Upload
jelena-stojanovic
View
1.940
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
O Š TEĆENJE ZDRAVLJA - Laesio valetudinus
To je poremećaj građe i funkcije organizma.
Ishod oštećenja zdravlja: - potpuno ozdravljenje (restitutio)- delimično zalečenje- smrtni ishod
Prema patogenezi oštećenje zdravlja može biti: - prirodno (l.v.naturalis)- nasilno (l.v. violenta)
Prirodno oštećenje zdravlja se razvija samo od sebe, bez ikakvog ucešća coveka. Uloga čoveka je pasivna, on je pasivan objekat oštećenja.
Oboljenje – morbus seu nosenia
Uzroci prirodnog o.z.: - endogeni - (potiču iz samog organizma)- egzogeni - (potiču iz spoljašnje sredine)
Ishod oboljenja: Smrtni ishod ili prirodna smrt (mors naturalis)Nozologija – nauka o prirodnoj ošteti zdravlja, tj. oboljenjima i prirodnoj smrti.
Nasilno oštećenje zdravlja:- nehatno- namerno- zlonamerno (učešće čoveka)
Uloga čoveka je aktivna, tj. aktivni je subjekat štetnog dejstva i pasivan objekat.
Uzroci nasilnog oštećenja zdravlja:
- mehanički (najčešći) - fizički - hemijski - asfiktični (vešanje, zadavljenje, utopljenje) - nutritivni - bakterijski - psihički
Poreklo nasilnog oštećenja zdravlja:
- zadesno, nenamerno – accidens- ubilačko, namerno – homicidium- samoubilačko, namerno – suicidium
Nasilno oštećenje zdravlja nastaje usled povrede ili traume. Ishod povrede je smrtni – nasilna smrt – mors violenta.
Traumatologija – nauka o nasilnom oštećenju zdravlja i nasilnom uništenju života.Teratologija – nauka o nakaznosti
TRAUMATOLO ŠK A OBOLJENJA I MORBOZNE POVREDE
TRAUMATOLOŠKA OBOLJENJA
Oboljenja izazvana prethodnom povredom: - posttraumatska epilepsija (Džeksonovog tipa) / kontuzija mozga- diabetes mellitus / povreda pankreasa- besnilo / ujed- hepatitis / ujed od strane obolelog
Oboljenja pogoršana naknadnom povredom: - prelazak lakog oblika dijabetesa u težak / povreda pankreasa- ubrzan rast neoplazme / trauma- pogoršanje epilepsije / alkoholizam
MORBOZNE POVREDE
Povrede izazvane prvobitnim oboljenjem:- mehaničke povrede usled pada u toku epi napada- utopljenje u toku epi napada - “submerzija”
Povrede pogorsanje naknadnim oboljenjem:- mehaničke povrede iz kojih se razvila sepsa- opekotine koje su se inficirale
Prirodna smrt – mors naturalis1) fiziološka - dešava se u odmakloj životnoj dobi, rezultat je postepenog gašenja svih vitalnih funkcija2) prevremena - izazvana akutnim i hroničnim oboljenjima
Nejasna prirodna smrt : 1. neznana (mors ignota)2. sumnjiva (mors suspecta)3. naprasna (mors subita naturalis)
Neznana p.s.: - uzrok umiranja nepoznat- slucajevi umrlih koji za zivota nisu pregledani od strane lekara- slucajevi osoba koje su pregledane
Sumnjiva p.s.: - uzrok umiranja izgleda kao nasilan- naročite okolnosti koje su prethodile umiranju (svađa)- postojanje agonalnih povreda- pogrešno shvaćene lešne osobine (npr. mrtvačke mrlje mogu biti iste kao i podlivi)
Naprasna p.s.: - neočekivano i naglo umiranje zbog prirodnih uzroka prividno zdravih osoba- najčešći uzroci su infarkt miokarda, prskanje aneurizme na k.s. mozga
Trenutna naprasna – Mors momentaneaUmiranje je za nekoliko sekundi ili vise minuta. Dolazi u:
- budnom stanju ili spavanju (promene na aterosklerotičnim k.s., kad preovladava PSY)- pri fizičkom naprezanju (spazam koronarnih k.s. ili rupture aneurizme tokom sexa) ili mirovanju- pri uzbudjenju ili ravnodušnom raspoloženju
Umiranju može prethoditi nelagodnost, bolovi, klonulost, sternokardijalni bolovi. Leševi trenutno umrlih NEMAJU hropačke, agonalne osobine kao sto su: plucni edem, mlitavo zgrudvana krv, odsustvo glikogena iz jetre.
Ubrzana prirodna smrt – Mors rapida seu accelerata- traje više časova- nastaje usled svih akutnih i hroničnih oboljenja- lesevi ubrzano umrlih IMAJU tanatoloske znake agonije - predsmrtna borba, hropac – površno
apnoično disanje, pena na usta.
UZROK SMRTI – Causa mortis
Prema broju: - singularni- pluralni (istovremeno, uporedno ili uzastopno dejstvo)
1. Konkurentni – samostalno, uporedo se razvijaju i uzajamno dopunjuju. Mogu biti glavni ili sporedni. (npr. kod trovanja cijanvodonikom, utopljenja, krvarenja, aspiracije krvi, vazdušne embolije)
2. Mogu proisticati jedni iz drugih: - direktni – neposredni (poslednji uzroci koji deluju) - indirektni – posredni (među prvima dovode do smrti)
Krajnji uzrok smrti – trajan prestanak vitalnih funkcija (disanja i rada srca)
Uslov smrti – Conditio mortis - činilac koji potpomaže štetno dejstvo uzroka smrti.Povod smrti – Occasio mortis - činilac koji podstiče dejstvo uzroka smrti.
primer 1: Ubrzana smrt posle davanja antitetanusnog seruma: uzrok – serum, uslov – primatorna sinostoza lobanje, povod – ubrizgavanje seruma.
primer 2: Smrt usled uzbuđenja: uzrok – infarkt, uslov – konstitucija, povod - uzbuđenje
SUDSKO MEDICINSKA OBDUKCIJA, AUTOPSIJA
SMO predstavlja otvaranje telesnih duplji i sečenje organa po utvrđenom redu, u cilju utvrđivanja i objašnjavanja uzroka smrti.Obdukcija može biti:
1. klinička2. sudskomedicinska3. patološko anatomska4. forenzička
Sudskomedicinska obdukcija – može je jedino zahtevati istražni sudija (i jedini može da je stornira), ako smatra da ima elemenata za njeno izvođenje.Izdavanje tih naloga je regulisano zakonom o krivičnom postupku - “kad postoji sumnja ili je očigledno da je smrt prouzrokovana krivičnim delom”. Ako je leš zakopan odredjuje se ekhumacija.
Zadaci SMO: (9) utvrđivanje uzroka smrti utvrđivanje porekla smrti utvrđivanje dinamike smrti razjašnjavanje slučajeva neznane, sumnjive ili naprasne smrti utvrđivanje vremena smrti utvrđivanje mehanizma povređivanja utvrđivanje da li su povrede nastale za života, agonalno ili posmortalno identifikacija nepoznatih humanih leševa identifikacja povrednog oružja
Značaj SMO: (5) pravno-medicinski unapređenje medicinskih saznanja provera medicinske dijagnoze provera preduzetih postupaka lečenja poboljšanje Dg i Th
Vrste SMO : 1. Opšta - uvek se vrši2. Specijalna - radi se kad se vrši i opšta u određenim situacijama:
obdukcije kod sumnje na vazdušnu emboliju (u venama blizu srca pritisak je negativan - niži od atmosferskog)
obdukcija kod sumnje na zatvoreni pneumotoraks obdukcije kod sumnje na trovanje obdukcije začetka i novorođenčeta obdukcija usmrćenih u saobraćajnoj nezgodi
Specijalni postupci: - preparisanje kože i mekih tkiva lica (povrede MF regije)- specijalno preparisanje vratnih organa- preparisanje polnih organa (seksualni zločini)- pregled kičmenog stuba i kičmene moždine
UMIRANJE I SMRT
TANATOLOGIJA – nauka koja proučava pojave u toku umiranja i promene koje nastupaju posle smrti. (tanatos-smrt, logos-nauka)
AGONIJA – hropac-predsmrtna borba – skup pojava koje prethode umiranju.
Trajanje agonije: minuti, sati, dani.Ishod agonije:
- to je reverzibilni proces- ali retko se završava tako što prelazi u život- već se po pravilu završava smrtnim ishodom
Agonija, terminalni period:
1. Preagonalno stanje: - snižen TA- ubrzano nepravilno disanje- ubrzan rad srca- snižen tonus venskog sistema- očuvana, ređe pomućena svest- življi refleksi
2. Terminalna pauza (4-5 min)
3. Sama agonija: - poremećaj svesti- gubitak važnijih refleksa- usporen, isprekidan, nepravilan rad srca- jedva čujni srčani tonovi- puls se jedva pipa na a.carotis- plitko, površno, nepravilno, isprekidano disanje (agonalni edem pluća)- snižen TA- poremećaj termoregulacije sa tedencijom hlađenja (35C)
Razvojne faze agonije: zivot umiruceg se svodi na vegetativni zivot.Poremećena je cirkulacija i rad srca:
- poremećaj svesti, somnolencija, sopor ili može doci do kome- pomućenje intelektualnih funkcija- usporenje metabolizma, periferni delovi tela hladniji
Umiranje je proces koji je određen u vremenu i prostoru i prate ga određene pojave koje se nazivaju agonija (hropac):
- misicna hipotonija – pasivnost tela (telo zauzima pasivan polozaj i takvi pacijenti su vezani za postelju)- popustanje sfinktera – moze doci do nevoljne defakacije, uriniranja, povracanja- otkazivanje cula vida, ukusa, mirisa - ocuvanost cula sluha (zbog toga treba obratiti paznju sta se prica u prisustvu umiruceg)- gasenje percepcija senzibiliteta- nagli pad TA- prestanak spontanog disanja
Pojave agonije na umirućem: (kako se prepoznaje osoba koja je u agoniji)
- telesna nemoć- facies hipocraticus: upale oči (kalonirane), zašiljen nos, bledosiva koža orošena hladnim znojem (ima
boju zemlje)- hladni periferni delovi tela (zbog usporenja procesa metabolizma)- zbog pomućenja intelektualnih funkcija umirući moze da krklja, bunca ili nepovezano priča- postoji drhtanje tela ili mišica lica i ruku
Tanatološki znaci agonije:- odsustvo glikogena iz jetre- plucni edem- mlitavo zgrudvana krv
Ovakvi tanatološki znaci nam govore da osoba nije naprasno umrla, već da je umiranje trajalo određeno vreme!
Sudskomedicinski značaj: - umirućeg NE puštati iz bolnice (ako je u agoniji)- da se rodbini predoči stanje umirućeg- obavestiti organe suda da se osoba nalazi u stanju agonije
U građanskoj parnici – nasleđivanje, sklapanje braka, priznanje testamenta – iskazi su problematični.
U agoniji umirući je pod krivično-pravnom zaštitom (on se i tada tretira kao živa osoba).
SMRT – Mors
1. Klinička smrt – prestanak funkcije organa za disanje, prestanak rada srca sa potpunim prekidom cerebralne funkcije
- Obaveza lekara je da primeni mere CPR – mogućnost primene reanimacije, sve do uspostavljanja vitalnih funkcija ili do njihovog potpunog gašenja
- Ishod zavisi od toga kada su se, odnosno kojom brzinom, primenile mere CPR (u pitanju su minuti).
- Klinička smrt je posledica: - povreda- hirurških intervencija (stimulacija n.vagusa i n.meningeus superiora – trenutni zastoj
srca i disanja i praktično smrt nastupa usled šoka)
2. Prividna smrt – Vita minima seu reducta – stanje organizma gde su vitalne funkcije svedene na minimum
- vitalne funkcije se teško uočavaju spoljašnjim pregledom pa se koriste EKG i EEG.- auskultacijom se ne čuju ni disanje, ni rad srca- primena mera CPR dovodi do uspostavljanja ili potpunog gašenja vitalnih funkcija
Stanja koja dovode do prividne smrti: - hipotermija- povrede električnom strujom- povrede atmosferskim elektricitetom- trovanje depresorima CNS-a (sedativi, anestetici, miorelaksanti)- metabolički i cirkulatorni poremećaji- elektrolitički disbalans- neonatalna asfiktična stanja (kod novorođene dece)
Ovo stanje može trajati satima, a najduže 24-48h.
3. Prava smrt – (biološka, ćelijska, molekularna) – Mors cellularis
- nastaje usled potpunog i trajnog prestanka funkcionisanja svih ćelija organizma- prestanak životnih pojava na nivou ćelija i molekula- proces gašenja života u svim ćelijama različito dugo traje, čovek ne umire “u trenu”- Svako tkivo umire “svojom smrću” – sva tkiva, odnosno sve ćelije, ne umiru u istom trenu, odnosno ne
umiru istom brzinom, zato što sve one imaju različiti životni potencijal i nakon prestanka disanja i rada srca još uvek nastavljaju neki svoj izolovani život
- zbog različite životne kondicije ćelije nemaju podjednaku zavisnost od vitalnih funkcija (umiru pojedinačno, iako žive zajedno)
- pojava supravitalnih reakcija nam određuje vreme smrti
LEŠNE OSOBINE
- rani znaci smrti – pojavljuju se u prvih nekoliko sati nakon nastupanja smrti
- pojavljuju se PRE lešnih promena (kasni znaci smrti)- dobro su izražene do 24h nakon nastupanja smrti
1. MRTVAČKA UKOČENOST – RIGOR MORTIS
zamenjuje primarnu mrtvačku mlitavost (flacciditas mortis) zahvata sve mišiće: skeletne (ppm) i glatke
Hemizam nastanka – acidifikacija mišića i prestanak stvaranja ATP-a potrebnog za mišićnu relaksaciju.
Vreme nastanka – ne pojavljuje se u isto vreme u svim mišićima, najpre nastaje u mišićima sa najmanjim rezervama ATP-a:
u srčanom mišiću – 0,5-1h posle smrti, u mišićima lica i vrata – 1-2h posle smrti, nakon 6-8h zahvata i ostale mišiće)
Redosled pojavljivanja mrtvačke ukočenosti: uobičajeni, descedentni tip razvoja: donja vilica i mišići vrata, zatim trup, pa gornji i donji ekstremiteti ascedentni tip: najpre u mišićima donjih eksremiteta – retko na ovaj način
Trajanje mrtvačke ukočenosti: održava se 48h nakon nastupanja smrti, i nestaje do 72h posle. Nestaje istim redosledom nastajanja. Sa procesom truljenja mrtvačka ukočenost prelazi u sekundarnu mrtvačku mlitavost (flacciditas mortis secundaria)
Posebni vidovi mrtvačke ukočenosti: kataleptična mrtvačka ukočenost izolovani kadaverični spazmi, kod kraniocerebralnih povreda (leš zadržava položaj koji je imao u
trenutku nastupanja smrti – veoma retko)
2. MRTVAČKE MRLJE – LIVORES MORTIS
nastaju usled prestanka cirkulacije. krv se u tim slučajevima ponaša kao svaka tečnost u spojenim sudovima i pod uticajem sile zemljine
teže iz krvnih sudova viših postepeno se sleže u k.s. nižih i najnižih delova tela.
MESTA FORMIRANJA LM – zavisi od položaja tela:Leđni položaj leša:
zadnja i bocne strane vrata leđa zadnji delovi ekstremiteta izostaju na delovima tela izlozenim pritisku: lopatice, sedalni predeo i listovi
Uglavnom su sivo-ljubicaste boje.
Ako je leš okrenut licem nadole – na prednjim delovima tela i lica
VREME NASTANKA LM – u prva 4h i u početku su pojedinačne, a kasnije su sjedinjeneOd 12-24h posle nastupanja smrti one su maksimalno izražene.
Što se tiče stadijuma formiranja mrtvačkih mrlja, postoje stadijumi hipostaze, difuzije i hipostatske inbibicijeStadijum hipostaze (do 12h posle smrti)
- dolazi do premeštanja krvi u najniže delove tela- krv je u krvnim sudovima- promena položaja tela dovodi do premestanja LM- LM iščezavaju na pritisak prstom ili čvrstim predmetom, ali se posle ponovo javljaju
Stadijum difuzije (od 12-24h posle smrti)- nastupa hemoliza krvi i tada hemolizirana krv natapa zidove k.s. i krvna boja (Hb)
počinje da prodire u okolna tkiva- LM su delimično pomične- na pritisak LM se ne povlače, već samo blede
Stadijum hipostatske inbibicije (više od 24h posle nastupanja smrti)- značajno natapanje tkiva Hb iz raspadnutih Er- LM su fiksirane, ne premeštaju se pri promeni položaja tela- LM se ne povlače na pritisak čvrstim predmetom
BOJA LM potiče od boje krvi: - sivo-ljubičasta (uobičajena boja)- otvoreno-crvena , javlja se u slučajevima:
kod trovanja CO – u krvi je prisutan karboksi-Hb (svetlocrvene boje) i zato su mrtvačke mrlje svetlocrvene boje
kod trovanja cijanovim jedinjenima kod hipotermije (kongelacija) ako je leš boravio u uslovima niske spoljašnje temperature, povećane vlažnosti,
kada praktično dolazi do perkutorne oksidacije Hb- čokoladno-smeđa (ako je trovanje nitritima zbog met-Hb)- zelenkasta (ako je trovanje izazvano sumporvodonikom, on se vezuje za Hb nastaje sulf-Hb koji
je plavičasto-zelenkaste boje i to je praktično boja krvi u tom trenutku)
SUDSKOMEDICINSKI ZNAČAJ LM: - verovatan su znak smrti (nisu pouzdan)- aproksimativno vreme smrti- na osnovu boje, orijentacija o uzroku smrti- na osnovu lokalizacije LM možemo odrediti položaj leša
3. MRTVAČKO BLEDILO – PALOR MORTIS
- razvija se na delovima tela suprotno od livores mortis (ako su na zadnjim delovima tela mrtvačke mrlje, na prednjim će biti mrtvačko bledilo, jer se zbog sile zemljine teže krv slila u najniže delove tela).
- kod vešanja, od struka naviše biće prisutno mrtvačko bledilo.
4. MRTVAČKA HLADNOĆA – ALGOR MORTIS
- smanjenje temp. mrtvog tela (leša) usled prestanka oksidacije i metabolizma- temp. leša se izjednačava sa temp. okoline (za 1h pad T za 1 stepen)- tako se može aproksimativno utvrditi vreme nastanka smrti, ali se meri T jetre (jer je zaštićena kožom, a
spoljašnja sredina ne utiče na realne vrednosti)
Faktori koji uticu na hladjenje: veća razlika između T leša i okoline (brže hlađenje) strujanje vazduha (posebno vlažnog, znači vetrovito-vlažno vreme) brže hladi hlađenje u vodi (brže se hladi u tekućoj nego u stajaćoj) je brže nego u vazduhu voluminozniji i leševi gojaznih se sporije hlade (imaju više potkožnog masnog tkiva, a
ono deluje kao izolacija) obučeni i pokriveni leševi se sporije hlade
5. MRTVAČKA MLITAVOST – FLACCIDITAS MORTIS
6. ISUŠENJE LEŠA – DESSICATIO POSTMORTALIS
Dolazi do isparavanja vlage sa površine tela i dolazi do sasušivanja, koje je najviše izraženo na delovima tela koji su za vreme života bili najvlažniji: sluzokoža usne duplje, očne jabučice, nabori na vratu (kod gojaznih osoba ili kod male dece), spoljašnja sluzokoža (konjuktiva, vagina).
7. AUTOLIZA – AUTODIGESTIO POSTMORTALIS
- proces razlaganja mrtvog tela pod dejstvom sopstvenih enzima- autoliticki proces najpre zahvata:
pankreas srž nadbubrega mozak (jer ima dosta tečnosti)
AUTODIGESTIJA ŽELUCA
- odvija se pod dejstvom HCl i pepsina- dolazi do perforacije/rupture zida želuca, usled čega se želudačni sadržaj izliva u trbušnu, pa u grudnu
duplju i dolazi do autodigestije okolnih tkiva- takođe, u toku agonije ili postmortalno može doći do izlivanja želudačnog sadržaja u jednjak, usnu
duplju, disajne puteve.
LEŠNE PROMENE- kasni znaci smrti
1. TRULJENJE – PUTREFACTIO CADAVERIS
Dešava se pod dejstvom bakterija - dolazi do razlaganja organskih složenih jedinjenja do najprostijih neorganskih elemenata (C, N, O2)
- proces truljenja započinje pod dejstvom mikroorganizama, odnosno bakterija, i to najpre bakterija koje kao saprofiti žive u digestivnom, urogenitalnom, respiratornom traktu
- u procesu truljenja učestvuju i bakterije iz okruženja leša koje kroz prirodne otvore i povrede prodiru u cirkulaciju, potom se razmnožavaju i počinju da se šire po celom organizmu
KRAJNJI REZULTAT TRULJENJA: - skeletizacija, dolazi do truljenja i raspadanja mekih tkiva, tako da ostaju samo kosti i zubi
(visokomineralizovana tkiva)- prilikom truljenja dolazi do stvaranja truležnih gasova: NH3 (amonijak), H2S (vodonik-sulfid), CH4
(metan)
ZNACI TRULJENJA:- truležno prebojavanje - pseudomelanosis- truležni transudat - transudatio putrefactionis- truležna nadutost – emphysema putrefactionis- truležni mehuri – bullae putrefactionis- truležni zadah – foetor putrefactionis
Truležno prebojavanje - pseudomelanoza- zelenkasta ili plavičasta truležna obojenost delova tela, a zatim kako proces truljenja
napreduje biva zahvaćena i koža, kao i unutrašnji organi - boja potiče od H2S (nastaje prilikom truljenja) koji se vezuje za Hb i nastaje sulf-Hb, i
kao posledica stvaranja sulf-Hb javlja se pseudomelanoza.Zahvata (redom):
- natključni i potključni predeo- međurebarni predeo - preponski predeo, - na kraju zahvata kožu i unutrašnje organe
Truležni transudat
- nastaje ceđenjem telesnih tečnosti u šupljine i tkiva. Može nastati i procesom razgradnje tkiva – histolizom.
- boja transudata – potiče od truležne krvi- zamućenost transudata – potiče od raspadnih ćelija- penušavost i smrdljivost transudata – potiče od truležnih gasova
Truležna nadutost
- nastaje prožimanjem tkiva truležnim gasovima- menja se izgled lica (otežana indetifikacija), a menja se i izgled celog leša- trbuh i mošnice napeti- unutrašnji organi su prožeti truležnim gasovima i zbog toga su šupljikavi- dolazi do istiskivanja transudata kroz prirodne otvore tela (nos, usta) – laici mogu ovo da
pomešaju sa krvarenjem iz nosa ili usta
Truležni mehuri
- kao posledica stvaranja truležnih gasova nastaju truležni mehuri- nastaju razdvajanjem natkožice od kožice i treba ih razlikovati od bula kod opekotina (III
stadijum)- zapaža se lako skidanje natkožice u vidu krpastih masa
Truležni zadah
- posledica stvaranja truležnih gasova- pomoću njega može da se otkrije prisustvo leša- potice od H2S, NH3 i merkaptana, a stvaraju se još i gasovi kao što su kadaverin i
putrescin (veoma neprijatnog mirisa)
STADIJUMI TRULJENJA – u zavisnosti od toga sta je zahvaćeno:
1. Početni – karakteriše pseudomelanoza međurebarnih prostora, natključnih i preponskih predela2. Srednji – karakteriše pojava truležnog transudata3. Uznapredovali – dolazi do truležne nadutosti celog tela
Ako je u pitanju leš trudnice, truležni gasovi mogu istisnuti plod iz materice, pa da se posumnja na nasilni prekid trudnoće.!!! Truljenje započinje pod dejstvom mikroorganizama, i to prvo aerobnih, pa fakultativno anaerobnih i na kraju anaerobnih !!!
FAKTORI KOJI UTIČU NA TRULJENJE:
Spoljašnji faktori: T, najpogodnija od 20-35 stepeni (odnosno to je T koja ubrzava proces truljenja) vlažnost vazduha, srednje vrednosti potpomažu truljenje vazduh, prisustvo O2 olakšava truljenje
! Casperovo pravilo – leš na vazduhu 4x brže truli nego u vodi, a leševi u vodi 2x brže trule nego u zemlji !
Konstitucija leša gojazni brže trule, zbog više masnih tkiva i zato što u njihovom organizmu ima više tečnosti. leševi dece brže trule od odraslih
Uzrok smrti – leševi umrlih od zapaljenskih oboljenja brže trule od onih kod kojih su postojale povrede.
Okolina – bakterije i insekti ubrzavaju truljenje. Još u agoniji se može desiti da muve polažu jaja oko usnog i nosnog otvora, a onda se iz jaja legu larve i crvi, koji se kasnije uključuju u proces truljenja.
Odeća – obučeni i pokriveni leševi brže trule, jer ona otežava proces hlađenja
SUDSKOMEDICINSKI ZNAČAJ TRULJENJA:
siguran znak smrti na osnovu stadijuma truljenja, aproksimativno možemo odrediti vreme nastupanja smrti
destruktivna lešna promena, otežava identifikaciju i otežava Dg uzroka smrti2. SAPONIFIKACIJA – SAPONIFICATIO
- pretvaranje masti u sapune- nakon nastupanja smrti dolazi do razlaganja masti na glicerol i masne kiseline, a zatim masne kiseline
reaguju sa Ca, K, Na i nastaju sapuni ili soli masnih kiselina
Transformacija masnog tkiva:- ono se pretvara u amorfnu, sivo-beličastu masu, koja se, kad se izloži dejstvu vazduha, stvrdne i ima
izgled gipsane ploče- sušenjem postaje tvrda i lomljiva kao gipsana ploča
Uslovi nastanka:
- visoka vlažnost, obično kod leševa koji se nalaze u vodi- nedovoljno prisustvo ili odsustvo kiseonika
Sudskomedicinski znacaj:- siguran znak smrti- orijentaciono vreme proteklo od smrti- konzervativna lešna promena :
o olakšava indentifikaciju leša io olakšava Dg uzroka smrti
3. GNJILENJE (sterilno) - MACERATIO
- razlaganje tkiva sopstvenim enzimima
Uslovi za nastanak: - leševi u tečnosti (u vlažnoj sredini)- odsustvo m-org iz spoljašnje sredine ili su bakterije prisutne ali su inaktivne- oko 3. dana nakon nastupanja smrti, nastupa maceracija- može nastati intrauterino – nakon smrti ploda, plod je mlitav i mekan- natkožica se odvaja od kožice- transudat je bistar (i ovde se formiraje bule) i može se naći u telesnim dupljama (u grudnoj i u trbušnoj)- dolazi do prebojavanja i kože i unutrašnjih organa
!!! Prava maceracija se praktično i jedino može videti kod leševa plodova koji se još nalaze u gradivnoj materici.
4. SASUŠIVANJE – MUMIFICATIO (prirodna, a ne veštačka koju su Egipćani radili)
- nastaje kada je leš izložen strujanju toplog i suvog vazduha- tkiva gube vodu (težina tela je 10x manja)- koža je čvrsta, kao uštavljena- meka tkiva su suva, skvrčena, istanjena, tamno-smeđa ili crna- dlake su očuvane, ali takođe skvrčene
!! Često se na jednom lešu mogu uočiti dve lešne promene (npr. mumifikacija i truljenje) !!
Sudskomedicinski značaj: - siguran znak smrti- približno procenjivanje vremena smrti
- konzervativna lešna promena (olakšana je identifikacija leša i Dg uzroka smrti)
UTVRĐIVANJE SMRTI
Znaci smrti (po dokaznoj vrednosti): 1. nesigurni2. verovatni (lešne osobine)3. pouzdani (lešne promene)
NESIGURNI: - primarna mrtvačka mlitavost, koja nastupa pre razvoja mrtvačke ukočenosti- prestanak disanja i cirkulacije- prestanak motiliteta i senzibiliteta- zenica ne reaguje na svetlost (hemijske nadražaje)- neosetljivost kože i sluzokože na termičke i mehaničke nadražaje
!!! Čovek ne umire u trenu, već određena tkiva imaju veći životni potencijal od drugih. Ona nakon nastupanja smrti praktično vode neki svoj izolovani život i to su SUPRAVITALNI ZNACI, na osnovu kojih se aproksimativno može utvrditi kada je nastupila smrt !!!
Ako postoji kontrakcija kvadricepsa (meh. nadražaj mišića), to znači da je smrt nastupila pre oko 48h Ako se vrsi električni nadražaj mišića, mišići lica reaguju i do 6h nakon nastupanja smrti Zenica će reagovati na hemijske nadražaje i do 17h nakon nastupanja smrti Pokretljivost trepljastog epitela u respiratornom traktu moguća je i do 10-13h nakon nastupanja smrti Spermatozoidi su pokretni i do 36h nakon nastupanja smrti
MEHANIČKE POVREDE
Nastaju dinamičkim delovanjem mehaničkog oruđa.
Povredjivanje nastaje: - kretanjem mehaničkog oruđa ka telu - UDAR- kretanjem tela ka mehaničkom oruđu - PAD- istovremenim kretanjem tela i mehaničkog oruđa – SUDAR
Težina i karakter povreda zavisi od:- kinetičke energije (Ek), upravo proporcionalno Ek=mv2/2- veličine, površine, oblika i vrste materijala povrednog oruđa- anatomskih i funkcionalnih karakteristika delova tela na koji deluje mehaničko oruđe, tj. postoje
tkiva koja su manje ili više osetljiva na dejstvo sile, npr. pad sa velike visine, spoljašnji nalaz siromašan, a unutrašnji bogat (prelomi kostiju, rascepi organa)
- lična svojstva organizma u vreme povređivanja- ugao pod kojim deluje mehaničko oruđe- prisustvo predmeta između tela i oruđa- da li je povreda nastala za života, agonalno ili posle smrti- da li je leš odeven (zimi smo bogatije obučeni i odeća će ublažiti intezitet sile)
Veličina mehaničke povrede zavisi od:- brzine kretanja povrednog oruđa i tela- težine povrednog oruđa- obimnosti povrednog oruđa i površine na koju deluje- osobenosti građe delova tela, odnosno na koji deo tela je delovalo to mehaničko oruđe
Izgled mehaničke povrede zavisi od dejstvenog principa – povrednog dela mehaničkog oruđa koje je dovelo do povređivanja, a to su:
tupina oštrica šiljak projektil
Jedno isto mehaničko oruđe može da ima više dejstvenih principa, tako: nož: ima oštricu, ima šiljak, a drška može delovati kao tupina cigla : površina cigle deluje kao tupina, ugao deluje kao šiljak, a ivica kao oštrica vojnička puška sa bajonetom : kundak može delovati kao tupina, a na bajonetu indentično kao
na nožu razlikujemo oštricu i šiljak, a tu je jos I projektil koji je ispaljen iz nje.
Razlika između oruđa i oružja!! – Oruđe je ono sredstvo koje ima korisnu svrhu u svakodnevnom životu, ali se može iskoristiti za napad i odbranu (npr. sekira nije namenjena za povređivanje ljudi već za neke druge stvari, ali može da se iskoristi i koristi se), sa druge strane oružja kao sto su pištolji i revolveri nisu namenjeni za svakodnevni život, već su isključivo namenjeni za napad i za povređivanje, odnosno za odbranu.
Grupe mehanickih povreda: OZLEDE (nespecificne) i RANE (specificne) 1) Ozlede – njene osobenosti ukazuju da su samo nanete mehaničkim oruđem. Na osnovu morfoloških
karakteristika ne možemo uvek pouzdano da utvrdimo kojim su dejstvenim principom nanete, tj. da li je delovala tupina, oštrica, šiljak ili projektil i zato su nespecifične.
2) Rane – na osnovu morfoloskih karakteristika pouzdano možemo da utvrdimo kojim povrednim delom oruđa su nanete (tupina, oštrica, šiljak, projektil).
OZLEDE1. Oguljotina (Excoriatio)2. Krvavljenje (Haemorrhagio)3. Nagnječina (Contusio)4. Rascep (Ruptura)5. Prodor (Canales)6. Proboj (Penetratio)7. Provala (Perforatio)8. Prelom (Fractura)9. Iščašenje (Luxatio)10. Razorine (Destructio)11. Raskomadine (Detractio)
1) OGULJOTINA – Excoriatio
Koža je lišena natkožice, a kožica je oguljena i dolazi do izlivanja limfe i krvi. Pošto su limfa i krv izložene dejstvu vazduha one se osuše i na mestu oguljotine formira se krasta (žućkaste ili mrko-crvene boje). Krasta perzistira 7-14 dana i u tom periodu dolazi do regeneracije epiderma, tako da kad krasta otpadne na njenom mestu se vidi koža koja je mekana i ružičaste boje.
!!! Ne zarasta ožiljkom, sem ako prilikom povređivanja nije zahvaćena i natkožica i kožica !!!
Nastaju: upravnim ili tangencijalnim dejstvom mehaničkog oruđa
Oblik: crtast, tačkast (komadići stakla), prugast, (+ nepravilan, ovalan, kružan)
Prema vremenu nastajanja: za vreme života, u agoniji, posle smrti
Intravitalne oguljotine dejstvom mehaničkog oruđa natkožica se sljušti, a kožica obnaži ogolela kožica se ovlaži limfom i krvlju za par sati na mestu oguljotine formira se krusta dolazi do regeneracije epiderma od periferije ka centru krasta otpada (perzistirala je 7-14 dana) ako je zahvacen cutis – ožiljno zarastanje epidermis regeneriše, a koža je tu ružičasta (sveže formirana mlada natkožica)
Postmortalne oguljotine nastaju slučajnim ili namernim dejstvom na leš nikada se NE formira krasta ogolela kožica se sasuši i dobija izgled pergamenta (suva, čvrsta i mrko-crvenkasta)
Agonalne oguljotine karakteristike zavise od vremena proteklog od nanošenja do nastupanja smrti
!! Da li ce oguljotine pripadati intravitalnim ili postmortalnim zavisi od toga koliko je vremena proteklo od njihovog nanosenja pa do nastupanja smrti !!
Sudskomedicinski značaj:- ukazuju na dejstvo sile
- lokalizacija ukazuje na cilj napada (npr. stezanje vrata: na vratu žrtve se mogu konstatovati crtaste oguljotine koje potiču od vrhova noktiju, kao i krvni podlivi (ovalni) od jagodica prstiju)
- oblik oguljotine ponekad odgovara obliku povrednog oruđa- na osnovu izgleda oguljotine (da li je sveža, da li se formirala krasta ili je krasta otpala) moguće je
približno odrediti vreme nanošenja2) KRVAVLJENJE – Haemorrhagio
Isticanje krvi iz k.s. u telesne duplje, tkivo ili van tela.Može biti u vidu krvnog podliva (ako se krv izliva u tkiva) ili krvnog izliva.
A) Krvni podliv – Haematom – izlivanje krvi iz k.s. u okolna tkiva
Vreme nastanka: zaživotno, agonalno, postmortalno
Zaživotni krvni podliv dejstvo mehaničkog oruđa dovodi do oštecenja k.s. krv ističe iz k.s. u okolna tkiva i prožima ga posle 5-10 minuta krv koaguliše (i taj koagulum predstavlja strano telo za organizam) organizam se bori protiv stranog tela tako što se prvo tečni sastojci koaguluma resorbuju,
a čvrsti razgrađuju i potom resorbuju u koagulumu se nalaze Er iz kojih se oslobadja Hb Hb se pretvara u derivate: hematin, hematoidin, hematosiderin uočava se promena boje kože iznad krvnog podliva
!!! Prebojavanje koze: apsolutni znak da je krvni podliv nastao za vreme zivota !!!
Promena boje: svež – modro-ljubičast (u stvari koagulum je tamno-crven ali ga mi posmatramo kroz kožu) posle 3 dana – ljubičast posle 7 dana – zelenkastposle 14 dana – žućkast
- krvni podliv (modrica) nastao za vreme života menja svoju boju u funkciji vremena- ako je veći krvni podliv on će sporije menjati boju u funkciji vremena, za razliku od nekog manjeg
podliva, i zbog toga su gornji podaci otprilike.
Posmrtni krvni podliv nastaje slučajnim ili namernim povređivanjem leša izlivena krv pasivno potisne okolno tkivo krvna grudva je mekša i slabije prožima tkivo ne menja boju u funkciji vremena
Sudskomedicinski značaj: - ukazuje na dejstvo sile- lokalizacija nam ukazuje na cilj napada, ali i ne mora (jer kad osoba dobije udarac u čeoni predeo,
krvni podlivi se javljaju na gornjem i donjem očnom kapku oba oka, zbog uticaja sile zemljine teže i taj fenomen se zove “fenomen naočara”, a javlja se kod preloma baze lobanje)
- iz oblika podliva ponekad je moguce pretpostaviti oblik povrednog mehaničkog oruđa (npr. šara pneumatika (pregaženje), a i odeća će biti praćinasto zamazana)
- na osnovu boje moguće je orijentaciono utvrditi vreme nastanka krvnog podliva- može da bude i odbrambena povreda (kada se branimo refleksno podižemo ruke da zaštitimo lice i
glavu, i na podlakticama se najčešće vide podlivi ili druge povrede koje zavise od oruđa koje je napadač koristio
B) Krvni izliv – Extravasatio seu haematismus – izlivanje krvi iz k.s. u: telesne duplje – unutrašnji krvni izliv organske šupljine – unutrašnji krvni izliv spoljašnju sredinu – spoljašnji krvni izliv
C) Iskrvavljenost – Effusio sangvinis - predstavlja za život opasan gubitak krvi- posledica je krvnog izliva, bilo unutrašnjeg, bilo spoljašnjeg, bilo i jednog i drugog- predstavlja apsolutno vitalnu reakciju i nastaje isključivo zaživotno (srce radi)
3) NAGNJEČINA – Contusio - treba je razlikovati od kontuzije mozga i ona se odnosi na nagnječinu kože i sluzokože- morfološki spreg oguljotine i krvnog podliva
Foreznički značaj: oblik može ukazivati na oblik povrednog oruđa (površina pneumatika)
4) RASCEP – Ruptura - predstavlja cevast ili brazdast rascep (raskid) mekih tkiva ili unutrašnjih organa- nastaje indirektnim dejstvom mehaničkog oruđa- javljaj se na punim parenhimatoznim organima (jetri, slezini (kod padova ili skokova sa
visine, ili kod vozača koji nisu vezani pojasom), bubregu, plućima) ili šupljim organima (srce, želudac, creva, mokraćna bešika)
- povredne rupture – vratnih mišića i k.s. pri vešanju- spontane rupture – tumori slezine, rupture materice pri porođaju
5) PRODOR – Canales - ozlede nastale ulaskom mehaničkog oruđa kroz meka tkiva stvarajuci u njima levkaste ili
cevaste prostore.
- potpun ili nepotpun (ako ima ulaz i izlaz, odnosno samo ulaz)- prav ili krivudav- neprekidan ili isprekidan (prolazi kroz puna tkiva, ili ne)
6) PROBOJ – Penetratio - ozlede nastale prolaskom mehaničkog oruđa kroz zidove telesnih duplji, stvarajući
komunikaciju sa spoljasnjom sredinom (trbušna, grudna, lobanjska, srčana, želudačna, materična ili zidove aorte jednjaka ili creva)
7) PROVALA – Perforatio - otvaranje telesnih duplji ili organskih šupljina, retko dejstvom mehaničkog oruđa (može kod
trovanja NAOH zbog perforacije želudačnih grizlica, aneurizma aorte ili a.basillaris)
8) PRELOM – Fractura Prekid kontinuiteta kostanog ili hrskavicavog tkiva.
Prema etiologiji razlikujemo: - traumatske prelome (nastaju kao posledica dejstva sile, direktno/indirektno)- morbozne (spontane)
Prema stepenu prekida kontinuiteta koštanog tkiva: - potpuni – (kost je potpuno polomljena duž duzine ili duž svoje debljine)- nepotpuni
o ako je kost prelomljena delimično duž dužine razlikujemo pukotinu ili fisuruo ako je kost lišena jednog svog dela to je odlom ili fragmentumo ako je kost delimično zalomljena u svoj debljini onda je to zalom ili infrakcija
Prema stanju mekih tkiva iznad kosti:- otvoreni (komplikovani)- zatvoreni (prosti), parčad kosti potpuno pokriveni neozleđenom kožom
Prema mestu dejstva sile:- direktni (na istom mesti gde je i sila delovala)- indirektni (kao posledica prenošenja sile) npr. udarac u predelu brade može da dovede do preloma
angulusa, ili tzv. “ring fractura” (kružna oko foramena magnum), pri padu na zadnjicu ili kolena sa velike visine, jer se sila prenosi duž kičmenog stuba
U odnosu na položaj okrajka preloma :- sa pomaknućem – dislokacijom- bez dislokacije
9) IŠČAŠENJE – Luxatio, Subluxatio, Distorsio
a) Potpuno iščašenje - Luxatio - povreda kod koje zglobne površine nisu u međusobnom kontaktu, a zglobna veza i čaura su
prekinute- poremećaj sastava zgloba koje može biti traumatsko ili spontano.
b) Delimično iščašenje - Subluxatio - povrede kod koje su zglobne površine u delimičnom kontaktu, dok su zglobne veze i čaura
oštećene- Poremećaj rada zgloba, ozlede okolnih živaca i krvnih sudova
c) Nategnuće (uganuce) - Distorsio - zglobne površine u međusobnom kontaktu, dok su zglobne veze i čaura oštećene
10) RAZORINE – Destructio - zaživotne i posmortalne- povrede kod kojih je celokupan sklop tkiva uništen (anatomski) i za dalji život izgubljen- tkivo je razobličeno i nejasne građe- nastaju dejstvom tupih, teških i jako zamahnutih mehaničkih oruđa
- tkiva deblih živaca, mišićnih opni, tetiva, kože, prema razaranju pokazuju neobičnu otpornost tako da ostaju održana i kada su druga tkiva sasvim uništena
11) RASKOMADINE – Detractio - povrede kod kojih dolazi do potpunog odvajanja delova tela
Nastaju: - zaživotno
1. (zadesno, ubilačko (kad pregazi tramvaj ili voz, makazasto dejstvo šina i točkova), 2. samoubilačko
- posmortalno 1. slučajno (elisa broda) 2. namerno (ofanzivne i defanzivne) – da bi se rešili tela
RANE – Vulnera
Rane su povrede višeslojnog tkiva sa otvorom na koži ili sluzokoži.1. Razderna rana (Vulnus lacerum)2. Sekotina (Vulnus scissum seu incisum)3. Ubodna rana (Vulnus punctum)4. Ustrelna rana (Vulnus sclopetarium)
!!! Na osnovu morfoloških karakteristika ivica i strana rana tačno možemo odrediti dejstveni princip !!!
1) RAZDERNA RANA– Vulnus lacerum
Nastaje dejstvom tupine mehaničkog oruđa
Osnovne morfološke karakteristike: otvor rane je nepravilnog oblika (kružnog, ovalnog, zvezdastog) ivice rane su neravne, nagnječene i krvlju podlivene strane rane su neravne, nagnječene i krvlju podlivene dno rane čini koštano ili meko tkivo prostor rane je ispunjen krvlju u prostoru rane postoje mostići tkiva, koji vezuju zidove rane
Ako je okolina rane nagnječena ili oguljena, onda je to razdorna – nagnječna rana – vulnus laccerocontusum
Podvrste razdernih rana: - prskotina – vulnus lacerum- ujedina – vulnus morsum- okrzotina – vulnus lacerum
a) Prskotina na mestima gde je koža zategnuta, iznad koštane podloge (čeoni predeo, tkivo poglavine, jagodični
predeo, vrh brade, koren nosa) otvor rane je gotovo pravilnog oblika (crtast ili cepast) ivice i strane rane su lako neravne, delimično glatke, lako nagnječene prostor rane je ispunjen krvlju i u njemu se zapažaju tkivni mostići dno rane čini kost ili meko tkivo (ređe) okolina rane je lako nagnječena
!!! Postoji velika slicnost prskotine i sekotine !!! Razlika: Kada primaknemo ivice rane prisustvo tkivnih mostića je samo kod prskotine, ali NE i kod sekotine (jer je delovala oštrica mehaničkog oruđa)
b) Ujedna rana – dejstvo zuba humanog ili animalnog porekla Ujedina zubima čoveka:
o sopstvenim zubima, najčešće na sluzokoži usana, jezika, obraza (epi napad)o tuđim zubima (pri fizičkim i seksualnim deliktima)
Morfološke karakteristike:o prednji zubi: imaju karakter ubodina
o bočni zubi: imaju karakter razdernih rana (jer grizne površine deluju kao tupina)
Animalni ujedi - biljojedi – razderina i razderno-nagnječna rana (jer imaju krupnije zube)- mesojedi – imaju karakteristike ubodnih rana (jer imaju šiljate zube)
Sudskomedicinski značaj ujedina: - mogućnost prenošenja nekih oboljenja – besnilo, hepatitis (B,C)- mogućnost identifikacije osobe koja je nanela rane (izlije se otisak da bi se izvršila
identifikacija, a može i iz samog prostora rane da se uzme pljuvačka i da se uradi DNK analiza)
2) SEKOTINA – Vulnus scissum seu incisum
- nastaje pritiskom i/ili prevlačenjem oštrice mehaničkog orudja.- dejstvom oštrice pod malim uglom nastaju režnjevite sekotine.
Morfološke karakteristike sekotina:- disproporcija između veličine otvora i male dubine prostora - otvor rane zavisi od toga kako je delovala oštrica u odnosu na pravac pružanja elastičnih
vlakana, npr. ako je oštrica delovala paralelno u odnosu na pružanje elastičnih vlakana onda otvor rane ima crtast oblik, a ako je poprečno delovala, tada je vretenast oblik, takođe otvor moze imati i čunast oblik
- ivice i strane rane su ravne, glatke, nenagnječene i krvlju nepodlivene- ivice i strane rane se na krajevima sustiču pod oštrim uglom- prostor rane je brazdast ili čunast- dno rane čini kost ili meko tkivo- na početku rane dno je najjasnije i najdublje, a prema kraju je pliće- dno se može završiti crtastom ogrebotinom tzv. “pacovski ili misji rep” (to je u stvari
oguljotina) – ukazuje na koju stranu je okrenuta oštrica u momentu povređivanja.
Kod suicida postoje probni rezovi koji su najčešće paralelni.
- presecanjem a.carotis communis, dolazi do iskrvavljenja- presecanjem v. jugularis interna, (u kojoj je negativan pritisak) dolazi do vazdušne embolije,
jer se usisava vazduh u cilju izjednačavanja pritiska. U venama blizu srca je negativan pritisak.
- presecanjem grkljana, aspirira se krv i dolazi do utopljenja u sopstvenoj krvi
3) UBODNA RANA– Vulnus punctum - nastaje pritiskom i/ili udarom šiljka mehaničkog oruđa
Morfološke karakteristike: - otvor rane je pravilnog oblika (kružan, ovalan, trouglast)- ivice i strane rane su ravne, glatke, nenagnječene i krvlju nepodlivene- prostor rane je jamast, levkast - sadržaj rane čini zgrušana krv- ako dno rane čini kost ili meko tkivo to je onda zabodina, a ako pored ulazne postoji i izlazna
rana onda je to probodina (ali i probodine i zabodine se označavaju kao vulnus punctum).- okolina rane po pravilu je nenagnječena
!! Veliki broj povreda na malom prostoru – ubistvo iz afekta, a neki pomisle na svirepo ubistvo. Da li je ubistvosvirepo zavisi kojom brzinom je umirala žrtva, tj. da li je ubica imao nameru da žrtva polako umire. I ako je žrtva polako umirala, imala fizičke i duševne patnje, ubistvo se može okarakterisati kao svirepo !!
Karakteristike kanala rane: - na osnovu dimenzija i oblika kanala jedne ubodne rane ne možemo govoriti o identifikaciji
povrednog mehaničkog oruđa. Jedino ako prolazi kroz kosti, naročito pljosnate, tu verno oslikava svoj oblik na osnovu kojeg se može identifikovati povredno mehaničko orudje.
- oblik i širina kanala rane odgovaraju povrednom mehaničkom oruđu, ali samo ako je šiljak delovao pod pravim uglom i u jednom zahvatu. Ukoliko se mehaničko oruđe unese u telo i onda se napravi potez prema sebi ili od sebe, onda u tom slučaju oblik i širina kanala rane neće odgovarati obliku samog povrednog dela i biće praktično širi, ili imamo varijantu da se povredni deo mehaničkog oruđa aplikuje pod pravim uglom, a da se pod kosim izvlači iz tela, i u ovom slučaju oblik i širina kanala rane neće odgovarati obliku samog povrednog dela.
- dužina kanala ubodne rane može biti kraca (ako se aplikuje u telo, ali ne celom dužinom) ili duža (ako deluje na meka tkiva pod velikim pritiskom, npr. stomak, jer se meka tkiva ugibaju) od dužine povrednog mehaničkog oruđa.
4) USTRELINA – Vulnus sclopetarium
Rana koja nastaje dejstvom projektila iz ručnog vatrenog oružja (kratke cevi-ima šaržer(pištolj), ili ima burence (revolver) i duge cevi - puške ili karabina).Kada udarna igla udari u inicijalnu kapislu dolazi do eksplozije barutnog punjenja i projektil ispada iz košuljice.Projektil kada prolazi kroz telo može da se deformiše, ali ako udari u kost može i da se raspadne.
Karakteristike ustrelina: defekt tkiva nagnjecni prsten projektilna brisotina kanal rane
1. Defekt tkiva (rupa na telu) - na ulaznoj rani prisutan defekt tkiva- proizvod probojne snage projektila
2. Nagnječni prsten - posledica trenja između projektila i kože- nagnječina oko ivica ulazne rane (oguljotina + hematom)- proizvod probojne snage projektila
Oblik nagnječnog prstena: 1. koncentričan (jednake širine oko ivice ulazne rane, meri se u mm)2. ekscentričan (nejednake širine)
- ponekad prisutan i oko ivica izlazne rane (ako je osoba u koju je izvršeno ispaljenje bila naslonjena na zid ili je ležala na podu)
- jednake je širine kad projektil na telo deluje upravno- ekscentričan je ako projektil u telo ulazi pod oštrim uglom i najširi je na mestu gde je smer
ulaska (hm?)
3. Projektilna brisotina - nastaje prolaskom projektila kroz kožu- na koži se zadržavaju čestice barutnog sagorevanja i maziva iz cevi oružja
4. Oblik kanala rane – zavisi od: - rastojanja sa kog je izvršeno ispaljenje- svojstva projektila- delovanja sekundarnog projektila- svojstva povređenog tkiva
A) USTRELINE IZ DALJINE
Daljina predstavlja distancu između usta cevi oružja i tela.
- veća od 50cm – oružja kratke cevi- veća od 150cm – dugocevna oružja
Ustrelina iz daljine je isključivo proizvod probojne snage projektila.
Karakteristike ustrelina iz daljine:
ulazna rana: - pravilnog kružnog ili ovalnog oblika - manja od prečnika projektila- jasno izražen nagnječni prsten (koncentričan ili ekscentričan)- projektilna brisotina
kanal rane: - najčešće levkastog oblika (jer se projektil rotira pri putu i obuhvata meka tkiva oko sebe i
povećava svoju masu – zbog toga je izlazna rana veća od ulazne)- leži na mestu ulaza, a širi se prema svom dnu (balistička karakteristika projektila) – na
osnovu ulaza i izlaza određujemo smer projektila)
izlazna rana: - veća od ulazne- kružnog ili ovalnog oblika
Ako kanal rane prolazi kroz pljosnate kosti jasno se može odrediti ulaz i izlaz.(jer je otvor na tabuli externi manji nego na tabuli interni)
B) USTRELINE IZ BLIZINE
Iz apsolutne ili iz relativne blizine.
Poseduju: obeležja probojne snage projektila elemente dejstva barutne eksplozije:
1. nesagorele i polusagorele barutne čestice (vrse pritisak na kožu – tzv. “barutna tetovaza”; slažu se na odeću, kožu oko ulazne rane ili početak kanala rane; utiskuju se u natkožicu i kožicu).
2. barutni plamen (opečenost kože, ogarenost kože, osmuđenost dlaka).3. barutni gasovi (razaraju tkiva na ulazu i duž kanala rane).
1) Ustreline iz apsolutne blizine- usta cevi prislonjena na telo (prislon)- distanca između tela i usta cevi – svega nekoliko mm
Karakteristike ustrelina iz apsolutne blizine:
ulazna rana - nepravilnog zvezdastog oblika sa zacepima kože (povratno dejstvo bartnih gasova – nakon
ispaljenja u samoj cevi se formira vakum i pošto postoji taj vakum deo barutnih gasova biva usisan od strane cevi i praktično barutni gasovi za sobom vuku tkiva i prave se zacepi – zato je ulazna rana zvezdastog oblika)
- zbog dejstva barutnih gasova ulazna rana je veća od prečnika projektila, odnosno izlazne rane
- ivice rane su svetlocrvene (karboksiHb)- ne uočava se nagnječni prsten- koža je ogarena i opečena- dlake su osmuđene- oko ivica ulazne rane ima sasvim malo ili nimalo barutnih čestica (one su na početnom delu
kanala rane) !! Kada se radi o prislonu, ulazna rana ima oblik preseka same cevi !!
kanal rane- oblik dvostrukog levka, spojenog užim delovima (širi delovi levka su okrenuti upolje)- barutne čestice nisu u koži, već u zidovima kanala rane
izlazna rana - nepravilnog oblika ili cepasta- većeg prečnika od projektila
2) Ustreline iz relativne blizine
- od nekoliko mm do 50cm – oružja kratke cevi- od nekoliko mm od 150cm – dugocevna oružja
Karakteristike ustrelina iz relativne blizine:
ulazna rana- pravilnog kružnog ili ovalnog oblika- manja od prečnika projektila- dobro izražen nagnječni prsten- prisutne projektilne brisotine- pozitivne barutne čestice oko ivica ulazne rane- koža opečena i ogarena- dlake su osmuđene
kanal rane- oblik levka sa širim delom prema svom dnu ili izlazu rane (balistička svojstva projektila)
izlazna rana- veća od ulazne- nepravilnog ovalnog ili kružnog oblika
DOKAZIVANJE NESAGORELIH I POLUSAGORELIH BARUTNIH ČESTICA
zasićen rastvor koncentrovane H2SO4 i difenil-amina kolorimetrijska proba dokazuju se nitrati iz barutnog punjenja (ali ova proba nije specifična, jer tih nitrata ima i u vestačkom
đubrivu) “parafinska rukavica” (kod osoba koje su izvrsile ispaljenje)
!!! Blizina je, a negativna je: koristi se prigušivač ili je pucano kroz jastuk, zato se iz okoline rane uzima sadržaj i osuši se !!! Posudu sa tim sadrzajem i rastvorom pomeramo levo-desno i ako ih ima, pomeraju se kao da imaju repice.
USTRELINE SAČMOM
Nastaju jednovremenim ispaljenjem više projektila – olovnih kuglica sačme. Olovne kuglice idu u snopu.Izgled ustrelina sačmom uslovljen je rastojanjem sa kojeg je izvršeno ispaljenje.
Kada je apsolutna blizina: - jedna zjapeća ulazna rana- na koži se uočava dejstvo plamena- postoji veliki broj kanala (zavisno od broja sačmi u punjenju)
Kada je relativna blizina: - centralna ulazna rana sa satelitskim ulazima od pojedinih sačmi- postoje znaci ogarenja i barutne tetovaže
Kada je iz daljine: - veliki broj pojedinačnih ulaza koji odgovaraju zvonastom obliku kojim se širi snop sačmi
POVREDE RASPRSKAVAJUĆIM SREDSTVIMA – VULNERA EXPLOSIVA
Nastaju dejstvom projektila koji se oslobađaju pri eksploziji rasprskavajućeg sredstva (mine, bombe, granate)
One proizvode: mehaničke, hemijske i fizičke povrede:1. ustreline2. razderine3. raskomadine4. opekotine (fizičke)5. trovanje (hemijske)
OPŠTA REAKCIJA ORGANIZMA NA MEHANIČKU TRAUMU
CRUSH SY (postkompresivni sindrom)
Nastaje prilikom zatrpavanja u rudnicima, zemljotresu. Usled dugotrajnog pritiska na donje ekstremitete dolazi do prekida cirkulacije. Nakon oslobađanja prignječenih delova tela osoba se dobro oseća. Iz mišića se oslobađaju mioglobini, koji dospevaju u cirkulaciju, a onda i do bubrega, gde začepe bubrežne kanaliće i prestaje im funkcija.
EMBOLIJAZačepljenje krvnog suda
Začepljenje krvnih sudova materijama koje su dospele u krvotok (ne pripadaju normalnom sastavu krvi) arterijska embolija venska embolija (cesce)
Vrste embolija: - trombna (e. thrombotica)- vazdušna (e. aeria)- gasna (e. gaseosa)- tkivna (e. parenchymatosa)- embolija stranim telom (e. corpus alienum)- septička (e. septica)- masna (e. adiposa)- parazitarna (e. parasitaria)
!ponoviti koja kako nastaje!
TRAUMATSKI ŠOK
Nadražaj perifernih ili visceralnih živaca, refleksno preko n.vagusa dovodi do prekida rada srca i pluća.
Karakteristike: - povrede određenih delova tela lakše dovode do šoka (sluzokoža nosa, grla, trbuh, testisi).- tok i ishod šoka nisu srazmerni jačini nadražaja.- za nastanak i ishod šoka značajni su precipitirajuci faktori: konstitucija, životno doba,
pothranjenost
Po toku: - akutni (odmah po povređivanju) - subakutni (počinje naglo i traje 2-3 dana)
Dg smrti usled šoka: - na osnovu kliničkih nalaza- posebnih okolnosti slučaja- isključenjem drugih uzroka smrti
KRANIOCEREBRALNE POVREDE
1. povrede tkiva poglavine2. povrede lobanjske kosti3. povrede unutarlobanjskih struktura
1) POVREDE TKIVA POGLAVINE
Poglavina – mekotkivni omotač lobanje (aponeuroza od glabelle (obrve) do linea nuchae suprema).Na tkivu poglavine nastaju sve vrste povreda i rana.Specifične povrede: - otrgnuće celog tkiva poglavine (avulsio), dugu kosu zahvati rotirajući deo neke mašine.
Karakteristike: - obimno krvarenje- sklonost infekcijama
2) PRELOMI LOBANJSKIH KOSTIJU
Prema zahvaćenosti – otvoreni i zatvoreni
Po lokaciji – krov lobanje, pod lobanje, oba
Po stepenu zahvacenosti kostanog tkiva:- prelomi spoljašnje ploče kosti lobanje- prelomi unutrašnje ploče kosti lobanje- prelomi obe ploče
Prema stepenu prekida kontinuiteta – frakture (potpuni prelomi) i fisure (nepotpuni prelomi)
Prema mestu dejstva sile – direktni i indirektni
Utisnuti prelom – fractura impressiva
- poseban oblik direktnog preloma- nastaje dejstvom oruđa uske udarne površine (4x4cm)- razvijaju se velike lokalne sile savijanja- utisnuti koštani odlomak verno prikazuje oblik povrednog oruđa (identifikacija)
Indirektni prelomi kostiju lobanje: - lokalizovani na podu lobanje- produžetak linearnih preloma krova lobanje- Prema smeru – transvezalni, sagitalni i kosi.
3) POVREDE UNUTARLOBANJSKE STRUKTURE
EPIDURALNI HEMATOM – Haematoma epidurale
Epiduralni hematom ili epiduralni krvni izliv predstavlja izlivanje krvi u epiduralni prostor.Epiduralni prostor: virtuelni prostor između unutrašnje ploče kosti lobanje (tabula interna) i spoljašnjeg lista tvrde moždane opne (durae mater).
Nastaje usled: rupture srednje moždanične arterije (a.meningea media) ili njenih grana
Lokalizacija krvnog izliva: - najčešće temporoparijetalno- retko frontalno ili u predelu zadnje lobanjske jame
EPIDURALNI HEMATOM:- češće na strani dejstva sile- ređe na suprotnoj strani
- češće solitaran- ponekad multipni
- može biti udružen sa prelomima kostiju lobanje, ali i ne mora (elastične kosti dece)
Nastaje:- usled pada na glavu.- udarom mehaničkog oruđa u predeo glave (tupina).
*Udarac u slepoočni predeo ne mora biti jak, dovoljno je da unutrašnja ploča slepoočne kosti naprsne poprečno u odnosu na pravac pružanja a. meningee medie i dodje do njene rupture.
Klinička slika epiduralnog hematoma: - nakon povređivanja osoba se dobro oseća, sposobna je za normalne aktivnosti.- ne postoje nikakvi klinički znaci povrede.- asiptomatski period ili tzv. slobodni vremenski interval traje najduže do 24h (jer je izlivenoj
krvi potrebno vreme da odlubi duru mater od kosti).- izlivena krv koaguliše i formira oblik diska.- pri određenoj težini izlivene krvi, javljaju se simptomi kompresije na mozak:
1. poremećaj svesti: somnolencija, sopor, koma2. hemiplegija – na strani povrede ili na suprotnoj strani3. hačinsonova zenica: na strani povrede zenica šira i slabije reaguje na svetlost
!Min. količina izlivene krvi koja izaziva simptome kompresije na mozak je 50gr (za odrasle, a za decu i manje), a preko 250gr dovodi do smrti usled pritiska na vitalne centre (disanje i rad srca) na produženoj mozdini !!!
Prognoza EH: - zavisi od toga kada je postavljena dijagnoza epiduralnog hematoma- potrebna je opservacija povređenog u toku 24h- najbolji rezultati u lečenju EH se postižu ako se deluje pre pojave simptoma – gubitka svesti
Th: - hirurška:- trepanacija kostiju lobanje- evakuacija zgrušale krvi- sanacija lezije na krvnom sudu
Sudskomedicinska klasifikacaija EH – epiduralni hematom predstavlja tešku telesnu povredu opasnu po život – ako se završi smrtnim ishodom 2 su opcije:
- lekar nije zadržao pacijenta na opservaciji (nesavesno postupanje)- da se sama povređena osoba ne javi na vreme
!!! Bezuslovno smrtne povrede se zavrsavaju smrtno bez obzira da li je primenjena Th ili ne – stroža kazna !!!SUBDURALNI HEMATOM – Haematoma subdurale
Izlivanje krvi u subduralni prostor (prostor između unutrašnjeg lista tvrde i meke moždanice)
Po etiologiji: - morbozni (rascep aneurizme arterije na osnovi mozga - Wilsonov šestougao)- traumatski (primarni i sekundarni)
Primarni SH – nastaje rascepom spojničnih, mostnih vena (vv.emisariae) između tvrde i meke moždanice
Sekundarni SH – je posledica velikih kontuzija mozga praćenih rascepom meke moždanice i njenih krvnih sudova
Tok subduralnog hematoma.:- akutni – ispoljavanje kliničke slike do 3 dana od povrede- subakutni – 3-21 dan od povrede- hronični – posle 21 dana od povrede
Primarni SH – duži vremenski interval (vensko krvavljenje)Sekundarni SH – kraći slobodni vremenski interval (mešovito arterijsko i vensko krvavljenje)
Klinička slika SH – postojanje slobodnog vremenskog intervala (više sati ili dana)– Simptomi kompresije izlivene krvi na mozak:
- glavobolja- poremećaj svesti (somnolencija, koma)- usporenje srčanog rada, pulsa, disanja- hačinsonova zenica- hemiplegija – na strani povrede ili na suprotnoj strani
Prognoza SH – zavisi od toga kada je postavljena dijagnoza i započeta Th
Terapija: hirurška
Sudskomedicinska klasifikacija SH: - Primarni SH – teška telesna povreda opasna po život- Sekundarni SH – bezuslovno smrtonosna povreda
POTRES MOZGA – Commotio cerebri
- jedina povreda CNS-a bez organskih lezija- nastaje pri zatvorenim povredama glave- kompleks kliničkih i moždanih simptoma- simptomi se razvijaju neposredno posle indirektnog (pad na koleno, zadnjicu) ili direktnog
povređivanja
Po toku: - akutni, traje najviše par minuta- hronični, traje par sati
Ishod – nesmrtni i smrtni
Klinička slika: - nagli gubitak svesti- vegetativni sindrom- retro- i anterogradna amnezija- prolaznost svih simptoma
a) Gubitak svesti- odmah nakon direktnog ili indirektnog delovanja sile na predeo glave- gubitkom svesti može prethoditi svetlucanje pred očima- traje najduže 6h (suprotno ukazuje na organsku leziju)
b) Vegetativni sindrom- posledica funkcionalnog poremećaja moždane kore ili stabla- nakon gubitka svesti vitalne funkcije su u depresiji ( TA 70/50, puls45/min, disanje 11/min)- nakon uspostavljanja svesti: - eskaliraju vit. funkcije ( TA 145/95, puls 105/min, disanje 28/min)- protokom vremena stabilizacija ovih vrednosti
c) Retrogradna amnezija- izostanak sećanja na događaje koji su prethodili povređivanju
d) Anterogradna amnezija- izostanak sećanja na događaje koji su se dogodili nakon povređivanja- osoba se automatizovano ponaša- nije krivično odgovorna (oprez kod postavljanja ove Dg!)
Dijagnoza potresa mozga: - ne sme se postavljati samo na osnovu anamneze – per anamnesis! (zbog agravacije i simulacije)- kliničkim pregledom utvrditi postojanje vegetativnog sindroma (za dokaz Dg)
Dijagnoza smrti zbog potresa mozga: - postojanje povreda poglavine ili kostiju glave- posebne okolnosti slučaja- isključivanje drugih uzroka smrti
SM klasifikacija potresa mozga: - teška telesna povreda
NAGNJEČENJE MOZGA – Contusio cerebri
Skup patološkoanatomskih promena i kliničkih simptoma prouzrokovanih mehaničkim povređivanjem mozga, mekih moždanica i krvnih sudova
Nastaju:- usled udarca u predeo glave (tupina)- usled pada na glavu- mogu i ne moraju biti udružene sa prelomima kostiju lobanje.
Lokalizacija: - na strani dejstva sile – COUP- na suprotnoj strani – CONTRA COUP
lok: kora mozga, bela masa, sivo tkivo mozdanih jedara
Simptomi nagnječenja mozga zavise od: - lokalizacije- inteziteta- ekstenziteta kontuzionih žarista
ALI mogu biti i bez simptoma, i to kada su kontuzije lokalizovane u slepim (nemim) zonama mozga (ali se i tada nekada jave simptomi, jer mozak na povredu reaguje edemom)
Veće kontuzije – neurološki ispadiVažni vitalni centri – smrtni ishod (produžena moždina)
Sudskomedicinska klasifikacija nagnječenja mozga: - u zavisnosti od svoje lokalizacije, intenziteta i ekstenziteta može biti teška telesna povreda opasna po život ili bezuslovno smrtna povreda (vit.centri)
RAZORENJE MOZGA – Conquasatio, Destructio cerebri
A) Conquasatio cerebri - lokalizovano traumatsko razaranje pojedinih delova mozga- nastaje dejstvom teških, tupih i jako zamahnutih mehaničkih oruđa- uglavnom praćeno prelomima lobanjskih kostiju
Lokalizacija: na mestu dejstva sile ili na suprotnoj strani
SM klasifikacija: - teška telesna povreda opasna po život ili bezuslovno smrtna povreda (zavisi od lokalizacije, intenziteta i ekstenziteta)
B) Destructio cerebri - mozak pretvoren u bezstrukturnu kašastu masu- nastaje pri brojnim prelomima kostiju lobanje
SM klasifikacija: - bezuslovno smrtna povreda
VITALNE REAKCIJE
- povrede nastale za vreme života (intravitalne povrede)- povrede nastale nakon nastupanja smrti (postmortalne povrede)
Vitalne reakcije su kriterijum za odredjivanje vremena nastanka povreda. To su reakcije koje nastaju tokom života i biološki su odgovor organizma na pretrpljenu traumu.
Po mestu nastanka: lokalne (na mestu povrede) opšte (na mestima udaljenim od mesta povređivanja)
lokalne vitalne reakcije: - krvni izliv- krvni podliv- retrakcija ozleđenog tkiva- skoravanje oguljotine- nagnječina- inflamacija- penušanje u organima za disanje- tromboza povređenog krvnog suda
opšte vitalne reakcije: - iskrvavljenost- embolija- aspiracija- degluticija (gutanje)
Dokazna vrednost vitalnih reakcija: - vitalne reakcije nemaju jednaku snagu dokaza zaživotnosti
apsolutne - isključivo za vreme života, sigurna snaga dokaza zaživotnosti proističu iz: cirkulacije, disanja, gutanja, zapaljenjaTo su: iskrvavljenost, embolija, tromboza, aspiracija, degluticija, inflamacija
relativne - nemaju apsolutnu snagu dokaza zaživotno. Mogu nastati i posle kliničke smrti, u agoniji ili postmortalno. To su: krvni izliv, krvni podliv, retrakcija tkiva, skoravanje oguljotine, nagnječina
AGONALNE POVREDE
Hropačke – nastaju za vreme hropca ili usled hropca.
Povrede se nanose sebi ili drugima, slučajno ili namerno.
Cilj namernih postmortalnih povreda: - prikrivanje pravog uzroka smrti i/ili- uništenje identifikacionih elemenata žrtve
Slučajno nanešene postmortalne povrede: - od mrtve prirode - od životinje- manipulacijom leša (otkopavanje, prevoz)