Status Ujian Pasien

Skizofrenia

DISUSUN OLEH :

Dian Kartika Juniasty P ( 1110221137 )

Pembimbing:

dr. Pramudya, Sp.KJ

dr. Agus Susanto, Sp.KJ. SpKL

dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung, SpKJ

dr.Feri Ikhwan N, SpKJ

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

RSAL Mintohardjo

2013

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HL

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 37 tahun

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan : Sarjana Hukum

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Menteng wadas selatan no.39

Masuk RS : 10 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 11 November 2013

Alloanamnesis : 18 November 2013

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa oleh ibu, kakak dan adik pasien ke rawat inap P. Bengkalis

RSAL pada tanggal 10 November 2013 karena mengamuk dan memukuli kakak

kandung pasien.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

2

Autoanamnesis :

Saat dilakukan wawancara tanggal 11 November 2013 pasien tampak

gaduh gelisah, pasien banyak berbicara namun pembicaraannya berganti-ganti topik.

Pasien tampak tidak kooperatif. Pada awal wawancara dokter memperkenalkan

dirinya kepada pasien, namun pasien tampak tidak menyadari bahwa pasien sedang

diperiksa oleh dokter karena pasien mengatakan bahwa dokter yang sedang

memeriksa adalah pengacara. Namun setelah dijelaskan bahwa yang memeriksa

dirinya adalah dokter militer berpangkat mayor, pasien menuduh bahwa dokternya

adalah mayor jadi-jadian. Kemudian saat ditanya kenapa pasien datang dirawat di

rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien telah mengamuk dan memukuli kakak

dan adik kandungnya dengan alasan telah membuat pasien kesal dan marah. Pasien

mengatakan bahwa saudara-saudaranya ingin merebut dan menghabiskan harta

warisan almarhum ayahnya. Pasien mengaku pasien adalah seorang lulusan sarjana

hukum uneversitas Jaya Baya, namun saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap.

Aktivitas pasien hanya makan tidur dan merokok.

Pada tanggal 13 November 2013 pasien masih tampak gaduh gelisah dan

masih banyak berbicara dengan berganti-ganti topik yang saling tidak berkaitan.

Kemudian pasien meminta para dokter muda wanita yang berada di hadapannya

untuk melepas pakaian. Pasien menyangkal bahwa pasien pernah mendengar atau

melihat hal-hal yang tidak pernah dilihat oleh orang lain. Pasien merasa dirinya lebih

hebat dan lebih pintar dari dosen pengujinya semasa kuliah. Pasien bercerita bahwa

semua saudara kandungnya ingin merebut dan menguasai harta warisan yang

3

ditinggalkan oleh almarhum ayahnya. Pasien senang mengomentari aktivitas dan apa

yang dikenakan oleh orang lain. Ketika wawancara sedang berlangsung pasien lain

yang bernama Tn.A mendekati kamar pasien akan tetapi Tn.A langsung diusir oleh

pasien dengan alasan Tn.A bau sehingga semut saja kabur.

Pada tanggal 14 November 2013 pasien tampak sedang berbaring sambil

memandangi lampu. Ketika ditanya keadaan pasien hari ini pasien mengatakan bahwa

pasien sedang pusing. Pasien menceritakan tentang keluarganya yang ingin merebut

semua harta warisan ayahnya. Pasien juga mengatakan ibu pasien akan menikah lagi

namun pasien tidak mengizinkan. Pasien bercerita bahwa Gusdur sebenarnya tidak

buta dan masyarakat hanya dibohongi saja.

Pada tanggal 15 November 2013 saat diwawancara pasien terlihat lebih

tenang tidak seperti hari-hari sebelumnya dan pasien terlihat sedang bernyanyi.

Ketika pasien ditanya ingin dijenguk keluarganya atau tidak, pasien mengaku bahwa

pasien tidak ingin dijenguk oleh keluarganya. Saat wawancara berlangsung pasien

tiba-tiba mengambil gelas dan mengambil air dari keran kamar mandinya untuk

diminum dan pasien tidak takut nantinya akan sakit perut karena meminum air yang

tidak dimasak terlebih dahulu.

Pada tanggal 18 November 2013 pasien tampak lebih tenang dari

sebelumnya. Pasien meminta untuk menghubungi keluarganya. Pasien kembali

bercerita tentang saudaranya yang ingin merebut warisan almarhum ayahnya dan

ibunya yang ingin menikah kembali dengan tetangga depan rumahnya. Pasien

mengaku sangat dekat dengan almarhum ayahnya. Pasien mengatakan bahwa jika

ayahnya masih hidup ibunya tidak akan berani memasukan dirinya ke rumah sakit

4

jiwa. Pasien menceritakan penyebab pasien berobat pertama kali adalah ketika tahun

1997 ketika pasien mendapat tekanan dari dosen karena pasien datang ujian dengan

menggunakan sandal kemudian pasien diusir dari kelas. Kemudian hari kedua ujian

pasien melakukan hal yang serupa yaitu menggunakan sandal dan menegur dosen

penguji bahwa pasien berani menggunakan sandal walaupun sudah diusir dari kelas.

Selama dirawat di RSAL pasien terkadang melihat pasien lain dengan tiba-tiba

tumbuh jenggot menyerupai hanoman padahal pasien tersebut perempuan. Selain itu,

pasien juga mengaku orang-orang yang ada di televisi mengalami hal yang sama

dengan pasien perempuan yang ada di RSAL Mintohardjo. Dan apabila

mendengarkan radio, pasien mengaku bahwa penyiar radio terkadang berbicara

kepadanya dan mereka saling mengenal dan hal ini menurut pasien hanya dapat

didengar olehnya. Saat ini dan sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengalami

gangguan perasaan baik senang maupun sedih yang berlebihan.

Alloanamnesis

Pada tanggal 18 November 2013 dilakukan anamnesis dengan ibu kandung

pasien dan adik ibunya. Ibu pasien mengatakan pasien telah 7 kali keluar masuk

rumah sakit dengan keluhan yang serupa yaitu marah-marah dan meneriaki orang-

orang sejak tahun 1998. Ibu pasien mengaku beberapa bulan ini pasien sering marah-

marah dan mencurigai orang lain disekitarnya. Ibu pasien mengatakan pasien

menuduh ibunya ingin menikah lagi dan saudaranya ingin menguasai harta warisan

almarhum ayahnya. Ibunya mengatakan bahwa pasien tidak pernah tampak depresi

5

atau murung berlebihan. Pasien juga banyak menghabiskan waktunya nongkrong

dengan temannya di luar rumah. Ibu pasien mengatakan pasien termasuk orang yang

tidak dapat berdiam diri dan selalu menyibukan diri dengan aktivitas. Pasien sering

tampak tidak bisa tidur di malam hari. Pasien pernah mengatakan pada ibunya dua

kali bahwa pasien pernah merasa tercekik ketika tidur. Sehari-hari sebelum sakit

pasien adalah anak yang baik dan perhatian terhadap keluarganya. Ibu pasien

mengaku bahwa pasien dulunya rajin berobat sendiri dan minum obat teratur. Namun

4 bulan belakangan ini pasien menolak minum obat. Pasien mengatakan bahwa

pasien minum obat hanya untuk menyenangkan ibunya. Pasien sering malas makan

dan curiga bahwa di dalam makanannya dicampurkan obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pertama kali dirawat pada tahun 1998 selama sekitar 2 minggu.

Setelah membaik pasien diberi obat. Pasien sempat dinyatakan sembuh oleh

dokter dan berhenti mengkonsumsi obat rutin. Namun dua tahun kemudian

pasien kembali mengalami gejala yang serupa. Pasien kemudian dirawat lagi dan

kembali minum obat rutin. Selama tahun 2000 hingga 2013 pasien telah 6 kali

dirawat. Masing-masing perawatan berlangsung sekitar 10 hari.

Pada bulan Agustus 2013 pasien dirawat di RSIJ dengan gejala yang sama

dan dirawat selama satu bulan. Setelah itu pasien menjalani rawat jalan di RS

Dharmawangsa. Pasien mendapatkan obat serequel 400 mg namun tidak

diminum secara teratur.

6

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengaku tidak pernah sakit untuk waktu yang lama

3. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang

(Narkoba), tetapi pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok.

CI. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan

obat – obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien

lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal. Pasien

adalah anak kedua dari 7 bersaudara.

2. Masa Kanak Awal

Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan

tingkah laku yang normal seperti anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan

Pasien tinggal bersama orang tua kandung dan ke enam adiknya. Pasien

menjalani pendidikan SD selama 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien

mudah bergaul dengan teman-temannya dan tidak pernah bertengkar. Setelah

lulus SD langsung melanjutkan ke tingkat SMP. Langsung lulus selama 3 tahun

dan tidak pernah tinggal kelas.

7

4. Masa Kanak Akhir

Saat SMA pasien bersekolah dengan baik, tidak pernah tinggal kelas. Pasien

memiliki banyak teman dan sering bermain dengan teman-teman sebayanya.

5. Riwayat Dewasa

Pasien lulus dari SMA dan melanjutkan pendidikan hukum di Universitas

Jayabaya dan lulus dengan gelar sarjana hukum

CII. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan :

: pasien : Nenek pasien

: Kakek pasien ( meninggal ) : Ibu pasien

: Ayah pasien ( meninggal )

CIII. Situasi Sekarang

Pasien sekarang menjalani pengobatan rawat inap di P. bangkalis. Saat ini pasien

hanya bekerja serabutan. Pasien tinggal bersama ibu, keluarga kakak dan adik pasien.

8

CIV. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sedang dirawat di P.Bengkalis RSAL Mintohardjo,

namun pasien merasa dirinya tidak sakit.

I. STATUS MENTAL (11 November 2013)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun dengan tinggi badan kurang lebih 170 cm

dan berperawakan sedang. Rambut pasien pendek dan kulit tampak sawo matang.

Pasien tampak gelisah.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos Mentis

Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pada awal wawancara pasien tampak tidak kooperatif menjawab pertanyaan.

Pasien seringkali menunjukan ekspresi marah ketika diberi beberapa pertanyaan.

Pasien banyak berbicara.

4. Pembicaraan

Pada awal wawancara pasien berbicara denga kurang jelas. Pasien banyak

berbicara dengan jumlah pembicaraan yang banyak dan seringkali berpindah-

pindah topik.

5. Sikap terhadap pemeriksa

9

Kooperatif.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

1. Afek : Eutyhm

2. Keserasisan : tidak serasi

3. Empati : tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan

Taraf pendidikan formal : Pasien seorang sarjana hukum

Taraf pengetahuan umum : baik, pasien mengetahui presiden RI saat ini dan

calon presiden berikutnya

Taraf kecerdasan : baik, pasien dapat menjawab perhitungan

matematika yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.

2. Daya Konsentrasi

Pada awal wawancara kurang baik namun membaik seiring pengobatan.

3. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui hari saat dilakukan wawancara

Tempat : Baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL

Orang : Baik, pasien mengetahui orang sekitarnya

4. Daya Ingat

Jangka panjang : Baik, pasien masih mengingat masa kecilnya di Cirebon

10

Jangka pendek : Baik, pasien masih mengingat makanan yang dimakan

tadi pagi

Segera : Baik, Pasien mengetahui nama pewawancara

5. Pikiran Abstrak

Pasien tidak memahami perbedaan arti dari peribahasa ‘tong kosong nyaring

bunyinya’ dan ‘air beriak tanda tak dalam.’

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : tidak ditemukan

Ilusi : pasien terkadang melihat pasien lain dengan tiba-tiba tumbuh

jenggot menyerupai hanoman padahal pasien tersebut perempuan

Depersonalisasi : tidak ditemukan

Derealisasi : tidak ditemukan

E. Proses Berfikir

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : Loghorrea

b. Kontinuitas : Asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tidak ditemukan

11

b. Gangguan pikiran : waham persekusi, pasien merasa keluarganya

ingin merebut warisan almarhum ayahnya dan ibunya ingin menikah lagi

serta adanya waham referensi, saat pasien mendengarkan radio, pasien

mengaku bahwa penyiar radio terkadang berbicara kepadanya dan mereka

saling mengenal dan hal ini menurut pasien hanya dapat didengar olehnya.

F. Pengendalian Impuls

Pada pasien tampak mengendalikan impuls untuk berpikir maupun bertindak

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : tidak terganggu

2. Uji daya nilai : tidak terganggu

3. Daya nilai realitas : tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit (derajat tilikan 1)

I. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

II. PEMERIKSAAN LAINNYA

A. Status Interna

12

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 36,0 ◦ C

Pernapasan : 18 x/menit

A. Neurologi

Tidak dilakukan

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik Sindrom :

Adanya waham persekusi yaitu pasien mencurigai saudaranya merebut

seluruh harta warisan dan ibunya ingin menikah lagi serta adanya waham

referensi, saat pasien mendengarkan radio, pasien mengaku bahwa penyiar

radio terkadang berbicara kepadanya dan mereka saling mengenal dan hal ini

menurut pasien hanya dapat didengar olehnya.

Adanya disorganized speech berupa asosiasi longgar dan loghorrea.

B. Disfungsi sosial dan pekerjaan

Gangguan menyebabkan pasien saat ini tidak bisa mendapatkan pekerjaan tetap.

C. Durasi

Pasien memiliki riwayat perawatan sejak tahun 1998

13

D. Bukan karena Gangguan Skizoafektif dan Gangguan Mood

E. Bukan merupakan akibat langsung penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh suatu

kondisi medis umum

F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya

IV. DAFTAR PROBLEMA

1. Problema fisik : tidak ada

2. Problema Psikologik / perilaku : tidak ada

3. Problema Keluarga / sosial : Ayahnya meninggal dan ketakutan akan kesulitan

ekonomi

V. DIAGNOSIS

Schizophrenia multiple episodes currently in acute episode

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanasionam : Dubia ad malam

14

VII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidone 2 x 1 mg P.O/hari

2. Psikoterapi

- Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman

sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan prinsip

terapi yang komprehensif

- Memberikan informasi dan psikoedukasi akan pentingnya pasien minum

obat secara teratur

VIII. SARAN

- Memberikan penjelasan tentang pentingnya meminum obat

- Memberikan informasi kepada keluarga bahwa gejala dapat muncul bila

tidak patuh minum obat dan sedapat mungkin menghindari tekanan (stresor)

mental yang berlebihan agar tidak terjadi kekambuhan

15