Syndrome sec avec insuffisance r6nale s6v6re

A. GENTRIC*, J.P. HERVE*, J. CLEDES*, Y. PENNEC**, J.P. LEROY***, J. GUISERIX*, P. SIMON****

RI~SUMI~ Les n6phrites tubulo-interstitielles du syndrome sec sont habituellement asymptomatiques ou responsa- bles d 'une insuffisance r6nale mod6r6e. Les auteurs rapportent 5 cas 06 l 'insuffisance r~nale 6tait s6v~re, conduisant deux fois ~ une h6modialyse. Les m6ca- nismes physiopathologiques de la n6phrite intersti- tielle du syndrome sec et la th6rapeutique sont dis- cut6s. Chez 3 malades sur 4, la corticoth6rapie a entrain6 une am61ioration de la fonction r6nale.

Mots-cl6s: syndrome sec, n6phrite tubulo-intersti- tielle, insuffisance r6nale s6v6re, corticoth6rapie.

S U M M A R Y Sicca syndrome with severe renal failure. The interstitial nephritis associated with sicca syn- drome is usually symptomless or responsible for mild renal impairment.. The authors report five cases in which renal failure was severe, requiring haemo- dialysis in two patients. The physiopathological mechanisms and the treatment ofintertitial nephritis in sicca syndrome are discussed. Corticosteroids improved renal function in three of these five patients.

Rev. Mdd. In terne 1986 ; 7 : 486-489

La f r6quence des n 6 p h r o p a t h i e s t ubu to - interst i t iel les du s y n d r o m e sec est tr~s p r o b a - b l e m e n t sous-es t im6e. Les pr61~vements his to- log iques r6naux son t r a r e m e n t effectu6s, car l ' a t te in te r6nale est le plus souven t a s y m p t o m a - t ique ou m i n i m e (1, 7, 9). Les insuf f i sances r6nales s6v~res ne son t q u ' e x c e p t i o n n e l l e m e n t d6cri tes dans la l i t t6rature (6, 9). N o u s r a p p o r - tons c e p e n d a n t 5 obse rva t i ons de s y n d r o m e sec avec n 6 p h r o p a t h i e interst i t iel le et a b a i s s e m e n t de la c l ea rance de la c r6a t in ine ( < 25 m l / m n ) , avec 6pura t ion ext ra- r6nale d a n s d e u x cas. Elle nOus pe rme t t en t de d i scu te r les m 6 c a n i s m e s p h y s i o p a t h o l o g i q u e s de l ' a t te in te interst i t iel le d a n s le s y n d r o m e de G o u g e r o t - S j 6 g r e n et l 'effi- caci t6 du t ra i t ement cor t i co ide .

OBSERVATIONS

I1 s'agit de 5 femmes, pr6sentant un syndrome de Gougerot-Sj6gren primitif dans 4 cas, secondaire darts un cas (associ6 h une polyarthrite rhumatoide) et une insuffisance r6nale s6v6re rapport6e A une n6phrite interstitielle.

* Service de ndphrologie, CHR Morvan, 29279 Brest Cedex.

** Service de mddecine interne Harrier, CHR Morvan, 29279 Brest Cedex.

*** Service d'anatomie pathologique, CHR Morvan, 29279 Brest Cedex.

**** Service demddecine E, n~phrologie, CH St-Brieuc.

Tirds gl part: A. Gentric, adresse ci-dessus*

Les donn6es cliniques, biologiques et morphologi- ques sont r6unies dans le tableau I.

Une histologie r6nale a 6t6 r6alisbe dans chaque cas. (Figures 1 et 2). Dans les 5 observations l'616ment dominant est une atteinte interstitielle : l 'interstitium est le si6ge d 'une infiltration cellulaire inflamma- toire diffuse, form6e d'ilots lympho-plasmocytaires. Des zones de fibrose plus ou moins lfiche se m61ent ~t ces infiltrats cellulaires. A cette n6phrite intersti- tielle intense s'associent ~ des degr6s divers, des 16sions tubulaires, vasculaires e t /ou glom6rulaires. Les tubes sont atrophiques ou d6diff6renci6s surtout au niveau des zones de fibrose. Les vaisseaux sont normaux sauf dans les observations n ° 2 et n ° 5 off l 'on note respectivement une discr6te fibrose inti- male et une scl6ro-hyalinose art6rielle. Dans les observations n ° 1 et n ° 3, les glom6rules sont nor- maux. Les 3 autres biopsies montrent quelques glo- m6rules en pains ~ cacheter et des 16sions de hyali- nose segmentaire et focale. En immunofluorescence les fixations observ6es sont toujours tr6s faibles : C3. et IgM au niveau des tubes (observation n ° 3), C3 et IgG en position sous-endoth61iale (observation no 5), fixation vasculaire de C3 (observation n ° l). Dans tous les cas le diagnostic port6 est celui d 'une n6phrite interstitielle intense plus ou moins r6cente.

Chez 4 malades sur 5 une corticoth6rapie est instau- r6e. Chez la patiente n ° 5 des h6modialyses it6ratiyes sont d6but6es d'embl6e, ceci devant le caract6re irr6- versible et ancien des 16sions r6nales. La corticoth6- rapie (l mg/kg/ j ) entraine une am61ioration de la fonction r6nale dans 3 cas. La patiente n ° 1 amorce une am61ioration sous traitement, elle est malheu- reusement perdue de vue du fait d 'un changement de domicile. Chez la patiente n ° 2 la corticoth6rapie est arr6t6e au bout de deux ans. La clearance de la

Requ le 15-10-1985 Renvoi pour correction le 28-3-1986 Acceptation d/ffinitive le 3-7-1986

Tome VII Syndrome sec avec insuffisance rdnale sEvEre 487 Numero 5

Tab leau I

O b s e r v a t i o n I 2 3 4 5

;exe F F F F F

A g e 25 68 59 64 60

M E d i c a m e n t l b u p r o f e n

X E r o s t o m i e + + + + +

X E r o p h t a l m i e + + + + +

S y n d r o m e i n f ' l a m m a t o i r e VS : 117 VS : 90 VS : 90 VS : 56

H y p e r g a m m a - g l o b u l i n e m i e 26 g / I 22,9 g / I 24 g / I

S c h i r m e r + + + + +

Rose b e n g a l e + + + + +

Biops ie g l a n d e s sa l iva i re s + + - +

A t t e in t e s R a y n a u d f ib rose p u l m o n a i r e p o l y a r t h r i t e a s soc iees n e u r o p a t h i e pEr iphEr ique rhumato~ 'de

f ibrose p u l m o n a i r e

T .A . 12/8 2 0 / 1 0 14/8 14 /8 13 /7

C l e a r a n c e 25 I 0 6 10,8 4 c rEat in ine m l / m n m l / m n m l / m n m l / m n m l / m n

Pro tEinur ie 24 H 0,5 g 0,75 g 1,40 g 0,60 g 1,66 g

L e u c o c y t e s / m n I ()~ 52000 12400 36000

H E m a t i e s / m n 10000 33000 346000 30000 150000

A t t e i n t e a c id o se n o n n o n n o n a c i d o s e T u b u l a i r e h y p e r c h l o r y d r i q u e r e c h e r c h E e r e c h e r c h E e r e c h e r c h ~ e h y p e r c h l o r h y d r i q u e

U I V n E p h r o c a l c i n o s e

l~chograph ie re ins re ins re ins pet i ts re ins r e n a l e n o r m a u x n o r m a u x n o r m a u x rEguliers

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Fig. I Nephropathie interstitielle subaigu/~ (patiente no 3).

Trichrome : lnfiltrats lympho-plasmocytaires /~ predominance periglo- mErulaire, quelques polynuclEaires atrophie tubulaire, sclE- rose interstitielle, glomErule en pain/~ cacheter, un glome-

rule permeable avec sclEro-hyalinose.

488 A. Gentric et coll. La Revue de M~decine interne Novembre 1986

Fig. 2 m6me histologie X 50.

creatinine est aiors stabilisee h 25 m l / m n (elle 6tait init ialement chiffree h 10 ml/mn) . La creatininemie de la patiente n ° 4 passe de 420 ~ 200 i.tmoles/l au bout de 7 mois de traitement. L'arr~t de la cortico- therapie entraine au bout de deux mois une nouvelle deterioration de la fonction renale. Le traitement est repris mais des complications infectieuses survien- nent entrainant le deces de la malade (septicemie staphylocoques). Chez la patiente n ° 3 on n 'observe aucune amelioration de la fonction renale. Des seances d'hemodialyse sont pratiquees. Le dec+s sur- vient brutalement. 11 n 'a pas 6t6 realis6 d'autopsie.

DISCUSSION

Les atteintes renales sont frequentes dans le syndrome de Gougerot-Sjegren (9), mais il est exceptionnel que ce syndrome soit revel6 par des manifestations renales (2). Par ordre de fre- quence decroissante, on decrit (2): le diab&e insipide nephrogenique, l 'acidose tubulaire predominance distale, le syndrome de Fanconi complet ou incomplet, la n6phrite tubulo-interstitielle, plus rarement les atteintes glom&ulaires (glom&uronephrite extra-mem- braneuse et membrano-proliferative cortico- sensibles) (5) et les angeites necrosantes.

L'atteinte tubulo-interstitielle de mecanisme discut6 peut &re ~ l'origine d'une insuffisance renale moderee (1, 7). L'alteration severe de la fonction renale est exceptionnellement decrite (6, 9). Dans nos 5 observations, l 'insuffisance renale est importante: clearance de la creati- nine : 4 ~ 25 ml/mn.

Nous discuterons successivement le diagnos- tic du syndrome sec, de la nephrite tubulo-interstitielle, le mecanisme physio- pathologique de l'atteinte renale du syndrome sec, et enfin I'interet de la corticotherapie.

Le syndrome sec

Dans 4 cas, le syndrome sec est 6voque l'occasion du bilan de l'insuffisance renale. Son diagnostic repose sur des arguments anam- nestiques 5 fois sur 5 (xerostomie, xbrophtal- mie), biologiques (syndrome inflammatoire constant, inflation polyclonale des immunoglo- bulines 3 fois). Les tests de Schirmer et le Rose- Bengale sont positifs dans tousles cas, la biop-

s i e des glandes salivaires accessoires est carac- teristique 3 fois sur 5. Chez une patiente, le syndrome sec est associe h une polyarthrite rhumatoide. Dans 3 observations, les atteintes sont pluri-viscerales: syndrome de Raynaud, fibrose pulmonaire, neuropathie peripherique.

La n6phrite tubulo-intersti t iel le

L'insuffisance renale est severe: clearance de la creatinine 4 & 25 ml/mn. I1 s'agit d'une n6phrite tubulo-interstitielle : prot6inuri e mod6ree (< 1 g/24 H) 4 fois sur 5, leucocytu- rie aseptique 4 fois sur 5, l'h6maturie microsco- pique a 6te retrouv6e constante bien que ceci ne soit pas typique de l'atteinte interstitielle. Les anomalies tubulaires sont retrouvees 2 fois

Tome VII Syndrome sec avec insuffisance rdnale s~v~re 489 Num#ro 5

sur 5 sous la forme d'une acidose tubulaire hyperchlor6mique. I~tant donn6 le degr6 d'alt6- ration de la fonction r6nale, il n'a pas 6t6 prati- qu6 chez les patients de tests d'acidification ni de concentration des urines. Nous avons int6- gr6 cette n6phrite tubulo-interstitielle dans le cadre du syndrome de Gougerot-Sj0gren. Dans 4 observations sur 5, aucune autre 6tiologie n'a pu 6tre retenue : il n'y a pas de prises m6dica- menteuses (ni antalgiques, ni anti-inflamma- toires non st6roidiens), on ne retient aucun argument en faveur d'une py61on6phrite chro- nique (pas de notion d'infection urinaire, reins de contours r6guliers A l'6chographie), il n'y a pas d'ant6c6dent de goutte ni d'uv6ite, les anti- corps anti-nucl6aires sont n6gatifs, la recherche de chaines 16g~res dans le sang et les urines par immuno61ectrophor~se est n6gative, il n'est jamais retrouv6 de cryoglobulines. D~s lors, la seule hypoth6se 6tiologique reste le syndrome sec: l'histologie est tout ~t fait concordante avec les donn6es de la litt6rature (2, 9) : infiltra- tion interstitielle polymorphe lymphoplasmo- cytaire avec fibrose plus ou moins intense, atrophie e t /ou dilatation tubulaire, 16sions gto- m6rulaires contingentes mais parfois s6v~res, scl6rose art6rielle et art6riolaire discrete, immu- nofluorescence non sp6cifique. Trois fois sur 4 la corticoth6rapie permet de fa?on concomi- tante une am61ioration de la fonction r6nale et une r6gression des signes cliniques du syn- drome sec. Dans l 'observation no 5 ie syn- drome de Sjtigren est associ6 ~t une polyarthrite rhumatoide et la patiente es t trait6e par anti- inflammatoires non st6roYdiens (ibuprofen) depuis 3 ans. Dans ce contexte, aucun crit~re discriminatif ne permet de distinguer la n6phrite interstitielle m6dicamenteuse de celle du syndrome sec, les deux 6tiologies pouvant ~tre intriqu6es.

M6canismes physiopathologiques de I'atteinte r6nale du syndrome sec

Une origine immunologique parait 6tre rete- nue par la majorit6 des auteurs (2, 4, 8, 9). Des

anticorps dirig6s contre l'antig~ne 6pith61ial des glandes salivaires ont 6t6 mis en 6vidence (6). Ces anticorps auraient des r6actions croi- s6es avec les antig6nes r6naux. L'antig6ne tubu- laire r6nal n'a pas 6t6 pour le moment identifi6. I1 ne semble exister aucune corr61ation entre l'intensit6 de l'atteinte tubulo-interstitielle et l'existence de facteurs immunologiques tel le facteur rhumatoide s6rique.

Int6r~t de la corticoth6rapie

La corticoth6rapie est efficace dans 3 cas sur 4 avec am61ioration notable de la fonction r6nale contemporaine de la r6gression du syn- drome sec clinique et du syndrome inflamma- toire biologique. Dans l'observation no 1 la fonction r~nale s'am61iore d~s le d6but de la corticoth6rapie mais la malade est rapidement perdue de vue. L'efficacit6 de la corticoth6ra- pie est en accord avec les donn6es de la litt6ra- ture (6, 9). Toutefois les r6sultats ne sont que partiels (la fonction r6nale ne revient jamais ~t la normale) et cette th6rapeutique n'est pas anodine : cortico-d6pendance dans 1 cas, d6c~s par complications infectieuses (septic6mie ~t staphylocoques) dans 1 cas. Les imrnunosup- presseurs mentionn6s dans quelques observa- tions de la litt6rature (6, 9) n'ont pas 6t6 utilis6s chez nos 5 patientes.

Les atteintes r6nales du syndrome de Gouge- rot-SjSgren sont fr6quentes et nos observations prouvent qu'elles peuvent conduire ~ une insuffisance r6nale sbv~re, voire ~ l'h6modia- lyse.

La corticoth6rapie peut 6tre partiellement efficace dans les n6phrites tubulo-interstitielles avec insuffisance r6nale, mais les risques sont certains (cortico-d6pendance, complications infectieuses). II est important de rechercher syst6matiquement l'atteinte r6nale devant tout syndrome sec et d'en surveiller l'6volution et inversement, d'envisager le diagnostic de.syn- drome sec devant toute n6phropathie intersti- tielle d'6tiologie non 6vidente.

B I B L I O G R A P H I E

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