Trastorno delirante tipo somático:Prurito psicógeno generalizadocon excoriaciones cutáneas (*)

Dr. L. ERNESTO FONSECA FÁBREGASMédico-Psiquiatra

Institut de Psiquiatria de Sant Cugat

RESUMEN

Esta comunicación se basa en el seguimiento de unpaciente de 69 anos de edad que acudió a consulta aprincipios de 1994 por sufrir vértigo, sensación deinestabilidad y -desde hacía cerca de veinte años- Pru-rito generalizado que le provocaba compulsión de ras-cado, autoproduciéndose graves lesiones por excoria-ción centradas fundamentalmente en la parte superiorde la espalda. Durante esos anos varios dermatólogosdescartaron, a través de numerosos estudios, cualquierenfermedad dermatológica, aconsejándole asistenciapsiquiátrica que hasta la fecha había rechazado rotun-damente. El origen del prurito no era debido a cual-quier grado significativo de trastorno cerebral orgáni-co, enfermedad depresiva ni esquizofrenia y secorroboró que no existía enfermedad dermatológica.Después de tratarlo con antidepresivos tricíclicosdurante diez meses, en que se atenuaron los síntomasy las lesiones, pero sin resultado definitivo, desdemediados de Noviembre de 1994 el paciente inició tra-tamiento con neurolépticos, cuyos resultados son alen-

tadores. Desde el punto de vista nosológico, no hemospodido incluirlo de forma clara en la llamada “Psicosishipocondríaca monosintomática” debido a la ausenciade alucinaciones de parasitosis, pudiendo considerarseel caso un trastorno delirante de tipo somático según elDSM-III-R y se discute que puedan incluirse dentro deotros trastornos somatomorfos: Prurito psicógeno.

INTRODUCCION

Kaplan y Sadock en su “Compendio de Psiquiatría”(1989), dividen los trastornos de la piel en Psiquiatríaen dos grupos, resaltando en ambos la relevancia de losfactores emocionales en la causación, precipitación y/oagravamiento de la enfermedad cutánea:

1. Manifestaciones cutáneas anormales: En las quese distinguen: Hiperhidrosis, Rosácea, Urticaria, Der-matitis Atópica (o Neurodermitis), Dermatitis Artefac-ta (en la que incluyen la Tricotilomanía), Psoriasis,Alopecia Areata, Acné Vulgar y Purpura Psicógena.

(*) Presentado como CASO CLINICO/COMUNICACION PERSONAL en la Primera Reunión de la SEDYP (SociedadEspañola de Dermatología y Psiquiama), Barcelona, 13-14 de Enero de 1995.

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2. Sensaciones cutáneas anormales: El prurito psi- ningún tipo de duda sobre el hecho que la enfermedadcógeno, que puede ser localizado (anal o vulvar) o es, por naturaleza, alucinógena y, cuando un pacientegeneralizado. Utilizan este último término cuando no visita a un psiquiatra quejándose de una infestaciónha existido causa orgánica subyacente o en la actuali- parasitaria que no es obvia, el psiquiatra tendría quedad ya no existe, y cuando en el examen psiquiátrico contar con la opinión de un dermatólogo. De hecho, else sospecha, al menos, conflictos emocionales. Por proceso es normalmente inverso, ya que estos pacien-ello, se ha de descartar el prurito generalizado que tes son habitualmente visitados primero por un derma-aparece en dermatosis con: Sarna, Pediculosis, Picadu- tólogo que no encuentra ningún indicio de enfermedadras de insectos, Dermatitis atópica y por contacto y que, a veces, pide la opinión de un psiquiatra.(Liquen plano y Miliaria entre otras) y en trastornos Encontramos varios puntos en común en todos losgenerales internos como Diabetes Mellitus, Hepatopa- casos descritos, tanto por Gould y Gragg como en lostías, Gota, Tiroidopatías, Enfermedad de Hodgkin, de Munro (y en un artículo firmado por éste yLeucemia, Cáncer y Alergicas a alimentos y medica- Riding), y que la literatura alemana y escandinavamentos. Berríos añade que hay que buscar siempre denomina Psicosis hipocondríaca monosintomática.posibles tumores mediastínicos. Dichos puntos se basarían en la creencia inmutable

Dichos autores llaman la atención además sobre del paciente de que algún aspecto de su anatomía, psi-dos aspectos psicofisiológicos: En primer lugar, que ha colegía o estado de salud es anormal, a pesar de cual-sido demostrada la disminución del “umbral prurigino- quier evidencia que indique lo contrario, y no habríaso” ante el estrés (psíquico), señalando la cólera y la de ser diagnosticado en presencia de ningún gradoansiedad reprimidas como las emociones que ocasio- significativo de trastorno cerebral orgánico, enferme-ruin con más frecuencia el prurito psicógeno; en segun- dades depresivas o esquizofrenia. Además de ello, esdo lugar, que el picor, el cosquilleo y el dolor son vehi- necesario diferenciarlo inicialmente del temor neuró-culados por las mismas fibras nerviosas aferentes, tico persistente a una infestación parasitaria, quediferenciándose solamente por la frecuencia del impul- podría ser clasificado como un tipo de fobia, de aque-so. Desde una lectura psicodinámica, añaden que la llos en los cuales la creencia de infestación es real-frustración debida a una desmesurada necesidad de mente alucinógena. Por último, resaltan otros puntosafecto, provoca agresividad, siendo ésta reprimida, y el menores que se dan en la mayoría de los casos y quefrotado de la piel proporciona una satisfacción sustitu- resumiríamos en: 1.º Carácter desconfiado y defensi-tiva de la necesidad frustrada. Del picor resulta una VO de estos pacientes, que reaccionan con indignaciónnecesidad irresistible a rascarse, a veces violentamente, a cualquier sugerencia de que su situación puede serlo que representaría volver hacia si mismo la agresión. psicogenética; 2.º Han sido tratados por muchos

Desde una perspectiva algo diferente, pero aleda- médicos, sobre todo dermatólogos, y manifiestan conña, el artículo titulado “Alucinaciones por parasitosis”, gran detalle la ineficacia y la negligencia que consi-escrito por Gould y Gragg, engendró un gran interés deran haber experimentado con todos ellos; 3.º Laen la literatura psiquiátrica desde su publicación en fuerte impresión de que han de existir factores en laArch. Dermatol. en Diciembre de 1976, dando lugar a personalidad premórbida de estos individuos, puesun resumen que publicó el “Digest of Neurology and casi todos forman parejas insatisfactorias y/o tienenPsychiatry” y en el que un editorial del “British Medi- tendencia a ser solitarios, y 4.º El pimozide, probadocal Joumal” se inspiró (el delirió de parasitación lleva casualmente por Reilly & Beard y comprobado porhoy en día el nombre de Ekbom). A raíz de ello, en los Munro, produce la disminución de los síntomas, peromismos Archives, Alistair Munro publicó, en Junio de no la curación, sugiriendo que todos los casos mere-1978, “Psicosis hipocondríaca monosintomática mani- cen una prueba clínica con dicho fármaco.festada por alucinaciones de parasitosis”, presentando Pero ¿qué sucede si el síntoma fundamental es elcuatro casos clínicos de situaciones que, según él mis- prurito y la compulsión de rascado, con el círculomo afirma, parecen estar relacionadas con los trastor- vicioso prurito-rascado-excoriaciones y no existe alu-nos paranoicos, y en los que valora el efecto del trata- cinación de parasitosis?miento con pimozide, haciendo resaltar lo que podría Hemos tenido ocasión de controlar a un pacienterepresentar un avance importante en una situación tra- de 69 años de edad, que acudió a consulta porque des-dicionalmente considerada como virtualmente intrata- de hace más de diecinueve años viene sufriendo deble. Munro pone mucho énfasis en que no ha de haber prurito generalizado que le provoca compulsión de

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rascado, provocándose excoriaciones cutáneas graves.fundamentalmente en la parte superior de la espalda(Fig. 1 y 2).

Tratado con sulfadiacina argéntica se descartó des-de un principio, a través de numerosas exploraciones.incluida la biopsia de piel, cualquier enfermedad der-matológica, recomendándole en numerosas ocasionesasistencia psiquiátrica que hasta la fecha había recha-zado rotundamente, alegando que él no estaba loco. Alsíndrome anterior se había añadido, desde hacía unaño, inestabilidad a la marcha y vértigo.

Describió que hace poco más de diecinueve años,sin ninguna causa precipitante que se recuerde comen-zó a sentir prurito en la parte superior de la espaldaque se fue generalizando, seguido de compulsión irre-sistihle al rascado produciéndose graves lesiones porexcoriación, llegando incluso a arrancarse las lesionescostrosas propias y ajenas (su esposa lo descubrióhace años arrancándole una en la frente de una de sushijas), de forma compulsiva. Ninguna conciencia deenfermedad psíquica, sospechando, a pesar de todaslas evidencias, que el posible motivo del prurito fuera“alergia al tabaco” que sembraban, por lo que hacía yaaños que su esposa no le permitía tocarlo, a lo que seañadió más tarde la sospecha (¿hipocondríaca?) de unposible cáncer de piel. Tratamiento: Sulfadiazinaargéntica crema, Cisaprida y Alprazolam.

En un principio, el caso fue considerado unavariante de trastorno obsesivo-compulsivo, por lo quese inició tratamiento a base de clomipramina a dosisascendentes hasta 150 mgs/día y clorhidrato de hidro-xicina, lográndose, desde un principio, una disminu-ción de la sintomatología pruriginosa (no se rascabaen la ducha, cosa que hacía cada día).

Fig. 2. Plano normal.

La exploración neurológica dictaminó un síndromeCerebeloso central/lnsuficiencia vértebro-basilar, y suanalítica fue estrictamente normal, incluyendo una dosi-ficación plasmática de clomipramina (+ desmetilclomi-pramina) = 130 ng/ml (V.T. 70-200 ng/ml) con 150 mgsde clomipramina “per os” en dosis única nocturna.

El paciente evolucionó de forma insidiosa, aña-diéndosele a la medicación betahistina, que cambia-mos, debido a sus posibles implicaciones histaminér-gicas, a nimodipino, a dosis de 30 mgs tres veces aldía. Más adelante, reaparecieron con igual intensidadque al principio del tratamiento los síntomas del círcu-lo vicioso prurito-rascado-excoriaciones, quejándosede hipersomnia que achacamos a la hidroxicina,habiendo desparecido casi por completo la ataxia y losvértigos, por lo que variamos el tratamiento global-mente, ya que ciertos rasgos agorafóbicos y posiblescrisis de ansiedad fue orientándonos noaológicamentea un trastorno fóbio “borderline” psicótico, por lo quesustituimos progresivamente la clomipramina por laimipramina (hasta dosis de 250 mgs diarios con moni-totización) e incluimos el triapride a dosis de 100 mgstres veces al día junto al nimodipino.

El caso evolucionó de forma muy desfavorable,por lo que decidimos hacer una interconsulta con Der-matología descartándose cualquier tipo de enfermedadde la piel y nos animó a profundizar en la exploracióny en la nosología.

La descripción de las lesiones dermatológicas quepresentaba el paciente era de por sí llamativa, porcuanto el fondo era en algunas de ellas más o menoscostroso, color rojo vinoso, y en las de mayor diáme-tro, blanco amarillento, de aspecto sucio, aparente-mente no infectado. En la lesión mayor del centro de

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la placa cicatricial de la espalda, lesión en forma dereloj de arena por confluencia de dos úlceras cercanas,el fondo estaba más alto que los bordes. Existían úlce-ras de apariencia reciente sobre otras úlceras de mayornúmero de días de evolución, resultando también muyllamativas las bridas cicatriciales que había en toda laplaca descrita, que junto con las úlceras y las cicatri-ces hipertróficas, que alternaban con cicatrices lisas,blanquecinas, seminacaradas, algunas de ellas con tin-te rosado por ser más recientes, otorgaban al cuadrouna superficie muy irregular... Entre una y otras deestas bridas se formaron zonas semiocluídas, profun-das, dentro de las cuales se podía observar cabello quefue recortado junto con restos textiles y de secrecionessecas. Las bridas citadas limitaban en parte la flexiónhacia adelante del cuello. También existían placascicatriciales de formas, tamaños y superficie variablesen la cara, puntas de olécranos, caras laterales de loscodos, antebrazos, brazos y dorso de las manos.

El tratamiento se continuó a base de nimodipino -30(l-l-l)-, imipramina pamoato -150 (0-0-l)- y dosis cre-cientes de pimozide de hasta 6 mgs/día en espera deverificar psicodiagnóstico y exploración neuropsicoló-gica (Trail Maiking test y MMPI) y cuyo dictamen fueel siguiente: Paciente de estudios primarios y zurdocorregido. No existe déficit neuropsicológico algunoque evidencie ninguna alteración en el funcionalismocognitivo, que se encuentra totalmente dentro de la nor-malidad. El psicodiagnóstico muestra una preocupaciónexcesiva por su estado de salud, sintiéndose físicamenteenfermo, con síntomas físicos que no parecen tener unabase orgánica y que pueden estar directamente relacio-nados con elevados niveles tensionales de carácter afec-tivo. Las somatizaciones pueden ser una forma de con-trolar impulsos inaceptables, siendo inefectivas en estecaso las defensas de somatización, manteniendo unaactitud pesimista respecto a su estado de salud. La per-sonalidad está básicamente ligada a rasgos hipocondría-cos que configurarían la existencia de un trastornosomatomorfo indiferenciado.

COMENTARIOS (DISCUSION)

No existe, y al parecer nunca existió, una verdade-ra alucinación de parasitosis, ya que nunca se sintióinfestado por ningún parásito, y tanto él como su cón-yuge creían que se trataba de una alergia al tabaco,habiendo llegado a sospechar cáncer de piel, aspectos

que, aunque descartados por los dermatólogos, siem-pre sospecharon. Por ello, creímos difícil incluirlodentro de la psicosis hipocondríaca monosintomática,al no existir la alucinación de parasitosis, síntoma alque se debería el término “hipocondríaco”. Por otrolado, dicha psicosis se incluye dentro de los trastornosdelirantes (paranoides), tipo somático según la clasifi-cación DSM-III-R, cuyos criterios diagnósticos son:A.

B.

C.

D.

E.

Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo: teneruna enfermedad...) con una duración de un mescomo mínimo.Si hay alucinaciones auditivas o visuales, no sonpredominantes (tal como se definen en la esquizo-frenia A-l-b).Aparte de las ideas delirantes o de sus ramificacio-nes, la conducta no es manifiestamente extraña.Durante la alteración delirante no ha aparecido unsíndrome maníaco o depresivo mayor, o la dura-ción global de todos los episodios del síndrome delestado de ánimo ha sido breve si se compara con laduración total de la alteración delirante.Nunca ha cumplido el criterio A para la esquizo-frenia y no puede establecerse que una causa orgá-nica haya iniciado y mantenido la alteración.

Tipo somático: Trastorno delirante centrado en la con-vicción de que el sujeto tiene algún defecto, tras-tomo o enfermedad corporal.No hemos encontrado ningún tratado de Psiquiatría

que se extienda sobre el dicho tipo de trastorno deli-rante, pero a nuestro parecer, el síndrome prurito gene-ralizado, sin causa orgánica que lo justifique, de ori-gen psicógeno (el trastorno delirante está centrado enla convicción de que dicho prurito existe) puede serconsiderado un t. delirante tipo somático.

Ahora bien, la Organización Mundial de la Salud,en su décima revisión (CIE-10) de los trastornos menta-les y del comportamiento, dentro de los trastornossomatomorfos (F45) cuyo rasgo fundamental es la pre-sentación reiterada de síntomas somáticos acompañadosde demandas persistentes de exploraciones clínicas, apesar de repetidos resultados negativos de las mismas yde continuas garantías de los médicos de que los sínto-mas no tienen una justificación somática, incluyen unsubapartado bajo el epígrafe “otros trastornos somato-morfos”, en los que los síntomas no están mediados porel sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas oa partes del cuerpo específicos, lo que contrasta con lafrecuencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre elorigen de los síntomas y el malestar del trastorno desomatización y del trastorno somatomorfo indiferencia-

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do y que incluyen trastornos tales como prurito psicóge-no, excluyendo taxativamente lesiones específicas de lapiel como Alopecia, Dermatitis, Eczema o Urticaria quetengan un origen psicógeno.

Al parecer la diferenciación estribaría en el pensarsi el prurito es una somatización o un delirio. Los der-matólogos ven con frecuencia pacientes con dicho t.somatomorfo, pero son individuos que se rascan y quese pueden provocar pequeñas y evidentes excoriacio-nes en la piel secundarias al rascado: entre ellos hayalgunos que se rascan sin medida y se arrancan peque-ños trozos de piel, de hasta 2-3 mm, suelen ser ansio-sos, y se diagnostican de “prurito biopsiado”, peromuy pocos enfermos se arrancan de manera tan desen-frenada trozos de la totalidad del tegumento cutáneo,tejido celular subcutáneo, panículo adiposo y hastamasa muscular, de la manera tan autodestmctiva comonuestro paciente.

Nuestra conclusión final es la de afirmar que elpaciente estudiado estaba afecto de un t. delirante tiposomático, con graves excoriaciones cutáneas, y quedebe ser tratado con una mezcla de antidepresivos(últimamente hemos vuelto a la clomipramina) y deneurolépticos (pimozide en principio, que en la actua-lidad hemos cambiado a la nueva risperidona). Ade-más, es candidato a unas normas profilácticas quehemos iniciado: caricias por parte de la esposa, masa-jes suaves, poner un espejo detrás del que usa normal-mente para poder verse sus lesiones...

BIBLIOGRAFIA1. A.P.A. DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales. Masson, SA, 1990.2. Cie-10. Trastornos mentales y del comportamiento.

OMS Meditor, Madrid, 1992.3. Day M, Manschreck TC. Delusional (paranoid) disor-

der. En Nichols AM, Jr. The New Harvard guide to psy-chiatry. Cambridge MA. Harvard University Press,1988: págs. 296-308.

4. Engels WD. Dermatological disorders: Psychosomaticillness review. N.º 4 in a series. Psychosomatics 1983:23: 1209.

5. Hyman SE, Jenike MA. Manual de problemas clínicosen psiquiatría: 7. Trastorno Delirante (paranoide), págs.59-67. Serie Manuales Espiral. Ed Científicas y Técni-cas, SA. Masson Salvat Madreina. Barcelona, 1992.

6. Kaplan HI, Sadock BJ. Compendio de psiquiatría, 2.ªed. Salvat Ed SA. Pàgs. 541-544. Trastornos de la Piel.Reimp., Barcelona, 1989.

7. Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia(Treated by RM Barclay from 8th. Ed. of Kraepelin’stexbook). Amo Press, New York, 1976.

8. Moreno Gea P, Peirero C. Síndrome de referencia olfa-torio tratado con una combinación de neurolápticos yantidepresivos. Psiquiatría Biológica Vol. 1, n.º 0, pàgs.31-33, Majo-Junio 1994.

9. Munro A. Paranoia revisited. Br J Psychiatry 1982;141: 344-349.

10. Munro A. Monosymptomatic hypochondriacal psycho-sis manifesting as delusion of parasitosis: a descriptionof four cases succersfully treated with pimozide. ArchDermatol Vol. 114, 1978; June: 940-943.

11. Musaph H. Itching & Scratching: Psychodinamics indermatology. FA Daves, Philadelphia, 1964.

12. Retterstol N. Paranoid disorders in psychiatry, CavenarJO, Lippincott, Philadelphia, 1986.

13. Reynolds EH, Trimble MR. The bridge between neuro-logy & psychiatry. Churchill Livingstone. Cap. 18: Dys-control, págs. 263-287. Singapore, 1990.

14. Rooh A. Textbook of dermatology: psychocutaneousdisorders. JA Savin & JA Cotterill, 5th. Ed., 1992.

15. Talbott JA, Hales RE, Stuart C. Yudofsky. Tratado depsiquiatría. The Ameritan Press. Ancora SA, 1989.

16. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y lapsiquiatría. Salvat Ed, 3.ª ed, 1991.

17. Whitlock FA. Psychophysiological aspects of skin dese-ase. Capts. 6, 7, 13 y 14 Saunders Company Ltd, Lon-don-Philadelphia-Toronto, 1976.

Correspondencia:Dr. L. Ernesto Fonseca FábregasCan Matas, 2-4,1 .O, 3.”08 190 Sant Cugat del Valles (Barcelona)

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