (in sensu largo) mielessä käsitettyjen

oikeudellisten käytäntöjen väliin luomaansa kolmanteen in sensu medio -kategoriaan339. Pidän

Hirvosen ja Enerothin luonnehdintaa hallinnon, tai oikeastaan kenties ennemmin hallinnon

toimijoiden, roolista paremmin todellisuutta kuvaavana. Aivan kuten Hirvosen kuvaamat

asianajo ja asianajajien toiminta ovat erikoistunut oikeudellinen käytäntö, on mielestäni myös

hallinto ja hallinnon toimijoiden toiminta hallinnonalasta riippuen − kuten myös Hirvonen

toteaa – omanlaisensa hallinnollis-oikeudellinen käytäntö.

Hallinnon toimijat, eli esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset

ammattiroolissaan, ovat oikeudellisten käytäntöjen subjekteja, mutta erilaisissa rooleissa ja

erilaisilla osallistumisen tavoilla. Nämä roolit voivat olla annettuja tai otettuja, joskus

molempia. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksiin sisältyvät väljät

normit antavat näille ammattilaisille paljon harkintavaltaa, joka on luonteeltaan joko

laillisuusharkintaa, tarkoituksenmukaisuusharkintaa tai jotain siltä väliltä340. Oikeussäännöt ja

oikeusperiaatteet luovat sekä tämän harkintavallan rajat että ohjaavat päätöksentekoa

hermeneuttisessa prosessissa samaan aikaan täydentyvien ja täsmentyvien

perusoikeuskäsitteiden (esimerkiksi ”ihmisarvoinen elämä”), aineellisen oikeuden käsitteiden

(”asiakkaan etu”, ”potilaan etu”, ”tarve”) tai oikeudenalakohtaisten oikeusperiaatteiden

(”integriteetti”) kautta341. Hallinnollisen toiminnan oikeutta luova vaikutus on mielestäni

miellettävä sitä suuremmaksi, mitä enemmän myös suppeassa mielessä mielletyt oikeudelliset

käytännöt nojaavat hallinnollisen toiminnan ja hallinnollisten toimijoiden substanssia

koskevaan asiantuntemukseen ja lausuntoihin, ottaen esimerkiksi ratkaisutoiminnassaan kantaa

vain puhtaasti oikeudellisiin, esimerkiksi prosessuaalisiin, ongelmiin. Hallinnollinen toiminta

ja siitä syntyvä soft law (esimerkiksi erilaiset ohjeistukset, joilla on myös oma, vaikkakin

heikko, roolinsa oikeuslähdeopissa) muodostavat ja pysyttävät ajan myötä omaa

338 Hirvonen 2012, s. 100. 339 Eneroth 2016, s. 32–35. 340 Laillisuus- ja tarkoituksenmukaisuusharkinnan erottelun merkityksen häviämisestä, ks. Kotkas 2011. 341 Ajatuksen tästä hermeneuttisesta, täydentävästä prosessista esittää myös Eneroth, joka kuvaa oikeuden

sisältöön in sensu medio-kategoriaan kuuluvan hallinnollisen harkintavallan kautta vaikuttamista termillä ”law

creating activity”, (”oikeutta luova toiminta”) käyttäen esimerkkinä lapsen edun sisällön määrittymistä

hallinnollisessa toiminnassa, jolle oikeusjärjestys antaa joko muodollisen tai epäsuoran mahdollisuuden vaikuttaa

käsitteen sisältöön, Eneroth 2016, s. 35. Käsittelen harkintavallan rajoja ja esitän osan näistä samoista,

hermeneuttisessa prosessissa täydentyvistä käsite-esimerkeistä esseessäni, Korhonen 2017, s. 20.

107

tulkintakäytäntöään, jonka myös oikeusjärjestelmä voi vahvistaa esimerkiksi erilaisten

yhdenvertaisuuteen tähtäävien mekanismien ja periaatteiden kautta: esimerkiksi Määtän

mukaan soft law -aineiston oikeudellinen velvoittavuus voi olla luonteeltaan empiiris-

realistista; velvoittavuuden perustana on yhdenvertaisuusvaatimus, joka velvoittaa

viranomaista tai tuomioistuinta ”arvioimaan vakiintuneesti hallintokäytännössä

huomioonotetun aineiston (esimerkiksi ministeriön ohjekirjeen) merkitystä ratkaistavassa

asiassa”342. Sosiaalioikeuden kontekstissa palvelujen yhdenvertaisille myöntämisperusteille

voidaan antaa oikeudellista merkitystä, joskin ne voivat liian rajoittavina olla ristiriidassa

lainsäädännössä usein vaaditun yksilökohtaisen harkinnan kanssa. Esimerkkinä tästä

yhdenvertaisuuden ja yksilöllisen harkinnan ristiriidasta voi olla tiettyjen vanhuspalvelujen

myöntöperusteeksi kuntien vanhuspalvelulain soveltamisohjeissa asetettu, tarkka

toimintakyvyn arviointiin tarkoitetun RAVA-indeksin arvo, joka ei mahdollista lain

edellyttämää yksilöllistä harkintaa343.

Valvontaviranomaisten, kuten eduskunnan oikeusasiamiehen ja terveydenhuollon

oikeusturvakeskuksen kannanotoilla ja ohjeistuksilla on oma vakiintunut merkityksensä

terveydenhuollon kentällä erityisesti tilanteissa, joissa ”vajavainen” lainsäädäntö ei anna

ammattilaisille yksiselitteisiä vastauksia esimerkiksi tilanteissa, joissa joudutaan rajoittamaan

asiakkaan tai potilaan perusoikeuksia344. Nieminen mainitsee esimerkkeinä perus- ja

ihmisoikeuksien suojaa parantavista, – erityisesti vanhustenhuollon kontekstissa –

ammattikäytäntöihin vaikuttavista suosituksista Alzhaimer Europen laatimat suositukset345 ja

ETENE:n vanhusten hoitoa koskevat periaatteet346. Niemisen mukaan mainittuja suosituksia on

mahdollista ”käyttää mallina myös lakitekstin valmistelussa”, vaikka lakitekstissä ei ole

mahdollista päätyä yhtä yksityiskohtaiseen sääntelyyn kuin mitä suosituksissa on.

Lainsäädännöllä on myös omat tekniset ja sääntelyn tarkkarajaisuuteen liittyvät rajoitteensa ja

periaatteensa. Nieminen korostaa ammattikäytäntöjen muuttamiseen tähtäävien suositusten ja

342 Määttä 2005, s. 386. 343 Perttola 2017, s. 24–25. 344 Nieminen 2008, s. 885–886. 345 Nieminen viittaa suositusten käsittelyn osalta Mäki-Petäjä-Leinosen väitöskirjaan, jossa suositusten merkitystä

ja sisältöä käsitellään tarkemmin, ks. Mäki-Petäjä-Leinonen 2003, s. 66, 71, 76–77. Nieminen 2008, s. 892.

Alzheimer Europen päivitetyt suositukset löytyvät verkosta, ks. Alzheimer Europe 2016. 346 Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE) 2008. Nieminen viitannee ETENE:n

raportin ensimmäiseen painokseen (Nieminen 2008, s. 874), jota ei tämän tutkielman kirjoittamisen aikaan ole

ilmeisesti enää verkossa saatavilla. Koska Nieminen viittaa suositukseen ja sen merkitykseen vain

yleisluonteisesti, viittaan tässä yhteydessä yleisesti saatavilla olevaan toiseen painokseen.

108

eettisten ohjeistusten merkitystä nimenomaan perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen, eli

niiden tosiasiallisen suojan parantamisessa.347 Samanlaisin äänenpainoin asiasta puhuu

Lötjönen, jonka mukaan lääkintäoikeudellista sääntelyä tulisi kehittää siten, että sääntelyn

kohderyhmä ymmärtää ja sisäistää sääntelyn tavoitteet. Tähän päästään Lötjösen mukaan

pohjaamalla oikeudellinen sääntely perinteisen oikeudenalajaotuksen ja käsitemäärittelyiden

sijaan lääkintäeettisten ohjeistusten varaan.348 Myös Tuori ja Kotkas toteavat, että

sosiaalioikeuden alalla ensi asteen päätöksenteosta vastaavien ammattikuntien, kuten lääkärien

ja sosiaalityöntekijöiden eettiset säännöstöt voivat saada oikeusperiaatteiden välityksellä

oikeudellista merkitystä349. Lääkintäetiikka350 on olennainen osa Pahlmanin kehittämää

lääkintäoikeudellista punnintamallia, jossa ne vaikuttavat korostuneessa asemassa sallittuina

oikeuslähteinä351. Perinteiselle skandinaaviselle oikeuslähdeopille rakentuvassa

punnintamallissa eettiset ohjeet antavat esimerkiksi kahden oikeuden, kahden velvollisuuden

tai oikeuden ja velvollisuuden kollisiossa etusijan sille oikeudelle tai velvollisuudelle, jonka

kanssa ne ovat sopusoinnussa352. Siten sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat ovat tai voivat

halutessaan olla toimintansa itsesääntelyn myötä myös erittäin potentiaalisia oikeudellisten

käytäntöjen aktiivisia ja vaikutusvaltaisia subjekteja, eivät ainoastaan luonnollisemmassa,

lainsäätämistä edeltävässä asiantuntijan ja kuultavan roolissaan, vaan myös oikeudellisen

tulkinnan saralla.

Terveydenhuolto on regiiminä verraten itsenäinen sekä kulttuurisesti että juridisesti

hallintosidonnaiseen sosiaalihuoltoon verrattuna ja sen substanssi juridisoituu vain tietyissä

tapauksissa. Oikeus on jättänyt erityisesti lääketieteen harjoittajille liikkumatilaa, joka

mahdollistaa professioiden autonomian ja itsesäätelyn353. Euroopassa lääkäriprofessiolla on

tavanomaisesti ollut huomattavan suuri valta säännellä toimintaansa, mutta esimerkiksi

347 Nieminen 2008, s. 892. 348 Lötjönen 2002, s. 252–253. 349 Tuori – Kotkas 2016, s. 194–195. Kirjoittajien mukaan periaatteista käytävässä keskustelussa merkitystä saavat

myös lähteet, joita ei suoraan pidetä oikeudellisina ja joihin ei siten välttämättä viitata ”oikeuslähteinä”. 350 Pahlman erottelee lääkintäeettisiksi ohjeiksi ja säännöiksi mm. Nürnbergin säännöstön, lääkäreiden,

sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten eettiset ohjeet ja tiettyjä kansainvälisiä julistuksia,

suosituksia ja säännöstöjä, Pahlman 2006, s. 87–97. 351 Pahlman 2006, esim. s. 87–89 ja 368–369. Pahlman viittaa etiikan ja oikeuden suhdetta käsitellessään

esimerkiksi Lahden ajatuksiin; Lahden mukaan spesifin lääkintäoikeudellisen sääntelyn puutteessakin

sovellettavaksi tulevat yleiset vastuuperiaatteet saisivat keskeisen sisältönsä lääkintäeettisistä periaatteista, ks.

Lahti 1989 s. 213 ja Pahlman 2006, s. 15. 352 Pahlman 2006, s. 115–117. Ks. myös Aarnio 1989, s. 242–243. 353 Ylipäätään sosiaalioikeuden alueella hallintoviranomaisten toimintaa ohjaavat usein muut kuin oikeudelliset

perusteet – oikeus luo puitteet, joissa toimintapolitiikkaa ja tosiasiallista palvelutoimintaa toteutetaan muihin

tavoitteisiin ja arvoihin nojaten, Tuori – Kotkas 2016, s. 136–137.

109

Suomessa lääkärien rekisteröintiin, ammatinharjoittamisen rajoituksiin ja poistoihin, hyvän

lääketieteellisen toimintavan vaalimiseen ja lääkärikoulutuksen valvomiseen liittyvät tehtävät

on siirretty professiolta viranomaisille354. Oikeudellistumiskehityksestä huolimatta lääketiede

ja sen harjoittajat ovat saaneet nauttia verrattain suuresta itsenäisyydestä, sillä potilaan ja

lääkärin välistä suhdetta ohjaavat periaatteet on mielletty ensisijaisesti lääketieteellisiksi ja

lääkintäeettisiksi, ei niinkään oikeudellisiksi: Lahti kuvailee näitä lääketieteellisiä ja

lääkintäeettisiä ohjeistoja normistoiksi, mikä herättää luonnollisesti kysymyksen näiden

normistojen oikeudellisesta sitovuudesta ja oikeuslähdeopillisesta statuksesta355. Se herättää

myös kysymyksen siitä, mitä nuo normistot oikeastaan pitävät sisällään ja mistä lähteestä

tulkitsijan on ammennettava antaessaan sisältöä normistojen sisältämille normiformulaatioille.

Itsenäisyydestään huolimatta terveydenhuollon toimija, esimerkiksi lääkäri, joka esimerkiksi

kritisoi julkisesti terveydenhuollon oikeudellistumista ja perustelee halunsa pysyttää

terveydenhuollon toimijoiden, erityisesti lääkärikunnan, verraten suuren itsenäisyyden

oikeuden näkökulmasta, omaksuu myös tällaisten puheenvuorojen myötä oikeudellisten

käytäntöjen subjektiuden. Vaikka hallinnon toiminta ei olisikaan oikeudellisten käytäntöjen

tarkoitusperistä poikkeavasta tavoiterationaalisuudestaan huolimatta oikeudellinen käytäntö ja

vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset eivät omaksuisi oikeudellisten käytäntöjen

subjektiutta osallistuakseen oikeudellisiin käytäntöihin hallintotoimintansa ohella, on silti

kysyttävä, 1) millä tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten ammattieettiset arvot

näkyvät oikeudessa, 2) millä tavoin ne vaikuttavat siihen ja 3) lainopin ja oikeudellisten

käytäntöjen näkökulmasta tärkeimpänä – millä tavoin nuo arvot on otettava muissa

oikeudellisissa käytännöissä huomioon oikeuden sisältöä sovellettaessa, tulkittaessa,

systematisoitaessa tai muutettaessa. On nähtävä erilaisten ammattieettisten normistojen tekstien

taakse ja kysyttävä, mikä merkitys niiden lähes suoraan ja laimentamattomassa muodossa

kanavoimille arvoille, etiikalle ja ideologioille on oikeudellisessa tulkinnassa annettava. Onko

esimerkiksi Pahlmanin lääkintäoikeudellista punnintamallia päivitettävä ottamaan huomioon

entistä laajempi joukko eettisiä ohjeita ja sääntöjä sosiaali- ja terveydenhuollon integraation

syventyessä? Ja millä tavalla lisääntyvä eettisen ja oikeudellisen normiaineksen määrä koettelee

354 Pälve 2013, s. 13. 355 Lahti 1997, s. 755.

110

punnintamalliin sisältyvää optimistista ajatusta tulkintaan vaikuttavien periaatteiden

harmonisen tulkinnan mahdollisuudesta356?

4.2 Integraatio oikeustieteen ja oikeudenalajaotuksen näkökulmasta

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon oikeudellinen integraatio voi myös vaikuttaa oikeuden

systematiikkaan, minkä vuoksi se voi johdattaa oikeustieteilijän mielenkiintoisen haasteen

äärelle. Oikeustieteilijän on kyettävä tunnistamaan sääntelykohteensa arvopohja ja annettava

sille merkitys tulkintatyössään. Tämä tehtävä osoittautuu sitä haasteellisemmaksi, mitä

pirstaloituneempi sääntelykohde itsessään – ja siten todennäköisesti myös tuota

sääntelykohdetta ympäröivä sääntely – on arvojen näkökulmasta. Tuorin mukaan oikeudenalan

yleiset opit ja oikeuskäsitteet ilmentävät aina tiettyä implisiittistä yhteiskuntateoriaa, eikä tätä

kytkentää aina ymmärretä edes yleisten oppien kehittelijöiden parissa357. Vakiintunut

oikeudenalajaottelu vaikuttaa myös osaltaan siihen, miten sääntelyn tulkinta358 ja itse sääntely

kehittyy tulevaisuudessa. Oikeudenalat ovat karkealla tavalla kytköksissä sosiaaliseen

todellisuuteen ja vastaavat jollain tavalla sääntelykohteensa taustalla olevaa logiikkaa ja siihen

liittyviä käsityksiä359. Vaikka oikeudenalajaotukset olisivatkin verrattain autonomisia360

suhteessa toisiinsa, oikeudelliset ongelmat eivät ole kategorisoitavissa vain yhden oikeudenalan

alle. Nuotio kuvaileekin oikeusjärjestelmää ja oikeusjärjestystä kudosrakenteeksi, ei pelkästään

”sektoreittain erillisiksi oikeudenlohkoiksi, joita vastaavasti eriytynyt oikeustiede

tarkastelee”.361 Eräs esimerkki ajankohtaisesta paradigmanmuutoksesta on varhaiskasvatuksen

356 Myös Nuotio on kritisoinut malliin sisältyvää ajatusta harmonisen tulkinnan mahdollisuudesta jo pelkästään

lääkintäeettisessä ja -oikeudellisessa kontekstissa, Nuotio 2003, s. 416. 357 Tuori 2003, s. 97–98. Tuorin esimerkkinä onnistuneesta kytkentöjen tunnistamisesta ja elaboroinnista on

Pöyhösen väitöskirja, jossa kirjoittaja kirjoittaa avoimesti auki käsityksensä uuden varallisuusoikeutensa pohjalla

olevan taloudellisen toiminnan muuttuneesta luonteesta ja ympäristöstä, ks. Pöyhönen 2003, s. 19–23 (Tuori viittaa

1. painokseen vuodelta 2000 ja sen sivuihin 20–23, käytössäni on ollut 2., sisällöltään sama painos vuodelta 2003,

jossa ilmeisesti samasanainen kappale varallisuusoikeuden yhteiskunnallisesta taustasta on sivuilla 19–23.) 358 Tuorin mukaan oikeudenalajaottelu palvelee niin kutsuttua heuristista funktiota silloin, kun sen avulla

oikeudelliset ongelmat voidaan sijoittaa osaksi laajempaa kontekstia, joka edesauttaa ongelman ratkaisua tai on

jopa edellytys sille, Tuori 2004, s. 1202. 359 Tuota logiikkaa voi olla esimerkiksi varallisuusoikeuden perustaminen markkinatalouden ja siihen kuuluvan

itseohjautuvuuden idealle tai perhe- ja jäämistöoikeudellisen sääntelyn rakentaminen tietynlaisten yhteiskunnassa

vallitsevien ajatusten ja käsitysten pohjalle, jotka koskevat yksilön suhdetta tämän biologiseen ja sosiaaliseen

lähiympäristöön, ks. Husa 2004, s. 257–258. 360 Oikeudenaloja voisi kuvailla luhmannilaisittain jokseenkin autopoieettisen järjestelmän autonomisiksi

osasysteemeiksi tai ne voi mieltää Bergerin ja Luckmannin sosiaaliseen konstruktioon ja kieleen liittyvää teoriaa

mukaillen tavaksi kertoa pienempiä oikeuden kertomuksia yhden suuren yhteiskunnallisia instituutioita

legitimoivan oikeuden kertomuksen sisällä. Berger ja Luckmann eivät mainitse eksplisiittisesti oikeutta taiteen,

uskonnon ja tieteen rinnalla eräänä sukupolvelta toiselle välittyvänä kertomuksena, mutta oikeus puolustanee

paikkaansa joukossa. Berger – Luckmann 1966, s. 85–89. Myös Luhmann kuvailee oikeutta aikaa säästävänä ja

tehokkaana didaktisena työkaluna muiden mahdollisten hahmotustapojen ohella, Luhmann 2004, s. 423. 361 Nuotio 2002, s. 13.

111

hallinnonalasiirto sosiaali- ja terveysministeriöstä opetus- ja kulttuuriministeriöön ja siten

sosiaalihuollosta koulutukseen. Siirtyminen päivähoidosta varhaiskasvatus-termin käyttöön tuo

palveluun myös perustuslain 16.2 §:n mukaisen sivistyksellisten oikeuksien elementin.362

Sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen lainsäädäntö ja niitä koskevan muun oikeuden

sääntelykokonaisuus kuuluu sosiaalioikeuden ytimeen. Sen sijaan terveydenhuoltoa ja

terveyspalveluja koskevaa lainsäädäntöä on yritetty systematisoida sosiaalioikeudesta

erilliseksi kokonaisuudeksi, vaikka molemmat ovat osa samaa, entistä enemmän yhtenäiseksi

miellettyä sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelukokonaisuutta. Nuotio kuvailee

sosiaalioikeudesta itsenäistyvän lääkintäoikeuden kehitystä potilaan oikeusaseman yhä

tarkempaan määrittelyyn johtaneen oikeudellistumisprosessin sivutuotteeksi, mutta

huomauttaa oikeudenalan muotoutumisprosessin olevan tästä huolimatta vielä kesken (näin siis

ainakin vielä vuosituhannen alussa)363. Uuden muotoilu on haastavampaa kuin kokonaisuudesta

toiseen siirtyminen, vaikka molemmissa olisikin kyse vanhasta kokonaisuudesta

erkaantumisesta: kun esimerkiksi varhaiskasvatus mielletään uuden varhaiskasvatuslain myötä

sosiaalihuollon sijaan koulutukseksi, irtoaa se oikeudellisessa mielessä verrattaen kivuttomasti

sosiaalihuollon kokonaisuudesta ja systematisoituu vahvemmin osaksi koulutusoikeutta364.

Tällöin siihen sovelletaan jo ennestään kehitettyä, eikä oikeusyhteisön tarvitse koetella samalla

tavalla uutta luovaa systematisointiyritystä.

Varhaiskasvatuksen suhde sosiaalihuoltoon katkeaa uudessa laissa; vaikka varhaiskasvatusta

arvioidaankin perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain terminologian itsenäisyyden vuoksi

yhä perustuslain 19.3 §:n mukaisena sosiaalipalveluna, ei siihen sovelleta enää miltään osin

sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuden säännöksiä. Tästä seuraa esimerkiksi se, että

varhaiskasvatuksen asiakkuus ei ole enää salassapidettävä tieto, kuten sosiaalihuollon

asiakkuus.365 Perustuslain terminologian autonomisuus suhteessa muun lainsäädännön

muutoksiin rajoittaa kuitenkin rajapintapalvelujen oikeudellista määrittelyä ja systematisointia:

pelkät hallinnonalamuutokset ja esimerkiksi palvelun siirto (esimerkiksi uudesta

362 HE 40/2018 vp, s. 134–135, PeVL 12/2015 vp, s. 3. Valiokunnan mukaan varhaiskasvatus-termin käytöstä

seuraavalla sivistyksellisten oikeuksien elementin mukaantulolla ei ollut arvioinnissa ratkaisevaa merkitystä. 363 Nuotio 2002, s. 3–4. 364 Keskustelu koulutusoikeuden luonteesta itsenäisenä oikeudenalana on oma keskustelunsa, johon en tässä

yhteydessä paneudu. Pääajatus tässä on se, että varhaiskasvatus siirtyy pois sosiaalioikeuden piiristä osaksi

kokonaisuutta, joka on ollut vähintäänkin muotoutumassa sen sijaan, että varhaiskasvatusta hahmotettaisiin

hallinnollisesti ja oikeudellisesti täysin itsenäiseksi toimialakseen vailla laajempaa kontekstia. 365 HE 40/2018 vp, s. 134–135, PeVL 12/2015 vp, s. 3. Valiokunnan mukaan varhaiskasvatus-termin käytöstä

seuraavalla sivistyksellisten oikeuksien elementin mukaantulolla ei ollut asian arvioinnissa ratkaisevaa merkitystä.

112

sääntelykokonaisuudesta eksplisiittisesti säätämällä, viittaussäännöksiä hyödyntämällä tai

sääntelyn sisältöä toisen kokonaisuuden kanssa harmonisoimalla) tavallisessa laissa

sääntelykokonaisuudesta kokonaan toiseen eivät vielä tee palvelusta toista perustuslain ja siten

esimerkiksi perusoikeuksien ja subjektiivisten oikeuksien näkökulmasta. Palvelumuotojen

tarkoitushakuinen oikeudellinen määrittely tavallisia lakeja säädettäessä tarjoaisikin

salavihkaisen ja helpon keinon perusoikeussäännösten kiertämiseen.

Terveydenhuoltojärjestelmää, terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeudellista asemaa,

potilaan oikeuksia ja biolääketieteellistä sääntelyä koskevaa kokonaisuutta tai tuon

kokonaisuuden osia kutsutaan vaihtelevasti lääkintäoikeudeksi, lääkintä- ja bio-oikeudeksi,

terveysoikeudeksi tai terveydenhuolto-oikeudeksi. Yksinomaan potilaan oikeusasemaa

tarkastellessa voidaan puhua potilasoikeudesta. Termit ovat osittain sisäkkäisiä ja päällekkäisiä

ja saattavat lähentää sisältämäänsä kokonaisuutta esimerkiksi henkilö- tai hallinto-oikeuteen.366

Lahti laskee lääkintäoikeuden alaan ”terveydenhuoltohenkilöstöä, lääketiedettä ja

terveydenhuoltoa käsittelevät oikeudelliset kysymykset erityisesti siltä osin kuin ne koskevat

potilaan ja lääkärin (tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön) välistä suhdetta”.

Terveysoikeuden alaan Lahti asemoi laajasti terveydenhuoltoon ja nimenomaan

terveydenhuoltojärjestelmään liittyvät oikeudelliset kysymykset. Lahden mukaan

terveysoikeudella on ”kiinteä yhteys sosiaalioikeuteen, jonka piiriin edellinen on laajassa

mielessä saatettu lukea” viitaten Tuorin näkemykseen oikeudenalojen systematiikasta, mutta

perustelee lääkintäoikeuden itsenäisyyttä oikeudenalojen rajat ylittävällä, ongelmahakuisella

lähestymistavalla.367 Erillisyyteen pyrkiviä systematisointiyrityksiä on tietysti sitä vaikeampi

perustella, mitä enemmän kaksi toimialaa ja sääntelykokonaisuutta lähentyvät toisiaan.

Vakiintunut oikeudenalajaottelu ei ole staattinen eikä oikeustieteen jakautuminen esimerkiksi

opetuksellisiin kokonaisuuksiin vastaa kuin yhtä tulkintaa oikeusjärjestyksen sisäisestä

systematiikasta368. Näin on myös sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan sääntelyn osalta:

366 Oikeudenalakeskustelusta ks. esim. Lohiniva-Kerkelä 2007, s. 18–20. 367 Lahti 1997, s. 753−758. Lisäksi Lahti mainitsee lääkintäoikeuden ja terveysoikeuden rinnalla bio-oikeuden,

jonka kohteena ovat ”lääkintä- ja hoitotyön, terveydenhuollon, biologisen ja lääketieteellisen tutkimuksen ja

ympäristökysymysten eettiset ulottuvuudet”, s. 754. Lahden kirjoitus on kahden vuosikymmenen takaa ja

lääkintäoikeuden kentällä on tapahtunut sen jälkeen paljon, mutta yleiseltä osaltaan Lahden esittämä jaottelu lie

pääpiirteissään käyttökelpoinen. Ks. Tuorin osalta Tuori 1997, s. 172 ja Sosiaalioikeus-teoksen ensimmäinen

painos, Tuori 1995, s. 3. 368 Tuori – Kotkas 2016, s. 1. Tulkinnanvaraisuudestaan ja oikeustieteen suuresta roolista huolimatta

oikeudenalajaotus voidaan nähdä, kuten Tuori perustelee, osana oikeuskulttuuria ja oikeutta, ks. Tuori 2004, s.

1201−1202.

113

vaihtoehtoiset systematisointitavat ovat mahdollisia riippuen siitä, mitä tavoitteita

systematisoinnilla ja systematisoijalla kulloinkin on. Wilhelmsson toteaa, että systematisoinnit

ja yleisten oppien kehittäminen on aina sidoksissa tutkijan yhteiskuntanäkemykseen ja siihen –

joskaan ei väitä, että näin olisi aina –, ”minkä yhteiskuntaryhmän intressejä hän haluaa

tietoisesti tai tietämättään edistää”369. Vaihtoehtoinen systematisointi voi myös saada

kimmokkeensa tarpeesta hahmottaa, jäsentää ja tulkita oikeudellista normiainesta tavalla, joka

vastaa paremmin vallitsevaa käsitystä yhteiskunnallisesta todellisuudesta ja sen muutoksesta.

Sama pätee myös yleisiin oppeihin. Tuorin korostamalla tavalla yleisten oppien

muodostamisessa ei ole kyse nk. yksinkertaisesta induktiivisesta toimituksesta, mutta yleisten

oppien formuloinnissa käytetyllä aineksella pitäisi olla juuret voimassa olevan oikeuden

pintatason normatiivisessa aineistossa, jota lainsäätäminen ja lainkäyttö tuottavat. Tästä

institutionaalisen tuen vaatimuksesta huolimatta jollain oikeudenalalla on mahdollista vallita

useiden eri yleisten oppien kilpailutilanne; koska normatiivinen aineisto on vain lähtökohta,

sitä on mahdollista jäsentää ja niiden prima facie -suhteita arvottaa lukuisilla eri tavoilla.370

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio vaatii sääntelyn yhtenäistämistä, mikä tarkoittaa myös

sitä, että muuttuvasta normatiivisesta aineksesta on voitava johtaa uusia systematisointeja ja

formuloida niille uusia yleisiä oppeja. Keskustelu vielä toistaiseksi määrittelemättömästä ja

vakiintumattomasta hyvinvointioikeudesta on askel suuntaan, jossa systematisointia ei

rakenneta muodon ja perinteisen oikeudenalajaotuksen, vaan tietyn funktion varaan.371

Kysymykseksi jää, kuka lopulta määrittää tuon funktion nyanssit; kenen arvopohja on se, jonka

pohjalta painotukset määritellään ja ohjelmalliset julistukset laaditaan ja jonka näkökulmasta

niitä on tulkittava372?

369 Wilhelmsson 1997, s. 345. 370 Tuori 2003, s. 109–111. Näin esimerkiksi yksityisoikeuden kontekstissa Wilhelmssonin hahmotteleman

sosiaalisen siviilioikeuden tai Pöyhösen uuden varallisuusoikeuden kohdalla, ks. Wilhelmsson 1997 ja Pöyhönen

2003. 371 Sutela 2003, s. 219 ja 222. Sutelan mukaan hyvinvointioikeus käsittelee muun muassa peruspalvelujen sisältöä,

järjestämistapoja, valvontaa sekä asiakkaan osallistumista ja oikeusturvaa, s. 219. Hyvinvointioikeuden alan

määrittelyä vaivaa periaatteessa sama, hyvinvointi-termin abstraktiudesta ja monitulkintaisuudesta johtuva

ongelma, joka tekee myös tässä tutkielmassa käsitellyn hyvinvointipolitiikan tarkkarajaisesta – kriittisesti ajatellen

edes suuntaa antavasta – määrittelystä vaikeaa. 372 Kyntäjän mukaan ”[a]la-, osa- ja vastakulttuurien todellisuuskäsitykset, ongelmien määrittelyt sekä niiden

käsitykset hyväksyttävistä toimintamalleista ovat erilaisia ja poikkeavat viralliskulttuurin määritelmistä ja

käsityksistä”. Esimerkiksi viralliskulttuurin arvot pääosin jakavien juristienkin joukossa on Kyntäjän mukaan

osakulttuureita, jotka painottavat asioiden tarkastelua eri näkökulmista: osa voi painottaa asioita

kansalaisnäkökulmasta ja toiset viranomaisnäkökulmasta. Toiminta-alueittain hahmotettuna asianajajien

osakulttuuri on Kyntäjän mukaan erilainen kuin hallintojuristien osakulttuuri, Kyntäjä 2000, s. 76–77. Tarkoitan

nyansseista puhuessani näitä samoja pieniä näkökulma- ja painotuseroja, jotka voivat sääntelyn tai vakiintuneen

tulkinnan tasolle päätyessään johtaa näkyviin eroavaisuuksiin.

114

Määttä on biodiversiteetin suojelua ja tähän suojeluun liittyvää oikeudellista sääntelyä

käsitellessään käyttänyt traagisten valintojen ja niiden välttämättömyyden käsitteitä kuvaamaan

niiden arvojännitteiden olemassaoloa ja ratkaisun välttämättömyyttä, mikäli biodiversiteetin –

tai oikeastaan minkä tahansa muun oikeudellisen käsitteen – halutaan läpileikkaavan useampia,

tuon käsitteen ympärillä integroituvia oikeudenaloja. Erilaiset oikeudenalojen arvoperustaiset

lähtökohdat ovat sellaisia itseisarvoja, ”joiden välinen kompromissi ei ole aina mahdollinen”.

Määttä kritisoi konsensus- ja kompromissihenkistä oikeudellista ilmapiiriä, oikeudellisia

oppirakennelmia, oikeudellisia käytäntöjä – erityisesti lainsäätämistä ja oikeudellista

ratkaisutoimintaa –, oikeudellista käsitejärjestelmää ja oikeuden yleisiä oppeja siitä, että ne

peittävät traagisia valintoja ja uskottelevat, ettei niitä tarvitse tai ole tarvinnut tehdä tilanteissa,

joissa ne kuitenkin selkeästi ovat olleet välttämättömiä. Sekä oikeusperiaatteiden väliset että

perusoikeuksien väliset konfliktit esitetään usein sellaisina, että ne ovat ratkaistavissa tai on

ratkaistu punninnalla, joka optimoi vastakkain olevien oikeusperiaatteiden tai perusoikeuksien

parhaan mahdollisen toteutumisen.373 Oikeudenalojen keskinäisen koherenssin liiallinen

korostaminen ei välttämättä ole oikeudenmukaisuuden edistämistä; eri oikeudenalojen

keskinäisiä epäjohdonmukaisuuksia ei tulisikaan Mielityisen mukaan silotella

oikeusperiaatteita muotoillessa374. Myös valintoja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon

sääntelykokonaisuuksien sisältämien – implisiittisten tai eksplisiittisten ja

samasanaisuudestaan huolimatta tulkinnoissaan mahdollisesti eroavien – arvojen välillä

voidaan ajatella eräänlaisena traagisena valintana. Voi hyvinkin olla, että valinnat

sosiaalihuollon ja terveydenhuollon edustamien arvojen välillä eivät ole

yhteensovittamattomalla tavalla traagisia kuten esimerkiksi ympäristöarvojen ja taloudellisten

intressien kohdalla, mutta Määtän ja Mielityisen ajatukset yksinkertaisen yhteensovittamisen

mahdollisesta mahdottomuudesta ovat silti aiheellista siitä näkökulmasta, että sekä lainsäätäjän,

lainsoveltajan että oikeustieteilijän on ymmärrettävä, että rajapinnoilla liikkuessa tiedostetut tai

tiedostamattomat valinnat erilaisten selitysmallien, ihmiskäsitysten, hierarkioiden ja

vallanjakotapojen välillä ovat välttämättömiä. Kun olemisen maailman arvot näkyvät ja saavat

näkyä oikeudessa, mielestäni on luonnollista, että sosiaali- ja terveydenhuollon jaettu arvopohja

toimii myös eräänlaisena formulaationa yleisille opeille siltä osin kuin se ei ole

perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta yhteensovittamattomalla tavalla ristiriidassa perus- ja

373 Määttä 2001, s. 360–361. Määttä mainitsee immateriaalioikeuden, kansainvälisen oikeuden ja

ympäristöoikeuden esimerkkeinä sellaisista biodiversiteettiin kytköksissä olevista oikeudenaloista, jotka

rakentuvat erilaisille arvoperustoille. 374 Mielityinen 2006, s. 149–150.

115

ihmisoikeuksien kanssa. Hirvosen mukaan avoimen arvosidonnaiset, oikeudenalakohtaiset

oikeusperiaatteet toteuttavat joko ”koko oikeusjärjestyksen tai tietyn oikeudenalan moraalisia,

yhteiskunnallisia tai ideologisia arvoja”375. Tuorin mukaan yleisten oppien muotoutumiseen

vaikuttavat oikeuslähteiden antamien virikkeiden lisäksi myös muut tieteenalat. Vaikka asiaa

ei välttämättä aina eksplisiittisesti ilmaista yleisiä oppeja kehitettäessä, ne perustuvat myös

siihen – muuhun kuin oikeudelliseen – kuvaan yhteiskunnasta ja siitä yhteiskunnan lohkosta,

jota koskevaa oikeutta oikeudenala käsittelee. Yleiset opit ovatkin Tuorin mukaan yhdistävä

tekijä eri oikeudenalojen ja yhteiskunnassa vallitsevien moraalisten ja eettisten käsitysten

kanssa.376 Kenties juuri tämä yleisten oppien olemisen ja pitämisen maailmaa yhdistävä rooli

on taustalla Husan havaitsemassa ilmiössä, jonka mukaan yleisten oppien systematisoiva ja

koontava funktio saattaa rajoittua vain oikeudenalojen sisälle siitä huolimatta, että vastaava

systemaattisuuden ja koherenttiuden ideaali koskisi koko oikeusjärjestystä ja vaikka muiden

oikeudenalojen tutkijat olisivat yhtä lailla perusoikeussensitiivisiä, eli ottaisivat

tutkimustyössään huomioon perusoikeuksien oikeusjärjestyksen läpäisevän vaikutuksen377.

4.3 Lopuksi

Olen käsitellyt tässä tutkielmassa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota oikeudellisesta

näkökulmasta: sekä oikeuden roolia integraatiossa että integraation roolia oikeudessa.

Erityisenä mielenkiintoni kohteena on ollut professioiden, arvojen ja organisaatiokulttuurien

rooli sekä integraatiossa että oikeudessa. Aineellisen oikeuden tarkastelussa olen kohdistanut

mielenkiintoni professioiden ammattietiikan lainsäädäntöön kodifioinnin lisäksi omassa

luvussaan asiakkaan ja potilaan aseman, oikeussuojakeinojen ja tietosuojan lisäksi erityisesti

sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännöksiin ja näihin säännöksiin

linkittyviin asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin. Integraation ja oikeuden välisen suhteen

ymmärtämiseksi on myös ymmärrettävä integraatiota yhteiskunnallisena ilmiönä. Koska

aihepiiri on laaja ja sekä integraation todellisuutta että esimerkiksi lainvalintasäännöksiä

koskeva esiymmärrykseni parhaimmillaankin häilyvä, tein tutkielmaa varten viisi

teemahaastattelua, joita analysoin tutkielman tarpeisiin sopivalla laajuudella sisällönanalyysin

375 Hirvonen 2012, s. 74. 376 Tuori 1997, s. 173. Tähän havaintoon yleisten oppien välittävästä roolista perustuu myös tarve kehittää sellaisia

yleisiä oppeja, jotka täyttävät aiempaa paremmin niille asetetun heuristisen vaatimuksen; jos yleiset opit eivät

kykene jäsentämään yhteiskuntakehityksen mukanaan tuomia muutoksia (eli niihin kätketty yhteiskuntateoria ei

vastaa enää vallitsevaa tai tarkastelijan suosimaa yhteiskuntateoriaa), yleisiä oppeja on voitava päivittää, Tuori

2004, s. 106–107. Yleisten oppien päivitys voi tietenkin jäädä tehottomaksi, jos muu oikeusyhteisö ei sitä hyväksy,

ks. Tuorin keskustelunavaus yleisten oppien päivittämisen metodologiasta, s. 106. 377 Husa 1999, s. 302.

116

keinoin. Alkuperäiset teemat olisi voinut muodostaa teorialähtöisemmin ja haastatteluissa

keskittyä enemmän täsmällisiin kysymyksiin, mikä olisi osaltaan helpottanut analyysia378.

Haastattelut olivat kuitenkin luonteeltaan pääosin virikkeellisiä ja ohjasivat sekä integraation

yhteiskuntatieteellistä että lainopillista käsittelyä.

Professioiden eriytyneistä rooleista ja osin eriävistä ihmiskäsityksistä huolimatta alati

lisääntyvän tiedon ja yhteistyön myötä ymmärrys ihmisestä fyysisenä, psyykkisenä ja

sosiaalisena olentona yhdistää näitä kaikkia ja yhtenäistää alan ihmiskäsitystä. Organisaatioita

ja toimintoja yhdistettäessä ja toiminnan taloudellisten edellytysten samalla heikentyessä voi

kuitenkin käydä niin, että eri alojen välille syntyy kaikesta huolimatta sekä perusteltuun ja

aitoon huoleen että professionaaliseen edunvalvontaan perustuvaa kilpailua selitysvallasta,

vaikutusvallasta ja resursseista. Eräs integraation merkittävä haaste onkin

organisaatioideologioiden ja ihmiskäsitysten yhteensovittaminen. Mikäli lainsäädäntö jättää

kentälle paljon liikkumatilaa, yleisen ja yhteisen ihmiskäsityksen ja sen perusteella asetettavien

tavoitteiden puutteessa kentän toiminnot voivat eriytyä toisistaan379 tai tietyt ihmiskäsitykset

valtaavat alaa toisten kustannuksella. Tämän voi nähdä hyvänäkin asiana, edistäähän se

yhtenäisen kentän muodostumista – mutta ”assimilaatio” voi johtaa eri (Rauhalan erittelemien)

vaikuttamisen kanavien painottumiseen tavalla, joka ei edistä hyvinvointia tai joka edistää vain

jollain kapealla tavalla ymmärrettyä ja mitattavaa hyvinvointia. Erityisesti sosiaalialalla ollaan

kehityksestä huolissaan: sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on rakennettu Möttösen ja

Kettusen mukaan integraatiolähtöisesti (kirjoittajat referoivat vuoden 2014 tilannetta), muitta

kuitenkin terveyspalvelut edellä, eikä alisteiseen asemaan jääneitä sosiaalipalveluja käsitellä

itsenäisenä kokonaisuutena. ”Sosiaalinen” ei ole enää kirjoittajien mukaan

yhteiskuntapolitiikan tai kunta- ja palvelurakenneuudistusten ytimessä, jolloin muut kuin

sosiaaliset arvot ja sosiaalihuollon ja -politiikan toimintasektori ohjaavat kysymystenasettelua,

josta ne olivat ennen vastuussa.380 Keskustelu sosiaali- ja terveydenhuollon ihmiskäsityksistä

on tärkeää siksikin, että ne, hermeneuttisessa suhteessa yleisen hyvinvointivaltiollisen

ideologian kanssa, ohjaavat alan sääntelyn kehittymistä ja tulkintaa.

378 Eskolan, Lätin ja Vastamäen mukaan yleinen tapa on muodostaa teemat intuitiolla – tapa, joka johtaa johtaa

helposti ennakkokäsityksiin perustuvaan, vaillinaiseen runkoon tutkijalla, joka ei tunne aihettaan vielä hyvin,

Eskola – Lätti – Vastamäki 2018, s. 41. 379 Näin pelkää ainakin Koskinen, jonka mukaan ”[a]dekvaatin ihmiskäsityksen puute pirstoo helposti käytäntöä”

sosiaalihuollossa, Koskinen 1982, s. 28. Tämän aiheellisen pelon voinee yleistää koskemaan myös koko sosiaali-

ja terveydenhuollon kenttää, erityisesti yhteisissä palveluissa. 380 Möttönen – Kettunen 2014, s. 120 ja 123.

117

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistämistä ja yhtenäistämistä on toimeenpantu jo

vuosikymmeniä ja vaikuttaa siltä, että erillisiä regiimejä painetaan vastakkain entistä

innokkaammin ja toiveikkaammin. Hallinnollisesti ja toiminnallisesti niiden väliin

muodostunut kalvo on mahdollista tehdä integraation avulla mahdollisimman läpinäkyväksi ja

joustavaksi tai siellä missä organisaatiokulttuurit ja -ideologiat sen mahdollistavat ja jopa

puhkaista paikoin kokonaan, mutta juridisesti kalvo näyttää säilyvän lainsäädännön

harmonisointipyrkimyksistä huolimatta. Sosiaali- ja terveydenhuollon

sääntelykokonaisuuksien alueella on havaittavissa samanlaisia päällekkäisongelmia, joita

Pöyhönen on tarkastellut varallisuusoikeuden alalla381. Lainvalintasäännökset ovat ratkaisu

tiettyihin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien päällekkäisongelmiin,

joskin ne avaavat yhä tulkinnallisia mahdollisuuksia tarpeen ja edun määrittelylle. Vaikka

esimerkiksi lainvalintasäännösten tavoitteena on edistää yhteisten toimintayksiköiden käyttöä,

ne ja niiden tarpeen luonteeseen määrittelyyn perustuva ratkaisuperiaate – yhdessä muun

dikotomiaan perustuvan sääntelyn kanssa – ylläpitävät sekä juridista että siten mahdollisesti

myös arjen ajatuksellista jakoa sosiaalisiin ja terveydellisiin ongelmiin ja omaan

ongelmakenttäänsä ratkaisuja tarjoaviin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluihin.

Harmonisointi, jonka tuloksena on kaksi toisiaan enemmän tai vähemmän asiallisesti vastaavaa

säännöstä, perustuu kaikesta huolimatta yhä dikotomiaan, toisin kuin aidosti yhteisten

käsitteiden ja yhteisen sääntelyn luominen. Lainsäädäntö ei sisällä, eikä oikeus tunnista tällä

hetkellä yhteistä potilaan ja asiakkaan käsitettä, vaikka erityisesti palveluja runsaasti käyttävien

suhde palvelujärjestelmään olisikin hahmotettavissa aiempaa enenevissä määrin yhden

statuksen ja yhden suhteen kautta: integraation näkökulmasta ideaalisessa tilanteessa palvelut

järjestävä tai toteuttava taho voi olla sama, minkä lisäksi ne suunnitellaan koordinoidusti ja

toteutetaan saumattomassa yhteistyössä. Palveluihin voidaan hakeutua ja niitä toteuttaa

samoissa tiloissa ja toisinaan myös molempien alojen koulutusta saaneiden tai ainakin toiseen

alaan muutoin perehtyneiden ihmisten toimesta. ”Potilas-asiakkaan” tiedot voidaan myös

tallentaa samaan tietojärjestelmään ja tietoa siirtää yksiköstä toiseen. Integraation seurauksena

muodostuneeseen tai muodostuvaan yhteiseen palvelujärjestelmään perustuva yhteinen

hyvinvointipalvelujen asiakkuus voisi poistaa myös sosiaalihuollon asiakkuudelta sen

viimeisenkin kielteisen stigman, joka on universaalien sosiaalipalvelujen myötä vähentynyt,

mutta joka voi yhä liittyä tiettyjen palvelujen, kuten lastensuojelun tai aikuissosiaalityön

asiakkuuteen. Tämä vaatii valintojen tekemistä poikkeavien sääntelyratkaisujen välillä:

381 Pöyhönen 2003, s. 12–13.

118

harmonisointi ei ole pelkkää teknistä yhteensovittamista, vaan voi tarkoittaa myös laajempia

valintoja erilaisten arvojen ja periaatteiden välillä. Lähivuosina ”traagisimpia” valintoja ei

välttämättä tehdä pelkästään oikeuden saralla, vaan myös politiikan, hallinnon ja sekä sääntelyn

että käytännön toiminnan kehittämistä ohjaavien ideologioiden tasoilla. Nähtäväksi jää,

millaisia nyansseja mahdollinen uusi asiakkuuskäsite saisi tai millaiset ideologiat ja

ihmiskäsitykset ylipäätään ohjaavat tulevaisuudessa sääntelyn kehittymistä; onko ohjaavaksi

tekijäksi tunnistettavissa esimerkiksi sekä selitysmallien että toimintatapojen tasolla näkyvä

medikalisaatio vai kenties taloustieteen rationaalinen kuluttajakäsitys? Millä tavalla nämä

ohjaavat diskurssit, ideologiat ja arvot vaikuttavat käytännössä esimerkiksi erilaisiin

oikeudessakin näkyviin hierarkioihin ja pätevyysvaatimuksiin, miten salassapitoon

suhtaudutaan, mitkä päätökset ovat hallintopäätöksiä ja mitkä taas tosiasiallisen

hallintotoiminnan piiriin kuuluvia hoitopäätöksiä? Oikeudella ja oikeuden tasoilla kehittyvillä

tulkinnoilla on tärkeä rooli erilaisten ”olemisen maailman” palvelurakennetta koskevien

valintojen ohjaamisessa: mikä on esimerkiksi kuntien (tai maakuntien) itsehallinnon sisältö tai

mihin kenelläkin tulkitaan olevan subjektiivisia oikeuksia? Näitä kaikkia tasoja läpileikkaavana

ja tärkeimpänä kysymyksenä sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa on kuitenkin se, miten

perusoikeuksille ja ihmisarvoisen elämän edellytyksille annetaan sisältöä ja miten niitä

tulkitaan.

119

LIITTEET

Liite 1. Haastattelupyynnön teksti.

Otsikko: Haastattelupyyntö sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota koskevaan graduun

Teksti: Hei [haastateltavan etunimi]!

Kirjoitan gradua Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitokselle sosiaali- ja terveydenhuollon

oikeudellisesta rajapinnasta.

Tarkoituksenani on toteuttaa Siun soten johtaja- ja päällikkötasolla noin viisi anonyymia tee-

mahaastattelua kaikilta eri toimialueilta. Erityisenä kiinnostuksen kohteena ovat ne palvelualu-

eet, joilla palveluja voidaan tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisinä palveluina.

[Toimiala tai palvelu] on yksi sellainen palvelualue, jossa tätä tematiikkaa olette varmasti jou-

tuneet pohtimaan. Olisi hienoa, jos saisin haastatella sinua palvelualueesi [esimerkiksi ”pääl-

likkönä ja ammattilaisena”].

Käyttäisin kertynyttä aineistoa lainopillisen tulkinnan ohessa empiirisenä, integraatiota ylei-

sesti ilmiönä kuvailevana aineistona. Tuon aineiston avulla voidaan tunnistaa ja käsitellä lain-

opillisesti niitä integraation ongelmakohtia, joita mahdollisesti nousee esille. Aineisto toimii

myös lähtölaukauksena keskustelulle siitä, mahdollistaako sosiaali- ja terveydenhuollon lain-

säädäntö toivotun integraation vai ei.

Täsmennän teemat vielä ennen varsinaisia haastatteluja tekemäni esihaastattelun pohjalta,

mutta alustavasti niitä ovat ainakin:

integraatio käytännössä

yhteiset palvelut

sosiaali- ja terveydenhuollon erillisistä sääntelykokonaisuuksista aiheutuvat tulkintati-

lanteet

potilas vai sosiaalihuollon asiakas, edun määrittely

sosiaali- ja terveydenhuollon professiot integraatiossa

120

Äänitän haastattelun analysointia varten ja käytän niitä vain tutkimustarkoituksiin. Haastatelta-

vien henkilöllisyys tulee säilymään anonyymina koko tutkimuksen ajan: siteeraan tutkielmassa

haastateltavia yleisesti vain esimerkiksi Siun soten organisaatioon, palvelualueeseen tai koulu-

tustaustaan viitaten.

Jos olet käytettävissä, käykö sinulle, että sopisimme haastatteluajan esimerkiksi [aikataulutie-

toja]. Voimme toteuttaa haastattelun esimerkiksi työpaikallasi, yliopiston Joensuun kampuk-

sella tai voin myös tarpeen vaatiessa yrittää järjestää meille oman tilan Tikkarinteen M-talolle.

Kiitos paljon jo etukäteen!

Mukavaa alkanutta vuotta toivottaen,

Oskari Korhonen

[yhteystiedot]

121

Liite 2. Haastattelurunko.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta näkökulmasta –

puolistrukturoitu teemahaastattelu

1 TAUSTATIEDOT

– Koulutus

– Toimintayksikkö (kuvailetko toimintaa)

– Työhistoria (kuinka kauan toiminut nykyisessä tehtävässään, sairaanhoitopiirillä, maakunnan

alueella, sosiaali- ja terveysalalla)

2 INTEGRAATIO YLEISESTI

Miten näkyy yleisesti

– Mitä integraatio tarkoittaa?

Miten pitäisi toteuttaa?

– Millä kaikilla tasoilla integraatiota pitäisi tapahtua?

– Onko sellaisia osa-alueita, joissa jaottelu sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä pitäisi

säilyttää? (sääntely, tietojärjestelmät…?)

Haasteet

– Mitä asioita pidät haasteellisimpana sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa?

– Miten haasteelliseksi koet seuraavat asiat sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa?

– moniammatillisen yhteistyön muiden professioiden edustajien kanssa

– oman ammattikunnan (substanssi)osaamisen riittävyyden

– sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään ja toimintakulttuuriin liittyvät kysymykset

– sääntelyn yhtenäistämisen

– potilaan tai asiakkaan edun määrittelyn (yleisesti/yksittäistapauksessa)

Miten näkyy omalla toimialalla

– Millä tavoin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio näkyy omalla toimialallasi?

(yleisesti/tarkemmin)

– Jos integraatio näkyy toimintayksikössänne, millä tavalla terveydenhuollon ja sosiaalihuollon

erilainen luonne otetaan huomioon?

– Millaisia käytännön ongelmia sosiaalihuollon ja terveydenhuollon erilaiset toiminnan luonteet,

toimintatavat ja oikeudellinen normipohja aiheuttavat tai voivat aiheuttaa työssäsi (ja asiakkaan

tai potilaan edun arvioinnissa)?

122

3 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON SÄÄNTELYKOKONAISUUKSISTA

AIHEUTUVAT TULKINTATILANTEET

Omalla toimialalla

– Onko toimintayksiköitä selkeästi nimetty sosiaalihuollon tai terveydenhuollon

toimintayksiköiksi?

– Löytyykö teiltä selkeästi sellaisia palvelumuotoja, joka on toista kuin varsinainen pääpalvelu?

– Onko teillä selkeää tarvetta tehdä jaottelua sille, että mikä palvelu on sosiaalihuoltoa ja mikä

terveydenhuoltoa?

– Esimerkiksi kuntoutus voi sisältää sekä lääkinnällisiä että sosiaalisia elementtejä. Onko

teillä sellaisia palveluja, joista on vaikea sanoa, kumpaa se on? Onko kaikki määritelty?

– Jos yhteinen palvelu ei ole yksiselitteisesti kategorisoitavissa sosiaali- tai terveydenhuollon

palveluksi, mitä periaatteita, ohjeistuksia tai käytäntöjä valinnassa noudatetaan?

Lainvalintasäännökset

– Oletko kuullut säännöksistä?

– Mitä nämä säännökset mielestäsi tarkoittavat, onko niistä apua?

– Millaisissa tilanteissa säännös voisi tulla sovellettavaksi?

4 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON PROFESSIOT

– Miten luonnehtisit sosiaalihuollon ammattihenkilöiden ja terveydenhuollon

ammattihenkilöiden ammatti-identiteetin eroja ja yhtäläisyyksiä? Professioesimerkkeinä

sosiaalityöntekijä ja lääkäri.

– Mistä elementeistä oman alasi arvot muodostuvat?

– Onko professioiden arvoissa ja ihmiskuvissa eroja tai yhtäläisyyksiä?

– Onko sosiaalihuollon asiakassuhde luonteeltaan erilainen kuin terveydenhuollon potilassuhde

(arvojen ja etiikan näkökulmasta)?

– Millaisena koet lääkärin ja sosiaalityöntekijän suhteen yhteiskuntaan tai valtioon? (tai

lainsäädäntöön?)

Mikäli kuvaillaan eroja:

– Näkyykö, tai pitäisikö tämän näkyä jollain tavalla terveydenhuollon järjestelmässä tai

sääntelyssä?

4 POTILAS VAI SOSIAALIHUOLLON ASIAKAS, EDUN MÄÄRITTELY