STATUS PSIKIATRIKUSA. Identitas Pasien Nama : Tn. D Jenis
Kelamin: laki-laki TTL: 32 Tahun Agama: Islam Bangsa/Suku: Jawa
Status Pernikahan: Belum menikah Pendidikan: SMP Pekerjaan :
Berdagang Alamat : Arjawinangun Tanggal Pemeriksaan : 19 agustus
2015
B. KeluhanKELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN
Auto : pasien tidak merasa sakit Auto : tidak merasa sakit
Allo : bicara tidak nyambung Allo : senyum sendiri dan mendengar
bisikan
C. Wawancara Psikiatrik ( Autoanamnesis)NoPemeriksaan Pasien
1Assalamualaikum pak, perkenalkan nama saya Teguh. Dokter muda
di sini. Ya (pasien menjawab salam sambil senyum sendiri dan
menoleh ke samping kanan)Perilaku : senyum sendiri (self absorbed
smiling)
2bapak namanya siapa ? Nama Saya D
3Bapak tahu sekarang ada dimana ? Di RS. Arjawinangun (orientasi
tempat : baik)
4Bapak ke sini sama siapa ? Sama bapak (memori jangka pendek :
baik)
5Kenapa bapak sampai di bawa ke sini ? Saya tidak tahu dibawa ke
sini, tidak merasa sakit apa-apa (insight : buruk)
6
Yakin bapak tidak merasa sakit apa-apa ? Iya saya yakin.
7 Bapak asli orang mana ? Saya aslinya dari 7 lapis langit
karena adanya getaran alam arus tujuh lapis langit, saya turun
dengan burung ababil dari langit ketujuh tepatnya di alam mars dan
saya mendarat di lebak bulus, disana itu manusia sudah berdesakan
jadi saya harus turun, saya 5 bulan yang lalu (waham : bizarre)
8Bapak yakin turun dari sana ? Iya saya yakin, yang mengalami
saya.
9Emang mars itu apa pak ? Mars itu nama salah satu planet.
10Diplanet ada penghuninya ? Saya salah satu penghuninya, selain
saya juga ada binatang, burung-burung, binatang buas,
rumput-rumput.
11Bapak tahu nggak mars itu di mana ? Jauh diatas langit angkasa
sana (disini pasien menjawab sambil menyengir)
12Lebak bulus itu nama apa psk ? Itu nama suatu daerah di
Jakarta, ada stasiunnya
13Bapak tahu dengan daerah itu ? Iya saya di sana mendaratnya
setelah turun dari 7 lapis langit
14Oia pak, mars itu bagian dari bumi atau bukan ? Ya jelas
bukan, sangat berbeda. Mars itu dilangit jauh angkasa sana.
15pak, memangnya orang bisa pergi dan turun dari langit ke tujuh
? Iya bisa, kendaraannya burung ababil itu.
16Ada yang bisikan nggak pak supaya bapak terpengaruh untuk
turun ? Tidak ada, saya diambil burung ababil untuk turun karena
sudah banyakyaknya umat manusia dia alam mars itu (pasien menunjuk
pasien-pasien lain yang sedang menunggu antrian) (perhatian :
distrakbilitas )
17Bapak, jadi bapak pernah naik burung ababil ya ? tahu nggak
burung ababil itu apa pak ? Iya pernah kok. Burung ababil itu hidup
di zaman nabi, dia ikut perang, menyerang pasukan gajah (sambil
tertawa menyeringai kesamping) (perilaku : grimace)
18Jadi apakah sekarang ini menurut bapak di zaman nabi ? Bukan,
tetapi burung ababilnya yang sudah punah di zaman nabi itu bangkit
kembali di masa sekarang
19Abuah bapak merasa diri bapak sebagai nabi ? Tidak, saya umat
manusia biasa (waham kebesaran : - )
20Berapa lama bapak tinggal dilangit ketujuh ? Sudah
berabad-abad lamanya, sekarang tahun 2015 kan ya, sebelum tahun ini
sudah 100 tahun disana.
21Kapan bapak diajak naik ke langit ke tujuh ? Iya, kalau saya
diambil sama burung ababilnya, saya naik terbang ke atas saya
memotret-motret dibandara pesawat dan bisa menghitung 3000 mesin
jahit (bentuk pikiran : asosiasi longgar)
22pak saya mau Tanya, jadi tepatnya tinggal dimana ?
Jagapura
23Bagaimana akivitas bapak belakangan ini ? Saya lebih senang
sendiri di rumah, saya tidak mau keluar-keluar dari rumah. (hendaya
social)
24Apa yang bapak lakukan kalau bapak di rumah ? Di rumah saya
melamun sendiri, kadang baca kamus bahasa Indonesia, kamus bahasa
Inggris, pencipta alam semesta telah hilang dan kemudian bangkit
lagi diujung menara angker yang tinggi. (bentuk pikiran : asosiasi
longgar)
25Sejak kapan bapak sering menyendiri di rumah ? Sudah lama dok,
sudah 4 bulan ini.
26Seberapa sering bapak di dalam rumah, dan kenapa bapak lebih
tidak mau keluar rumah untuk mengobrol dengan tetangga sekitar ?
Setap hari saya di rumah terus, tidak pernah keluar rumah, tidak
ada gabung dengan tetangga karena ngobrol itu buang waktu saya
(hendaya social)
27 apk sebelum sakit ini babu kerjanya apa ? Pembangunan
gedung-gedung, sepur jarak angkatan laut, air keluar, kapal
berlabuh, kemeja putih, bunga mekar, 7 lapis langit bergetar.
(bentuk pikiran : irrelevant, inkoheren)
28Bapak, saya bertanya, apa pekerjaan bapak biasanya ? Dagang di
pasar dok.
29Masih suka berdagang nggak pak ? Sudah tidak pernah lagi
(hendaya bekerja)
30Sejak kapan itu pak ? Sudah 5 bulan ini dok (sambil tertawa
menyeringai) (perilaku : grimaces)
31Kenapa bapak tidak bekerja lagi ? Pembangunan gedung, fraksi
partai, sepur jagapura, angkatan laut, laut keluar ( bentuk pikiran
: inkoheren )
32Bagaimana emosi bapak hari ini ? Biasa bae, tidak sedih
ataupun terlalu senang (penurunan ekspresi wajah, bicara kurang
jelas dan nada rendah) (mood eutimik, afek : tumpul)
33pak, bisa bapak ceritakan jika bapak ada mendengar hal-hal
yang bapak rasa aneh ? Maksudnya apa dok, saya tidak mengerti ?
34Bapak ada mendengar bisikan-bisikan atau melihat-melihat hal
aneh yang tidak bisa dilihat orang lain ? Saya mendengar bisikan
tentang pembangunan gedung dan menara angker yang telah sirna,
untuk saya benahi lagi semuanya (halusinasi auditorik)
35pak apakah bisikan itu dari telinga, hati, ataukah pikiran ?
Dari telinga dok (sambil senyum sendiri dan menoleh ke samping)
36Kapan terakhir bapak mendengar bisikan itu dan seberapa sering
bapak mendengar bisikan itu ? Barusan saja saya mendengarnya, tiap
jam saya mendengarnya
37 pak apakah orang disamping bapak mendengar yang bapak dengar
? Kata orang yang disamping saya waktu itu mah tidak, berarti
amanah Itu Cuma disbisikan ke telinga saya saja
38Sudah berapa lama bapak mendengar bisikan itu ? Sudah 5 bulan
ini dok.
39Pernahkah bisikan itu berhenti ? Tidak dok.
40Bapak pernah melihat orang yang membisikan bapak ? Pernah, dia
berupa tuan besar, berbadan tinggi besar, tngannya besar, berbadan
hitam. (Halusinasi visual (+) )
41Apakah orang lain melihat tuan besar itu pak ? Saya pernah
nanya, kata orang lain nggak ada siapa-siapa
42Bagaimana reaksi bapak ketika melihat si tuan besar itu ? Agak
terganggu saya dok
43Abuah bapak mengenal sama si tuan itu pak ? Tidak kenal, saya
baru lihat pertama kali.
44Sudah berapa lama bapak melihat tuan besar itu ? Sudah lama
dok, 5 bulan ini dok.
45Apakah bapak pernah merasa bahwa semua orang tahu apa yang ada
di dalam pikiran bapak ? Iya dok, orang yang tinggal serumah dengan
saya tuh suka mengetahui kalau saya lagi sebel (thought
broadcasting)
46Apakah bapak yakin orang serumah dengan bapak tahu kalau bapak
lagi sebel ? Iya yakin dok.
47Sejak kapan bapak merasa orang tahu segala hal yang sedang
bapak pikirkan ? Kira-kira sudah 5 bulan ini.
48Bapak tadi ke sini naik apa ? Naik angkot dok ( memori jangka
pendek : baik )
49bapak tadi malam makan lauknya dengan apa ? Nasi sama ayam
panggang (memori jangka menengah baik)
50Dulu sekolah SMP nya di mana pak ? SMP N 1 Palim1anan (memori
jangka panjang : baik)
51Sekarang ini siang atau malam pak ? Siang (orientasi waktu :
baik)
52Bapak kalau mandi bisa sendiri nggak ? Malas mandi dok, ini
saja saya sudah 4 hari tidak mandi (ADL mandiri (-) )
53 Bapak saya mau Tanya, apa persamaan semangka dengan bola ?
Semangka itu buah, buah yang untuk di makan, kalau bola untuk
dimainkan (berfikir abstrak : buruk)
54pak, kalau ada api di rumah apa yang akan bapak lakukan ?
Dikasih kipas, apinya dimatiin (judgement : buruk)
55Apakah bapak pernah mencium bau yang orang lain tidak
menciumnya ? Tidak pernah dok (halusinasi olfatorik (-) )
56Apakah bapak sudah berobat sebelumnya ? Belum pernah dok
57Bagaimana dengan tidur bapak ? Saya mengalami kesulitan tidur
dok
58Sejak kapan bapak mengalami sulit tidur ? Sudah 5 bulan ini
dok.
59Bapak kenapa sulit tidurnya ? Karena selalu memikirkan cara
pembenahan gedung-gedung itu.
60Siapa presiden sekarang pak ? SBY (pengetahuan : buruk)
61Apakah bapak pernah merasa seperti dikejar-kejar ? Tidak
pernah dok (waham kejar : - )
62Apakah bapak merasa seperti dikontrol/diawasi oleh seseorang ?
Tidak pernah dok (delusion of control : - )
63Terima kasih ngobrol-ngobrolnya ya pak ? Iya sama-sama
dok.
HeteroanamnesisHeteroanamnesis dilakukan di poli psikiatri RSUD
Arjawinangun terhadap Tn. R yang tidak lain adalah ayah kandung
dari pasien yang tinggal satu rumah dengan pasien. Menurut orang
tua pasien, pasien sering berbicara sendiri, bicara tidak nyambung,
suka senyum-senyum sendiri, turun dari langit ketujuh, dan
mendengar bisikan. Sebelumnya memang pasien orangnya senang bergaul
dan rajin pergi berdagang, agak pendiam dan memang kurang terbuka.
Namun pasien 5 bulan terakhir mulai mengalami keluhan-keluhan
tersebut diatas. Menrutnya sejak 5 bulan terakhir ini os. Sudah
tidak mau berdagang dan keluar rumah. Os sempat mengatakan kepada
napak os bahwa os pernah mendengar bisikan dan bisikan itu
menyuruhnya untuk mempebaiki gedung pembangunan yang telah sirna,
ketika saya Tanya bisikannya dari mana ? dia mengatakan bisikan
datangnya dari tuan besar melalui telinganya, dan dia berasal dari
langit ketujuh. Os memang sudah pernah marah-marah lagi namun
keluhan yang lainnya masih ada. Menurut keluarga os, os memiliki
permasalahan dengan keuangannya. Os sering mengeluhkan bahwa
pedapatan dagangnya kurang bahkan tidak ada sema sekali, usahanya
bangkrut banyak konsumen yang berhutang, pemasukan tidak lancer
ditambah dia membiayai sekolah adiknya.keluarga os juga mengatakan
bahwa os sangat malas untuk mandi atau merawat diri namun untuk
makan os masih bisa sendiri. Riwayat Penyakit Sekarang Onset : 5
bulan yll Faktor presipitasi: Masalah ekonomi Faktor Stressor:
Masalah keuangan karena dagangan bangkrut Riwayat Pribadi Prenatal
dan perinatal: pasien lahir cukup bulan, lahir normal dan dibantu
oleh dukun, babu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung
pasien. masa kanak 0-3 th: pasien mendapatkan ASI hingga usia 1
tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak
sebayanya. masa kanak 3-11 th: prestasi pasien di sekolah cukup
baik. Pasien dikenal sebagai anak yang mudah bergaul dan memiliki
banyak teman. masa pubertas-remaja: pasien bersekolah hingga
sekolah menengah pertama. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup
baik, suka membantu orang lain, ramah dan orangnya terbuka. Dewasa
Riwayat pekerjaan : pasien seorang wanita dan berdagang Riwayat
pernikahan: belum menikah Riwayat militer: Tidak Pernah Riwayat
pendidikan: SMP Riwayat religius: melakukan ibadah shalat Riwayat
sosial: pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik Situasi
kehidupan saat ini: pasien tinggal bersama orang tuanya. Riwayat
keterlibatan bualah hukum: Tidak Pernah Riwayat seksual : tidak
pernah Fantasi dan impian : tidak ada Filosofi/ prinsip/ Norma
norma: pasien selalu mengikuti norma adat yang berlaku di
tempatnya.
Riwayart Penyakit Dahulu Psikiatrik dan terapi : belum pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan belum pernah berobat
untuk mengobati keluhan penyakitnya yang sekarang. Medis dan terapi
: pasien tidak mengungkapkan Penyalahgunaan zat: tidak ada
Riwayat Keluarga Psikiatri : tidak ada keluarga yang menderita
atau mengalami sakit seperti pasien Medik : tidak ada keluarga yang
terkena DM(-) hipertensi(-)Genogram
= LAKI-LAKI SAKIT = PEREMPUAN SEHAT = LAKI-LAKI SEHAT
PSIKODINAMIKA Premobid : Kepribadian wajar, bersosialisasi dan
rajin pergi dagang, agak pendiam dan kurang terbuka Durante morbid:
gangguan terjadi sejak 5 bulan yll, masalah keuangan menjadi
penyebabnya.
Pemeriksaan Status Mental Kesan Umum Kesan sakit: berat
Penampilan : seorang laki-laki usia 32 tahun berpostur tubuh agak
pendek dan bertubuh agak kurus dengan warna kulit sawo matang,
terlihat kurang rapi dan rambut yang tidak disisir, baju warna
cokelat muda yang kurang bersih dan celana panjang warna cokelat.
Perilaku : 1. Kooperatif dengan nada rendah2. penurunan ekspresi
wajah 3. grimaces (menyeringai) 4. tersenyum sendiri (self-absorbed
smiling ) Kesadaran : Kompos Mentis Kontak dan rapport: kontak mata
adekuat, rapport buruk. Sensorium dan kognisi : Perhatian :
adekuat
Orientasi : Orang : baik Tempat :baik Waktu : baik Konsentrasi :
baik Memori : Jangka pendek : baik Jangka menengah: baik Jangka
panjang: baik Pengetahuan : buruk Berpikir abstrak: buruk Persepsi:
halusinasia uditorik (+), halusinasi visual (+) Bicara : bicara
spontan, Pikiran: Proses/ bentuk : irrelevansi +, inkoherensi +,
asosiasi longgar +, thought broadcasting + Isi : waham bizarre (+)
Emosi: Mood : eutimia Afek : Tumpul Keserasian: tidak serasi
Insight/ wawasan diri : buruk Pertimbangan/judgement : buruk
PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan : 153 cm Tanda-tanda vital: Tekanan
darah : 120/80 Nadi : 86x/menit Suhu : afebris Pernafasan: 22
x.meniit
Kepala : Mata: isokor, bulat, KA-/- SI -/- Hidung :tidak ada
sekret, tidak ada deviasi, septum di tengah Telinga :tidak ada
serumen, tidak ada deviasi Mulut : tidak hyperemis, hygiene baik
Leher : tidak ada pembesaran KGB Dada : Jantung : BJ S1-SII
reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : vascular bronchial sound
kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : cembung, lembut, bu
+ normal Genitourinary: tidak di periksa Kulit: kuning langsat
Ekstremitas : akral hangat. Edema (-) Defisit neurologi: tidak
ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG Psikiatri: - Medik fisik:
-KESIMPULAN/RESUMEOs. Seorang laki-laki 32 tahun sejak 5 bulan yang
lalu berbicara tidak nyambung dan kacau, os suka tertawa sendiri,
menyanyi sendiri, suka melamun, menyendiri di rumah. Os juga
mendengar bisikan dan memiliki suatu keyakinan pada dirinya bahwa
os. Berasal dari langit ketujuh. Tidak diemukan adanya kelainan
fisik pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan status mental
didapatkan pada pasien : os. Tampak sakit berat, dengan penampilan
kurang rapih dengan rambut yang tidak disisir, memakai baju warna
cokelat muda yang urang bersih dan celana panjang wana cokelat,
perilaku koooperatif, berbicara dengan nada rendah, adanya
penurunan ekspresi wajah, ditemukan adanya grimaces, senyum
sendiri, bentuk pikir irrelevant, inkoherensi, asosiasi longgar,
thought broadcasting, juga ditemukan adanya waham bizarre dan afek
tumpul. DIAGNOSIS KERJA MULTI AKSISAKSIS DIAGNOSIS ICD 10
IF20.1 skizofrenia hebefrenik.
IITidak ada
IIITidak ada
IVAdanya masalah ekonomi
VGAF 41-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
DIAGNNOSA BANDING : 1. Gangguan skizoafektif tipe manik.
PROGNOSIS Quo of vitam : ad malam Quo of functionam: ad malam Quo
of sanactionam : ad malamRencana terapi Medikamentosa: Haloperidol
1,5 mg 2x1 tab
Psikososial Psikoedukasi : memberikan penjelasan kepada pasien
mengenai gangguan yang dialami. Menjelaskan pentingnya mengkonsumsi
obat secara teratur, yang dimana obat berfungsi mengurangi gejala
dan mencegah kekambuhan agar ia dapat kembali beraktivitas dan
melakukan perencanaan hidup yang lebih realistic dan menjelaskan
mengenai efek samping obat yang mungkin terjadi. Psikoterapi :
memberikan psikoterapi suportif. Memberikan ketenangan dan
kenyamanan kepada pasien agar dapat menceritakan mengenai masalah
yang dialaminya agar dapat mengurangi beban masalahnya dan
memotivasi bahwa pasien mampu mengatasi masalahnya serta memberikan
dukungan kepada pasien dalam mengkonsumsi obat. Sosioterapi :
memberikn penjelasan kepada keluarga pasien mengenai kondisi
pasien, keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi terapi yang
dijalani oleh pasien serta pentingnya untuk menciptakan lingkungan
yang kondusif serta meminimalisir stressor pada pasien agar
pemulihan pasien dapat berlangsung optimal, dapat mencegah
kekambuhan dan memberatnya gejala pada pasien.
