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Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Passende Techniken, angepasste Dosen
Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH – 4031 Basel
radioonkologiebasel.ch
Erste Strahlenbehandlungen betrafen gutartige Erkrankungen (vor allem bei Kindern):
- Behaarter Nävus 1896
- Schmerztherapie bei Gelenkrheumatismus 1897
- Trigeminusneuralgie 1897
- Lupus vulgaris 1898
- ….
- Randomisierte Studien (Pterygium, M. Dupuytren, Fersensporn …) 2000 - 2010
Historische Entwicklung
20.000 in Israel: Tinea capitis 1950-1960
15.000 in Schweden: Hämangiome 1920-1960
> 3.000 in USA: Magenulcus 1937-1965
Danach stärkste Bedenken:
kaum noch Studien
ausserhalb Europas !
Strahlenschutz (bei Kindern) ?
Hohe Effektivität bei idealem Strahlenschutz bedeutet:
- individuell passende Technik
- knappste sinnvolle Dosierung
- sparsame Feldanordnung
Typische Nebenwirkungen
- Lokal
- Maligne Erkrankungen: 0,5 %
Oberstes Gebot
Aus: Jung, Streffer. Handbuch diagnostische Radiologie, 2001
Koeffizienten: Malignom-Mortalitäts-Lebensrisiko
Bestrahlungsgeräte mit Durchlassstrahlung und Streustrahlung im Patienten, Halbwertsdicke bei
- Linac-Photonen: ca. 1,4 cm Blei
- Linac-Elektronen: ca. 5 mm Kunststoff (kein Blei wegen Bremsstrahlerzeugung)
- Konentionellem Röntgenstrahl: < 0,5 mm Blei
Bei allen oberflächlichen Erkrankungen: konventionelle Röntgentherapie (10-50 kV; 30-200 kV; Linac 6-18 MeV)
Ist auch um Faktor 5 kostengünstiger !
Individuell passende Technik
Linearbeschleuniger mit Zusatz
Strahlerkopf
Röntgengerät für CT-Aufnahmen
Bildschirm mit Patientendaten für Kontrollen
Frei beweglicherPatiententisch
Kamera für dieCT-Aufnahmen
Technik Kosten Vorteil Nachteil Einsatzgebiet
Konv. Rö-Therapie
220 Tsd. Einfach Nur ober-flächlich
Haut, kleine Gelenke
Linac Photonen
2,5 Mio Einfach, klare Biologie
Flache Dosis
Überall
Linac Elektronen
2,5 Mio Einfach, gute Tiefenschonung
Geringe Tiefe
Haut, Lk
Tomo-therapie
5 Mio Erfassung mehrerer ZV
Hohe Körperbel.
Irreguläre ZV
Protonen 125 Mio Perfekte Tiefen-schonung
Luft, Planung
Auge, Kinder, Kopf
Schwer-ionen
150 Mio Perfekte Tiefen-schonung, Biol.
Planung Schädelbasis, Chordome
Neutronen 10-500 Mio
Biologie gegen Hypoxie
Planung Speicheldrüse, Rezidive
Typisches Beispiel „Fersensporn – akute Symptomatik“:
- 1 Serie zu 6 x 0,5 Gy, ggf. Whlg. nach 10 Wochen oder
- 1 Serie zu 6 x 1,0 Gy
Wenn Ergebnisse in Summe identisch und 60 % Erfolg mit der ersten Serie, dann wählen wir die niedri- gere Dosis, vor allem bei jüngeren Patienten
Knappste sinnvolle Dosierung
Fasciitis plantaris
Fraktionierung: 6 x 0,5-1,0 Gy
Linearbeschleuniger: 6 – 10 MeV
Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV
Ca. 90 % Wirkung
Beispiel „Heterotope Ossifikation“, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren, Darm- und Blasenreizungen, abhängig von:
- der Grösse des bestrahlten Gebietes
- der Art des erfassten Gewebes
- der Gesamtdosis
Perfekte Abstimmung mit Chirurgen:
- Klärung Zugangsweg
- Präoperative Strahlentherapie
Sparsame Feldanordnung
Heterotope Ossifikation
Fraktionierung: 1 x 7,0 Gy präop. vs. 5 x 3,5 Gy postop.
Linearbeschleuniger: 6 MeV
Ca. 80 % Wirkung
Typisches Beispiel „Keloidprophylaxe“, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren:
- abhängig von der Grösse des bestrahlten Gebietes
- der Art des erfassten Gewebes
Perfekte Abstimmung mit den Chirurgen:
- Wahl kleiner Zugangsweg
- wenig postoperatives Trauma
- vorsichtige Adaptation der Nähte ohne Spannung
- Einzeichnung für Bestrahlung muss erhalten bleiben …
Sparsame Feldanordnung
Gelenkarthrosen untere Extremität
Gewichtsreduktion, Hilfsmittel, Physiotherapie
Medikamentöse Therapie (Paracetamol, NSAID, …)
Intraartikulär Steroide und Hyaloronsäure
Gelenkerhaltende Operationen
Dosis und Technik
Fraktionierung:
Akute Beschwerden 6 x 0,5 Gy, ggf. 2. Serie
Chronische Beschwerden 6 x 1,0 Gy
Linearbeschleuniger: 6 – 10 MeV
Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV
Ca. 80 % Wirkung
Ellenbogensyndrom
Fraktionierung: 6 x 0,5-1,0 Gy
Linearbeschleuniger: 6 – 10 MeV
Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV
Ca. 80 % Wirkung
Morbus Dupuytren
Fraktionierung: 10 x 3,0 Gy
Linearbeschleuniger: 4 – 6 MeV
Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV
Ca. 65 % Wirkung
Lokale Strahlentherapie: Russische Serien
175 Patienten randomisiert, nur Knie:
Radionukliksynorviothese > Hochvolttherapie > konventionelle Röntgentherapie,
240 Patienten, retrospektiv:
Nutzen: 64 % nach 3 und 38 % nach 12 Monaten
Marusenko et al. Ter Arkh 2001; Ignat Ter Arkh 1994
Lokale Strahlentherapie
Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy
Zielgebiet: Symmetrische Gelenke, Sham RT
6 Patienten randomisiert:
ipsilaterale RT vs. contralaterale Kontrolle
Keine Wirkung
Graninger et al. Ann Rheum Dis 2005; Rehart et al. Z Rheumatol 2007
Totale lymphonoduläre Bestrahlung
Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy (oder 20 x 1,0 Gy)
Zielgebiet: Supra-/infradiaphragmale LK und Milz
Ca. 70 % Wirkung, zwischen 12 und 40 Monate anhaltend
Kotzin et al. Ne E J Med 1981; Trentham et al. N Engl J Med 1981; Field et al. Arthritis Rheum 1983; Brahn et al. Arthritis Rheum 1984; Strober et al. Ann Intern Med 1985; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998
Radiobiologische Mechanismen
Verminderte Adhäsion von Leukocyten and Endothelzellen
Induktion der Apop-tose in Endothelzellen und mononukleären Leukocyten
Induktion von entzündungshemmen-den Zytokinen Nach Rödel et al. IJROBP 2007
Totale lymphonoduläre Bestrahlung
Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998
Späteffekte:
- Lymphome
- Leukämien
Kein dauerhafter Nutzen
Totale lymphonoduläre Bestrahlung
Ergebnisse: 10 x 2,0 Gy > 1 x 2,0 Gy
10 x 2,0 Gy = 10 x 0,75 Gy
Zielgebiet: Cervikale, paraclavikuläre, axilläre,
mediastinale, hiläre, retroperitoneale, iliacale,
inguinale Lk, Thymus, +/-Milz
Neuere experimentelle Ergebnisse zeigen Nutzen von Dosen zwischen 0,3 – 1,0 Gy pro Fraktion, aber für wie lange ? Bedeutung bei regulatorischen T-Lymphozyten ? Strober et al. Ann Intern Med 1985; Hanly et al. Arthritis Rheum 1986; Soden et al. Arthritis Rheum 1989; Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Frey et al. Autoimmunity 2009; Weng et al. Ann Rheum Dis 2010
Radontherapie
60 Patienten; Rheumatoide Arthritis;
15 x 35°C Radonbäder mit CO2 vs. CO2 alleine
Keitel Functional Test, Arthritis Measurement Scales
Nach 6 Wochen identisch, nach 6 Monaten sig. Vorteil für Radon bei Schmerz und Funktion
Franke et al. Rheumatology 2000
Rheumatoide Arthritis
Keine Indikation für
- Totale nodale Strahlentherapie
- Hoch-dosierte perkutane Strahlentherapie der Gelenke
Studie zur frühen niedrig-dosierten Gelenkbestrahlung bei älteren Patienten sinnvoll !
Übersicht der Therapieempfehlungen Konzepte im USB-Radioonkologie Konzepte in der medizinischen Literatur
Diagnose Indikation (1= ja; 2 = ja/nein; 3 = nein)
Behandlungsschema GD(Gy) ED(Gy) Fraktionierung pro Woche
Zielvolumina Energie (kV) Besonderheiten
Benigne dermatologische Erkrankungen:
Haut Psoriasis 2 6 x 1,0 Gy 4-12 0.5 - 1 2 Befund + 1cm 20 Z.B. 12 x 0.5 Gy oder 1 x 6 Gy. Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.
Nägel Psoriasis 2 9 x 0,5 Gy 4 - 12 0.5 - 2 2 Nagel + Nagelbett > 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.
Ekzeme 3 6 x 0,5 Gy 3 - 12 0.5 - 1 2 Befund + 1cm < 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl.
Subkutanes Hämangiom 2 1 x 10 Gy 10 10 1 bis 200 kV
Benigne entzündliche und degenerative Erkrankungen:
Tendinitis, Periarthritis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 Sehnenverlauf individuell Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
Epicondylitis lateralis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 100-150 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
Epicondylitis medialis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 100-150 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
Bursitis 3 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 10x15cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
DIP, PIP bei Polyarthrose 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 individuell (Nagelschonung)
100 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
Fersensporn 1 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate.
M. Dupuytren 1 1-2 x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) 21 3 5 betroffener Sehnenverlauf
100-150
15 3 5 betroffener Sehnenverlauf
100-150 Ggf. 2 Serie.
M. Ledderhose 1 1-2 x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) 21 3 5 betroffener Sehnenverlauf
100-150
15 3 5 betroffener Sehnenverlauf
100-150 Ggf. 2 Serie.
Induratio penis plastica 2 10 x 2,0 Gy (Elektronen empfohlen) 20-24 2 5 Penisschaft 200 kV 15 3 2-3 Penisschaft Ggf. 2. Serie.
Karbunkel 3 Furunkel 3 Herpes 3 rheumatoide Arthritis 3 Perifollikulitis capitis 3 Akne 3 Parotitis 3 Tinea 3 Desmoid/Fibromatose 1 27 x 2,0 Gy 54-56 2 5 5-10cm SS individuell Primäre Therapie.
50 2 5 5-7cm SS individuell PostOP Therapie bei R1 oder Rezidiv. Überschiessende Gewebebildungen:
Keloide präop & postop 1 4 x 5,0 Gy 6-30 2-8 3-5 OP-Narbe je nach Verband 1. RT unmittelbar nach OP. Vor OP: RT d1-3, OP d4. Nach OP 10 Sitzungen, Beginn d5
Gynäkomastie 1 3 x 5 Gy 15 5 3 nach Tastbefund 200, eher Elektronen Tubus 10 cm rund.
Pterygium Coli 3 27 7/5 1/3 OP-Gebiet 20 1x7 Gy präoperativ + 4x5 Gy postoperativ. Pterygium Oculi 2 10 x 2,5 Gy 20-50 2-20 1-25 Op-Gebiet < 20 kV, eher b-Strahler
Warze 3 15-30 3 2-5 Warze, Befund + 0,5 cm
30
Sonstige benigne Erkrankungen und Veränderungen Lymphfisteln 2 3 x 3,0 Gy 1-12 0,3-3 5 120 - 300 Präkanzerosen M. Bowen 2 8 x 5,0 Gy 40-48 4-5 3-5 Tu + 0,5-1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse <= 4cm.
60 2 5 Tu + 1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse > 4cm. Erythroplasie de Queyrat 3 Keratoakanthom 3 40 5 2 Tu/Tu-bett + 0,5cm 100-150 Definitive RT bei kleinen Lesionen; R1; R2.
40-50 2,5-3 4 Tu + 1cm 100-150 Definitive RT bei grösseren Lesionen. Lentigo maligna 1 15 x 3,0 Gy (postop) 45 3 5 Tu-bett + 0,8-1cm 100-150 R1 .
20 x 3,0 Gy (primär) 50 2,5 5 Tu + 1cm 100-150 Definitive RT. 100 10 2 Tu + 1cm 20 Definitive RT.
Zusammenfassung
Die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen ist wirksam
Wegen der möglichen Späteffekte ist sie häufig nicht die Therapie der ersten Wahl
Wenn sie eingesetzt wird hilft eine enge Abstimmung mit den anderen betreuenden Ärzten in Hinblick auf
- hohe Effektivität: so viel Dosis wie gerade nötig
- idealen Strahlenschutz: so wenig Dosis wie möglich
- Orientierung an Leitlinien DEGRO 14.11.2013 !