Suport curs optional 2011 ALERGOLOGIE Conf.FD POPESCU.pdf

Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. “Carol Davila” Bucureşti

1

NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA ÎN ALERGOLOGIE

Terminologia aferentă bolilor alergice este foarte variată. Pentru a asigura o comunicare optimă între profesionişti

WAO (World Allergy Organization) recomandă adoptarea unei nomenclaturi globale adresată afecţiunilor alergice.

Terminologia propusă publicată de Academia Europeană de Alergologie şi ImunologieClinică - EAACI (Allergy

2001) a fost revizuită de World Allergy Organization în Nomenclatura Revizuită (Ref Johansson et al, JACI, 2004)

şi respectată în cursul de faţă.

Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determină simptome sau semne obiective reproductibile iniţiate prin

expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecţii normali.

Hipersensibilitatea non-alergică este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea în care mecanismele

imunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.

Alergia este o reacţie de hipersensibilitate iniţiată prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediată prin

anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. În majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili de reacţiile

alergice aparţin izotipului IgE, iar pentru aceşti indivizi termenul de alergie IgE mediată este cel corect.

Nu toate reacţiile “alergice” IgE mediate apar la indivizi “atopici”. În alergiile non-IgE mediate anticorpii pot

aparţine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conţin dextran, sau în boala serului apreciată

clasic ca reacţie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE şi IgG sunt întâlniţi în aspergiloza

alergică bronho-pulmonară (AABP). Dermatita alergică de contact este un exemplu de mediere celulară prin

limfocite a reacţiei alergice.

Alergenele sunt antigene ce produc reacţii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacţionează cu IgE sau IgG sunt

proteine, frecvent cu lanţuri laterale glucidice, dar în anume condiţii glucidele pure au fost postulate alergene. În rare

cazuri substanţe chimice cu moleculă mică, de exemplu izocianaţi sau anhidride ce acţionează ca haptene, sunt de

asemenea considerate alergene ce reacţionează cu IgE. Pentru dermatita alergică de contact alergenele clasice sunt

substanţe cu moleculă mică, de exemplu crom, nichel, ce reacţionează cu limfocitele T.

Atopia este predispoziţia personală şi/sau familială (de obicei din copilărie sau adolescenţă) de a deveni

sensibilizat şi de a produce anticorpi IgE ca răspuns la expunerea obişnuită la alergene de mediu (care la

majoritatea persoanelor nu produce răspuns IgE prelungit) şi de a dezvolta în consecinţă simptome tipice de

astm, rinoconjunctivită sau eczemă.

Un test cutanat pozitiv sau prezenţa anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puţin obişnuit, mai ales dacă

expunerea nu este în doze mici sau nu s-a realizat la nivelul mucoaselor nu reprezintă criteriu de diagnostic pentru

atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere şi majoritatea alergiilor medicamentoase (pacienţi consideraţi cu

teste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizaţi).


2

ANAFILAXIA

= Sindrom cu variate mecanisme, prezentări clinice şi severitate

• reacţie de hipersensibilitate sistemică / generalizată,

acută, severă, ameninţătoare de viaţă

• implică eliberarea de mediatori din mastocite,

bazofile şi celule inflamatoare recrutate

• Anafilaxie alergică (indusa imunologic): reacţii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS)

tip I (imediată), II (citotoxică) sau III (complexe imune)

• Anafilaxie nealergică (anterior denumită anafilactoidă)

Evoluţia anafilaxiei

• Anafilaxia evoluează acut

• apare în minute până la câteva ore după expunerea la un agent provocator

• atinge rapid maximum de severitate în 3-30 min

• Anafilaxia se dezvoltă gradual

• debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo-plantar şi urticarie

- manifestarea iniţială poate fi însă pierderea conştienţei

- pacientul poate avea "senzaţie de moarte iminentă"

- decesul poate surveni în minute

• evolueaza de obicei ca o reacţie pluriorganică

• caracterizată clinic printr-un număr de semne şi simptome

- unice / în combinaţie (izolate la un organ / implicând mai multe sisteme)

- frecvent dominate de bronhospasm sever şi culminand cu hipotensiunea arterială şi şoc

- hipotensiunea arterială şi bronhospasmul sever nu trebuie să fie prezente obligatoriu

pentru ca o reacţie sa fie încadrată ca anafilaxie

Manifestari clinice ale anafilaxiei

• cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau întârziate)

• prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz

• eritem tranzitoriu extremitatea cefalică (flush), eritem difuz

• urticarie, angioedem

• gastrointestinale (20-30%)

• greaţă, vomă, dureri abdominale,

• hiperperistaltism cu senzaţie iminentă de defecaţie, diaree

(uneori şi manifestări genitourinare : crampe uterine, senzaţie imperioasă de micţiune)


3

• respiratorii (40-60%)

• rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala

(asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare)

• angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian)

cu disfonie, stridor, dispnee

• bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica

• cardiovasculare

• tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator

• neurologice

• ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta,

• confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta,

• convulsii, incontinenta de materii fecale / urina

Diagnosticul diferential al anafilaxiei cu

Sincopa vasovagala

• paloare, transpiratii abundente (diaforeza)

• prurit, urticarie, angioedem – absente

• greata (nu si dureri abdominale)

• bradicardie (nu tahicardie)

• ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul – absente

Etiologie anafilaxia alergica

Anafilaxia alergica IgE-mediata alimentara

• seminte de leguminoase: arahide, lupin

alte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar

• crustacee: homar, creveta, langusta, crab, rac

moluste: midii, stridii, melci comestibili

• peste: cod, ton, somon, pastrav etc

• fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana

• fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura

• fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde

• fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas

• tuberculi leguminoase: cartof

• legume: morcov, telina, anason, coriandru etc

• lapte de vaca, albus de ou

• unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471)


4

Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte

• intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furnici Solenopsis

Anafilaxia alergica IgE-mediata la latex

Anafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminal

Anafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici

• medicamente haptene cu greutate moleculara mica

• beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi),

• tetracicline, sulfonamide

• miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium

miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizante

derivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium

(pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica)

• protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complement)

• agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare

• hormoni: insulina, ACTH;

• enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza

• extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata)

• antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de iepure

antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, difterica etc

Anafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului

• transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti)

• Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA)

• la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica)

Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul

• medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort

• anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia

(efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial)

• mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani

• evitarea efortului postprandial

(este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminat

daca nu face efort fizic cateva ore postprandial;

pacientul poate efectua efort fara simptome

daca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort)

• trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare


5

Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi

• activatori mastocitari nonimunologici

• opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida)

• anestezice generale opioide (fentanil)

• anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl.

• anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si IgE

• antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina B

• antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid,

paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat

• modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1)

• derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina)

• derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac

• derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen

Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic

• prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate

in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu)

Tratamentul anafilaxiei

Masuri esentiale pentru sustinerea vietii (faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare)

A = Airway

Asigurarea permeabilitatii cailor aerifere

B = Breathing

Asigurarea ventilatiei

C = Circulation

Asigurarea circulatiei

Tratamentul farmacologic

• Adrenalina

• Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului

• Corticosteroid injectabil

Tratamentul farmacologie de prima linie este reprezentat de

administrarea adrenalinei

• fie prin autoadministrare i.m. imediata de catre pacient

cu dispozitiv special de autoadministrare

• fie i.m. sau mai rar i.v. de catre personalul medical de urgenta,

care va avea grija sa obtina cat mai rapid si accesul i.v.


6

Doza uzuală de adrenalină

este de 0,3-0,5 mg din soluţia 1:1000 (1mg/mL)

administrată i.m., repetat la nevoie la 10-20 min.

Doze de adrenalina 0,1 mg - 0,2 mg pot fi utile pentru

tratamentul unor episoade anafilactice, cum ar fi

reactiile sistemice asociate testarii cutanate / imunoterapiei cu vaccin alergenic

pentru tratamentul precoce in timpul reactiei,

doza fiind ulterior ajustata in functie de raspunsul clinic.

Administrarea i.v. este indicata in reactiile cardiovasculare severe

solutie de adrenalina 1:10 000,

rata administrarii este in functie de raspunsul clinic.

Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei

Anapen si EpiPen (pentru adult si copil - Junior)

seringi complet preasamblate cu ac

• Anapen adult 0,3 mg solutie sterila pt. adm. inj.

(adm. o doza unica de adrenalina de 300 mcg)

adrenalina 1 mg/mL (1 : 1000)

Doza: 300 mcg i.m. adulti si copii > 30 kg

repetat la 10-15 minute daca este necesar (p.r.n.)


7

RINITA ALERGICĂ

= afecţiune nazală simptomatică indusă de inflamaţie IgE-mediată a mucoasei nazale datorită expunerii la alergen

Rinita alergică este o problemă globală de sănătate, cu incidenţă şi prevalenţă crescute (10-25% din populaţie)

• afectează calitatea vieţii bolnavilor, performanţele în procesele educaţionale şi productivitatea muncii pacienţilor,

• coexistă frecvent cu astmul, susţinându-se conceptul de sindrom de rinită alergică şi astm coexistent

• majoritatea bolnavilor de astm (70-90%) au simptome concomitente de rinită,

• 10-49% din pacienţii cu rinită alergică au astm asociat

• Rinita alergică poate fi asociată cu conjunctivita şi rinosinuzita

• Rinita alergică este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului,

• tratamentul corect al rinitei alergice controlează optim simptomele nazale,

• la pacienţii cu astm bronşic, rinita alergică netratată agravează astmul,

• tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.

Simptomele majore în rinita alergică sunt: prurit nazal, obstrucţie nazală, strănut şi rinoree apoasă. Simptomele

oculare de conjunctivită însoţesc simptomele nazale, mai ales în rinita alergică cu sensibilizare la polenuri. Unii

pacienţi acuză prurit faringian / palatinal şi otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, hiposmie sau anosmie.

Clasificarea actuală a rinitei alergice (conform ghidurilor internaţionale)


8

Aeroalergenele implicate în etiopatogenia rinitei alergice sunt alergene aeropurtate.

Dintre cele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode de dimensiuni

mici invizibile cu ochiul liber, cu respiraţie tegumentară, din familia Pyroglyphidae. Ca acarieni din praful de casă

trebuie menţionaţi Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae. Aceştia reprezintă majoritatea

speciilor de acarieni din praful de casă din zona temperată.

Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaţiile epiteliale, secreţiile sebacee sau urina unor

animale mamifere, cum ar fi pisica (Felis domesticus), câinele (Canis familiaris) sau unele rozătoare.

Pot fi implicate şi alergene provenite de insecte precum gândacul roşu de bucătărie (Blatella germanica) şi

gândacul negru de baie (Blatta orientalis).

Praful de casă este de fapt amestec heterogen complex care conţine acarieni domestici (sursa cea mai

importantă de alergene), scuame umane şi de la animale de companie, fibre din covoare şi textile, resturi de insecte,

fungi, particule de nisip şi alte pulberi inerte.

Dintre fungii de interior trebuie amintiţi reprezentanţii ascomicetelor: Aspergillus fumigatus, Penicillium

notatum/chrysogenum, Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides şi ai zigomicetelor: Mucor mucedo.

Fungii de exterior de tipul ascomicetelor Alternaria şi Cladosporium tind să reprezinte alergene sezoniere în

zonele temperate şi sporulează în zile călduroase, uscate, cu vânt (spori "uscaţi"). Aerobasidium pullulans este un

fung cu spori "umezi" (preferă umiditate crescută).

Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt însă polenurile.

În ţara noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuşti timpurii din familia Betulaceae, de tipul

mesteacănului (Betula verrucosa), arinului (Alnus glutinosa) sau alunului (Corylus avellana), este primăvara

devreme.

Sezonul polenului de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau cultivate, cum ar fi timoftica (Phleum

pratense), firuţa (Poa pratensis), iarba de gazon (Lolium perenne), secara (Secale cereale) etc, este desfăşurat de la

sfărşitul primăverii până la mijlocul verii.

Sezonul polenului de buruieni, cum ar fi pelinariţa (Artemisia vulgaris) şi ambrozia pitică (Ambrosia

elatior), din familia Asteraceae (Compositae) este vara târziu până toamna.

Explorarea alergologică în rinita alergică

Testarea cutanată alergologică este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizării alergice.

Testarea alergologică prick la aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilităţii mediate

IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testării cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect necesar

recomandării unor măsurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacţii la alte alergene

cu reactivitate încrucişată şi pentru indicaţia de imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice.

Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor este cea mai utilă examinare alergologică pentru

sensibilizarea mediată IgE la alergene inhalate. Este simplă, rapidă şi ieftină, iar reacţiile adverse la testare sunt rare.


9

Metodele scratch sau prick-modificată cu ac hipodermic aplicat în unghi de 45-55° nu mai sunt recomandate

datorită penetrării cutanate variabile a alergenului.

Metoda prick constă în aplicarea la nivelul feţei anterioare a antebraţelor (curăţate în prealabil cu vată

îmbibată în etanol) a picăturilor de extracte alergenice prin care se înţeapă pielea, fără a produce sângerare, cu

lanţete sterile de unică folosinţă (speciale pentru testarea prick) care permit penetrarea unei cantităţi foarte mici de

alergen în epiderm (de ordinul nanolitrilor).

Se utilizează truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de către Ministerul Sănătăţii şi Agenţia

Naţională a Medicamentului, fiind produse biologic de uz uman pentru teste alergologice in vivo. Testarea cutanată

prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice:

-acarieni din praful de casă din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus şi

Dermatophagoides farinae;

-epitelii de animale mamifere: epitelii de pisică (Felis domesticus), câine (Canis familiaris), iar în anumite

situaţii, în funcţie de anamneza alergologică, epitelii de cobai (Cavia porcellus), cal (Equus caballus), iepure

(Oryctolagus cuniculus);

-mucegaiuri amestec, cu fungi de interior şi de exterior, sau alergene fungice individuale de tipul

ascomicetelor: Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides,Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum,

Aerobasidium pullulans şi zigomicetelor: Mucor mucedo;

-polen de arbori sau arbuşti timpurii din familia Betulaceae, amestec care conţine extracte de polen de

mesteacăn (Betula verrucosa), arin (Alnus glutinosa), alun (Corylus avellana);

-polen de arbori timpurii din zone umede, amestec care conţine extracte de polen de salcie loză (Salix

caprea) şi plop alb (Populus deltoides) din familia Salicaceae, şi frasin (Fraxinus excelsior) din familia Oleaceae;

-polen de graminee (familia Poaceae), amestec care conţine extracte de polen de graminee sălbatice: firuţă

(Poa pratensis), timoftică (Phleum pratense), păiuş roşu (Festuca rubra), golomăţ (Dactylis glomerata), flocoşică

(Holcus lanatus), iarbă de gazon (Lolium perenne), iarba câmpului (Agrostis stolonifera), viţelar (Anthoxanthum

odoratum), ovăscior (Arrhenatherum elatius);

-polen de cereale sau graminee de cultură, amestec care conţine extracte de polen de secară (Secale cereale);

ovăz (Avena sativa), orz (Hordeum vulgare), grâu (Triticum sativum);

-polen de ierburi sau buruieni, amestec sau extracte individuale cu polen de pelinariţă (Artemisia vulgaris),

ambrozia pitică (Ambrosia artemisiifolia var. Elatior) din familia Asteraceae, măcriş mărunt (Rumex acetosella) din

familia Polygonaceae, pătlagina îngustă (Plantago lanceolata) din familia Plantaginaceae şi urzica mare (Urtica

dioica) din familia Urticaceae.

Se utilizează soluţii de control pozitiv (histamină clorhidrat 10 mg/mL) şi control negativ (soluţie salină

glicerinată fenolată). Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanată alergologică sunt stabilizate,

standardizate şi au control de calitate.


10

Interpretarea testelor cutanate prick se face măsurând diametrul papulelor în mm şi apreciind eritemul

înconjurător. Vechea evaluare de la 0 la ++++ nu mai este recomandată. Se determină diametrul papulei (dacă

papula nu este concentrică se calculează media dintre diametrul maxim, exclusiv pseudopodele, şi diametrul

perpendicular). Un test prick este considerat pozitiv când diametrul papulei este ≥ 3 mm faţă controlul negativ, ceea

ce reflectă prezenţa IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului înconjurător papulei nu sunt utilizate ca etalon

de evaluare a gradului sensibilizării alergice.

Contraindicaţiile testării cutanate la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioadă

evolutivă severă a bolii (astm necontrolat), dermografism sever şi afecţiuni dermatologice extinse (ihtioză, psoriazis,

eczeme acute sau cronice), afecţiuni cardiovasculare care contraindică utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-

blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidază, risc crescut de

anafilaxie la testarea cutanată sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exemplu latex,

epitelii de cal), afecţiuni severe cu alterarea răspunsurilor imune (imunodeficienţe, afecţiuni autoimune, neoplazice),

afecţiuni sistemice severe, infecţii febrile, sarcina, vârstele extreme şi pacienţii necooperanţi din motive psihice şi

fizice.

Efecte adverse la testarea cutanată prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar după o anamneză detaliată

şi o tehnică aplicată corect. La pacienţii cu sensibilizare crescută pot apărea reacţii locale extinse la locul testării

prick sau reacţii sistemice uşoare sau moderate, iar în cazuri extreme chiar anafilaxie severă. De aceea testele

cutanate alergologice nu se efectuează decât de către medici specialişti în Alergologie şi Imunologie Clinică, cu

experienţă în diagnosticul precoce şi tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmărire a pacientului după testarea

prick fiind de 30 minute necesare monitorizării pentru reacţii adverse potenţial severe, iar în caz de grad crescut de

hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgenţă pentru tratamentul anafilaxiei trebuie să fie rapid accesibilă.

Planul terapeutic al pacienţilor cu rinită alergică cuprinde:

• măsuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (în măsura posibilităţilor),

• tratament farmacologic (în funcţie de severitate),

• imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specifică cu extracte alergenice), în cazuri selecţionate

(indicaţie de specialitate), încadrate armonios într-un plan educaţional individualizat.

Măsuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene

Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treaptă în asistenţa medicală a bolnavilor care suferă de rinită

alergică, iar rolul medicului specialist în alergologie şi imunologie clinică este fundamental.

În plus se recomandă evitarea expunerii la iritanţi, în special la fum de ţigară, prin fumat activ sau pasiv.


11

Farmacoterapia rinitei alergice

Medicamentele care pot fi utilizate în tratamentul rinitei alergice sunt: antihistaminicele H1, corticosteroizii

intranazali, decongestionantele nazale, cromonele şi anticolinergicele intranazale, şi, rareori, pentru formele severe,

refractare la celelalte tratamente, corticosteroizii sistemici, cură scurtă. Antileucotrienle au proprietăţi

antiinflamatoare şi pot fi administrate în tratamentul rinitei alergice conform ghidurilor internaţionale.


12

Antihistaminicele H1 orale au efecte superioare antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal, şi

efecte similare asupra strănutului, rinoreei apoase şi obstrucţiei nazale. Administrarea orală a antihistaminicelor H1

are beneficii terapeutice adiţionale în ameliorarea simptomelor de conjunctivită şi urticarie, care pot fi asociate.

• Antihistaminicele H1 orale sedative, d e primă generaţie, sunt neselective şi produc sedare, somnolenţă şi alte

efecte deprimante asupra sistemului nervos central, alterează performanţele psihomotorii şi cognitive, în special

procesul de învăţare şi condusul autovehiculelor. Trebuie menţionat că efectele adverse nu sunt întotdeauna

percepute de pacient şi că efectele deprimante centrale sunt potenţate de alcool, şi medicamente anxiolitice,

hipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H1 orale de primă generaţie nu sunt recomandate la pacienţii cu rinită

alergică deoarece: au selectivitate slabă, pot induce tahifilaxie, au durată scurtă de acţiune, necesitând aministrarea

de mai multe ori pe zi, au efecte adverse sedative şi anticolinergice, au raport risc / beneficiu nefavorabil.

Sedarea nu înseamnă numai somnolenţă, ci şi afectarea vigilenţei şi a funcţiilor cognitive şi psihomotorii.

Antihistaminicele sedative afectează pe lângă starea de vigilenţă, şi parametri ai atenţiei şi memoriei, iar efectele

sedative se menţin şi în ziua următoare, chiar dacă au fost administrate seara la culcare.

• Antihistaminicele H1 nesedative sunt indicate pentru tratamentul optim al rinitei alergice.

Dintre antihistaminicele H1 de a doua generaţie menţionăm: loratadina p.o. 10 mg pe zi la adult, desloratadina

(metabolit activ al loratadinei) se administrează p.o. la adult, în doză de 5 mg o dată pe zi, ca şi levocetirizina, iar

fexofenadina (metabolit activ al terfenadinei) p.o. 120 mg o.d.

Antihistaminicele H1 orale nesedative din a doua generaţie sunt eficiente pe simptomele mediate de histamină

încluzând rinoreea apoasă, strănutul, pruritul nazal şi simptomele ocular, au beneficiu terapeutic instalat rapid (20

minute - 2 ore), au durată lungă de acţiune (până la 24 ore), permiţând administrarea o.d., ameliorează semnificativ

calitatea vieţii pacienţilor, previn simptomele asociate expunerii ocazionale la alergen, în cazul tratamentului regulat

la pacienţii cu rinită alergică intermitentă şi persistentă, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii

pacienţi cu rinită alergică, în funcţie de severitatea simptomelor.

Antihistaminicele de generaţia a doua nu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina şi

fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central. Loratadina, cetirizina, desloratadina şi

fexofenadina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.

Antihistaminice H1 topice

Azelastina şi levocabastina cu administrare i.n. au instalare rapidă a efectului (sub 15 minute) şi eficacitate similară

antihistaminicelor H1 orale, dar acţiunea este limitată la nivelul mucoasei nazale. Azelastina se poate administra i.n.

cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, în doză de 140 mcg/nară b.d. (560 mcg/zi). Azelastina poate produce uneori

senzaţie de gust amar. Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastină, levocabastină, emedastină)

administrate sub formă de instilaţii în sacul conjunctival, pot fi folosite în tratamentul conjunctivitei alergice.


13

Corticosteroizi topici cu administrare intranazală

• Glucocorticosteroizii administraţi intranazal reprezintă cea mai eficientă medicaţie disponibilă actual pentru

tratamentul rinitei alergice. Datorită acţiunii lor antiinflamatoare potente reprezintă farmacoterapia de primă linie în

tratamentul rinitei alergice persistente moderat-severe. Se administrează i.n. de obicei cu spray nazal apos, dar este

posibilă şi administrarea cu dispozitiv cu pulbere uscată. Pot fi administraţi concomitent cu antihistaminice H1.

• Eficienţa corticosteroizilor i.n. se bazează pe activitatea lor locală cu realizarea unei concentraţii eficiente la

nivelul mucoasei nazale şi risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controlează procesul

inflamator alergic implică legarea de receptorul specific intracelular şi modularea expresiei genice, în special prin

interacţiunea cu o serie de factori de transcriere (transrepresie). Este redusă eliberarea mediatorilor proinflamatori,

cum ar fi unele citokine, chemokine, şi infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale, în special cu celule

prezentatoare de antigen, limfocite T şi eozinofile. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea nazală şi

atenuează semnificativ inflamaţia la nivelul mucoasei nazale.

• Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar în 6-12 ore de la administrare, dar obţinerea eficacităţii

maxime poate necesita până la câteva zile sau săptămâni de tratament.

• Administrarea i.n. regulată este eficientă în ameliorarea rinoreei, a strănutului, a obstrucţiei nazale (în special)

şi mai puţin a pruritului. În plus ameliorează simţul olfactiv, îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi ameliorează

performanţele lor profesionale. Eficienţa corticosteroizilor intranazali este superioară antihistaminicelor H1 sau

cromoglicatului disodic cu administrare topică. Corticosteroizii intranazali de generaţie nouă (mometazona furoat,

fluticazona furoat) controlează efficient şi simptomele ocular, în special prin atenuarea reflexului nazo-ocular.

• Mometazona furoat se administrează cu spray nazal apos cu 50 mcg/pulverizare, în doză de 100 mcg/nară o.d.,

preferabil dimineaţa, la adulţi şi copii peste 12 ani. Fluticazona furoat are se administrează tot 2 pufuri pe nază

dimineaţa ca şi budesonidul spray nazal apos.

• Corticosteroizii topici nazali sunt bine toleraţi, efectele adverse sunt ocazionale şi uşoare ca severitate.

Preparatele cu corticosteroizi de generaţie nouă, cum ar fi fluticazona furoat şi mometazona furoat pot fi utilizate în

tratamentul de lungă durată, fără să inducă atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosteroizi

nazali nu au efect semnificativ asupra funcţiei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la doze

terapeutice. Dozele terapeutice de fluticazonă, mometazonă şi budesonid nu afectează creşterea copiilor cu rinită

alergică. La aceştia este de luat însă în consideraţie administrarea concomitentă a corticoizilor inhalatori.

Corticosteroizi sistemici

• Curele scurte de corticoterapie orală pot fi utile pentru simptomele severe, refractare la tratamentele uzuale,

dar fără a fi repetate la intervale mai mici de trei luni.

• Injecţiile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putând induce inclusiv atrofie tisulară la

locul administrării. Administrarea locală de preparate cortizonice retard sub formă injectabilă în cornetele nazale nu

este nici ea recomandată, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire.


14

Stabilizatorii membranei mastocitare

• Inhibitorii degranulării mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acţionează ca agenţi stabilizatori ai mai

multor tipuri de celule, în principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte

antialergice şi antiinflamatoare nesteroidiene. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. în rinita alergică este

inferioară antihistaminicelor H1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de acţiune este mai scurtă. Complianţa la

tratament este net redusă, în special pentru cromoglicatul sodic, datorită administrării de mai multe ori pe zi.

Decongestionante nazale

• Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente în tratarea obstrucţiei nazale, debutul acţiunii este mai

rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral.

Administrarea prelungită (peste 10 zile) a alfa-agoniştilor induce tahifilaxie, congestie nazală rebound şi rinită

medicamentoasă, ceea ce limitează durata tratamentului de obicei la 5-7 zile.

Anticolinergice topice

• Eficienţa clinică a agenţilor anticolinergici cu administrare locală intranazală constă doar în ameliorarea rapidă

a rinoreei apoase anterioare din rinita persistent. Bromura de ipratropium se poate administra i.n.

Antileucotriene

• Antileucotrienele administrate oral, cum ar fi montelukast, au efecte benefice în rinita alergică, la bolnavii cu

rinită alergică sezonieră, rinită şi astm bronşic coexistent, în special indus de aspirină.

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice (imunoterapia specifică cu extracte alergenice)

• Este recomandată la pacienţii suferind de rinită cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanată

alergologică pozitivă şi/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare că

sensibilizarea specifică este implicată în producerea simptomelor.

• Singurul tratament care poate modifica cursul natural al bolii alergice.

• Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) sau sublingual (SLIT).

Indicaţii imunoterapie specifică administrată sublingual (SLIT)

• rinită/conjunctivită alergică cu sensibilizare uzuală la acarieni şi/sau polen

intermitentă moderat-severă sau persistentă uşoară sau moderat-severă,

cu simptome necontrolate de măsurile de profilaxie şi farmacoterapie

cu/sau fără astm

• astm alergic la acarieni din praful de casă, formă persistentă uşoară sau moderată

Prescurtări:

p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; mcg = micrograme, p.r.n. = la nevoie;

o.d. = o dată pe zi; b.d. = de două ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi;


15

CONJUNCTIVITA ALERGICĂ

cea mai frecventă alergie oculară

Conjunctivita alergica intermitenta (CAI) sau conjunctivita alergica sezonieră (CAS)

= afecţiune oculară conjunctivală bilaterală frecventă, mediată IgE

la indivizi sensibilizaţi, datorată în special alergenelor sezoniere

Diagnosticul este pus în principal pe anamneză, care relevă simptome caracteristice intermitente

– prurit ocular

– lăcrimare

– eritem

• Semnele clinice sunt relativ discrete

– hiperemie conjunctivală

– edem al suprafeţei conjunctivale palpebrale

• Se asociază frecvent cu rinita alergică

Conjunctivita alergica persistenta (CAP) sau conjunctivita alergica perenă

• Anamnestic

– simptome asemănătoare CAI, dar persistente, perene

– expunerea continuă la alergene perene (uneori cu fluctuaţii)

• acarieni din praful de casă

• mucegaiuri

• alergene animale

• gândaci de bucătărie

• alergene ocupaţionale

– prezente cel puţin un an

– pruritul este prezent

– AHC sau APP de afecţiuni atopice

• Manifestări clinice conjunctivale

– hiperemie şi edem

Diagnosticul in vivo si in vitro al alergiilor oculare

• teste cutanate alergologice prick (pentru investigarea alergiei IgE-mediate, doar de către specialist)

• dozarea IgE specifice şi totale serice şi în lacrimi

• teste de provocare conjunctivală cu allergen (doar de către specialist)

• dozarea histaminei, triptazei, citokine, leucotriene in lacrimi

• examenul citologic al lacrimilor, raclatului conjunctival, amprentelor conjunctivale


16

KERATOCONJUNCTIVITA VERNALA (KCV)

= afecţiune inflamatorie alergică severă

a conjunctivei, bilateral, cu variabilitate sezonieră (primăvăratică) (majoritatea cazurilor)

frecvent asociată cu AHC/APP de atopie

• boala a copilariei si adolescentei timpurii

• manifestari clinice bilaterale

• exista si forme monoculare sau asimetrice

• trei forme clinice

• tarsala

• limbica

• mixta tarsala-limbica

• toate formele sunt caracterizate prin

• prurit intens

• lacrimare

• secretie de mucus

• fotofobie severa (deseori)

(poate forta copii sa traiasca in intuneric)

• senzatie de corp strain

(iregularitatile suprafetei conjunctivale

si secretiile mucoase)

• durerea indica cornee compromisa

Forma tarsala (palpebrala) de KCV

• rasa alba

• secretii mucoase aderente la

• papile hipertrofiate

gigante neregulate

aspect de "piatra de pavaj"

• la nivelul conjunctivei tarsale

superioare (patognomonic)

• conj. palpebrala este de obicei

neafectata (unele cazuri)


17

Afectarea corneeană

• este frecventa in KCV

• afecteaza acuitatea vizuala

se poate manifesta prin:

• Keratita punctata/punctiforma superficiala

• prezenta in ambele forme clinice

• Ulcere corneene sau macroleziuni epiteliale

• ulcerele aseptice sunt mai frecv. in f. tarsala

• Perforatia corneei este din fericire rara

• Cicatrici subepiteliale

• Pseudogerontoxon

• leziune degenerativa a corneei periferice

• consecinta alterarii cronice

a permeabilitatii limbice

• Keratocon (keratoconus)

• ectazie corneeana frecventa in KCV

• favorizata de frecatul excesiv al ochilor

• Neovascularizatia corneeana* - rara sau absenta

IgE specifice serice (~50%) si in lacrimi (mai frecvent) pot fi prezente

• Eozinofile in raclat conjunctival si citologie lacrimala la 80% din KCV

in fazele active ale bolii (cand pot fi prezente si neutrofile)

• Bazofilele frecvent observate în citologie (caracteristică doar a KCV)

KERATOCONJUNCTIVITA ATOPICĂ (KCA)

= afectiune inflamatorie alergica severa bilaterala a conjunctivei si pleoapelor

• persistenta (uneori exacerbata de alergene, deseori cu agravare in sezonul rece)

• asociata eczemei atopice

Manifestari clinice ale KCA

• prurit ocular bilateral (cel mai frecv. simptom)

• lacrimare (de asemenea frecventa)

• senzatie de arsura, fotofobie


18

• blefarita atopica

- caracterizata tipic prin tilosis

(ingrosarea marginii pleoapei)

- si edem palpebral

cu tegumente perioculare indurate, cu scuame

• pliuri Dennie Morgan (edem important)

• semn Hertoghe (absenta 1/3 laterale sprancene)

• blefarita marginala stafilococica frecv. prezenta

Afectarea corneei

• poate include eroziuni punctate si keratita

• microchiste intraepiteliale raportate

• risc crescut de ulcere corneene

infectioase sau neinfectioase

• cele sterile - oval orizontale cu margini neregulate

localizate paracentral

• neovascularizatia se poate extinde catre

corneea centrala cu afectarea acuitatii vizuale

• toate formele de distrofii corneene ectatice sunt posibile:

• keratocon (16% din pacientii cu KCA,

25% din cei cu eczema atopica)

• keratoglobus

• degenerescenta marginala pelucida

• keratita virala herpetica se asociaza frecvent

Cataracta deterioreaza suplimentar acuitatea viz.

• cataracta subcapsulara anterioara

clasic asociata KCA

• cataracta subcapsulara posterioara

accelerata de corticosterapia prelungita

Dezlipirea de retina - rara

CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILARĂ (CGP)

= afectiune inflamatorie mediata imun a conjunctivei tarsale superioare, caracterizată prin papile > 0,3 mm,

datorată expunerii la corp străin: lentile de contact, proteze oculare, suturi


19

Farmacoterapia alergiilor oculare

CAI (S) CAP (P)

• stabilizatoare ale membranei mastocitare

• antihistaminice H1

KCV, KCA, CPG, DCCA

• stabilizatoare ale membranei mastocitare

• antihistaminice H1

• corticosteroizi topici oculari

• inhibitori de calcineurina topici oculari

Olopatadina soluţie oftalmică 0,1% in tratamentul conjunctivitei alergice

• medicament cu actiune dublă:

• antihistaminic H1 selectiv si

• stabilizator al membranei mastocitare

• mai eficientă în ameliorarea simptomelor comparativ cu

monoterapia cu antihistaminice H1 sau cromone

• administrare confortabilă 1 picătura / sac conjunctival b.d. (durată lungă de acţiune)

• administrarea profilactică este eficientă

în prevenirea instalării simptomelor

• eficienţă si profil de sigurantă optime

la adulţi si copii > 3 ani


20

ASTMUL ALERGIC

Astmul este definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aerifere (indiferent de forma de severitate), cu

exacerbări recurente, în a cărei patogenie sunt implicate, cu diverse roluri, multe celule şi elemente celulare.

Inflamaţia cronică este asociată cu hiperreactivitate bronşică, obstrucţie a căilor aerifere (extinsă, dar variabilă,

frecvent reversibilă spontan sau prin tratament) şi cu simptome respiratorii reprezentate de episoade recurente de

wheezing, dispnee, senzaţie de constricţie toracică şi tuse, în special noaptea sau dimineaţa devreme.


21

INFLAMAŢIA ALERGICĂ din astm este un tip special de inflamaţie caracterizată prin productie de IgE şi

eozinofilie tisulară. Sensibilizarea alergică rezultă din formarea de IgE specifice ca răspuns la aeroalergene din

acarieni din praful de casă, polenuri, fungi etc. După procesarea şi prezentarea alergenelor de către celulele

prezentatoare de antigen la nivelul căilor aerifere (în principal celule dendritice), limfocitele T joacă un rol central

de orchestrare în inflamaţia alergică.

Caracteristica inflamatorie primară în astm constă în acumularea de limfocite Th CD4+ tip Th2 şi eozinofile

în mucoasa căilor aerifere. Diferenţierea limfocitelor Th2 se produce prin căi intracelulare care includ factorii de

transcriere STAT-6, GATA-3 sub in flu enţa unor celule d end ritice şi IL-4. Profilul citokinic specific limfocitelor

Th2, prin care orchestrează inflamaţia alergică, include în special IL-4, IL-13, IL-5 şi IL-9. IL-4 este un factor major

pentru reglarea producţiei de IgE de către limfocitele B, necesar şi pentru diferenţierea optimă Th2. Citokinele

reglatoare de switch izotipic IgE al limfocitelor B sunt IL-4 şi IL-13. În timp ce IL-4 pare a avea rol crucial în

procesul primar de sensibilizare la alergen, IL-13 poate fi mai important în expunerea ulterioară la aeroalergen. IgE

joacă un rol central în patogenia astmului alergic. Formarea IgE este amplificată semnificativ de interacţiunea cu

două molecule costimulatoare: CD40 de pe limfocitele B şi ligandul CD40 exprimat pe celulele Th2.

IgE alergen-specifice se leagă la receptorii de înaltă afinitate pentru IgE (Fc-epsilon-RI) de pe mastocite şi

bazofile, dar şi pe cei de joasă afinitate (Fc-epsilon-RII / CD23) de pe limfocitele B, monocite, macrofage şi celule

dendritice. O etapă cheie este activarea IgE-dependentă a mastocitelor şi bazofilelor. Prin degranularea mastocitelor

tisulare se eliberează mediatori performaţi din granule şi mediatori lipidici generati de novo.

Eozinofilele au un important rol proinflamator prin eliberarea proteinelor citotoxice din granule. IL-5 are

roluri importante în diferenţierea, proliferarea, activarea şi prelungirea supravieţuirii eozinofilelor, fiind un factor

cheie pentru eozinofilie, iar IL-9 are acţiuni multiple asupra mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor B şi celulelor

epiteliale.

Citokinele implicate în patogenia astmului includ interleukine (IL-1β, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 etc), factori de

stimulare a coloniilor celulare (GM-CSF), factori de necroză tumorală cu funcţii imunoreglatoare (TNF-α),

chemokine (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1, eotaxina) etc. Citokinele de activare endotelială nespecifică,

IL-1 şi TNFα, induc expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial: ICAM-1, VCAM-1 şi selectina E.

Citokinele de activare selectivă endotelială precum IL-4 şi IL-13 stimulează expresia doar a VCAM-1, cu rol în

migrarea leucocitară şi recrutarea la locul inflamaţiei, având ca ligand VLA-4 din superfamilia integrinelor.

Citokinele activatoare a funcţiilor eozinofilelor sunt IL-3, IL-5 şi GM-CSF. Chemokinele sunt citokine cu activitate

chemotactică pentru eozinofile, limfocite etc. În patogenia astmului au fost implicate atât chemokine din subfamilia

CXC, de tipul IL-8, cât şi chemokine din subfamilia CC, cum ar fi RANTES, MIP-1α, MCP-1, MCP-3 şi eotaxina.

Histamina este un mediator preformat din granulele mastocitare care are un rol fiziopatologic aparte în astm,

receptorii histaminergici H1 fiind implicaţi în bronhospasm şi edemul mucoasei, şi, alături de receptorii H2, în

secreţia de mucus. O serie de proteine granulare, markeri solubili importanţi ai celulelor inflamatorii, au fie origine


22

eozinofilică: proteina cationică eozinofilică (ECP), peroxidaza eozinofilică (EPO), proteina eozinofilică X sau

neurotoxina derivată din eozinofile (EPX/EDN), fie mastocitară (triptaza). ECP este un marker specific al implicării

eozinofilelor în procesul inflamator bronşic. Corelaţia nivelurilor ECP cu activitatea bolii şi eficienţa terapiei

profilactice este mai semnificativă decât corelaţia acestor aspecte cu numărul eozinofilelor circulante. ECP reflectă

subpopulaţia de eozinofile activate şi gradul lor de activare.

Mediatorii generati de novo care pot induce bronhoconstricţie sunt fie mediatori lipidici produşi pe calea

lipoxigenazei, cum ar fi cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4), pe calea ciclooxigenazei (PGD2, TxA2) sau pe

calea acetiltransferazei (factorul activator plachetar, PAF). Cisteinil-leucotrienele sunt mediatori importanţi în

răspunsurile alergice precoce şi tardive, induc hipersecreţie de mucus, creşterea permeabilităţii vasculare cu edem,

contracţia potentă şi prelungită a fibrelor musculare netede bronşice (de 1000 de ori mai potentă decât histamina),

chemotactism eozinofilic, creşterea supravieţuirii şi stimularea degranulării eozinofilelor, precum şi în fenomenele

de remodelare. Cisteinil-leucotrienele au un rol aparte şi în patogenia astmului nealergic cu hipersensibilitate la

aspirină, în care pot fi implicate înlăturarea inhibiţiei 5-lipooxigenazei dependente de PGE2 (“frâna” PGE2),

supraexpresia LTC4 sintetazei în mastocite, expresia crescută a receptorilor pentru cisteinili-leucotriene Cys-LT1R.

Factorii de risc pentru apariţia astmului care ţin de individ sunt: predispoziţia genetică, hiperreactivitatea

căilor aerifere, atopia, rinita alergică, o serie de factori ce ţin de sex sau rasă/grupuri etnice. Genele candidate pentru

astm şi atopie, depistate prin studii de linkage, sunt: genele IL4, IL5, IL13, ADRB2, CD14 (locus 5q31-33), HLAD,

TNFA (locus 6p21.1-p23), FCER1B, CC16/CC10 (locus 11q13), STAT6, NFYB, IFNG, SCF, LTA4H (locus

12q13-q24) etc, iar cele depistate prin clonare poziţională sunt: ADAM33 (20p13), AAA1 şi GPRA (7p15-p14).

Factorii de mediu care influenţează susceptibilitatea la apariţia astmului la indivizii predispuşi sunt:

expunerea la aeroalergene de interior şi de exterior, agenţii sensibilizanţi ocupaţionali, infecţiile respiratorii virale şi

bacteriene, poluarea de exterior şi interior, inclusiv fumatul, şi o serie de factori ce ţin de dietă sau statutul socio-

economic.

Principalii factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor sunt

expunerea la aeroalergene de interior si exterior şi infecţiile respiratorii virale (virus sinciţial respirator, rinovirusuri,

virusuri gripale şi paragripale). Alţi factori care exacerbează astmul sunt reprezentaţi de poluanţii gazoşi de exterior

(gaze de eşapament etc), de interior sau iritanţii respiratori (fumatul activ şi pasiv, fumul de lemn, substanţe

cosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compuşi organici volatili din vopsele şi uleiuri etc), efortul fizic

şi hiperventilaţia, emoţiile extreme (hiperventilaţie, plâns, ţipăt, râs zgomotos), schimbările meteorologice (aer rece,

uscat, furtuni cu descărcări electrice), dioxidul de sulf, sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari,

unele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflamatoarele

nesteroidiene etc), refluxul gastroesofagian, uneori menstruaţia şi sarcina.


23

Diagnosticul alergologic la pacienţii cu simptome de astm include anamneza alergologică şi teste

alergologice in vivo şi/sau in vitro. Stabilirea cu acurateţe a diagnosticului de astm este esenţială, realizându-se pe

baza istoricului, examenului obiectiv şi evaluării spirometrice. Deoarece există o asociere strânsă între astm şi alte

boli atopice, în special eczema atopică şi rinita alergică, prezenţa acestora creşte probabilitatea diagnosticului de

astm alergic la pacienţii cu simptome respiratorii.

Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice şi/sau teste serologice pentru IgE alergen-

specifice ajută la identificarea unor factori de risc care cauzează simptome astmatice, fiind utilă pentru stabilirea în

anumite situaţii a unor măsuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) şi eventual pentru

imunoterapia specifică cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumiţi pacienţi atent

selecţionaţi.

Terminologia alergologică va respecta ghidurile internaţionale actuale şi clasificarea etiopatogenică

conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale de Alergie care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul

cu mecanisme imunologice de iniţiere a inflamaţiei căilor aerifere. Dacă există dovada mecanismelor mediate IgE se

recomandă termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociază adesea cu antecedente pesonale/heredocolaterale de

boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizaţi pentru astmul alergic. Anticorpii de

tip IgE pot iniţia atât reacţie astmatică precoce, cât şi tardivă. Mecanismele alergice au importanţă în aproximativ

80% din cazurile de astm la copil şi circa 40-50% din cazurile de astm la adult.

Astmul nealergic nu are mecanisme de iniţiere a inflamaţiei foarte bine definite, dar modificările inflamatorii

sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de astm se poate asocia cu polipoza nazală şi

hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec"

sau "endogen" nu trebuie utilizaţi pentru astmul nealergic.

Sindromul rinită alergică şi astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a

căilor aerifere. Atopia, predispoziţia personală şi/sau familială de a produce cantităţi anormal crescute de anticorpi

IgE ca răspuns la doze obişnuite de alergene şi de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivită sau eczemă

atopică, este factorul predispozant cel mai important în apariţia astmului alergic. Termenul de “atopie” nu este

superpozabil peste cel de alergie şi nu trebuie utilizat fără demonstrarea sensibilizării mediate IgE. Asocierea dintre

astm şi atopie este bine stabilită, iar genele care predispun la atopie şi hiperreactivitate bronşică sunt factori care

influenţează dezvoltarea şi expresia astmului.

Anamneza alergologică detaliată referitoare la factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează

persistenţa simptomelor, răspunsul la unii factori de mediu şi eventual la tratamente anterioare, precum şi datele

oferite de antecedentele personale şi/sau familiale de afecţiuni atopice reprezintă o etapă esenţială în diagnosticul

alergologic în astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternică

asociere este cu atopia mamei, care reprezintă un factor de risc pentru debutul astmului şi persistenţa wheezing-ului


24

recurent în copilărie. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopică şi rinita alergică, precum

şi testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienţii cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea

astmului. Anamneza alergologică trebuie să evalueze factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează

persistenţa simptomelor, în special expunerea la aeroalergene şi infecţiile respiratorii virale.

Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate şi inhalate (pneumoalergene) importante în etiopatogenia astmului.

Expunerea la anumite aeroalergene a pacienţilor astmatici sensibilizaţi induce simptome de astm şi precipită

exacerbările astmului. Trebuie menţionat şi faptul că bronhospasmul poate fi manifestare importantă în anafilaxia

alergică şi nealergică. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reacţiile anafilactice fatale la alimente sau

imunoterapie specifică.

Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este importantă la toţi pacienţii tineri cu astm.

La adulţi, trebuie evaluat în special rolul potenţial al aeroalergenelor de interior. Anamneza este utilă şi pentru

evaluarea sensibilizării la alergene sezoniere.

Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din

praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescută la aeroalergenele acarienilor din

praful de casă la persoanele sensibilizate este asociată cu agravarea simptomelor astmului şi deteriorarea funcţiei

pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau

câinilor, care sunt factori potenţi ce produc simptome astmatice. În zonele urbane pot fi implicate şi alergene

provenite de insecte, precum gândacii de bucătărie. Dintre fungii care predomină în interiorul locuinţelor pot fi

amintiţi cei din genurile Aspergillus, Penicillium şi Mucor.

Fungii care predomină în exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind să prezinte variaţii sezoniere

sau în anumite condiţii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. În ţara

noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuşti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului sau

alunului, este primăvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau de cultură, este

desfăşurat de la sfârşitul primăverii până la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din

genul Artemisia sau Ambrosia, durează de vara târziu până toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau

buruieni este asociată cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociată cu creşterea spitalizărilor şi mortalităţii

datorate astmului.

Este general acceptat că importanţa sensibilizării mediate IgE la alergene în etiopatogenia astmului scade cu

avansarea în vârstă. Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de

istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză, oricât ar fi de detaliată.

Agenţii ocupaţionali în astmul cu debut la adult vor fi apreciaţi, după caz, prin evaluare de specialitate de

medicina muncii, aceştia fiind reprezentaţi fie de alergene sau haptene, fie de agenţi cu mecanism neimunologic,

cum ar fi diverse substanţe organice sau chimice anorganice.


25

Anamneza trebuie să depisteze şi alţi factori care exacerbează astmul reprezentaţi de poluanţii gazoşi de

exterior şi interior, efortul fizic şi hiperventilaţia, emoţiile extreme, schimbările meteorologice, dioxidul de sulf şi

sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv

cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, în special cele neselective COX etc. Aceste

aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulţii cu astm persistent şi polipoză nazală, cu istoric de

hipersensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbări severe, chiar fatale,

în cazul utilizării unor astfel de medicamente.

Evaluarea alergologică in vivo prin testare cutanată cu extracte alergenice şi/sau in vitro prin determinarea

IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea sensibilizării alergice, factor de risc major

pentru apariţia astmului, persistenţa şi severitatea acestuia. La pacienţii astmatici, detectarea sensibilizării IgE la

aeroalergene poate fi indicată ca bază a educaţiei legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice şi pentru

imunoterapia specifică.

Testarea cutanată alergologică se realizează doar de către medici specialişti alergologi, în condiţii de

control optim clinico-funcţional al astmului. Testarea alergologică prick la aeroalergene este metoda de primă linie

în detectarea hipersensibilităţii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitivă indică prezenţa IgE

alergen-specifice şi nu sensibilizarea clinică, de aceea necesită obligatoriu corelarea cu anamneza alergologică.

Acest tip de testare se realizează cu extracte standardizate şi permite un diagnostic etiologic corect necesar

recomandării unor măsuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evaluării riscurilor de reacţii la alte aeroalergene

sau alergene alimentare cu reactivitate încrucişată (acarieni cu moluşte şi crustacee, polen arbori Betulaceae cu

alune de pădure şi fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) şi pentru

indicaţia de imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice standardizate.

Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor, cu dispozitive tip lanţete speciale de unică folosinţă.

Testarea cutanată prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate şi

cu control de calitate. Acarienii din praful de casă utilizaţi uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides

pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae, care reprezintă majoritatea speciilor de acarieni din zona temperată.

Alergenele de origine animală folosite sunt epitelii de pisică sau câine, iar în anumite situaţii, în funcţie de anamneza

alergologică, epitelii de cobai, iepure sau hamster şi/sau cele din gândaci de bucătărie (Blatella germanica).

Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din

genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, şi al zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de

arbori sau arbuşti utilizate pentru testare alergologică prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae şi Oleaceae.

Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conţin extracte de polen de graminee

sălbatice sau de cultură, iar polenurile de buruieni sunt fie în amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi

din familia Asteraceae, dar şi alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae.


26

Explorarea alergologică in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice şi a IgE

totale în ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri

inflamatori solubili sau citologici din sânge, spută indusă, fluid de lavaj bronhoalveolar şi evaluările

imunohistochimice ale biopsiilor bronşice sunt rezervate cercetării.

Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi

radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice şi nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în

bolile alergice respiratorii, dar şi în alte afecţiuni sau condiţii, şi de aceea nu au semnificaţie diagnostică pentru

atopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile în cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate

fi indicat la pacienţii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei şi frecvenţei administrării.

Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testării cutanate alergologice la pacienţii la care testele

cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care există suspiciune clinică pentru sensibilizare alergică, la

pacienţii la care testarea cutanată nu poate fi efectuată din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile,

precum şi la pacienţii care se află în tratamente ce nu pot fi întrerupte cu medicamente care inhibă testele cutanate

(antihistaminice H1, unele antidepresive) sau în situaţiile menţionate în care este contraindicată testarea prick. Există

actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, în

concordanţă cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativă a IgE alergen-specifice în ser are valoare diagnostică

similară testării cutanate prick şi nu oferă rezultate cu acurateţe sporită faţă de aceasta.

Astmul cu hipersensibilitate nealergică la aspirină (acid acetilsalicilic) şi alte antiinflamatoare

nesteroidiene (AINS) neselective COX este constatat mai ales la vârste peste 30-40 ani, mai frecvent la femei, mai

rar la copii. La 10-20% din adulţii cu astm bronsic, aspirina si alte AINS produc exacerbări ale astmului şi

rinosinuzitei. Sindroml Widal sau triada Samter clasică cuprinde: rinită/rinosinuzită cu/fără polipoză nazală, astm,

hipersensibilitate nealergică la AINS clasice. 50% din pacienţii cu astm cu hipersensibilitate la aspirină prezintă

forme persistent severe şi 30% forme moderate. Hipersensibilitatea la AINS clasice se menţine toată viaţa.

Evaluarea imunologică a unor markeri de inflamaţie bronşică eozinofilică în diagnosticul şi

monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei

cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X în urină, a unor markeri eozinofilici din sputa indusă

şi a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaţiei eozinofilice a căilor

aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP poate fi utilă în anumite situaţii pentru

evaluarea severităţii astmului şi pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic.

Tratamentul astmului se realizează în cadrul unui program de asistenta medicală care cuprinde: educaţia

pacienţilor pentru dezvoltarea relaţiei de parteneriat în asistenta astmului, evaluarea şi monitorizarea severităţii

astmului cu raportarea simptomelor şi măsurarea funcţiei pulmononare, profilaxia expunerii la factori de risc,

stabilirea planurilor de medicaţie pentru tratamentul cronic, de lungă durată, stabilirea planurilor pentru asistenţa

exacerbărilor şi asigurarea monitorizării regulate.


27


28

Profilaxia expunerii la factori de risc este importantă în tratamentul astmului. Măsurile profilactice specifice

de reducere a expunerii la aeroalergene din acarieni, mucegaiuri, insecte, epitelii animale, polenuri, sunt importante

la astmaticii alergici. Evitarea iritanţilor respiratori nespecifici, a fumatului activ şi pasiv, evitarea expunerii la

emisii poluante, identificarea eventualilor agenţi ocupaţionali şi evitarea infecţiilor virale au rol important în astm.

Evitarea medicamentelor beta-blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau în combinaţii este importantă la

toţi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice (unii tolerează inhibitorii selectivi COX2), a

inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, în anumite situaţii.

Farmacoterapia antiastmatică este esenţială în planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei terapeutice

este ghidată de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietăţile farmacologice şi

disponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic, consideraţii farmacoeconomice.

Medicaţia controller reprezintă medicaţia profilactică, preventivă, de întreţinere, cu administrare zilnică, de

lungă durată, pentru obţinerea şi menţinerea controlului astmului persistent. Agenţii antiinflamatori sunt:

glucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale şi stabilizatorii membranei mastiocitare

(cromone) inhalatorii. Bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune includ: beta2-agoniştii inhalatori cu durată

lungă de acţiune, beta2-agoniştii orali cu durată lungă de acţiune şi metilxantinele orale cu durată lungă de acţiune.

Un loc aparte îl ocupă imunoterapia cu vaccinuri alergenice şi cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE.

Medicaţia reliever reprezintă medicaţia bronhodilatatoare, simptomatică cu acţiune rapidă, cu administrare la

nevoie (p.r.n.): beta2-agoniştii inhalatori cu instalare rapidă a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantinele

cu durată scurtă de acţiune (orale, parenterale), beta2-agonişti orali cu durată scurtă de acţiune.

Planul terapeutic individual cuprinde pe lîngă planul de profilaxie secundară nefarmacologică, planul

farmacoterapeutic de lungă durată şi planul farmacologic pentru tratamentul exacerbărilor.

Dispozitivele de administrare inhalatorie a medicamentelor antiastmatice sunt:

• flacoanele presurizate dozatoare (pMDI, aerosolii presurizaţi dozaţi), activate manual sau respirator,

• utilizate cu sau fără spacer (dispozitiv de expansiune),

• dispozitivele cu pulbere uscată (DPI) cu doze multiple în folii cu alveole (Diskus) sau în rezervor

(Turbuhaler, Twisthaler) şi

• nebulizatoarele.

Beta2-agoniştii selectivi inhalatori sunt bronhodilatatorele cele mai utilizate în tratamentul astmului.

Receptorii beta2-adrenergici pulmonari, abundenţi la nivelul fibrelor musculare netede bronşice, sunt abordaţi

extracelular de către beta2-agonişti cu durată scurtă de acţiune. Ipoteza exositusului, situs din interiorul receptorului,

cu funcţie de legare adiţională a catenei laterale lungi a moleculei de salmeterol, fixând-o ca într-o de balama,

explică durata lungă de acţiune a acestuia. Ipoteza microcineticii prin difuziune explică instalarea rapidă a efectului

formoterolului administrat inhalator şi durata sa lungă de acţiune.


29

Beta2-agoniştii cu durată scurtă de acţiune (4-6 ore), cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, terbutalina, au

instalare rapidă a efectului bronhodilatator (câteva minute). Beta2-agoniştii cu durată lungă de acţiune (12 ore) sunt

salmeterolul xinafoat, cu instalare lentă (15 minute) a efectului bronhodilatator şi formoterol fumarat, cu instalare

rapidă (câteva minute) a efectului bronhodilatator. Beta2-agoniştii selectivi cu durată scurtă de acţiune şi instalare

rapidă a efectului, administraţi inhalator au o instalare e efectului mai rapidă decât formele orale, fiind şi mai

eficiente comparativ cu acestea. Au efecte bronhodilatatoare optime ca medicaţie simptomatică la nevoie în planul

terapeutic de lungă durată al astmului. Necesarul adiţional crescut pentru o astfel de medicaţie indică un control

deficitar al bolii. Beta2-adrenomimeticele cu durată scurtă de acţiune sunt eficiente şi în profilaxia astmului de efort

şi tratamentul exacerbărilor astmului la domiciliu. În exacerbările severe intraspitaliceşti ale astmului se preferă

administrarea inhalatorie prin nebulizare.

Salbutamolul sulfat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat, 100-200 μg p.r.n. (la nevoie).

Profilactic cu 15-30 min pre-efort se administrează inhalator 200 μg. Salbutamolul poate fi nebulizat cu dispozitive

pneumatice sau ultrasonice ca soluţie pentru nebulizare, în doză de 2,5-5 mg repetat la nevoie la 20 de minute în

exacerbările severe ale astmului tratate intraspitalicesc.

Beta2-agoniştii inhalatori cu durată lungă de acţiune au efecte clinico-funcţionale favorabile în tratamentul de

lungă durată al astmului persistent moderat şi sever, în asociere cu corticosteroizii inhalatori. Durata lungă de

acţiune a beta2-agoniştilor inhalatori de acest tip îi face eficienţi în controlul simptomatic în situaţii specifice, cum ar

fi astmul nocturn şi astmul indus de efort. În plus, adăugarea unui beta2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune

la corticoterapia inhalatorie are un efect mai bun decât dublarea dozei de corticosteroid. Salmeterolul xinafoat se

administrează inhalator în doză de 50 μg b.d. (de două ori pe zi) cu flacon presurizat dozator sau Diskus.

Formoterolul fumarat se poate administra cu Turbuhaler în doză de 4,5-9 μg b.d. sau p.r.n.

Efectele adverse ale beta2-agoniştilor inhalatori sunt reprezentate de tremor, efecte cardiovasculare şi

metabolice. Tremorul muscular fin al extremităţilor este cel mai frecvent efect advers, mai ales la vârstnici. Este

dependent de doză şi minimalizat odată cu apariţia toleranţei. Efectele cardiovasculare sunt puţin importante la

administrare inhalatorie, în doze terapeutice. Efectul tahicardizant al beta2-agoniştilor selectivi la doze mari se

datorează efectului indirect de vasodilataţie arteriolară, cu creşterea reflexă a frecvenţei cardiace şi mărirea debitului

cardiac prin reducerea postsarcinii. Potenţialul aritmogen este crescut prin hipopotasemie şi hipoxie. Efectele

metabolice cum ar fi hipopotasemia şi hiperglicemia, pot apare la administrarea prin nebulizare.

Anticolinergicele sau muscarincolinoliticele (bromura de ipratropiu sau oxitropiu) inhalatorii sunt agenţi

bronhodilatatori parasimpatolitici care blochează receptorii muscarinici bronşici M1 şi M3, un efect important

avându-l asupra receptorilor M3 de la nivelul bronşiilor mari. În astm sunt bronhodilatatoare mai puţin potente decât

beta2-agoniştii inhalatori, şi în general au o instalare mai lentă a efectului (efect maxim în 30-60 de minute). Durata

de acţiune a bromurii de ipratropium este de aproximativ 6 ore, iar a bromurii de oxitropium de 6-10 ore. În

tratamentul de lungă durată al astmului ele constituie o alternativă la bolnavii ce prezintă efecte adverse la


30

administrarea beta2-agoniştilor cu durată scurtă de acţiune, de tipul tahicardiei sau tremorului. Nebulizarea

combinată bromură de ipratropium cu beta2-agonist cu durată scurtă de acţiune poate produce o bronhodilataţie mai

bună decât fiecare medicament în parte, această abordare terapeutică intraspitalicească în exacerbările severe ale

astmului bronşic fiind preferată aminofilinei.

Bromura de ipratropiu se administrează inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere uscată în

doze de 40 μg de 3-4 ori pe zi. Prin nebulizare se administrează 500 μg de 3-4 ori pe zi. În doze terapeutice au

rareori efecte adverse anticolinergice sistemice minime şi efecte neglijabile asupra vâscozităţii sputei. Pot produce

uscăciunea gurii şi gust amar tranzitor. Precauţiile sunt reprezentate de glaucom, adenom de prostată şi bolnavi cu

predispoziţie pentru ileus paralitic.

Metilxantinele şi alţi derivaţi xantinici, denumite şi bronhodilatatoare musculotrope, sunt: teofilina (1,3

dimetilxantina), combinaţiile care eliberează in vivo teofilina (teofilina-etilendiamina sau aminofilina) şi derivaţii

xantinici modificaţi (bamifilina, diprofilina, enprofilina etc). Metilxantinele induc bronhodilataţie (de intensitate mai

mică decât cea beta2-agoniştii), stimularea centrului respirator bulbar, creşterea forţei de contracţie şi scăderea

sensibilităţii la oboseală a diafragmului, creşterea clearance-ului mucociliar şi slab efect antiinflamator. Mecanismul

de acţiune implică inhibarea fosfodiesterazelor-3 şi -4 şi blocarea receptorilor pentru adenozină.

Concentraţiile plasmatice terapeutice optime pentru teofilină sunt de 10-15 mg/L, maxim 20 mg/L (55,5-83,3

µmol/L, maxim 111 µmol/L). În situaţia administrării orale ca preparate retard, doza iniţială la adulţi este de 10

mg/kg/zi ajungându-se până la 13 mg/kg/zi (5-6 mg/kg la 12 ore, în două prize dimineaţa şi seara). La administrarea

intravenoasă a aminofilinei doza iniţială la bolnavii ce nu au primit anterior metilxantine este de 6-7 mg/kg i.v.

foarte lent (20-30 min.), apoi se poate administra în perfuzie 0,4 mg/kg/h. Monitorizarea teofilinemiei este necesară

deoarece concentraţiile terapeutice optime (la care efectele adverse sunt minore sau acceptabile) şi cele la care apar

efecte adverse importante sunt apropiate, interacţiunile medicamentoase ale derivaţilor xantinici sunt multiple, iar

absorbţia şi metabolismul lor este influenţat de numeroşi factori.

Efecte adverse neuropsihice sunt nervozitate, anxietate, agitaţie, insomnie, tremurături, cefalee, confuzie,

psihoză, hipertermie, convulsii, cele digestive sunt greţuri, vărsături, ulceraţii esofagiene, reflux gastroesofagian,

dureri abdominale, iar cele cardiovasculare sunt palpitaţii, tahicardie sinusală şi alte tulburări de ritm, de la tahicardii

supraventriculare şi extrasistole ventriculare, până la aritmii ventriculare severe. Administrarea i.v. rapidă poate

determina hipotensiune arterială, aritmii severe sau moarte subită. Efectele adverse metabolice sunt hipopotasemia,

hipofosfatemia, hiponatremia, hiperuricemia, şi au fost raportate şi reacţii de hipersensibilitate. Contraindicaţiile şi

precauţiile la administrarea metilxantinelor sunt multiple.

Corticosteroizii inhalatori sau glucocorticosteroizii administraţi inhalator reprezintă cea mai potentă

medicaţie antiinflamatorie topică disponibilă, având o eficienţă deosebită în toate treptele de severitate ale formelor

persistente de astm. Pot fi clasificaţi în corticoizi halogenaţi (cloruraţi: beclometazonă dipropionat sau fluoruraţi:

flunisolid, fluticazonă propionat, triamcinolon aectonid) şi corticoizi nehalogenaţi: budesonid. Mecanismele


31

complexe de acţiune explică acţiunea antiinflamatorie atât la nivel molecular, cât şi asupra funcţiilor şi/sau

supravieţuirii unor celule implicate în inflamaţia căilor aerifere. Corticosteroizii administraţi inhalator se fixează pe

receptori intracelulari specifici pentru glucocorticoizi, iar acţiunile asupra transcrierii genice sunt mecanismul

principal de acţiune. Efectul asupra transcrierii genice poate consta fie într-o creştere a acesteia (pentru proteinele

antiinflamatoare), fie într-o reducere (pentru citokinele proinflamatoare, în special unele interleukine şi chemokine,

pentru enzime şi receptori pentru mediatori inflamatori şi pentru unele molecule de adeziune). Transactivarea poate

explica majoritatea efectelor adverse, iar mecanismele multiple de transrepresie acţionând concertat sunt implicate

în inhibarea expresiei a numeroase proteine proinflamatoare, explicând majoritatea efectelor antiinflamatoare.

Corticosteroizii inhalatori se administrează regulat, zilnic, în planul terapeutic de lungă durată al astmului

persistent. Dozele sunt alese în funcţie de treapta de severitate. La copii se preferă doze mai mici comparativ cu cele

pentru adult. În timp, strategia terapeutică va urmări reducerea dozelor cortiocoidului inhalator la dozele minime

necesare menţinerii controlului bolii.

Pentru beclometazona dipropionat, dozele inhalatorii terapeutice în astm sunt de 200-2000 μg pe zi,

administrate cu flacon presurizat dozator, fracţionat în 2-4 prize, preferabil via spacer Volumatic (pentru adulţi) sau

Babyhaler (pentru copii). Budesonidul se poate administra în tratamentul astmului ca pulbere uscată inhalată din

Turbuhaler, în doze de 200-1600 μg pe zi (administrate de două ori pe zi). Dozele zilnice de 200-800 μg pot fi

adminstrate şi o dată pe zi. Fluticazona propionat poate fi administrată inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv

cu pulbere uscată tip Diskhaler sau Diskus, în doză zilnică de 100-2000 μg pe zi (administrare b.d.). Budesonidul şi

fluticazona pot fi administraţi şi prin nebulizare pneumatică în anumite situaţii.

Efecte adverse sistemice potenţiale ale corticosteroizilor inhalatori la doze mari, perioade prelungite de timp, sunt

reprezentate în special de riscul de efecte supresive asupra axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, asupra

metabolismului osos şi creşterii copiilor. Corticosteroizii inhalatori au un risc mult mai mic de a produce efecte

sistemice, comparativ cu dozele de steroizi orali necesare pentru producerea aceluiaşi efect antiastmatic. Deci

efectele adverse sistemice ale corticosteroizilor inhalatori sunt puţin importante şi doar foarte rar semnificative

clinic.

Dintre efectele adverse locale, candidoza orofaringiană manifestă clinic a fost raportată mai frecvent.

Incidenţa acesteia este mai redusă când corticosteroizii inhalatori sunt administraţi din flaconul presurizat via spacer

şi când bolnavul îşi clăteşte cu apă cavitatea bucală şi efectuează gargară faringiană imediat după inhalare. Disfonia

este un efect advers datorat miopatiei steroidiene reversibile a musculaturii laringiene, raportat la bolnavii trataţi cu

corticosteroizi inhalatori din flacoane presurizate.

Cromonele administrate inhalator sunt inhibitori ai degranulării mastocitare cu acţiune antiinflamatoare de

tip nesteroidian. Reprezentanţii principali ai cromonelor sunt cromoglicatul disodic (cromolin sodic, cromoglicat

sodic) şi nedocromilul sodic. Cromoglicatul administrat inhalator poate fi indicat ca tratament regulat, în astmul


32

persistent uşor, şi profilactic, înainte de efort sau de expunere la alergen. Deşi aceste medicamente sunt bine tolerate,

cu efecte adverse sunt minime, tranzitorii, sunt mai puţin utlizate actual, complianţa la tratament fiind redusă.

Antileucotrienele sau medicamentele modificatoare de leucotriene, pot fi administrate ca medicaţie

antiastmatică, dar şi ca tratament în rinita alergică. Sunt fie antagonişti ai receptorilor de leucotriene (montelukast,

zafirlukast, pranlukast), fie inhibitori ai sintezei leucotrienelor (zileuton). Antagoniştii selectivi ai receptorilor de

leucotriene inhibă potent şi specific receptorii CysLT1 ai cisteinil-leucotrienelor (LTC4, LTD4, LTE4), mediatori

potent bronhoconstrictori şi cu acţiuni proinflamatoare la nivelul mucoasei respiratorii bronşice şi nazale.

Antileucotrienele au efecte bronhoprotective, cu inhibarea bronhoconstricţiei imediate şi tardive, protecţie

împotriva bronhospasmului indus de numeroşi triggeri ai astmului, dar nu trebuie utilizaţi ca bronhodilatatoare

simptomatice pentru tratamentul exacerbărilor acute ale astmului. Au în plus şi multiple efecte antiinflamatoare,

reducând în primul rând inflamaţia eozinofilică la nivelul mucoasei respiratorii. Antileucotrienele sunt indicate în

tratamentul de lungă durată al astmului persistent, şi au indicaţii speciale pentru pacienţii cu astm cu

hipersensibilitate la aspirină, pentru prevenirea bronhoconstricţiei induse de efort şi la pacienţii cu astm şi rinită

alergicp asociată. Montelukast sodic se administrează oral, seara la culcare, la adulţi, în doză de 10 mg o dată pe zi;

la copii 6-14 ani, 5 mg o dată pe zi; iar copii 2-5 ani, 4 mg o dată pe zi. Dozele la adulţi de zafirlukast sunt de 20 mg

b.d., iar de zileuton de 600 mg de 4 ori pe zi. Montelukastul este bine tolerat, iar zileutonul şi zafirlukastul pot

determina creşterea transaminazelor serice.

Imunoterapia specifică cu vaccinuri alergenice standardizate sau vaccinarea alergenică terapeutică

(termenii de desensibilizare sau hiposensibilizare nu mai trebuie utilizaţi actual) are indicaţie în astmul alergic şi în

sindromul rinită alergică cu astm coexistent. Acest tip de tratament este prescris şi monitorizat doar de către medicul

specialist în alergologie şi imunologie clinică, pentru modificarea cursului natural al afecţiunii alergice. Ca

modalităţi de administrare a vaccinului alergenic standardizat există imunoterapia specifică injectabilă (clasică) şi

imunoterapia specifică sublinguală cu înghiţire (care poate fi preferată la copil, după caz).

Imunoterapia specifică cu extracte alergenice standardizate este indicată la pacienţii cu alergie respiratorie

mediată IgE (astm alergic sau sindrom rinită alergică cu astm coexistent), dovedită prin testare cutanată alergologică

standardizată sau determinare de IgE specifice serice, când sensibilizarea specifică este implicată în producerea

simptomelor, îndeosebi în cazul ineficienţei măsurilor profilactice pentru expunerea la alergen. Vaccinarea

alergenică are eficienţă particulară în astmul alergic sezonier. Pacienţii trebuie să înţeleagă condiţiile, riscurile şi

limitările tratamentului. Contraindicaţiile relative sunt reprezentate de astmul necontrolat (astmul poate fi un factor

de risc al reacţiilor sistemice la imunoterapie cu vaccinuri alergenice), alte afecţiuni imunologice, maligne,

psihiatrice, cardiovasculare, copii cu vârste sub 5 ani, sarcina (pentru iniţierea imunoterapiei, tratamentul de

întreţinere poate fi însă continuat), pacienţi incapabili de a fi complianţi la protocolul de imunoterapie.

Imunoterapia cu anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) poate fi indicată în astmul alergic sever.


33

ALERGII MEDICAMENTOASE

Reacţiile Adverse Medicamentoase (RAM) alergice

6-10% din totalul RAM, majoritatea RAM nu au mecanism imunologic - nu sunt alergice

Clasificare RAM după debutul evenimentului advers:

• acută (imediată) în 60-120 minute ex. anafilaxie la pencilină etc.

• subacută 1-24 ore sau accelerată 1-72 ore ex. urticarie la AINS neselective COX etc.

• tardivă > 3 zile ex. sindrom de tip boala serului la furazolidon etc

Evaluarea diagnostică etiologică a RAM

• Teste alergologice in vivo (efectuate doar de medic specialist, în condiţii bine stabilite)

• Teste cutanate alergologice: prick si i.d.

• Teste de provocare medicamentoasă (DPT, drug provocation tests)

• Teste imunoalergologice in vitro pentru hipersensibilitate imediata sau tardiva:

• IgE specifice serice la medicamente (prin metodă de analiză imunoenzimatică)

• Test de degranulare a bazofilelor (BDT, variantă de CAST-ELISA

cu determinare de cisteinil leucotriene după stimulare cu medicament)

• Test de activare a bazofilelor (BAT, Flow-CAST cu citometrie in flux,

CD63 sau CD203c ca markeri de degranulare/activare bazofile)

• Test de transformare limfoblastica (LTT, cu 3H-timidina)

[BDT = basofil degranulation test, BAT = basophil activation test; CAST = cellular activation stimulation test;

LTT = lymphocyte transformation test]

Exemple de IgE specifice la medicamente (utile în cazul suspiciunii de reacţie imediată, IgE-mediată)

c1(C001) (benzil)peniciloil G

c2(C002) peniciloil V

c5(C203) ampiciloil

c6(C204) amoxiciloil

C305 acid clavulanic

C222 macrolide

C212 eritromicina

C213 gentamicina

C307 ciprofloxacin

C409 ofloxacina

C201 cefalosporina

C309 cefalexina (g.I)

C308 cefuroxima (g.II)


34

C211 tetraciclina

C216 doxiciclina

C223 sulfametoxazol

C242 trimetoprim

C301 rifampicina

C202 succinilcolina

C243 tiopental

C231 articaina

C232 lidocaina

C233 mepivacaina

C285 bupivacaina

C251 alopur inol etc

proteine cu greutate moleculara mare

c70(C070) insulina porcina

c71(C071) insulina bovina

c73(C073) insulina umana

c74 gelatina

C206 ACTH

C003 chimopapaina

TTL la medicamente (utile în cazul suspiciunii de reacţie tardivă, mediată celular)

Antibiotice: beta-lactamice, chinolone, macrolide, sulfonamide, tetracicline etc.

Antiepileptice: fenitoina, carbamazepina, lamotrigina etc.

IECA - enalapril etc.

Antituberculoase: isoniazida, rifampicina

Diuretice: hidroclorothiazida, furosemid, indapamid etc.

AINS neselective COX: diclofenac, celecoxib, acid mefenaminic, acetaminofen etc.

Pirazolone: propifenazona, metamizol

Anaestezice locale: lidocaina, mepivacaina etc.

Inhibitori HMG-CoA-reductaza: acrivastatina

Derivati morfinici: petidina, codeina etc.

Substante de radiocontrast iodate: iohexol, iopamidol etc.

Musclorelaxante: suxametoniu etc.

Vitamine: ciancobalamina (vitamin B12), acid folic etc.


35

URTICARIA

= grup heterogen de afecţiuni care au în comun leziunea urticariană dată de vasodilataţie (venule postcapilare, vase

limfatice) în dermul superficial (eritem) şi fluid extravazat (edem derm superficial şi mijlociu).

Leziunile urticariene:

• pruriginoase, uneori senzaţie de arsură

• eritemato-edematoase:

papula centrală dimensiuni variabile

cu eritem periferic reflex

(tipic: rotunde, circumscrise)

• caracteristic: dispar la vitropresiune

• tranzitorii, se remit în < 24 h, fără leziuni reziduale

(dacă leziunile urticariene persist în acelaşi loc > 24 h: vasculita urticariană, urticarie tardivă la presiune etc)

Epidemiologie

Prevalenţă crescută a urticariei acute (12-25% din populaţie), mai rar cea cronică (0,1-3%), dar aceasta poate

persista ani. Peste 40% din cazurile de urticarie cronică reprezintă forme autoimmune sau autoreactive.

Clasificarea subtipurilor de urticarie


36

Algoritm diagnostic în urticarie

Diagnosticul urticariei

• anamneza detaliată

analiza simptomelor si a leziunilor urticariene

• localizare/distribuţie

• debut/frecvenţă/durata leziunilor, variaţie diurnă

• prurit/senzaţie de durere sau arsură, angioedem asociat etc

• impact asupra calităţii vieţii


37

analiza cauze potenţiale (declanşatoare) şi factori de agravare

• corelaţia cu alimente, agenţi fizici, efort fizic, stres,

• utilizarea de medicamente (AINS, injecţii, imunizări, hormoni, laxative

supozitoare, trat topice oculare etc, remedii alternative,

• condiţii de viaţă şi muncă, apariţia legată de weekend, vacanţe, călătorii străinătate

eventual răspunsul la tratamente aplicate

antecedente heredocolaterale legate de urticarie, atopie

antecedente personale patologice: alte boli alergice, infecţii, atenţie cele parazitare,

afecţiuni interne, afecţiuni psihiatrice, psihosomatice, afecţiuni gastro-intestinale,

intervenţii / implante chirurgicale

• examen obiectiv complet si minutios

distribuţie, morfologie, configuraţie leziuni; afecţiuni asociate etc.

• explorari paraclinice (în funcţie de date obţinute anterior şi de caz)

HLG, VSH, glicemie, transaminaze serice, uree serică, creatininemie, Rx

ex. sumar urină, ex. coproparazitologic, ex. faringian, uroculturi

Ag HBs, Ac anti-HCV, serologii pentru unii paraziţi, porfirine plasmatice

o explorări imunoalergologice (în funcţie de caz)

teste cutanate alergologice prick şi la agenţi fizici

testare cutanată i.d. la aer autolog

ATPO, ANA, C4, C1-INH etc

biopsie cutanată (de obicei nu este necesară; da, în cazul suspiciunii vasculitei urticariene)

• Urticaria cronica autoimună / autoreactivă

prezenţa autoanticorpilor serici anti-FcepsilonRI alfa şi/sau anti-IgE

se asociază frecvent cu alte boli autoimmune,

în special tiroidita autoimună (asociere cu anticorpi anti-tiroidieni:

ATPO = anti-tiroidperoxidaza, ATG = anti-tiroglobulină), vitiligo etc,

• se poate asocia cu infecţie Helicobacter pylori

remisia urticariei cronice autoimune este mai probabilă cu eradicarea Hp

test i.d. la ser autolog pozitiv


38

Planul terapeutic la pacienţii cu urticarie acută sau cronică şi / sau angioedem este individualizat, iar asistenţa

medicală a acestora necesită realizarea unei bune relaţii de parteneriat cu medicul de familie şi cel specialist.

Tratamentul urticariei acute se iniţiază rapid, în cazurile care implică anafilaxie, chiar înaintea evaluării

diagnostice complete. În reacţiile sistemice ameninţătoare de viaţă sau angioedemul cu localizare de gravitate se

administreză adrenalina, 0,3 ml soluţie 1:1000 i.m., cu precauţiile corespunzătoare legate de patologia asociată, în

special cardiovasculară, iar ca tratament adjuvant, un antihistaminic H1 cu instalare rapiă a efectului. şi un

corticosteroid sistemic, de tipul hidrocortizonului sodiu succinat 100-300 mg i.v. lent.

Evitarea factorilor declanşatori ai urticariei acute şi angioedemului (factori trigger alimentari, medicamentoşi, fizici,

latex, înţepături de himenoptere etc) este o măsură profilactică benefică.

Tratamentul antihistaminic este baza farmacoterapiei urticariei acute. Datorită efectelor adverse, în special

sedative, ale antihistaminicelor H1 din prima generaţie, se recopmandă antihistaminice H1 orale nesedative, de a

doua generaţie, cu instalare rapidă a efectului, potente, de tipul loratadinei, desloratadinei, cetirizinei, levocetirizinei

sau fexofenadinei. Antihistaminicele H2 pot fi uneori asociate schemei terapeutice. Curele scurte de corticosteroid

oral (prednison 50 mg pe zi, 3 zile, la adult) pot fi folosite în anumite situaţii severe şi pot scurta durata evoluţiei.

Tratamentul urticariei conice cu sau fără angioedem este adesea o provocare pentru medicul practician, fiind

necesară stabilirea celei mai bune şi mai simple scheme terapeutice care să asigure controlul optim al manifestărilor

clinice şi ameliorarea calităţii vieţii bolnavilor.

Educaţia pacientului cu urticarie cronică trebuie să includă individualizat o serie de aspecte:

• reducerea sau eliminarea factorilor agravanţi nespecifici (aspirina şi alte antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitorii

enzimei de conversie a angiotensinei, efortul fizic, căldura, stresul emoţional, alcoolul, unii aditivi alimentari etc),

• reevaluarea factorilor consideraţi trigger de către bolnav (alimente, stres),

• explicarea faptului că etiologia poate rămâne uneori nedepistată,

• prezentarea cursului natural al bolii şi al caracterului imprevizibil al evoluţiei,

• educaţia farmacoterapeutică legată de

• tratamentul pe termen lung, necesitatea acestuia,

• explicarea riscurilor legate de efectele secundare ale terapiei,

dar şi a profilului avantajos de siguranţă a noilor antihistaminice H1 nesedative,

• caracterul simptomatic al tratamentul antihistaminic,

• disponibilitatea şi folosirea corectă a trusei de urgenţă de către pacienţii cu risc de angioedem sever.


39

Profiaxia etiologică este rareori posibilă, dar importantă, dacă s-au incriminat etiologic stimuli fizici, anumite

alimente, aditivi alimentari, medicamente etc.

La pacienţii cu urticarie la rece se recomandă evitarea consumului de alimente şi băuturi reci, imersia sau băile în

apă rece; la cei cu urticarie solară, îmbrăcăminte protectoare şi preparate topice fotoprotectoare corespunzătoare; la

cei cu urticarie dermografică şi la presiune, evitarea vestimentaţiei strânse pe corp, duşurile cu presiune, purtatul de

genţi/bagaje grele de umăr. Pacienţii cu urticarie cronică trebuie să evite aspirina şi alte antiinflamatoare

nesteroidiene neselective COX, codeina, morfina, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Rolul dietelor de excludere în urticaria cronică este controversat. Principiile alcătuirii dietei restrictive pentru

urticaria cronică constau în principal din excluderea alimentelor semnificativ conţinătoare şi / sau eliberatoare de

histamină şi / sau alţi mediatori vasoactivi, excluderea anumitor aditivi alimentari, de tipul unor coloranţi, în special

sintetici azoici, antioxidanţi, conservanţi, în special benzoaţi, salicilaţi, a unor amelioratori de gust şi edulcoranţi.

Recomandarile ghidului EAACI/GA2LEN/EDF în urticaria cronică

Antihistaminicele H1 orale nesedative sunt de primă alegere în farmacoterapia urticariei cronice.

Antihistaminicele H1 sedative nu mai sunt recomandate, deoarece produc sedare, somnolenţă, afectează defavorabil

performanţa cognitivă, memoria, atenţia distributivă, performanţele de conducere a diferitelor vehicule.

Din grupa antihistaminicelor H1 se preferă agenţi potenţi, cu instalare rapidă a efectului şi durată lungă de acţiune,

cu proprietăţi antihistaminice şi antialergice, şi profil de siguranţă optim, cum ar fi: desloratadina, loratadina,

fexofenadina, levocetirizina etc.


40

• Loratadina se administrează oral 10 mg pe zi la adulţi şi copii peste 12 ani, desloratadina şi levocetirizina se

administrează p.o. la adult, în doză de 5 mg o dată pe zi, iar fexofenadina oral 180 mg o dată pe zi.

• Antihistaminicele de generaţia a doua nu au efecte adverse anticolinergice.

• Loratadina, desloratadina şi fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central, comparativ cu

antihistaminicele H1 de primă generaţie. Nu produc sedare, somnolenţă, nu afectează defavorabil performanţele

cognitive şi psihomotorii. Nu stimulează apetitul şi nu apar fenomene de potenţare cu alcoolul.

• Loratadina, cetirizina, desloratadina şi fexofenadina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.

• Astemizolul şi terfenadina, la creşterea concentraţiilor plasmatice prin interacţiuni farmacocinetice cu inhibitori ai

citocromului P450 3A (CYP3A), cum ar fi unele antifungice (ketoconazol, itraconazol), macrolide (eritromicina,

claritromicina), chinolone (sparfloxacina), antidepresive (fluoxetina, sertalina) sau flavonoidul naringenin din

sucul de grapefruit, blochează canalele de potasiu Ikr, cu inducerea de tahiaritmii ventriculare de tip torsada

vârfurilor, de aceea au fost retrase din uz.

• Antihistaminicele H1 orale nesedative pot fi administrate în monoterapie în urticaria cronică, în doze uzuale sau în

doze mai mari, eventual combinaţii.

• Administrarea în combinaţie a unui antihistaminic H2, poate oferi un control superior al urticariei, deoarece 15%

din receptorii histaminergici cutanaţi sunt H2, dar beneficiul nu este întotdeauna constatat, de aceea poate fi

recomandată o probă terapeutică.

• Doxepinul, antidepresiv triciclic cu efecte antihistaminice H1 (potente) şi H2, poate fi administrat în doze mici, de

obicei seara (25-50 mg/zi), mai ales când urticaria severă este asociată cu anxietate şi depresie, dar utilizarea lui este

limitată datorită posibilelor interacţiuni medicamentoase şi a efectelor adverse.

• Antileucotrienele, de tipul montelukast, administrate oral asociat antihistaminicelor H1, pot avea efecte benefice în

unele forme de urticarie cronică, unii autori propun o probă terapeutică.

• Corticoterapia sistemică poate fi luată în consideraţie la unii pacienţi cu forme severe de urticarie cronică;

severitatea efectelor adverse la administrare pe termen lung nu indică terapia prelungită cu corticosteroizi sistemici.

Curele de maxim 3-4 săptămâni, pot fi necesare în tratamentul urticariei severe tardive la presiune şi al vasculitei

urticariene. Pentru aceasta din urmă s-au mai administrat alături de antihistaminice H1, colchicina,

hidroxiclorochina, dapsona sau azatioprina, în condiţii de atentă monitorizare de specialitate. Corticoterapia

sistemică regulată, de lungă durată, trebuie evitată, cel mult pot fi administrate regimuri alterne, în unele cazuri

foarte severe, strict selecţionate şi monitorizate de medicul specialist.

• Terapiile experimentale imunosupresive cu ciclosporină în doze mici, plasmafereză sau imunoglobuline i.v. au

fost eficiente la unele cazuri de urticarii cronice autoimune severe. Tratamentul de substituţier cu levotiroxină poate

fi propus la bolnavii cu urticarie cronică şi tiroidită Hashimoto. Eradicarea H. pylori poate fi şi ea utilă.


41

ANGIOEDEMUL (termeni anteriori: edem angioneurotic, edem Quincke)

= tumefacţie, care însoteşte deseori urticaria sau nu, datorată edemului localizat în dermul profund, hipoderm

şi tesutul submucos. Comparativ cu leziunea urticariană, angioedemul este rapid instalat, nedepresibil, poate persista

mai mult, este frecvent dureros sau cu senzaţie de arsură, în general localizat la extremităţi, cap, gât, faţă (perioral,

periorbitar), genital (la barbaţi); iar eritemul circumscris nu se observă.

ANGIOEDEMUL FĂRĂ URTICARIE

I. AE nonhistaminergic fără urticarie

AE ereditar (AEE)

• AEE prin deficit C1-INH, cantitativ (AEE tip I), calitativ (AEE tip II)

• AEE asociat/dependent de estrogeni (fostul AEE tip III)

AE dobandit (AED)

• AED indus medicamentos (cel mai frecvent AE indus de IECA, AINS neselective COX)

• AED prin deficit dobândit/neereditar de C1-INH (tip I paraneoplazic şi II autoimun)

• AE nonhistaminergic idiopatic

II. AE histaminergic şi alte forme de AE fără urticarie

• AED la expunere ocupaţionala la latex, AED la alimente

• AED la înţepături de insecte sau muşcături de artropode,

• AED la factori fizici (AE la frig, AE tardiv la presiune, AE la vibraţii)

• AE histaminergic idiopatic

ANGIOEDEMUL ASOCIAT TRATAMENTULUI CU IECA

• IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril, captopril, perindopril, ramipril etc)

• mecanism AE asociat IECA: creşterea nivelurilor de bradikinină, neimunologice (C4, C1 inh - normale)

• AE indus de IECA = efect de clasă, nu este reacţie alergică!!!,

• incidenţa de 0,1- 2%, dar este frecvent subapreciat,

• AE rapid instalat: cel mai frecvent limba, mucoasa orofaringiana, uvula, regiunea periorală si periorbitara

(buze, facial), uneori extremităţi sau organe genital, localizarea viscerala intestinala este posibilă,

• obstrucţia căi aerifere poate fi amenintatoare de viaţă, poate duce la intubare / traheotomie sau la deces

• toleranţa anterioară la un IECA nu exclude riscul de AE la un alt IECA sau BRA

• debut AE de la iniţierea tratamentului cu IECA poate fi în zile, săptămâni sau luni, uneori chiar după ani

• evolutie imprevizibilă, testele de provocare cu IECA nu sunt etice,

• pacientii cu antecedente personale de AE de orice etiologie, şi in special la IECA,

nu trebuie trataţi cu IECA chiar dacă episoadele nu au fost severe !!!


42

ANGIOEDEMUL EREDITAR (AEE)

= afecţiune cauzată de insuficienţa genetică a C1-INH caracterizată clinic prin atacuri recurente de

• angioedem fără urticarie,

• dureri abdominale,

• obstrucţia acută a căilor respiratorii.

AEE este împărţit în trei fenotipuri:

• tip 1 (aproximativ 85% din cazuri), caracterizat prin deficienţa sau absenţa proteinei C1-INH,

• tip 2, cu nivel normal de C1-INH, dar cu o activitate deficitară sau absentă şi

• tip 3, cu activitate C1-INH normală, dar simptome clinice prezente.

Manifestări clinice

• episoade recurente de edem nepruriginos, subcutanat sau submucos, care nu lasă godeu, implicând în mod tipic

extremităţile, regiunea genitală, trunchiul, faţa, limba, intestinele şi laringele. De obicei simptomele încep în

copilărie, se agravează în jurul pubertăţii şi persistă de-a lungul întregii vieţi.

• severitatea este imprevizibilă, manifestările se înrăutăţesc treptat pe parcursul primelor 24 de ore, apoi cedează lent

în următoarele 48-72 de ore.

• simptomele pot fi induse de evenimente declanşatoare cum ar fi traume minore, intervenţii chirurgicale (chiar

lucrări dentare), stres, contraceptive orale, sarcină, menstruaţie, infecţii, IECA.

• greata, voma, durerile abdominale recurente sunt asociate AE de perete intestinal, uneori sunt severe, aspect de

pseudoabdomen acut chirurgical, putând conduce la intervenţii chirurgicale nenecesare.

• Edemul orofaringian este mai puţin frecvent, dar mai mult de jumătate dintre pacienţi au avut cel puţin un episod

de angioedem laringian pe parcursul vieţii. Edemul laringian ridică cele mai mari riscuri pentru pacienţii cu AEE. În

trecut, mai mult de 30% dintre decesele pacienţilor cu această afecţiune erau cauzate de asfixie.

Investigaţii paraclinice

Dacă există o suspiciune clinică de deficienţă de C1-INH, se recomandă screeningul cu C4 seric şi C1-INH.


43

Algoritm de diagnostic în AEE

Farmacoterapia angioedemului ereditar

(cu deficit dovedit de C1-INH, prin nefelometrie şi/sau ELISA, în centre cu laborator de imunologie)

Farmacoterapia atacurilor acute

-C1-INH derivat din plasmă (pdC1-INH) 20 U/kg i.v. sau C1-INH din plasmă umană

Notă: -asigurarea permeabilităţii căilor aerifere cu intubare endotraheală / cricotiroidotomia, de urgenţă, după caz

-adrenalina, antihistaminicele si corticosteroizii sunt de obicei ineficiente.

- ecallantida (inhibitor de kalicreină) sau antagonist al receptorilor de bradikinină B2 (icatibant): 30 mg s.c.

Farmacoterapia profilactică de lungă durată

-androgeni de sinteză atenuaţi (17 α-alchilaţi) doza minimă eficientă:

danazol (≤200 mg pe zi) sau stanozolol (≤2 mg pe zi),

(efecte adverse la doze mari: virilizarea la femei, creşterea în greutate şi chiar tumori hepatice,

utilizare la copii, adolescenţi şi femei de vârstă procreativă problematică)

-agenţi antifibrinolitici inhibitori de plasmină: acid tranexamic (TA) sau epsilon aminocaproic (EACA), după caz.

(mai puţin eficienţi, dar prezintă mai puţine efecte adverse)

Farmacoterapia profilactică de scurtă durată (de obicei pentru intervenţii chirurgicale de risc şi stomatologice)

pdC1-INH, C1-INH din plasmă sau androgeni de sinteză.


44

DERMATITA DE CONTACT ALERGICĂ Dermatita de contact alergică

= afecţiune cutanată inflamatorie (dermatită de contact = eczemă de contact)

• cauzată de alergene de contact

care produc răspuns imunologic inflamator specific

• la persoanele sensibilizate

după reexpunere

Epidemiologia dermatitei de contact = problemă importantă de sănătate

• 6-10% consultaţii dermatologice

• 85-95% din bolile cutanate profesionale in tarile industrializate

• dermatita de contact alergică reprezintă 1/3 din cazurile de dermatită de contact (restul sunt forme iritative)

şi 1/4 din cazurile de dermatită de contact profesională.

Etiopatogenie

Alergenele de contact = haptene cu greutate moleculară mică

care reacţionează cu proteine la nivel cutanat pentru a deveni antigene

• există peste 3700 de substanţe chimice implicate în etiologia dermatitei de contact alergice

• peste 65000 de substanţe chimice sunt potenţial alergene

• doar alergenele din seria standard sunt implicate în peste 80% din cazurile de dermatită de contact alergică

Dermatita de contact alergică = afecşiune cutanată inflamatoare datorată unei reacţii de hipersensibilitate mediată

celular (întârziată, tip IV) la alergene de contact.

Dermatita de contact este caracterizată prin inflamaţia epidermului şi a dermului superficial.

Dermatita acută prezintă edem intercelular epidermic (intekeratinocitar) sau spongioză, în unele cazuri progresând la

formarea de microvezicule intraepidermice multiloculare, infiltrat celular în epiderm şi derm papilar superficial, cu

predominanţa limfocitelor T activate. Dermatita cronică prezintă grade variate de hiperkeratoză, parakeratoză,

acantoză şi infiltrat celular predominat mononuclear .

Tablou clinic

Dermatita de contact se caracterizează prin eritem, edem, prurit, vezicule, în formele acute,

iar în formele cronice, descuamare, cruste, lichenificare.

Localizarea şi caracteristicile morfologice ale leziunilor sunt determinate de sursa şi tipul alergenului de contact.


45

Caracteristicile dermatitei de contact alergice

• susceptibiliate: anumite persoane cu predispoziţie genetică,

• agenţi etiologici: haptene cu greutate moleculară mică; concentraţie redusă de alergen,

• mecanism: reacţie de hipersensibilitate întârziată,

• debut leziune: la interval de timp (12-48 ore) postexpunere,

• expunere anterioară: este obligatorie,

• legătura cu expunerea: nu apar leziuni la prima expunere,

• zone afectate: locul contactului, dar şi la nivelul ariilor înconjurătoare şi la distanţă,

Alergenul poate fi purtat cu degetele pe zone genitale, ochi

• puţin probabilă dacă zona cutanată în contact cu alergenul este neafectată.

Diagnosticul diferenţial cu dermatita de contact iritativă la care:

• susceptibilitate: orice persoană expusă suficient la iritanţi

(frecvent la cei cu antecedente personale de dermatită atopică),

• agenţi etiologici: acizi, baze, solvenţi, detergenţi etc; concentraţie crescută de iritant,

• mecanism: reacţii non-imunologice fizice sau chimice, cu implicarea unui răspuns al keratinocitelor,

• debut leziune: de obicei rapid (min, ore) de la expunere, în funcţie de iritant, expunere, toleranţă individuală,

• expunere anterioară: nu este necesară,

• legătura cu expunerea: leziunile apar de la prima expunere,

• zone afectate: locul contactului, margini net demarcate (acute), mai puţin demarcate (cronice).

Diagnosticul diferenţial poate implica, după caz,

eczema dishidrozică, infecţii fungice, psoriazis pustulos palmo-plantar.

Testarea cutanată alergologică patch

= testare cutanată pentru diagnosticul hipersensibilităţii mediate celular

în dermatita de contact alergică, dermatita de contact fotoalergică

• dermatita de contact diagnosticată clinic pentru confirmare alergen suspectat

• dermatita de contact diagnosticată clinic pentru micşorarea listei de alergene suspectate

• Dermatita de contact sugerată clinic testarea cu seria standard, când anamneza este neclară

• dermatita facială, a mâinilor şi picioarelor

• dermatita recurentă şi cea ocupaţională

• dermatita fără răspuns favorabil sau agravată de tratamente topice.


46

Interpretarea şi înregistrarea rezultatelor conform recomandărilor internaţionale:

- reacţie negativă

+ reacţie slab pozitivă (non-veziculară): eritem, edem, induraţie, fără vezicule

++ reacţie intens pozitivă (veziculoasă): eritem, edem important, vezicule izolate

(depăşeşte zona de contact, evoluţie crescendo din a 2 zi, dispare lent)

+++ reacţie extrem de pozitivă (buloasă): eritem, edem, vezicule confluate, bulă sau ulceraţie

IR reacţie iritativă (strict delimitată, dispare rapid)

Seria standard europeană de alergene de contact pentru testarea patch

- metale: sulfat de nichel hexahidrat (NiSO4 x 6 H2O) 5% pet

dicromat de potasiu (K2Cr2O7) 0,5 % pet

clorura de cobalt hexahidratată (CoCl2 x 6 H2O) 1% pet

- conservante sau biocide, inclusiv din cosmetice şi produse farmaceutice:

formaldehida 1% aq

Quaternium 15 (Dowicil, conservant eliberator de formaldehidă) 1% pet

parabeni amestec (hidroxibenzoat de metil, etil, propil, butil) 16% pet

clor+metilizotiazolinonă (Kathon CG) 0,01 % aq

metildibromoglutaronitril (MDBGN) 0,5% pet

- substanţe din cosmetice şi produse de îngrijire corporală:

compuşi intermediari din vopsele de păr permanente:

p-fenilendiamina (PPD) bază 1% pet

substanţe odorante:

parfumuri amestec 8% pet aldehidă cinamică, alcool cinamic, aldehidă amilcinamică,

hidroxicitronelal, eugenol, izoeugenol, geraniol,

extract de lichen de stejar Evernia prunastri

parfumuri amestec II 14% pet aldehidă hexilcinamică, citronelol, citral,

cumarină, farnesol, lyral

balsam de Peru 25 % pet

excipienţi bază:

alcooli de lână din lanolină 30% pet

- răşini:

răşină de p-tert-butilfenol formaldehida (BPF)1% pet

răşini epoxidice 1% pet

colofoniu 20% pet


47

- aditivi din cauciuc:

acceleratori de vulcanizare primari

mercaptani amestec 2% pet ciclohexilbenzotiazil sulfenamida (CBTS)

dibenzotiazil disulfid (DBTS)

morfolinil mercaptobenzotiazol (MMBT)

mercaptobenzotiazol (MBT)

acceleratori de vulcanizare secundari

tiurami amestec 1 % pet tetrametiltiuram monosulfit (TMTM)

tetrametiltiuram disulfit (TMTD)

tetraetiltiuram disulfit (TETD)

dipentametilentiuram disulfit (DPTD)

antioxidanţi din cauciuc

N-izopropil-N’-fenil-p-fenilendiamina (IPPD) 0,1% pet

- medicamente topice:

neomicină sulfat 20 % pet

benzocaină 5 % pet

cliochinol 5% pet

budesonid 0,01% pet

tixocortol 21-pivalat 0,1% pet

- compuşi din plante:

lactone sesquiterpenice 0,1% pet alantolactonă, costunolidă, dehidrocostus lactonă

primină 0,01 % pet

N.B. Alergenele de contact pentru testarea cutanată alergologică patch de mai sus sunt disponibile

în vaselină albă ca vehicul (petrolatum, pet) din seringi sau în apă (aq) din flacoane picurătoare.

Tratament DCA

Măsuri profilactice pentru evitarea expunerii la alergene şi factori iritanţi

-stabilirea listei alergenelor de contact* de evitat

şi a altor substanţe înrudite chimic cu reactivitate încrucişată / cross-reactivitate,

-măsuri pentru evitarea surselor alergenice şi substituirea acestora cu alternative sigure, după caz,

-măsuri pentru evitarea factorilor iritanţi, după caz,

inclusiv măsuri de protecţie mecanică/vestimentaţie, măsuri de igienă personală,

*atenţie, există denumiri multiple pentru multe alergene de contact.


48

Tratament topic cutanat

- în forme acute localizate, uşoare, când factorul a fost înlăturat sau în forme cronice localizate

Comprese umede cu ser fiziologic sau alţi agenţi, după caz,

Corticosteroizi topici cutanaţi (dermatocorticoizi) (baza tratamentului dermatitei de contact alergice)

-mai potenţi în forme acute sau, după caz, în forme cronice (cure scurte),

-mai puţ in potenţi în forme cronice.

După vehicul:

-gelurile se preferă în forme acute cu veziculaţie,

-unguentele sunt mai eficiente în formele cronice lichenificate,

-cremele sunt mai frecvent utilizate când unguentele nu sunt tolerate din motive estetice.

Notă: Preparatele potente cu dermatocorticoizi nu trebuie utilizate la nivelul feţei.

Exemple de corticosteroizi topici cutanaţi (dermatocorticoizi) clasificaţi după potenţă

Clasa de potenţă Concentraţia Tip de medicaţie topică după vehicul

Clasa IV (foarte potenţi)

• clobetazol propionat 0,05% unguent, cremă, loţiune

Clasa III (potenţă mare)

• fluticazona propionat 0,005%; 0,05% unguent (0,005%), cremă (0,05%)

• metilprednisolon aceponat 0,1% unguent, cremă, emulsie cutanată

• mometazona furoat 0,1% unguent, cremă, loţiune

Clasa II (potenţă moderată)

• alclometazona dipropionat 0,05% unguent, cremă

• flumetazona pivalat 0,02% unguent

• hidrocortizon butirat 0,1% cremă/lipocremă, emulsie cutanată, loţiune

Clasa I (potenţă slabă)

• hidrocortizon acetat 1% unguent

Tratament sistemic

- în forme acute localizate moderate-severe şi generalizate, forme cronice, după caz

- corticosteroid sistemic (cură scurtă 10-14 zile).


49

DERMATITA ATOPICĂ

Dermatita atopică sau eczema atopică

= afecţiune cutanată inflamatorie necontagioasă

• intens pruriginoasă

• caracterizată prin leziuni eczematoase cu distribuţie şi morfologie specifică

• cu evoluţie cronică, fluctuantă, cu exacerbări şi remisiuni,

• asociată frecvent cu atopia.

Epidemiologie

-afecţiune dermatologică frecventă în ţările industrializate, prevalenţa poate varia de la 2-20%,

-apare mai frecvent la copii, mai ales la cei cu antecedente de atopie,

-debutul este în 60% din cazuri în primul an de viaţă, şi aproape în 90% din cazuri până la vârsta de 5 ani

Etiopatogenie

-implică interacţiunea complexă dintre variaţi factori genetici, factori imunitari (disfuncţia răspunsurilor mediate

celular, răspunsuri IgE asociate), defecte ale funcţiei barierei cutanate, colonizarea microbiană şi alţi factori de

mediu, alergene sau iritanţi.

-studiile genetice relevă o concordanţă de 80% la gemenii monozigoţi, faţă de 30% la dizigoţi.

-gene susceptibile sunt multiple, implică gene ale susceptibilităţii pentru atopie de pe cromozomul 5 şi 11, dar şi

gene filagrinei de pe cromozomul 1, etc.

-copiii cu dermatită atopică au risc crescut de a dezvolta rinoconjunctivită alergică şi astm alergic.

-leziunile inflamatoare acute prezintă infiltrate cu limfocite T activate, celulele prezentatoare de antigen

(Langerhans, dendritice) prezintă IgE asociate şi este prezentă degranularea mastocitară; în leziunile cronice apar

fenomene de remodelare, macrofagele domină infiltratul celular, iar eozinofilele şi limfocitele contribuie la

răspunsul inflamator cronic.

- în dermatita atopică sunt prezente anomalii non-imunologice structurale şi funcţionale ale pielii cu uscăciune

excesivă şi prag diminuat pentru prurit, cu pierdere transepidermica de apă crescută, hidratare scăzută a suprafeţei

pielii cu reducerea ceramidei în strat cornos.

Manifestările clinice şi criteriile de diagnostic pentru dermatita atopică

sau sindromul dermatită/eczemă atopică:


50

Criterii clinice esenţiale (obligatorii pentru diagnostic)

• prurit cutanat

• eczemă (acută, subacută, cronică)

• cu morfologie tipică şi caracteristici de distribuţie dependente de vârstă

• afectare facială, gât şi suprafeţe de extensie, la sugar şi copil

• leziuni flexurale actuale sau anterioare, la orice grupă de vârstă

• respectarea regiunilor axilare şi zonei scutecelor

• cu evoluţie cronică sau recidivantă

Criterii importante (susţin suplimentar dg.)

• debut precoce, la vârstă mică

• atopie

• antecedente personale şi /sau heredocolaterale (rude grad I) de boli atopice

(astm şi rinoconjunctivită alergică, dermatită atopică)

• sensibilizare IgE-mediată (demonstrată prin teste cutanate alergologice prick, IgE serice)

• xeroză cutanată (tegumente uscate, stigmat de atopie)

Caracteristici clinice asociate sau criterii adiţionale (sugestive, dar nespecifice, circumstanţiale)

• legate de răspunsuri vasculare atipice: dermografism alb, eritem/paloare facială,

• legate de eczemă (subclinică): pytiriasis alba, cheilită, eczemă mamelonară,

• legate de xeroză: ihtioză, keratosis pilaris, accentuare perifoliculară, hiperlineritate palmară,

• legate de modificări oftalmologice: conjunctivită recurentă, keratoconus, cataractă subscapsulară anterioară

• alte modificări regionale: pliuri infraorbitare Dennie-Morgan, semn Hertoghe, fisuri periauriculare etc

Pruritul

• intens, agravat de transpiraţie şi nocturn, afectând calitatea somnului.

• induce leziuni de grataj care agravează eczema (ciclu prurit-grataj).

• în patogenia lui sunt implicate nu atât histamina eliberată din mastocite, cât mai ales unele citokine şi

neuropeptide.

Leziunile eczematoase pot fi clasificate în:

• acute: leziuni papulo-eritematoase pruriginoase, veziculoase, exsudative,

• subacute: similar cu cele acute, dar cu scuame şi cruste

• cronice: papule îngroşate, lichenificare.


51

Urticaria şi reacţiile anafilactice la alimente pot apărea la 2 ore după ingestia alimentelor la care pacientul este

sensibilizat, iar lezinile eczematoase mai tardiv la 2-48 de ore.

Localizările leziunilor eczematoase diferă în funcţie de vârstă:

Dermatita atopică infantilă (sub 2 ani)

-leziuni predominante la nivel facial şi scalp (suprafeţe convexe: obraji, frunte, bărbie, lob ureche, retroauricular)

la copilul cu mobilitate redusă,

-leziuni pe suprafeţele de extensie şi laterale ale membrelor, pe gât şi trunchi, la copilul care se târăşte.

Dermatita atopică juvenilă (a copilului peste 2 ani până la pubertate)

-leziuni flexurale, la nivelul fosei antecubitale, a fosei poplitee, la nivelul articulaţiei pumnului şi gleznei, a gâtului.

Dermatita atopică a adultului (după pubertate)

-leziunile pot fi limitate le nivelul mâinii şi piciorului.

Factori de exacerbare sau agravare ai dermatitei atopice

• alergene alimentare, la copilul mic semnificative clinic 1-3 alergene (ou, lapte de vacă, soia, arahide, grâu,

peşte), ulterior şi alergene cross-reactive cu polenurile,

• aeroalergene, la copilul mare şi adolescent (acarieni din praful de casă, epitelii animale de companie, polenuri)

• alergene de contact, la adult (nichel, parfumuri, neomicină, lanolină)

• iritanţi de contact nespecifici, mecanici (fibre de lână sau sintetice groase) şi chimici (din produse de îngrijire

corporală), solvenţi lipidici,

• stres psihoemoţional (prin mecanisme neuroimunologice)

• căldura şi transpiraţia excesive (apă fierbinte la îngrijirea corporală, îmbrăcăminte oculzivă şi efort excesiv)

• microorganisme, cum ar fi stafilococul auriu (care colonizează pielea, prezenţa IgE specifice faţă de

superantigene stafilococice), virusuri (virus herpes simplex care poate induce eczema herpeticum, poxvirus

care poate induce molluscum contagiosum), fungi basidiomicete (Malassezia sympodialis, denumită anterior

Pityrosporum ovale, colonizează pielea, pot fi prezente IgE faţă de superoxid dismutaza fungică)

Nu există analize de laborator relevante pentru diagnosticul dermatitei atopice, acesta fiind bazat pe

manifestările clinice şi prin excluderea altor tipuri de dermatită.

Evaluarea clinico-paraclinică alergologică include teste cutanate alergologice prick, teste patch de atopie şi

pentru sensibilizarea la alergene de contact, dozarea IgE totale (80% din cazurile de dermatită atopică asociază

niveluri IgE serice crescute), IgE specifice la trofalergene şi alergene de mediu, teste de provocare alimentară.

Explorarea imunologică de laborator poate fi necesară pentru diagnosticul diferenţial cu imunodeficienţele.


52

Explorarea dermatologică poate include teste pentru agenţi infectioşi (bacteria, virusuri, fungi) şi biopsia

cutanată, doar pentru diagnosticul diferenţial, în cazuri selecţionate (dermatita recalcitrantă la terapia topică, forme

hemoragice sau excesiv infiltrate, în special dacă se suspicionează limfomul cutanat T).

Diagnosticul diferenţial

• dermatita de contact alergică sau iritativă, dermatita seboreică

• psoriazis (eczema atopică a mâinilor şi picioarelor trebuie diferenţaită de psoriazisul palmo-plantar)

• ihtioze, infecţii cutanate (micoze, scabie, etc)

• afecţiuni neoplazice (limfom cutanat cu celule T)

• imunodeficienţe congenitale (sd. Wiskott-Aldrich, sd. hiper-IgE Job-Buckley), sindrom Netherton etc

Algoritm de tratament al dermatitei atopice

• Scorul simptomelor dermatitei atopice (SCORAD) include evaluarea extinderii leziunilor cutanate; a intensităţii

manifestărilor clinice ale eczemei: eritem, papule, seropapule, vezicule, cruste, scuame, lichenificare, xerosis pe

ariile neafectate, prurit cutanat şi afectarea somnului.


53

• Exacerbarea reprezintă agravarea leziunilor cutanate în mai puţin de două săptămâni sub tratament continuu.

• Remisiunea reprezintă perioada fără agravarea leziunilor cutanate cel puţin 8 săptămâni după tratamentul

antiinflamator (neincluzând măsurile permanente de evitare a alergenelor / iritanţilor şi emolientele).

Măsuri profilactice de evitare/reducere a factorilor declanşatori sau de agravare ai dermatitei atopice

• diete restrictive limitate pentru profilaxia expunerii la factori implicaţi în inducerea reacţiilor de

hipersensibilitate la alimente, doar la indicaţie de specialitate, după evaluarea complexă a hipersensibilităţii la

alimente, după caz; alăptatul la sân minim 4 luni are efecte profilactice,

• măsuri profilactice pentru expunerea la aeroalergene (ex, huse impermeabile la alergene de acarieni, reducerea

expunerii la epitelii animale şi polenuri), după caz,

• măsuri profilactice de evitare a alergenelor de contact (nichel, parfumuri, neomicină, lanolină), după caz,

• evitarea iritanţilor de contact nespecifici, mecanici (îmbrăcăminte din fibre de lână sau sintetice groase, se

preferă bumbacul şi fibre de mătase neiritativă) şi chimici (săpunuri şi produse de îngrijire corporală iritante)

• reducerea stresului psihoemoţional (prin abordare psihologică)

• măsuri împotriva căldurii şi transpiraţiei excesive care provoacă grataj (îngrijirea pielii cu apă la temperatura

corpului, măsuri de microclimat, igiena fanerelor, evitarea vestimentaţiei strânse pe corp, duş postefort şi

emoliente după spălarea pielii)

• hidratarea cutanată, cea mai importantă măsură a tratamentului de bază, cu băi scurte (nu prelungite) şi mai

ales aplicare continuă cel puţin b.d. de emoliente, obligatoriu după baie, împachetări umede în exacerbări.

Tratament farmacologic pentru controlul pruritului şi al inflamaţiei cutanate

Schema terapeutică optimă pentru un pacient se stabileşte în funcţie de aspectul clinic al leziunilor, vârsta

pacientului, patologia asociată, hipersensibilităţile individuale, conditii de viaţă.

Corticosteroizi topici cutanaţi (dermatocorticoizi)

-cu potenţă slabă în formele uşoare,

-moderat potenţi sau potenţi în forme moderate (excepţii: faţa, organele genitale şi regiunile de flexie)

şi în cele severe pe ariile afectate de la nivelul trunchiului şi extremităţilor, după caz

-foarte potenţi pentru leziuni lichenificate, după caz

Se preferă preparatele farmaceutice cu dermatocorticoizi cele mai puţin potente care controlează simptomele.

Administrarea prelungită poate induce efecte adverse locale: struri, atrofie cutanată, telangiectazii

de aceea la tratamentul de lungă durată, se preferă aplicaţii intermitente.

Corticosteroizii topici se administrează în asociere cu emoliente.


54

Clasificarea corticosteroizilor topici cutanaţi (dermatocorticoizilor) după potenţă

(câteva exemple disponibile comercial)

Clasa de potenţă Concentraţia Tip de medicaţie topică după vehicul

Clasa IV (foarte potenţi)

• clobetazol propionat 0,05% unguent, cremă, loţiune

Clasa III (potenţă mare)

• betametazona valerat 0,1% unguent, cremă

• fluocinolon acetonid 0,025% unguent

• fluticazona propionat 0,005%; 0,05% unguent (0,005%), cremă (0,05%)

• metilprednisolon aceponat 0,1% unguent, cremă, emulsie cutanată

• mometazona furoat 0,1% unguent, cremă, loţiune

Clasa II (potenţă moderată)

• alclometazona dipropionat 0,05% unguent, cremă

• flumetazona pivalat 0,02% unguent

• hidrocortizon butirat 0,1% cremă/lipocremă, emulsie cutanată, loţiune

• triamcinolon acetonid 0,1% cremă

Clasa I (potenţă slabă)

• hidrocortizon acetat 1% unguent

Inhibitori de calcineurină topici cutanaţi (imunomodulatori nesteroidieni): pimecrolimus, tacrolimus

-pentru tratamentul de scurtă durată şi cronic necontinuu al dermatitei atopice la adulţi şi copii peste 2 ani

care nu au răspuns adecvat la alte tratamente topice. Nu induc atrofie cutanată.

Tacrolimus (FK506) unguent 0,03% - util în dermatita atopică moderată-severă (aplicat iniţial b.d. , apoi o.d.)

Pimecrolimus (ASM 981) cremă 1% - util în dermatita atopică uşoară-moderată (aplicat b.d.)

Antihistaminice H1, doar ca tratament adjuvant, după caz

- în special la pacienţii cu urticarie, dermografism şi/sau rinoconjunctivită alergică,

- doxepin topic cu efecte antihistaminice, ca tratament adjuvant de scurtă durată, după caz

Tratament farmacologic pentru controlul / tratamentul infecţiilor cutanate

-antibiotice antistafilococice sistemice, după caz; terapie antibacteriana topică, după caz,

-antivirale antiherpetice: valaciclovir, aciclovir, în formele severe, după caz,

-antimicotice topice sau orale, după caz.

Tratament imunomodulator sistemic în cazuri selecţionate, severe

-corticosteroid sistemic (cură scurtă), interferon gama, ciclosporină cură scurtă, alte imunomodulatore etc

Fototerapie UVA+UVB, UVB, UVA1, PUVA, după caz

Documents

Suport curs optional 2011 ALERGOLOGIE Conf.FD POPESCU.pdf