T.C.

Sağlık Bakanlığı

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği

 

  

 

ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA

MORTALİTE VE TEKRAR KANAMAYA ETKİ EDEN

FAKTÖRLER VE RİSK SKORLAMA SİSTEMLERİNİN

ÖNEMİ

Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi 

Dr. N. Berrin Dodur Önalan  

İstanbul-2006

İÇİNDEKİLER

1.GİRİŞ VE AMAÇ..........................................................................................3

2.GENEL BİLGİLER.......................................................................................5

2.1.Üst gastrointestinal sistem kanamalarında etyoloji………………...............5

2.2.Üst gastrointestinal sistem kanamalarında öykü, belirti, bulgular ve ilk yaklaşım..............................................................................................................8

2.3.Üst gastrointestinal sistem kanamalarında tanı yöntemleri ve endoskopinin tanı ve tedavideki yeri.......................................................................................11

2.4.Sık görülen üst gastrointestinal sistem kanama nedenleri..........................25

2.4.1.Mide ve duodenum ülserleri..........…………………………………......25

2.4.2.Gastrik-özefagus varisleri........................................................................31

2.4.3.Akut gastrik mukozal lezyonlar...............................................................33

2.4.4.Mallory-Weiss lezyonu............................................................................35

2.4.5.Dieulafoy lezyonu....................................................................................35

2.4.6.Diğer nedenler..........................................................................................36

2.5.Üst gastrointestinal sistem kanamalarında kullanılan skorlama sistemleri ………...………………………………………………………………………38

3.MATERYAL VE METOD ........................................................................43

4.BULGULAR.................................................................................................46

5.İSTATİSTİKSEL ÇALIŞMALAR.............................................................51

1

6.TARTIŞMA..................................................................................................62

7.SONUÇ VE ÖZET.......................................................................................80

8.KAYNAKLAR.............................................................................................82

2

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Üst gastrointestinal sistem kanamaları, özefagusun üst kısmı ile Treitz ligamanı arası

herhangi bir yerden lümen içine olan kanamaları kapsar (1). Genellikle tüm gastrointestinal

sistem kanamalarının %85’i üst gastrointestinal sistem kaynaklıdır. Bu kanamaların da %70-

80’i kendiliğinden durur (2,3,4). 1957’de fleksibl endoskopinin kullanıma girmesi, üst

gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını köklü bir değişikliğe

uğratmıştır. Endoskopinin tanı ve tedavide kullanımından önceki dönemlerde körlemesine

yapılan cerrahi girişimler artık geride kalmıştır (2).

Üst gastrointestinal sistem kanamaları acil cerrahi ünitelerine başvuran hastaların

önemli bir bölümünü oluşturur. Üst gastrointestinal sistem kanamasının görülme sıklığı; her

100.000 kişide yaklaşık 40-150 kişidir ve hastalığa bağlı mortalite %6-10 arasında değişir

(5,6). Üst gastrointestinal sistem kanaması sebebiyle hastaneye başvuranlar içinde, altmış

yaş üstü gruptakilerin oranı 1920’lerde %10 iken günümüzde bu oran %60’tır (7,8,9).

Mortalite oranları, en yüksekten en düşüğe; kanayan özefagus varisleri, gastrik ülser,

duodenal ülser şeklinde sıralanır (2). Yoğun bakım tedavisinde, tanısal ve terapötik

işlemlerde olan gelişmelere ve güçlü antisekretuar ilaçların bulunmasına rağmen, üst

gastrointestinal sistem kanamalarının %10 olan mortalite oranı, 1945’den beri pek

değişmemiştir. Yine H2 reseptör blokörleri ve proton pompa inhibitörlerinin yaygın olarak

kullanılmaya başlanması ile duodenal ülserler için yapılan elektif gastrik cerrahi sayısındaki

azalmaya rağmen, kanayan duodenal ülserler nedeniyle yapılan acil operasyonların insidansı

değişmemiştir. Ölümlerin çoğu 60 yaş üzeri yaşlı hastalarda ve ciddi kalp hastalığı, kanser,

böbrek yetmezliği gibi ek ağır hastalığı bulunanlarda olmaktadır. Başka bir sebeple

hastanede yatmakta olan hastalarda kanama geliştiğinde mortalite %40 olarak bulunurken,

60 yaş altında olup da birlikte başka ciddi bir hastalığı veya malignitesi olmayanlarda ise bu

oran %0.6 olarak tespit edilmektedir. (7,8,9).

3

Üst gastrointestinal sistem kanaması, A.B.D.’de yıllık 250.000-300.000 hastane

başvurusuyla 2.5 milyon dolar sağlık harcamasına neden olmaktadır (10,11). İngiltere’de ise

yıllık 100.000 hastanın 100’ünde üst gastrointestinal sistem kanaması gözlenmektedir (12).

1991 yılındaki verilere göre üst gastrointestinal sistem kanama atağı ile hastaneye başvuran

her hasta için tedavi giderleri 3180 $ olarak bildirilmiştir (5).

Özellikle üst gastrointestinal sistem kanaması ile hastaneye başvuruda bulunan

hastalara triaj aşamasında risk sınıflamasının yapılması; hastaya yapılacak tedavi, girişim,

hastanın nerede takip edileceği ve hastalığın seyrini etkileyecektir. Ayrıca bu hastalar, çoğu

zaman tanı ve tedavilerinin yönlendirilmesi için acil karar verilmesi gereken hastalar

oldukları için risk skorlama sistemleri klinisyenin doğru kararlara kısa sürede ulaşmasını da

sağlayacaktır (13). Bu amaçla; klinik, laboratuar ve endoskopik bulguları kullanarak üst

gastrointestinal sistem kanaması için mortalite ve tekrar kanama olasılıklarını tahmin etmeyi

ve bu şekilde hastaları risk gruplarına ayırarak her risk grubu için doğru tedavi yaklaşımını

belirleyecek, bu sayede hem hasta bakımını iyileştirecek hem de tedavi maliyetlerini

düşürecek çeşitli risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Yapılan çeşitli yayınlarda düşük

risk grubuna giren hasta oranları %20-70 arasında değişmektedir (14). Yayınlarda bu

hastaların güvenli bir şekilde erken taburcu edilebilecekleri ve ayaktan tedavi ve takip

edilebilecekleri bildirilmektedir. Pratikte ise bu hastalar çoğu zaman hastaneye yatırılmakta,

bazen yoğun bakım ünitesine alınmakta veya monitorize edilmektedir. Bu nedenle hastaların

bakım maliyetleri de yükselmektedir. Ayrıca; bu hastalar taburcu edildiklerinde hem

gereksiz yatak işgali yapılmamış olacak; hem de yüksek risk grubuna giren hastalara daha

iyi bakım hizmeti verilebilecektir.

Esas olarak 2 grup skorlama sistemi vardır. Bunlar; klinik ve laboratuar bilgilerini

kullananlar ve klinik ve endoskopik kriterleri kullananlardır. İlk gruptaki skorlamalar, tedavi

gereksinimini (transfüzyon, endoskopik tedavi veya cerrahi) değerlendirirken, ikinci tip

skorlamalar ise genellikle mortalite ve tekrar kanama olasılığını ölçmeye yöneliktir (15).

Bu çalışmayı yapma amacımız; sıklıkla kullanılan klinik ve endoskopik

parametrelere dayanan Rockall ve Blatchford skorlama sistemlerinin üst gastrointestinal

sistem kanamalarında mortalite ve tekrar kanama olasılıklarını tahmin etmedeki başarısını

4

kendi hastalarımız için ölçerek, bu skorlama sistemlerinin Türk populasyonundaki eksternal

güvenilirlik testlerini yapmaktır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Etyoloji

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının değişen epidemiyolojik görüntüsü

gençlerde peptik ülsere bağlı kanamalarda azalma ve yaşlılarda aspirin ve non steroid

antiinflamatuar ilaç kullanımına bağlı kanama oranlarında artma ile karakterizedir (9).

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının demografik dağılımı, büyük oranda

sosyoekonomik faktörlere bağlıdır. Lezyonların dağılımı dünyanın değişik yerlerinde ve

değişik hasta toplumlarında farklılık gösterir (Tablo-1). Peptik ülser, banliyölerde daha sık

görülürken, gastrik ve özefageal varis kanamalarına, şehir merkezindeki hastanelerde daha

sık rastlanır. Gastrit insidansı non steroid antiinflamatuar ilaç alanların sayısını gösterir

(8,16,17). Üst gastrointestinal sistem kanaması gelişimi için majör risk faktörleri; geçirilmiş

üst gastrointestinal sistem kanama öyküsü, aspirin veya non steroid antiinflamatuar ilaç

kullanımı, Helicobacter pylori enfeksiyonu, antikoagulan veya antitrombosit tedavi, eroziv

özefajit, perioperatif dönem, yoğun bakım ünitesinde tedavi ve Zollinger Ellison sendromu

olarak tanımlanmaktadır (5).

Tablo-1 : Üst gastrointestinal sistem kanaması nedenleri.

Nedenler Görülme sıklığıGastroduodenal Ülserler %50Akut gastrik mukozal lezyonlar %15-30Gastrik-özefagus varisleri %20Mallory-Weiss yırtıkları %8Watermelon Stomach %3-5Anjiyodisplazi %1-2Dieulafoy hastalığı %2Hiatus hernileri, özefajitler

%5

Mide tümör ve polipleriAortaduodenal fistüllerDamar lezyonlarıİnce barsak lezyonları (Crohn hastalığı, anjiyodisplazi, tm)

5

Hemobilia

6

Peptik ülser üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık rastlanılan sebebidir ve

hastaların 1/2 -2/3’ünde mevcuttur. Peptik ülserli hastaların yaklaşık %10’unda kanama ilk

semptom olabilir ve peptik ülserli hastaların %20’sinde en az bir kez kanama gelişir.

Geçmişte, duodenal ülser mide ülseri oranları 10/1 şeklindeydi ve erkeklerde daha fazla

olduğu biliniyordu. Günümüzde ise bu oran 4/1’dir ve cinsiyet farklılığı yoktur (7,8,16,18).

Bir çalışmada, bunun nedeninin; Helicobacter pylori eradikasyonu yapılması ve non steroid

antinflamatuar ilaç kullanılması olarak belirtilmiştir (19). Duodenal ülserler gastrik

ülserlerden 4 kat daha fazla kanar. Peptik ülserli hastaların %10-15’i masif olarak kanar ve

bu hastaların %20’sinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Kanama komplike ülser

hastalığının halen en öldürücü formudur. Yaşlılarda ülser nedeniyle ölümlerin nedeni; %80

oranla akut kanama atağıdır. (7,8,16,18). Bütün peptik ülserlerde kanamaya bağlı mortalite

%5-10 arasında değişir. Tıbbi tedaviyle ülser kanaması durdurulur ve tekrar kanama

gelişmezse, mortalite %2’den aza iner; bu durum, peptik ülser kanamalarının %70’inde

görülür. Hastaların %25’inde ise tekrar kanama gelişir ve mortalite %25’e çıkar. Olguların

%5 kadarında ise tıbbi tedaviye rağmen kanama devam eder ve mortalite %30’un üzerine

çıkar (20). Peptik ülser patogenezinin daha iyi anlaşılması ve kanamanın cerrahi dışı

endoskopik tedavilerle kontrol altına alınabilmesi ile yaklaşık 1995’lerden beri cerrahi ve

mortalite oranları keskin bir biçimde düşmüştür (18).

Özefageal ve gastrik varisler üst gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık

%10’undan sorumludur ve prognozu en kötü olan gruptur. Çünkü %70’i masif kanamaya

neden olur. Pediatrik populasyonda üst gastrointesinal sistem kanamalarının %95’i genelde

ekstrahepatik portal venöz obstrüksiyona bağlı varis kanamalarıdır. Siroz ve portal

hipertansiyona bağlı varis kanamaları tüm üst gastrointestinal sistem kanama ataklarının

%50-75’ini oluşturur (8,20). Özefagus varisi bulunan hastaların üst gastrointestinal sistem

kanama ataklarının %30-40’ı peptik ülser ve Mallory-Weiss gibi varis dışı nedenlere

bağlıdır. Müdahale edilmediğinde, özefagus varislerine bağlı ilk üst gastrointestinal sistem

kanama atağının %30-50 mortalite oranı vardır. Kanama sonrası ilk 2 yıl içerisinde %70

tekrar kanama riski vardır (7). Sirotik hastaların %90’ında özefageal varis gelişir ve bunların

da %25-30’unda kanama olur (18). Mortalite riski, özefagus varislerinde gastrik varislere

göre daha yüksektir (20).

7

Portal hipertansiyonlu hastalardaki akut kanama ataklarının %8-20’sinden portal

hipertansif gastropati sorumlu tutulur. Bu lezyonun tipik özelliği mukoza ve submukozada

venöz ve kapiller ektaziler gelişmesidir. Geçmişte potal hipertansiyonu olup eroziv

gastritten kanadığı düşünülen grubun giderek gastropati grubu olduğu daha yaygın olarak

kabul edilmektedir. Benzer mukozal değişiklikler, duodenumda da olabilir ve portal

hipertansif duodenopati adını alır (7).

Hasta populasyonuna bağlı olarak, üst gastrointestinal sistem kanamalarının 1/3’ünü

diffüz gastritin akut mukozal lezyonları meydana getirir. Yine başlı başına bir antite olan

stres ülseri şok, sepsis, cerrahi, travma, yanık nedeniyle oluşan Curling ülseri ve

intrakraniyal patoloji veya cerrahi ile oluşan Cushing ülseri şeklinde oluşan gastroduodenal

lezyonları içerir. Curling ülserleri çok sayıda görülebilir ve yanıklı vücut alan yüzdesi

arttıkça sıklığı artar. Yanık hastalarının %12’sinde görülürler. Geçmişte, yoğun bakım

ünitelerinde stres ülserleri sık görülmekteydi, ancak resüsitasyon ve postoperatif bakım

geliştikçe stres ülserleri daha az görülmeye başlandı (2,8 ). Kanama masif ve hayatı tehdit

edici olabilir ve kritik hastalarda klinik prezentasyon şeklidir. Bu durum kronik non steroid

antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda da gözlenir. Endoskopik olarak kronik non steroid

antiinflamatuar ilaç kullanan hastaların büyük bir kısmında gastrit bulgusu saptanır fakat bu

lezyonlardan kanama %1’den daha az oranda gözlenir (18).

İlk kez 1929’da tarif edilen Mallory-Weiss sendromu çoğunlukla masif üst

gastrointestinal sistem kanamasına yol açan bir diğer nedendir. Alkol kullanımının yoğun

olduğu merkezlerde insidansın yüksek olmasına karşın, küçük yerleşim merkezlerinde

insidans %3’lere kadar düşmektedir. Tüm üst gastrointestinal sistem kanamalarının %10-

15’ini teşkil etmektedir (21). Bu hastaların ortalama yaşı 60’dan fazladır ve %80’i erkektir.

Alkolizm, hastalığa bağlı kanama diatezi, hiatal herni ve non steroid antiinflamatuar ilaç

kullanımı sıklıkla eşlik eder. %10 oranında masif kanamaya neden olur. Siroz ve portal

hipertansiyonla beraber koagulopati olan hastalar %3 oranında mortaliteyle en yüksek risk

grubudur (18).

8

Midenin adenokarsinom gibi neoplazileri, adenom, anjiyom, leiomiyom,

leiomiyosarkom, lenfoma ve lösemisi, Dieulafoy vasküler malformasyonları, aortoenterik ve

arteriyo-özefageal fistüller, arteriovenöz malformasyonlar, Crohn hastalığı, hemobilia,

enfeksiyöz özefajit, pankreas kaynaklı kanama, Watermelon stomach, Barret ülserleri,

herediter elastrodistrofi, Rendau-Osler-Weber hastalığı, hiatus hernisi ve reflü özefajit üst

gastrointestinal sistem kanamasının diğer nedenleri arasındadır (8,18,21).

2.2. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Öykü, Belirti, Bulgular ve İlk

Yaklaşım

Akut üst gastrointestinal sistem kanaması, genellikle hastanın acile başvurmasına

neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir. Bunlar hematemez, melena, hematokezya

veya hızlı kan kaybının diğer belirtileridir. Hematemez kan kusma anlamındadır. Parlak

kırmızı renkte taze kan, pıhtı parçaları veya kahve telvesi şeklinde ağızdan olan kusmaları

içerir. Kahve telvesi görünümü, kanın midede hidroklorik asit ile karşılaşmasına bağlı olarak

asit hematine dönüşmesiyle meydana gelir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Melena, siyah,

katran gibi cıvık ve yapışkan, kötü kokulu dışkılamadır. 50-60 ml kadar az miktarda kan bile

barsaklarda melena oluşturur. Melena hemen hemen her zaman (%95) üst gastrointestinal

kanaldan olur fakat distal ince barsak ve sağ kolondan da olabilir. Melena, kanama

durduktan sonra bir süre daha devam eder. Hematokezya, parlak kırmızı veya vişne çürüğü

(‘maroon’) renginde kanın anüsten çıkışına denir. Barsağa giren kanın hangi renkte dışarı

atılacağını, kanamanın yeri, kanamanın hızı, kaybedilen kanın miktarı, barsak transit hızı ve

gaitayla karışım hızı belirler. Ayrıca lümene dökülen kan miktarı arttıkça barsak transit hızı

da artar. Bu nedenle, barsak pasajının hızlandığı masif üst gastrointestinal sistem

kanamalarında, özellikle kan pıhtısı veya vişne çürüğü tarzında, hematokezya %5-10 gibi bir

oranda görülebilir. Oransal olarak az da olsa, bir kısım ciddi gastrointestinal sistem

kanaması olan hasta, herhangi bir açık kanama bulgusu olmaksızın, kan hacmi kaybının ve

aneminin yol açtığı belirtilerle başvurabilir. Bu belirtiler arasında; halsizlik, dispne, senkop,

solukluk, angina, soğuk terleme, bilinç bulanıklığı, ajitasyon ve şok sayılabilir (7,9,20).

9

Anamnez ve fizik muayenenin yardımı oldukça önemlidir. Bunlar, tanı dışında

kanamanın gidişatının tahmininde de çok değerlidirler. İlk belirtinin hematemez olması

hekimi kaygılandırması gereken bir bulgudur. Tek başına melena selim, tek başına koyu

hematemez orta halli bir gidişe işaret eder. Melenaya sonradan eklenen hematemez ya da

salt kırmızı hematemez kötü bir gidişatın habercileridir. Nazogastrik aspirasyon sıvısı temiz,

kahverengi ya da kırmızı olabilir. Bunlar sırayla giderek ağırlaşan bir gidişin

göstergeleridirler (16).

Ülser kanamalarında gizli kanama olan hastalar, dispeptik yakınmalar ve halsizlik ile

gelir; tetkiklerinde hipokrom mikrositer anemi saptanır. Gizli kanama oranı mide

ülserlerinde duodenumdakilerden çok daha yüksektir. Genellikle hafif kanamalarda günlük

işler sürdürülür. Bazen kanama, miyokard enfarktüsü, kalp yetersizliği, serebral atak gibi

yeni olaylara neden olabilir (16).

10

Hasta ayırıcı tanıyı ortaya koyabilmek amacıyla sorgulanır ve öncelikle bunun

gerçek bir üst gastrointestinal sistem kanama atağı olup olmadığı öğrenilmeye çalışılır. Oral

demir preparatları, yakın tarihli dişeti veya nazofarenks kanamaları dışkıya siyah renk

verebilir. Bunun dışında kanamanın ilk ne zaman fark edildiği, ne kadar sürdüğü ve şiddeti

hakkında ipuçları alınmaya çalışılır. Ayrıca üst gastrointestinal sistem kanama nedeni

olabilecek kronik karaciğer hastalığı, alkol-sigara kullanımı, daha önce geçirilmiş kanama

atağı, kanser varlığı, arteryel greft yerleştirilme öyküsü, karın ağrısı, öğürme, barsak

alışkanlığında değişiklik, kilo kaybı ve gastrointestinal hastalıkların aile öyküsü hastalara

sorulması gereken noktalardır. Yine non steroid antiinflamatuar ilaçlar, salisilatlar, kortizon,

warfarin, heparin gibi ilaçlar sorgulanmalıdırlar. Ayrıca hipovoleminin belirtilerini

baskılayacağından dolayı β-blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ve diğer antihipertansif

ilaçlar da sorgulanmalıdırlar. Hastada sarılık, assit, palmar eritem, jinekomasti, spider

angiom, karın cildinde venöz kollateral, testiküler atrofi, dupuytren kontraktürü gibi kronik

karaciğer hastalığına ait belirti ve bulgular olması da etyoloji hakkında fikir oluşturabilir

(3,7,9,22). Müköz membranlar Peutz-Jeghers sendromundaki melanin spotları açısından

araştırılmalıdır. Yine herediter telenjiektazi lezyonlarına dudaklarda, dilde ve kulaklarda sık

rastlandığından dolayı bu bölgeler de incelenmelidir (8). Ayrıca lenfadenomegali ve

abdominal kitleler maligniteyi, splenomegali ise siroz veya splenik ven trombozunu

düşündürebilir. Hastaya fizik muayene içerisinde mutlaka rektal tuşe yapılarak melena veya

hematokezya ayrımı yapılmalıdır (7).

11

Fizik muayenede öncelikle vital bulgular değerlendirilir. Kanamanın hemen

sonrasında birçok hastada vazovagal reaksiyon sonucu bradikardi ve vazodilatasyon olabilir;

ancak bu durum geçicidir ve kısa sürede yerini kompansasyon için gelişen taşikardiye

bırakır (9,20). Arteriyel tansiyon, nabız sayısı ve cilt rengi hastanın hemodinamisi hakkında

hekime bilgi veren çok değerli bulgulardır. Ayrıca varolan semptomlardan ve hematokrit

değerinden daha güvenilirdir (7,8). Bunun dışında terleme, konfüzyon ve oligüri de

hipovolemiyi düşündürür. Ortostatik hipotansiyon tanısı, “Tilt” testiyle konulur ve kan

hacminin %20’sinden fazlası kaybedildiğinde ortaya çıkar (3,22). Masif kanama deyimi ise

kişinin kan hacminin %30’unu akut olarak kaybetmesi halinde yani aşikar hipovolemik şok

bulguları saptandığında kullanılmaktadır (21). Hafif veya orta derecede kanama olan

hastaların genellikle nabız dakika sayısı ve tansiyon arteriyel ölçümleri normaldir,

hemoglobin değerleri 10 g/dl üzerindedir. Hastaların çoğunun önemsiz yandaş hastalıkları

vardır ve çoğu 60 yaş altındadır. Bu hastalar genel hasta yataklarına alınarak, stabil

seyrediyorlarsa sıvı gıda alımlarına izin verilmelidir. Endoskopi mümkün olduğunda

yapılmalıdır, endoskopide yakın zamana ait geçirilmiş kanama belirteci, varisler veya üst

gastrointestinal sistem kanseri saptanmazsa hasta erken dönemde taburcu edilebilir. Ciddi

kanamalarda ise, hastalar çoğunlukla 60 yaş üzeri, nabız dakika sayıları 100 üzerinde,

sistolik kan basınçları 100 mmHg altında ve hemoglobin konsantrasyonları 10g/dl

altındadır. Çoğunun ciddi medikal hastalığı vardır. Bu hastalar yakından takip edilmeli ve

monitörize edilmelidir. Ciddi karaciğer hastalığı olan hastalar spesifik tedavi gerektirdiği

için belirlenmelidirler (6).

12

Acil ünitesine başvuran üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya ilk

yapılması gereken yeteri kadar geniş, en az iki damar yolu açılarak sıvı resüsitasyonuna

başlanması ve hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. İntravenöz resüsitasyonda damar

hacmini genişletecek kolloid sıvılar ve kolay perfüze olabilecek kristalloid sıvılar tercih

edilmelidir. Kristalloid olarak öncelikle NaCl solüsyonu tercih edilir, çoğu hastada 1-2 lt,

volüm kaybını düzeltir, buna rağmen hasta halen şokta ise plazma genişleticiler ve kan

transfüzyonu gereklidir çünkü kan hacminin %20’si kaybolmuştur (6,9).Geniş lümenli

nazogastrik tüp yerleştirilmeli ve aspire edilerek midede biriken eski kan pıhtıları

boşaltılmalı, kanama derecesi değerlendirilmelidir. Hastanın durumu kritikse idrar çıkışının

takibi, nazal oksijen uygulanması, monitörizasyon, santral venöz basınç takibi de

uygulanmalıdır. İdrar miktarı saatlik 50 ml civarında tutulacak şekilde santral venöz basınç

ve mümkünse pulmoner arter kama basınç ölçümüyle, kontrollü olarak sıvı ve kan

uygulanmasına devam edilir (11,20). Bu aşamada tam kan sayımı, kan grubu tayini,

koagulasyon testleri ve biyokimya parametreleri ve kan gazlarının ölçülmesi gibi işlemler de

uygulanır. Hastanın hemodinamisi sıvı resüsitasyonuna yanıt vermiyorsa ve kanama devam

ediyorsa, şok tablosu mevcutsa, hematokrit gençlerde %25’in ve yaşlılarda %30’un altında

ise ve kötü doku oksijenizasyonuna bağlı angina gibi semptomlar var ise eritrosit

süspansiyonu ve taze donmuş plazma verilerek açık yerine konulmaya çalışılır. Hızlı mayi

replasmanına rağmen kan basıncı yükseltilemeyen hastalarda dopamin ve benzeri

vazopressörler kullanılabilir (1,7). Tam kan yalnızca hızlı kan kaybı olan hastalarda tercih

edilmelidir. Transfüzyon miktarı hematokrit takibi ve hemodinamik parametrelerin

izlenmesiyle ayarlanır (3). Çoğu randomize olmayan serilerde kan transfüzyonu yapılan

hastalarda daha kötü klinik sonuçlar bildirilmektedir, çünkü bu hastalar başlangıçta daha

kötü durumdadırlar. Sadece küçük bir randomize çalışmada transfüzyon yapılan ve bu

konuda daha sınırlı yaklaşım sergilenen 2 grup arasında fark gösterilememiştir (9). Genel

durumu kritik hastaların yoğun bakım ünitelerinde takibi daha uygun olacaktır (3).

Endoskopi öncesinde tekrar kanama ve mortalite için artmış riskin klinik parametreleri; 65

yaş üzeri olan hastalar, şok, yandaş hastalık, rektal muayene, kusulan içerik ve nazogastrik

aspirasyon sıvısında taze kırmızı kan olmasıdır (23).

2.3. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Tanı Yöntemleri ve

Endoskopinin Tanı ve Tedavideki Yeri

13

Üst gastrointestinal sistem kanamalarında iyi bir öykü ve ayrıntılı fizik muayene

tanıda büyük değer taşır. Bu yolla, spesifik tanıya ulaşmak zor olsa da, yararlı ipuçları elde

edilir (20).

Hastalarda üst gastrointestinal sistem kanaması varlığını anlamanın en basit

yollarından biri nazogastrik sondayla mide sıvısının aspirasyonudur. Fakat hastaların %20-

25’inde nazogastrik aspirasyonun normal olabileceği akılda tutulmalıdır. Nazogastrik

aspirasyonla mide lavajının pozitif saptandığı hastaların %93’ünde kanamanın Treitz

ligamanının proksimalinde olduğu bildirilmektedir. Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir

nokta da nazogastrik sondanın kendisinin kanamalara yol açabileceği ve özefagus varisli

hastalara gerekli olmadıkça nazogastrik sondanın takılmamasıdır (3,5). Nazogastrik

sondadan devamlı taze kırmızı kan gelmesi aktif kanamayı düşündürür. Nazogastrik

aspirasyon sıvısının safralı olması kanayan postpilorik bir lezyonu ekarte ettirmez, kanamalı

duodenal ülser olan %16 hastada temiz nazogastrik lavaj olabilir (5,7,9). Yapılan bir

çalışmada nazogastrik aspirasyon içeriği ile endoskopide yüksek riskli lezyon görülme

olasılığı karşılaştırılmış ve nazogastrik aspirasyonun sensitivitesi %48,4, spesifitesi %75,8

bulunmuştur. Bu bilgi klinisyene erken endoskopi gerekliliği hakkında fikir verebilir çünkü;

endoskopik tedaviden en çok faydalanacak hastalar kanlı nazogastrik aspirasyon içeriği

olanlardır (24). Ayrıca nazogastrik irrigasyon ile endoskopi öncesi mide boşaltılabilir (5,7).

Aynı zamanda pulmoner aspirasyon riski de azaltılmış olur (18).

Üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastanın kan hacminin takibinde en çok

kullanılan test hematokrit tayinidir (3). Hemoglobin ve hematokrit tayini kanamanın erken

fazında doğru bilgi vermez (25). Eğer dışarıdan müdahale edilmezse kan kaybının miktarı

24-72 saat içerisinde tam olarak anlaşılır. Bu nedenle, başlangıçta umulandan yüksek gelen

sonuçlar karşısında yanılmamak gerekir (7,8,20).

14

Kanama sonrası ilk 6 saat içerisinde hafif bir lökositoz ve trombositoz gelişebilir.

Ancak 25.000/mm3’ün üzerindeki lökosit değerlerinde kanamaya ek bir neden (örneğin

lösemi) düşünülmelidir. Periferik yaymada nötrofil ve trombositlerde düşme varsa

hipersplenizm, hepatik yetmezlik ve varis kanaması akla gelmelidir (20). Ayrıca doku

hipoksisi nedeniyle metabolik asidoz görülebilir. Yine bazı laboratuar anormallikleri altta

yatan bir hastalığı gösterebilir. Örneğin sirozda; protrombin zamanı (PT), parsiyel

tromboplastin zamanı (PTT) ve karaciğer fonksiyon testleri bozuk bulunabilir (7).

Biyokimyasal incelemelerden karaciğer fonksiyon testleri karaciğer rezervi hakkında

bilgi verir. Ayrıca, kan üre azotu (BUN) artışı bulunabilir; bu, hem barsakta yapımın

artmasından, hem de kanamanın oluşturduğu şoka ikincil olarak renal yetmezlikten ileri

gelir. Hepatik hasar varsa üre yapımı azalacağından kanamaya rağmen BUN artışı olmaz

(20,25). Yine BUN’un kreatinine orantısız olarak yükselmesi (>36:1) ve hiperaktif barsak

sesleri üst ve alt gastrointestinal sistem kanamalarının ayrımında ipucu olarak kullanılabilir

(7,8).

15

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının tanısı, takibi ve tedavisinde kullanılan en

önemli yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisidir ve altın standart olarak kabul

edilmektedir. Tanısal endoskopinin mortaliteyi azalttığına dair klinik çalışma yoktur, ancak

terapötik endoskopi ciddi kanama olan hastalarda prognozu iyileştirmektedir (6,17).

Endoskopinin kanama odağını göstermedeki başarısı, işlem kanamanın başlangıcına ne

kadar yakın yapılırsa o kadar artmaktadır (3). Ayrıca erken endoskopinin hastanede kalış

süresi ve kan transfüzyonu gereksinimi açısından geç yapılan endoskopiye oranla daha iyi

etkisi vardır (1). Endoskopi zamanlaması 3 kategoriye ayrılır; hemen, acil ve elektif. Hemen

endoskopi yapılması gereken hastalar; masif varis kanaması olan hastalardır ve

hemodinamik stabilizasyon öncesi hemen endoskopi uygulanır. Acil endoskopi ilk 24 saatte

hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılır, ülser kanamaları bu gruba girer.

Elektif endoskopi ise hemodinamik instabilitesi olmayan ve tekrar kanama riskinin çok

düşük olduğu düşünülen hastalara yapılır (24). Ancak çoğu yayında genel olarak

endoskopinin hastanın başvurusundan sonraki 12-24 saat içinde yapılması önerilmektedir.

Daha geç yapılan endoskopilerde eroziv gastrit gibi bazı lezyonlar görülmeyebilir (7,10).

Yapılan bir çalışmada, erken yapılan endoskopi ile, stabil olan yaklaşık %50 hastanın

güvenle erken taburcu edilebileceği ve bu sayede maliyetin düşürülebileceği bildirilmiştir

(27,28). Başka bir çalışmada ise; erken endoskopi yapılarak düşük riskli olduğu belirlenen

ve ayaktan tedavi edilen hastaların 1 aylık takiplerinde komplikasyon gelişmemiştir, yüksek

riskli hastalarda ise erken endoskopi mortalitede azalma sağlamamış, fakat transfüzyon

gereksinimini azaltmıştır (29). Ayrıca, hemodinamik olarak stabil durumdaki hastada, eğer

karaciğer hastalığı mevcutsa, tekrar kanamışsa veya daha önceden yapılmış aort protezi

anamnezi varsa aorta-enterik fistül olasılığı nedeniyle acil endoskopi endikasyonu vardır

(30). Hemodinamik olarak stabilize edilemeyen, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, şok ve

devam eden kanamaya ait bulguları olan hastalarda da yine acil endoskopi endikasyonu

vardır (22,24). Başka bir çalışmada nazogastrik aspirasyon içeriği, hemodinamik durum,

hemoglobin düzeyi, artmış lökosit düzeyi kullanılarak acil endoskopi gerektiren hastalar

belirlenmiştir (31). Endoskopinin kanamanın yerini belirlemedeki ve hemostazı sağlamadaki

etkinliği %90’lardan yüksektir. Başarılı hemostaz sonrası tekrar kanama %20 hastada

gözlenir, yakın zamanlı birkaç çalışmada; endoskopik tedavi ile kombine proton pompa

inhibitörü tedavisi ile bu oran %10’lara düşürülebilmiştir (1,11). Başarısız endoskopik

tedavi ile ilişkili faktörler; aktif fışkırır tarzda kanama, 2 cm’den geniş ülserler, şok ve

16

düşük hemoglobin düzeyidir (<10g/dl). Küçük kurvatur veya posterior duodenal bulbus

yerleşimli ülserlerde de endoskopik tedavi sonrası tekrar kanama riski yüksektir (17). Ayrıca

endoskopiyi kanamalı hastalarda uygulamaktan kaçınılmamalı, hatta bu süreç devam ettiği

halde tabloya kusma eklense bile hastaya endotrakeal tüp koyularak işleme devam

edilmelidir (8,21). Masif kanamalar, lezyonları görmemizi güçleştirebilir, kanın

temizlenmesi endoskopik muayenenin en önemli komponentidir. Bir çalışmada, fundusta

göllenmiş kan olan hastalarda daha yüksek oranda tekrar kanama ve daha kötü klinik sonuç

bildirilmiştir (9). Midedeki kanın temizlenmesi amacıyla; hastanın repozisyonu, geniş

kanallı endoskop ile etkili şekilde gastrik lavaj ve aspirasyon, endoskopik hidrojen peroksit

spreyi, metoklopramid ve eritromisin gibi prokinetik ajanlar kullanılması önerilmektedir

(17).

Endoskopik hemostaz için kullanılan yöntemler; Lazer fotokoagülasyon ( argon,

Nd-YAG), diatermi (monopolar, bipolar, heater prob, mikrodalga), injeksiyon yöntemleri

(adrenalin, alkol, etanolamin, polidokanol), yerel uygulamalar (kollajen, pıhtılaşma

faktörleri, cyanacrilate, ferromanyetik tampon) ve mekanik yöntemlerdir (bant ligasyon,

balon tamponu, klips, dikiş) (21 ).

17

İnjeksiyon yöntemleri: 1:10.000’lik adrenalin veya sklerozan madde injekte etmek

suretiyle yapılır. Her ikisinde de kullanılan teknik aynıdır. Adrenalin bölgesel

vazokonstrüksiyon yaparak pıhtı oluşumunu sağlar, sklerozanlar ise damar endotelini tahrip

ederek trombüs oluşturur. Alkol ise doku fiksasyonu yapar. Lokal tamponad oluşturarak

hemostaz sağlamak için saline solüsyonu da kullanılabilir. Hayvan deneyleri ve klinik

çalışmalarda saline veya distile su injeksiyonu adrenalin ve etanol kadar etkili bulunmuştur.

İnjeksiyon uygulaması sırasında verilen aşırı miktar ajanın bölgesel nekroz ve perforasyon

yapma olasılığı akıldan çıkarılmamalıdır. En çok kullanılan sklerozan maddeler; %3 sodyum

tetradesil sülfat (STD), %5 etanolamin oleat, %1 polydocanol (ethoxysclerol), sodyum

morrhuat ve absolu alkoldür. (9,17,21,30). Sklerozan ajanların tekrar kanamayı azalttığına

dair çok az sayıda bilgi vardır ve bu ajanların kullanımı hayatı tehdit eden nekroza neden

olabilir. Absolu alkol kullanımı ise; adrenalinden daha avantajlı değildir ve aynı zamanda

perforasyon riski de vardır. Trombin ve fibrin glue gibi direkt pıhtı oluşumunu stimule eden

maddeler de etkin bulunmuştur ancak maliyetleri yüksektir (6). Bu iki ajan özellikle varis

kanamalarında kullanılmıştır ancak peptik ülserlerdeki rolleri iyi bilinmemektedir (9). Varis

kanamalarında sklerozan maddelerin genellikle varislerin içine yapılması tercih

edilmektedir. Bir skleroterapi seansında sklerozan madde kullanımı toplam 30 ml ile

sınırlıdır (21,30). Sklerozan maddenin dozu kullanılan maddeye, varislerin sayı ve

büyüklüğüne ve aktif kanamanın var olup olmamasına göre değiştiği gibi uygulayıcının

deneyim ve kanısına göre de değişir (32). Skleroterapinin başarılı olması durumunda,

haftalık aralıklarla skleroterapiye devam edilmeli; daha sonra hasta 6. ayda endoskopiyle

kontrol edilmelidir. Ciddi komplikasyon enderdir, vakaların %50’sinde ülserler oluşur.

Darlık gelişme oranı %5’tir (21,30). Ayrıca; şiddetli kanama, perforasyon, mediastinit,

ARDS, ateş, göğüs ağrısı, odinofaji, aspirasyon pnömonisi ve plevral effüzyon da

komplikasyonlar arasındadır (32).

18

Diatermi yöntemleri: Heater prob ve elektrokoter probları hem lokal tamponad hem

de ısı veya elektriksel yolları kullanarak koagulasyon sağlarlar bu proçese koaptasyon denir

(1). Tamponad ve ısı ile sağlanan hemostaz adrenalinle sağlanan hemostaz kadar etkilidir

(6). Monopolar elektrokoagulasyon üniteleri her yerde bulunmaktadır. Bu yöntemle varis

dışı kanamalarda çok iyi sonuçlar bildirilmiştir. Fakat yöntemin dezavantajı da

bulunmaktadır. Bu da; yapılan koterizasyona bağlı hasarın derinliğidir (2,22). Bipolar

diatermi ise özel olarak geliştirilmiş BICAP probu, seramik yalıtkanlar ve radial olarak

yerleştirilmiş üç çift elektrottan oluşur. Etkinliğine dair değişik oranlar bildirilmektedir

(21). Heater probda ise aletin ucu yapışmayan bir madde ile kaplıdır. Bu prob ısınmadan

önce damara bastırılır veya yapıştırılır. Bu yapıştırma, kan akımını azaltır ve akan kanın

ısıyı dağıtmasına engel olur. (30). Kontrollü laboratuar çalışmalarında heater prob

kullanılarak 2,5 mm çaptaki arterlerin koagule edilebileceği gösterilmiştir (17). Bipolar

diatermi ve heater prob, hemostazı sağlama, transfüzyon gereksinimi, hastanede kalış süresi

ve mortalite oranları açısından benzer sonuçlar vermektedir (11,17).

Lazer fotokoagülasyon: Lazer ışını taşıdığı yüksek ısısal enerjiyi dokunduğu yerde

bırakır. Böylelikle koagulasyon oluşur. İki tür lazer aygıtı vardır. Argon ve neodymium-

yttrium alümiyum garnet (Nd-YAG). En sık kullanılan Nd-YAG lazerdir. Argon lazerin

etkinliği diğerine oranla daha yüzeyeldir ve koagulasyon etkisi daha azdır (21). Lazer

sisteminin teorik olarak avantajı lazer kateterinin ucu ile kanayan odak arasında bir temas

olmamasıdır. Lazerin dezavantajı, pahalı oluşu ve özellikle cihazın taşınamaz olmasıdır.

Dolayısıyla heater prob, elektrokoterizasyon ve injeksiyon tedavisi daha uygun ve maliyeti

düşük endoskopik kanama tedavileridir (2,17,30). Randomize bir çalışmada Nd-YAG lazer,

heater prob, bipolar elektrokoterizasyon aktif kanayan ülserlerde karşılaştırılmış ve tekrar

kanama oranları, hastanede kalış süresi, cerrahi gereksinimi açısından fark gösterilememiştir

(17).

Mekanik yöntemler:

19

Bant-ligasyon: Skleroterapiden daha az nüks oranının görülmesi çalışmacıların

dikkatini çekmekte, yaygınlığı giderek artmaktadır (21). Fakat 6 ay içinde yüksek tekrar

kanama oranı bildiren yayınlar da mevcuttur (33). Skleroterapiye göre uygulanması kolay ve

derin ülser gibi komplikasyonlar daha az gelişmektedir (30). Çalışmalar göstermiştir ki;

skleroterapi ve bant ligasyonu eşit oranda hemostaz sağlarlar fakat, bant ligasyonu ile düşük

oranda striktür gelişimi olabilir. Bu teknikte endoskopun ucuna bir silindir yerleştirilir, varis

endoskopun ucundaki silindirin içerisine emilir ve lastik bant varisin tabanına yerleştirilir,

bantlanmış varis nekroze olur ve dökülür (33,34).

Klipsler: Endoskopik klipsler kanama alanı üzerine yerleştirilerek o alanda

bırakılırlar. Yerleştirildikten günler, haftalar sonra düşerler (1). Klipsler özellikle aktif

kanayan geniş damarlarda faydalıdır ancak ulaşılması zor alanlardaki ülserlerde

uygulanması güçtür (6). Bir randomize çalışmada, endoskopik klipslerin injeksiyon tedavisi

kadar etkili oldukları gösterilmiştir ancak daha sık oranda varis kanamalarında kullanılırlar

(9,17). Yapılan bir çalışmada heater probla kıyaslandığında klips tedavisi daha düşük tekrar

kanama oranı, hastanede kalış süresi ve transfüzyon gereksinimi ile ilişkili bulunmuşken;

başka bir çalışmada heater prob ile hemostazın sağlanma oranı daha yüksek, tekrar kanama

oranı ise benzer bulunmuştur (17).

20

Balon tamponad: Diğer endoskopik ve farmakolojik yöntemlerin başarısız olması,

eğitimli endoskopistin olmaması ve kanamanın endoskopi yapılamayacak kadar hızlı olması

halinde başvurulabilecek bir yöntemdir (7). Sengstaken-Blakemore tüpü, Linton-Nachlas

tüpü ve Minnesota tüpü balon tamponadı amacıyla kullanılan değişik balonlardır. Bu amaçla

en çok kullanılan araç, iki balonlu bir tüp olan Sengstaken-Blakemore’dur. Midede kalacak

olan balon 400 ml, özefagusta kalacak olan balon ise basınç 20-40 mmHg olacak şekilde

şişirilir. Varis kanamalarında kanama görüntüyü bozar ve herhangi bir işlem yapma imkanı

bulunamazsa, endoskopiden vazgeçerek Sengstaken-Blakemore tüpü yerleştirilmeli;

endoskopi 24-48 saat sonra tekrarlanmalıdır. Uygulamadan 24 saat sonra nekroz olasılığını

bertaraf etmek için Sengstaken-Blakemore tüpünün balonları söndürülerek tamponlamaya

ara verilmelidir (21). Balon tamponadı olguların %70-90’ında hemostazı sağlar. Ne yazık ki,

balon söndürüldüğünde %30-50 hastada tekrar kanama gelişir. Balon tamponadında %10-30

komplikasyon geliştiği bildirilmiştir. Bunlar; özefagus perforasyonu, aspirasyon pnömonisi,

göğüs ağrısı, gastrik erozyon, ajitasyon ve asfiksidir. Artık sadece, endoskopik ve

farmakolojik tedaviyle durdurulamayan kanamalarda geçici kontrol amacıyla veya

endoskopik tedavinin mümkün olmadığı hallerde kullanılmaktadır (7).

Girişimsel endoskopinin hedefleri; kanamanın durdurulması, tekrarının önlenmesi,

transfüzyon ihtiyacının azaltılması ve cerrahi girişim gereksiniminin azaltılmasıdır (5,30).

Peptik ülsere bağlı üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya yaklaşım

açısından temel yönlendirici, endoskopik olarak ülserin görünümüdür. Forrest

sınıflamasında kanayan ülserler görünümlerine göre şu şekilde sınıflanır; Forrest 1a, fışkırır

tarzda aktif kanama, Forrest 1b, sızıntı tarzında aktif kanama, Forrest 2a, kanamayan

görünür damar, Forrest 2b, yapışık pıhtı, Forrest 2c, düz pigmente lezyon, Forrest 3, kanama

bulgusu yok. (Tablo-2) (11,30).

Tablo - 2: Forrest sınıflamasına göre ülserlerde tekrar kanama riski.

21

Forrest sınıflaması Tanım Tekrar kanama riski

I a Aktif kanama (pulsatil) %90-100

I b Aktif kanama (sızma) %80-85

II a Görünen damar + pıhtı %40-50

II b Yapışık pıhtı %20-30

II c Siyah zemin (kahverengi leke) %5

III Kanama bulgusu yok %1-2

22

Forrest Ia, Ib ve IIa olduğunu gösteren işaretlerin varlığı peptik ülser kanamasında

önemlidir. Bu hastalara endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest IIb olan hastalara ise

sadece hastanın durumu kötüleşiyorsa veya devam eden kanamayı düşündüren diğer

bulgular varsa endoskopik tedavi önerilmektedir. Yapışık pıhtı temizlendiğinde, bu

ülserlerin %30’unda aktif kanama veya görünen damar ortaya çıkabilir. Yine bu hastalara

da endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest IIc ve III ülserli olan hastalarda ise tedavi

yapmanın bir yararı yoktur (1,6). Forrest IIa lezyonların rengi tekrar kanama için önemlidir.

Beyaz renk lezyonlar kırmızı veya mor lezyonlara oranla daha yüksek tekrar kanama riskine

sahiptirler (%71-%38) (17). Endoskopik tedavide bipolar prob, heater prob, lazer ve

injeksiyon yöntemlerinin hepsinin de güvenilir ve etkin olduğu tespit edilmiştir (1).

Prospektif randomize bir çalışmanın sonuçlarına göre aktif ülser kanamalarında adrenalin

injeksiyonuyla termal koagulasyonun birarada uygulanmasının, bu işlemlerin tek başına

sağlayacağı etkiden daha iyi sonuç verdiği görülmüştür. Tekrar kanama sadece adrenalin

enjeksiyonu ile hemostaz sağlanan hastalarda %22,2 iken; adrenalin enjeksiyonuna ek

olarak termal koagulasyonla hemostaz sağlanan hastalarda %6,5 oranında gözlenmiştir (5).

Peptik ülser hastalığı olan hastaların hepsine Helicobacter pylori için tanısal test

yapılmalıdır. Aktif kanama sırasında üreaz testinin sensitivitesi düşüktür ve enfeksiyonun

ortaya konulmasında güvenilir değildir (1). Kontrol endoskopi, duodenal ülserler için

gerekmemekle birlikte, mide ülserleri için 6-8 hafta sonra iyileşmeyi doğrulamak ve

maligniteyi ekarte etmek amacıyla yapılması önerilmektedir (34). Forrest sınıflamasına göre

endoskopik görünümler aşağıda görülmektedir (Resim-1, Resim-2, Resim-3, Resim-4,

Resim-5).

Resim - 1: Forrest 1a Resim - 2: Forrest 1b

23

Resim - 3: Forrest 2a Resim - 4: Forrest 2b

Resim - 5: Forrest 2c

24

Portal hipertansiyona bağlı kanamadan sorumlu varisler prediktör bulgulara sahiptir.

En iyi prediktör varis boyutudur. Büyük varisler, küçük varislere göre daha fazla kanamaya

meyillidirler. Yine özefagogastrik bileşkeye yakın varislerin kanama riski yüksektir. Diğer

bir prediktif bulgu ise varis duvarının görünümüdür. Varisin kanamış olduğunu veya

kanama riskinin yüksek olduğunu gösteren bu işaretlere genel olarak ‘kırmızı renk bulgusu’

(red color sign) denmektedir. Ayrıca, varislerin temel mavi rengi de prediktif değere sahiptir

(7).

Akut varis kanamalarının ilk basamak tedavisi endoskopik skleroterapi ve bant

ligasyonudur. Skleroterapi ve bant ligasyonu, balon tamponad ve farmakolojik tedaviden

üstündür. Terapötik etkinliğinin yüksek olması ve aynı zamanda kanamanın kontrol edilip

edilmediğini göstermesi nedeniyle; skleroterapiyi akut varis kanamasının tedavisinde ilk

seçenek olarak tercih edenler çoğunluktadır ve hastaların %80’den fazlasında hemostaz

sağlanır. Aktif kanamada bant ligasyonu yapmak zor olabilir. Skleroterapi ve bant

ligasyonunun akut varis kanamasını kontroldeki başarısı benzerdir. Özefageal variste bant

ligasyonu şekilde görülmektedir (Resim-6). Gastrik varislerse skleroterapiden fayda

görmezler, bu hastalara acil cerrahi girişim düşünülmelidir. Endoskopik tedavi sonrası,

göğüs ağrısı, geçici disfaji, ateş ve plevral effüzyon görülebilmektedir. Fakat önemli olan

tedavi yapılan yerde ülser gelişmesidir. Çünkü bu ülserlere bağlı ciddi kanamalar

görülebilmektedir. En etkin profilaksi ve tedavi ise; proton pompa inhibitörleridir (PPI)

(7,8,18,30).

Resim - 6: Özefageal varis - bant ligasyon

25

Hemorajik ve eroziv gastropatiye bağlı kanamalar endoskopik olarak, üzerinde veya

etrafında pıhtı veya sızdırır tarzda kanama olan 5 mm’den küçük, derin olmayan, nekrotik

tabanlı mukozal defekt şeklinde görülürler. Lezyonların geniş bir alana yayılmaları ve

yüzeyel olmaları nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilmeleri pek mümkün değildir (3,7).

Ancak, endoskopik elektrokoagülasyon ve lazerin kullanıldığını bildiren literatür bilgisi de

mevcuttur (8). Eğer soliter kanama odağı gözlenirse endoskopik tedavi uygulanabilir (18).

Mallory-Weiss sendromunda tanı endoskopi ile konur. Fakat bu hastaların

endoskopisinde yalnız lezyon bölgesi değil, tüm mide ve duodenumu gözden geçirmek daha

doğrudur, çünkü beraberinde gastrit, özefajit, duodenit ve peptik ülser bulgularının görülme

olasılığı %75’dir (35). Endoskopi sırasında hastaların %50 ila %80’inin kanamalarının

durduğu saptanmıştır. Bu hastalar konservatif tedavi adayıdırlar (21,35). Kanayan hastalarda

endoskopik yolla muhtelif teknikler kullanılarak hemostaz uygulanır. Bu teknikler diatermi,

injeksiyon yöntemleri, klips ve bant ligasyon yöntemleridir (1,6). Mallory-Weiss lezyonuna

ait görünüm şekilde görülmektedir (Resim-7).

Resim -7: Mallory-Weiss lezyonu

26

Dieulafoy lezyonunun tedavisinde gastrotomi ve eksizyon değil, önce endoskopik

tedavi önerilmektedir. Acil endoskopide Dieulafoy lezyonu bulunursa, kanamayı durdurmak

veya tekrar kanamayı önlemek için tüm endoskopik hemostaz yöntemleri kullanılabilir,

bunlardan birinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Tek başına adrenalin injeksiyon

tedavisinin yüksek oranda tekrar kanama ile birlikte olduğu gösterilmiştir (1,6). Başka bir

çalışmada endoskopik bant ligasyonunun termal tedavi ile birlikte veya tek başına adrenalin

injeksiyon tedavisi kadar başarılı olduğu gözlenmiştir (36). Eğer endoskopik tedavi başarılı

ise aynı alanda tekrar kanama nadirdir, fakat endoskopik tedavi başarısız olursa radyolojik

veya cerrahi girişim gerekebilir (1,6). Bu nedenle endoskopi sırasında hint mürekkebi ile

lezyon etrafının boyanması önerilmektedir (18). Endoskopi yapılmadan önce bu lezyonun

kanaması durmuş da olabilir. Kanamayan lezyonun tanısı ise güç olmaktadır. Bu nedenle

yeniden kanama olduğunda, acil endoskopi tekrarlanmalıdır (2,9). Aşağıda Dieulafoy

lezyonunda adrenalin injeksiyonuna ait resim görülmektedir (Resim- 8).

27

Resim - 8: Dieulafoy lezyonu – adrenalin injeksiyonu

Endoskopik tedavi yapılan veya yapılmayan hastalar 4-6 saat sonra stabil

seyrediyorlarsa sulu, hafif gıdalar başlanabilir. Bu hastalarda uzamış açlığın gerekli

olduğuna dair bilgi yoktur (6).

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında tekrar endoskopi, eğer aktif tekrar

kanamanın klinik bulguları varsa ve ilk endoskopik tedavinin yeterli olduğuna dair şüphe

varsa yapılmalıdır. Majör tekrar kanama olan bazı hastalarda endoskopik tedavi

yapılmaksızın cerrahi girişim endikasyonu vardır, ancak çoğu hastada tekrar kanamanın

endoskopik olarak doğrulanması gerekmektedir. Bu hastalarda, eğer kanamanın endoskopik

belirteci sebat ediyorsa bir kez daha endoskopik tedavi yapılmalıdır. Klinik bir çalışmada

ikinci kez endoskopik tedavi yapılan hastaların prognozlarının, endoskopik girişim

yapılmaksızın cerrahi yapılan hastalar kadar iyi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca eğer ilk

tedaviye ait şüphe varsa endoskopi ilk 12-24 saat içinde tekrarlanmalıdır. Buna rağmen

bugün endoskopik tedavi yapılanlara rutin endoskopi önerilmemektedir (6).

28

Selektif anjiyografi en yararlı radyolojik yöntemlerden birisidir. Endoskopinin

yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. Çöliak veya süperior mezenterik arter kateterize

edilerek, radyoopak madde injekte edilir. Kanama odağının gösterilebilmesi için 0.5-1

ml/dak. kanama olması gerekir. Arteriyel lezyonların %90’ı bu yolla teşhis edilebilir. Bu

yöntem vazopressin veya gelfoam, doku yapıştırıcıları, otolog pıhtı gibi ajanlar kullanılarak

tedavide de uygulanabilir (3,7,8,20). Anjiyografi üst gastrointestinal sistem kanaması olan

hastaların %1’inde uygulanmakta ve bu incelemelerin üçte birinde tanı koymaktadır.

Günümüzde yerini çoğunlukla endoskopiye bırakmış ve daha çok alt gastrointestinal sistem

kanamalarında başvurulan bir tetkik yöntemi haline gelmiştir (3). Ancak anjiografik tedavi,

üst gastrointestinal sistem kanamalarında cerrahi açısından kötü adaylarda, endoskopik

olarak kontrol edilemeyen kanamalarda ve endoskopik olarak kontrol edildiği halde tekrar

kanama gelişen hastalarda uygulanabilir (9). Arteriyel embolizasyon üst gastrointestinal

kanalda genellikle güvenlidir çünkü; zengin arteriyel kollateral dolaşım vardır. Ancak ciddi

vasküler hastalığı olanlarda veya geçirilmiş visseral cerrahi öyküsü olanlarda gastrik ve

duodenal iskemi için risk artabilir (17).

Rutin baryumlu radyolojik incemelerde kanayan ülseri görmek zordur. Pıhtıların

endoskopiyle mideden tamamen uzaklaştırılması gereklidir. Radyolojik incelemede

varislerin %50 oranında gösterilmesi mümkündür (20). Fakat baryum çalışmaları üst

gastrointestinal serilerde kontrendikedir, çünkü gastrointestinal kanaldaki baryum varlığı

radyonüklid ve anjiyografik çalışmaları engeller (8). Acil durumlarda pek kullanılmayan

splenoportografi ile özefagus varisleri kolayca görülebilir (20).

Radyonükleer metodlarla tanı, fazla invaziv olmayan bir yöntemdir. 99mTc sülfür

kolloid kullanılır. Dalak ve karaciğer tarafından fazlaca tutulduğundan ve kolloid kandan

çabuk temizlendiğinden kanama her zaman gösterilemeyebilir. Yine hastaların çoğunun

aktif kanamamasına bağlı olarak kanama yeri belirlenemeyebilir. Fakat işlem 24 saat

boyunca birkaç kez tekrarlanabilir. Sintigrafik yöntem negatifse genellikle anjiyografide de

görüntü elde edilemez (20,26). Sintigrafik taramalarda kanamanın tespiti için 0.1-0.2

ml/dak.’lık bir kanama gerekmektedir (8). Kanama hastanın hemodinamik dengesini

zorluyorsa sintigrafiden vazgeçilerek direkt anjiyografi yapılmalıdır (21).

29

Kanamanın yerinin saptanmasında bir başka yöntem olarak, hastaya radyoopak

işaretli bir bant yutturulur. Bant Treitz ligamanını geçtikten 5 dakika sonra intravenöz

fluoressein verilir. Bant çıkarılır ve ultraviyole ışığı altında incelenir. Bant hem fluoresein,

hem de kan içeriyorsa aktif kanama var demektir, bulaşmış fluoresseinin bant üzerindeki

yerine göre kanama bölgesi hakkında fikir sahibi olunur (20).

Üst gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran hastaya tedavi yaklaşım algoritmi

şekilde gösterilmektedir (Tablo-3) (25).

Tablo - 3: Üst gastrointestinal sistem kanamalarında tedavi algoritmi.

30

* TİPSS: Transjuguler intrahepatik portosistemik şant

Hematemez / melena

Majör kanama Minör kanama

Aktif resüsitasyon

Erken elektif endoskopi

Acil endoskopiŞüpheli varis kanamalarında erken vazoaktif ilaç tedavisi

Aktif kanamaMajör bulgu

Kanayan varisler

Endoskopik tedavi Adjuvant vazoaktif

ilaçlar

Başarılı Başarısız

Vazoaktif ilaçlara devam ve varis eradikasyon programı

Sengstaken- Blakemore

tüpü

TİPSS*Cerrahi

Endoskopik tedavi ek olarak yüksek doz PPI

Başarılı hemostaz

Başarısız

Stabil Tekrar kanama

Tekrar endoskopik tedavi

Başarılı Yetersiz Cerrahi

Cerrahi

31

Üst gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesi, hamilelik sırasında veya

özefagogastroduodenal cerrahi girişimlerden sonra bile emniyetli bir işlemdir.

Kardiyopulmoner komplikasyonlar, infeksiyon, kanama ve perforasyon nadiren olur. Acil

endoskopik girişimde komplikasyon oranı %0,9 iken, elektif endoskopide %0,1-0,3’tür

(18,30). Çapı küçük olan endoskopların daha emniyetli olduğu söylenebilir. Akut

gastrointestinal sistem kanaması sırasında endoskopi yapılan hastalardaki komplikasyon

oranı, seçici olarak endoskopi yapılan hastalara göre daha yüksektir. Ancak endoskopik

işlemin kanamayı arttırdığını gösteren bir bulgu yoktur. Endoskopik tedavilerdeki

ilerlemeye rağmen, başarılı hemostazı takiben yaklaşık %15-20 tekrar kanama riski vardır

(5). Endoskopi ile ilgili ölümlerin yarısından fazlasında kardiyo-pulmoner komplikasyonlar

görülmektedir (30).

Endoskopi kontrendikasyonları; perforasyon şüphesi, uyum sağlayamayan hasta,

ciddi şok veya solunum güçlüğü ve hipofarenkste ciddi yaralanmadır. Koagulopatisi olan

hastalarda yaşamı tehdit edici bir durum mevcut olduğunda, endoskopinin sonucunun tedavi

açısından kritik bir önem taşıyacağı düşünüldüğünde endoskopik inceleme yapılabilir (30).

2.4. Sık Görülen Üst Gastrointestinal Sistem Kanama Nedenleri

2.4.1. Mide ve Duodenum Ülserleri

Asit-peptik aktivite ile karşılaşan özefagus, mide ve duodenumda oluşan, en az

submukozaya uzanan kronik yaralara peptik ülser denir (16).

Yüzyılımızın son çeyreğinde mide, duodenum ülserleri konusunda ve tedavisinde

hızlı bir gelişim ve değişim olmuştur. Çok sayıda ve güçlü şekilde asit yapımını baskılayan

ilaçlar (H2 reseptör blokörleri, proton pompa inhibitörleri, antimuskarinik ilaçlar,

sitoprotektif ajanlar) kullanılmaya başlamış, Helicobacter pylori’nin patogenezdeki önemine

bağlı olarak eradikasyonuna yönelinmiş, laparoskopik ve girişimsel endoskopik işlemler

kullanılmaya başlanmış ve özellikle gelişmiş ülkelerde peptik ülser cerrahisi komplikasyon

cerrahisi haline dönüşmüştür. Özellikle duodenal ülser belirgin olarak azalmış, fakat mide

ülseri insidansı, ülser komplikasyonları ve ülsere bağlı ölümler yaşlı kesime kaymıştır. Buna

karşın ölüm oranları sabit kalmıştır (16).

32

Peptik aktivite, ülser patogenezinde öncelikle ele alınan ve suçlanan faktördür.

Peptik aktivitenin, yani saldırgan gücün tek yöneticisi mide asididir. pH 2.5 dolaylarında

kaldığı sürece peptik aktivite üst düzeydedir ve temas ettiği mukozalar için tehlikelidir.

Peptik bezlere sahip fundus ve korpusun doğal direnci yüksektir ve teorik olarak bu kesimde

peptik ülser olmaz. Asit mide içeriğine en duyarlı alan, distal özefagustur. Özefagusu

sırasıyla duodenum ve midenin alkalen mukozaları izler. İnce barsağın aside duyarlılığı

pilordan uzaklaştıkça yükselir. Mukozal direncin belirlenmesinde organın salgıladığı

mukusun rolü önemlidir. Diğer faktörler ise; mukozal kan akımı, bikarbonat sekresyonu,

mukoza hücrelerinin gerektiğinde çok arttırılabilen yenilenme hızı, mukozal yenilenmeden

bağımsız olarak oluşan hücresel göç ile çok küçük yüzeyel ülserasyonların onarılması

yeteneği, sitokinler, büyüme faktörleri ve sitoprotektif maddelerdir. Ülser oluşumunda

peptik aktivite ve mukozal savunma arasındaki dengenin bozulması temel noktadır (16).

33

Non steroid antiinflamatuar ilaçlar hem mide hem de duodenal ülser oluşumuna

sebep olabilirler ya da mevcut ülserleri alevlendirebilirler. Bunu da mukozal savunmayı

bozarak yaparlar (7,37). Yaşlı hastalarda gastroduodenal koruyucu faktörler azaldığı için

non steroid antiinflamatuar ilaçların kullanımı peptik ülser gelişim riskini daha fazla artırır.

Siklooksijenaz-2’ye spesifik inhibitörler gibi daha güvenli non steroid antiinflamatuar

formlarının geliştirilmesine rağmen son yapılan bir yayında; ülserogenezi önleme

konusunda belirgin avantajlarının olmadığı bildirilmiştir (5). Non steroid antiinflamatuar

ilaç kullanan hastalarda Helicobacter pylori kolonizasyonu peptik ülser gelişimi üzerine

sinerjistik etkilidir (5). Non steroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda Helicobacter

pylori enfeksiyonu, üst gastrointestinal sistem kanaması için bağımsız bir risk faktörü olarak

bulunmuş ve kanama oranını iki kat artırdığı gözlenmiştir (38). Helicobacter Pylori’nin

duodenal ülserli hastaların çoğunda kolonize olduğu görülürken, mide ülserlilerde ise bu

ilişki daha düşük oranda saptanmaktadır. Bu oranlar kaynaklarda duodenal ülser için %90,

mide ülserlerinde ise %60 olarak verilmektedir. Günümüzde Helicobacter pylorinin belirgin

özelliğinin duodenal ülser ve antral gastrit birlikteliği olduğu bilinmektedir. Yine benzer

şekilde mide ülseri ile yüzeyel aktif kronik ya da atrofik gastrit beraberliğinin nedeni olarak

Helicobacter pylori gösterilmektedir. Helicobacter pylorinin patogenezdeki rolü mukozal

savunmanın bozulmasıdır. Ayrıca safra reflüsünün kronik gastrit ve mide ülserine neden

olduğu, alkol ve aspirinin akut mukozal lezyonlar yaptığı bilinmektedir. Kortikosteroidler ve

sigaranın ülser patogenezindeki yeri hala açık değildir (16).

Tüm peptik ülserlerin büyük çoğunluğu duodenumdadır. Duodenal ülserlerin de

%95’i bulbus duodenide, geri kalan %5’i de pilor kanalı ve postbulber bölgede görülür (16).

Postbulber ülserlerin prognozu kötüdür. Kanama ve stenoz eğilimi yüksektir. Pilor

kanalı ülserlerinde ise kanama eğilimi yüksek değildir, ama erkenden stenoz gelişir (16,18).

34

Mide ülserleri duodenal ülserlerden sonra en sık rastlanan peptik ülser tipidir. Ciddi

komplikasyon eğilimi taşır. Yaklaşık üçte birinde komplikasyon oluşur. Mide ülserlerinin

yaklaşık %10’unda, lezyonun malign olduğu tespit edilir. Dolayısıyla aksi ispat edilene

kadar mide kanseri sayılırlar. Günümüzdeki inanış; selim mide ülserlerinde habis dönüşüm

olmadığıdır. Peptik ülser, küçük kurvatur boyunca, midenin her yerinde oluşabilir.

Çoğunlukla midenin tam ortasında, korpustadır (16,37). Benign gastrik ülserler gastrik

neoplazilerden daha çok kanamaya eğilimlidirler ve daha yaygındır, gastrik neoplazilerde

belirgin kanama az görülür ancak kronik kan kaybı mevcuttur (8).

Mide ülserleri, ülserin konumu ve salgılanan asit düzeyine bağlı olarak ilk olarak

Johnson tarafından ve sonrasında Csendes tarafından yeni bir tip ilavesiyle 5 tipe ayrılır.

Birinci tip; küçük kurvaturda incisura angularis ve çevresinde oluşan ülserlerdir. Mide

ülserlerinin %60’ını oluşturur ve asit salgısı normal hatta düşük düzeylerdedir. Kanama sık

görülen bir komplikasyon değildir. İkinci tipte; hem duodenum hem de midede ülser vardır.

Tamamında hiperasidite vardır. Üçüncü tip; prepilorik antral bölgede olur ve hiperasidite ve

hipersekresyon vardır. Dördüncü tip; Csendes tarafından eklenen bu tip özefagogastrik

bileşke altında yerleşim gösterir ve davranışı ve asit salgılama yönünden birinci tipe benzer.

Kanama riski yüksektir. Beşinci tip; non steroid antiinflamatuar ilaç, aspirin ya da

benzerlerini kronik şekilde kullananlarda midenin her yerinde oluşan ülserlerdir. Gerçekte

ikinci ve üçüncü tip mide ülserleri duodenal ülser gibi davranırlar ve duodenal ülser gibi

tedavi edilirler. Tipik mide ülseri kliniği birinci tip ülserlerde gözlenir. Midede yüksekte

yerleşik arka yüz ülserlerin kanama eğilimi yüksektir. Yine dev ülserler kolay ve tehlikeli

şekilde kanarlar (16,39).

Ayrıca geniş damarların yakınlığı nedeniyle midenin küçük kurvaturunun

yakınlarına yerleşmiş derin ülserlerin veya duodenal bulbusun arka yüzünde aşağılara

yerleşmiş ülserlerin tekrar kanama riski yüksektir (9,30).

Peptik ülserlerde penetrasyon dışında en sık görülen komplikasyonlar; kanama,

perforasyon ve stenozdur. Duodenal ülserde komplikasyon oranı %17 kanama, %7 stenoz,

%3 perforasyon şeklindedir. Diğer ülserlerde bu oran %12 kanama, %6.5 perforasyon, %0.3

stenoz olarak bildirilir (16).

35

Peptik ülserin medikal tedavisi cerrahi gereksinimini azaltır, mortaliteyi asgariye

indirir. Acil tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülmelidir. İn vitro çalışmalar ile

asidik pH’ın pıhtılaşmayı geciktirdiği ve pepsin gibi proteolitik enzimlerin aktivitesine

olanak sağlayarak pıhtı erimesini hızlandırdığı gösterilmiştir. Bu bulgu kanamada antiasit,

H2 reseptör blokörleri veya proton pompa inhibitörleri verilmesinin temelini oluşturur (6,7).

Proton pompa inhibitörleri asit oluşumunun son basamağını bloke eder ve H2 reseptör

blokörlerine göre daha etkilidirler. İntragastrik pH’ın 6’nın üzerinde tutulması ekstrensek ve

intrensek pıhtılaşma yollarını ve trombositlerin adhezif yeteneği ve fonksiyonlarını iyileştirir

(5). Yakın zamanlı bir çalışmada omeprazolün tekrar kanama oranını belirgin olarak

azalttığı; fakat cerrahi gereksinimini veya mortaliteyi azaltmadığı gözlenmiştir (11). Bir

meta-analizde ise, proton pompa inhibitörleri üst gastrointestinal sistem kanamasında H2

reseptör blokörlerine göre üstün bulunmuştur. Tekrar kanama ve cerrahi gereksinim oranı

belirgin olarak düşmüştür. Yüksek riskli hastalarda endoskopik tedaviye yararlı bir adjuvan

oldukları gösterilmişir. Aynı zamanda endoskopik tedavi yapılamayan hastalarda da faydalı

olabilir (40). Başka bir çalışmada ise; H2 reseptör blokörlerinin akut kanayan hastalarda

transfüzyon sayısı, sonraki kanama epizodları veya tekrar kanama oranını ve cerrahi

gereksinimini azaltmadığı gösterilmiştir (11). Yine fibrinolizi engellemek için kullanılan

traneksamik asidin kanama nüksünü azalttığına dair olumlu araştırmalar olmakla birlikte bir

meta-analizde kanama nüksünü azaltmadığı fakat cerrahi gereksinimi ve mortaliteyi azalttığı

gösterilmiştir (3,6). Ondört çalışmalık 1829 vakalık bir meta-analizde somatostatin ve

oktreotidin devam eden kanama riskini ve cerrahi gereksinimini azalttığı gösterilmiş ve bu

ajanlar peptik ülsere bağlı kanamalarda daha etkin bulunmuştur (1). Ancak medikal

tedavinin aktif kanamayı durdurmak açısından daha çok mesafe kat etmesi gerekmektedir.

36

Kanama sonrası olumlu etkisi ise yadsınamaz (3,21). Kanama öyküsü olan ve

olmayan peptik ülserlerin standart antisekretuar tedavi ile iyileşme oranları benzerdir. Ancak

kanamış olan ülserlerde 1-2 yıl içinde tekrar kanama oranı %30’dur. Kanama geçiren peptik

ülserli hastalar, Helicobacter pylori için verilen eradikasyon tedavisinin bitiminden 6-8 hafta

sonra, Helicobacter pylori eradikasyonu yönünden değerlendirilmelidirler. Helicobacter

pylori kürü sağlanan hastalarda tekrar kanama oranı %2’nin altındadır. Kanama geçiren

hastalarda, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, mümkünse tamamen kesilmelidir. Eğer

kullanılmaları kaçınılmaz ise, kanama sonrası erken dönemde proton pompa inhibitörleri ile

birlikte, mümkün olan en düşük dozda kullanılmaları önerilmektedir. Ayrıca, profilaktik

misoprostol tedavisi non steroid antiinflamatuar ilaçlar kullanıldığı sürece devam etmelidir.

Misoprostol, non steroid antiinflamatuar ilaçlara bağlı gelişen ülserlerin, oluşumunu

önlediği kanıtlanan tek ilaçtır (7).

Yine peptik ülsere bağlı üst gastrointestinal sistem kanamalarında, farmakolojik ve

endoskopik yöntemlerin yetersiz kaldığı ve genellikle cerrahi için riskli hastalarda

anjiyografik yöntemle tedavi diğer bir seçenektir (3).

Burada peptik ülser komplikasyonlarından yalnızca konumuz olan kanamanın,

cerrahi tedavisi üzerinde duracağız. Peptik ülsere bağlı belirgin kanama gelişen hastaların

%20’sinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur (8). Tıbbi ve endoskopik yöntemlerle tedavi

öncelikle denenir. Bu yöntemlerin etkisiz kaldığı hastalarla, masif kanamalı olgularda acil

laparatomi endikasyonu kesindir. Ek olarak, vital fonksiyonların sabit tutulabilmesi için 24

saatte gençlerde 6-8, yaşlılarda 4-5 üniteden fazla kan verilmesi gerekenler, durduğu halde

tedaviye rağmen nüksedenler acilen ameliyata alınırlar. Yaşlı hastaların, yandaş ciddi

sorunları olanların ve geçmişinde kanama, perforasyon, intraktibilite gibi ülser diatezinin

yüksekliğine işaret eden bulgular bulunan hastaların, ameliyat kararının erken verilmesi

istenir; aksi halde mortalite, gecikmeye paralel olarak yükselir (9,16). Özellikle yaşlı (60 yaş

üzeri) hastalardaki tekrar kanamalarda endoskopistlerin ikinci kez şanslarını deneme

eğilimleri tehlikeli bir yaklaşımdır (18,21).

37

Kanayan mide ülserinde ideal ameliyat; ülseri içine alan distal mide rezeksiyonudur;

hem kanama odağı hem de tanısı belli olmayan mide lezyonu çıkarılmış olur. Mide

ülserlerinde en çok tercih edilen ameliyat tekniğidir (3). Mide rezeksiyonu ile konservatif

operasyonlar karşılaştırıldığında, tekrar kanama oranı rezeksiyon ile en düşük fakat safra

kaçağı oranı daha yüksektir, mortalite ise her iki grupta benzerdir (6). Tekrar kanama

olasılığını en doğru tahmin eden faktör ülser çapıdır. <2 cm olan ülserlerde direkt

sütürasyon yapılabilirken, daha geniş ülserler parsiyel gastrektomi ile en iyi şekilde tedavi

edilebilir (9). Yüksekte yerleşik, subkardiyal ülserlerin kanama tedavisi sorunludur. Ülseri

içine alan, yüksek bir rezeksiyon yapılabilir, ancak hem teknik yönden güçlük çıkarır, hem

de çok küçük bir mide kaldığı için ciddi sekeller oluşur. Bu nedenle bazıları ülserin

eksizyonu, dikiş ve sınırlı distal rezeksiyon yapmaktadır. Bu girişimi biyopsi, kanayan

yerlere dikiş ve distal rezeksiyon şeklinde uygulayanlar da vardır. Her iki girişim için de

vagotominin eklenmesi gerekmez. Prepilorik ülserlerde klasik sınırlı distal rezeksiyon

yerine vagotomi, antrektomi ya da vagotomi, drenaj, kanayan ülsere dikiş şeklindeki

girişimler de tercih edilebilir. Böyle bir yaklaşımın dayanağı prepilorik ülserlerin duodenal

ülser gibi davranmalarıdır. Hatta, proksimal gastrik vagotomi ve kanayan noktaların

dikilmesi de önerilmekte ve yapılmaktadır (6,16,18,39).

38

Kanayan duodenal ülserlerin tedavisi daha kısa ve öz biçimde tanımlanabilir. Rutin

olarak, genellikle yapılan vagotomi, piloroplasti ve kanamanın dikişle kontrolüdür. Ya da

vagotomi, antrektomi ve kanamanın dikişle kontrolü uygulanır. İkincisinde kanama nüksü

daha az fakat mortalite ve morbidite oranı daha yüksektir. Duodenal ülser kanamalarında,

kanamanın dikişle kontrolü ve proksimal gastrik vagotomi de uygulanmaktadır. Yan etkileri

azdır ve kanamanın kontrol gücü yönünden bir üstünlüğü yoktur. Nüks kanama olasılığı

vagotomi, antrektomi yönteminde en azdır. Tek noktaya dikişle kontrol başarısız olursa,

ülser etrafında dört noktaya dikiş konur. Her iki yöntemin de başarısız olması durumunda

gastroduodenal arter duodenum üzerinden ve altından bağlanır (18). Millat’a göre,

gastroduodenal arter ve sağ gastrik arterin bağlanması; gastrektomiye eşit oranda kanama

kontrolü sağlar (41). Yine Vivian ve arkadaşlarının gözlemlerine göre; gastroduodenal

arterin bağlanması, pankreatikoduodenal arkattan gelen kan akımını azaltır ve venöz basıncı

düşürür. Ayrıca gastroduodenal arter embolizasyonunun, splenik arter embolizasyonu kadar

etkin olduğunu ve duodenal varislerin tedavisinde güvenle kullanılabileceğini belirtmişlerdir

(42). Ohman ve arkadaşları ise; her ne kadar teorik değerlendirmeye dayansa da ve

randomize klinik çalışma sonuçları yoksa da; intralüminal dikişle kontrol ve ekstralüminal

gastroduodenal arter bağlanmasının, duodenal ülser kanamalarında daha fazla tercih

edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (43). Fakat hiçbir ameliyat yöntemi kanama nüksünü

sıfırlayamaz (7,16). Ameliyat yöntemlerinden trunkal vagotomi ve piloroplasti hızlı

uygulanabildiğinden acil koşullarda tercih edilmektedir (3). 1980’li yılların sonunda ise;

peptik ülser tedavisinde laparoskopik cerrahi uygulanmaya başlanmıştır. Peptik ülser

cerrahisinde laparoskopik olarak; drenajsız vagotomiler ve gastrik drenaj ve rezeksiyonla

birlikte vagotomiler uygulanabilir. Özellikle duodenal ülser olan hastalarda; ideal bir açık

cerrahi girişimin bulunmaması ve daha az invaziv olan laparoskopik yöntemlerin ise

morbiditelerinin az olması nedeniyle bu yöntemler tercih edilmektedir (44).

Yakın zamanlı bir çalışmada Chung, peptik ülser kanaması olan 5112 hastayı

değerlendirmiştir. Acil cerrahi, hastaların sadece %3,5’una gerekmiştir ve cerrahi

yapılanlarda mortalite %12,2 iken, tüm gruptaki mortalite %4,5 bulunmuştur (9).

2.4.2. Gastrik-Özefagus Varisleri

39

Karaciğer hastalığı varlığında görülen özefageal ve gastrik varislere bağlı üst

gastrointestinal sistem kanamaları yüksek mortaliteye sahip hayatı tehdit eden olaylardır.

Alkolizm portal hipertansiyonun en sık görülen nedenidir, ancak hepatit B ve C, Budd–

Chiari sendromu posthepatik sirozun nedenlerindendir. Hepatosellüler karsinoma, hepatit

B’nin komplikasyonu olarak çıkabilir ve portal ven trombozuna bağlı ani portal

hipertansiyon ve kanamaya neden olabilir (8). Portal ven trombozu gibi prehepatik portal

hipertansiyonu olanlar sadece akut üst gastrointestinal sistem kanama bulgularıyla

başvurabilirler (7). Pediatrik popülasyonda üst gastrointestinal sistem kanamalarının %95’i

genelde ekstrahepatik portal venöz obstrüksiyona bağlı varis kanamalarıdır (8). Sirozlularda

saptanan üst gastrointestinal sistem kanamalarının başlıca nedeni varislerdir. Ancak varis

dışı kanama nedenleri de (akut mukozal lezyon ve peptik ülser) akılda tutulmalıdır (18,20).

Varis kanamaları, reflü özefajite bağlı olarak gelişen varis ülserasyonu veya varis içi

basınç artışı sebebiyle gelişir. Koagülasyon ve tamir için gerekli olan proteinlerin

karaciğerdeki yetersiz yapımını, tekrar kanama ve mortalite takip eder (8). Varis gelişimi

için portal ven basıncı 12 mmHg veya üzerinde olmalıdır (7). Portal basıncın değeriyle

varislerin kanaması arasında zayıf bir ilişki vardır. Basınçtan çok, varislerin boyutu önem

taşır (20).

Gastrik varisler, genellikle özefagus varisleriyle birlikte bulunurlar. Ancak tek

başlarına da bulunabilirler. Portal hipertansiyona bağlı kanamaların %7’sinden

sorumludurlar. Tedavileri farklı olduğundan ayırt edilmeleri önemlidir. Bu durumda distal

portal hipertansiyon ( splenik ven trombozu, splenik arteriovenöz malformasyon gibi )

düşünülmelidir. Bu hastalar basit bir splenektomi ile tedavi edilebilirler ve altta yatan

karaciğer hastalığı olmadığından prognozları iyidir (7,9).

40

Akut varis kanaması atağının tedavisinde veya profilaktik amaçla kullanılabilen

birçok farmakolojik ajan mevcuttur. Sıklıkla kullanılan ajanlar; vazopressin, glipressin,

somatostatin ve oktreotiddir. İlaçların etkisi, portal kan akımını azaltma veya intrahepatik ve

kollateral dolaşımdaki direnci düşürme yoluyla olur. Vazopressinin kullanımını kısıtlayan

ciddi kardiyovasküler yan etkileri vardır. Birlikte sublingual veya intravenöz nitrogliserin

verilmesi, yan etkileri önemli derecede azaltır. Terlipressin veya glipressin, vazopressinin

sentetik analoğudur ve vazopressinden farklı olarak ciddi kardiyovasküler yan etkisi yoktur.

Sadece terlipressinin, varis kanaması sonrası mortalite oranlarını azalttığı gösterilmiştir.

Somatostatin veya analogları, portal basıncı düşürebilir ve vazopressinin ekstrasplanknik

vazokonstrüktif yan etkileri olmadan varis kanamalarını durdurabilir. Farmakolojik tedavide

kullanılan ilaçların kanama kontrolünde başarıları %70-90 arasında olup, biri diğerinden

üstün değildir. Ayrıca pH’ı yükseltmek için antisekretuar tedavi verilmelidir (3,7,18,34).

Bugün için en yaygın kullanılan profilaktik tedavi, non selektif β blokörlerdir (propanolol,

nadolol). Bu ilaçlar, kardiyak outputu azaltarak ve splanknik vazokonstrüksiyon yaparak

portal basıncı düşürürler (7,20). Aynı zamanda tekrar kanama oranını da %40’lara kadar

düşürürler (9). Tekrar varis kanamasını önlemek için, nadolol ve isosorbit mononitrat tek

başına bant ligasyonundan üstün bulunmuştur. Bununla birlikte endoskopik ve medikal

tedavi kombinasyonu daha etkili olabilir (34).

41

Özefageal varis kanaması olan hastada endoskopik skleroterapi, ligasyon veya

intravenöz vazopressin uygulaması başarısız olursa, skleroterapi veya ligasyon ikinci defa

denenebilir. Yine Sengstaken-Blakemore tüpü uygulanıp 24 saat sonra balonlar

indirildiğinde tekrar kanama olursa cerrahi endikasyonu konur. Bazıları portal

hipertansiyona bağlı, akut kanamalı hastalarda transjuguler intrahepatik portosistemik şant

(TİPSS) yapılmasını savunmaktadır. Bu yöntemin, akut kanamalı hastalarda başarılı şant

oluşturma şansı %90’dan fazla olarak tespit edilmiştir. Sağ kalan hastalarda ensefalopati

insidansı, portokaval şant uygulanan hastalarla benzerdir. Bu işleme tabi tutulan hastaların

%50’sinde bir yıl içerisinde şant tıkanır. Bu girişim özellikle transplantasyon adaylarında ve

skleroterapi, ligasyon veya vazopressin gibi tedavilere cevap alınamayan hastalarda

uygulanmaktadır (8,9,18). Özefageal varis kanaması olan hastalarda endoskopik tedavi

başarısız olursa; stapler ile özefagus transseksiyonu yapılarak özefageal venler tamamen

devre dışı bırakılabilir. Zorlu koşullarda özefagusun açılarak, varislerin devamlı dikiş

tekniğiyle dikilmesi de gündeme gelebilir. Sugiura ameliyatı da, akut özefagus varis

kanamalarında uygulanan özefagus transeksiyonu ve reanastomozu, paraözefageal

devaskülarizasyon, splenektomi ve piloroplastiyi içeren bir tekniktir (3,21). Yine porto-

kaval şantlarla portal kan basıncı düşürülmeye çalışılır. Burada seçilecek şant ne kadar

selektif ve portal kan akımı karaciğeri ne kadar sınırlı atlıyorsa hepatik ensefalopati riski de

o kadar azdır. Ancak bu defa da portal kan basıncı diğer uç-yan şantlar kadar azalmaz.

Selektif distal splenorenal (Warren şantı) ve mezokaval şantlar selektif şantlardır ve yan

etkileri daha düşüktür (3,9). Hipersplenizm olmayan vakalarda, distal splenorenal şant en iyi

seçimdir (20).

2.4.3. Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar

Gastrit, mide mukozasında inflamasyon anlamına gelir ve histolojik bir tanıdır.

Histolojik gastritin kanamaya yol açtığının kanıtı yoktur. Hemorajik ve eroziv gastrit ise

kanamaya neden olabilir ve histolojik gastrit ile arasında kesin bir ilişki olmadığından

bunları gastropati olarak adlandırmak daha uygundur. Peptik ülserlerden daha yüzeyel

lezyonlar olduklarından (muskularis mukozayı aşmazlar), submukozada veya daha derinde

bulunan büyük damarlarla ilişkisizdirler. Bu nedenle majör kanamalara pek neden olmazlar

(7). Genellikle midenin fundus ve korpusunda meydana gelirler (8).

42

Hemorajik ve eroziv gastritin üç önemli nedeni vardır: alkol, non steroid

antiinflamatuar ilaçlar ve stres. En sık nedeni aspirin ve diğer non steroid antiinflamatuar

ilaçlardır. Genellikle yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda ortaya çıkan stres ülserlerinin

oluşumunda mukozal kan akımında ve mukus, bikarbonat gibi diğer koruyucu faktörlerde

azalma suçlanmaktadır. En sık karşılaşıldığı durumlar şunlardır: majör cerrahi, ağır yanıklar

(Curling ülseri), kafa travması veya ağır intrakraniyal hastalık (Cushing ülseri), solunum

yetmezliği (ventilatöre bağımlılık), akut böbrek yetmezliği, peritonit, sarılık ve şok. Altta

yatan hastalığın şiddeti arttıkça kanama riski artar (7,18). Cushing ve Curling ülserlerinin

önemli bir bölümünde ülser tek ve derindir. Perforasyon eğilimleri yüksektir (16,37).

Stres ülserine bağlı kanama gelişen hastalarda, kanama olduktan sonra, kanama

kontrolü amacıyla yapılan tedavilerin hepsinin başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle

profilaksi çok önemlidir. Profilaksi için antiasitler, proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör

blokörleri ve sükralfat kullanılmıştır. Kanamaların azaltılmasında hepsi de etkili

bulunmuştur. Ancak, mide pH’ını arttıran ilaçların, midede bakteri çoğalmasına neden

olarak nazokomiyal pnömoniye yol açtıklarından kuşkulanılmaktadır. Bu nedenle sükralfat

kullanılmasını tercih edenler çoğunluktadır (7,18,45).

Non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve alkole bağlı eroziv gastritler suçlu ajan

kesildikten sonra hızla iyileşirler. Kanamaların büyük çoğunluğu spontan olarak durur.

Vazopressin infüzyonu, gastrik lavaj, sükralfat, H2 reseptör blokörleri ve proton pompa

inhibitörlerinin kullanımı kanamanın durdurulması için yardımcı olabilir (7,8).

43

Lezyonların yüzeyel olması ve geniş bir alana yayılmaları nedeniyle endoskopik

olarak tedavi edilmeleri pek mümkün değildir. Selektif intraarteryel vazopressin infüzyonu,

müdahale gerektiren kanamaların %75-80’ini durdurabilir. Fakat bu işlem deneyim

gerektirir ve yaygın olarak kullanılmamaktadır. Stres gastriti nedeniyle kanayan hastaların

operatif mortalitesi oldukça yüksek ve cerrahi sonrası tekrar kanama sıktır (3,7). Akut

kanamayı kontrol altına almakta kullanılan bir diğer alternatif ise; anjiyografik teknikle sol

gastrik arterin gelfoam ve otolog pıhtı ile embolizasyonudur (37). Tıbbi yardımların

yetersiz kaldığı vakalarda cerrahi girişim zorunlu hale gelir. Yapılabilirse, en az tehlikeli

olan ameliyat vagotomi, piloroplasti ve belirgin kanama noktalarının ligasyonudur. Bazen

zorunlu hallerde total, totale yakın veya subtotal gastrektomi ameliyatlarını yapmak

gerekebilir (3,16). Ayrıca gastrik devaskülarizasyon, stabil olmayan ve ağır medikal

problemleri olan hastalarda düşünülmelidir. Çünkü bu işlem totale yakın gastrektomiden

daha hızlı yapılmaktadır (37). Cerrahi prosedürden bağımsız olarak postoperatif mortalite

oranı %50’dir ve genellikle multiorgan yetmezliği sebebiyledir (18).

2.4.4. Mallory-Weiss Lezyonu

Bu lezyondaki kanama, mide kardiasının mukozasındaki lineer, akut yırtıklardan

kaynaklanır. %80-90 vakada mukoza yırtığı tektir ve genellikle küçük kurvatur boyunca

yerleşir. Mallory-Weiss sendromunun, karın içi ve toraks içi basınçlar arasındaki gradyent

farkından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu gradyent farkı ani ıkınma, hiperemezis

gravidarum, pankreatite bağlı kusmalar, kemoterapi kusmaları, doğumda ıkınma gibi

nedenlerle aniden ortaya çıkabilir. Hiatus hernisi olanlarda daha sık görüldüğü

bildirilmektedir (21,35).

Klasik hikaye, alkol kullanımı olan bir hastada, hematemezden önce, şiddetli bir

öğürme veya kan içermeyen kusma döneminin olmasıdır. Alkol kullanımı olmadan da,

şiddetli öğürme nöbeti ve / veya tekrarlayan kusmalar sonrasında gelişebilir (7).

44

Kanama, olguların %80-90’ında kendiliğinden durur. Bu nedenle, büyük

çoğunluğuna sadece destekleyici tedavi verilmesi yeterli olur. Medikal tedavide

antisekretuar ajanlar önerilir, her ne kadar asit-peptik durum değilse de bu hastalarda gastrit

bulguları mevcuttur (18). Kanaması spontan durmayan hastalara, endoskopik tedavi,

intravenöz vazopressin infüzyonu veya radyolojik yöntemle sol gastrik arterin selektif

embolizasyonu nadiren Sengstaken-Blakemore (sadece gastrik balon) veya Linton tüpü ile

balon tamponadı ve bazen de cerrahi müdahale gerekebilir (8,21,35). Cerrahi müdahaleyle

yırtığın dikilmesi gerekebilir (3). Tekrar kanama, genellikle düzeltilemeyen koagulopati ile

ilişkilidir, bu nedenle koagulopati düzeltilmeye çalışılmalıdır (18). Mortalite, kanaması

spontan durmuş hastalarda %3, cerrahi gerektiren hastalarda ise %15-25 civarındadır

(21,35).

2.4.5. Dieulafoy Lezyonu

Dieulafoy lezyonu, çapında küçülme olmadan arterin kalın olarak submukozaya

ulaştığı bir lezyondur. Bu arterler, üzerlerindeki mukozayı erode ederler. Gastrointestinal

lümene açılarak kanamaya neden olabilirler. Gastrointestinal traktusun her yerinde

görülmekle birlikte; en sık proksimal midede yerleşim gösterirler. Üzerlerinde küçük bir

erozyon dışında hiç birşey bulunamadığından, aktif olarak kanamadıkları sürece endoskopik

olarak tanınmaları oldukça zordur. Masif ve tekrar kanamaya neden olurlar. Eskiden cerrahi

olarak wedge rezeksiyon ile tedavi edilirlerdi (7,18). Günümüzde endoskopik injeksiyon

yöntemleri ilk olarak tercih edilirler ve başarılıdırlar (3,8).

2.4.6. Diğer Nedenler

45

Üst gastrointestinal sistem kanama nedenlerinden birisi de; gastroözefageal reflüye

bağlı gelişen özefajittir (5,7). Bazen ciddi kanamaya neden olabilir. Özellikle yaşlı ve büyük

hiatal hernili hastalarda derin özefageal ülserler oluşup, masif kanamalara yol açabilir.

Barret özefagusuna yerleşmiş kronik ülserler de masif kanama nedenidir. Ayrıca, uzun süre

yatağa bağımlı olan hastalarda ve yoğun alkol tüketimi olanlarda, önceden herhangi bir

semptom olmadan, özefajite bağlı masif kanama görülebilir. Radyoterapiye bağlı özefajitler

ve ilaç tahrişiyle oluşan özefagus ülserleri de kanayabilirler. Akut kanama atağının

tedavisinde antisekretuar ilaçlarla birlikte, mukoza koruyucu ajanlar kullanılabilir. Bir

damarı aşındırmış özefageal ülser varlığında endoskopik hemostatik yöntemleri kullanmak

gerekebilir (7,18).

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarına benign ve malign neoplazmlar da

neden olabilir. Gastrik polipler nadiren kanamaya neden olurlar. Adenomatöz, büyük ve

saplı olan polipler masif kanama ile ortaya çıkabilirler. Leiomiyom ve leiomiyosarkom nadir

görülür, ama masif üst gastrointestinal sistem kanamasına neden olmaları tipik özellikleridir.

Gastrointestinal sistem lenfomaları kemoterapi öncesi veya sonrasında kanamaya neden

olabilir. Ampulla vateri veya duodenum tümörlerinin üçte biri kanamaya neden olabilir.

Tedavileri, esas olarak, neoplazm tedavisine yönelik olmalıdır. Hasta için uygunsa, ilk tercih

cerrahi rezeksiyon olmalıdır. Cerrahi için uygun olmayan hastalarda endoskopik tedavi,

anjiyografik tedavi veya radyoterapi denenebilir (7).

46

Gastrointestinal traktın herhangi bir bölgesiyle, bu bölgeye komşu aorta arasında

fistül gelişmesine aortaenterik fistül denir. Aortaenterik fistüller %75 oranında duodenumu

tutar. Genellikle duodenum üçüncü kıtası ile aorta arasında fistül gelişir. Primer aortaenterik

fistül, aortada gelişen anevrizmaların komşu barsak duvarını erode etmesiyle ortaya çıkar ve

seyrektir. Sekonder aortaenterik fistül daha sıktır ve abdominal aortik greft ile komşu barsak

arasında oluşur. Masif kanama atağından önceki dönemde hastaların %20-100’ünde

kendiliğinden duran bir üst gastrointestinal sistem kanama atağı olur ve bu durum haberci

kanama adını alır. Aortaenterik fistüle bağlı kanamalar, hızla tanı konulup erken müdahale

edilmezse, hemen daima fatal seyirlidir. Bu nedenle üst gastrointestinal sistem kanaması

olan bir hastada (özellikle aortik greft öyküsü varsa ) endoskop ile duodenumun en uzak

yerine kadar girilmeli ve üçüncü kıta görülmeye çalışılmalıdır (7,21). Cerrahi tedavide greft

çıkarılarak ekstra-anatomik by-pass yapılır (18).

Özellikle yaşlılarda üst gastrointestinal sistem kanaması için arteriovenöz

malformasyonlar mutlaka düşünülmelidir. Klasik olarak bunlar aort stenozu ile ilişkilidir

(5). Vasküler malformasyonlar tipik olarak kronik kan kaybına neden olur. Bu lezyonlar

sporadik olduğu gibi siroz, renal yetmezlik, radyasyon hasarı, çeşitli kollajen vasküler

hastalıklar ve herediter hemorajik telenjiektazi gibi diğer hastalıklarla da görülebilir.

Endoskopik ligasyon, lazer, argon plazma koagulatör, kontakt koter ve skleroterapi

arteriovenöz malformasyonlara bağlı kanamalarda hemostazın sağlanmasında, etkin

bulunmuştur. Tedavi metodlarını karşılaştıran prospektif çalışmalar yoktur (1). Bu metodlar

arasında özellikle argon plazma koagulatör ve heater prob etkilidir. Tam hemostazın

sağlanması için çok sayıda girişim gerekebilir (6).

47

Hemobilia safra yollarından, hemosuccus pancreaticus ise pankreastan olan

kanamadır. Hemobilia olan hastalar, klasik olarak, kanamaya eşlik eden biliyer kolik ve

sarılıkla başvurur. Genellikle biliyer sisteme komşu olan bir yerde arteriyel hasar oluşturan

hepatik yaralanmalar veya invazif girişimleri (perkütan hepatik işlemler ve kateterizasyon)

izler (8). Hemosuccus pancreaticus ise kronik pankreatit ve pankreatit ataklarının pankreas

çevresi arter duvarlarını zedeleyerek pankreas kanalı içine açılmalarına bağlı meydana gelir

(21). Tanı, endoskopi sırasında ampulla vateriden kan geldiğinin görülmesiyle ve/veya

anjiyografi ile konulur. Anjiyografik embolizasyon yapılması en seçkin tedavi yöntemidir

(7,21). Endoskopik sfinkterotomi de üst gastrointestinal sistem kanama nedenidir. Duodenal

divertikül, gastroduodenal Crohn, Behçet hastalığı, primer kan diskrazileri, kollajen doku

hastalıkları, poliarteritis nodosa, AİDS’e bağlı fırsatçı enfeksiyonlar, kaposi sarkomu ve

amiloidozda mide tutulumu da üst gastrointestinal sistem kanama nedenlerindendir (7,18).

2.5. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Kullanılan Skorlama

Sistemleri

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarının sonuçlarının tahmininde kullanılan

majör klinik skorlama sistemleri genel olarak iki farklı kategoriye bölünebilir. Bunlardan

birincisi; akut üst gastrointestinal sistem kanamaları için spesifik olanlar; parametreleri

kanama atağından direkt olarak etkilenir. İkincisi ise; akut üst gastrointestinal sistem

kanamalarına spesifik olmayanlar; parametreleri kanama atağı tarafından indirekt olarak

etkilenir. Rockall risk skorlama sistemi, Blatchford risk skorlama sistemi, Baylor kanama

skoru, Cedars-Sinai prediktif indeksi spesifik gruba, APACHE (Akut fizyoloji ve kronik

sağlık değerlendirme) skorlama sistemi ise non spesifik gruba girer. APACHE II skorlama

sistemi akut üst gastrointestinal sistem kanamaları için denenmesine rağmen yaygın olarak

kullanılmamaktadır (13). Schein peptik ülser kanaması nedeniyle cerrahi girişim yapılan

154 hastaya APACHE II skorlama sistemini uygulamıştır, skoru <11 olan hastalarda

mortalite yokken, ≥11 olan hastalarda %22 mortalite gözlenmiştir (9). Başka bir çalışmada;

endoskopik tedavi denenen ancak başarılı olunamayan mide ülseri kanaması olan hastalara

APACHE II skorlama sistemi uygulanarak, hastalar opere edilmişlerdir. Sonuçta skoru <15

olan hastalara minimal mortalite ile parsiyel gastrektomi uygulanabileceği, ≥15 olan

hastalara ise sınırlı operasyon uygulanabileceği belirtilmiştir. Bu çalışma ile mortalite

48

oranları düşürülememişse de; postoperatif hastanede kalış süresince gelişen tekrar kanama

oranları düşürülebilmiştir (%5-%22) (46).

Biz burada akut üst gastrointestinal sistem kanamaları için spesifik olan skorlama

sistemleri üzerinde duracağız.

Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında belki de en iyi bilinen risk

değerlendirmesi Rockall skorlamasıdır. Bu skorlamanın ilk amacı hastanın mortalite

olasılığı hakkında fikir vermektir. Rockall skorunu, üç non endoskopik ölçüm (yaş, şok,

yandaş hastalık) ve iki endoskopik ölçüm (endoskopik tanı, yeni kanamaya bağlı

endoskopik bulguların varlığı veya yokluğu) oluşturur. Rockall skorlaması akut üst

gastrointestinal sistem kanaması olan 4185 vakanın mortalite için bağımsız risk faktörlerinin

değerlendirildiği prospektif bir çalışma ve sonrasında 1625 hastadan oluşan başka bir grup

hastanın aynı çalışmada prospektif olarak değerlendirilmesiyle geliştirilmiştir. Skorlama

tabloda gösterilmektedir (Tablo-4) (13,22,47). Rockall, düşük riskli hastalara erken

endoskopi yapılarak taburcu etmeyi ve bu sayede hastanede kalış süresini kısaltmayı ve

tedavi maliyetini azaltmayı amaçlamıştır (45,48).

Tablo – 4: Rockall risk skorlama sistemi.

Parametreler SkorA. Yaş≥ 80 260-79 1< 60 0B. ŞokHipotansiyon, sistolik kan basıncı <100 mmHg 2Taşikardi, sistolik kan basıncı ≥ 100 mmHg ve nabız > 100/dak 1Şok yok, sistolik kan basıncı ≥ 100 mmHg ve nabız < 100/dak 0C. Yandaş hastalıkBöbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, yaygın malignite 3Kardiyak yetmezlik, iskemik kalp hastalığı, başka majör yandaş hastalık 2Majör yandaş hastalık yok 0D. Endoskopik tanıÜst gastrointestinal kanser 2Bütün diğer tanılar 1Lezyon yok, yeni kanama bulgusu yok, Mallory-Weiss lezyonu 0E. Majör yeni kanama bulgusuÜst gastrointestinal sistemde kan, yapışık pıhtı, görülebilir veya fışkırır tarzda 2

49

kanayan damarNormal veya yalnızca koyu noktasal lezyon 0Endoskopi öncesi skor: A+B+C. Total skor: A+B+C+D+E.Minimum skor: 0 Maksimum skor: 11Risk kategorisi: yüksek (≥5), orta (3-4) ve düşük (0-2).

Baylor kanama skoru başta peptik ülser olmak üzere tekrar kanamaların tahmini için

geliştirilmiştir. Bu skorlama sisteminin üç komponenti vardır. Bunlar; endoskopi öncesi skor

( yaş, hastalığın ciddiyeti ve sayısı ), endoskopik skor ( kanamanın yeri ve bulguları) ve ilk

iki skorun toplamından oluşan endoskopi sonrası skordur. Baylor kanama skorunu tabloda

görmekteyiz (Tablo-5) (13,45).

Tablo – 5: Baylor kanama skoru.

Parametreler SkorA. Yaş≥ 70 560-69 350-59 230-49 1< 30 0B. Hastalık sayısı (tanıların toplamı, ciddiyetlerinden bağımsız)≥ 53-41-2YokC. Hastalığın ciddiyeti Akut (hayatı tehdit eden hastalık, hayata acil tehdit) 5Kronik (kronik hayatı tehdit eden hastalık, acil tehdit olmaksızın) 4Yok 0D. Kanamanın yeriDuodenal bulbus arka duvarı 4Diğer 0E. Yeni kanama bulgusuAktif kanama 5Görülebilir damar 3Pıhtı 1Yok 0

50

Endoskopi öncesi skor: A+B+C. Endoskopi sonrası skor: A+B+C+D+E.Minimum skor:0 Maksimum skor:24Risk kategorisi: Yüksek (endoskopi öncesi skor>5 ve/veya endoskopi sonrası>10) ve düşük (endoskopi öncesi skor≤5 ve/veya endoskopi sonrası skor≤10).

Hay ve arkadaşlarının geliştirdiği Cedars-Sinai prediktif indeksi, daha önceleri akut

üst gastrointestinal sistem kanamalarında hastalığın sonucunun bağımsız belirleyicileri

olarak tanımlanan dört değişkene bağlı bir skorlama sistemidir. Bunlar; endoskopik

bulgular, kanamanın başlaması ile hastanın yatışı arasında geçen süre, hemodinamik durum

(vital bulgular, hematokrit, semptomların tipi ve nazogastrikten gelen içerik) ve yandaş

hastalıklardır. Bu skorlama ilk defa retrospektif olarak ve literatür bilgilerine dayanılarak

geliştirildi. Prospektif bir çalışmada, araştırmacılar bu skorlama sistemini düşük riskli

hastaların erken taburcu edilmesi konusunda kullanmışlar ve başarılı sonuçlar almışlardır.

Skorlama sistemi tabloda gösterildiği gibidir (Tablo-6) (13,49).

Tablo – 6: Cedars-Sinai prediktif indeksi.

Parametreler SkorA. Özefagogastroduodenoskopik bulgularPersistan kanama, varisler, üst gastrointestinal kanser 4Kanamayan görülebilir damar veya yeni kanama bulgusu olan ülser 2Düz noktasal lezyon veya pıhtı olan ülser, yeni kanama bulgusu olan eroziv hastalık, anjiyodisplazi

1

Yeni kanama bulgusu olmayan ülser, kanamayan Mallory-Weiss yırtığı, eroziv hastalık, normal endoskopi

0

B. Semptomların başlama zamanıHastanede kanama 2< 48 saat 1≥ 48 saat 0C. Hemodinamik durumStabil olmayan 2Orta 1Stabil 0D. Yandaş hastalık (kardiak, hepatik, pulmoner, renal, nörolojik, kanser, sepsis, yakın zamanda majör cerrahi, yaş>60, stabil olmayan yandaş hastalık) 4 veya daha çok 33 22 1

51

1 veya yok 0Total skor: A+B+C+DMinimum skor: 0 Maksimum skor: 11Risk kategorisi: Yüksek (≥5), orta (3-4) ve düşük (0-2).

Blatchford risk skorlaması, diğer skorlama sistemlerinden iki açıdan farklıdır. İlk

olarak; bu risk değerlendirme sisteminde endoskopik bulgular değerlendirilmez. İkinci

olarak ise; ana amaç kanamayı kontrol için klinik müdahale gerekliliğini tahmin etmektir.

Bu skorlama, akut üst gastrointestinal sistem kanaması ile hastaneye yatırılan hastalarda

kanamanın kontrolü için tedavi gerekip gerekmediğini (kan transfüzyonu, endoskopik veya

cerrahi girişim) tahmin için geliştirilmiş ve 197 hasta ile internal olarak güvenilirlik testi

yapılmıştır. Bu skorlama, akut üst gastrointestinal sistem kanaması ile hastaneye yatırılan

1748 hastada sadece klinik (sistolik kan basıncı, nabız, melena ve/veya senkop, hepatik

hastalık ve/veya kardiak yetersizlik) ve laboratuar değerleri (BUN, Hb) kullanılarak

yapılmıştır. Blatchford skorunun orijinal bildirisinde skora ayrıca BUN, hemoglobin,

sistolik kan basıncı ve nabızdan oluşan dört basit değişken eklenmiş ve klinik müdahale için

düşük risk grubunun bu değişkenler kullanılarak, hızlı bir şekilde belirlenebileceği

belirtilmiştir. (Tablo-7) (34,50).

Tablo – 7: Blatchford risk skorlaması.

Parametreler SkorA. Kan üre değeri (mmol/L)≥ 25 610- < 25 48- < 10 36.5- < 8 2<6.5 0B. H (g/L)< 100 erkek ve kadında 6100- < 120 yalnızca erkekte 3100- < 120 kadında, 120- <130 erkekte 1≥ 120 kadında, ≥130 erkekte 0C.Sistolik kan basıncı (mmHg)<90 390-99 2100-109 1≥ 110 0D. Diğer markerlar

52

Kardiak yetersizlik 2Karaciğer hastalığı 2Senkop ile prezentasyon 2Melena ile prezentasyon 1Nabız ≥ 100/dak 1Total skor: A+B+C+DMinimum skor: 0 Maksimum skor: 23

3. MATERYAL VE METOD

Bu prospektif çalışma; Ocak 2001 ve Eylül 2005 tarihleri arasında, Bakırköy Dr.

Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cerrahi Kliniği’nde üst gastrointestinal sistem

kanama tanısı ile takip edilen 1030 hastada, başlangıçta belirlenen kriterlere göre yürütüldü.

Acil cerrahi polikliniğine hematemez, melena, hematokezya şikayetleri ile başvuran hastalar

değerlendirmeye alındı ve yapılan muayene sonucunda rektal tuşede veya nazogastrik

aspirasyonda; melena, hematokezya, taze kan ve hematemez gözlenen hastalar üst

gastrointestinal sistem kanaması tanısı ile çalışmaya dahil edildi. Hastanede başka

hastalıklar sebebi ile yatarken, üst gastrointestinal sistem kanaması gelişen hastalar da

çalışmaya dahil edildi. Endoskopik olarak özefageal ve gastrik varise bağlı üst

gastrointestinal sistem kanaması tespit edilen hastalar çalışmadan çıkarıldı.

Hastalar, üst gastrointestinal sistem kanama şikayetleri ile acil cerrahi polikliniğine

başvurduklarında ilk olarak; hastanın havayolu açıklığı sağlandı ve solunumları kontrol

53

altına alındı. Tansiyon arteriyel ve nabız dakika sayıları ölçüldü, hastada şok belirtileri olup

olmadığı gözlendi. Tansiyon arteriyelin <90/60 mmHg olması hipotansiyon, nabız dakika

sayısının >100 olması taşikardi olarak tanımlandı. Hastaya geniş bir damardan, damaryolu

açıldı ve ringer laktat veya hipotansif hastalarda %0,9 NaCl infüzyonuna başlandı. Bu

sırada; tam kan sayımı, kan grubu ve biokimyasal testler için kan alındı. Daha sonra, rektal

tuşe ve nazogastrik lavaj ile üst gastrointestinal sistem kanama tanısı konuldu. Tam kan

sayımı, kan grubu ve biyokimyasal değerler elde edildikten sonra; Hct değeri 28’in altında

olan hastalara tam kan veya tercihen eritrosit süspansiyonu temin edilerek kan

transfüzyonuna başlandı. Kristalloid infüzyonuna rağmen hipotansif, taşikardik seyreden

hastalara kolloid infüzyonu da yapıldı. Endoskopide görüş kolaylığı sağlamak için, soğuk

%0,9 NaCl ile nazogastrik irrigasyon yapıldı. Resüsitasyona rağmen hipotansif, taşikardik

olan ve nazogastrik lavajda aktif kanaması olan hastalara acil üst gastrointestinal sistem

endoskopisi yapıldı. Bu hastaların dışındaki hastalara ise; resüsitasyonla stabilizasyon

sağlandıktan sonra ilk 24 saat içinde olacak şekilde, mesai saatleri içinde endoskopi yapıldı.

Endoskopi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cerrahi Endoskopi

Ünitesi’nde Pentax ESK 1000 videoendoskop kullanılarak yapıldı. Hastaların endoskopik

bulguları, Forrest sınıflamasına göre kaydedildi. Endoskopide Forrest 1a, 1b, 2a olan

hastalara endoskopik injeksiyon tedavisi yapıldı. İnjeksiyon için 1:100.000 adrenalin,

kanayan lezyon etrafında dört noktaya injekte edildi. Kanaması duran hastalara, 24 saat

sonra kontrol endoskopi yapıldı. Kontrol endoskopide, kanamasının tekrar başladığı

gözlenen hastalara 2. kez injeksiyon tedavisi yapıldı. İlk injeksiyon tedavisinde başarısız

olunan ve 24 saatte 5 ünite kan transfüzyonuna rağmen stabilize edilemeyen, şok bulguları

olan hastalar ise acil olarak opere edildiler. Endoskopi sırasında; midedeki kanın

Helicobacter pylori testini etkileme ihtimali nedeniyle biyopsi yapılmadı. Hastalara rutin

olarak, kanama atağından 4 hafta sonrasına randevu verilerek endoskopik tetkikleri

tekrarlandı bu esnada ülser iyileşmesi değerlendirildi ve Helicobacter pylori için gastrik

lezyonlardan biyopsi, duodenal ülserlerde üreaz testi yapılarak sonuca göre eradikasyon

tedavisi başlandı. Hastalara yattıkları süre içinde proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör

blokör tedavisi başlandı. Taburcu edilirken de; proton pompa inhibitörü ve antiasit

tedavisine devam etmeleri, aspirin ve non steroid antiinflamatuar ilaç kullananların bu

tedavileri kesmeleri önerildi. Hastanedeki ölümler 1 aylık mortaliteye dahil edildi. Tüm

hastaların bu bilgileri kaydedildikten sonra; Ekim 2005’te serinin tamamını istatistiksel

54

olarak yansıtacak 262 hasta rastgele seçimle arandı. Hastanemize başvuru öncesinde ve

sonraki bir ay içinde tekrar üst gastrointestinal sistem kanama atağı geçirip geçirmedikleri,

taburcu edildikten sonraki ilk bir ayda ve bir aydan sonra aranan güne kadar mortalite olup

olmadığı kaydedildi. Taburcu edildikten sonraki ilk bir ayda gerçekleşen ölümler, üst

gastrointestinal sistem kanamasına bağlı kabul edildi. Üst gastrointestinal sistem

kanamasına bağlı mortalite, tüm hasta grubunda değerlendirilirken; tekrar kanama aranan

hastalar arasında değerlendirildi. Tekrar kanama; taze kırmızı kan kusulması, yeniden

hematemez ve melena olarak tanımlandı. Hastalara taburcu edilirken medikal tedavi olarak;

özellikle antiasit ve proton pompa inhibitörleri reçete edildi ve dört hafta sonraki endoskopi

tetkiklerine kadar bu tedaviyi düzenli olarak kullanmaları önerildi. Ancak opere edilen

hastalara herhangi bir antiasit tedavi önerilmezken; bir kısım hastaya ise medikal tedavi

olarak Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi de verildi.

Hastaların ortalama Rockall ve Blatchford skorları hesaplandı. Rockall’ın belirttiği

şekilde üst gastrointestinal sistem kanamasına bağlı mortalite ve tekrar kanama için risk

grupları oluşturuldu. Buna göre; toplam skoru 0-2 olan hastalar düşük risk grubu, 3-4 olan

hastalar orta risk grubu ve ≥ 5 olan hastalar yüksek risk grubu olarak ayrıldı.

Bu çalışma ile; üst gastrointestinal sistem kanamaları için yaygın olarak kullanılan

iki risk skorlama sisteminin (Rockall ve Blatchford) tekrar kanama ve bir aylık mortaliteyi

tahmin etme ve tekrar kanama ile mortalite üzerine etkili olan bağımsız risk faktörleri

tanımlandı.

Çalışma bilgileri standart protokol kullanılarak elde edildi. Bu bilgiler; demografik

karakteristikler, ilaç hikayesi, kan grubu, gastrointestinal kanama atağının semptom ve

bulguları, peptik ülser ve/veya karaciğer yetmezliği öyküsü ve semptomları, yandaş

hastalıklar (kardiak, respiratuar, hepatik, renal, serebral, diabetes mellitus ve neoplastik

hastalıklar), vital bulgular, laboratuar sonuçları, vital bulguların seyri, Forrest sınıflamasına

göre endoskopik bulgular ve endoskopik müdahale, medikal tedavi, transfüzyon

gereksinimi, kristalloid infüzyonu, cerrahi girişim, hastanede yatış süresi, takip sonuçları,

taburcu edilmeyi takiben kullanılan medikal tedavi, bu tedavinin süresi ve düzeni, tekrar

kanama ve ölüm insidanslarını içeriyordu. Bu bilgiler; istatistiksel olarak SPSS programı ile

değerlendirildi. Mortalite ve tekrar kanama için bağımsız risk faktörleri Spearman’s

55

korelasyon testi ile belirlendi. Buna göre; p değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak

anlamlı kabul edildi, r değerine göre anlamlılık derecesi sınıflandığında; 0,00-0,200

anlamsız, 0,200-0,400 hafif anlamlı, 0,400-0,600 orta derecede anlamlı, 0,600-0,800 iyi

derecede anlamlı ve 0,800-1,00 ileri derecede anlamlı kabul edildi. Rockall risk gruplarına

göre mortalite dağılımları ise; Fisher’s exact testi ile belirlendi. Pearson ki-kare testi, üst

gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle ölen hastalardaki, tekrar kanama oranlarının

belirlenmesinde kullanıldı. Lineer regresyon analizi ile; Rockall ve Blatchford skorlama

sistemlerinin mortaliteyi tahmin oranları belirlendi.

4. BULGULAR

Çalışmada yeralan 1030 hastanın 719’u erkek (%69,8) , 311’i kadındı (%30,2).

Hastaların yaş ortalamaları, 54,12 (12-110) idi. Hastaların başvuru şikayetlerine göre

dağılım oranları; 458 hastada melena (%44,5), 304 hastada hematemez (%29,6), 234 hastada

hematemez ve melena (%22,8), 26 hastada hematokezya (%2,5), 8 hastada kanlı kusma

(%0,7) idi. 305 hastada (%29,6) ilaç kullanım öyküsü mevcuttu. Bu hastaların 211’inde

(%70,4) non steroid antiinflamatuar ilaç, 85’inde (%8,3) antikoagulan, 4’ünde (%0,4)

metamizol, 3’ünde (%0,3) antihipertansif ilaç ve 2’sinde (%0,2) parasetamol kullanım

öyküsü vardı. Üçyüz elli iki hastada (%34,1) geçirilmiş gastrointestinal kanama, ülser

operasyon öyküsü, portal hipertansiyon ve yandaş hastalık mevcuttu. Bu hastaların 66’sında

(%18,7) geçirilmiş gastrointestinal sistem kanama öyküsü, 29’unda (%8,2) ülser nedeniyle

geçirilmiş operasyon ve 6’sında (%1,70) portal hipertansiyon mevcuttu. 7 hastada (%1,98)

ise çeşitli sistemik hastalıklarla birlikte geçirilmiş gastrointestinal sistem kanama öyküsü

56

mevcuttu. Yandaş hastalıklar; kardiak, neoplastik, renal, serebral, diabetes mellitus,

respiratuar ve hepatik hastalıklar olarak sınıflandı. Yandaş hastalıkların dağılımı; 81 hastada

(%23,0) kardiak, 24 hastada (%6,8) neoplastik hastalıklar, 22 hastada (%6,25) renal, 21

hastada (%5,96) serebral, 20 hastada (%5,68) diabetes mellitus, 19 hastada (%5,39)

respiratuar, 9 hastada (%2,55) hepatik hastalık şeklinde idi. Ayrıca; 48 hastada (%13,6) ise

birden fazla yandaş hastalık bulunuyordu. Hastaların nazogastrik aspirasyon içerikleri;

%51,7 temiz-safralı (533 hasta), %38,1 aktif kanama (393 hasta), %10,1 hematemez (104

hasta), rektal tuşe bulguları; %91,0 melena (937 hasta), %7,5 normal (77 hasta) ve %1,6 (16

hasta) hematokezya şeklinde idi. Hastaların kan gruplarına göre dağılımları; 0 grubu %42

(432 hasta), A grubu %37,4 (385 hasta), B grubu %13,3 (136 hasta), AB grubu %7,4 77

hasta) ve Rh + %89,7 (924 hasta), Rh - %10,3 (106 hasta) şeklinde idi. Hastaların sistolik

tansiyon arteriyel değerleri 114,9 (50-210) mmHg, diastolik tansiyon arteriyel değerleri 69,9

(30-120) mmHg, nabız dakika sayısı ise 87,0 (55-140) idi. Laboratuar değerleri ise; lökosit

11478 (1000-44000), hemoglobin 9,3 (3,01-16,3), hematokrit 27,5 (8,04-47,4), üre 76,0 (8-

633) idi. Hastaların 460’ına (%44,7) endoskopi ortalama 34,3 (3-48) saatte yapıldı.

Endoskopik olarak; %3,4 Forrest 1a (16 hasta), %16,3 Forrest 1b (75 hasta), %1,5 Forrest 2a

(7 hasta), %10,8 Forrest 2b (50 hasta), %1,3 Forrest 2c (6 hasta), %63,2 Forrest 3 (291

hasta), %2,17 Dieulafoy (10 hasta) ve %1,08 Mallory-Weiss (5 hasta) lezyonu gözlendi

(Tablo-8). Endoskopi yapılan hastaların Forrest 1a, 1b, 2a bulgularını taşıyan 48’ine

(%10,4) endoskopik injeksiyon tedavisi yapıldı.

57

Tablo- 8: Endoskopi bulgularının hastalara göre dağılımı.

Hastaların vital parametrelerinin takibinde; 891 hasta (%86,5) stabil, 58 hasta

(%5,63) hipertansif, 54 hasta (%5,24) taşikardik, 16 hasta (%1,55) hipotansif, 8 hasta

(%0,77) hipotansif-taşikardik, 2 hasta (%0,19) hipertansif-taşikardik, 1 hasta (%0,09)

bradikardik seyretti. Hastaların %94,2’sine (970 hasta) H2 reseptör blokörü ( famotidin),

%5,8’ine (60 hasta) proton pompa inhibitörü (pantoprazol) verildi. Hastalara ortalama 1,65

(1-12) ünite kan transfüzyonu ve 4317 (500-27000) cc kristalloid infüzyonu yapıldı. 1030

hastanın 21’i (%2,03) opere edildi. Hastaların ortalama yatış süreleri 2,36 (1-30) gün idi.

Servis takibi sonucunda; hastaların %94,5’i (972 hasta) taburcu edildi, %2,6’sı (28 hasta)

reanimasyon ünitesinde takip gerektirdiği ve o sırada kendi reanimasyon ünitemizde yer

olmadığı için sevkedildi ve %2,9’u (30 hasta) resüsitasyona, endoskopik ve medikal

tedaviye rağmen ex oldu. Opere olan hastaların %1,6’sı (16 hasta) taburcu olurken, %0,5’i

(5 hasta) ex oldu (Tablo-9).

Tablo - 9: Hastaların takip sonucuna göre dağılımı.

58

opere exoperetaburcu

extaburcusevk

1.000

800

600

400

200

0

Has

ta sa

yısı

Takip sonucu

Aranan 262 hastanın %75,9’u (198 hasta) hastanemize başvurmadan önce üst

gastrointestinal sistem kanama atağı geçirmemişken, %24,1’i (64 hasta) en az bir kez

kanama atağı geçirmişti. Bu hastaların %88,9’u (232 hasta) taburcu edildikten sonraki bir ay

içinde üst gastrointestinal sistem kanama atağı geçirmemişken, %11,1’i (30 hasta) ilk bir

ayda kanama atağı geçirmişti (Tablo-10).

Bir aylık takipte; 230 hastada (%87,7) mortalite gözlenmezken, 6 hasta (%2,2) ilk

bir ayda ve 26 hasta (%9,9) bir aydan sonra üst gastrointestinal sistem kanaması dışındaki

sebeplerle ex olmuşlardı (Tablo-11).

var yok

Tekrar kanama

250

200

150

100

50

0

Has

ta sa

yısı

59

Tablo - 10: Bir ay içerisinde tekrar kanamanın dağılımı.

Tablo - 11: Ölümlerin zamana göre dağılımı.

Aranan hastaların; %96,1’i (252 hasta) proton pompa inhibitörü (omeprazol),

%89,3’ü (234 hasta) antiasit süspansiyon (mukoza koruyucu) ve %14,5’i (38 hasta) proton

pompa inhibitörü (omeprazol) ve Helicobacter pylori eradikasyon tedavisi (amoksisilin ve

klaritromisin) kullanmışlardı. Hastalar, bu medikal tedavileri ortalama 2,8 ay kullanmışlardı.

Yine bu hastalar arasında düzenli medikal tedavi kullanma oranı %71,8 (188 hasta) iken,

düzensiz medikal tedavi kullanma oranı %28,2 (74 hasta) idi.

Hastalarımızın ortalama Rockall skorları 2,45 (±1,99) ve ortalama Blatchford

skorları ise 7,15 (±4,49) idi. Rockall skorlarının risk gruplarına göre dağılımları; düşük risk

%56,5 (582 hasta), orta risk %26,7 (275 hasta), yüksek risk %16,8 (173 hasta) şeklinde idi

(Tablo-12) (Tablo-13) (Tablo-14).

1 aydan sonraü lım all sorlarına göre hastaların dağılımı

1 ay Ölüm yok

Ölüm nedenleri

250

200

150

100

50

0

Hasta sayısı

60

Tablo - 12: Blatchford skorlarına göre hasta dağılımları (n=1030).

2120191817161514131211109876543210

Blatchford skoru

150

120

90

60

30

0

Hasta sayısı

12987 6543210

Rockall skoru

200

150

100

50

0

Hasta sayısı

61

Tablo - 13: Hastaların Rockall skorlarına göre dağılımı (n=1030).

Tablo - 14: Rockall risk gruplarına göre hastaların dağılımı (n=1030).

5. İSTATİSTİKSEL ÇALIŞMALAR

Yaş, cinsiyet, endoskopi bulguları, endoskopinin yapılma zamanı, ilaç hikayesi, kan

grubu, geliş şikayeti, nazogastrik aspirasyon içeriği, rektal tuşe bulgusu, sistolik tansiyon

arteriyel, diastolik tansiyon arteriyel, nabız dakika sayısı, vital parametrelerin seyri, lökosit,

hemoglobin, hematokrit, üre, kristalloid infüzyon miktarı, kan transfüzyon sayısı, uygulanan

medikal tedavi, operasyon, yatış süresi, Rockall skoru, Blatchford skoru, aranan hastalar

arasında sorgulanan; hastanemize gelmeden önce üst gastrointestinal sistem kanama atağı

geçirip geçirmedikleri, hastanemize geldikten sonraki bir ay içinde tekrar üst gastrointestinal

sistem kanama atağı geçirip geçirmedikleri, medikal tedavi olarak kullandıkları rejim, bu

medikal tedaviyi kullanma süreleri ve medikal tedavinin düzenli kullanılıp kullanılmadığı

üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite için Spearman’s korelasyon testi ile

karşılaştırıldığında bulunan sonuçlar:

Yaş ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında anlamlı bir

ilişki saptandı (p<0,05) (r =0,332) (Tablo-15).

Endoskopi bulguları ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında

p değeri açısından anlamlı bir ilişki saptandı. Ancak r değeri 0,170’ti (Tablo-15).

yüksek orta düşük

Rockall risk grupları

600

500

400

300

200

100

0

Hasta sayısı

62

Nazogastrik aspirasyon içeriği ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle

mortalite arasında anlamlı ters bir ilişki saptandı (Nazogastrik içeriği temiz geldikçe

mortalite oranı azalıyordu) (p<0,05) (r =-0,223) (Tablo-15).

Sistolik tansiyon arteriyel değeri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle

mortalite arasında p değeri açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Sistolik tansiyon

arteriyel arttıkça mortalite oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,147 idi (Tablo-16).

Diastolik tansiyon arteriyel ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite

arasında p değeri açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Diastolik tansiyon arteriyel

arttıkça mortalite oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,152 idi (Tablo-16).

Vital parametrelerin seyri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite

arasında anlamlı ters bir ilişki saptandı (Vital parametreler stabil seyrettikçe mortalite

oranı azalıyordu) (p<0,05) (r =-0,346) (Tablo-16).

Lökosit değeri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında p

değeri açısından anlamlı bir ilişki saptandı. Ancak r değeri 0,199 idi (Tablo-16).

Hemoglobin değeri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında

p değeri açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Hemoglobin değeri arttıkça mortalite

oranı azalıyordu). Ancak r değeri r -0,179 idi (Tablo-16).

Hematokrit değeri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında p

değeri açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Hematokrit değeri arttıkça mortalite

oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,159 idi (Tablo-16).

Üre değeri ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında anlamlı

bir ilişki saptandı (p<0,05) (r =0,286) (Tablo-16).

Kristalloid infüzyonu ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite

arasında p değeri açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Kristalloid infüzyonu arttıkça

mortalite oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,135 idi (Tablo-16).

Operasyon ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite arasında anlamlı

bir ilişki saptandı (p<0,05) (r =0,233) (Tablo-17).

Mortalite için Rockall ve Blatchford skorları Spearman’s korelasyon testi ile

karşılaştırıldığında her iki risk skorlama sistemi ile de orta derecede anlamlı bir ilişki

bulundu (p<0,05). Rockall risk skorlama sistemi için r =0,507 iken, Blatchford risk

skorlama sistemi için r =0,425 idi (Tablo-17) (Tablo-18).

63

Tablo - 15: Mortalite için bağımsız risk faktörleri. Gis

kanamamortalite

Yaş

Endoskopi bulguları

Ngsaspirat

Gis kanama mortalite

Correlation Coefficient 1,000 ,332(**) ,170(**) -,223(**)

Sig. (2-tailed) . ,000 ,005 ,001N 272 272 272 223

Yaş

Correlation Coefficient ,332(**) 1,000 ,067(*) -,073(*)

Sig. (2-tailed) ,000 . ,031 ,045N 272 1028 1028 749

Endoskopi bulguları

Correlation Coefficient ,170(**) ,067(*) 1,000 -,060

Sig. (2-tailed) ,005 ,031 . ,101N 272 1028 1030 750

Ngs aspirat

Correlation Coefficient -,223(**) -,073(*) -,060 1,000

Sig. (2-tailed) ,001 ,045 ,101 .N 223 749 750 750

*Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed). ** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo - 16: Mortalite için bağımsız risk faktörleri.

Spearman's rho

Giskanamamort.

SistolikTA

DiastolikTA

Takip Wbc Hb Htc Üre Sıvıres.

Giskanamamort.

Cor. Coef. 1,000 -,147(*) -,152(*) -,346(**) ,199(**) -,179(**) -,159(*) ,286(**) -,135(*)

Sig. 2-tailed . ,016 ,013 ,000 ,005 ,004 ,010 ,001 ,028

N 272 270 270 272 198 258 258 128 266

64

SistolikTA

Cor. Coef. -,147(*) 1,000 ,766(**) -,037 -,052 ,088(**) ,078(*) -,058 -,096(**)

Sig. 2-tailed ,016 . ,000 ,240 ,180 ,008 ,020 ,247 ,002

N 270 1023 1023 1023 665 904 904 404 1014DiastolikTA

Cor. Coef. -,152(*) ,766(**) 1,000 -,021 -,058 ,160(**) ,150(**) -,077 -,096(**)

Sig. 2-tailed ,013 ,000 . ,502 ,138 ,000 ,000 ,124 ,002

N 270 1023 1023 1023 665 904 904 404 1014Takip

Cor. Coef. -,346(**) -,037 -,021 1,000 -,029 ,008 ,000 -,084 -,020

Sig. 2-tailed ,000 ,240 ,502 . ,448 ,821 ,993 ,092 ,528

N 272 1023 1023 1026 665 907 907 404 1014Wbc

Cor. Coef. ,199(**) -,052 -,058 -,029 1,000 ,047 ,021 ,137(**) ,083(*)

Sig. 2-tailed ,005 ,180 ,138 ,448 . ,231 ,588 ,006 ,033

N 198 665 665 665 665 665 665 404 657Hb

Cor. Coef. -,179(**) ,088(**) ,160(**) ,008 ,047 1,000 ,974(**) -,148(**) -,126(**)

Sig. 2-tailed ,004 ,008 ,000 ,821 ,231 . ,000 ,003 ,000

N 258 904 904 907 665 909 905 404 897Htc

Cor. Coef. -,159(*) ,078(*) ,150(**) ,000 ,021 ,974(**) 1,000 -,138(**) -,140(**)

Sig. 2-tailed ,010 ,020 ,000 ,993 ,588 ,000 . ,005 ,000

N 258 904 904 907 665 905 908 404 897Üre

Cor. Coef. ,286(**) -,058 -,077 -,084 ,137(**) -,148(**) -,138(**) 1,000 -,066

Sig. 2-tailed ,001 ,247 ,124 ,092 ,006 ,003 ,005 . ,192

N 128 404 404 404 404 404 404 404 396Sıvıres.

Cor. Coef. -,135(*) -,096(**) -,096(**) -,020 ,083(*) -,126(**) -,140(**) -,066 1,000

Sig. 2-tailed ,028 ,002 ,002 ,528 ,033 ,000 ,000 ,192 .

N 266 1014 1014 1014 657 897 897 396 1016 *Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed) ** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo - 17: Mortalite için bağımsız risk faktörleri.

Spearman's Rho

Giskanama mortalite

Operasyon Servis takip

Rockall

Giskanama mortalite

Correlation Coefficient 1,000 ,233(**) ,836(**) ,507(**)

Sig. (2-tailed) . ,000 ,000 ,000N 272 272 272 272

Operasyon Correlation Coefficient

,233(**) 1,000 ,530(**) ,169(**)

65

Sig. (2-tailed) ,000 . ,000 ,000N 272 1030 1029 1030

Servis takip

Correlation Coefficient ,836(**) ,530(**) 1,000 ,214(**)

Sig. (2-tailed) ,000 ,000 . ,000N 272 1029 1029 1029

Rockall Correlation Coefficient ,507(**) ,169(**) ,214(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 .N 272 1030 1029 1030

* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo - 18: Mortalite için bağımsız risk faktörleri.

Spearman'sRho

Giskanama mortalite

Blatchford

Giskanama mortalite

Correlation Coefficient 1,000 ,425(**)

Sig. (2-tailed) . ,000N 272 272

Blatchford

Correlation Coefficient ,425(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 .N 272 1030

* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Cinsiyet, endoskopinin yapılma zamanı, skleroterapi, ilaç hikayesi, kan grubu, geliş

şikayeti, rektal tuşe bulguları, nabız dakika sayısı, kan transfüzyonu, medikal tedavi, yatış

süresi, hastanemize gelmeden önce ve geldikten sonraki üst gastrointestinal sistem kanama

atağı öyküsü, taburcu edildikten sonra kullanılan medikal tedavi rejimi, medikal tedavi

süresi ve medikal tedavi düzeni ile üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle mortalite

arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

Tekrar üst gastrointestinal sistem kanaması ile yaş, cinsiyet, endoskopi bulguları,

endoskopinin yapılma zamanı, ilaç hikayesi, kan grubu, geliş şikayeti, nazogastrik

aspirasyon içeriği, rektal tuşe bulgusu, sistolik tansiyon arteriyel, diastolik tansiyon

arteriyel, nabız dakika sayısı, vital parametrelerin seyri, lökosit, hemoglobin, hematokrit,

66

üre, kristalloid infüzyon miktarı, kan transfüzyon sayısı, uygulanan medikal tedavi,

operasyon, yatış süresi, Rockall skoru, Blatchford skoru, aranan hastalar arasında;

sorgulanan hastanemize gelmeden önce üst gastrointestinal sistem kanama atağı geçirip

geçirmedikleri, medikal tedaviyi kullanma süreleri ve medikal tedavinin düzenli kullanılıp

kullanılmadığı Spearman’s korelasyon testi ile karşılaştırıldığında;

Endoskopi bulguları ile tekrar üst gastrointestinal sistem kanaması arasında anlamlı

bir ilişki saptandı (p<0,05) (r =0,288) (Tablo-19).

İlaç hikayesi ile tekrar üst gastrointestinal sistem kanaması arasında p değeri

açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Proton pompa inhibitörü kullanımı ile

tekrar üst gastrointestinal sistem kanama oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,197 idi

(Tablo-19).

Hemoglobin değeri ile tekrar üst gastrointestinal sistem kanaması arasında p değeri

açısından anlamlı ters bir ilişki saptandı (Hemoglobin değeri arttıkça tekrar kanama

oranı azalıyordu). Ancak r değeri -0,126 idi (Tablo-20).

Tablo - 19: Tekrar kanama için bağımsız risk faktörleri.

Spearman'sRho

Tekrargiskanama

Endoskopi İlaçhikayesi

Tekrargiskanama

Correlation Coefficient 1,000 ,288(**) -,197(**)

Sig. (2-tailed) . ,000 ,001

N 261 261 261Endoskopi Correlation

Coefficient,288(**) 1,000 ,137(**)

67

Sig. (2-tailed) ,000 . ,000

N 261 1030 1030İlaçhikayesi

Correlation Coefficient -,197(**) ,137(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,001 ,000 .

N 261 1030 1030* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo - 20: Tekrar kanama için bağımsız risk faktörleri.

Spearman's Rho

Tekrargiskanama

Hb

Tekrargiskanama

Correlation Coefficient 1,000 -,126(*)

Sig. (2-tailed) . ,047N 261 248

Hb Correlation Coefficient -,126(*) 1,000

Sig. (2-tailed) ,047 .N 248 909

* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Yaş, cinsiyet, endoskopinin yapılma zamanı, kan grubu, geliş şikayeti, nazogastrik

aspirasyon içeriği, rektal tuşe bulguları, sistolik ve diastolik tansiyon arteriyel değerleri,

nabız dakika sayısı, vital parametrelerin seyri, lökosit değeri, hematokrit değeri, üre değeri

kristalloid infüzyon miktarı, kan transfüzyon sayısı, medikal tedavi, operasyon, yatış süresi,

hastanemize gelmeden önce üst gastrointestinal kanama atağı geçirme öyküsü, taburcu

edildikten sonra kullanılan medikal tedavi süresi ve tedavi düzeni ile tekrar üst

gastrointestinal sistem kanaması arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

Tekrar üst gastrointestinal sistem kanaması için Rockall ve Blatchford skorları

Spearman’s korelasyon testi ile karşılaştırıldığında ise; her iki risk skorlama sistemi ile de

hafif anlamlı ilişki bulundu (p<0,05). Rockall risk skorlama sistemi için r =0,259 iken,

Blatchford risk skorlama sistemi için r =0,247 idi (Tablo-21) (Tablo-22).

68

Tablo - 21: Tekrar kanama için bağımsız risk faktörleri.Spearman's Rho

Tekrargiskanama

Rockall

Tekrargiskanama

Correlation Coefficient 1,000 ,259(**)

Sig. (2-tailed) . ,000N 261 261

Rockall Correlation Coefficient ,259(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 .N 261 1030

* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo - 22: Tekrar kanama için bağımsız risk faktörleri.

Spearman's rhoTekrargiskanama

Blatchford

Tekrargiskanama

Correlation Coefficient 1,000 ,247(**)

Sig. (2-tailed) . ,000

N 261 261Blatchford

Correlation Coefficient ,247(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 .

N 261 1030* Korelasyon 0.05 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).** Korelasyon 0.01 değerlerinde anlamlıdır (2-tailed).

Rockall risk skorlama sistemi düşük (0-2), orta (3-4), yüksek (≥5) olarak

sınıflandığında ve tüm mortaliteler açısından (üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle

ölenler ve üst gastrointestinal sistem kanaması dışındaki nedenlerle ölenler) Fisher’s exact

testi ile karşılaştırıldığında; düşük risk grubundaki 127 hastada (%53,8) mortalite

gözlenmezken, 11 hastada (%17,7) mortalite vardı. Orta risk grubundaki 70 hastada (%29,7)

mortalite yokken, 8 hastada (%12,9) mortalite gözlendi. Yüksek risk grubu içinse 39 hastada

(%16,5) mortalite yokken, 43 hastada (%69,4) mortalite gözlendi (Tablo-23) (Tablo-24).

69

Tablo - 23: Rockall risk gruplarına göre mortalitelerin dağılımı.

Fisher’s exact test

Risk gruplarına göre Rockall

skorlarıToplam

düşük orta yüksek

Mor

talit

e

yok

Hasta sayısı 127 70 39 236% mortalite 53,8% 29,7% 16,5% 100,0%% Rockall 92,0% 89,7% 47,6% 79,2%

var

Hasta sayısı 11 8 43 62% mortalite 17,7% 12,9% 69,4% 100,0%% Rockall 8,0% 10,3% 52,4% 20,8%

Toplam

Hasta sayısı 138 78 82 298% mortalite 46,3% 26,2% 27,5% 100,0%% Rockall 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tablo - 24: Rockall risk gruplarına göre tüm mortalitelerin dağılımı.

70

Sadece üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle olan mortaliteler ile Rockall

skorlama sistemi risk grupları Fisher’s exact testi ile karşılaştırıldığında ise; düşük risk

grubundaki 127 hastada (%53,8) mortalite yokken, 1 hastada (%2,8) mortalite gözlendi.

Orta risk grubunda ise 70 hastada (%29,7) mortalite yokken, bu grupta mortalite gözlenen

hasta yoktu. Yüksek risk grubundaki 39 hastada (%16,5) mortalite yokken, 35 hastada

(%97,2) mortalite gözlendi (Tablo-25) (Tablo-26).

Fisher’s exact test

Risk gruplarına göre Rockall

skorlarıToplam

düşük orta yüksek

Gis

kan

ama

nede

niyl

e m

orta

lite

yok

Hasta sayısı 127 70 39 236% gis mortalite 53,8% 29,7% 16,5% 100,0%% Rockall 99,2% 100,0% 52,7% 86,8%

var

Hasta sayısı 1 0 35 36% gis mortalite 2,8% ,0% 97,2% 100,0%% Rockall ,8% ,0% 47,3% 13,2%

Toplam

Hasta sayısı 128 70 74 272% gis mortalite 47,1% 25,7% 27,2% 100,0%% Rockall 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

var yok

Risk gruplarına göre mortaliteler

140

120

100

80

60

40

20

0

yüksek

orta

düşük

Rockall risk grupları

Hasta sayısı

71

Tablo - 26: Rockall risk gruplarına göre gis kanamanedeniyle mortalitelerin dağılımı.

Tablo - 25: Rockall risk gruplarına göre gis kanama nedeniyle mortalitelerin dağılımı.

Mortalite oranları ile tekrar kanama atağı Pearson ki-kare testi ile karşılaştırıldığında;

ölen hastaların 33’ünde (%53,2) bir ay içinde tekrar kanama atağı gözlenmezken, 29’u

(%46,7) bir ay içinde en az bir kez tekrar kanama atağı geçirmişti.

Son olarak bizim vaka serimizde lineer regresyon analizine göre; Rockall ve

Blatchford risk skorlama sistemleri birlikte üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle

olan mortaliteleri %30 oranında açıklayabilmektedir (Tablo-27).

Tablo - 27: Lineer regresyon analizine göre mortalite tahmin oranı.

Model R R SquareAdjusted R Square

Std. Error of the Estimate

a ,522(a) ,273 ,267 ,31410b ,559(b) ,313 ,302 ,30659

a Predictors: (Constant), rockallb Predictors: (Constant), rockall, blatchford

6. TARTIŞMA

var yok

Gis kanama nedeniyle mortalite

140

120

100

80

60

40

20

0

Hasta sayısı

düşük

orta

yüksek

Rockall risk grupları

72

Üst gastrointestinal sistem kanamaları acil cerrahi ünitelerine başvuran hastaların

önemli bir bölümünü oluşturur. Bu tablonun görülme sıklığı, mortalite oranı ve tekrar

kanama oranları değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, ülser kanamasının

değerlendirilmesi ve tedavisi için yıllık 150.000 oranında hastane yatışı olmaktadır (45).

İngiltere’de ise yıllık her 100.000 erişkinin 172’sinde üst gastrointestinal sistem kanaması

sebebiyle hastane başvurusu olmaktadır (50). Mortalite oranı ise, gelişen medikal

yaklaşımlara rağmen %10 oranında sabit kalmıştır (45). Bu fenomenin açıklaması; hasta

populasyonunun değişmesidir. Üst gastrointestinal sistem kanamasının değişen

epidemiyolojik görüntüsü; genç hastalarda peptik ülser kanamasında azalma ile birlikte

yaşlılarda aspirin ve non steroid antiinflamatuar ilaç kullanımına bağlı peptik ülser

kanamasında artışla karakterizedir. Mortalite ise; daha fazla yandaş hastalığa sahip

yaşlılarda konsantre olmaya eğilimlidir ve mortalite oranı bu nedenle sabit kalmıştır (9).

Üst gastrointestinal sistem kanaması için İngiltere populasyonunu değerlendiren bir

çalışmada örnek populasyonun yaş ortalaması 71 olarak gözlenmiş ve sadece %44 oranında

60 yaşından genç hasta olduğu görülmüştür. Bu hasta grubunda mortalite oranı % 14 olarak

bulunmuştur. Üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle hastaneye başvuran hastalarda

mortalite oranı %11 iken; başka nedenlerle hastanede yatmaktayken üst gastrointestinal

sistem kanaması gelişen hastalarda mortalite oranının %33’e kadar çıktığı bildirilmiştir.

Mortalite oranının yaşla birlikte arttığı da gözlenmiştir; mortalite, 60 yaşından gençlerde %3

oranında iken; 80 yaş üzerinde oranın %20’ye kadar çıktığı gözlenmiştir. Ölenlerin

%83’ünde bir veya daha fazla yandaş hastalık gözlenmiştir. (25). Başka bir çalışmada ise;

çoğu hastanede, hastaların ölüm nedenlerinin yüksek riskli hastaları tanımlayacak ve tedavi

edici müdahalede bulunmayı sağlayacak endoskopinin zamanında yapılmaması olduğu

belirtilmiştir. Endoskopi, ölen hastaların %79’unda çok geç yapılmıştır. Üst gastrointestinal

sistem kanaması için yıllık 100.000 hastanın ortalama %90,2’sine acil endoskopi

yapılmaktadır ve bunların %26,7’si mesai saatleri dışında yapılmaktadır (51). Tekrar

kanama, mortalite için en önemli risk faktörü olarak değerlendirilmektedir ve başarıyla

tedavi edilen hastaların %10-30’unda gözlenmektedir (52). Çoğu çalışmada tekrar

kanamanın, çoğunlukla kanama atağından sonraki ilk 48-96 saatte geliştiği gösterilmiştir

(53).

73

Her ne kadar mortalite üzerine faydalı etkisi olduğunu ispatlamak güçse de; özellikle

triaj aşamasında risk sınıflamasının yapılması, doğru medikal kararı verme, hasta tedavisi,

hastalığın gidişatı ve kaynakların kullanımında gelişme sağlayacaktır. Tıbbi bakımın

ekonomik boyutlarına bakıldığında akut üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaların

erken risk skorlaması için ilginin artmış olması sürpriz değildir; bu sayede hastalar doğru

şekilde değerlendirilecek ve tıbbi bakım maliyetleri de düşürülebilecektir (13).

Bu amaçla; klinik, laboratuar ve endoskopik bulguları kullanarak üst gastrointestinal

sistem kanaması için mortalite ve tekrar kanama olasılıklarını tahmin etmeyi ve hastaları

mortalite ve tekrar kanama için risk gruplarına ayırarak, her risk grubu için doğru tedavi

yaklaşımını belirleyerek, hem hasta bakımını iyileştirmeyi hem de tedavi maliyetlerini

düşürmeyi amaçlayan çeşitli risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Çünkü çeşitli

yayınlarda, üst gastrointestinal sistem kanaması sebebiyle hastaneye başvuran ve <%5 tekrar

kanama ve <%1 mortalite şeklinde tanımlanan düşük risk grubunda olan hastalar %20-70

oranları arasında değişmektedir. Bu bulguya rağmen klinik pratikte, düşük riskli hastalar

genellikle hastaneye yatırılmakta, bazen yoğun bakım ünitesine alınmakta veya monitörize

yatakta tedavi edilmekte ve tipik olarak uzun hastanede kalış süresi ile sağlık kaynaklarının

uygunsuz kullanımına neden olmaktadırlar (14).

Bu konudaki çalışmalar, esas olarak 2 büyük gruba ayrılmaktadır; ilk grupta

endoskopi öncesi hastaları ayırmaya yarayan klinik ve laboratuar bilgilerini kullananlar,

ikinci grupta ise; daha iyi bakım gerektiren ve belki de daha uzun süre yatması gereken

ölüm riski olan hastaları tanımlamaya yönelik endoskopik kriterleri içerenler vardır. Birinci

tipteki çalışmalar, tedavi gereksinimini (transfüzyon, endoskopi tedavi veya cerrahi)

ölçmeye yöneliktir, ikinci tip çalışmalar ise genellikle hastalığın gidişatını değerlendirirler.

Bu da hastaneye yatışı ve yakın takibi gerektirir (15).

1998 yılında yayınlanmış olan prospektif bir çalışmada; şok, ortostatik hipotansiyon,

taşikardi, aktif kanama ve vasküler malformasyon öyküsünün tekrar üst gastrointestinal

sistem kanaması için yüksek oranda tahmin edici olduğu ve bu nedenle bu hastaların

hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri gerektiği belirtilmiştir. Bu çalışma ile, tekrar kanama

için düşük riskli hastaları belirlemek amacıyla sadece klinik parametrelerin kullanılabileceği

belirtilmişse de; çoğu çalışmada tekrar kanama riskinin belirlenmesi ve endoskopi sonrası

74

tedavinin düzenlenmesi ve süresi için endoskopik bulgulara dayanılması gerektiği

belirtilmiştir (54).

Haziran 2002’de Kanada’da yapılan konferansta alınan konsensus kararlarına göre;

hastaları tekrar kanama ve mortalite için klinik olarak düşük ve yüksek risk kategorilerine

ayırmak doğru yaklaşım için önemlidir ve bu amaçla mevcut prognostik skalalar

kullanılabilir. Çoğu risk skorlama sistemi klinik ve endoskopik kriterleri kullanır. Bununla

birlikte; sıklıkla endoskopi öncesinde hastaların triajı yapılır ve yayınlar endoskopik

bulguların kattığı ek prognostik güç için anlaşmazlık içindedirler. Çok değişkenli analiz

kullanan son 10 yıllık çalışmalar incelendiğinde; tekrar kanama için artmış riskin klinik

parametreleri, 65 yaşından yaşlı olmak, şok, kötü sağlık durumu, yandaş hastalık, düşük

başlangıç hemoglobin düzeyi, melena, transfüzyon gereksinimi ve rektal muayenede,

kusulan içerikte ve nazogastrik aspirasyonda taze kan görülmesi olarak bulunmuştur.

Mortalite içinse; 60 yaşından yaşlı olmak, kötü sağlık durumu, yandaş hastalık, devam eden

veya tekrar kanama, rektal muayenede, kusulan içerikte ve nazogastrik aspirasyonda taze

kırmızı kan olması, başka sebeple hastanede yatarken üst gastrointestinal sistem kanaması

gelişmesi veya yüksek serum üre, kreatinin ve aminotransferaz düzeyleri olması olarak

bulunmuştur (4).

Courtney ve arkadaşları, endoskopik tanı ve girişimin her zaman mümkün

olmamasından hareketle, klinik bulgulara dayanan retrospektif bir çalışma yapmışlardır.

Hastaların taburcu edilebilmesi için şu klinik parametreler göz önüne alınmıştır; <60 yaş,

melena olmaması, ağız dolusu taze hematemez olmaması, varis veya karaciğer hastalığı

olmaması, sistolik kan basıncının >100 mmHg olması, sistolik kan basıncında ortostatik

değişiklik olmaması, hemoglobin değerinin >12g/dl olması, ciddi yandaş hastalık olmaması

(iskemik ağrı, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, akut solunum yetmezliği, pnömoni,

KOAH, siroz, akut hepatit, kronik böbrek yetmezliği, demans, deliryum, <6 ay önce

serebrovasküler olay, malignite, sepsis). Serilerinde bu özellikleri taşıyan hastalar eğer

taburcu edilselerdi, bir aylık çalışma süresince günlük 37 yatağın sağlanabileceğini

belirtmişlerdir (12).

Klebl ve arkadaşları üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalarda mortalite

için risk faktörlerini belirlemek amacıyla yaptıkları çalışmada; 362 hastayı çalışmaya dahil

75

etmişlerdir. Grubun ortalama Rockall skoru 6,6 olarak bulunmuş ve yüksek riskli bir grup

olarak nitelendirilmiş. Cerrahi gerektiren kanama ve tekrar kanama artmış mortalite ile

ilişkili bulunmuş. Kardiovasküler hastalık ise, bu çalışma grubunda daha az zararlı bir alt

grup olarak bulunmuş. Yine renal hastalık, koagulopati ve karaciğer yetmezliği de mortalite

ile ilişkili bulunmuş. Karaciğer yetmezliğinde %86 mortalite oranı bildirilmiş. Düşük

hemoglobin düzeyleri, tansiyon arteriyel ve artmış nabız dakika sayısı ve kan transfüzyonu

gereksinimi de mortalite için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Yani kanamanın

ciddiyetinin kendisinin, mortaliteye sebep olan faktör olduğunu bildirmişlerdir (55).

Bizim çalışmamızda ise mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri; yaş, nazogastrik

aspirasyon içeriğinin kanlı olması, şok, üre değerinin yüksek olması, devam eden veya

tekrar kanama nedeniyle operasyon yapılması olarak bulunmuştur. Endoskopik bulgular,

tansiyon arteriyel, lökosit, hemoglobin, hematokrit değerleri, kristalloid infüzyonunun ise; p

değeri açısından anlamlı, fakat r değerleri açısından anlamsız oldukları gözlenmiştir.

Endoskopinin yapılma zamanı, skleroterapi yapılması, ilaç hikayesi, geliş şikayeti, rektal

tuşe bulguları, nabız dakika sayısı, kan transfüzyonu, medikal tedavi, yatış süresi ise;

mortalite ile ilişkili bulunmamıştır. Hastaların %3,49’unda (36 hasta) mortalite,

ispatlanabilen tekrar kanama nedeniyle; %2,52’sinde (26 hasta) ise; yandaş hastalıklar

sebebiyle gelişmiştir. Tekrar kanama ise; sadece endoskopik bulgularla ilişkili bulundu. İlaç

hikayesi ve hemoglobin değerinin, tekrar kanama için p değeri açısından anlamlı olduğu

ancak r değeri açısından anlamsız ilişkisi olduğu belirlendi. Yaş, endoskopinin yapılma

zamanı, geliş şikayeti, nazogastrik aspirasyon içeriği, rektal tuşe bulguları, şok, tansiyon

arteriyel, nabız dakika sayısı, lökosit, hematokrit, üre değerleri, kristalloid infüzyonu, kan

transfüzyonu, medikal tedavi, operasyon ve yatış süresi ise; tekrar kanama açısından ilişkili

bulunmamıştır.

Kanamanın sadece endoskopik görüntüsüne dayanılarak endoskopik triaj

yapılabileceğini belirten çalışmalar da vardır. Daha önceki konsensus sonuçları ve çeşitli

kohort çalışmalarında tekrar kanama veya devam eden kanama için riskin endoskopide

gözlenen kanama belirteçleri ile güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Hastalara endoskopik

tedavi yapılmayan 37 prospektif çalışmadan elde edilen bilgilerle yapılan bir analizde; Laine

ve Peterson temiz ülser tabanı (Forrest 3) olan hastalarda <%5 oranında, düz pigmente nokta

76

Forrest 2c) olan hastalarda %10 oranında, yapışık pıhtı (Forrest 2b) olanlarda %22 oranında,

kanamayan görünür damar (Forrest 2a) olanlarda %43 ve sızıntı (Forrest 1b) veya fışkırır

tarzda aktif kanama (Forrest 1a) olan hastalarda ise %55 oranında tekrar kanama olasılığı

olduğunu tespit etmişlerdir. Diğer ilişkili endoskopik bulgular ise; ülser çapı (>1 veya 2

cm) ve kanama yeridir (posterior küçük kurvatur ve posterior duodenal duvar) (4).

Yine Lee ve arkadaşları endoskopiye dayalı triaj uygulamışlar ve acil ünitesine

başvuran stabil, varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması olan 110 hastayı çalışmaya

dahil etmişlerdir. Bu hastalara, elektif endoskopi ve acil ünitesinde endoskopi yapılarak eğer

yüksek riskli kanama belirteci yoksa taburcu etme şeklinde randomize etmişlerdir. Erken

endoskopi grubundaki 56 hastanın 26’sı (%46) bu şekilde taburcu edilmiştir. Bu grupta

toplam hastanede kalış süresi daha kısa bulunmuş ve taburcu edilen hiçbir hastada tekrar

kanama veya hastaneye tekrar başvuru gözlenmemiştir. Hastane masrafları da oldukça

düşük bulunmuştur (3662 $-2068 $) (54).

Tham ve arkadaşları ise acil departmanına başvurudan kısa süre sonra yapılan

endoskopi ile varis dışı kanama olan %46 hastanın ayaktan tedavi edilebileceğini belirtmiştir

(56). Ancak Bjorkman ve arkadaşlarının endoskopik triajın rolünü değerlendirdikleri

prospektif randomize çalışmada, hastaneye yatış öncesi acil yapılan endoskopi ile hastanede

yatış süresi ve klinik sonuç arasında fark gösterilememiştir. Fakat Lee ve arkadaşları ile

benzer şekilde, ne kadar erken endoskopi yapılırsa o kadar fazla oranda yakın zamanlı

kanamaya ait majör belirteç bulunabileceği belirtilmiştir (10,14).

Kanayan ülserler için hastanede yatış süresinin tahmini de önemli bir problemdir. Bu

amaçla bazı otörler, endoskopik olarak hemoraji bulgularının kaybolmasının ülser

hastalarının taburcu edilmesi amacıyla kullanılabileceğini belirtmişlerdir, ancak hastalara

günlük olarak endoskopi yapılması hem medikal harcamaların artması hem de hastaların

kompliansının düşmesi nedeniyle mümkün değildir. Bu amaçla yapılan bir çalışmada; ilk

kanama atağından sonra 96 saat gözlemin, tekrar kanama ataklarının çoğunun ortaya

çıkması için yeterli bir süre olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte 4 günlük gözlem temiz

tabanlı ülserler veya eski hemoraji bulgusu olan hastalar için uzun bir süre olduğu için en iyi

ve en ekonomik tedavi yaklaşımı için her tip ülser lezyonunun tekrar kanama riski ayrı ayrı

araştırılmıştır. Bu çalışmaya göre taburcu etmek için kabul edilebilir kritik nokta %3’lük

77

tekrar kanama riski olarak kabul edildiğinde; temiz tabanlı ülserler, kırmızı veya siyah

noktasal lezyonlar, yapışık pıhtı, lokal tedavi yapılmayan kanamayan görünür damar, lokal

tedavi yapılan kanamayan görünür damar ve lokal tedavi yapılan kanayan görünür damarlar

için optimal hastanede kalış süresi sırasıyla; 0, 3, 3, 4, 4, 3 gün olarak bulunmuştur. Bu

sonuçlar, eş zamanlı akut hastalıkları olmayan, alkol ve non steroid antiinflamatuar ilaç

kullanım öyküsü olmayan veya pıhtılaşma bozuklukları olmayan hastalardan elde edilmiştir.

Bu sonuçlar Laine ve Peterson’un oluşturdukları algoritmi desteklemekte idi. Laine ve

Peterson’a göre temiz tabanlı ülser olan hastalar direkt olarak evlerine gönderilebilirken,

herhangi bir hemoraji bulgusu ile karakterize kanamalı ülser olan hastaların taburcu edilmesi

için 3 günlük gözlem gerekmekte idi. Bu serilerdeki mortalite ile ilişkili tüm tekrar kanama

atakları, endoskopide yapışık pıhtı veya kanamalı görünür damar olan hastalarda

gözlenmiştir ve hepsi de başvurudan sonraki ilk 24 saatte gerçekleşmiştir. Bu çalışmada ve

diğer çoğu çalışmada temiz tabanlı ülserler için tekrar kanama oranı %0-2 arasında

değişmekte idi. Tekrar kanama riski ise 1. günde dahi %3’ten azdır ve bu hastalar vital

bulguları stabilize edildikten sonra erken taburcu edilmeye adaydırlar. Siyah veya kırmızı

noktasal lezyonlarda ise; tekrar kanama insidansı %0-13 arasında değişir. Bu hastalarda

tekrar kanama riskini %3’ün altına indirmek için halen 3 gün gözlem gerekmektedir.

Yapışık pıhtıda ise 3 günlük gözlem sonunda tekrar kanama riski %3’ün altına düşer. Bu

sonuç; yapışık pıhtı olan hastalara günlük endoskopi yapılarak takip edilen bir çalışmadaki

sonuçlarla benzerdir. Kanama belirtisi tüm hastalarda 3. günde kaybolmuştur. Bu serideki

kanamayan görünür damar olan ülserlerdeki %22,2 tekrar kanama oranı, diğer çoğu

bildiridekine benzerdir. Her ne kadar endoskopik injeksiyon peptik ülser kanamasını

durdurmakta başarılı ise de; bu prospektif, randomize, kontrollü çalışmada tekrar kanama

oranını %13,2’ye düşürmüştür fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Kanamayan

görünür damar olan hastalar için daha uzun süre gözlem gerekmektedir, bu süre 4 gündür.

Çok değişkenli analiz kullanılarak, geçirilmiş peptik ülser kanama öyküsü, hipovolemik şok

ve 2 cm veya daha büyük çaplı ülserlerin de tekrar kanamanın tahmininde bağımsız risk

faktörleri olduğu belirtilmiştir (53). Huang ve Lichtenstein da bildirilerinde, düşük riskli

klinik kriterlerle kombine (60 yaştan genç olmak, stabil vital bulgular, ciddi yandaş hastalık

olmaması) temiz tabanlı ülser veya Mallory-Weiss yırtığı olan hastaların sıvı resüsitasyonu

ve stabilizasyondan sonra güvenle taburcu edilebileceklerini belirtmişlerdir (17).

78

Bu çalışmaya dayanarak; İspanya’da Mart 1997-Şubat 2000 yıllarında 82 hasta ile

endoskopik olarak yüksek risk taşıyan hastaların ayaktan tedavisini amaçlayan başka bir

çalışma yapılmıştır. Buna göre acil ünitesine üst gastrointestinal sistem kanaması şikayeti ile

başvuran hastalara ilk 12 saatte endoskopi yapılmış ve endoskopik olarak majör kanama

belirteci olan hastalara (aktif kanama, kanamayan görünür damar) 0,5-1 cc 1:10.000

adrenalin solüsyonu ve sonrasında %1 polidokanol ile damar etrafı ve içine injeksiyon

yapılmıştır. Daha sonra hastalar iki gruba randomize olarak ayrılmış ve 40 hasta ayaktan

tedavi ve takip edilirken, 42 hasta hastaneye yatırılmış ve tedavisi yapılmıştır. Ayaktan

tedavi edilecek hastalar gönderilmeden önce 6 saat acil ünitesinde tutulmuş ve bu sürede bu

gruba yüksek doz proton pompa tedavisi uygulanmıştır. Hastaneye yatırılan hastalara ise ilk

48 saat boyunca yüksek doz proton pompa tedavisi uygulanmıştır. Her iki grupta da tekrar

kanama oranları benzer bulunmuş (%4,8 ayaktan tedavi edilenler, %5 hastanede tedavi

edilenler), her iki grupta da 30 gün içinde morbidite veya mortalite gözlenmemiştir. Ayaktan

tedavi edilen 7 hastaya (%17), hastanede tedavi edilen 14 hastaya (%38) kan transfüzyonu

yapılmıştır. Her hasta için ortalama tedavi gideri ise ayaktan tedavi edilen hastalar için

belirgin olarak düşük bulunmuştur (970 $- 1595 $). Sonuç olarak; etkin endoskopik tedavi

sonrası ciddi yandaş hastalığı olmayan yüksek riskli hastalara ayaktan tedavi stratejisi

güvenli bulunmuştur. Ancak bunun için tekrar kanamanın tüm bağımsız faktörleri göz

önünde bulundurulmalı ve hastalarla yakın temas halinde olunmalıdır (57).

Çoğu çalışma, endoskopik bulguların yanı sıra klinik bulguların da triaj için

kullanılması gerektiğini belirtir. Barkun ve arkadaşları, üst gastrointestinal sistem

kanamasına yaklaşım için geliştirilen bir algoritmde; klinik olarak tekrar kanama ve

mortalite ile ilişkili risk faktörlerinin 65 yaş üzerinde olmak, şok, yandaş hastalık, rektal

muayene, kusulan içerik veya nazogastrik aspirasyonda taze kırmızı kan bulunması olarak

tanımlamışlardır. Bu klinik parametreler kullanılarak hangi hastaya acil endoskopi yapılması

gerektiğini ve hangi hastanın belirli bir süre elektif endoskopi için bekleyebileceğinin

belirlenebileceğini bildirmişlerdir. Endoskopik olarak ise; aktif kanama veya görünür

damarın (yüksek risk) acil endoskopik hemostaz gerektirdiğini, temiz tabanlı ülser veya düz

pigmente lezyona (düşük risk) ise endoskopik hemostaz gerekmediğini bildirmişlerdir.

Yapışık pıhtıya ise yakın zamanlı çalışmalarda, irrigasyon ve altta yatan lezyona endoskopik

hemostaz yapılması gerektiği bildirilmektedir. Tekrar kanama için yüksek riskli (aktif

79

kanama, görünür damar, yapışık pıhtı) olarak tanımlanan hastaların ilk 24 saat monitörize

edilerek yüksek doz PPI tedavisi başlanması gerektiği bildirilmiştir. Tekrar kanama için en

yüksek risk, endoskopiden sonraki ilk 72 saattedir. Rutin second-look endoskopi ise, tekrar

kanama gelişen veya tekrar kanama için yüksek riskli olan hastalar için önerilmektedir.

Düşük riskli ve halen stabil olmayan veya pigmente lezyon olan hastaların ise en azından ilk

24 saatte hastaneye yatırılması gerektiği ve oral PPI tedavisi başlanabileceği, endoskopik

olarak Mallory-Weiss yırtığı, temiz tabanlı ülser veya düz pigmente lezyon olan ve stabil

olan hastaların ise taburcu edilerek oral PPI tedavisi verilebileceği belirtilmiştir. Erken

dönemde taburcu etmek için, gerekli kriterler ise genellikle; 60 yaştan genç olmak, stabil

vital bulgular, endoskopik kanama belirtecinin olmaması veya düz pigmente lezyon olması

ve eşlik eden ciddi medikal problemin olmaması olarak belirtilmiştir (23).

Hay ve arkadaşları, hemodinamik parametreler, kanamanın başlamasından itibaren

geçen süre, yandaş hastalık ve özefagogastroduodenoskopi bulgularından oluşan 4 değişkeni

uygulayarak düşük riskli hastalarda hastanede kalış süresini 4,6 günden 2,9 güne

indirmişlerdir, erken endoskopinin ise düşük riskli hastalarda daha kısa hastanede kalış

süresi sağlayan önemli bağımsız bir değişken olduğunu bildirmişlerdir (54).

Bizim çalışmamızda; endoskopi yapılma oranı %44,7 (460 hasta) idi. Endoskopi

yapılma zamanı ise ortalama 34,3 saatti. Forrest sınıflamasına göre endoskopik bulgulardan;

%63,2 oranla (291 hasta) en fazla Forrest 3, ikinci sırada %16,3 oranla (75 hasta) Forrest 1b

ve üçüncü sırada ise %10,8 oranla (50 hasta) Forrest 2b gözlendi. Çoğu çalışmadan farklı

olarak; endoskopi yapılma zamanı ile hem mortalite hem de tekrar kanama açısından

anlamlı ilişki bulunamadı. Yine endoskopik tedavi yapılması ile; mortalite açısından anlamlı

ilişki yoktu. Endoskopi bulguları ile tekrar kanama açısından ise anlamlı ilişki varken,

mortalite açısından p değeri anlamlı bulundu, ancak r değeri anlamsızdı. Bu sonuç diğer

çalışmalardaki sonuçlara benzemekteydi.

Çeşitli çalışmalarda ise; risk skorlama sistemleri kullanılarak triaj yapılması

önerilmiştir. Sadece klinik ve klinik ve endoskopik parametrelere dayanan risk skorlama

sistemleri geliştirilmiştir. Bu nedenle; Blatchford ve arkadaşları, geliştirerek 2000 yılında

yayınladıkları risk skorlama sisteminde; üst gastrointestinal sistem kanamasını kontrol

etmek için klinik müdahale gerektiren ve gerektirmeyen hastaları tanımlamayı

80

amaçlamışlardır. Çünkü tedavinin amacının mortaliteyi engellemek olduğunu ve mortalite

için hastaların riskinin hesaplanmasının tedavi başarısızlığı riskinin tanımlanmasına eşdeğer

olduğunu belirtmişlerdir (50). Bu yeni skorun kolay hesaplanabildiğini ve elde olan klinik

ve laboratuar bilgilere dayandığını belirtmişlerdir. Daha önceki çoğu risk skorundan farklı

olarak endoskopik bulgulara dayanmaz ve akut başvurularda kolaylıkla kullanılabilir.

Rockall risk skorlama sisteminde hastaların ölüm ve tekrar kanama için risklerinin tahmin

edilmesi amaçlanmıştır, Blatchford risk skorlama sistemi ise üst gastrointestinal sistem

kanamasının ciddiyetini belirleyen iki marker ile yüksek oranda korele bulunmuştur.

Birincisi; kan transfüzyonu, Blatchford skorlama sistemini oluşturan kombine son

noktalardan biri olduğu için; bu skor transfüzyon yapılan kan miktarı ile yüksek oranda

korele olacaktır. İkincisi ise hastanede kalış süresidir. Rockall skorunda hastanede kalış

süresi ile ilişkiyi artırabilecek yaş komponenti olmasına rağmen; bu skor hastanede yatış

süresi ile daha yüksek oranda ilişkili bulunmuştur. Hem Rockall skorunda hem de daha önce

geliştirilen skorlama sistemlerinde yaş, majör bir komponentken Blatchford risk skorlama

sisteminde hastaların tedavi gereksinimleri yaştan bağımsız olarak ölçülmüştür. Üreminin,

üst gastrointestinal sistemden kan kaybının önemli bir işareti olduğu doğrulanmıştır. Daha

önceki çeşitli çalışmalarda; üre/kreatinin oranının, üst ve alt gastrointestinal sistem

kanamasının ayrımı için değerli olduğu gösterilmiştir, ancak Blatchford bu orandansa artmış

kan üre değerinin, akut üst gastrointestinal sistem kanaması için riskin daha iyi bir belirteci

olduğunu bildirmiştir (50). Blatchford, risk skorlama sistemini oluşururken 2 çalışma

yapmıştır. İlk çalışmada Batı İskoçya’daki 19 hastaneye akut üst gastrointestinal sistem

kanaması nedeniyle başvuran hastalardan elde edilen bilgilerle skor sistemi geliştirilmiştir.

1748 hastadan elde edilen bilgilerle tedavi gereksinimi için bir lojistik regresyon analizi

geliştirilmiş. İkinci aşamada ise; sonraki 3 ayda Batı İskoçyada’ki 3 hastaneye üst

gastrointestinal sistem kanaması şikayeti ile başvuran ardışık 197 hasta ile risk skorlama

sisteminin güvenilirliği prospektif olarak test edilmiştir. Skorlama sisteminin güvenilirliği

ROC eğrisi ile değerlendirilerek, bu eğri eşdeğer Rockall ve postendoskopi skorları eğrileri

ile karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak; ROC eğrisi altındaki alan, Blatchford skoru için 0,92

olarak bulunmuş ve bu değerin Rockall skoru ve postendoskopi skorları için olan ROC

eğrisi değerlerine oranla belirgin olarak yüksek olduğu belirtilmiştir (0,71 ve 0,75). Bu risk

skorlama sistemi, müdahale gerektirme konusunda %99 sensitif ve %32 spesifik olarak

81

bulunmuştur (50). Hasta grubunun ise %20’sinden fazlası endoskopi gerektirmeden acil

veya erken taburcu edilmeye uygun bulunmuştur (15).

Cameron, 1349 vaka ile mortalite için yüksek riskli hastaların ve acil terapötik

girişim gerektiren hastaların belirlenmesi için, endoskopik bulgulara dayanmayan ve çoğu

ikinci aşama sağlık kurumunda uygulanabilecek bir skorlama sistemi geliştirmiştir. Bu

sistemde hastalar düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılmıştır. Düşük risk grubunda

sonuçlar çok iyi bulunmuş ve hastalara yatış yapılması gerekmemiştir. 2 haftalık tüm

mortalite nedenlerine göre oranlar ise yüksek risk grubundan düşük risk grubuna doğru;

%11,8, %3, %0 iken; tekrar kanama oranları %44,1, %2,3, %0 ve acil terapötik müdahale

gereksinimi ise %71, %40,6 ve %2,6 olarak bulunmuştur (58). Bununla birlikte Blatcford

skorlama sisteminde hastaların %20’si düşük risk grubunda iken; Cameron skorlama

sistemine göre %6 hasta düşük risk grubuna giriyordu. Bu nedenle düşük ve orta risk

gruplarının düzeltilerek düşük risk grubunun genişletilebileceği ve daha fazla sayıda

hastanın ayaktan tedavi edilebieceği belirtilmiştir. Fakat Blatchford ve Cameron skorlama

sistemlerinin karşılaştırılması gerekmektedir. Ancak bu şekilde hastalara faydası ve sağlık

kaynaklarının korunup korunmadığı gözlenebilir. Sonuç olarak eğer üst gastrointestinal

sistem kanaması için eğitimli bir ekip varsa Blatchford , eğer böyle bir ekip yoksa Cameron

skorlama sistemlerinin kullanılabileceği belirtilmiştir (15).

Rockall skoru, İngiltere’de 74 hastaneye üst gastrointestinal sistem kanaması

sebebiyle başvuran 4185 erişkin vakayı içeren çok merkezli bir çalışma ile ortaya

konmuştur. Daha sonra 1625 vakalık ikinci grup hasta ile skorlama sisteminin

uygulanabilirliği araştırılmıştır. Her ne kadar alternatif skorlama sistemleri geliştirilmişse

de; Rockall uluslararası güvenilirlik testi yapılmış tek skorlama sistemidir (47). Forrest

klasifikasyonu, sadece endoskopik bulgulara dayanması ve yalnızca tekrar kanama ile ilgili

olması nedeniyle Rockall skorlama sisteminden farklıdır (59). Rockall skorlama sistemi ile

hangi hastaların yüksek risk grubunda olduğu ve yakın takip gerektirdiği ve hangi hastaların

erken taburcu edilmek için uygun olduğu tanımlanmıştır. Tekrar kanama ve mortalite için

düşük riskli hastaların başvuru anında %15’ini ve endoskopi sonrasında %26’sını

tanımlayabilmektedir (47). Rockall skorlama sistemine göre skoru ≤2 olan hastalar için %4

tekrar kanama, %0,1 mortalite oranı belirlenmiştir (34). Rockall ve arkadaşları, daha sonra

82

2531 vaka ile düşük risk grubundaki hastaların erken taburcu edilerek ayaktan tedavi

edilebileceğini göstermek amacıyla bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada 2531 hastaya

Rockall risk skorlama sistemini uygulayarak, 744 (%29,4) vakanın ≤2 risk skoruna sahip

olduğunu belirlediler. Bu 744 vakanın sadece 32’sinde (%4,3) tekrar kanama ve 1’inde

(%0,1) mortalite gözlediler ve risk skorunun tekrar kanama ve ölüm için düşük riskli

hastaları tanımladığını bildirdiler (54,60). Ortalama hastanede kalış süresinin risk skoru

arttıkça arttığını gözlediler. Risk kategorisi 5 ve daha az olan hastalarda başvuru anı ile

endoskopi için geçen süre arttıkça hastanede kalış süresinin de arttığını bildirdiler. (48).

Ancak Rockall risk skorlama sisteminin ortaya konduğu çalışmada hastalara hangi tedavinin

yapıldığı belli değildir ve vakaların çoğuna endoskopik tedavi yapılmamıştır (60).

Yaptığımız çalışmada ise; hastalarımızın ortalama Rockall skorlarını 2,45 (±1,99) ve

ortalama Blatchford skorlarını ise 7,15 (±4,49) olarak bulduk. Hem Rockall hem de

Blatchford skorlama sistemleri mortalite ve tekrar kanama açısından anlamlı ilişkiye sahipti.

Serimizde Rockall skorlarının risk gruplarına göre dağılımları ise şu şekildeydi; %56,5 (582

hasta) düşük risk, %26,7 (275 hasta) orta risk, %16,8 (173 hasta) ise yüksek risk grubunda

idi. Üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle gelişen mortaliteler ile Rockall skorlama

sistemi risk grupları karşılaştırıldığında ise; düşük risk grubundaki 127 hastada (%53,8)

mortalite gözlenmezken, sadece 1 hastada (%2,8) mortalite gözlendi. Orta risk grubunda ise

mortalite gözlenen hasta yoktu. Yüksek risk grubundaki 39 hastada (%16,5) mortalite

yokken, 35 hastada (%97,2) mortalite gözlendi.

Çalışmamızda da gözlediğimiz üzere; hastanemize üst gastrointestinal sistem

kanaması sebebiyle başvuran %56,5 hasta düşük risk grubuna giriyordu. Bu risk grubunda

gözlenen mortalite ise %2,8 (1 hasta) idi. Risk skorlama sistemine göre skorları artan

hastalarda mortalite oranları da artmaktaydı. Çalışmamızda gördüğümüz üzere; Rockall risk

skoru mortalite için düşük riskli olan hastalar tanımlayabilmektedir. Bu skorlama sistemi

kullanılarak hastaların triajları yapılabilir ve düşük risk grubuna giren hastalar erken

dönemde taburcu edilerek, ayaktan takip ve tedavi edilebilir. Ayrıca serimizde lineer

regresyon analizine göre; Rockall ve Blatchford risk skorlama sistemlerinin mortaliteyi %30

oranında tahmin edebildikleri gözlendi.

83

Baylor skorlama sistemi ve Rockall skorlama sistemi benzer kriterlere

dayanmaktadır. Baylor skoru endoskopik bilgi olmaksızın, tekrar kanama olasılığını

başarıyla tahmin eder. Baylor skorlama sisteminde endoskopi öncesi skor, klinik kriterlere

dayanarak oluşturulur. Endoskopi bulguları kaydedilerek daha sonra endoskopi sonrası skor

oluşturulur. Baylor skorunda, tekrar kanamayı tahmin konusunda endoskopi sonrası skorun

sınırlı bir değeri var gibi görünmektedir, çünkü endoskopik yüksek risk belirtecine bir kez

endoskopik tedavi yapıldıktan sonra belirteç tekrar kanamayı daha fazla tahmin etmez fakat

hastaya bağlı faktörler tekrar kanamayı tahmin etmeye devam eder. Tekrar kanama ve

mortalite için olan çalışmalar bu iki sonuç için risk faktörlerinin benzer olduğunu

göstermektedir, ek olarak tekrar kanamanın mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu

bildirilmektedir. Baylor skorunda klinik kriterlere göre yüksek risk kategorilerine giren

hastalar, erken ve agresif endoskopik değerlendirmeden fayda görürler ve tekrar kanama

için ancak endoskopik tedaviden sonra hastaneye yatırılmalıdırlar (13).

Rockall risk skorlama sisteminin daha sonra Vreeburg ve arkadaşları tarafından 951

vaka ile güvenilirlik testi yapılmış ve mortalitenin tahmininde etkin fakat tekrar kanama

tahmininde etkisiz bulunmuştur. Özellikle yüksek skorları olan hastalarda tahmin edilen

olasılıklar gözlenen tekrar kanama oranından daha yüksek bulunmuşken, düşük skorları olan

hastalar için tahmin edilen olasılıklar, gözlenen tekrar kanama oranından daha düşük

bulunmuştur (52,61). Tekrar kanama için Rockall skorlama sisteminde ROC değeri 0,70

iken, bu çalışmada ROC değeri 0,61 olarak bulunmuştur. Mortalite içinse Rockall skorlama

sisteminde ROC değeri 0,81 iken, bu çalışmada ROC değeri 0,73 idi. Tekrar kanamanın risk

skorlama sistemine dahil edilmemesi gerektiğini, çünkü tekrar kanamanın prognostik bir

değişkenden çok, sonuçta gelişmesi muhtemel bir olay olduğunu belirtmişlerdir. Mortalite

içinse skorlama sistemini düşük ve yüksek riskli hastaların belirlenmesinde etkin bulmuşlar

fakat; ara grup için geliştirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Çünkü bu grupta mortalite

%9,7-24,3 arasında değişmektedir ve hastalara hangi tedavinin yapılması gerektiği ve

nerede, ne kadar süre tedavi edilmeleri gerektiği belirsizdir (52).

Daha sonra Phang ve arkadaşları retrospektif olarak endoskopi öncesi Rockall

skorlarını 565 hastada çalışmışlar ve mortalite tahmininde etkin bulmuşlardır. Zaten,

84

Rockall skorunun mortaliteyi tahminde güvenilir fakat vakalara prospektif olarak

uygulandığında tekrar kanama tahmininde etkin olmadığına dair genel bir görüş vardır (61).

Sanders ve arkadaşları da 32 aylık çalışma süreçlerinde 358 vakaya prospektif olarak

Rockall skorlarını uygulamışlar ve özefageal varisler ve peptik ülserler için tekrar kanama

ve mortalite tahmininde Rockall skorlama sisteminin güvenilirliğini ölçmeyi

amaçlamışlardır. Özefageal varis olan hastaların ayrıca Child-Pugh skorları da ölçülmüştür.

Rockall skoru varis kanamasında Child-Pugh skoru gibi tekrar kanama ve mortalite

tahmininde etkili bulunmuştur. Peptik ülser olan hastalarda endoskopi öncesi Rockall

skorları, mortalite tahmininde etkin iken; toplam skor etkin bulunmamıştır ancak toplam

skorun bu hastalarda tekrar kanama tahmininde etkili olduğu gözlenmiştir. Bu çalışma

özefageal varis kanamalarında Rockall skorunun değerliliğini ölçen ilk çalışmadır (62).

Tekrar kanama için yüksek riskli hastalar ve cerrahi tedavi gerektiren hastalar yakın

zamanda geçirilmiş kanama belirteci olan hastalardır ve bu vakalara endoskopik tedavi

yapılması bugün için standarttır. Bu nedenle, bu kategorideki hastalara Rockall skorunun

uygulanabilirliği de önemlidir. Bu amaçla aktif kanama veya kanamayan görünür damar

olan ve endoskopik tedavi yapılan hastalara retrospektif olarak Rockall risk skorlama

sistemi uygulanmıştır. 1994-1999 yılları arasındaki iki çalışmadan vaka kayıtları elde

edilmiştir. Aktif kanayan peptik ülser veya kanamayan görünür damar olan. 211 hasta

çalışmaya dahil edilmiştir. Ek olarak hastalarda şu kriterlerden en az birinin mevcudiyetine

bakılmıştır; 60 yaştan yaşlı olmak, şok ( kan basıncının 100 mmHg’den az olması veya

nabız dakika sayısının 100/dakikadan fazla olması), ciddi yandaş hastalık veya 10 g/dl’den

az hemoglobin değeri. Antikoagulan tedavi, bilinen koagulopati veya ciddi karaciğer

hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Tekrar kanama ve 30 günlük mortalite

değerlendirilmiştir. Hastalar skor değerlerine göre iki gruba ayrılmış ve skorları 7 ve daha az

olan hastalar, 8 ve daha fazla olanlarla karşılaştırılmıştır. Ortalama skor 6,30 olarak

bulunmuş ve çalışma grubu yüksek riskli bir grup olarak nitelenmiştir. Bu analiz sonuçlarına

göre; endoskopik tedavi sonrası yüksek Rockall skorlarının hem tekrar kanama hem de

mortalite ile korele olduğu gözlenmiş ve 8 ve daha fazla skoru olan hastaların 7 ve daha az

skoru olan hastalara oranla daha yüksek riske sahip oldukları bildirilmiştir (60).

85

Kore’de de Ocak 2000-Mayıs 2003 arasında benign peptik ülser nedeniyle tedavi

edilen 175 hasta retrospektif olarak Rockall risk skoru uygulanarak analiz edilmiştir.

Hastalar 3 gruba ayrılmıştır; tekrar kanama olmayanlar, tekrar kanama olanlar ve mortalite

olanlar. Ortalama Rockall skoru 3,5 (SD=1,5) olan 145 hastada tekrar kanama

gözlenmezken, ortalama Rockall skoru 6,4 (SD=1,44) olan 25 hastada tekrar kanama

gelişmiş ve ortalama Rockall skoru 7,0 (SD=1,08) olan 13 hasta ex olmuştur. Çok

değişkenli analiz yapıldığında ise tekrar kanama ve mortalite için Rockall skoru bağımsız

risk faktörü olarak bulunmuştur (63).

Başka bir çalışmada varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalarda üç

risk skorlama sistemi karşılaştırılmıştır (Baylor skorlama sistemi, Rockall skorlama sistemi,

Cedars-Sinai prediktif indeksi), 1997-1999 yılları arasında endoskopi yapılan, 343 hastanın

skor değerleri hesaplanmıştır. Rockall skoru; düşük ve orta risk kategorilerinde (<6) tekrar

kanamayı daha doğru tahmin etmiştir. Tekrar kanama oranları ise Cedars-Sinai indeksi(≤ 2)

ve Baylor skorunun (≤ 6) düşük risk kategorilerince tahmin edilenden çok daha yüksek

bulunmuştur. Tahmin edilen ve gözlenen mortalite oranlarının Rockall skorunun 4 hariç tüm

kategorileri için farklı olmadığı gözlenmiştir. Tüm skorlama sistemleri mortalite için, tekrar

kanamaya göre daha iyi tanımlayıcı yeteneğe sahip olarak bulunmuş ve Rockall skorunun

tekrar kanama ve mortalite için düşük riskli (≤ 2) hastaları tanımlayabildiği bildirilmiştir

(64).

Yaklaşık 1 yıl süren bir çalışmada 91 vakaya Cedars-Sinai prediktif indeksi

uygulanarak, hastalar düşük, orta ve yüksek olmak üzere üç risk grubuna ayrılmışlardır.

Yüksek risk grubunda tekrar kanama sadece 3 vakada gözlenmiş, cerrahi ise sadece 1

vakada gerekmiştir. Mortalite 91 hastanın 9’unda (%9,8) gözlenmiştir. Hastanede kalış

süresi ile ilişkili tek parametre yandaş hastalık olarak bulunmuştur. Orta ve yüksek risk

grubunda daha uzun süreli hastanede yatış endoskopik bulgulardan ziyade yandaş hastalık

ile ilişkili bulunmuştur. %33 vakanın erken taburcu edilmesiyle düşük riskli hastalarda

hastanede kalış süresi kısaltılabilmiştir. Sonuç olarak; başvuru sırasında klinik ve

endoskopik parametrelerin birlikte değerlendirilerek doğru hasta tedavisi ile masrafların

azaltılabileceği belirtilmiştir (49).

86

Lai ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 75 vaka ile, <60 yaş, stabil vital bulgular,

eş zamanlı ciddi yandaş hastalık ve endoskopik olarak yüksek riskli kanama belirteci

olmayan hastaların güvenle taburcu edilebileceği belirtilmiştir. Bu şekilde taburcu edilen

hiçbir vakada tekrar kanama ve diğer komplikasyonlar gelişmemiştir (56).

Longstreth ve Feitelberg’in sonuçları da benzerdir. 176 vakalık çalışmalarında kesin

endoskopik ve kesin olmayan klinik kriterleri kullanarak; düşük riskli hastaları erken

taburcu etmişlerdir. Kesin olması gereken endoskopik kriterler, yüksek riskli endoskopik

belirteç olmaması, varisler veya portal hipertansif gastropati olmamasıdır. Kesin olmasına

gerek olmayan klinik kriterler ise; hastanın debil olmaması, ortostatik değişikliklerin

olmaması, karaciğer hastalığı veya ciddi eşlik eden hastalık olmaması, koagulopati

olmaması, başvuru şikayetinin taze hematemez veya melena olmaması, hemoglobin

değerinin <8 g/dl olmaması ve evde yeterli bakımın sağlanabilmesidir. Bu kriterlere

dayanarak, sadece 2 hasta hastaneye yatırılmış ve sadece 1 hastada tekrar kanama

gözlenmiştir (54).

Cipolletta ve arkadaşları, İtalya’da üst gastrointestinal sistem kanaması ile hastaneye

başvuran ve endoskopik ve klinik kriterler kullanılarak düşük risk grubuna alınan 95 ardışık

hasta ile bir çalışma yapmıştır. Erken taburcu etme ve ayaktan tedavi için kriterler Rockall

risk skoru ve Longstreth ve Feitelberg’in belirttiği şekilde kabul edilmiştir. Bu kriterler;

varis kanaması ve portal hipertansiyon bulguları olmaması, endoskopide yakın zamanlı

kanamanın yüksek risk belirteçlerinin olmaması, hipovolemik şok, ortostatik hipotansiyon

ve kan transfüzyon gereksiniminin olmaması olarak belirlenmiştir. Aynı zamanda 8 g/dl’den

yüksek hemoglobin değeri, normal koagulasyon testleri olan ve ciddi medikal hastalığı

olmayan (Rockall skoru ≤4) ve hastaneye kolay ulaşabilenler ve yeterli aile bakımı

sağlanabilenler de çalışmaya dahil edilmek için gerekli kriterler olarak kabul edilmiştir.

Tüm hastalara ilk 12 saatte endoskopi yapılmış. Taburcu etme sırasında tekrar kanama için

kabul edilebilir risk %3 veya daha az olarak belirtilmiştir. Daha sonra 48 hasta taburcu

edilerek ayaktan tedavi sağlanmış ve 47 hasta ise hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir.

Sonuç olarak; hiçbir hastaya cerrahi müdahale gerekmemiş ve hiçbir hasta ölmemiştir.

Ayaktan tedavi edilen grupta tekrar kanama oranı %2,1 iken, hastanede tedavi edilen grupta

87

%2,2 olarak bulunmuştur. Ayaktan tedavi edilen grupta ortalama tedavi maliyeti 340 $ iken;

hastaneye yatırılan hastalarda 3940 $ olarak bildirilmiştir (56).

Dulai ve arkadaşları, 1997-1998 yılları arasında 175 hastaya Rockall skorlama

sistemini uygulamışlar ve 53 (%30) hastanın düşük risk grubunda olduğunu tespit

etmişlerdir. Düşük risk grubundaki 2 (%4) hastada tekrar kanama gözlemişler ve ayrıca 2

(%4) hastaya da kan transfüzyonu yapılmıştır. Bu grupta cerrahi girişim gerekmemiş ve 30

günlük periodda mortalite görülmemiştir. Hastanede ortalama kalış süreleri ise; 2,6 (2,1)

gün olarak bulunmuş ve yarısının monitörize edildiği görülmüştür. Endoskopi yapılma

süresi ne kadar gecikirse o oranda yatış süresinin de uzadığı gözlenmiştir. Bu nedenle;

hastalara hastaneye başvurudan sonraki ilk 24 saat içinde endoskopi yapılarak düşük riskli

hastaların belirlenmesi ve taburcu edilerek ayaktan tedavi edilmesi gerektiğini önermişlerdir

(22). Aynı araştırmacılar daha sonra bu 175 vakaya retrospektif olarak hem Rockall hem de

Blatchford risk skorlama sistemlerini uygulamışlardır ve toplam Rockall skorunun,

Blatchford’a göre daha fazla oranda, güvenli ve doğru şekilde düşük riskli hastaları

tanımlayabildiğini göstermeyi amaçlamışlardır. Blatchford skoruna göre 14 hastanın (%8)

düşük riskli, toplam Rockall skoruna göre ise 53 hastanın (%30) ise düşük riskli olduğu

belirlenmiştir. Blatchford’a göre düşük riskli olan hiçbir hastada tekrar kanama veya

mortalite gözlenmezken, Rockall düşük risk grubunda 2 hastada tekrar kanama gelişmiştir.

Sonuç olarak; bu retrospektif çalışmada toplam Rockall skoru ek olarak, düşük risk

grubundaki 39 (%22) hastayı tanımlayabilmiştir. Bu bulguya dayanarak endoskopinin artan

oranda klinik değeri olduğu ve düşük riskli hastaların belirlenmesinde gerekli bir komponent

olduğu söylenebilir (65).

İngiltere’de Ekim 1995 ve Temmuz 1998 tarihleri arasında üst gastrointestinal

sistem kanaması sebebiyle hastaneye başvuran ve hastanede yatarken üst gastrointestinal

sistem kanaması gelişen 900 ardışık vakaya Rockall risk skorlama sistemi uygulanmıştır ve

hastalar üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaların bakımı için özelleşmiş bir

merkeze kabul edilmişlerdir. Bu şekilde; bu özelleşmiş merkezin mortalite ve morbiditede

iyileşme sağlayıp sağlamadığını ölçmeyi amaçlamışlardır. Bu çalışmada, riskle ilişkili

mortalite daha önce Rockall risk skorlama sisteminin geliştirildiği çalışmadakinden daha

düşük bulunmuştur. Yine bu çalışma ve Rockall ve arkadaşlarının çalışması arasında 2 fark

88

gözlenmiş. Birincisi; bu çalışmadaki Rockall skorları diğerine göre çok daha yüksek

bulunmuş. Bunun nedeni, özefageal varis olan hastaların oranının fazla olması olarak

açıklanmıştır. İkinci fark ise; bu çalışmada daha yüksek oranda endoskopi yapılmış

olmasıdır (%93,4- %70,9). Bu şekilde daha fazla sayıda tam Rockall skoru olan hasta sayısı

sağlanmıştır. Rockall skorları daha yüksek olmasına karşın mortalitede azalma gözlenmesi;

özelleşmiş merkezde tedaviye bağlanmıştır (59).

Cerrahi riskini belirlemek amacıyla APACHE II risk skoru da uygulanmıştır.

Bununla birlikte; gastrointestinal sistem kanamasında risk değerlendirilmesinde APACHE II

skoru nadiren kullanılır. Bu amaçla yapılan bir çalışmada, Ekim 1990-Aralık 1996 tarihleri

arasında başarısız endoskopik tedavi sonrası cerrahi girişim yapılan 101 vakanın retrospektif

olarak, Ocak 1997-Kasım 1997 arasında ise 35 vakanın prospektif olarak APACHE II

skorları değerlendirilerek cerrahi riski tanımlanmıştır. Sonuçlar göstermiştir ki; artmış

cerrahi riski APACHE II skoru ile ifade edilebilebilmektedir. APACHE II skoru <15 olan

çoğu hasta ne kadar büyük operasyon yapılırsa yapılsın prosedürleri iyi tolere etmiştir. Bu

nedenle optimal cerrahi girişim için karar verdirici faktörün; postoperatif kanama ve ülser

rekürrens olasılıkları olması gerektiği belirtilmiştir. Yüksek riskli hastalar için (≥15) sadece

postoperatif kanama gelişmeyecekse sınırlı operasyonun uygun olduğu bildirilmiştir. Her ne

kadar bu yaklaşımla mortalite oranları düşürülememişse de; hastanede yatış süresince

gelişen postoperatif kanama oranları azaltılabilmiştir.( %5’e karşın %22) (46).

Sonuç olarak; akut üst gastrointestinal sistem kanaması gibi ciddi, hayatı tehdit eden

bir hastalık için önemli klinik kararların hızla verilmesi gerekmektedir ve bu kararları çoğu

zaman bu iş için özelleşmemiş insanlar vermektedir. Bu şekilde risk skorlaması ile,

klinisyenin ana tanısal ve terapötik kararlara hızla ulaşması sağlanabilir. Ayrıca risk

skorlaması ile düşük riskli hastalar erken taburcu edilebilir ve güvenle ayaktan tedavi

edilebilir. Tüm skorlama sistemleri, farklı metodolojilerine, demografik verilere, farklı

enstitülere, coğrafik lokalizasyonlarına rağmen mortalite ve tekrar kanama ile yakından

ilişkili benzer prediktif değişkenleri kullanırlar. Bunlar; yandaş hastalık varlığı, kanama

atağının sonucu olarak akut hemodinamik bozukluğun işaretleri ve endoskopik olarak yakın

zamanlı kanamanın yüksek riskli belirteçleridir. Farklı risk skorlama sistemleri arasında

önemli ve majör farklılıklar da vardır. Örneğin; yaş Rockall ve Baylor kanama skorlarının

89

önemli bir komponenti iken, Blatchford skoru veya Cedars-Sinai prediktif indeksine dahil

değildir. Ayrıca Blatchford başlangıç hemoglobin düzeyini önemli kabul ederken çoğu

klinisyene göre bu değer kanama ciddiyetini doğru yansıtmaz. Ek olarak; artmış ölüm riski

ile ilişkili faktörler, devam eden veya tekrar kanama, başka nedenle hastanede yatarken

gelişen kanama, sepsis, artmış kan üre, kreatinin veya serum aminotransferaz düzeyleri

olarak bulunmuştur (13).

Endoskopik risk skorlama sistemleri mi yoksa klinik risk skorlama sistemleri mi

daha güvenli ve değerlidir? Birbirlerine karşı avantaj ve dezavantajları vardır. Bu soruya

cevap verecek prospektif bir çalışmaya ihtiyaç vardır. Bununla birlikte eğer endoskopiye

dayalı risk skorlama sistemleri daha üstünse, erken endoskopik triaj uygulanabilir mi, pratik

midir, ucuz mudur? İlk 1-2 saatte uygulanan acil endoskopik triajın, risk skorlaması ve

hastaların sonraki tedavilerinin yönlendirilmesinde etkin olduğu gösterilmiştir (13).

Risk skorlarının kullanılmasında klinisyenlerin bu sistemleri kabul etmemesi ve

uygulamaması potansiyel bariyerlerden biridir (13).

Şu an için ideal bir risk skoru yoktur, akut üst gastrointestinal sistem kanaması için

acil ünitesinde acil endoskopi başlangıç risk skorunun önemli bir parçası olmamalı, fakat

hasta bakımı için daha sonraki noktada risk skorunun önemli bir komponenti olmalıdır (13).

.

90

7. SONUÇ VE ÖZET

Üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle hastaneye başvuran hasta

popülasyonu oldukça geniştir ve hasta bakım maliyetleri de çok yüksektir. Ayrıca bu

hastaların tanı ve tedavilerinin yönlendirilmesinde hızlı karar verilmesi gerekmektedir.

Bu nedenle; yıllardır hastaları klinik, laboratuar ve endoskopik, çeşitli parametrelere

dayanarak mortalite ve tekrar kanama için risk gruplarına ayırma eğilimi vardır. Ayrıca bu

hastalar muayeneden sonra tedavileri için acil karar verilmesi gereken hastalardır. Bu

amaçla mortalite ve tekrar kanama için düşük ve yüksek riskli hastaları belirleyecek,

acildeki klinisyen tarafından kolayca uygulanarak hastaların tedavilerini yönlendirecek

çeşitli risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Düşük riskli hastalar belirlenerek, stabilize

edildikten sonra güvenle erken dönemde taburcu edilebilecek ve takip ve tedavilerine

ayaktan devam edilebilecektir. Bu sayede; hem zaten yoğun olan acil klinikleri, yatakları ve

personel gereksiz meşgul edilmemiş olacak, hem de tedavi maliyetleri düşürülebilecektir.

Ayrıca asıl ciddi bakıma ihtiyacı olan yüksek riskli hastalara da daha iyi bakım

sağlanabilecektir (13,14).

Çeşitli çalışmalarda, bu skorlama sistemlerinin mortalite ve tekrar kanama için risk

gruplarının belirlenmesinde faydalı oldukları gösterilmiş ve farklı popülasyonlarda

güvenilirlik testleri yapılmışsa da; klinik pratikte yaygın kullanım alanı bulamamışlardır. Bu

nedenle halen üst gastrointestinal sistem kanamasına bağlı mortalite ve morbidite oranları

değişmemiştir ve halen tedavi maliyetleri çok yüksektir.

Biz, bu çalışma ile üst gastrointestinal sistem kanamalarında tüm dünyaca bilinen

Rockall ve Blatchford risk skorlama sistemlerinin eksternal güvenilirlik testini yapmayı ve

Türk popülasyonu için performansını göstermeyi amaçladık.

Çalışmamızda, mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri; yaş, nazogastrik

aspirasyon içeriğinin kanlı olması, şok, üre değerinin yüksek olması, devam eden veya

tekrar kanama nedeniyle operasyon yapılması olarak bulunmuştur. Hastaların %3,49’unda

(36 hasta) mortalite, ispatlanabilen tekrar kanama nedeniyle; %2,52’sinde ise yandaş

91

hastalıklar sebebiyle gelişmiştir. Tekrar kanama ise; sadece endoskopik bulgularla ilişkili

bulunmuştur.

Çalışmamızda endoskopi yapılma oranı %44,7 idi. Endoskopi yapılma zamanı ise

ortalama 34,3 saatti. Forrest sınıflamasına göre endoskopik bulgulardan %63,2 (291 hasta)

ile en fazla gözlenen Forrest 3 idi. Çoğu çalışmadan farklı olarak; endoskopi yapılma

zamanı ile; hem mortalite hem de tekrar kanama açısından anlamlı ilişki bulunamadı. Yine

endoskopik tedavi yapılması ile de; mortalite açısından anlamlı ilişki yoktu. Endoskopi

bulguları ile tekrar kanama açısından ise anlamlı ilişki vardı. Bu sonuç diğer çalışmalardaki

sonuçlara benziyordu.

Hastalarımızın ortalama Rockall skorları 2,45 (±1,99) ve ortalama Blatchford

skorları ise 7,15 (±4,49) idi. Hem Rockall hem de Blatchford skorlama sistemleri mortalite

ve tekrar kanama açısından anlamlı ilişkiye sahipti. Serimizde Rockall skorlarının risk

gruplarına göre dağılımları ise şu şekildeydi; %56,5 (582 hasta) düşük risk, %26,7 (275

hasta) orta risk, %16,8 (173 hasta) ise yüksek risk grubunda idi. Üst gastrointestinal sistem

kanaması nedeniyle gelişen mortaliteler ile Rockall skorlama sistemi risk grupları

karşılaştırıldığında ise; düşük risk grubunda sadece 1 hastada (%2,8) mortalite gözlendi.

Orta risk grubunda ise mortalite gözlenen hasta yoktu. Yüksek risk grubunda ise 35 hastada

(%97,2) mortalite gözlendi. Çalışmamızda da gözlediğimiz üzere; hastanemize üst

gastrointestinal sistem kanaması sebebiyle başvuran %56,5 hasta düşük risk grubuna

giriyordu. Bu risk grubunda gözlenen mortalite ise %2,8 (1 hasta) idi. Risk skorlama

sistemine göre skorları artan hastalarda mortalite oranları da artmaktaydı. Yani Rockall risk

skoru mortalite için düşük riskli olan hastaları tanımlayabilmektedir. Bu skorlama sistemi

kullanılarak hastaların triajları yapılabilir ve düşük risk grubuna giren hastalar erken

dönemde taburcu edilerek, ayaktan takip ve tedavi edilebilir. Ayrıca serimizde, lineer

regresyon analizine göre; Rockall ve Blatchford risk skorlama sistemlerinin mortaliteyi %30

oranında tahmin edebildikleri gözlendi.

Bu çalışma ile üst gastrointestinal sistem kanamalarında Rockall ve Blatchford risk

skorlama sistemleri ilk kez Türk popülasyonuna uygulandı ve mortalite ve tekrar kanamanın

tahmininde ve risk gruplarının belirlenmesinde olumlu sonuçlar alındı. Bu müspet sonuçlar

ışığında, bu sonuçları geliştirecek daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır

92

8. KAYNAKLAR

1-) ASGE Standards of Practice Committee. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute

non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60(4):497-504.

2-) Alican F. Abdomen: Genel konular. Alican F (ed). Cerrahi Dersleri. 2. baskı. İstanbul:

Avrupa Tıp Kitapçılık; 1998. Cilt 1: 419-491.

3-) Memişoğlu K. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları. Türkiye Klinikleri J Surg

Med Sci 2005; 1(4):1-6.

4-) Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients

with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann İntern Med 2003; 139(10):843-857.

5-) Oh DS, Pisegna JR. Management of upper gastrointestinal bleeding. Clin Fam Pract

2004; 6(3):631-645.

6-) British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper

gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51:iv1-iv6.

7-) Alkım H, Şaşmaz N. Akut üst gastrointestinal sistem kanaması. Özden A, Şahin B,

Yılmaz U, Soykan İ (ed). Gastroenteroloji. 1. baskı. Ankara: Fersa Matbaacılık; 2002. 141-

148.

8-) Törüner M. Gastrointestinal hastalıkların belirtileri. Geçim İ E (Çeviri ed). Cerrahinin

İlkeleri. 1. baskı. Ankara: Antıp; 2004. 1053-1100.

9-) Hamoui N, Docherty SD, Crookes PF. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon

obsolete. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):1017-1056.

10-) Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, DiSario JA, Guest-Warnick G.

Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper GI bleeding: an effectiveness

study. Gastrointest Endosc 2004; 60(1):1-8.

93

11-) Conrad SA. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and

treatment modalities. Crit Care Med 2002; 30(6):365-368.

12-) Courtney AE, Mitchell RMS, Rocke L, Johnston BT. Proposed risk stratification in

upper gastrointestinal haemorrhage: Is hospitalisation essential. Emerg Med J 2004; 21:39-

40.

13-) Das A, Wong RCK. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk

scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004; 60(1):85-93.

14-) Gralnek IM. Outpatient management of low-risk nonvariceal upper GI hemorrhage. Are

we ready to put evidence into practice. Gastrointest Endosc 2002; 55(1):131-134.

15-) Thomas C, Roland V. Can risk stratification improve the management of acute upper-

gastrointestinal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(5):475-476.

16-) Gökşen Y. Peptik ülser ve stress gastriti. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi. 1. baskı.

İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. Cilt 2: 973-1003.

17-) Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol

Clin North Am 2003; 32(4):1053-1078.

18-) Bass BL, Turner DJ. Acute gastrointestinal hemorrhage. Towsend CM (ed). Sabiston

Textbook of Surgery. 17th edition. Philedelphia: Saunders Company; 2004. 1244-1255.

19-) Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, Margaritis VG, Blikas AP, Katsakoulis

CE, Nikolopoulou VN. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper

gastrointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-

182.

20-) Gökçe Ö. Üst gastrointestinal sistem kanamaları. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. 2. baskı.

Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. Cilt 1: 950-959.

21-) Türel Ö. Gastrointestinal kanamalar. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi. 1. baskı. İstanbul:

Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. Cilt 1: 271-282.

94

22-) Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, Chang D, Alofaituli G, Gornbein J, Kahn K. Utilization

of health care resources for low-risk patients with acute, nonvariceal upper GI hemorrhage:

An historical cohort study. Gastrointest Endosc 2002; 55(3):321-327.

23-) Barkun A, Fallone CA, Chiba N. A Canadian clinical practice algorithm for the

management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Can J

Gastroenterol 2004; 18(10):605-609.

24-) Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun A. Nasogastric aspirate predicts high-risk

endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004;

59(2):172-178.

25-) Lau JYW, Chung SCS. Hematemesis and melena. Weinstein W, Hawkey C, Bosch J

(ed). Clinical gastroenterology and hepatology. 1.st ed. Philadelphia: Mosby; 2004. 112-

118.

26-) Özer Ş. Mide. Ergüney S, Çiçek Y (Çeviri ed). Güncel Cerrahi Tedavi. 6. baskı.

İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2001. Cilt 1: 77-122.

27-) Lee JG. Urgent endoscopy: does it matter if they don’t listen to us. Gastrointest Endosc

2004; 60(1):94-95.

28-) Tangmankongworakoon N. Results of emergency gastroscopy for acute upper

gastrointestinal bleeding outside official hours at King Chulalongkorn Memorial Hospital J

Med Assoc Thai 2003; 86(2):465-471 (Abstract).

29-) Spiegel BM. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage:

is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161(11):1393-1404

(Abstract).

30-) Büyükuncu Y. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi.

1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. Cilt 2: 1029-1049.

31-) Adamopoulos AB, Baibas NM, Efstathiou SP, Tsioulos DI, Mitromaras AG, Tsami

AA, Mountokalakis TD. Differentiation between patients wih acute upper gastrointestinal

95

bleeding who need early urgent upper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A

prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:381-387.

32-) Çavuşoğlu H. Terapötik endoskopi. Sayek İ (ed). Temel Cerrahi. 2. baskı. Ankara:

Güneş Kitabevi; 1996. Cilt 1: 923-929.

33-) Vitale GC, Davis BR, Tran TC. The advancing art and science of endoscopy. Am J

Surg 2005; 190(2):228-233.

34-) Worthley DL, Fraser RJ. Management of acute bleeding in the upper gastrointestinal

tract. Aust Prescr 2005; 28:62-66.

35-) Sarıbeyoğlu K. Mide. Ergüney S, Çiçek Y (Çeviri ed). Güncel Cerrahi Tedavi. 6. baskı.

İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2001. Cilt 1 : 77-122.

36-) Mumtaz R. Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy’s lesion

with rubber band ligation and thermal/injection therapy. J Clin Gastroenterol 2003;

36(4):310-314 (Abstract).

37-) Şirin F. Mide. Ergüney S, Çiçek Y (Çeviri ed). Güncel Cerrahi Tedavi. 6. baskı.

İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2001. Cilt 1: 77-122.

38-) Papatheodoridis GV, Papadelli D, Cholongitas E, Vassilopoulos D, Mentis A,

Hadziyannis SJ. Effect of Helicobacter pylori infection on the risk of upper gastrointestinal

bleeding in users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2004; 116(9):601-605.

39-) Alican F. Mide – duodenum. Alican F (ed). Cerrahi Dersleri. 2. baskı. İstanbul: Avrupa

Tıp Kitapçılık; 1998. Cilt 2: 93-243.

40-) Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KL, Kagevi IE. Treatment with proton pump

inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. J

Gastroenterol Hepatol 2005; 20:11-25.

41-) Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL. Associations for surgical

research; Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus

96

vagotomy versus gastric resection; a controlled randomized trial. World J Surg 1993;

17(5):568-573.

42-) Vivian C. Duodenal dearterialiation and stapling for severe hemorrhage from duodenal

varices with portal vein thrombosis. Am J Surg 2005; 189:49-52.

43-) Ohman C, Imhof M, Roher HD. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment.

World J Surg 2000; 24(3):284-293.

44-) Özmen V, Avcı C, Avtan L. Videoendoskopik gastrik cerrahi. Avcı C, Avtan L (ed).

Videoskopik Cerrahi. 1. baskı. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 2000. 316-331.

45-) Sung JJY. The role of acid suppression in the management and prevention of

gastrointestinal hemorrhage associated with gastroduodenal ulcers. Gastroenterol Clin North

Am 2003; 32(3):11-23.

46-) Wang BW, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Chou NH, Tsai CC,Chen IS. APACHE II

score: A useful tool for risk assessment and an aid to decision making in emergency

operation for bleeding gastric ulcer. J Am Coll Surg 1998; 187:287-294.

47-) Rockall TA. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;

38(3):316-321.

48-) Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early

discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit

of acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996; 347(9009):1138-1140.

49-) Garripoli A, Mondardini A, Turco D, Martinoglio P, Secreto P, Ferrari A.

Hospitalization for peptic ulcer bleeding: evaluation of a risk scoring system in clinical

practice. Dig Liver Dis 2000; 32(7):577-582 (Abstract).

50-) Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for

upper gastrointestinal hemorrhage. Lancet 2000; 356:1318-1321.

97

51-) Douglass A, Bramble MG, Barrison I. National survey of UK emergency endoscopy

units. BMJ 2005; 330(7498):1000-1001.

52-) Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, Rauws EAJ, Bartelsman JFWM, Meulen JHP,

Tytgat GNJ. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal

bleeding. Gut 1999; 44:331-335.

53-) Hsu PI, Lai KH, Lin XZ, Yang YF, Lin M, Shin JS, Lo GH, Huang RL, Chang CF, Lin

CK, Ger LP. When to discharge patients with bleeding peptic ulcers: a prospective study of

residual risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1996; 44(4):382-387.

54-) Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, Raddawi

HM, Ryan ME, Vargo JJ, Young HS, Fanelli RD, Hyman NH, Wheeler-Harbaugh J. An

annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc

2001; 53(7):853-858.

55-) Klebl F, Bregenzer N, Schöfer L, Tamme W, Langgartner J, Schölmerich J, Messmann

H. Risk factors for mortality in severe upper gastrointestinal bleeding. Int J Colorectal Dis

2005; 20:49-56.

56-) Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management

for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: A randomized controlled trial. Gastrointest

Endosc 2002; 55(1):1-5.

57-) Brullet E, Campo R, Calvet X, Guell M, Garcia-Monforte N, Cabrol J. A randomized

study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by

endoscopic injection. Gastrointest Endosc 2004; 60(1):15-21.

58-) Cameron EA. Three-year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification

in patients with acute upper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol

2002; 14(5):497-501 (Abstract).

59-) Sanders DS, Perry MJ, Jones SGW, Farlane E, Johnson AG, Gleeson DC, Lobo AJ.

Effectiveness of an upper-gastrointestinal haemorrhage unit: a prospective analysis of 900

98

consecutive cases using the Rockall score as a method of risk standardization. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2004; 16:487-494.

60-) Church NI, Palmer KR. Relevance of the Rockall score in patients undergoing

endoscopic therapy for peptic ulcer haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;

13:1149-1152.

61-) Lye CC, Jeremy GC. Scoring systems and risk assessment for upper gastrointestinal

bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(10):1137-1139.

62-) Sanders DS. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI

hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol

2002; 97(3):630-635 (Abstract).

63-) Oh YJ. Clinical usefulness of Rockall scoring system in patients with bleeding peptic

ulcer--comparison with Forrest classification. Korean J Gastroenterol 2004; 44(2):66-70

(Abstract).

64-) Camellini L. Comparison of three different risk scoring systems in non-variceal upper

gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis 2004; 36(4):271-277 (Abstract).

65-) Gralnek IM, Dulai GS. Incremental value of upper endoscopy for triage of patients with

acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60(1):9-14 (Abstract).

99

100