Upload
melati-pratiwi
View
246
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
1/30
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA-TONSILITIS-
Melati Pratiwi
0861050064
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
2/30
STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
No rekam medis : 12/09/1354
Pasien ke : 1
Data administrasi
Tanggal 25 September 2012
Diisi oleh : Melati Pratiwi
NIM : 0861050064
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
3/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
4/30
I. ANAMNESIS
(dilakukan secara autoanamnesis)
Alasan kedatangan/keluhan utama
Batuk sudah 3 hari.
Keluhan lain/tambahan
Sakit tenggorokan, dada sakit.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
5/30
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan tersebut terjadi kadang-kadang saja. Batuk yang dialamipasien tidak berdahak. Awalnya, 7 hari yang lalu, pasien mengakusering mengonsumsi minuman-minuman dingin.
Kemudian, 3 hari yang lalu, pasien mulai batuk-batuk tidakberdahak disertai demam. Demam yang dirasakan tidak tinggi danhilang setelah pasien meminum Tolak Angin.
Dua hari yang lalu, batuk tak kunjung hilang dan makin lamamakin sering.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
6/30
Lanjutan RPS
Pasien kemudian mencoba meminum Obat Batuk Herbal dan merasatenggorakannya lebih nyaman namun batuknya tak kunjung hilangkarena itulah pasien akhirnya memutuskan berobat ke PuskesmasKecamatan Duren Dawit.
Batuk yang dialami pasien sangat mengganggu aktivitas pasien sehari-hari sebagai karyawan.
Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh rasa sakit padatenggorokan dan nyeri pada dada kanan atas ketika batuk.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
7/30
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari tigabersaudara. Dalam keluarga pasien, adikperempuan pasien pernah mengalami keluhan
yang serupa dengan pasien dua bulan yanglalu. Namun, setelah berobat ke Puskesmas,keluhan yang dialami adik perempuan pasiensembuh. Ayah pasien pernah menderita
Stroke 2 tahun yang lalu, tidak pernah kontrolke dokter, dan akhirnya pulih setelahmenjalani terapi alternatif.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
8/30
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah berobat ke Puskesmas untuk
keluhan yang serupa 1 bulan yang lalu dan
sembuh. Pasien mengaku mempunyai alergi
pada debu dari kecil. Riwayat penyakit gula,
darah tinggi, asma, dan TB disangkal.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
9/30
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adiknya di rumah kontrakan seluas
30 m2. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Rumah kontrakan pasien di
daerah Buaran cukup bersih, tetapi pencahayaan dan ventilasinya kurang.
Rumahnya penuh dengan tumpukkan barang-barang yang ditata rapi, air berasaldari air tanah memakaijet pump,jarak sumber air dengan septic tank 3 m,
saluran air depan rumah pasien agak kotor namun masih mengalir.
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di PT ARPM, sebuah perusaan yang
menangani eskpor produk Sosro sejak 5 tahun yang lalu. Setiap bulannya, pasien
mendapat gaji sebesar Rp 1.900.000. Uang dari gaji pasien dan adik-adik pasien
biasanya cukup untuk menghidupi biaya hidup mereka berlima sekeluarga.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
10/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
11/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
12/30
Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa
menghabiskan 2 4 batang. Pasien tidak
minum minuman beralkohol. Pasien
berolahraga jogging setiap minggu pagi
bersama kedua orang tuanya. Pasien senang
makan makanan pedas dan bersantan, senang
makan sayur, namun jarang mengonsumsibuah-buahan. Pasien tidak suka jajan
gorengan.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
13/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
14/30
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
TB : 165 cm
BB : 53 kg
IMT : 19,46 Status gizi : Baik
Tanda tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 37 C
Sianosis : tidak ada
Udema : tidak ada
Mobilitas : aktif
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
15/30
B. Status generalis Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar dan tenang Alam perasaan : euthymik
Proses pikir : wajar, cepat
Kulit Warna : sawo matang Pertumbuhan rambut : merata
Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
Produksi Keringat : meningkat
Lapisan lemak :cukup
Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi /hiperpigementasi
Kelembapan : cukup
Turgor : cukup
Ikterus : tidak ada
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
16/30
Kepala Normocephali
Rambut merata,warna hitam.
Mata Exopthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : hordeleum ( - ), ptosis ( - )
Konjungtiva : anemis ( -/- )
Pemeriksaan Visus : tidak dilakukan
Sclera : ikterik ( -/- )
Gerakan mata : baik, ke segala arah Lapangan penglihatan : luas
Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Deviation konjugae : tidak dilakukan
Nystagmus : tidak dilakukan
Telinga
Liang telinga : lapang/ lapang Serumen : -/-
Cairan : -/-
Membrana tympani : tidak dilakukan pemeriksaan
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
17/30
Hidung Bentuk : simetris, massa ( - )
Septum : deviasi ( - ) Secret : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Mulut Bibir : merah muda
Langit langit : merah muda
Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies ataupun gigi palsu
Faring : hiperemis
Lidah :merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - )
Tonsil : T2/T2 hiperemis, kripta (-), detritus (+)
Bau pernapasan : biasa
Trismus : tidak ada
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
18/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
19/30
Kelenjar getah bening Regio colli anterior : tidak teraba membesar
Regio colli posterior : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submentalis : tidak teraba membesar Supraclavicula : tidak teraba membesar
Ketiak dan lipat paha tidak dilakukan pemeriksaan
Leher Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kaku kuduk : tidak ada
Trachea : letak di tengah
Tekanan v. jugularis : dalam batas normal
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
20/30
Jantung
Ins: pulsasi iktus kordis terlihat
Pal: pulsasi iktus kordis teraba Per: batas jantung kanan di ICS V di garis parasternal dan batas jantung
kiri di ICS VI garis midclavicula anterior sinistra
Aus: S1S2 normal, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen:
Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol
Pal: defence muscular (-), hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeritekan (-)
Per: timpani, nyeri ketok (-)
Aus: bising usus (+) 3x/menit
Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-
Ekstremitas : edema -/- , capiler reffil < 2
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
21/30
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
22/30
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
23/30
IV. DIAGNOSTIK HOLISTIK Aspek personal :
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
Harapan : berharap dapat bisa kembali sehat.
Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.
Aspek klinis:
Tonsilitis.
Aspek risiko internal:
Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin dan merokok.
Kepercayaan pasien dan keluarga akan terapi obat-obat herbal.
Alergi debu yang dimiliki pasien.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah, pasien aktif
bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di daerah belakang
rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien kurang sehingga pergantian
udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
24/30
RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
1. Aspek
personal
Evaluasi: keluhan,
kekhawatiran, dan
harapan pasien.
Edukasi bahwa
penyakit disebabkan
karena pola hidup.
Dijelaskan
bagaimana penyakit
ini bisa timbul
kembali,
pengobatan, dan
pencegahannya.
Pasien 1 hari Kekhawatiran
pasien dapat
berkurang.
Pasien mengerti
penyakitnya,
pencegahan, dan
pengobatannya.
2 A k kli i E l i P i 1 h i P i l k k k
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
25/30
2
.
Aspek klinis Evaluasi
Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum
Edukasi :
Menjelaskan tentang tonsil, peradangan pada
tonsil, komplikasi, dan penatalaksanaan
selanjutnya terhadap infeksi tonsil.
Menganjurkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan penunjang : swab tenggorok.
Menganjurkan pasien untuk berolahraga
secara teratur.
Menganjurkan untuk menutup mulut dan
hidung ketika batuk atau bersin, menggunakan
masker.
Menganjurkan untuk meningkatkan higienitas
mulut.
Memotivasi untuk mengubah gaya hidup
sehat.
Terapi :
Eritromisin 500 mg tab 3x1
DMP 20 mg tab 3x1
Paracetamol 500 mg tab 3x1
Pasien.
Pasien
1 hari Pasien melakakukan
pemeriksaan yang
disarankan.
Pasien mau meminumobat secara teratur.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
26/30
No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
3. Aspek risiko
Internal
Kurang
mampunya
pasien untuk
bisa menahan
keinginan
makan atau
minum yang
dingin dan
merokok
Alergi debu
yang dimiliki
pasien.
Evaluasi : tentang
pemahaman
penyakit
Edukasi :
penyakit disebabkan
karena pola hidup.
Dijelaskan
bagaimana penyakit
ini bisa menular dan
timbul kembali,
pengobatan, dan
pencegahannya.
Edukasi mengenai
kebiasaan merokok
pasien : akibat
merokok, penyakit-
penyakit apa saja
yang dapat timbul
dari merokok, cara
berhenti merokok.
Pasien
dan
keluarga
Seumur
hidup
Pasien bisa
menghindari hal-hal
untuk mencegah
kekambuhan
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
27/30
No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
4. Aspek
psikososial dan
lingkungan
Pasien memiliki
hubungan yang
baik dalam
keluarga
Pasien tinggal di
daerah belakang
rel kereta api yang
padat dan kurang
terjaga
kebersihannya,
ventilasi di rumah
pasien kurang
sehingga
pergantian udara
dan cahaya
matahari kurang
masuk ke dalam
rumah.
Evaluasi :memiliki
hubungan baik dan
harmonis dengan
keluarga
Edukasi untuk pasien
:
Pasien diminta untuk
tetap menjaga
hubungan baik antara
keluarganya dan
tetangganya dan
keluarga dapat terus
memberi motivasi
dan dukungan untuk
meminum obat dan
mengingatkan pasien
untuk mencegah
kekambuhan
penyakit pasien.
Pasien juga
dianjurkan untuk
menambah ventilasi
dan jalan masuk
cahaya ke dalam
rumah.
Pasien
dan
keluarg
a
1 hari Keluarga pasien
dapat ikut
mengontrol proses
pengobatan pasien
dan dapat
mengingkatkan
pasien untuk
mencegah
kekambuhan
penyakit pasien.
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
28/30
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya
Kedatangan di Puskesmas
25-09-2012
Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan
pemeriksaan fisik lengkap
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien
7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga
8. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis
Intervensi yang diberikan :
1. Edukasi mengenai tonsil serta kelainan-kelinan yang dapat timbul (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis,
pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat
dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik).
2. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, meningkatkan higienitas mulut dan mengubah pola
hidup.
3. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin
4. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat
5. Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas.
Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur.
Rencana selanjutnya :
1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien
2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan kunjungan ke rumah
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
29/30
Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga
bisa kembali bekerja seperti biasa.
Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.
Aspek klinis:
Tonsilitis.
Aspek risiko internal:
- Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin.
- Alergi debu yang dimiliki pasien.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah,
pasien aktif bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di
daerah belakang rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien
kurang sehingga pergantian udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).
Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien
- pasien mau mengubah pola hidup menjadi pola hidup sehat.
- pasien mau meminum obat yang diberikan.
- hubungan antar keluarga membantu untuk menngingatkan pasien untuk mencegah terjadinya kekambuhan.
Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien
Kurang mampunya pasien untuk bisa menahan keinginan makan atau minum yang dingin dan merokok.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
-pasien diminta meminum obat yang diberikan.
-pasien diminta untuk mengubah pola hidupnya.
-pasien dianjurkan untuk menjauhi penyebab alerginya.
-meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien
7/27/2019 Status Ujian Kk Melati
30/30