FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ.

คำาแนะนำาการใชรายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเองสำาหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการดำาเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนสำาคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร

ตวชวดตางๆ ควรระบหนวยของตวชวดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะสำาคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย

ii) บรบท

เปนการระบขอมลสำาคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความสำาเรจ ซงทมสามารถระบขอมลสำาคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

Iii) กระบวนการ

ควรเขยนสรปประเดนสำาคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดดำาเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยดำาเนนการตอไปน..... ทำาใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

* สถานพยาบาลไมจำาเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขน

ในชวงทผานมา

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวขอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนการพฒนาในแตละหมวดจะมหวขอสำาหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline

ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนาScore ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนใน

ระดบ 0.5 ดวยกไดDALI Gap เปนตวชวยสำาหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา

รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวมA = gap ในการนำาไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนสำาคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐานo Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณo Gap ทพบจากการวเคราะห DALIo การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดย

อาศย scoring guidelineo ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกรo โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา)o กลยทธ/เปาหมายทองคกรกำาหนด

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทโครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการII-1.1 ก . ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การนำาระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผนำาในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการทำาใหสอดคลองกบแผน

กลยทธ: (4) การทำางานเปนทม (5) การประเมนตนเอง:

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (8) การทำาแผนพฒนาคณภาพ:(9) การดำาเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล:(10) การประเมนตนเอง การทำาแผนพฒนาคณภาพ การดำาเนนการตามแผน:II-1.1 ข . คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:(2)(3) การกำาหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย:(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย:II-1.2 ก . ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบสำาคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบ

บรหารความเสยง):(2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การ

ประเมนความเสยง และ risk register:(4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณ (incident) และเหตเกอบ

พลาด (near miss):(5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG):(6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 4SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. ทำางานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดทำาแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง

37. การเรยนรจากอบตการณ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จำานวนกำาลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนการII-2.1 ก . การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตรากำาลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอ

ขาดแคลนบคลากร:(3) โครงสรางและกลไกกำากบดแลการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ กำากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตำากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย:(4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวม

ขององคกร: (6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล:II-2.1 ข . ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ:(3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ

วถชวต และบรบททางสงคม:(4) บนทกทางการพยาบาล:(5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

38. ระบบบรหารการพยาบาล

39. ปฏบตการทางการพยาบาล

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-2.2 การกำากบดแลวชาชพแพทยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: iii. กระบวนการ(1)(2) บทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย(5) การทำาหนาทขององคกรแพทย การกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรท

ไมใชแพทยประจำา: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย(6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต:(7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco DALI ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. re Gap

40. องคกรแพทย

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 9SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยสำาคญ: iii. กระบวนการII-3.1 ก . ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏ

หมาย เออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ(2) การกำากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษา

ความปลอดภย(3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การ

ปรบปรง)(4) ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน(5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จำานวนผเขารวม

II-3.1 ข . วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบต

การณ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 10SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-3.1 ค . การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการท

เพมขน การนำาแผนไปปฏบต(2) การจดทำาแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการนำาแผนไปปฏบต

(3) การฝกซอมแผน

II-3.1 ง . ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ(3) การตรวจสอบ ทดสอบ บำารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคม

อคคภยII-3.2 ก . เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา(2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช(3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอII-3.2 ข . ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค(2) ระบบไฟฟาสำารองและระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทสำารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสำารอง: ระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย: การบำารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ:(3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทนII-3.3 ก . สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร(3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑท

ไมมอนตรายตอสขภาพII-3.3 ข . การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบำาบดนำาเสย:(2) การลดปรมาณของเสย:(3) การกำาจดขยะ:(4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสง

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 12SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. แวดลอม

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอi. ผลลพธเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทจำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอสำาคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จำานวน ICN และการศกษาอบรม: iii. กระบวนการII-4.1 ก . ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการกำากบดแล การตดสนใจทสำาคญ(2) การวเคราะหความเสยงเพอกำาหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและ

ควบคม(3)(4) การนำาความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การ

กำาหนดนโยบายและเกณฑปฏบต(5)(6) การประสานงานระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (IPC) ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย(7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ(8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 14SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (9)(10) พยาบาลควบคมการตดเชอ (ICN) กลไกการดำาเนนงานและประสานงานII-4.1 ข . การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted

surveillance(2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดทำา active prospective

surveillance(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน(4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา)II-4.2 ก . การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและทำาใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การทำาความสะอาด ทำาลายเชอ ทำาใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing:(2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอ

โรคและการปนเป อนในสงแวดลอม(3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข . การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การดำาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสำาคญขององคกร(2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตด

เชอทดอยาและเชออบตใหม(3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการทำางาน

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 15SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป

49. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 16SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-5 ระบบเวชระเบยนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปาหมาย

ป 255

9

ป 256

0

ป 256

1

ป 256

2

ป 256

3

ii. บรบทปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน: iii. กระบวนการII-5.1 ก . การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การกำาหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซำาซอน/การไมไดใชประโยชน:(3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน:(4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช:(5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน:II-5.1 ข . การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย:(2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน:(4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน:II-5.2 เวชระเบยนผปวย

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 17SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอกำาหนด(2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทกำาหนด):

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

50. ระบบบรหารเวชระเบยน

51. การทบทวนและความสมบรณของการบนทก

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 18SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-6 ระบบการจดการดานยาi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ

ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทยาทตองระมดระวงสง: iii. กระบวนการII-6.1 ก . การกำากบดแลการจดการดานยา (1) การทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการ

จดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช(3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอ

เกด ME/ADE(4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง

(HAD)(5) ผลการดำาเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use) และ

แผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (antimicrobial Stewardship) :(6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบ

จดการดานยา:II-6.1 ข . สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 19SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย:(3) การเขาถงขอมลยาทจำาเปน:(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณ

เตอน:(5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา:II-6.1 ค . การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา:(2) การเกบสำารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย:(3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย:(4) การจายยาเมอหองยาปด:(5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา:II-6.2 ก . การสงใชและถายทอดคำาสง (1) การเขยนคำาสงใชยาและถายทอดคำาสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม

ปลอดภย:(2) medication reconciliation:(3) ถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอรใช (Computerized Physician

Order Entry; CPOE) ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ:

II-6.2 ข . การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนคำาสงใชยา:(2) การจดเตรยมยา:(3) การตดฉลากยา:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 20SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย:(5) การสงมอบยาใหแกผปวย:II-6.2 ค . การบรหารยา (1) การบรหารยา การใชแบบบนทกการใหยา (Medication Administration

Record; MAR) การตรวจสอบซำา:(2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว:(3) การตดตามผลการใชยา:(4) การจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

52. การกำากบดแลการจดการดานยา

53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหาและเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง

55. การทบทวนคำาสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 21SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทยi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):การตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส:จำานวนเจาหนาทรงสเทคนค/เจาหนาทถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):จำานวนรงสแพทย:เทคโนโลยสำาคญ:iii. กระบวนการII-7.1 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2) ทรพยากรบคคล:(3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย:(5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา:(6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก:(7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ:II-7.1 ข . การใหบรการรงสวทยา (1) คำาขอสงตรวจ:(2) การใหขอมลและเตรยมผปวย:

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 22SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม:(4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:(6) การแสดงขอมลสำาคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส:II-7.1 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย:(2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส:(3) ระบบบรหารคณภาพ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 23SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนกi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 2560

ป 2561

ป 2562

ป 2563

ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):จำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):iii. กระบวนการII-7.2 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ:(3) ทรพยากรบคคล:(5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด

นำายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ ผใหคำาปรกษา:(7) การสอสารกบผสงตรวจ:II-7.2 ข . การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ:(2) กระบวนการตรวจวเคราะห:(3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ:(4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 24SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-7.2 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ:

(2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความชำานาญระหวางหองปฏบตการ:(3) ระบบควบคมคณภาพ:(4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะนำา

จากองคกรทมาประเมน:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 25SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหตi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปาหมาย

ป 2559

ป 256

0

ป 2561

ป 256

2

ป 256

3

ii. บรบทขอบเขตบรการ:การเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:iii. กระบวนการระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:ระดบขนตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต:ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเชอในรอบปทผานมา:มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker):ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ:ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง:ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหง

ชาตได:การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก:การรบรองคณภาพทไดรบ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 26SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ.

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต

II-7.3 พยาธวทยากายวภาค & II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด เปาหมาย

ป 255

9

ป 256

0

ป 256

1

ป 256

2

ป 256

3

ii. บรบทการตรวจวนจฉยทใหบรการ:iii. กระบวนการII-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:(2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

60. พยาธวทยา

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 27SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. กายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 28SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป 255

9

ป 256

0

ป 256

1

ป 256

2

ป 256

3

ii. บรบทโรคและภยสขภาพสำาคญในพนท: โรคโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการII-8 ก . การบรหารจดการและทรพยากร :(1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข . การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง :(1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการ

ระบาด:(5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน:II-8 ค . การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ :(1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม:(2) ทม SRRT:(3) มาตรการปองกนทจำาเปน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 29SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด: II-8 ง . การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย :(1) การจดทำารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ:(2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 30SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. II-9 การทำางานกบชมชนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความครอบคลม ผลกระทบ

ตวชวด เปาหมาย

ป 255

9

ป 256

0

ป 256

1

ป 256

2

ป 256

3

ii. บรบทชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:

iii. กระบวนการII-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน (1)(2) การกำาหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบ

บรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน:(3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพสำาหรบชมชน:(4) การประเมนและปรบปรง:II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอ

ขาย:(2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน:(3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:(4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การ

ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 31SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01

Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ. v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

62. การทำางานกบชมชน

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 32SAR 2019 version 4.2