www.solen.sk / AMBULANTNÁ TERAPIA 2 / 2008124

Asthma bronchiale (priedušková astma) je chro-nické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na kto-rom sa zúčastňuje množstvo buniek a bunkových mediátorov. Chronický zápal spôsobuje zvýšenie bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opako-vaným epizódam piskotov pri dýchaní, spôsobuje dýchavicu, tlak na hrudníku a kašeľ, prevažne v no-ci a nad ránom. Tieto stavy sú obvykle sprevádzané rozsiahlou, ale variabilnou bronchiálnou obštruk-ciou, ktorá je často reverzibilná, či už spontánne alebo pod vplyvom liečby (1).Priedušková astma patrí medzi realtívne časté chro-nické ochorenia – predpokladá sa, že postihuje pri-bližne 5 % dospelej a 10 % detskej populácie. Astma môže vzniknúť už v priebehu prvých mesiacov života, v detstve, dospelosti a v posledných rokoch pribúda-jú údaje o náraste novozistenej astmy aj u seniorov. Počet ochorení má stúpajúci trend najmä v detskej populácii, čo má významný dopad nielen na náklady na zdravotnú starostlivosť, ale môže viesť aj k obme-dzeniam v rodinnom živote.Je potrebné zdôrazniť, že stanoviť diagnózu prie-duškovej astmy nie je vždy ľahké a často napriek vyvinutému úsiliu a realizovanému radu vyšetrení si diagnózou nie sme celkom istí. Keďže astma je celosvetový problém, je pochopi-teľné, že skupiny odborníkov z celého sveta sa po-kúšali a naďalej pokúšajú nájsť jednotný program

na jej liečbu. Môžeme len vyjadriť spokojnosť, že sa im to aj podarilo. Od roku 1993, kedy vznikla pra-covná skupina pre liečbu a prevenciu astmy, v prie-behu roku 1995 kedy bola publikovaná prvá GINA (globálna iniciatíva pre astmu), cez rok 2000, kedy bola GINA prvýkrát revidovaná, až po rok 2006, ke-dy bola vykonaná posledná a doteraz platná reví-zia GINA, sa v liečbe tohto ochorenia zaznamenali značné pokroky.Dnes už nikto z odborníkov venujúcich sa tomuto ochoreniu nepochybuje, že strategickým článkom v liečbe sú kortikosteroidy podávané inhalačnou for-mou (ICS), prípadne v kombinácii s dlho účinkujúcimi inhalačným bronchodilatanciami (beta-2-adrenar-gikami, LABA). Časy, kedy boli pacienti liečení len perorálne podávanymi kortikosteroidmi a bronchodi-latanciami typu krátko účinkujúcich beta-adrenergíg či teofylínu, sú už definitívne za nami. Liečba prieduškovej astmy, snáď ešte význam-nejšie ako pri iných ochoreniach, je závislá na dobrej spolupráci ošetrujúceho lekára a pa-cienta. Edukácia pacienta zvyšuje zásadným spôsobom adherenciu pacienta k liečbe. Strach z kortikoterapie – tzv. kortikofóbia, totiž ešte ani dnes, v čase moderných molekúl podávaných inhalačnou cestou, nie je v populácii definitívne zažehnaný. Žiaľ, kortikofóbiu často podporujú aj rôzne pseudovedecké úvahy o škodlivosti korti-

koterapie spolu s vyzdvihovaním alternatívnej liečby astmy v populárnych, verejnosti, a tým aj pacientom, dostupných časopisoch a iných mé-diách. Pritom sa jednoznačne potvrdilo mnohými medzinárodnými klinickými štúdiami, že jediná liečba redukujúca počet úmrtí zapríčinených astmou je liečba inhalačnými kortikosteroidmi. História liečby inhalačnými kortikosteroidmi siaha do 60. rokov 20. storočia, kedy bol prvý raz zaradený do liečby prieduškovej astmy beklometazón dipropionát. V 80. rokoch 20. storočia bol uvedený do liečby bu-desonid, následne flutikazón propionát a v prvých rokoch nášho tisícročia ciklezonid. Inhalačné kortikosteroidy majú pozitívny vplyv na bronchiálnu hyperreaktivitu, pľúcne funkcie, symp-tómy ochorenia , exacebrácie aj remodeláciu dýcha-cích ciest. Samozrejme je potrebné sa zmieniť aj o nežiadu-cich účinkoch inhalačnými kortikosteroidmi (IKS). Opakovane treba zdôrazniť, že kortikofóbia dnes nie je na mieste, nakoľko klinické štúdie nepreu-kázali vplyv na rast u detí pri podávaní stredne vysokých dávok IKS a nebol preukázaný systé-mový efekt pri podávaní dávok do 500 μg/deň BDP (beklometazón dipropionát). Z lokálnych účinkov sa môže pri liečbe IKS vyskytnúť kandidóza orofaryngu, prípadne za-chrípnutie.

SKÚSENOSTI S CIKLEZONIDOMSKÚSENOSTI S CIKLEZONIDOM

PRI LIEČBE ASTMYPRI LIEČBE ASTMY

Juraj MazalOddelenie pneumológie a ftizeológie FNsP FDR, Banská Bystrica

Autori prezentujú asthmu bronchiale ako chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest. Prevalencia za posledných 100 rokov stúpla v do-spelej populácii na 5 % a v detskej populácii na 10 %. Nové poznatky o patofyziológii zápalu tohto ochorenia zmenili aj pohľad na potrebu terapeutického zásahu. Dôraz sa kladie na protizápalovú liečbu inhalačnými kortikosteroidmi (ICS) používanými samostatne, prípadne v kombinácii s bronchodilatanciami. Jednou z možností inhalačnej liečby je kortikosteroid ciklezonid, molekula, ktorá spĺňa kritériá pre ideálny inhalačný kortikosteroid (4).Asthma bronchiale a jej liečba je vážny zdravotnícky problém na celom svete. Úspech liečby je podmienený dostatočnou informovanosťou zdravotníckych pracovníkov, ale aj pacientov a laickej verejnosti a je závislý na dobrej spolupráci ošetrujúceho lekára a pacienta, pretože len vtedy je to „ liečba šitá na mieru“.Kľúčové slová: astma bronchiale, inhalačný kortikosteroidid, ciklezonid, liečba šitá na mieru.

THE EXPERIENCES WITH CICLESONID DURING THE TREATMENT OF ASTHMA BRONCHIALEThe authors of this paper focus on the bronchial asthma as a chronic inflammatory disease of the respiratory system. The prevalence has been increasing for the last hundred years in five percent for the adult population and ten percent for children. New knowledge of the patho-physiology of inflammation of the disease has affected the opinion on treatment, which should lead to an improvement in the patient´s condition. The emphasis is placed on the inhaled corticosteroids when taken separately or in combination with the bronchodilatators. The new corticosteroid ciclesonid is the molecule which fulfils the criteria for the ideal inhaled corticosteroid. Asthma Bronchial asthma and its treatment represent the serious medical problem all over the world. The success of the treatment is closely connected with the highly qualified medical staff, the informed and compliant patients and informed public. This treatment requires complete doctor´s and patient´s cooperation, optimal treatment is tailored to the patient´s needs. Key words: bronchial asthma, inhaled corticosteroid, ciclesonid, treatment tailored to the patient´s needs.

Ambulantná terapia, 2008, roč. 6 (2): 124 – 126

LIEKOVÉ SKUPINY

www.solen.sk / AMBULANTNÁ TERAPIA 2 / 2008126

Ideálny inhalačný kortikosteroid by mal mať nasle-dovné vlastnosti:

• vysoká afinita ku glukokortikoidnému recep-toru,

• vysoká pľúcna depozícia,• predĺžená aktivita v pľúcach,• vysoká väzba na plazmatické proteíny,• nízka systémová resorpcia,• minimum nežiaducich účinkov,• nízka cena,• protrahované pôsobenie.

Hlavnou témou článku je molekula ciklezonid, na ktorú sa z hľadiska vyššie uvedených vlastností, za-meriame bližšie. Ciklesonid podaný inhalačnou formou sa neviaže na glukokortikoidový receptor, ale až v pľúcach sa esterázami konvertuje na aktívny metabolit desi-sobutyryl-ciklesonid. Tento metabolit sa následne

viaže na glukokortikoidový receptor, ku ktorému má mnohonásobne vyššiu afinitu ako ciklezonid (2), čím jednoznačne spĺňa prvú požiadavku na ideálny kortikosteroid, čo potvrdzuje tabuľka 1.

Relatívna afinita IKS ku glukokortikoidovému recep-toru (GR) v porovnaní s referenčnou afinitou dexa-metazónu (= 100) (5). Vzhľadom na relatívne malú veľkosť častíc emitova-ných z inhalátora, ktoré sú menšie ako 2 mm, cikle-zonid dosahuje vysokú, až 52 % depozíciu v pľúcach (2). (preniká až do tzv. malých dýchacích ciest, kam mnohé iné prípravky pre veľkosť častíc alebo odpor použitého inhalátora nedoashujú), čo ho favorizuje aj v druhej požiadavke na ideálny inhakačný korti-kosteroid.Tretia požiadavka – predĺžená aktivita v pľúcach je závislá od lipidovej konjugácie (2). Po naviazaní kor-tikoidu na bunkové lipidy sa vytvorí priestor, aby sa po hydrolýze vnútrobunkovými lipázami účinný me-tabolit pomaly uvoľnoval a aktívne pôsobil na cieľové bunky. Pre ciklezonid je charakteristickou vlastnos-ťou, že dosahuje vysoký stupeň lipidovej konjugácie, čím spĺňa aj tretiu požiadavku kladenú na inhalačný kortikosteroid.Vysoká väzba na plazmatické bielkoviny je ďalšou charakteristickou črtou ciklezonidu (2) a pri 99 % via-zanosti ostáva prakticky len 1 % dostupné pre systé-movú cirkuláciu, čo je nesmierne dôležité z hľadiska systémového pôsobenia a prípadných vedľajších účinkov.Nízka systémová resorpcia je zabezpečená nízkou depozíciou v ústach a minimálnou aktiváciou v oro-faryngu, pričom aj rýchle odbúranie liečiva v pe-čeni pri first-pass efekte, t. j. pri prvom prechode pečeňou, významne znižuje potenciál nežiaducich účinkov (3).Po zhodnotení vlastností ciklezonidu z hľadiska spl-nenia vyššie uvedených požiadavok kladených na

ideálny inhlačný kortikosteroid môžeme povedať, že táto mokolekula ich spĺňa a my máme v praxi k dis-pozícii optimálny liek na liečbu prieduškovej astmy. Kompliancia (spolupráca) pacientov je navyše po-tencovaná podávaním raz denne.Klinickými štúdiami bol potvrdený silný protizápa-lový účinok tejto molekuly, čo ju spločne s dobrou toleranciou a bezpečnosťou zaraďuje na popredné miesto v skupine doteraz používaných inhalačných kortikosteroidov.

Ciklezonid je vhodný u pacientov:• s novodiagnostikovanou astmou, ktorí ne-

vyžadujú kombináciu s LABA,• s prítomnými nežiaducimi účinkami liečby

inými inhalačnými kortikosteroidmi (či už samými, alebo vo fixnej kombinácii – tu sa môže zvoliť alternatívne liečba 2-ma inhalá-tormi ciklezonid + LABA).

Literatúra1. Global strategy for asthma management and prevention /up-dated 2006/: Global initiative for Asthma (GINA).2. Bethke TD, Boudreau RJ, Hasselquist BE, et al. High lubng deposition of ciclesonide in 2D- and 3D-imaging /abstract/ Eur Respir/ 2002; 20: 538, Abstract P746.3. Nave R, Zech K, Berthke TD. Oropharyngeal deposition of inhlaed ciclesonide and budesonide in healthy subjects /ab-stract/ J Allergy Clin immunol 2003; 111: Abstract 606.4. Pružinec P. Čo nového priniesla GINA 2006 , Farmakoterapie Review duben 2007; 5,6.5. Krištúfek P a kol. Odborné odporúčania pre manažment bronchiálnej astmy. 2006. spfs.cme.sk/fi les/spfs/kristufek_astma_guidelines_sk.doc

MUDr. Juraj Mazal

Oddelenie pneumológie a ftizeológie FNsP FDRNám. L. Svobodu 1,975 17 Banská Bystricae-mail: jmazal@nspbb.sk

Tabuľka 1. Kortikosteroid – afinita ku GR – zvýše-nie afinity.

Kortizol 10

R-ciklezonid – inaktívna formav dýchacích cestách

12

Beklometazón dipropionát– v dýchacích cestách

53

Beklametazón 76

Dexametazón(referenčný kortikosteroid)

100

Flunizolid 180

Triamcinolón acetonid 233

Budezonid 935

des – ciklezonid– aktívna forma v pľúcach

1200z 12 na 1200

17 – beklometazón monopropionát – v pľúcach

1345z 53 na 1345

Flutikazón propionát 1800

Mometazón furoát 2200

LIEKOVÉ SKUPINY

BR ATISL AVSKÉONKOLOGICKÉ DNI

1. – 3. október 2008, Bratislava, Holiday Inn