Syndrome du piriforme

Syndrome Syndrome du du

piriformepiriforme

Dr Abderrahmane JEMMOUJDr Abderrahmane JEMMOUJ

16 Septembre 200816 Septembre 2008

PlanPlan IntroductionIntroduction HistoriqueHistorique Rappel anatomiqueRappel anatomique EtiopathogénieEtiopathogénie Etude cliniqueEtude clinique Examens complémentairesExamens complémentaires TraitementTraitement

RééducationRééducation Traitements manuelsTraitements manuels InfiltrationsInfiltrations ChirurgieChirurgie

ConclusionConclusion

IntroductionIntroduction Certaines douleurs fessières, ou à point de départ Certaines douleurs fessières, ou à point de départ

fessier irradiant dans le membre inférieur peuvent avoir fessier irradiant dans le membre inférieur peuvent avoir leur origine au niveau du leur origine au niveau du muscle piriforme du bassinmuscle piriforme du bassin. .

Elles sont la conséquence d'une Elles sont la conséquence d'une atteinte du muscle lui atteinte du muscle lui mêmemême ou d'une ou d'une compression permanente ou compression permanente ou intermittente du tronc du nerf grand sciatique à son intermittente du tronc du nerf grand sciatique à son niveauniveau. .

Les signes sont parfois trompeurs ou peu évocateurs.Les signes sont parfois trompeurs ou peu évocateurs.

l'examen précis et méthodique du patient prend toute l'examen précis et méthodique du patient prend toute sa valeur. sa valeur.

Des tests simples et spécifiques permettent d'arriver au Des tests simples et spécifiques permettent d'arriver au

diagnostic. diagnostic.

HistoriqueHistorique

la première description d'une la première description d'une compression du nerf sciatique par le m. compression du nerf sciatique par le m. piriforme date de 1928 (piriforme date de 1928 (YeomanYeoman) )

les premiers signes cliniques spécifiques les premiers signes cliniques spécifiques aient été précisés par aient été précisés par Freiberg Freiberg dès dès 19341934

la dénomination du syndrome revient àla dénomination du syndrome revient à RobinsonRobinson il y a près de 60 ans il y a près de 60 ans

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Etio-pathogénie des Etio-pathogénie des douleurs du muscle douleurs du muscle

piriformepiriforme Les modifications du muscle:Les modifications du muscle:

TraumatiquesTraumatiques ou secondaires à un ou secondaires à un effort effort intense ou répétéintense ou répété. .

La La pratique sportivepratique sportive est souvent en cause, est souvent en cause, principalement chez les coureurs de fond principalement chez les coureurs de fond (sciatique du coureur), mais aussi dans (sciatique du coureur), mais aussi dans d’autres activités (cyclisme, tennis, aérobic...). d’autres activités (cyclisme, tennis, aérobic...).

Une Une chute violentechute violente sur la fesse est une sur la fesse est une cause fréquente dans plusieurs séries de la cause fréquente dans plusieurs séries de la littérature.littérature.


piriformepiriforme Les variantes anatomiques:Les variantes anatomiques:

sont constatées dans quelques séries sont constatées dans quelques séries chirurgicales,chirurgicales,

mais semblent plutôt un facteur mais semblent plutôt un facteur favorisant, vu leur fréquence dans les favorisant, vu leur fréquence dans les études anatomiques et la rareté des études anatomiques et la rareté des constatations opératoires.constatations opératoires.


piriformepiriforme Les causes indirectes:Les causes indirectes:

les pathologies régionales (sacro-iliaque, les pathologies régionales (sacro-iliaque, pathologie tumorale pelvienne, ou dans les pathologie tumorale pelvienne, ou dans les suites de chirurgie de la hanche ou du bassin). suites de chirurgie de la hanche ou du bassin).

Des antécédents chirurgicaux du rachis, par Des antécédents chirurgicaux du rachis, par adhérences et arachnoïdite, pourraient adhérences et arachnoïdite, pourraient entraîner une mise en tension du NS et entraîner une mise en tension du NS et favoriser un syndrome canalaire II favoriser un syndrome canalaire II (désinsertion du tendon du piriforme).(désinsertion du tendon du piriforme).


piriformepiriforme les causes morphostatiques:les causes morphostatiques:

L’inégalité des membres inférieursL’inégalité des membres inférieurs pourrait favoriser selon certains auteurs une pourrait favoriser selon certains auteurs une hypertrophie du muscle piriforme du côté le plus hypertrophie du muscle piriforme du côté le plus court.court.( douleurs soulagées /port talonnette). ( douleurs soulagées /port talonnette).

L’augmentation de la tension du muscle et du nerf L’augmentation de la tension du muscle et du nerf sciatique pourrait être également provoquée par une sciatique pourrait être également provoquée par une hyperlordose lombaire et un flessum hyperlordose lombaire et un flessum de hanchede hanche..

Etude cliniqueEtude clinique

Tableau cliniqueTableau clinique

Douleur Douleur

Sourde et profonde, diffuse, Sourde et profonde, diffuse,

Située dans la région de la fesse et Située dans la région de la fesse et irradiant principalement derrière la cuisse, irradiant principalement derrière la cuisse, parfois au mollet et plus rarement jusqu'à parfois au mollet et plus rarement jusqu'à l'arrière de la cheville et au pied l'arrière de la cheville et au pied

Le Le ΣΣ du piriforme mime une sciatique du piriforme mime une sciatique S1 S1

Tableau cliniqueTableau clinique

Douleur ↑:Douleur ↑:

Position assise prolongée Position assise prolongée (particulièrement lors de la conduite (particulièrement lors de la conduite automobile) automobile)

Position debout prolongéePosition debout prolongée

Examen physiqueExamen physique

Localisation de la Localisation de la douleurdouleur

Ligne joignant Ligne joignant l'épine iliaque l'épine iliaque postéro-supérieure postéro-supérieure au grand trochanterau grand trochanter

Le point douloureux Le point douloureux est situé 2 cm sous est situé 2 cm sous cette ligne, sur sa cette ligne, sur sa perpendiculaire perpendiculaire médiane médiane

Examen physiqueExamen physique Sur le patient deboutSur le patient debout

tests de flexion antérieure tests de flexion antérieure du tronc dans trois du tronc dans trois positionspositions : (pieds droits, : (pieds droits, puis en RI et RE): puis en RI et RE):

dl reproduite précocement dl reproduite précocement lorsque les MI sont en RE lorsque les MI sont en RE (par mise en tension (par mise en tension préalable du muscle) préalable du muscle)

plus tardivement (ou plus tardivement (ou totalement absente) lorsque totalement absente) lorsque les MI sont en RE (détente les MI sont en RE (détente du muscle). du muscle).


En position En position assiseassise

(Manœuvre de (Manœuvre de Pace et Nagle)Pace et Nagle)::

reproduction de la reproduction de la douleur par douleur par l’abduction l’abduction contrariéecontrariée


En position En position allongée:allongée:

Palpation du m. Palpation du m. piriformepiriforme

Position FAIRPosition FAIR

(Manœuvre de (Manœuvre de Beatty)Beatty)


En décubitus En décubitus dorsal:dorsal:

(Manœuvre de (Manœuvre de Freiberg)Freiberg) reproduction de la reproduction de la douleur pardouleur par

adduction et adduction et rotation internerotation interne du du membre inférieur membre inférieur en extensionen extension

Examen physiqueExamen physique Malade allongé, jambes Malade allongé, jambes

tendues (RI passive des tendues (RI passive des MI): MI): amplitude limitée amplitude limitée + douleur parfois + douleur parfois réveilléeréveillée du côté du côté atteint. atteint.

L'élévation jambe L'élévation jambe tendue réalisée dans tendue réalisée dans les trois positions les trois positions différentes de rotation différentes de rotation du MI: du MI: douleurdouleur plus plus rapidement lorsque le rapidement lorsque le MI est en RI. MI est en RI.

Examen physiqueExamen physique Cuisse fléchie à 90° sur Cuisse fléchie à 90° sur

le bassin:le bassin:

la mise en adduction la mise en adduction passive de la cuisse réveille passive de la cuisse réveille la la douleurdouleur et et l'amplitude l'amplitude est diminuéeest diminuée du côté du côté atteint. atteint.

Il est possible de sensibiliser Il est possible de sensibiliser cette manœuvre en cette manœuvre en imprimant une RE de imprimant une RE de cuisse, ce qui a pour effet cuisse, ce qui a pour effet d'augmenter la tension du d'augmenter la tension du muscle piriforme.muscle piriforme.

Examen physiqueExamen physique En décubitus ventralEn décubitus ventral

la mise en RI passive de la la mise en RI passive de la cuisse, jambe à 90°, cuisse, jambe à 90°, réveille la réveille la dl fessièredl fessière + + amplitude diminuéeamplitude diminuée / au / au côté opposé. côté opposé.

On peut augmenter la On peut augmenter la tension préalable du tension préalable du muscle en partant de la muscle en partant de la position cuisse en position cuisse en adduction. adduction.


La contraction La contraction résistée du résistée du piriformepiriforme::

réveiller la dl réveiller la dl ressentie ressentie spontanément par le spontanément par le patient. La cuisse est patient. La cuisse est mise en RI passive et mise en RI passive et la résistance est la résistance est appliquée face interne appliquée face interne de jambe au dessus de de jambe au dessus de la malléole.la malléole.

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Importance considérable permettant de Importance considérable permettant de confirmer l'authenticité du confirmer l'authenticité du syndromesyndrome. .

Rechercher une Rechercher une cause discale ou cause discale ou rachidiennerachidienne pour formellement pour formellement pouvoir éliminer une sciatalgie . pouvoir éliminer une sciatalgie .

Prouver le syndrome et Prouver le syndrome et le différencier le différencier des autres sciatiques tronculairesdes autres sciatiques tronculaires (tumeurs du petit bassin, tumeurs de la (tumeurs du petit bassin, tumeurs de la fesse, tumeurs nerveuses etc.). fesse, tumeurs nerveuses etc.).


La radiographie simple du bassin et des hanchesLa radiographie simple du bassin et des hanches est estindispensable. Elle permet l’étude: indispensable. Elle permet l’étude:

du cadre osseux, du cadre osseux, Des régions ischiatiques, Des régions ischiatiques, des articulations sacro-iliaques des articulations sacro-iliaques et du sacrum et du sacrum

(à la recherche d’une ostéolyse pelvienne, d’une fracture,d’une (à la recherche d’une ostéolyse pelvienne, d’une fracture,d’une atteinte sacro-iliaque ou d’ossifications ectopiques).atteinte sacro-iliaque ou d’ossifications ectopiques).

Elle est aussi nécessaire en cas d’antécédent chirurgical Elle est aussi nécessaire en cas d’antécédent chirurgical pelvien (clips) et d’arthroplastie de hanche.pelvien (clips) et d’arthroplastie de hanche.

Elle est le plus svt normale.Elle est le plus svt normale.


L’échographieL’échographie est peu est peu développée. développée.

La région des foramens supra- et La région des foramens supra- et infrapiriforme est profonde et infrapiriforme est profonde et d’exploration difficile. d’exploration difficile.


L’imagerie en coupes L’imagerie en coupes (TDM ou IRM):(TDM ou IRM):

- étude de l’anatomie - étude de l’anatomie locale, des limites locale, des limites osseuses et musculaires osseuses et musculaires des foramens supra- et des foramens supra- et infrapiriforme et du nerf infrapiriforme et du nerf sciatique sur tout son sciatique sur tout son trajet.trajet.

- ? une variante - ? une variante anatomique (muscle anatomique (muscle piriforme volumineux piriforme volumineux refoulant le nerf sciatique refoulant le nerf sciatique en avant ou un muscle en avant ou un muscle piriforme bipartite).piriforme bipartite).


L’IRM permet une meilleure caractérisation tissulaire (élimine L’IRM permet une meilleure caractérisation tissulaire (élimine une une tumeur intramusculairetumeur intramusculaire))

Elle permet aussi d’éliminer Elle permet aussi d’éliminer

- un - un processus expansifprocessus expansif, , - uneune masse du petit bassin masse du petit bassin, , - uneune localisation secondaire, localisation secondaire, - - uneune myosite myosite, , - une localisation extrapelvienne d’- une localisation extrapelvienne d’endométrioseendométriose - ou encore des - ou encore des dilatations variqueuses des veines dilatations variqueuses des veines

glutéalesglutéales (étiologies exceptionnelles de (étiologies exceptionnelles de syndrome du piriforme). syndrome du piriforme).

L’IRM peut être L’IRM peut être normalenormale, alors que la chirurgie va trouver une , alors que la chirurgie va trouver une bande fibreuse compressive épaisse, en avant du nerf bande fibreuse compressive épaisse, en avant du nerf sciatique au bord inférieur du muscle piriforme. sciatique au bord inférieur du muscle piriforme.


L‘EMGL‘EMG est l'examen décisif (étudie est l'examen décisif (étudie directement la souffrance nerveuse): directement la souffrance nerveuse):

DifférencierDifférencier l'atteinte radiculaire de l'atteinte l'atteinte radiculaire de l'atteinte tronculaire. tronculaire.

Préciser le niveau de la compressionPréciser le niveau de la compression en étudiant en étudiant les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et inférieur, les PS, les VC et le réflexe H inférieur, les PS, les VC et le réflexe H

En FAIREn FAIR (position dans laquelle le piriforme est mis en (position dans laquelle le piriforme est mis en tension): Fishman et Zybert (1992) dans leur travail : tension): Fishman et Zybert (1992) dans leur travail : « electro-physiologic evidence of piriformis syndrome ». « electro-physiologic evidence of piriformis syndrome ».

TraitementTraitement

Le traitement dépend de la cause.Le traitement dépend de la cause.

Lorsqu’il s’agit d’un syndrome du piriforme imputable à Lorsqu’il s’agit d’un syndrome du piriforme imputable à une pathologie fonctionnelle du muscle, le traitement une pathologie fonctionnelle du muscle, le traitement sera en premier lieu symptomatique par:sera en premier lieu symptomatique par:

antalgiques, antalgiques, myorelaxants,myorelaxants, rééducation, rééducation, des infiltrations cortisonées et/ou anesthésiques peuvent des infiltrations cortisonées et/ou anesthésiques peuvent

être proposées.être proposées.

Lorsqu’une compression du nerf sciatique dans le canal Lorsqu’une compression du nerf sciatique dans le canal infrapiriformien est dûment authentifiée avec signes infrapiriformien est dûment authentifiée avec signes déficitaires, une libération chirurgicale est indiquée.déficitaires, une libération chirurgicale est indiquée.

Traiter ou éliminer les facteurs Traiter ou éliminer les facteurs favorisants ou déclenchantsfavorisants ou déclenchants

Correction d'une inégalité de longueur.Correction d'une inégalité de longueur. Rééducation d'une hyperlordose ou d'un Rééducation d'une hyperlordose ou d'un

flexum de hanche.flexum de hanche. Adaptation de la position assise.Adaptation de la position assise. Pathologie sportive:Pathologie sportive:

- repos sportif total - repos sportif total

- choix de la chaussure et entraînement sur - choix de la chaussure et entraînement sur terrain plus terrain plus souple (pour le coureur à pied) souple (pour le coureur à pied)

- modification de la position sur le vélo ou - modification de la position sur le vélo ou changement de la selle (pour le cycliste)… changement de la selle (pour le cycliste)…

RééducationRééducation

Massages:Massages:

global et profond de la global et profond de la région fessière;région fessière;

décontractant;décontractant; réflexe.réflexe.

ThermothérapieThermothérapie (parafango).(parafango).


Electrothérapie:Electrothérapie:Les ondes Les ondes magnétiques pulsées magnétiques pulsées ou U.S donnent svt de ou U.S donnent svt de bons résultats sur les bons résultats sur les contractures contractures musculaires musculaires persistantes. persistantes.

5 à 10 séances sont 5 à 10 séances sont généralement généralement nécessaires.nécessaires.

RééducationRééducation Étirements:Étirements:(syndrome droit comme exemple) : (syndrome droit comme exemple) :

- assis par terre, MIG allongé, le pied droit - assis par terre, MIG allongé, le pied droit placé à la face externe du genou, placé à la face externe du genou,

- le buste tourné de telle façon que le - le buste tourné de telle façon que le coude gauche vienne se placer à coude gauche vienne se placer à l'extérieur du genou droit.l'extérieur du genou droit.

- position maintenue pendant l'inspiration - position maintenue pendant l'inspiration et pendant l'expiration l'étirement est et pendant l'expiration l'étirement est augmenté en poussant le genou vers le augmenté en poussant le genou vers le dedans. dedans.

- séries de 5 ou 10 plusieurs fois par jour.- séries de 5 ou 10 plusieurs fois par jour.


Peuvent aussi être Peuvent aussi être effectués le pied sur effectués le pied sur un tabouret en un tabouret en gardant les mêmes gardant les mêmes principes: adduction - principes: adduction - flexion - rotation flexion - rotation interne en interne en augmentant augmentant progressivement la progressivement la durée de chaque durée de chaque exercice jusqu'à 60 exercice jusqu'à 60 secondes.secondes.

Les traitements manuels Les traitements manuels

- décubitus ventral, la cuisse du côté à traiter - décubitus ventral, la cuisse du côté à traiter placée en adduction, la jambe fléchie à 90°. placée en adduction, la jambe fléchie à 90°.

- praticien placé du côté opposé. D'une main il - praticien placé du côté opposé. D'une main il imprime un léger mouvement de rotation imprime un léger mouvement de rotation interne de la cuisse jusqu'à ressentir la mise interne de la cuisse jusqu'à ressentir la mise en tension du muscle. en tension du muscle.

- demande au patient d'effectuer le - demande au patient d'effectuer le mouvement inverse contre lequel il résiste. mouvement inverse contre lequel il résiste.

- la contraction maintenue pendant 10 - la contraction maintenue pendant 10 secondes. secondes.

- au relâchement complet, le praticien étire à - au relâchement complet, le praticien étire à nouveau le muscle pendant la même durée. nouveau le muscle pendant la même durée.

- renouvelée 4 à 6 fois. - renouvelée 4 à 6 fois.

Les traitements Les traitements manuelsmanuels

- Décubitus dorsal, cuisse fléchie à 90°, le - Décubitus dorsal, cuisse fléchie à 90°, le praticien du côté opposé au côté à traiter praticien du côté opposé au côté à traiter bloque le genou sous son aisselle. bloque le genou sous son aisselle.

- D'une main, il imprime un lent mvt - D'une main, il imprime un lent mvt d'adduction. De l'autre main il porte le pied d'adduction. De l'autre main il porte le pied vers l'extérieur. vers l'extérieur.

- A partir de cette position, mvt d'adduction de - A partir de cette position, mvt d'adduction de la cuisse, contre la résistance du praticien, la cuisse, contre la résistance du praticien, pendant 10 secondes. pendant 10 secondes.

- Au relâchement, le praticien augmente - Au relâchement, le praticien augmente passivement l'adduction et la rotation interne passivement l'adduction et la rotation interne de hanche jusqu'à perception d'une nouvelle de hanche jusqu'à perception d'une nouvelle tension. tension.

- Renouvelée 5 fois. - Renouvelée 5 fois.

InfiltrationInfiltration

Sous contrôle Sous contrôle tomodensitométriquetomodensitométrique

Dans le corps du Dans le corps du musclemuscle

Corticoïdes Corticoïdes

+ anesthésiques+ anesthésiques

InfiltrationInfiltration

Benzon et al. (2003), une revue de la littérature Benzon et al. (2003), une revue de la littérature sur les techniques d’injection, en proposant une sur les techniques d’injection, en proposant une nouvelle voie d’abord sur la base d’une étude nouvelle voie d’abord sur la base d’une étude anatomique (cadavres), le nerf sciatique est anatomique (cadavres), le nerf sciatique est situé: situé:

- latéralement à 2,9 ± 0,6 cm (1,8–3,7 cm) - latéralement à 2,9 ± 0,6 cm (1,8–3,7 cm) du bord du bord inférieur de l’articulation sacro-inférieur de l’articulation sacro-iliaque; iliaque;

- caudalement à 0,7 ± 0,7 cm (0,0–2,5); - caudalement à 0,7 ± 0,7 cm (0,0–2,5);

- en profondeur à 9,2 ± 1,5 cm (7,5–13 cm).- en profondeur à 9,2 ± 1,5 cm (7,5–13 cm).

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Il ne saurait se concevoir que sous deux Il ne saurait se concevoir que sous deux conditions : conditions :

- certitude diagnostique absolue - certitude diagnostique absolue

- échec du traitement conservateur. - échec du traitement conservateur.

Elle consiste en la Elle consiste en la neurolyseneurolyse du nerf sciatique du nerf sciatique et en la et en la section du m. piriformissection du m. piriformis..

ConclusionConclusion• dls fessières svt trompeuses (incriminer piriforme est parfois dls fessières svt trompeuses (incriminer piriforme est parfois

difficile et source d'erreurs).difficile et source d'erreurs).

• Importance examen précis et méthodique (tests spécifiques: Importance examen précis et méthodique (tests spécifiques: cerner le problème et m.e.e l'atteinte musculaire ou canalaire cerner le problème et m.e.e l'atteinte musculaire ou canalaire locale).locale).

• cause est le plus svt la présence de cordons myalgiques au cause est le plus svt la présence de cordons myalgiques au sein du corps musculaire.sein du corps musculaire.

• facteurs positionnels et des dispositions anatomiques facteurs positionnels et des dispositions anatomiques particulières ont été décrits.particulières ont été décrits.

• ttt conservateur adapté constitue un arsenal thérapeutique.ttt conservateur adapté constitue un arsenal thérapeutique.

• ttt chirurgical: dernier recours.ttt chirurgical: dernier recours.

Merci de votre Merci de votre attentionattention

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