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tion de la fracture. Il n’y a pas eu d’autre échec au niveaudes implants.

Reconstruction de l’ulna : vingt et un patient avec undéfect osseux sur l’ulna ont également été traités parcette technique [Kamineni et Morrey (6)]. Une moyennede 2,5 interventions (de 1 à 4) par patient avait été effec-tuée avant la dernière révision. Avec un recul moyen de4 ans (de 2 à 11 ans), le score moyen de la Mayo Clinicpour le coude passait de 34 à 79 points. Une complica-tion est survenue dans 8 cas, dont 4 problèmes intéres-sant les parties molles, et 4 intéressant la structureosseuse. Une consolidation du greffon était visible21 fois sur 22. Vingt des 22 patients (91 %) présentaientun résultat satisfaisant.

Prothèse manchonnée dans une allogreffe

Les problèmes liés à la consolidation des allogreffes avecl’os hôte ont limité leur utilisation. Cependant, des résultatssatisfaisants peuvent être obtenus notamment lorsque laperte osseuse est telle, que l’allogreffe puisse être inséréedans la fine corticale de l’os hôte.

Résultats

Seize patients ayant bénéficié de 9 allogreffes huméraleset 7 allogreffes ulnaires ont été évalués [Mansat et al. (7)].Dans 2 cas, une révision a été nécessaire, mais seuls 58 %

des patients ont obtenu un résultat satisfaisant à 6 ans derecul moyen.

Références

1. MORREY BF, BRYAN RS : Revision total elbow arthroplasty.J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69, 523-532.

2. O’DRISCOLL SW, MORREY BF : Periprosthetic fracturesabout the elbow. Orthop Clinics North Am, 1999, 30,319-325.

3. KING GJ, ADAMS RA, MORREY BF : Total elbow arthro-plasty: revision with use a non-custom semiconstrainedprosthesis. J Bone Joint Surg (Am), 1997, 79, 394-400.

4. LOEBENBERG MI, ADAMS R, O’DRISCOLL SW, MORREY BF :Impaction grafting in revision total elbow arthroplasty.J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87, 99-106.

5. SANCHEZ-SOTELO J, O’DRISCOLL SW, MORREY BF :Periprosthetic humeral fracture after total elbow arthroplastytreatment with implant revision and strut allograft augmen-tation. J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1642-1650.

6. KAMINENI S, MORREY BF : Proximal ulnar reconstructionwith strut allograft in revision total elbow arthroplasty.J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 1223-1229.

7. MANSAT P, ADAMS RA, MORREY BF : Allograft-prosthesiscomposite for revision of catastrophic failure of total elbowarthroplasty. J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 724-735.

Stratégie dans la polyarthrite rhumatoïde

B. AUGEREAU *

L’atteinte du coude dans la polyarthrite rhumatoïde estfréquente : 21 à 60 % et rarement isolée [Hamalainen etLehtinen (1), Gill et al. (2)]. En conséquence, une véritablestratégie de traitement s’impose dans ces polyarthrites qua-lifiées par Duparc de « chantier ». Lorsque l’atteinte estpluri-articulaire, c’est l’articulation la plus douloureuse quidoit être traitée en premier. Lorsque l’atteinte est pluri-arti-culaire et que la douleur est grossièrement identique auniveau de ces articulations, un plan de traitement s’impose :après avoir systématiquement dépisté une atteinte de lacharnière occipito-cervicale et/ou du rachis cervical infé-rieur, devant éventuellement induire un traitement propre,en tout cas une intubation sous fibroscopie, il est logique decommencer par les membres inférieurs à cause du béquillagepostopératoire souvent nécessaire, la prothèse du coude sielle était réalisée avant, devant supporter au cours de cebéquillage deux à trois fois le poids du corps [Augereau etBellemère (3), Hagena et Kuntz (4)].

Au membre inférieur : il est logique de commencer, dufait du risque infectieux « d’amont », par l’avant pied. Cetteintervention souvent valorisante du fait de l’absence debéquillage postopératoire, peut être couplée à une interven-tion sur le poignet et/ou la main. Ensuite, doivent être traitéspour des raisons de centrage et d’axe mécanique successi-vement, la hanche et le genou.

Au membre supérieur : il est logique de commencer parle poignet pour améliorer la pronosupination et la mainqui fait partie de la même unité fonctionnelle. Ensuite lecoude, ce d’autant plus qu’il est laxe. En effet, si unearthroplastie totale d’épaule doit être réalisée, le réglagede la rétroversion de la pièce humérale en sera facilité. Ilest, en revanche, recommandé de commencer par l’épaulelorsqu’il existe une limitation de sa rotation externe pou-vant être source de sollicitation excessive en valgus d’uneprothèse de coude sous-jacente précédemment implantée.Enfin, l’épaule. Coude et épaule peuvent également béné-ficier au cours de la même intervention et dans cet ordrepréférentiellement, d’une arthroplastie en sachant commel’ont montré Gill et al. (2) que le tout en un temps

* Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Européen Georges Pompidou,20, rue Leblanc, 75015 Paris.

LES PROTHÈSES TOTALES DE COUDE 2S91

n’apporte pas de gain fonctionnel chez ces patients sou-vent fragiles. En revanche, l’implantation simultanée oudifférée de prothèses du coude et de l’épaule expose lesegment diaphysaire huméral souvent porotique comprisentre les deux extrémités des pivots et/ou des scellements,a d’importantes contraintes ; celles-ci semblent pouvoirêtre tolérées si ce segment a une longueur supérieure à6 cm ; ce qui plaide en faveur des prothèses non contrain-tes dont le pivot huméral est plus court. Si ce segment aune longueur inférieure à 6 cm, il doit être armé par duciment intra-médullaire (fig. 1).

QUEL TYPE DE PROTHÈSE EST-IL RAISONNABLE D’IMPLANTER ?

Des réserves ayant déjà été formulées sur les caractéris-tiques préopératoires et les reculs, non identiques des qua-tre groupes de patients ayant bénéficié des quatreprothèses étudiées, l’analyse des scores de la Mayo Clinicmontre que la Coonrad-Morrey et la Guepar 3 donnent demeilleurs résultats cliniques que la GSBIII et cette der-nière que la Kudo. L’analyse des courbes de survie consi-dérant comme événement d’intérêt l’échec de l’implantmontre que la survie est meilleure par ordre décroissantpour la Guepar 3, la GSB III, la Kudo et la Coonrad-Mor-rey. En conséquence, il paraît licite de proposer les indica-tions suivantes :

— en présence d’une assise épiphysaire humérale cor-recte et d’un ligament collatéral médial intact, c’est-à-dire

en présence d’un stade III de Larsen et IIIA de la MayoClinic, une prothèse non contrainte à composant huméro-radial telle la Guepar 3, doit être implantée (fig. 2) ;

FIG. 2. – Stade III de Larsen, stade IIIA de la Mayo Clinic : prothèse non contrainte de type Guepar 3.

a b c

FIG. 1. – La zone jonctionnelle entre les deux extrémités des tigesdes prothèses de coude et d’épaule doit être de plus de 6 cm.

2S92 SYMPOSIUM – SO.F.C.O.T. 2004

— en présence d’une assise épiphysaire humérale suff-isante et d’un ligament collatéral médial distendu, c’est-à-dire en présence d’un stade IV de Larsen et IIIB de la MayoClinic, une prothèse semi-contrainte telle la GSB III doitêtre implantée (fig. 3) ;

— en l’absence d’assise épiphysaire humérale, enprésence d’une distension ou d’une rupture du ligamentcollatéral médial, voire en l’absence d’un ou des deuxpiliers huméraux, une prothèse semi-contrainte telle laCoonrad-Morrey doit être implantée (fig. 4).

FIG. 3. – Stade IV de Larsen, stade IIIB de la Mayo Clinic : prothèse semi-contrainte de type GSB III.

a b c

FIG. 4. – Stade V de Larsen, stade IV de la Mayo Clinic : prothèse semi-contrainte de type Coonrad-Morrey.

a b c

LES PROTHÈSES TOTALES DE COUDE 2S93

QUAND FAUT-IL PROTHÉSER CES COUDES RHUMATOÏDES ?

Si l’on veut comme au genou préserver le capital osseuxépiphysaire et diaphysaire notamment huméral par des scel-lements plus courts et le capital ligamentaire représenté parle faisceau antérieur du ligament collatéral médial clef devoûte de la stabilité, il semble raisonnable de prothéser lescoudes rhumatoïdes douloureux dès le stade III de Larsenou IIIA de la Mayo Clinic (fig. 5).

Références

1. HAMALAINEN M, LEHTINEN JT : Epidémiologie des lésionsdu coude dans la polyarthrite rhumatoïde. Cahiers d’enseigne-ment de la SOFCOT, Elsevier SAS, Paris 2001, 77, 91-93.

2. GILL DRJ, COLFIELD RH, MORREY BF : Ipsilateral totalshoulder and elbow arthroplasties in patients who have rheu-matoïd arthritis. J Bone Joint Surg (Am), 1999, 81, 1128-1137.

3. AUGEREAU B, BELLEMERE P : Conception des prothèsestotales de coude. Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT.Expansion Scientifique Française, Paris, 1993, 44, 156-172.

4. HAGENA FW, KUNTZ C : Place de la prothèse totale ducoude dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Cah-iers d’enseignement de la SOFCOT. Expansion ScientifiqueFrançaise, Paris, 1993, 44, 156-172.

Stratégie chirurgicale en traumatologie du coude : quand proposer une arthroplastie du coude ?

P. MANSAT *, J.-E. AYEL *, V. MARTINEL *

INTRODUCTION

Nous venons de voir que la prothèse de coude était unenouvelle option thérapeutique pour le traitement des fractu-res de la palette humérale du sujet âgé. Mais qu’elle estvéritablement sa place dans l’arsenal thérapeutique ? Pourrépondre à cette question, il faut s’appuyer sur les résultatsde la littérature concernant les différentes alternatives théra-peutiques.

ALTERNATIVES À LA PROTHÈSE DE COUDE

Le traitement fonctionnel ou orthopédique et l’ostéosyn-thèse représentent les alternatives thérapeutiques à la pro-thèse. Le traitement fonctionnel donne des résultatsinconstants avec souvent douleur, raideur, ou instabilitéséquellaire du coude. Ces résultats fonctionnels limités peu-vent toutefois êtres considérés comme acceptables chez lapersonne très âgée ou dans les cas d’altérations des fonc-

tions supérieures (maladie d’Alzheimer, sénilité). Lors de latable ronde de la SOFCOT de 1979, le taux de résultatssatisfaisants ne dépassait pas les 40 % [Lecestre et al. (1)].L’ostéosynthèse reste le traitement de référence. Lors de latable ronde de la SOFCOT de 1979, les résultats obtenuslors du traitement des fractures articulaires comminutivesretrouvaient 61 % de résultats satisfaisants. Certaines frac-tures étaient tellement comminutives qu’il était impossiblede les réduire et de les fixer à l’origine de catastrophe chi-rurgicale [Lecestre et al. (1)]. Bonnevialle et Feron (2), en2002, ont montré que chez le sujet âgé, ce type de fractureentraînait une perte de fonction de 25 % du membre supé-rieur. L’analyse comparative du traitement des fractures del’extrémité distale de l’humérus est difficile en raison del’hétérogénéité des séries publiées. Kocher et al. (3) ont prisen charge chirurgicalement 169 patients, dont 32 étaientâgés de plus de 65 ans. Vingt-trois de ces derniers patientsont pu être revus; l’âge moyen était de 78 ans, et les résul-tats étaient bons ou excellents dans 75 % des cas. Helfet etSchmeling (4) rapportent dans leur méta-analyse, jusqu’à25 % de mauvais résultats et un taux élevé de douleurs rési-duelles. Dans une population de 49 patients, de plus de

FIG. 5. – Stade III de Larsen, stade IIIA de la Mayo Clinic.

* Service d’Orthopédie-Traumatologie, CHU Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse.