Spätergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose

Beitr. Klin. Tuberk. 131, 168--202 (1965)

Aus der Aggertalklinik Engelskirchen und der Westerwaldklinik Waldbreitbach der Landesversicherungsanstalt Rheinprovinz

Sp~itergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose II. Mitteilung

Die operative Behandlung der Bronehustuberkulose, der destroyed lung, der Restkaverne naeh Kollapstherapie und des Rezidivs naeh Resektion

Von

P. (~° SCHMIDT und H. W. BAUCH

Mit 13 Textabbildungen

(Eingegangen am 16. Mai 1965)

In Brauers BeitrKgen 129, 56 (1962) haben wir fiber die ersten Ergebnisse unserer Nachuntersuchungen, fiber die Erfolge bei der operativen Tuberkulombehand- lung beriehtet. Bei diesem Krankheitsbild konnten wir die relativ gfinstige Prognose best~tigen. In der II . Gruppe sind sehr verschiedene Befunde zusammengefaBt, Bronchustuberkulosen, destroyed lung, die Restkavernen nach Kollapstherapie wie die Rezidive nach Resektion. Hier finden sich meist schwere und schwerste Erkrankungen, die oft nur aus vitaler Indikation operiert wurden. Diese Tatsache muB auch in den Endergebnissen zum Ausdruck kommen.

Eine Bronchustuberkulose ist an sich keine Anzeige zur Operation. Es sind allein die meist irreversiblen Folgezust£nde wie Stenose und Bronchiektasen, die einen Eingriff erforderlich machen. Bei jeder kavern6sen Tuberkulose muB es zwangs- l~ufig bei dem Abtransport bakterienhaltigen Materials durch die Schmier- infektion zu einer Erkrankung wenigstens des Drainagebronehus kommen. Die Beobachtungen bei Sektionen und an Resektionspr~paraten beweisen dement- sprechend, dab praktisch jede kavern6se Tuberkulose zu einer Bronchustuber. kulose ffihrt.

]~ine der ersten Feststellungen nach Entdeckung der Tuberculostatica war die ihrer ausgezeichneten Wirkung auf Schleimhauttuberkulosen. Die einst so ge- ffirchteten Komplikationen der Lungentuberkulose, Kehlkopf- und Darmtuber- kulose, werden seither kaum noch beobachtet. Neuere Untersuchungen vermelden auch einen Rfickgang der Bronchustuberkulosen. Als Beispiel zitieren wir E. BERNARD, ARNAUD und SOULAS. Sie fanden eine Abnahme der Bronchus- tuberkulose im Vergleich der Jahre 1947/52 zu 1952/55 yon 12,7 auf 6,3~o, bei INH-Behandelten auf nur 3,5O/o . Mit dem allgemeinen Rfickgang der Bronchus- tuberku]ose mfissen auch ihre Komplikationen seltener werden, die die eigentliche

Herrn Prof. Dr. M. ]3RUGGER in freundsehaftlicher Verbundenheit zur Vollendung seines 70. Lebensjahres.

Sp~tergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 169

Operationsanzeigc sind. Waren sie 1944/45 an den Indikationen bei RoBInSON u. Mitarb. mit 640//0 beteiligt, so 1954 nur noch mit 9%. Wir haben yon 1952 bis 1958 in den 7 Jahren unserer Beriehtszeit 36 Pat. wegen dieser Ver/inderungen reseziert, seither in 6 Jahren 24. Auch diese Zahlen scheinen ffir den Rfickgang zu sprechen.

Um die gegenw~rtige Bedeutung der Bronchustuberku|ose festzustel|en, haben wir die Befunde aus den Resektionspr~paraten, die hier in der Aggertalklinik gewonnen wurden, durchgesehen. Alle Tuberkulome gehen nach Borstel zu Frau Prof. Dr. MEIss~R, die anderen Pr~parate nach Mfinster zu Prof. Dr. GIESE.

Unter 213 Resektionspr~paraten aus den Jahren 1961/63 fanden sich 80 Tuber- kulome. Von diesen Patienten hatten 23 Tuberkelbakterien in ihrcm Auswurfl bei 19 war eine Bronchustuberkulose vorhanden (25%), die einmal bis zur Resektions- stellc reichtc. Bei 133 kavernSsen Tuberkulosen fanden sich aber 100 Bronchus- tuberkulosen (75%), sie reichten 40mal bis zur Absetzungsstelle. Nur bei 2 Pat. ist postoperativ eine Bronehusfistel aufgetreten, beide hatten eine Bronchustuber- kulose. 1 Patientin wurde dureh eine Thorakoplastik geheilt, die andere ist gestorben. Bei ihr bestand eine Resistenz gegen Streptomycin und INH. Diese den Untersuchungsbefunden entnommenen Zahlen liegen erheblich fiber den klinischen Beobachtungen. Bei den Bronchoskopien dieser Patienten wurde bei den kaver- nSsen Tuberkulosen eine Bronchustuberkulose in 21,5% gesehen, in 8,5% ver- mutet.

Anlal) zur Resektion bei den 53 Frauen waren bei 12 eine Bronchustubcrkulosc mit partiellen Atelektasen, bei 24 eine v6llige Stenose, bei 13 tuberkul6se Bron- chiektasen und bei 4 ein Mittellappensyndrom. Bei 26 Frauen fand sich (tie Bronehustuberkulose in der rechten, bei 27 in der linken Lunge. Die Resektion bei den M~nnern erfolgte wegen einer tuberkul6sen Bronchitis (2), wegen einer Ste- ~ - nose (2) und wegen Bronchiek- tasen (3).

Bei einer Pa$ientin wurde wegen der Bronchustuberkulose zun~chst der linke Oberlappen entfernt, sp~ter mullte wegen der jetzt im ]inken Unter- lappenbronchus aufgetretenen Tuber- kulose mit Stenosc und Bronchiekta- senbildung auch dieser Lappen reseziert werden.

Gegenwi~rtig beobachten wir eine Patientin, bei der sich infolge einer partiellen Stenosierung eine Atelek- tase des linken Oberlappens ausgebil- det hat, der wahrscheinlich in abseh- barer Zeit auch eine Atelekta~e des Abb. 1. A. L. 24 J . Bronchographic. Stenose des linkcn Haupt- Unterlappens folgen wird. Die Patien- bronchus. Bronchiektasen im Bcrcich des UL

tin lehnt jeden Eingriff ab.

Dieser Ablauf, das Fortschreiten der Tuberkulose yon einem Bronchus :in den benachbarten, wird nicht ganz setten beobaehtet und erkl~rt manches Rezidiv

170 P . G . SCttMIDT u n d H. W . RAUCH:

(s. S. 194). I m m e r wieder f iberraschend is t es, zu sehen, zu wie schweren Bronchus- ver~tnderungen und grol~en -ektas ien tuberku l6se L y m p h k n o t e n durch die Bron- chuskompress ion u n d einen eventue l len Bronchuse inbruch f i ihren k6nnen (s. A b b . 1 u . 2) .

~ ~ , L ! ~ , l , r , , , , : , , , : , ~ , : , ! ! ~ ~ , ! , , i ~ ~ , ; , ~ ; , : , ~ L I : ..,.~

1 2 3 ~. s s 7 8 ~ : i

Abb. 2. A. L. 24 J, Resektionspr~parat. Schwerste poststenotische Bronchiektasen im UL., meist schleimver- schlossen (Pr~parat Prof. Dr. GIESE)

Die 3 pos tope ra t i ven Todesf~tle (Tabelle 1) waren ve ru r sach t durch eine Lob/ix- pneumonie , durch eine Lungenembot ie und eine Insuff izienz yon Herz und Kreis- lauf.

Im letzteren Fall bestand seit 4 Jahren eine Teilplastik links 1--7. Zu dem Versagen hat beigetragen eine kleine Bronchusfistel mit einer ~ul3eren Fistel, zumal fiber die Bronchusfistel eine Aspiration in das rechte Mittelfeld erfolgt war.

Tabel]e 1. Bronchustuberkulose Alle Operationen bis 1964

Zahl

53 7 3

Pneu- monektomie

11 1

Art des Eingriffcs

Bilob. oder Lob-

ekto- Lob. + mien Segm.

I 7 32 i 1 4

Segm. oder

Biseg. ![~es.

warcn l pos.

Mot talit~it

I Op.- Friih.-

i 3 = 5,7% - -

wurden neg.

E 3 36 Ei 34 = 9 4 % I 1 4 ~ 4

blieben pos.

2

Die Bronchusfistel (Tab. 2) bei dem Mann mit gleichzeitigem Staphylokokkenempyem heilte nach einer Plastik 2--5. Das andere Staphylokokkenempyem hatte sich in einer Pneu- monektomieh6hle gebildet, es wurde durch eine P]astik 1 - 7 zur Ausheilung gebracht.

Spgtergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 171

Bei einer Patientin hatte sieh um Verschattungen, die bereits in der rechten Lunge vorhanden waren, um fast kalkharte Streuherde, nach der Pneumonektomie links eine leichte Infiltrierung gebildet, bei der anderen wurden Herde im gleichen Oberlappen progredient. Dank der Chemotherapie wurde eine v611ige Rtickbildung erreicht.

Tabelle 2. Komptikatiqnen

Res. bis 1958 Res. bis 1964 Res. bis 1958 Res. bis 1964

Bronchus- Zahl fistel

?

3 4 9 1 i 1 19 $ -- i _

2 ~ ' I [ - -

5 ~ - - - -

E m p y e m Streu-

~ ~ purr. misch.

1 -- -- ! 2 (1)

Ate- Rest - lek. lm.

Ausg[. P las t ik

- - 4 5 - - 1 - -

B e i B r o n c h u s t u b e r k u l o s e n m i t d e n hguf igen A t e l e k t a s e n i s t die A u s d e h n u n g s -

fgh igke i t d e r R e s t l u n g e z u m a l nach e iner P n e u m o t h o r a x b e h a n d l u n g n i c h t se l ten

bee in t r / i ch t ig t . Z u m R a u m a u s g l e i c h w a r e n die T h o r a k o p l a s t i k e n e r fb rder l i ch . W g h r e n d de r B e r i c h t s z e i t s ind 2 F r a u e n ges to rben .

Bei Frau M. bestand bereits 1954 bei der Operation - - Resektion des linken Oberlappens wegen einer Bronchusstenose mit Atelektase - - ein Herzschaden. 1955 traten bei ihr die Zeichen einer kardialen Dekompensation auf, sie starb am 1.3. 1960 am Herzversagen. Die 2. Patientin, bei der der linke Oberlappen und das 6. Segment entfernt waren, starb am 11.3. 1957. Bei ihr ist es zu einem Rezidiv aus Herden in den verbliebenen basalen Segmenten und zu einer t6dliehen Kavernenblutung gekommen.

Tabelle 3. Ergebnisse bei der Entlassung (1951--1958)

Zahl

34 9 2c7

Pnell- monektomie

11 1

A r t des Eingriffes

Lob- + Lob.

Segm.

3_

Segm. Bisegm.

Mor talit/it

Op. Fri th.

3

warcn wllrden pos. ncg.

blieb,m pos,

27 25 2 1 1 - -

Tabelle 4. Erfolg bei der Nachuntersuchung nach 5--12 Jahreu

3 1 2 2 ~

N e g a t i v Pos i t iv

229 ;

?

2

arbei ts - nicht f ah ig arbei ts -

f~hig

27 1

keine Nachr ich t

Rezidiv

i t

2 1

B e i d e r E n t l a s s u n g w a r e n bei 2 F r a u e n n o c h T u b e r k e l b a k t e r i e n im A u s w u r f n achwe i sba r . B e i d e w u r d e n n e g a t i v .

Die eine, sie hatte vorzeitig die Kur abgebrochen, ohne besondere Behandhmg, die zweite, M. K., nach Resektion der Restlunge. Bei ihr wgre es zweckm~ilig gewesen, sofort eine Pneu- monektomie vorzunehmen, yon der aber wegen der sehr sch]echten Funktion abgesehen wurde. VK. 1,42, AGW. 25,6 Ltr. Wegen der fortschreitenden Lungen- und Bronchustuberkulose muBte dann doch der verbliebene Lungenrest entfernt und eine Plastik vorgenommen werden. Diese Patientin ist heute mit einer VK. yon 0,580 und einem AGW. yon 15,2 Ltr. abso|ut arbeitsunf~hig. Bei ihr besteht schon in der Ruhe eine gewisse Kurzatmigkeit (Abb. 3, 4, 5).

Komplikationen sind in der Beobachtungszeit kaum aufgetreten. Neben der eben er- wghnten hatte noch eine 2. Patientin ein Rezidiv. Bei ihr haben die im Oberlappen bereits zur

172 P.G. SOHMIDT und H. W. RAVCH:

Zeit der Resektion vorhandenen Herde 4 Jahre sp~ter an Diehte zugenommen. Der Prozel3 ist nach erneuter konservativer Behandlung wieder stationer. Bei der Nachuntersuchung fanden sich bei 2 Patienten Zeichen eines Herzschadens bzw. eines beginnenden Cor pulmonale.

Das Befinden der beiden M/~nner ist gut. Der eine is~ berufsf/~hig, der andere, jetzt 56 Jahre air, lebt nach seiner Pneumonektomie als Kriegsbesch~digter yon einer Rente.

Abb. 3, M, K. 38 g. 12.12.57, Dezember 49 Pneumolyse rechts wegen einer kavern6sen Tuberkulose im rechten UL. Jc tz t At.cIektasc des UL. mit Kaverne. TbB. st~ndig positiv. Deswegen Resektion des rechten Mittcl- und UL. Bcfund : Stcnosicrcndc Bronchustubcrkulose, Atelektase, kavernisiertes Tuberkulom, Bronchiektasen. Poststeno-

tische Abscel3bildung. Interlob/tres Empyem

Die Funktion: Bei den 4 Pat. im Alter von 28 bis 31, durchschnittlich 29 Jahren, bei denen der Mittellappen entfernt wurde, blieb die Funktion praktisch unver- iindert bzw. sie wurde gebessert. Nur bei 1 Pat. haben VK und AGW wenig ab- genommen. Von den 10 Oberlappenresektionen, 4 rechts, 6 links (im Alter von 22 bis 53, im Durchschnitt 35 Jahre), verffigen wir nur fiber 4 Reihenunter- suchungen. 3 Pat. zeigen vor und nach der Resektion fast gleiche Werte. Die bei 2 Frauen vorgenommene Ausgleichsplastik links 2- -5 hatte keinen EinfluB. Auch bei dem Mann mit Resektion des rechten Ober- und Mittellappens mit nachfolgen- der Plastik 2--5 sind die Werte kaum ver~ndert. Eine Patientin hatte bereits vor

Sp~tergebnisse naeh einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 173

der Operation einen wesentlichen Funktionsverlust . VK 1,1 s tar t 3,1, AGW 39,9 start 61,2, bei der Kontro l luntersuchung 1,0 bzw. 21,8.

Bei dieser Patientin besteht eine ausgedehnte produk~ive Tuberkulose beider Lungen. lhr linker Unterlappen ist nach einer Pneumothoraxbehandlung verschwartet. Der kavernisierte, bronchiektatische Oberlappen wurde nur aus vitaler Indikation entfernt. Heute besteht ein ]eichter Myokardsehaden. Die Sklerose der Lunge wird bei ihr sicher zu einem Cor pulmonale fiihren.

Abb, 4. M, K, 38 g. 27.5. 58 Rest-Pnth. mit spezifischem Empyem. Neue Herde in dem verb|iebenen OL. 9.7, 58 Resektion der Restlunge, in der sich wieder eine Bronchustubcrkulose und kitsigc Bronchitis fandcn

Bei den 4 Bronchustuberkulosen im Unter lappen (1 reehts, 3 links) im Alter yon 26 bis 38, durchschni t t | ich 30 Jahren , ist das funktionelle Ergebnis gleichfalls gut. Bei 3 Pa t ien ten sind alle Werte nicht nu t gleich geblieben, sondern sogar gebessert.

Bei der 4. besteht ein geringer Verlust. VK vor 2,95, jetzt 2,5, AGW 49, jetzb 32,8 Ltr. 8ie hatte einen Schub im verbliebenen linken 0berlappen, zudem besteht ein geringes Emphy- sem mit einem Residualvolumen yon 30°/~) und einem TifI~neau von 58C~o .

Von den Bilobektomien wurde F rau M . K . bereits erwiihnt (s. S. 171). Die 2. ha t t e nach der Resekt ion des rechten Ober- und Mittellappens, t rotz der Ver- schwartung des Zwerchfells, eine sehr gute Funk t ion mit Werten ffir VK und AGW, die welt fiber den Ausgangsbefunden lagen.

174 P.G. SOUMIDT und H. W. RAvc~:

Die Ergebnisse der Pneumonektomien, 2 rechts, 9 links, im Alter zwischen 25 bis 53, im Durchsehnitt 39 Jahren, haben wir ffir VK und AGW graphisch dargestellt (Abb. 6). Bei den 7 Pat., f/Jr die Reihenuntersuchungen vorlagen, nahm die VK postoperativ ab und hat sich kaum wieder erhSht. Auch fiir den AGW ist eine fortlaufende Minderung die Regel. Wenn man die Sollwerte f/ir die verbliebene Lungs f/Jr VK und AGW bereehnet, stellen wir fest, da[~ 5 Pat. das

Soll ihrer VK nieht erreicht, nur 2 eine etwas bessere VK haben. Der AGW entspricht meist den Sollwerten. Bei 2 Pat. wird er wesentlich tibertroffen. Bei Bewertung dieser Er- gebnisse daf t die Tatsache nicht auIter acht bleiben, dab 6 Frauen geringe bis wenig ausgedehnte Befunde in der verbliebenen Lunge haben.

In der Berichtszeit hatten 5 Frauen je 1 normale Geburt (unter ihnen 2 Pneumonektomien), 3 hatten 2 Geburten, darunter lmal Zwillinge, und sine 3 Geburten.

Die Ergebnisse sind befriedigend. Bei ihrer Be- wertung darf man nicht vergessen, wie unterschied- lich die Ausgangsbefunde shad. Die Entfernung des

Abb, 5. M. K . 38 J . 10. 12. 62. Nach Ausscha l tung der E m p y e m - R e s t - atelektatischen Mittellap- h6hle durch eine P las t ik 2 - -10 litngere Zeit for tbes tehende Fis teln, die ]e tz t abgehei l t sind. TbB. nega t iv , SR. 6 m m . Cot pulmonale , F u n k t i o n pens, aueh die poststeno-

s. S. 171 tischer Vergnderungen aus

der Prim£raffektsperiode erfolgen in der Regel ohne Komplikationen und ohne Verlust an Funktion. Resektion yon 0bet- oder Unterlappen haben gleichfalls keinen nennenswerten Ausfall zur Folge. Auf die Auswirkung der Pneumonektomie werden wir bei der destroyed lung und eventuell auch bei der Resektion nach einer Thorakoplastik eingehen miissen. Hier sind Zeichen des Herzversagens bei einer Patientin nach der Pneumonektomie eingetreten, w~hrend es bei der 2. durch die ausgedehnte Sklerose in beiden Lungen verursacht ist.

Zu der Bronchustuberkulose hat die destroyed lung manche Beziehung. Bei ihr sind die Bronchien ausnahmslos erkrankt. Die Ver£nderungen reichen bis in den Hilus. Wahrscheinlich ist die Bronchustuberkulose an der Entstehung und Aus- bildung dieser Tuberkuloseform maSgeblich beteiligt. Die linke Lunge ist be. vorzugt befallen (16 rechts, 26 links).


Glfieklieherweise werden diese schweren Tuberkulosen seltener, wahrscheinlich wegen der jetzt intensiveren und grfindlicheren Behandlung, wohl auch infolge rechtzeitiger Operationen. 1956 stellte R o ~ s o ~ bereits innerhalb yon 4 Jahren eine Abnahme der destroyed lung an den Operationsindikationen yon 9 auf 4 - -5% fest. Von unseren 42 Resektionen wurden 33 bis Ende 1958, seither je 2 1959, 1961, 1962, 1963 und 1 1964 durchgef~hrt. Von den 3 Grundformen der

110

700

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b

Abb. 6 a und b, Pneumonek tomie wegen Bronchustuberkulose . a Vi ta lkapazi t i t t . b Atmngrcnzx~ert. * l qa s t i k

destroyed lung entfielen 7 auf die exsudative, kgsig-pneumonisehe Verlaufsform, 18 auf die produktiv-kavern6se und 17 auf Riesenkavernen, die z.T. (tie ganze Lunge ausgeh6hlt hatten.

Die Prognose der kgsigen Tuberkulose ist aueh bei operativer Behandlung fraglieh, die der Riesenkaverne sehleeht. Bei diesen Tuberkulosen sind die Bron- ehien zerst6rt bzw. bis weir in den Hilusbereieh krank. Die Gefahr postopera~iver Komplikationen ist groB. Eine Bronehusfistet naeh einer Pneumonektomie hat aber eine sehleehte Prognose, weswegen wir den Vorsehlag gemacht haben, bei diesen Patienten eine Thorakoplastik mit Saugdr~inage vorzunehmen. Wenn diese Behandlung allein nieht erfolgreieh ist, ergibt sieh spgter die M6gliehkeit, die Resektion unter wesentlieh giinstigerer Voraussetzung bei verkleinertem und gereinigtem Cavum vorzunehmen, wenn es nieht sogar zweekmgBiger sein wird, die jet, zt meist kleine Restkaverne dureh eine Musketplastik zu versehlieSen.

Die Zahl tier postoperativen Komplikationen, die Operations- und die Fr~ih- mortalitgt waren hoeh. Riieksehauend k6nnen wir uns heute bei besserer Kenntnis nieht der Einsieht versehliel]en, dal] die Erfolge anfangs der 50iger Jahre wesent- tieh bessere gewesen wgren, wenn diese ehroniseh und sehwerkranken Patienten die heute iibliehe, intensive Therapie mit Tubereulost~tiea erhalten hgtten. Bis 1954 waren sie lediglieh mit kleinen Mengen yon Conteben oder PAS, sparer geringen Dosen yon INH vorbehandelt und erhielten das Streptomycin meist nur kurz vor und fiber den Eingriff. Heute diirfte sieh eine andere, aber doeh ghnliehe

176 P .G. SCHMID'r und H. W. RAucn:

S i tua t ion en twieke ln bei der Opera t ion yon Pa t i e n t e n , die gegen die grogen Tube reu los t a t i ca res i s ten t sind, und bei denen ein Ausweiehen a u f die weniger w i rksamen Med ikamen te gleiehfalls n ich t m e h r mSglieh ist . Bei diesen Pa t i en t en werden wieder ve rmehr t e K o m p l i k a t i o n e n beob a c h t e t (Sw~m'~A~ und SALYrR, GIUNIO, M u R r a Y sowie K n a o i ~ u n d CO~rLTHARD). Aueh RZEPECKI ber ich te t f iber eine Z u n a h m e der Bronchusf is te ln y o n 2,7 im J a h r e 1957 a u f j e t z t 10,3%.

Tabelle 5. De~troyed lung Alle Operationen bis 1964

Z a t d

28 ?

14

42

A r t d e s E i n g r i f f s

12neu - L o b - + m o n e k -

t o m i e S e g m .

28

I3 I

. .. M o r t a l i t i ~ t

[ O p . -

i 3 = 10,7% 4

= 2s,6% , 1 ~ , 7 %

F r f i h -

4 14,3o~ 2

= 14,3oo 14,3%

ware /1 * l ) o s i t i v

18

8

* Ohne Mortal i~t

w u r d e n n c g a t i v

18

8

Die Operationsmortalitdit (Tab. 5). I n n e r h a l b einer V(oehe nach der Opera t ion s t a rben 3 F r a u e n an den Folgen einer Asp i ra t ion , an einer zen t ra len A t e m s t 5 r u n g bzw. an einer UrSmie.

Beim letzteren Fall bestand eine maximale Schrumpfung der linken Lunge mit grol]en Kavernen und Bronchiektasen. Als Komplikation hatte sie einen Diabetes. Die chronische Eiterung hatte zu einer Nephrose gefiihrt. Uns schienen die Nieren noch erholungsf/ihig zu sein. Deswegen wollten wir mit der linken Lunge die Eiterherde entfernen, um den Circulus vitiosus zu sprengen. Die Schiidigung des gesamten 0rganismus war abet bereits zu schwer.

Todesursache bei 3 M/~nnern war eine Asp i ra t ion , die sich nach einer Pncu- monek tomie , wenn grSl3ere Lungenbez i rke ausfal len, delet / i r auswirk t . Der 4. - - eine unserer e rs ten Resek t ionen m i t sehwers ter Ver sehwar tung nach chroniseher Pneumonie m i t Bronch iek ta sen und sekund'~rer Tuberku lose - - h a t t e w~hrschein- l ich einen Transfus ionsschaden .

Die Friihmortalitdit - - es s t a rben 4 F r a u e n u n d 2 Mg, nner - - war f iberwiegend ve ru r sach t dureh eine Bronchusf is te l m i t ih ren Folgen. A n ihr s t a r b e n 2 F r a u e n und 1 Mann nach durehsehn i t t l i ch 7 Monaten .

1 Pat. wurde operiert wegen einer Riesenkaverne (16: 7 cm ~ ) mi~ k~isig-pneumonisehen t-Ierden im Unterlappem lhr Gesamtzustand war so schleeht und lieB sich durch die Vorbe- handlung, die bei ihr sehr intensiv durchgefiihrt wurde, so wenig bessern (38,0 kg bei 170 cm), dal~ es nach der Operation zu einer Wunddetfiszenz und damit yon auSen zu einem miseh- infizierten Empyem kam. Es liet3 sich bei der sehtechten geilungstendenz auch dutch eine Plastik nicht beherrschen.

Bei diesen hinf~illigen P a t i e n t e n k6nnen wir nur die E r f ah rungen yon MONOD u n d WEYL bes ta t igen , die Bronchusf i s te ln bevorzug t bei Pa~ien ten in sch leehtem AI lgemeinzus tand und be i geschi tdigter A b w e h r fanden .

Auch bei dem 2. )Iann fiikrte eine i~uflere Fist~l zu einem Staphyiokokkeninfekt, der fiber eine Herzinsuffizienz den Tod verursachte. Eine Frau starb an ihrer unaufhaltsam fortschreitenden Tuberkulose.

Bei de r Moi~alit/~t is t das Sehicksal de r Pa t i en t en , be i denen eine Bronchus- fistel au fge t r e t en war, schon erw/ihnt . Eine Bronchusf is te l (Tab. 6) e n t s t a n d bei

Spi£tergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 177

5 Frauen , 2 s ta rben , bei den anderen wurde die F i s t e l du rch eine Thorakop la s t i k beherrscht , wozu eh~mal eine Bronchus i ibern / ihung m i t e iner Muske lp las t ik erforderlich war. Von den be iden M~nnern s t a rb einer, de r zwei te wurde durch eine gleichfalls g rebe P l a s t i k m i t Muske l l appenp las t ik gehei l t . E r s t a rb 5 J a h r e nach der Resek t ion a m Cor pulmonale .

TabelIe 6. Komplikationen

Res. bis 1958 Res. bis 1964 Res. bis 1958 Res. bis 1964

Zahl

23

lOd 4 d

Bronchus- fisteI

t

4 2 1

2 1

EmDyem

purr. tbc.

1 3

1 1

misci~.

3

2

Aspiration

?

1 1

2 2 1 1

Tabelle 7. Komplikationen und Form der destroyed lung

Streu- t t l~g

2

~Iagcn- atonie

1

Diagnose

K~isig-pn. Produkt.-

cirrh. Riesenkav.

t

i Bron- Zaht chus-

tlstel

7 1

18 - -

17 6 2

E / l l p y c n l

T - - ] Asp. purr. ! tbc. Irnisch t

- - - - 1 1

- - i 1 - - 1

3~ 4 2 l - ! 4 4

] Mortalititt I Gesamtza Streu- J - ~ ............

ung lOp. ]?riih. i warcn w i}OS" IEI

J

- - - - 1 7

Gesamtzahl

w u r d c n ] lPg,

6

15 l I 17 9

(~bcrlebende

waren wurden pos. neg.

6 6

11 1 l l 9 ~ 9 J

- - ] - -

Die mischinf iz ier ten E m p y e m e waren bei 1 F r a u Folge der Wunddeh i szenz (~), bei 2 Pa t . u n d den be iden M~nnern die einer Bronchusf is te l . Die 4 spezifischen E m p y e m e u n d 1 S t a p h y l o k o k k e n e m p y e m konn ten durch eine T h o r a k o p l a s t i k beherrscht werden, w/ thrend tier Mann mi t seiner durch eine/ iuf3cre F i s t e l ve t -

Zahl

23 103

Tabelle 8. Ergebnis bei der Entlassung (1951--1958)

Art des Eingriffes

Pneu- l,ob.- + monek- Segm. tonfie

~Ior talitiit

Op.- Frith.-

w a r 0 n p o e ,

14 5

wurdcn neg,

14 5

Tabelle 9. Erfolff bei der Nachuntersuchung nach 5--12 Jahrer~

Zahl Negativ Positiv ?

5 3 -- ! 3

Arbeits- fahig

11 2

Nieht arbefts-

ffiifig

Rezidiv

t

3 1

ursachtcn S t a p h y l o k o k k e n e i t e r u n g an e iner Herzinsuff izienz s ta rb . Allc Aspi- ra t ionen ende ten t6dl ich, d~ bei den P a t i e n t e n die verb l iebene Atemfl/ iche zu sehr verk le iner t wurde . Die be iden S t reuungen h a b e n sich u n t e r de r Chemotherap ie zur i ickgebi ldet .

178 P.G. SCHMIDT und tt. W. RAUeH:

W/ihrend der Berichtszeit starben 2 Frauen (Tab. 9).

Die eine nach 41/4 Jahren an einem Empyem mit Oesophagusfistel (s. u.). Frau C., bei der wegen einer Bronchusfistel mit Staphylokokkenempyem eine Plastik 1--7 erforderlich gewesen w~r, 51/4 J~hre naeh der Resektion an einer for~schreitenden Tuberkulose und tterzinsuffizienz. Ihre rechte Lunge wies bereits vor der Operation Herde im Oberlappen auf.

Obwohl bei I 1 Frauen z. Z. der Resektioa Streuherde in der anderen Lunge vorhanden waren, warden diese nur 3real progredient.

Bei ~'rau C. (s. o.) ffilurte die Tuberkulose zura Tode, bei den anderen wurde durch die Chemotherapie eine Rfiekbildung erreieht.

Von den 5 M~nnern starben 3. 2, 8 und 7 Jahre nach der Resektion bel inaktiver Lungen- tuberkulose an einem Nieren- bzw. Lungenleiden (Bronehiektasen, Emphysem), der 3. (s. o.) am Cor pulmonale. Nur 2 sind heut berufs- und arbeitsf/ihig.

Naeh einer Pneumonektomie wird in der Regel der Hemithorax sieh selbst /iberlassen. Er 1/~uft voll, es bildet sieh ein tLmo- , sp/iter ein Fibrothorax. Er schrumpft und ffihrt zu einer Verlagerung des Mediastinums und seiner Organe. Diese LSsung ist keineswegs ideal, die Ausschaltung des leeren I~aumes durch eine Plastik oder eine Plombe hat aber noeh gr6Bere Naehtefle.

Auch im H/imothorax k6nnen sich Komplikationen einstellen. Im sp/~teren Verlauf, nach j ahrelangem Intervall, kann es in dem scheinbar vSllig konsolidierten H/tmothorax zu neuen Erseheinungen, einer Infektion kommen. Es bleibt die Frage, ob sie yon einer winzigen, okkulten Bronchusfistel ausgeht oder von Keimen, die an einer Stelle des H/imatoms zurfiekgeb]ieben waren.

Bei 1 unserer Patientinen wurde 2 Jahre nach der Resektion ein Empyem beobachtet, dcssen Behandlung sie abMmte. Nach weiteren 2 JMlren hatte sieh der Zust~nd wesentlieh verschleehtert. Jetzt war eine Oesophagusfistel aufgetreten, das Empyem in die SpelserShre durehgebroehen. Sie ffihrte zum Tode. E~n spezifisehes Empyem, 3 Jahre nach der Resektion, wurde, reehtzeitig behandelt, durch eine Plastik geheilt.

Wie ein extrapleuraler 01eothorax fortlaufend iiberwacht werden mug, da sieh in ihm noch naeh Jahr und Tag ein spezifisches Empyem bilden kann, so sollte aueh ein t t / tmatothorax wegen der Gefahr des Sp/itempyems nieht aus der l~ber- wachung entlassen werden. Es seheint uns sehr zweekmgBig und deswegen emp- fehlenswert, die operierten Patienten wenigstens 1[~, 21/2 und 5 Jahre nach dem Eingriff naehun~ersuchen zu lassen.

Die Funktionen haben wir far die 12 Patienten, ffir die l~eihenuntersuchungen vorlagen, graphisch dargestellt (Abb. 7). In den Kurven wurde der Weft vor der Resektion ~ 100 gesetzt, wobei vorausgesetzt ist, dag in der destroyed lung atmungsf/ihiges Gewebe kaum noch vorhanden war. Berechnet man aus dem Sollwert die Vitalkapazit/~t der verbliebenen Lunge (reehts 54, links 46%), so werden diese Vgerte postoperativ kaum erreieht. 4 Pat. klagen fiber Sensationen seitens des tIerzens. Das Elektrokardiogramm zeigt bei fast allen Frauen, die bier naehuntersueht wurden, Zeiehen einer Beeintrfi,ehtigung des kleinen Kreislaufs. Bei 7 ist ein P. pulmonale vorhanden, bei 3 Anzeiehen fiir eine mangelhafte Durehblutung des Herzmuskels. Die Zahl der Arbeitsf/ihigen ist dabei noch relativ grog. 4 Frauen hatten in der Berichtszeit 5 Geburten.

Wenn heute noeh Kranke mi~ der jetzt seltenen destroyed lung in unsere Behandlung kommen, mfissen sie besonders intensiv vorbehandelt werden. Diese Forderung gilt vor allem f(ir Patienten mit k~sig-pneumonischen Tuberkulosen und mit Riesenkavernen. Bei vorsehneller Operation sind diese Patienten sehr

Spiitergebnisse nach einer Lungenresektion wcgen Tuberkulose 179

gef/ihrdet, der Eingriff ist mit vielen Komplikationen belastet. Wesentlich giinstiger ist die Prognose bei den produktiv-cirrhotischen Formen und bei den Riesenkavernen, bei denen zugleieh eine Stenose im Hauptbronchus vorhanden ist. Da die destroyed lung in der Regel die Pneumonektomie erfordert, sind diese

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A b b . 7 a u n d b . P n e u m o n e k t o m i e w e g e n d e s t r o y e d l u n g , a V i t ~ z l k a p a z i t i i [ , b A t e m g r e n z w e r t . - - r c c h t s , - - - - - - l i n k s . * P l a s t i k

Patienten auch nach der gelungenen Operation yon einen] Cor pulmonale bedroht. Wegen dieser Gefahr sind sie langfristig zu fiberwaehen und vor jeder {~berlastung zu bewahren (HIRDES).

Bei den 5 Pat., die-wegea einer k i f s i g . p n e u m o n i s c h e n T u b e r l c u l o s e reseziert wurden, handelte es sich um Prozesse, die -- im Gegensatz zur destroyed lung -- nich~ die ganze Lunge befallen hatten. Bei diesen Patienten war aber die Tuber- kulose noch nicht zum Stillstand gekommen. Da sie mit den damaligen Hflfsmitteln nich~ zu beherrschen war, wurden sie in der progredienten Phase operier~. Es

Tabelle 10. K o m p l i k a t i o n e n

i B r o n e h u s f i s t e l : E m p y e m - A s p , S t r e u - A t e [ e k . ] l e s t - A u s g l .

zoh, I t ou~r . . . . . . . . . i t~o" im,~oh! u o g . . ,~. , ,ast~

kamen zur Durchfiihrung: 2 Pneumonektomien, 1 Bitobektomie, 1 Lobektomie q-Segmentresektion, 1 Lobektomie. Eine Pneumonektomie erfotgte bei einer gteiehzeitigen Gravidit/it mens IV. Der Verlauf und die spiitere Entbindung waren normal.

B e i t r . K i l n . T u b e r k . , B d . 131 13

180 P.G. SCn~IIDT und H. W. RAven:

Bei 3 Pat. traten Komplikationen auf (Tab. 10). Nach der Lobektomie ein grol3er Schub in die andere Lunge, der schliel~lich durch eine Pneumolyse beherrscht wurde. Bei 2 Pat. entwickelte sich eine Bronchusfistel. Die eine fiihrte zu einem spezifischen Empyem und zu einer dichten Infiltration der Restsegmente des Unterlappens. Die Patientin wurde sp~iter durch eine Nachresektion mit Entfernung der verbliebenen 3 basalen Segmente und eine Thorakoplastik geheilt. Bei der 2. Pat. feh]te nach der Pneumonektomie jegliche Abwehr. Die Operationswunde heilte nicht, sie mullte mehrfach sekund~r geniiht werden. Aus der Bronchusfistel bildete sich ein mischinfiziertes Empyem. Trotz einer Plastik 1--10 verscMechterte sich der Gesamtzu- stand fortlaufend. Diese Patientin starb 4 Monate nach der Resektion.

Seit II/1954 haben wir aus dieser Indikation keine gesektion vorgenommen. Diese Tuberkulosen sind heute dureh die Chemotherapie bei meist gleichzeitigem Einsatz yon Corticosteroiden beherrsehbar, zumindestens aber in ein Stadium zu bringen, in dem der Eingriff mit wesentlich geringerem Risiko durchffihrbar ist.

Zahl

5 ~

Tabelle 11. Kiisiff.pneumonische Tuberkulosen bei der Entlassung

Art des Eingriffes Mortalitiit

waren Pneu- Lob. + Lob- pos.

monek- Segm. ektomien Op.- Friih.- tomie

2 2 1 - - 1 5

wurden neg.

{

4

Tabelle 12. Erfolg bei der iVachun~ersuchu~g

Zahl

4

: N e g a t i v

4

Positiv ? arbeits- fRhlg

nicht~ arbeits-

fRhig

keine ~achricht

(1}

Rezidiv

Das Ergebnis unserer Nachuntersuchungen: ]-Ieute, 10 Jahre nach der Resek- tion, sind von den 5 Pat. 4 ,,gesund und arbeitsfi~hig" (1 Pat., Frau H. ist 1956 aus- gewandert. Seither besteht zu ihr keine Verbindung. Bei den strengen Einreise- bestimmungen in die USA kann man wohl annehmen, dall ihr Befund gut geblieben ist).

In der Beobachtungszeit sind bei den Patienten Komplikationen oder ein Rezidiv nicht aufgetreten. In Anbetracht des schlechten Ausgangsbefundes darf man das Endergebnis als durehaus befriedigend bezeichnen. Aueh die Funktion ist gut bis ausreichend, selbst bei der Patientin (U.), bei der sptiter eine Nach- resektion und eine Thorakoplastik vorgenommen werden mul3te (s. S. 197).

Eine bronchopleurale Fistel ist im Ablauf einer Tuberkulose stets ein alar- mierendes Symptom. Die Heftigkeit der Erscheinungen und Folgen h~ngt vonder GrSi~e der Fistel ab. Es ist ein groller Unterschied zwisehen der Perforation einer Kaverne in die freie Pleurah6hle und einer Fistel, die sich bei einer abheilenden Tuberkulose entwickelt. Bei diesen Patienten kann allein sehon die energische Chemotherapie zu einem dauernden Fistelversehlull f/ihren. Entsprechende Be- richte liegen in der LiSera~ur vor. Wir haben diesen Vorgang bei der inneren Fistel nach einer Pneumolyse wiederholt beobachtet (P. G. SCHMIDT). Bei allen gr6tleren Fisteln versprieht aber nur die operative Behandlung einen Erfolg. Aus dieser Indikation haben wir 15 Pat. reseziert. Die Fistel war bei 1 Pat. Folge einer Kavernenperforation, 6 Fisteln (4 Frauen, 2 M~inner) traten hn Verlauf der Pneumothoraxbehandlung, 6 (3 Frauen, 3 Miinner) nach einer Pneumolyse,


2 (1 F rau , 1 Mann) nach der Pe r fo ra t ion eines Oleo thorax auf. Seit 1958 haben wir eine Resek t ion aus dieser I n d i k a t i o n n ich t mehr vorgenommen .

Die Patientin mit der Spontanperforation einer Kaverne hatte einen beiderseitigen Pneu- mothorax, der wegen einer kavernSsen Tuberkulose beider Lungen angelegt war. Bei guter Rfickbildung reehts bestand das Cavum links fort, es bl~hte sich auf. Trotz aller Warnungert wurde jeder Eingriff abgelehnt. Als die Katastrophe eingetreten war, erfolgte sofort die Resek- tion des Oberlappens einschlieBlich der perforierten Kaverne. Trotz einer Deeortikation ver- blieb eine ResthOhle, die sich durch eine Plastik nicht vSllig verSden lieB. In ihr bildete sich ein misehinfiziertes Empyem mit einer Fistel zur Lunge. Naeh Drainage und oftener Behand- lung war bei der Patientin eine 1Yfuskelplastik vorgesehen. Inzwisehen hatte sich aber bei der sehr schleehten Abwehr der reehtssei~ige Befund versehlimmert. Hier entstand wieder eine Kaverne, wegen der yon jeder weiteren Operation abgesehen werden muflte. Patientin starb am 13. 5. 1957, etwa 23/4 Jahre nach der Resektion.

Tabelle 13..Bronchopleurale Eistel 1. Ergebnisse bei der Heils~ttenentlassung

Kay. Perforat. Fistel n. Pneu Fistel n. Lyse Fistel b. Oleoth.

Zahl Pneu- monektomie

* ohne Operationsmortalit~t

Ar~ des Eingrilfes

Bilob. oder Lob-

I Lob. + ektomiell

Tabelle 14. Komplikationen

M o r t a l i t ~ t

S e g m . O p . - F r f l h . -

2 1

11 4 2 1

Empye~[ i ] Streu- Asp . Rest- Ausgl.- I t purr. tbc. misch ung pn. plastik

i -- -- i I Kay. Perforat. Fistel n. Pneu Fistel n. Lyse Fistel b. Oleoth.

Bronehusfistel Zahl

Bei 6 Pa t . h a t t e sich eiae F i s t e l im P n e u m o t h o r a x gebfldet , de r bei ihnen sehon sei t 1/ingerer Zei t geffihrt wurde. Bei a l len P a t i e n t e n be s t a nd ein E m p y e m . Der Versuch, bei 3 Pa t . d ie Res thShle dureh eine P l a s t i k zu ver6den, h a t t e nur

TabeUe 15. Erfolge bei der Nachuntersuchu,~g nach 5--12 Jahren

Zahl

Kay. Perforat. Fistel b. Pneu Fistel b. Lyse Fistel b. Oleoth.

* Verlauf s. Text

I negativ I positiv

- I - 6 I - -

1 l -

arbeits- t f~hig

[ r E

1"{ - -

- I 1

nicht arbeitsfiihig

m

1

R e z i d i v

t

i I

einen Teilerfolg. Die F i s t e l be s t and for t , u n d in de r ve rk le ine r ten Res thShle verbl ieb das E m p y e m . Der Ver l au f nach der Resek t ion war bei 5 K r a n k e n vSltig kompl ika t ions los (3 Pneumon- und 2 Lobekgomien q- Deeor t ika t ion) .

1 3 "

182 P.G. SC]i~IIDT und H. W. RAUCH:

1 Pat. bekam nach der Resektion des rechten 0ber- und Mittellappens erneut einc Bron- chusfistel mit mischinfiziertem Empyem. Sie wurde durch eine Hellerplastik und sp~itere Nach- operation zum Verschlui] gebracht. Die ResthShle ist aber nicht vSllig verSdet, Patient arbeitet nicht.

Weniger erfreulich waren die Ergebnisse bei der Behand lung innerer Fisteln

nach der Pneumolyse .

Bei 1 Patientin C. entstand nach der Lobektomie eine Bronchusfistcl. Sic hatte einen fiir damalige Zeit ziemlich typischen Verlauf. 1947 Tuberkulose im linken Oberfeld mit kleiner Kaverne, deswegen Pneumothoraxbehandlung bis 1950. Jetzt frische, kavernSse Tuberkulose im rechten 0berlappen, Pneumolyse rechts. Hier trat 1954 ein Kavernenrezidiv auf, deswegen Resektion des rechten 0berlappens. Im Pr~parat wurde eine k~sige Bronchitis festgestellt. Jetzt bildcte sich auch links eine neue Kaverne. Wegen der sehlechten Atemreserven wurde eine Pneumolyse versucht, die aber wegen der erheblichen Verschwielung unzul~nglich b]ieb. In der ttShle bildete sich ein Empyem und eine innere Fistel. Am 18. l l . 1955 wurde deswegen der linke Oberlappen entfernt. Nach diesem Eingriff entstand bereits nach 5 Tagen eine Bronchusfistel. Bei dem Versuch, diese Fistel am 9.12. zu verschlie0en, trat nach Beendigung der Operation der Exitus an Herz- und Kreislaufinsuffizienz ein.

Dieser Ver lauf is~ ein Beispiel ffir eine sti~ndig for tschrei tende, auch durch eine opera t ive Behand lung nicht au[ha l tbare Tuberkulose. Nach den Un~ersuchungen

BRA~U~I~aS waren seinerzeit 5 - - 1 0 % aller Tuberkulosen unbeeinfluBbar, sie

ha t t en yon Beginn an eine schlechte Prognose. J e t z t sind die Hei lungsaussiehten wohl besser, die fehlende Abwehrf/~higkei~ 1/~Bt sich aber auch heute durch die

wirksamste Chemotherap ie n ieht ersetzen.

2 M/~nner starben nach der Operation trotz einer zus/itzlichen Thorakoplastik an ihrem fortbestehenden Empyem, das sieh wieder durch eine neue Bronchusfistel kompliziert hatte, und an der fortschreitenden Tuberkulose.

Bei einer Patientin bildete sich postoperativ erneut eine Bronchusfistel mit einem Staphy- lokokkenempyem, beherrscht durch eine Thorakoplastik. Diese Patientin ist heutc negativ und teilweise erwerbsfiihig.

Bei den anderen Patienten war zuniichst der Operationsverlauf komplikationslos. Frau H. ist 8 Jahre nach der Resektion an einer Herzinsuffizienz gestorben. Sie hatte ursprfinglich eine beiderseitige, ausgedehnte, produktive Tuberkulose mit Kavcrnen in beiden Oberfeldel~l. Die Anamnese geht bis auf das Jahr 1937 zuriick. Der jetzigen Behandlung gingen 2 Heil- sti~ttenkuren und eine Pneumothoraxbehandlung rechts voraus. Es bestand nach langer, ambulanter Chemotherapie eine Resistenz gegen INtt, Streptomycin, PAS und Conteben. Wir haben bei Frau H. am 16. 3. 1954 eine Pneumolyse rechts vorgenommen. Sehon am 31.3. wurde bei ihr eine innere Fistel nachweisbar, weswegen wir an eine Perforation der Kaverne glaubten. Am 20. 6. wurde der rechte Oberlappen entfernt. Im Pr~para~ war die Kaverne kollabiert. Ein mit weichflfissigem Irfimlt geffillter, tuberkulomartiger Herd war in die Pneu- molysenh5hle durchgebrochen. Wegen dieses Ereignisses war es verst~ndlich, dab Patientin und behandelnder Arzt grol]e Bedenken batten, jetzt links einen Eingriff durchzuffihren. Da aber die Chemotherapie vOllig otme Erfolg blieb, haben wit am 1.2. 1955 eine Pneumolyse vorgenommen, die spKter ohne jede Komplikation als extrapleuraler Pneumothorax gefiihrt wurde. Weniger durch die beiderseitige Pneumolyse, die spi~ter aufsehrumpfte -- die ResthOhlen wurden mit 01 aufgefiillt -- als durch die ausgedehnte ~arbenbildung in den Lungen, durch die Sklerose des Gewebes, war die Funktion erheblich vermindert, die VK auf 0,85, der AGW auf 13 Liter. Die Patientin hat spKter eine Bronchopneumonie durchgemacht und sie mit einigen Schwierigkeiten iiberstanden. Sie ist am 5.8. 1962, wie das bei diesen ausgedehnten beiderseitigen Tuberkulosen recht h~ufig ist, nicht an ihrer jetzt inaktiven Tubcrkulose, sondern an einem Versagen des rechten Herzens gestorben. Bei dem iiberlebenden Mann ist 3 Jahre nach der Resektion ein Rezidiv aufgetreten, er starb 1959 an seiner jetzt schnell fortschreitenden Tuberkulose.

Von den Patienten mit einem perforierten Oleothorax starb der Mann 2 Monate nach dcr Operation an einer tterzinsuffizienz, zu der die bei ihm aufgetretene Bronchusfistel beigetragen

SpEtergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 183

haben wird. Bei der Patientin ist ein extrapleuraler Oleothorax, der wegen eines spezifischen Empyems angelegt war und tiber I Jahr reizlos bestanden hatte, yon ihr unbemerkt perforiert. Sie konnte sich nicht erinnern, das 01 ausgehustet zu haben. Es wurde wahrscheinlich ver- schluckt. Wegen der fortbestehenden Fistel muBten wir den Oberlappen entfernen, in dem sich eine 01pneumonie entwickelt hatte. Nach einer Ausgleichsplastik 2--4, die bei der unge- nfigenden Wiederausdehnungsf/thigkeit der Lunge erforderlich war, blieb das Befinden der Patientin -- bis auf die miil]ige FunktionseinbuBe -- immer gut..

Von 15 Pat. mi t einer inneren Fistel bekamen post operationem 7 wieder eine Bronchusfistel, an deren Folgen 5 {71%) gestorben sind. Bei 10 Pat. hat te die Operation fiir 1/ingere Zeit einen guten Erfolg. 1 Frau starb 8 Jahre nach ihren Operationen am Cor pulmonale, 1 Mann an seinem Rezidiv. Die heute noch Lebenden shad berufs- und arbeitsf~hig. Ihre Funktion, besonders die Atem- reserven, sind st/~rker vermindert , aber noch ausreichend. 1 Pat . mi t einer Pneu- monektomie und einer Plastik 1 - - l 0 hat te eine normale Geburt.

tle.stkavernen nach Kollapstherapie

Wenn bei Pabienten Chemotherapie und operative Behandlung versagen, so liegt die Vermutung nahe, da$ der Kranke fiber keine ausreichende Abwehr ver- f/igt oder dab bei seiner Tuberkulose besondere Bedingungen vorliegen, die den Eingriff nicht wirksam werden lassen. Wir haben deswegen bei den 51 Frauen, bei denen der Pneumothorax - - trotz des meist guten Lungenkollapses - - keinen Erfolg braehte, die Ursaehen festzustellen versucht, die das Versagen der Behand- lung erkl/~ren wfirden. Bei 12 Frauen konnte man al/enfalls den Kollaps als unzureichend, die Entspannung der Lunge als ungenfigend bezeichnen. Bei 12 Frauen fanden sieh diekwandige Kavernen, die sieh aus einem Tuberkulom entwickelt hatten. Bei den verbleibenden 27 Pat. bestanden Ver/inderungen, die auf eine Bronchustuberkulose hinweisen. Allein bei 23 lag die Restkaverne in einer Zone atelektatischen Gewebes. Die Tatsaehe, dab diese Kavernen in der Regel nieht zur Heilung kommen, war trotz entspreehender Hinweise zu Beginn der 5Oiger Jahre noeh nicht Allgemeinwissen der ~rzte. Diese Atelektasen sind ja Zeiehen einer Bronehustuberkulose, die heute als Gegenindikation gegen die Kollapstherapie bezeichnet wird. Bei 3 Frauen bestanden gebl/~hte Kavernen, die gleichfalls dureh eine Bronchustuberkulose verursacht werden. Bei Frau 1%. war die Bronehustuberkulose selbst die Ursache des MiBerfolges (s. S. 194).

Tabelle 16. Restkavernen bei Pneumothorax AUc O ~erationcn bis 1964

Zahl

55 13 3

I Ar t des Eingriffcs

t I Bilob. ! [ l~neu- oder Lob- i

monek- ekto- Segm. _Lob. + E i K.eil. tomie 8e~m. mien i !

,,, ,,,,,,,,

- 5 6 1 5

Mortali tKt

Op.- Fri ih.- I

warcn pos.

53 13

w[lr(tetl n~g,

48 10

bliebcn pos.

Nach einer Resektion aus dieser Indikat ion s tarb eine 43j£hr. Patientin 5 Tage nach dem Eingriffan einer cerebralen Embolie. Bei den 51 Frauen sind 4 Bronchus- fisteln (8%) aufgetreten, die mi t 3 spezifisehen und 1 misehinfiziertem Empyem' verbunden waren. Alle 4 Pat . ben6tigten wegen dieser Komplikat ion eine tang-

184 P.G. SCHMIDT und H. W. R.~uc~:

wierige Nachbehandlung. Sie blieben zun/ichst positiv, da sie fiber die Fistel Tuberkelbakterieu aus ihrem Empyem aushusteten. Dureh Drainage, Plastik, offene Behandlung und bei 3 Frauen durch eine zus/itzliche Muskelplastik gelang


Bron- Ausg]. I chus- Empyem Plastik

Zahl flstel Streu- Ate- Rest- Asp. lck. pn. [ wegen

I Rest.- I ? putr. I tbe . . . . iseh. , Pn.

51~ 4' 4~ 2 -- - - 7 6 6 6 --11 i ~ ? - 1 5 6 4 1 1 --11 Res. bis 1958 Res. bis 1964 Res. bis 1958 Res. his I964

es schliel31ich, die Komplikation mit einem noch guten Endresultat zu beherrschen. Bei einer anderen Patientin bestand ein klehles, abgesacktes Staphylokokken- empyem, das durch Punktionen ausgeheilt wurde.

Die 3 im unmittelbaren AnschluB an die Resektion in die andere Lunge aufgetretenen Streuungen, darunter eine kfisige Pneumonie, haben sich unter der Chemotherapie sehr gut zuriickgebildet und den Enderfolg nieht beeintrachtigt.

Bekanntlich verlier~ die Lunge, zum~l nach einer langen Pneumothorax- behandlung, an Elastizit~t und Wiederausdehnungsf~higkeit. Bei 15 Frauen bestand 11/2--6, durchschnittlich 4 Monate ein Restpneumothorax, er hat sich (9real) spontan resorbiert. 2mal wurde eine kleinere HShle mit Paraffin61 aufgefiillt, bei 4 Frauen mul]te sie durch eine Ausgleichsplastik ausgeschaltet werden.

In der Berichtszeit sind 4 Fraueu gestorben. Frau S. an den Folgen ihres schweren Diabetes, Frau Z. und R. an ihrer fortschreitenden

Tuberkulose, die auch durch weitere Resektionen nicht beeinfluBbar war, und Frau T. an einem Rezidiv. Rechtzeitig erkannt wurde ffir sie eine Kur beantragt, die Frau T. aber nicht durchgefiihrg hat. Dieser Ausgang w£re vermeidbar gewesen.

Tabelle 18. Ergebnisse der Nachuntersuchten bei Entlassung

Art des Eingriffes

Zahl Pncu- monek- Keil. tomie

2 51 ? 66

Zahl

50 ? 66

I Lob.-

+ Lob. Segm. Segm.

1

N e g a t i v Fos i t iv

Mortalit~,t

wg, rell Op.- Frfih.- pos.

-

Tabelle 19. Ergebnis der Nachuntersuchung

niche arbeits- arbeits- keine

t f/ihig flthig Nachr.

4 * 45 1 - -

- - 2 4 - -

* 2 Frauen starben nach der 1Yaehresektion.

wurden neg.

:Rezidiv

?

9 3 2

blieben 1)os.

4 2

Komplikationen wie eine Bronchusfistel kamen nicht zur Beobachtung. Die Zahl der Rezidive ist mi t 9 (I8~/o) recht groB. Unter diesen Patienten finden sieh auch die 3, die bereits eine postoperative Streuung hatten. Bei 2 Pat. kam es zu

Sp~itergebnisse naeh einer Lungenresektion wegen Tuberkulose 185

einem R, fickfall ira Jahr der Resektion, bei 3 Frauen nach 2, bei je einer nach 3, 4, 5 und nach 6 Jahren. Das Rezidiv entwickelte sieh bei allen Patienten in der Lunge, die seinerzeit operiert wurde. Bei einer Frau handelte es sich um ein kleines Ildiltrat, das sich unter der Chemotherapie wieder zuriickgebildet hat. 8 Patienten wurden wieder positiv. Bei 4 Frauen bfldete sich der Schub naeh einer Pneumolyse zuriick. Bei 2 Put.. wurde ehle Pneumonektomie erforderlich, bei einer weitere Resektionen (Frau R. s. S. 194). Die verstorbene Frau T. wurde bereits erw~hnt.

Von den 6 M~innern waren bei der Entlassung 2 noeh positiv. :Die eine Tuberkulose war ungeniigend stabilisiert. :N'ach der Operation, einer Kavernek-

tomie bei beiderseitiger Streuung, kam es zur Bildung neuer Kavernen, erst rechts, dann in der operierten Lunge, sp~ter zu einem tuberkulSsen Empyem mit innerer Fistel. O. wird deswegen noch heute behandelt, er ist arbeitsunf~hig. Der andere Patient, bei dem der linke Oberlappen und die Segmente 6 und 10 reseziert warden, bekam eine Bronchusfistel mit einem spezifischen Empyem. Nach der l~esektion der Restlunge wurde er wohl negativ, abet nicht arbeitsftihig.

Wieder positiv wurde ein Patient ein halbes Jahr nach Entfernung der Segmente 1 und 2 rechts. Ursache war wahrscheinlieh ein kleines, abgesacktes Restempyem, das in die Lunge perforiert ist. Die Resektion yon Segment 3 mit einer Ausgleichsplastik fiihrte zum Schwinden der Tuberkelbakterien, auch er wurde nicht wieder arbeitsfiihig.

In der Beobachtungszeit t ra t bei einem Patienten nach 6 Jahrcn ein Rezidiv und eine beiderseitige Tuberkulose auf, wegen der er - - wleder often - - z. Z. behandelt wird. :Bei cinem Patienten bildete sich das Rezidiv um Herde in der nicht operierten Lunge. Dieser ProzeB ist unter der Chemotherapie wieder abgeklungen.

Das funktionelle Ergebnis bei den Patienten mit Reihenuntersuchungen: Bei einer Frau (23 Jahre) wurde lediglich das 1. Segment, bei 3 Frauen (Durehsehnitts- alter 27 Jahre) das 6. Segment (2 rechts, 1 links) entfernt. Sie haben keinen Funk-

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i 1 i t ( l t I 3 8 # 77 3 5" # 72

a b Abb. 8 a und b. l~esektion des rechten 0berlappens bei R~stkaverne nach Pneumothorax. a Vitalkapazit'~t,

b Atemgrenzwert, * l'lastik

tionsausfall bis auf Frau E., bei der ein allgemeines Emphysem besteht. Die Segmente 1 und 2 wurden 4real links, 3mal rechts reseziert. Bei stSrungsfreiem Verlauf kam es zu keiner Funktionsminderung. Bei 2 Pat. mit Komplikationen,

186 P.G. SClt3IIDT und H. W. RAvcH:

Empyem bzw. Bronehusfistel mit Empyem naeh Plastik 1--7 bzw. 2--5 , trat ein m~Biger Verlust ein. Bei 1 iilteren Patientin mit Rescktion yon Segment 1 -k 2 -~ 6 besteht ein Emphysem.

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1

und b. Rcsektion des linkcn Obcrlappcns bei ttcstkavcrne nach Pneumothorax. a Vitalkapazi~t, b Atemgrenzwert, * Plastik

Bei 10 Frauen wurde der reehte (I), bei 12 der linke (II) Oberlappen entfernt (Abb. 8 u. 9). Das Alter yon Gruppe I 21--46 Jahre, im Durchschnitt 31,3 Jahre; yon Gruppe II 14--51 Jahre, im Durchschnitt 31 Jahre. Ihre Kurven weichen von dem gewohnten Verlauf ab. Der postoperative Abfall ist rclativ gering und auch das Spi~tergebnis ist besser, als es unseren bisherigen ]3eobaeh- tungen entspricht. Bei ihnen war der Ist-Wert vor der Operation durch den Pneu- mothorax vermindert. Dieser Zuwachs erklitrt sich aus der ~¥iederentfaltung der Lunge bei gleichzeitiger Entfernung der Sehwarten.

Die Knrven zeigen aber auch, dab eine Ausgleiehsplastik (rechts Nr. 8, 24, 29, 36/links 32, 37) eine kleine 01plombe (reehts 26) oder die wegen eines Rezidivs sparer vorgenommene Pneumolyse (links 1 und 2) -- Nr. 3 hatte eine Pneumon- ektomie -- sieh nicht wesentlich auf die Funktion auswirken.

Aus dem allgemeinen Verlauf der Kurven fallen iNr. 10 und 7 heraus. Die Pabien~in ~r. 10 hatte postoperative Komplikationen, eine Bronchusfistel mit Empyem. Sie wurden durch eine Plastik 1--8 beherrscht. Bei der Patientin besteht heute eine nicht ganz unerhebliche Kyphoskoliose. Patientin Nr. 7 hatte einen Pneumothorax beiderseits, rechts 1952 eine Resek- t i o n des Ober lappens , sp~iter 1956 w e g e n e ines R e z i d i v s e ine P n e u m o l y s e u n d w e g e n e iner ~istel 1958 eine Plastik reehts 1--5, wegen einer ResthSh]e eine Muskelplastik. Bei dieser langwierigen Behandlung der ursprfinglich beiderseits kavernOsen Tuberkulose ist die Funk- tion noch zufriedenstellend. Patientin ist als Fiirsorgerin berufst~itig.


Bei einer Patientin wurde der rechte Un~rlappen entfernt. Bei ihr -- und bei einer Bilobek- tomie -- ist kein Verlust, sondern im Gegenteil eine gewisse Zunahme der Funktion eingetreten. Von 3 Frauen mit einer Lobektomie + Segmentresektion rechts hat eine heute ein allgemeines Emphysem mit sehr schlechter Funktion, die beiden anderen hatten Komplikationen. Sie haben einen Funktionsausfall, der besonders bei Frau C. (38 J.) recht betr/~ehtlich ist. (VK 2,4/1,2/0,79 -- AGW 56/31,2/17). Sie hatte eine Bronchusfistel mit Empyem und Aspiration, eine Plastik 1--7 mit oftener Behandlung, schliefllich eine Pneumonektomie mit totaler Plastik. Auch die Funktion nach den beiden Pneumonektomien ist recht m~iBig. Wie sehr Theorie und Praxis bisweilen voneinander abweichen zeigt Frau St. (30 J.). Nach einer Pneumothoraxbehandlung hatte sie einen Totalkollaps der linken Lunge mit Exsudat. Da die Lunge nicht erholungsf~hig war, die Angiographie zeigte schwere Gef/4flver~nderungen, mullte sie entfernt werden. Ihre Funktion: VK 2,0/1,5/1,29 -- AGW 41,8/36,0/20,2. Nach der Pneumonektomie hatte sie 3 Geburten und arbeitet als Frau eines Winzers t~glich yon 7--22 Uhr in Haus und Weinberg. Mit ihr erschien an demselben Tage eine 2. Patientin (31 J.) aus der gleichen Gruppe. Sie hatte lediglieh eine l~esektion des rechten Oberlappens mit Aus- gleiehsplastik 2--5. VK 2,3/1,95/1,95 -- AGW 50,4 jetzt 41 Liter. Trotz inaktiver Tuber- kulose hat sie inzwisehen 3 Kuren gemacht, sie lebte bisher yon ihrer Rente.

Unsere Nachuntersuchungen best/itigen die Erfahrung, daf~ es Folgen der Bronchustuberkulose, Atelektasen und gebl/ihte Kavernen, wie auch die kollaps- resistenten Tuberkulomkavernen sind, die den Erfolg der Pneumothoraxbehand- lung vereiteln. Die Ergebnisse der Resekt ionsbehandlung sind hier im allgemeinen recht befriedigend. Dieser Eingriff ffihrte durch die gleichzeitige Decort ikat ion oft zu einer Besserung der Funkt ion . Bei diesen Patienten, die relat iv h/~ufig eine Aus- gleichsplastik ben6tigten, konnten wir feststellen, dal~ diese relativ kleine Plastik, bei der zudem die 1. Rippe erhalten wurde, keinen Funkt ionsver lus t zur Folge hatte. Mul3te dieser Eingriff abet wegen einer Komplikat ion, wegen einer Bronchus- fistel oder eines Empyems , vorgenommen werden, dann ist zur radikalen Aus- rot tung dieser H6hle die ganze 1. Rippe zu entfernen. Die Plast ik wird gr61~er und der Funkt ionsver lus t ffihlbarer. Ffir den Ausfall verantwort l ich ist dann abcr nicht die Plastik, sondern die Komplikat ion, die in der Regel nur durch diese Operation beherrschbar ist. Auff~.llig hoch war bei diesen 56 Pat . die Neigung zum Rezidiv (20%). An ihm ist jede 3. F rau gestorben.

Die Pneumolyse ha~ sich uns in vielen Jah ren als wirksamster Eingriff der Kollapstherapie bew~hrt. Ihre bcsonderen Vorteile sind der selektive Lungen- kollaps mi t weitgehender Sehonung der Funkt ion . Das Zwerchfell, dieser wesent- liehste Atemhilfsmuskel, bleibt bei dieser Operation unberiihr~. Der Eingriff kann reversibel gestal tet werden, aus der Pneumolyse 1/~l~t sich aber auch ein Dauer- kollaps entwiekeln.

Bei dem mit einer Pneumolyse in der Berichtszeit behandel ten Pat ienten handelte es sich fast ausnahmslos urn schwere, for tgeschri t tene Tuberkulosen. Von 28 Frauen ha t t en nu t 4 einen einseitigen Prozef3, yon den 12 M/innern nur 2. Meist ha t ten sie eine lange Vorgeschichte mi t mehreren, oft 4 - - 6 Kuren. Die resezierte Lunge war vorbehandel t : 15real mi t einem Pneumothorax , 7mal mit einem Pneumoper i toneum, 9real mit einer Phrenicusparese. Die Gegenseite: 13 mal mi t einem Pneumothorax , 3 mal mit einer Pneumolyse . Bei den 12 M/~nnern war der Resekt ion vorausgegangen ein Pne umotho rax bei 9, ein Pneumoperi- toneum bei 1, eine Phrenieusparese bei 5 Pat . , die andere Lunge war bei 3 M'&nnern mit einem Pneumot ho ra x behandelt . Wi t haben auch hier festzustellen versucht, weswegen der Erfolg der Pneumolyse ausblieb. Bei 14 Frauen war der durch die Operation erzielte Kollaps unzureichend oder der extrapleurale Pneumotho rax

188 P.G. SCrI~IDT und H. W. RAVCE:

war voruei t ig aufgesehrumpf t . 5 P a t i e n t i n n e n h a t t e n eine d i ekwand ige Tuber- k u l o m k a v e m e , 3 mit. g le iehzei t iger Bronchus tuberku lose . Bei 5 F r a u e n lag die K a v e r n e im 6. Segment und wurde yon der Pneumolyse ebensowenig erfal3t wie eine K a v e r n e h a Mi t t e l l appen bei 2 F r auen . Bei 2 P a t i e n t h m e n war die Bronchus- t .uberkulose f i ir den MilSerfolg verant, wort l ieh. Be i der e inen b e s t a n d eine Ate lek- t, ase, bei t ier zwei ten h a t t e sieh die K a v e r n e aufgebl~ht . 6 yon 12 M~nnern b a t t e n eine Bronchus tuberku lose , 3 eine T u b e r k u l o m k a v e r n e , bei e inem P a t i e n t e n wurde der Eingr i f f als geziel te Pneumolyse , bei e inem ande ren als V orope ra t i on dureh- gefi ihr t , bei dem 3. P a t i e n t e n war sie zu klein angelegt .

2 Kranke starben wenige Ta.ge nach der Operntion. Frau K. wurde wegen einer beiderseitigen kavern6sen Tuberkulose mit beiderseitiger Streuung seit 1947 mi~ einer Pneumolyse beiderseits behandelt. November 1954 wurde wegen eines Rezidivs mit Kaverne der Mittel- lappen entfern~. Sie starb 5 Tage nach der Operation an einer Herzinsuffizienz. Frau B. wurde wegen ihrer beiderseitigen Tuberkulose mit einer Phrenieusparese, einem Pneumoperitoneum, 1945 mit einer Pneumolyse rechts, 1951 links behandelt. Ein Rezidiv, ein Tuberkulom mit Kaverne, erforderte die Resektion des atelektatischen Ober- und des Mittellappens. Eine Pneumonie im rechten Unterlappen fiihrte wegen der jetzt zu kleinen Atemfl~che zum Tode.

Tabelle 20. t~estkavernen nach Pneumolyse Alle Opera~ionen bis 1964

Ar~ des Eingriffes Mortalit~it

Zahl Pneu- [ Bilob. oder Lob- I - ~ [ waren [wurden [ blieben I I I

monek- l Lob, + ekto- I Segm, [ Keil. - "" -

1 9 ~ a : 3 I 7 I 6 -

Bronchusfistel Empyem Streu- Ate- Rest- Zah[ Asp. lek. 4 pn.

l t purr. tbc. mL~ch.

Res . b i s 1958 28 9 4 1 (1) 1 I 9 2 ! 3 l~es. bis 1964 8 ~ ~ 1 . . . . . 1 Res. bis 1958 12 c? 3 2 1 -- ~ -- Res. his 1964 7 ~ -- 7 -- -- ] - -

I n de r Beobaehtungszc ig sgarben 5 F rauen , 2 an den Fo lgen einer Bronchus- fistel, 1 P a t i e n t i n 4 Ja.hre pos t opera. t ionem a m Cor pu lmona le , d ie 4. an e iner fort.- schre i t enden Tuberkulose , d ie sieh aus e inem 4 J a h r e naeh de r Resek~ion auf- g e t r e t e n e a Rez id iv en twieke l t ha t t e . ~ 'ehlende Krankhei t se ins icht , u n d K u r a b - b ruch h a b e n zu dem Ausgang be ige t ragen.

Bei Frau C. mit. ihrer beiderseitigen Tuberkulose und Pneumolyse rechts wurde naeh der Lobektomie rechts spiiter aueh eine Pneumolyse links und wegen einer Fistel eine Resektion finks erforderlich. Bei ihr entstand eine Bronchusfistel, die zum Tone fiihrte (s. S. 182).

Bei 4 F r a u e n (14%) ist eirte Bronchusf is te l aufge t re ten . Sie wurde beg le i t e t von 1 spezifischen, 1 S t a p h y l o k o k k e n - u n d 2 misehinf iz ier ten E m p y e m e n . Diese be iden P a t i e n t e n s ta rben . Die F is te ln , kompl i z i e r t d u t c h ein pu t r i de s u n d ein spezifisches E m p y e m , he i l ten nach e iner Thorakop la s t i k , die e inmal m i t e iner offenen Behand- lung k o m b i n i e r t werden muSte . Das 2. S t a p h y l o k o k k e n e m p y e m b e s t a n d in tier PneumolysenhShle , n ich t ira i n t r ap l eu ra l en tCaum. Es wurde du tch Spi i lungen m i t Er fo lg behande l t .

Tabelle 21. Koml~likationen


Eine Streuung erfolgte fiber die Bronchusfistel. Bei der 2. Patientin kam es zur Kavernisierung yon Herden, die bereits in der anderen Lunge vorhanden waren. Das Cavum heilte naeh kurzer Pneumothoraxbehandlung.

Tabelle 22. Ergebnisse der Nachuntersuchten bei Entlassung

Zahl Pneu- monektomie

28 9 2 12 ~ 2

A r t dcs Eingriffcs ]~Iortalit/it

:Lob. + Lob. Segm. Keil Op.- Fr(ih.-

Scgm.

26 - -

warcn pos.

26 12

wurden Tl~g.

22 10

blicben pOS.

Tabelle 23. Ergebnisse der Nachuntersuchunff

arbci ts- n icht keine _ Rez id iv Zahl nega t i v pos i t iv t f / ihig arbei ts - Nachr .

f'~hig

26 $ 21 -- 5 * 17 4 -- 4 1 12 d' t0 2 8 2 1 --

• 2 Frauen starben zmch der 2. Resektion s. bronchopulmonale Fistel bzw. Resektion nach Resektion.

Bei Abschluf~ der Heilst£ttenbehandlung waren bei 4 Frauen noch Tuberkel- bakterien im Auswurf naehweisbar. Bei 2 Patienten wurden die Bakterien fiber die Bronehusfistel aus dem Empyem ausgehustet. Bei einer kamen sie aus der anderen, noeh zu operierenden Lunge. Die 4. Patient.in wurde negativ, nachdem sie 5 Jahre nach tier Resektion die letzten Bronchusn~hte ausgehustet hatte.

AuBer den 4 Rezidiven sind w/ihrend der Berichtszeit keine Komplikationen aufgetreten. Ein kleiner Schub ging unter der Chemotherapie zuriiek. Bei den anderen Frauen bildeten sich neue Kavernen in der verbliebenen Lunge. Sie wurden wieder positiv. Dutch Resektion der Restlunge wurde 2mal ein guter Erfolg erreicht. Die 3. Patientin starb, da sie sich der notwendigen Behandlung nicht unterziehen wollte (s. o.).

Bei den 121Vf~nnern haben sich 3 Bronchusfisteln gebilde~, die zu 2 spezifischen und zu einem mischinfizierten Empyem ffihrten.

Bei K. blieb der Auswurf positiv, er starb an seiner fortachreitenden, beiderseitigen Tuber- kulose. Aueh bei E. war der Verlauf durch Plastik und Muskelplastik nicht aufzuhalten. Bei ihm wurde wegen seiner beiderseitigen Streuung bei beiderseitiger Pleuraschwarte nur alas 6. Segment mit der Kaverne entfernt, naehdem die gezielte Pneumolyse keinen Erfolg gebracht hatte. Die Fistel des 3. Patienten wurde durch eine Plastik und eine Muskellappen- plastik zum VersehluB gebraeht. Die postoperative Streuung mit einer Kaverne im 6. Segment hat sich unter konservativer Behandlung wieder zuriiekgebildet.

Die beiden Todesf~lle in der Berichtszeit waren Folgen der Bronchusfistel. Bei 10 Pat. wurde ein guter Dauererfolg erreicht. 1 Pat. ist wegen seiner Tuber-

kulose invalidisiert, der andere ist wegen einer Schizophrenie nicht arbeitsf/~hig. Ein Rezidiv, das nach 3 Jahren auftrat, ist unter der Chemotherapie abgeklungen.

Die funktionelle Auswirkung ist in dieser Operationsgruppe besonders schwer beurteilbar. Da es sieh bei vielen Patienten um beiderseitige oder wenn nur einseitig operiert wurde, meist um mehrere aufeinanderfolgende Eingriffe handelte,

190 P.G. SCHSIIDT und It. W. RAUCH:

die sich in ihrer Wirkung summieren. Es liegen nur 15 Reihenuntersuchungen vor. Deswegen sind die Gruppen, die entsprechend dem Eingriffgebildet werden mfiBten, sehr klein. Bei ungest6rtem Verlauf ist der Funktionsverlust aueh hier gering. Eine postoperative Besserung der Funktion wurde selten erreichL eta wit die Pneumolyse und damit den Lungenkollaps in der l~egel erhalten, mn jede l~ber- blfihung zu vermeiden.

Die einfaehen Segmentresektionen (1real S I links, lmal S I - - I I I links) wie die Resektion des rechten bzw. des Iinken Unterlappens bei 2 Pat. verursachten keinen Ausfalt.

Bei einer Pa t i en t in wurden die Segmente 6 und 10 links entfernt . Ihre Funk t ion war infolge der vorausgehenden Operationen 1934 Pneumothorax links, 1936 Phrenicusexairese links, 1941 Pneumothorax reehts, 1943 Pneumolyse l inks berei ts vor dem Eingriff schleeht. Die VK betrug 1,0, der AGW 27,0. Diese Wer te haben sich durch die Resektion selbst kaum ver- ~indert. VK 1,0, AGW 23,2, sie betragen je tz t - - 10 J a h r e spiiter - - 0,95 bzw. 15 Liter. Die Pa t icn t in arbei te t als Kontor is t in .

Der rechte Oberlappen wurde bei 4, der linke bei 3 Frauen ohne nennenswert~ EinbuJ]e entfernt. Je ein Beispiel ffir eine Resektion bei beiderseitiger Pneumolyse mit Lobektomie rechts bei beiderseitiger Verschwartung und einer Lobektomie links zeigt die Tabelle.

- - S o l l

B 1% 2,77 F L I 2,9

Tabelle 24

Vitalkapaziti~t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I - -

I

I nach Bes. jetzt Soil ~ z o r

1,5 1,4 1,38 72,0 2.0 1,7 1,9 77,0

A t e m g r e n z w e r t

I vor I nach Res. jetzt

I [

38,6 ! 31,5 22,7 52,8 ! 62,8 30,0

Die beiden Lobektomien mit Segmentresektion hat ten Komplikationen. Eine Bronehusfistel mit Empyem, deswegen eiae Plastik 1--5 bzw. ein Rezidiv mit Resektion der l~estlunge, Empyem und Plastik. Ihre Funktion ist entspreehend vermindert, sie shld aber besehr/~nkt arbeitsf/thig. Gleiches gilt f/it die Pneumon- ektomie. Die Funktionsprtifungen bei den M/~nnern hat ten gleiehe Ergebnisse. 3 Frauen bat ten 4 normale Geburten.

In der Kollapstherapie geh6rt die ThorakopIastik wohl zu den Eingriffen, denen ein dauernder Platz in der Behandlung der Lungentuberkulose gesiehert sein d/irfte. Die mit ihr erreiehbaren Sp~terfolge werden als reeht gut bezeiehnet. Rezidive sind naeh diesem Eingriffrelativ selten. Diese Tatsaehen werden mit dem Dauerkollaps erkl£rt. Die Operation hat zudem den groBen Vorzug, dab sie sieh in mehrere Sitzungen unterteilen und damit dem jeweiligen Zustand des Patienten anpassen l~.Bt. Sie wird deswegen bei Menschen in h6heren Lebensjahren mit einem Altersemphysem, aber aueh bei Patienten mit einer Resistenz gegen die groBen Tubereulostatiea der Resektion vorgezogen. Oft ist sie unentbehrlieh, wenn naeh einer Resektion Komplikationen wie eine BronehusfisteI oder ein Empyem aufgetreten sind, oder wenn es sieh darum handett, eine Resth6hle zu beseitigen. Von der ~uBeren Entstellung abgesehen, haften der Thorakoplastik Nachteile an. Besonders naeh einer groBen oder der totalen Thorakoplastik ist eine Torsion der Wirbels~ule unvermeidbar. Sie fiihrt zu einer Beeintr/iehtigung der Lungen- funkt.ion und zu einer vermehrten Belastung des oft bereits geseh&digten reehten Herzens. H I , DES hat diese Naehteile in letzter Zeit wieder sehr deutlieh heraus-


gestel l t u n d d a m i t sehm Ablehnung begrf indet , die Pneumonek tomiehSh le p las t i sch einzuengen.

Eine T h o r a k o p l a s t i k sol l te heu te mSgl iehst auf Teileingriffe m i t der Resek t ion yon 5, at lenfal ls yon 6 R i p p e n begrenz t werden. E ine R e s t k a v e r n e i s t naeh dicsen Eingriffen n i ch t ganz sel ten. O'BRInN fand sie in 12,98%, DOLLE¥ (1940) in 24,2~o und bei unseren I )a t ien ten RSTT(~ER (1952) in 27 ,5%. U m ein R e s t c a v u m zu vermeiden , h a b e n wir bei groi len K a v e r n e n die K o m b i n a t i o n yon Thorako- p las t ik und Saugdra inage empfohlen. :Die R e s t k a v e r n e naeh einer Thorakop la s t i k , in de r hi~ufig ein pos i t iver I n n e n d r u c k vo rhanden ist, k a n n al lein schon nach einer Saugdra inage aushei len. B le ib t dieser Eingr i f f ohne Erfolg, is t er undurchf i ih rba r , so wird m a n die Resek t ion erw~igen mfissen.

W a r u m h a t die P l a s t i k bei den 16 F r a u e n ke inen Erfo lg gehab t ~.

Bei 5 Pat. bestand eine meist schwere Bronchustuberkulose mit Bronchiektasen, bei 2 war der Kollaps unzureichend, bei 1 mit ihrer k~isig-pneumonisehen Tuberkulose war die Indika- tion verfehlt. Bei 1 Frau kam es zu einem lokalen Kavernenrezidiv, bei 4 Pat. zu einer neuen Kaverne im Unterlappen. Bei 3 Kranken hatte sich dutch den Kollaps, wohl durch den Druck der Scapula auf den Unterlappenbronchus, eine Atelektase des Unterlappens mit Bronchi- ekt~sen entwickelt.

TabeIle 25. Restkavernen ~*ach Thorakoplastik Alle Operationen bis 1964

Zahl Pl leu- monek- tomie

2 2 ~ ] 14 6 ~ i --

A r t des Eingrif fcs I I

Bilob. o d c r I Lob- Lob. + I ekto-

Segm. mien

5 5

Segm.

i

Kei[ ] I

Mortal i t i i t

Op.- Fr i lh . -

1 I -

wItr£,ll 1)os.

21 6


w u r d e n b l iebcn ncg, |)o~.

4 2

m

Res. bis 1958 Res. bis 1964 Res. bis 1958 Res. his 1964

Zahl

16

:Bronchusflstcl ]~]ltpyclll

¢ p u t r . tbc , mi,sch,

1

1 1

1

1

Streu- Asp.

__ t 1

Dic Resektion ist naeh dcr vorausgegangenen Thorakoplastik wegen der meist sehr festen Verwachsungen am Rippenregenerat teehnisch oft schwierig. Der postoperative Verlauf war aber relativ komplikationslos. Nur einmal trat nach einer Pncumonektomie eine Bronchus- ilstel auf, die zu einer Aspiration und dem spezifischen Empyem fiihrte. Die Resth5h]e wurde durch die Resektion der Rippen 6--10 verkleinert. Spi~ter wurde sie durch eine Muskellappen- plastik verschlossen. Nach langer Behandlung war das Endergebnis befriedigend.

Bei den M£nnern h a t sich nach einer L o b e k t o m i e eine Bronchusf is te l mi t e inem groBen H a u t e m p h y s e m entwickel t .

Es bestand nur eine ganz kleine ResthShle, aus der abet bakterienhaltiges Sputum ausgehustet wurde. Sie wurde drainiert. Wegen dieser Fistel mul3te 2 Jahre sparer einc Pneumonek- tomic vorgenommen werden. Heute ist der Patient negativ, aber nicht arbeitsfiihig. Auch jetzt noch soll bei ihm eine iiullere Fistel vorhanden sein.

192 P. G. SCU~IDT und H. W. RAuc~:

Tabelle 27. Erffebnisse der Nachuntersuchten bei Entlas~zng

Zahl

~ 6 ~ 2 ~

Art des Eingriffes Mortalit~t

Pneu - Lob. monek- + Lob. Segm. Keil Op.- Friih- tomie Segm.

waren pos.

wurdcn neg.

blieben pos.

1

Zahl

16 2~

Tabelle 28. Erffebnisse der Nachuntersuchung

n e g a t i v

16 2

positiv

i !

arbeitsfiihig

15 1

nicht arbeits-

ffthig

1

keine Rezidiv

Nachr. I "i"

- -

In der Beobachtungszelt sind keine Komplikationen aufgetreten. Ein Spat. infekt hat sich im Gegensatz zur destroyed lung weder im Fibrothorax, noch in der PneumonektomiehShle entwickelt.

E s i s t b e m e r k e n s w e r t , d a b es be i k e i n e r F r a u zu e i n e m R e z i d i v g e k o m m e n i s t , o b w o h l 8 e i n e b e i d e r s e i t i g e T u b e r k u l o s e h a t t e n . B e i d e m 2. M a n n k a m es z u e i n e r R e a k t i v i e r u n g y o n H e r d e n i m v e r b l i e b e n e n U n t e r l a p p e n , z e i t w e i l i g m i t K a v e r n e . D e r Proze l3 h a t s i c h n a c h 2 H e i l s ~ t t e n k u r e n so g u t z u r f i c k g e b i l d e t , dal3 V. h e u t e w i e d e r a r b e i t s f ~ h i g isb.

Fiir 12 Pat. liegen fortlaufende Funktionspriifungen vor (Abb. 10). Die Ein- tube is$ gering, da das durch die Thorakoplastik (es handelt sich ihs~ ausschlieBlich um obere Teilplastiken 1--5 bzw. 1--6, zwei 1--7 und eme 1--8) eingeengte

110

100

90

80

70

6"0

5-0

#g

3 #

20

10

0

r ]

l I i f ] I l I 8 5" ~q fg 3 5" 8 1B

a b

Ahb. 10a und b. Pneumonektomle wegen Restkaverne nach Thorakoplastik. a VitMkapazit~t, b Atemgrenzwe~t. - - rechts, -- -- -- links

Lungengewebe praktisch funktionslos war. Bei den Patienten, bei denen der Oberlappen bzw. dieser Lappen mit dem 6. Segment entfernt wurde, blieb die VK praktiseh unvergndert, auch der AGW, der bei den anderen betr~chtlich ab-


genommen hat . Ffir die 9 Pneumonektomien im Alter yon 21--41, durchschnittlich 33 Jahren, hubert wir die Ergebnisse fiir VK und AGW graphisch dargesteltt. Die Tabellen zeigen ein ziemlich gleichm/~Biges Verhalten. Nach anf/~nglieher Ab- Gin gGwissG Zunahme der VK, eine ziemlich gleichm/~Bige Abnahme des AGW.

Ein Emphysem ist bei diesen Pat ienten nicht nachzuweisen. Trotz der Ab- nahme ihrer Funkt ion sind die Pat ienten grSBtenteils berufst/~tig.

Nur bei 2 Frauen bestehen Zeichen einer ~berlastung ihres Herzens, die eine ist arbeits- unfiihig, die andere -- die jiings~e -- gcgenw/irtig 28 Jahre alt, war wegen eines Cor pulmonale voriibergehend in Behandlung. Ihr Zustand gestattet jetzt wieder eine leichte, mechanische Handarbeit. Diese Frauen batten nach der Resektion keine Geburten.

Wenn wit die Gesamtzahl unserer Thorakoplastiken und der Pneumolysen vergleichen, so ist festzustellen, dab trotz der nach einer Plastik relativ h/~ufigen Restkavernen selten eine Resektion notwendig wird. Wenn aueh der Eingriff durch die vorausgehende Plastik technisch ersehwert sein kann, so sind nach ihm Kompli- kationen und ein sp£tes Rezidiv auffaUend selten. Der Erfolg - - keine Operations-, keine Sp/itmortalit/~t, yon 18 Pat. wurden 18 negativ und 16 arbeitsfiihig - - ist als recht gut zu bezeichnen. I m Elektrokardiogramm wurden wesentliche Ab- weichungen yon der Norm kaum beobachtet.

Die Zahl unserer Resektionen nach Resektio~ ist nicht groB. Eine Ursache f/it das Fortschreiten der Tuberkulose haben wit sehon genannt. Es ist die Bronchus- tuberkulose, die unerkannt, sieh bereits fiber dig Stelle der Absetzung hilusw/~rts ausgedehnt hatte. Von ihr kommt es nieht selten zu neuen Streuungen in die Naehbarsegmente. Wegen ihrer Streuungen seheint uns die Bronehustuberkulose gef/~hrlicher zu sein als in ihrer doch umstri t tenen Bedeutung ffir die Entwicklung einer Bronchusfistel. Die andere Ursaehe ist die Reaktivierung yon Herden, die in der Lunge zurfiGkgeblieben sind (UNoAI~). Dieses Ereignis wird mit- bestimmt yon Zahl und GrSBe der verbliebenen Knoten. Wie file Komplikationen der Eesektionsbehandlung Jst auch die Zahl der Rezidive im Laufe der Jahre kleiner geworden. Die Tatsache ist mit der heute besseren Stabilisierung der Tuberkulose, aber aueh mi t der Abnahme der sehweren Verlaufsformen erkl/~rbar. JOLY berichtet fiber eine Abnahme der Rezidive van anfiinglich 33% im Jahre 1949/50, auf 4~o im Jahre 1953. Ffir ihre Abh/~ngigkeit yon tier Herddichte zitieren wir 1tiCK. Bei anseheiuend herdfreien Restlungen betrug die Zahl der Rezidive 0,4, bei einzelnen Knoten 4,07, bei zahlreichen Herden abet 55,6%. Diese gleiche Beobachtung war fiir uns Anla$, bei ausgedehnteren Streuungen die Kollapstherapie vor der Resektion zu empfehlen. Es gibt aber immer wieder einzelne Tuberkulosen, die man trotz der Streuung nu t mit einer Resektion be- handeln kann, und bei denen sparer - - trotz der vielen zurfickgebliebenen t terde - - jede Reaktivierung ausbleibt. Umstri t ten ist hnmer noeh der Einflut3, den die Uberdehnung des verbliebenen Lungengewebes auf die Aktivierung und Pro- gredienz yon Herden hubert kann. Hier stehen sieh die verschiedenen Auffassungen noch recht gegens/~tzlich gegenfiber. Wiihrend die Hollander eine Uberbl/~hung im Sinne eines vieariierenden Emphysems mit seinen Folgen ablehnen, wird diese MSgliehkeit von anderen Autoren anerkannt (GoLooAN, WALLACE und PILLMA]ff, KT.6ss u. a.). KATZ sowie ROTHSTEIN und GERSON haben bei Patienten, die wegen Bronctfiektasen operiert worden waren, sp/~ter in einem sehr viel hSheren Prozent- satz das Auftreten einer Tuberkulose beobachtet, als es nach der Durchseuchung

194 P.G. SCHMIDT und H. W. RAVCH:

in der Gesamtbev61kerung zu erwarten gewesen wiire. Auch diese Beobachtungen scheinen daffir zu sprechen, dab nach der Resektion in der verbliebenen Lunge Bedingungen geschaffen werden, die das Angehen oder das Aufflackern einer Tuberkulose begfinstigen. Wegen ihrer praktischen Bedeutung sind wir auf diese Fragen ausffihrlich im Resektionskapitel des Handbuchs fiir Tuberkulose tinge- gangen, das wohl demn/ichst im Druck erscheinen soll. Um die l~berbl/~hung und damit die Reaktivierung verbliebener Herde zu vermeiden, wird die Ausgleichs- plastik empfohlen. Wir nehmen sie grundsi~tzlich vor, wenn nach der Resektion des linken Oberlappens im 6. Segment einzelne gr6bere, weiche oder mehrere kleine Knotcn verbleiben mfissen, aber auch bei der kombinierten Resektion yon linkem Oberlappen und 6. Segment.

Von den 10 Pat. wurden 3 anderenorts, 6 bei uns (Frau R. 2real) operiert. Uber sie wird besonders berichtet (s. u.), fiber Frau K. bei der Bronchus-, Frau U. bei der k/~sig-pneumonischen Tuberkulose; Frau Z. und Frau R. beim Pneumothorax und Frau G. bei der Pneumolyse. Frau B. wird im Abschnitt fiber die Oberlappen-

kaverne erscheinen. Aus den Krankenblattaufzeichnungen haben wit festzustellen ver-

. . . . ~ ~'~ sueht, warum bei den Patien- ! I " . . . . '~:: ten eine 2. Resektion erforder- ~: . . . . . ~+ lich wurde. Bei 3 Pa~. war ein

) , ~ : Rezidiv aufgetreten, wobei wir gelegentlich die Beobachtung machten, da[~ nach der Entfer- nung eines Tuberkuloms das Rezidiv wieder tuberkulomar- tigen Charakter hat. Bei 2 Pat. war z. Z. des 1. Eingriffes die Tuberkulose vSllig ungenfigend stabilisiert, bei Frau Z. machte die Streuung, bei Frau G, eine Bronchusfistel die Pneumonektomie erforderlich. Bronchusfisteln waren Anla• zu 2 Nachresektionen, bei 2 Pat. war es die Bronchustuber- kulose. Als hierffir bezeichnen- den Verlauf soll fiber Frau R. berichtet werden.

Ihre Krankengeschichte, eben- so typisch wie tragisch, wird kurz

Abb. 11. l-I. R. 33. 5. 27. 4. 56 Restkaverne mit Drainagebron- s k i z z i e r t : B e i i h r w u r d e i m Mai chus bei Pnth.-Behandlung 1 9 5 4 e ine k a v e r n 6 s e T u b e r k u l o s e

im linken Oberlappen festgestellt. Sie lebte bis 1956 in dem polnischer Verwaltung unterstellten Oberschlesien. Durch eine Kur in Seifenstein hatte sich die Tuberkulose gebessert, die Kaverne geschlossen. Wegen eines Rezidivs kam sie 1955/56 nach Ziegenhals, sie wurde mit Streptomycin und INtt behandelt. Juni 1955 wurde ein Pneumoperitoneum, November 1955 ein


Pneumothorax links angelegt und durch 2 Kaust iken in seiner Wirksamkeit verbes- serf. Bei ihrer 1. Kur in Waldbrei tbach sahen wir am 26. 4. 1956 eine produktive Tuberkulose links mi t St reuherden bis zur 4. Rippe, einen Pneumothorax, d e r n u r noch bis zur 2. Rippe reichte, mi t einem 1 em hohen Fliissigkeitsspiegel. Im Auswurf fanden sich Tuberkelbakter ien (G 6). Als Quelle zeigte die Sehicht im 1. Segment eine Kaverne von 2 cm ;~. Am 5. 7. 1956 wurden die Segmente 1 und 2 reseziert. Die Untersuchung des Pr~parates best;4tigte die Kaverne und die bereits endoskopisch festgesteltte Bronehustuberkulose. Die Tuberkelbakter ien waren anfangs noch sensibel. Beim Aufstehen nach dem 2. Verband- wechsel am 10. Tage post operat ionem t r a t bei der Pa t ien t in eine cerebrale Embolie ein, von der eine rechtsseitige Hemiparese zuriickblieb. Der Verlauf war sonst zuniichst komplikationslos, im Auswurf waren Tuberkelbakter ien nicht mehr nachzuweisen. Am 21. 12. 1956 wurde sic entlassen. Bei einer Untersuehung im J a n u a r 1957 wurden bereits wieder Tuberkelbakterien gefunden. Wiederaufnahme am 8. 2. 1957. Es besteht je tzt eine neue Kaverne von 2,5: 1,5 c m wieder in einer Atelektase, je tz t im antexioren Segment. Nach Vorbehandlung am 13. 7. 1957 Resektion der restlichen Segmente des l inken Oberlappens. Befund im PrKparat: Kaverne und Bronchustuberkulose. Auch jetzt war der Erfolg nur von kurzer Dauer. Bereits am 9. 10. 1957 wird eine Kaverne nunmehr im 6. Segment nachweisbar, An]a0, am 17. 1. 1958 auch den

Abb. 72 Abb. :[3

Abb. 12. H. 1~. 33 J, 22. 3. 57 Kavernenrezidiv mi t Atelektasc im 3. Segment Abb. 13. t l . R, 33 J . 22. 10, 57 K,~vcrncnrezidiv im 6. Segment nach l tcscktiou des OL.

Unter lappen zu entfernen. Die Tuberkelbakter ien sind jetzt teilresistent gegen IN H und Streptomycin. Zu der Untersuehung des Pr~parates schreibt der Pathologische Anatom: ,,Die Bronchustuberkulose ist - - wie bereits friiher -- der hervorstechendste Bethnd". Bei der Ent- lassung am 28. 7. 1958 ist der Zustand zufriedenstellend. Seit der Pneumonektomie wurden bei den Auswurfuntersuchungen Tuberkelbakterien n icht mehr nachgewiesen, die rechte Lunge ist frei yon spezifischen Herden. Bei einer Nachuntersuchung am 17. 3. 1960 gibt Frau R. an, sie habe I I /60 einen grippalen In fek t gehabt mi t Tempera turen bis 37,4, viel Husten und ,~uch

Bcitr. Klin. Tubcrk.. Bd. ~3I 14

196 P . G . SCm~IDT und H, W. RAucrI:

Auswurf. Der Film zeigt eine partielle Entleerung des Hgmothorax, eine Streuung in die rechte Lunge mit wenig dichten Herden bis zur 3. ]~ippe. Wiederaufnahme am 14. 3. 1960. h a Auswurf fanden sich wieder Tuberkelbakterien, die wobt fiber eine Bronchusfistel ~us deal Empyem ausgehustet werden. Zur Behandlung wurden bei der Pat ient in am 24. 3. 1960 die Rippen 1 und 2 von vorn und am 8. 4. die Rippen 2- -8 entfernt. Die Resth6hle wird er6ffnet und drainiert. Die vorgesehene Muskellappenplastik zum Verschlul3 der Bronchusfistel kam nicht mehr zur Durehffihrlmg, da die Patientin am 2. 6. 1960 an einer Herz- und Kreislauf- insuffizienz gestorben ist.

Zahl

i s ?

4 ~

Tabel]e 29. lCesektion nach Resektion Alle Operationen bis 1964

Art, des Eingriffes Mortalit~t

Resektion I i der i Lobekto- ,

l~estluuge I mie Segm. Op.- Friih.-

11 ] 4 3 I 1 3 ~ 1 - - - - 2

,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

waren wllrdeIl I pOS. neg.

I i 15 I 2 I 4 4


Zahl Bronchusfistel _ ~Empyem ........... ~ . il Aspir. St, reu- I Anderc Kompli-

4 1 ............ bis 1964 - - - - 1 . . . . 1 Chylusfistel

Der postoperative und der friihe Todesfal] waren Folge einer Bronehusfistel. Frau G. starb wenige Stunden naoh der wegen ihrer Fistel vorgenommenen Pneumonektomie an Herz- und Kreislaufinsuffizienz. ]3ei Frau Z. kam es aus dem Empyem fiber die Fistel zu einer massiven Streuung in die verbliebene Lunge. Von den beiden MAnnern starb Sch. im Jahr der Resektion im Coma diabeticum, der andere nach einer Plastik.

Zwei Bronehusfisteln mit einem tuberkul6sen bzw. mischinfizierten Empyem sowie das tuberkulSse Empyem wurden durch eine Plastik geheilt. Wegen des Staphylokokkenempyems

TabeIIe 31. Ergebnlsse der Nachuntersuchten bel Entlassung

Zahl l~esektion Lobekto- der mie

I~estlunge

10 9" 9 - - 3c~ 2 1

* 1 P~t. 2mal nachreseziert

Ar~ des Eingriffe~ ..................... i" MortaIit£t i

i Segm. ,,,,,I,

1

Op.- Frfih.-

i 1 - - 1

waren wllrden pos. neg.

9 7 3 3

7" Tabelle 32. Ergebnis.se der A achuntersuchung

I 1 .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i nlchL ]{ezldiv

i arbeits- arbei(~- Zahl negativ positiv t f~hig f fhig ] t

7 9 6* t - - ] 1 5* 1 1 1 2 6 2 - - - - 1 1 - - - -

* Wghrend der Drucklegung starb eine Pat ient in ST. 61/2 J. nach der Resektion am Cor pulmonale.


wurde eine Buelau-Drainage und eine Plastik vorgenommen, nach der die verbliebene Rest- hShle dutch eine Muskellappenplastik verschlossen ~mrde.

Von den Streuungcn war die Aspiration -- wie bereits erwlihnt -- fiber die Bronchusfistel erfolgt, die alldere hat sich unter der Chemotherapie zurfickgebildet. Uber die Chylusfistel hat KEI~RIXNES auf der Tuberkulose-Tagung in Lfibeck berichtet. Bei der Nachresektion wurde der Ductus thoracicus in HOhe der Azygos verletzt. Neuo Komplikationen sind in der Beob- ach~ungszeit nicht eingetreten. Ober die sp/iter verstorbene Patientin Frau R. haben wir aus- fiihrlieh berichtet.

Nicht arbeitsfiihig sind eine Frau und ein Mann. Ihre LungenfuI~ktion ist unzureiehend, es besteht eine Schidigung des rechten Herzens.

Die Funkt ionen: Mit tier Entfernung der l~estlunge wurde bei 9 Frauen ein Zustand wie nach einer Pneumonektomie erreicht. Die Segmentresektion links 3--5 brachte nut einen voriibergehenden Erfolg, ein Rezidiv erforderte in kurzer Zei$ a.uch die Resektion des Unterlappens. Bei den Pat ienten dieser Gruppe fanden udr die sehleehtesten Funktionen. "Wir zeigen sie in einer Tabelle, in der ffir VK und AGW die Sollwerte der verbliebenen Lunge eingesetzt sind.

B

G

B

Tabelle 33. Funktion nach Resektion der verbliebenen Restlunffe

Ar~ des Eingriffcs

I L O-Lap. I I L U-Lap.

Lob. L O-Lap. I + PnLys =

Proth-Plastik I I L U-Lap.

I Lingula I I Segm. 1--3

+ U-Lap.

I L O-Lap. I I L U-Lap.

VK Soll

1,67

1,6

1,6

U 1,56

St I ~ O-Lap. 1,45 I I R M + U-Lap.

K I R 1~{ + U-Lap. I I R O-Lap. 1,23

I VOr

1,5

VK

nach

1,45

1,8 11,4

I 1,8

1,0

1,0

1,O

1,3" I

i 0,9*

1,05

0,75*

nach 6--10J,

1,56

1,67

1,05

0,98

0,8

0,58

AGW Soil

46,86

45,1

V05

39,0

62,7

38,5 31,5

37,6 19,8

47,7 21,7

40,4 17,6

AGW

I nach nach 6-10J ' ,

35 37,5

51 43,1

*Plastik 26,6* 20,2 1--7

._ ~ I *Plastik 22,2* 17,z 1--8

*P]astik 21,0 2 1 , 2 1--10

*Plastik 12,0" 15 ,2 2--10

La

Le

I Ly +LO- Lap. I I L U-Lap.

IRes. S I L I I Res. S II-10 L

2,03 t

2,25 I

2,4 2,0

2,6 --

2.06

1,35"

48,8 [ 42,8 t48,4 I38,5 i

51,4 41,5 -- 41,7" 1--10

Eine Resektion nach Resektion kann ein ,,kleiner", oft aber technisch sehwie- riger Eingriff sein. Diese nicht selden lebensrettende Operation erfordert gewShn- lich die Entfernung der Restlunge. H/iufige Komplikationen haben eine betr/ieht-

14"

198 P. G. SCIIMIDT und H. W. RAvcm

Tabel]e 34. Pneumonel~tomle

:l

Indikagio~

Bronchus-tbc. Destroyed lung Innere Fistel Restkav. n. Pneu

n. Lyse I n. Plastik

IRes. n. Res.

Bronchus-tbc. Destroyed lung Restkav. n. Lyse

3

Rcs. n. Res.

]~mpyem [Bron-

gah! [chus- ,-~

11 11 1 4 I 3 25 5 1 3

~2o2-T ~ - t ~2°rt2'~-~2 ..... ~ neg.

arbeits- nicht pos. fShiu I a~beits-

i ~ ffihig

5

5 6

2 15 12 3 3

3 42 1 1 0

i 2

II i 2

f

1 1 2 1

I 1 1 21 1

2 3 2

2 3 5 2

i

2 3 7 I

1 2

2 1

Tabelle 35. Bilob- bzw. Lobelctomie -t- Segmentresel~tiort

Indikation

Bronchus-tbc. Destroyed lung 2 Innere 'Fistel 2 Restkav. n. Pneu

n. Lyse 4 n.Plast ik i

l lS

iBmn- Zahl thus- I

fistel [

3

4

] ~ l l l l l y e l n

1

1 1

1 1 1

~ t r e u - Asp.

Rezi- Mor talitfib

1

1

1

3 1 2

n c g .

2 14

I arbeits- nicht Dos. arbeits- f~hig f~.hig

1 1 2 1

(1) 2 1 (1) 2 2 2

(1) ~- -~ 4 (I)

Destroyed lung 1 I ] ] I Inhere Fistel ~ I i Restkav. n. Pneu l 1 l ]

n Lyse 1 I ' 2 i

Die in Klammern gesetzten Zahlen entspreehen den Doppelz~ihlungen.

I 1 1

1 1

l 13

l iehe F u n k t i o n s m i n d e r u n g z u r Fo lge . U n s c r e E r g e b n i s s e k 6 n n e n t r o t z d e m wohl a ls b e f r i e d i g e n d b e z e i c h n e t we rd en . A u e h h i e r d / i r fen wi r f e s t s t e l l e n : d ie Ope- r a t i o n e n s ind sei t 1958 z w a r n i e h t s e l t e n e r g e w o r d e n , d a s Zie l liel~ s ieh a b e r in der R e g e l d u r c h lde ine re E ingr i f fe e r r e i chen , d ie n u r e i n e n g e r i n g e n F u n k t i o n s a u s f a l l v e r u r s a e h e n .

Spiitergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose

Tabelle 36. Lobektomie

199

Indikation

t Bronchus-tbc. Destroyed lung Innere Fistel Restkav. n. Pneu

n. Lyse n. Plasti]~

B r o l l - Zahl chus-

flstel

20 4 2

26 1 15 2 3

69 5

:Empycm • $treu-

~ Asp.

! 1 1

1 1 1 1 3

1 1 2

2 2 2 7

Rezi- div

1

6 i

Mortalltltt

L ' . ~ ~ n e g .

1 I 2 1 25 I 2 I i

3

~ 4t ~9

arbeits- pos. f~ihig

16 1 9

25 (1) 10

3

(1) 57

, nicht , arbeits- , fiihig

i

1 (1)

2 (D

Bronchus-tbc. Innere Fistel Restkav, n. Pneu

n. Lyse n. Plastik

Res. n. Res.

1 i

15

1 1

1 3

1

1

1 1

i

11

4I

,,,,,,,

2

11

1 1

10 1

Tabelle 37. Segment- und Bisegmentresektion

Indikation

Restkav. n. Pneu 19 Restkav. n. Lyse 6 Res. n. Res. (1")

i 26

Bron- Zahl chus-

t flstel

]~mpyem

2 1

2 I

Streu- Mortalit~t [ Rezt- , ~ , neg.

Asp, div ~ '~

2 (1")

t4 (I*)I * Bei dieser :Pat. (Frau R.) sind 2 Rezidive aufgetreten

ar- ntcht pos. belts- arbeits-

fKhig fahig

(1) 1 (I)

(1") F

(3) 20 1 (3)

(1) 112 (1) (1")

i " ""

Innere Fistel Restkav. n. Pneu Restkav. n. Lyse

5

l Restkav. n. Pneu I 1

2 1

1

, ,,, ,,,

1 1 I 1 1 1 2

Keilexcision

III I 11

1

2 2

, , , , , , ,,,,, , , , , , ,

1t l i 2

i l l I1

D i e l e t z t e n T a b e l l e n ze igen cue K o m p l i k a t i o n e n , Morta l i t{ t t u n d E r fo lge auf-

geschl i i sse l t n a c h d e r A r t des j ewe i l igen E ingr i f fes u n d u n t e r t e i l t n a e h d e n

O p e r a t i o n s a n z e i g e n . B e i d e r W e r t u n g d iese r E r g e b n i s s e d a r f die T a t s a c h e n i c h t

ve rgessen we rden , d a b be i a l len P a t i e n t e n n a c h ih re r s ta t ion~iren B e h a n d l u n g

ansch l ie i ]end e ine ambu lan t , e C h e m o t h e r a p i e n o e h n i c h t d u r c h g e f i i h r t wurde .

200 P.G. SCm~IDT und H. W. RAVC~r:

Zusammenfassung

In der II . Mitteilung beriehten wir fiber die Sp/~tergebnisse yon 217 Resektio- nen, die in den Jahren 1951--58 wegen der Folgen einer Bronchustuberkulose (36), einer destroyed lung (38), einer bronehopleuralen Fistel (15) und wegen einer Restkaverne naeh einem Pneumothorax (57), einer Pneumolyse (40) und einer Thorakoplastik (18) vorgenommen wurden, dazu fiber 13 Resektionen, die naeh voraufgegangener Resektion erforderlieh waren.

Bei diesen meist sehweren und fortgeschrittenen Tuberkulosen ~qarden 77 Pneumonektomien, 24 Bitobektomien bzw. Lobektomie plus Segmentresektion, 84 Lobektomien, 31 Segment- und Bisegmentresektionen sowie 1 Keilexeision (Kavernektomie) vorgenommen. Naeh der Pneumonektomie starben 157, 73, naeh der Bflobektomie 37, 2c7, naeh der Lobektomie 9~, 46, nach der Segment- resektion 29, 23.

176 Resektionen wurden bei 171 Frauen durehgef/ihrt, 3 wurden 2maI, 1 wurde 3mal operiert. Bei ihnen betrug die Operations- 11 -~ 6,4%, die Friih- 6 ~ 3,5%, die Sp/~tmortalit/~t 12 ~ 7,0%, insgesamt 29 = 17%. Bei den 41 M~nnern 3 = 7,3 bzw. 6 = 14,6, bzw. 6 ---- 14,6%, insgesamt 15 ~ 36,50/0 . Auch in diesen Zahlen spiegeln sich die sehweren Erkrankungen wider.

Die Tabellen, die gesondert ffir die Operationsindikationen aufgestellt wurden, zeigen zahlenm/tflig den Rfiekgang dieser schweren Befunde. Ffir die Restkaverne naeh Kollapstherapie war diese Abnahme zu erwarten, da diese Eingriffe seit Jahren selden ausgefiihrt werden. Der R/ickgang ist aber aueh bei der destroyed lung und den Folgezust~.nden der Bronehustuberkulose erkennbar. Die Kompli- kationen wurden getrennt f/ir die Jahre 1951 -- 1958 und 1959-- 1964 aufgezeichnet. Diese Tabellen zeigen gleichfalls, dab heute auch bei diesen groBen Eingriffen die Komplikationen seltener geworden sind. Aus ihnen wdrd deutlieh die H~ufung von Bronehusfisteln bei den Resektionen wegen einer destroyed lung und besonders bei den Patienten, bei denen bereits eine innere Fistel bestanden hatte.

Die Effolge : Von den 171 Frauen lebten bei der Heilst/~tenentlassung 158, yon ihnen bat ten einen Erfolg 148 = 93,6%. Von den M/~nnern lebten 32, bei 26 war die Behandlung mit Erfolg abgesehlossen. Naeh 8--12 Jahren, bei der Nachunter- suehung, lebten 142 Frauen (90%). Sie hat ten s/~mtlieh einen guten Erfolg, 130 (82%) waren arbeitsf/~hig. Bezogen auf die Ausgangszahl von 171 ve~Tingert sieh die Erfolgszahl auf 83%, die der Arbeitsf~higen auf 76%. Von den M'/innern lebten zur Berichtszeit 26, yon ihnen hatten 24 einen Erfolg, 16 warefi arbeitsfShig.

Von den 158 Frauen hat ten 19 (12%) ein Rezidiv, das bei 7 (4,4%) zum Tode f/ihr~e. Bei den M/~nnern betragen diese Zahlen 5 (15,5%) bzw. 1 (3,1%). Aueh diese Patienten waren tuberkulostatiseh nieht ausreiehend behandelt. Die neuzeit- liche Langzeittherapie h~tte wahrscheinheh manehes Rezidiv verhindert.

Bei allen Patienten wurde die funktionelle Auswirkung des Eingriffes naehge- prfift,. Nach kleineren Operationen wie Segmentresektionen und Lobektomien war der Ausfall in der Regel gering. Auch yon den Pneumonektoraien wurde die Mehr- zahl der Kranken wieder arbeitsf/ihig. Diese Patienten sind aber, besonders im h6heren Lebensalter, gef/~hrdet und yon einem Cor pulmonale bedroht. Eine Aus- gleiehsplastik, wie sic beispielsweise zur Beseitigung einer l~esth6hle notwendig


ist, verursaeht in der Regel keine Funktionsminderung. GroBe Funktionsausf/ille waren immer die Folge schwerer Komplikationen.

Summary In a second publication we report the latest results on 217 resections performed

between 195I and 1958 for pulmonary tuberculosis. 36 patients suffered from an affection of the bronchus, stenosis, or bronchiectasis, 38 suffered from a destroyed lung, 15 had a bronchopleural fistula, 57 a remaining cavi ty after pneumothorax, 40 showed a pneumolysis, 13 had to have a second operation after the first had failed to give satisfactory results, and 18 were post- thoraeoplasty eases.

During the t rea tment of these advanced cases of tuberculosis we made 77 pneumectomies, 24 bilob- or lobectomies with segment-resections, 84 lobectomies, 31 segment- or biscgment resections, and 1 wedge-excision (caverneetomy). Fifteen female and seven male patients died after pneumectomy, three females and two males after bilobeetomy, nine females and four males after lobectomy, and two males and two females after segment resection.

In 171 women 176 resections were performed; three patients had two, one had three operations. The operative morta l i ty rate was 11 ( = 6.4%), the early morta- lity rate 6 ( ~ 5%), and the late morta l i ty rate 12 ( ~ 7%). Altogether 29 patients (= 17%) died. In 41 men 3 ( = 7.3%), resp. 6 (~-- 14.6%) resp. 6 (-~ 14.6~/o), altogether 15 ( = 36.5%) died. The high morta l i ty rate was apparent ly due t~ a severe and advanced state of tuberculosis.

The tables demonstrate the decrease of these types of tuberculosis. A decrease was to be expected in cases of a remaining cavi ty after collapse therapy, as this type of operation was rarely performed during recent years. The same regression is also seen in cases of a destroyed lung and as a consequence of bronchial tuberculosis. The complications for each indication are listed seperately for the years 1951-1958 and 1959--1964. These tables demonstrate tha t nowadays the complications in this type of surgical operation are rare. An accumulation of bronchial fistulas is seen in patients who had an internal fistula before resection and after resection of destroyed lungs.

Results: 158 out of 171 women survived; the operation was successful in 148 (= 93.6%) cases. The t rea tment was successful in 26 out of 32 men. At a control investigation (8--12 years later) 142 women (~-- 90%) were still alive. They all were in a good health condition. 130 ( = 82%) were able to work. I f compared with the numbers given above (171 women) the survival rate showed a decrease to 83% ; 76% were able to work. At the time when this investigation was carried out, 26 men were still alive, 24 of them show good results; 16 were able to work.

19 out of 158 women (-- 12%) had a relapse, 7 (--~ 4.4%) died. For men the respective numbers are as follows: 5 (---- 15%) and 1 (~- 3.1%). None of these patients has had an adequate chemotherapeutic t reatment . With the help of modern Iongtime chemotherapy it should be possible to prevent a great number of relapses.

We were able to prove the functional effect of the operation in all patients. Small operations, like segment resections or lobectomies, caused no deficiency. Most of the patients were able to work after pneumectomy. The prognosis for these patients is, however, dubious, as with growing age they may develop a cor

202 P.G. SCmV~IDT und It. W, l ~ u e a : SpEtergebnisse nach einer Lungenresektion

pnlmonale . A thoracoplas~y - - done for ins tance to e l iminate a residual space -- does no t cause any deficiency. Severe complicat ions are always the reason for marked funct ional deficiencies.

Li teratur

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Prof. Dr. P. G. SCHI~IDT, Aggert~lklinik 525 Engelskirchen

Med. Dir. Dr. H. W. l~Auc~, Westerwaldklinik 5451 Waldbreitbach

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Spätergebnisse nach einer Lungenresektion wegen Tuberkulose