Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla · pterygium 10/kk kyyneltiet 20/kk Poliklinikka käyntejä 352/kk. Chalazion konservatiivinen hoitolinja (lämpöhaude, hieronta,

HYKS Silmätautien klinikka HUOM: Meilahden sairaala Luentosali 4 Perjantai 24.9.2010 klo 12.30-15.50 Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla 12.30 Avaus Silmän etuosan ja silmän apuelinten taudit Puh.joht. Prof Tero Kivelä 12.35 Uveiitit, keratiitit ja muut päivystystapaukset LL Kirsti Talvensaari 12.55 Silmäluomen virheasennot ja muu okuloplastia Dos Marita Uusitalo / LL Tommi Parkkinen 13.10 Lasten silmäsairaudet LL Päivi Lindahl 13.30 Karsastus ja toiminnallinen heikkonäköisyys LL Päivi Toivonen 13.45 Luomet ja muut silmäkasvaimet Prof Tero Kivelä 14.00 Tauko (Alcon) Silmän takaosan taudit Puh.joht. LKT Petri Tommila 14.30 Silmänpohjan ikärappeuma ja muut makulopatiat LKT Petri Tommila 14.45 Diabeettinen retinopatia ja muut verisuonisairaudet Dos Paula Summanen 15.00 Verkkokalvon irtauma ja muut verkkokalvokirurgiset hoidot Prof Ilkka Immonen 15.15 Glaukooma Dos Päivi Puska 15.35 Näköhermontulehdus ja muu neuro-oftalmologia Dos Kirsi Setälä 15.50 Päätös LÄMPIMÄSTI TERVETULOA

kivelte

Text Box

Jos BOOKMARKS ei avautunut itsestään, niin avaa ystävällisesti kirjanmerkit sivun vasemmasta laidasta. Kiitos!

Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla

Alueellinen koulutus yhdessäsairaanhoitopiirin kanssa

HYKS Silmätautien

klinikka

Lähete

Terveys-keskukset

YksityislääkäritOstopalvelu-kumppanit

LäheteMaksu-sitoumus

Silmäsairaanhoito

Lähete, jatkohoito

HYKS Silmätautien

klinikka

Terveys-keskukset


Palaute,lähete

Palaute, jatkohoito

Palaute, jatkohoito

Silmäsairaanhoito

Jatkohoito

HYKS Silmätautien

klinikka

Ohjaus

Terveys-keskukset


OhjausEi maksu-sitoumusta

Terveyden seuranta

Uveiitit, keratiitit ja muut päivystystapaukset

‐hoitokäytännöt päivystyksessä ja päivystykseen lähettäminen

24.9.2010

LL Kirsti Talvensaari

Päivystyksen vastuulääkäri

Päivystyksen uudistus

• Kesästä 2010

• Tavoitteena päivystyksen kohtuuttoman pitkien jonojen lyhentäminen

• Idea: oikeat potilaat, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan

Päivystyksen uudistus

• Toteutus: – luotiin I‐kiireellisiä vastaanottoaikoja

• ostopalvelu alle 3viikkoa

– Purettiin päivystyksestä kontrollien katsominen

– Ohjeistettiin lähettävä lääkäri neuvottelemaan (soittamalla) konsultin (tai päivystäjän) kanssa hoidon tarpeesta

– Lisättiin päivystyksen hoitajien vastuuta hoidon tarpeen arvioimisessa ja luotiin erityinen ”triage‐hoitaja”

Diagnoosi virka-aika päivystysaika huom

akuutti glaukooma päivystys päivystyskemikaalivammat päivystys päivystys puhelu ta, ensiapu siellä, soita

päivystäjäpenetroiva/perforoiva vamma päivystys päivystysselluliitti epäily päivystys päivystysendoftalmiitti epäily päivystys päivystyslasten luomihaavat päivystys päivystys

iriitti päivystys seuraava aamukeratiitti, bakteeri, herpes päivystys seuraava aamu piilolasi keratiitti soita

päivystäjäretina-ablaatio päivystys seuraava aamu silmälääkärin lähetteellä tulevat

suoraan os 7luomihaavat - ulottuu reunaan päivystys seuraava aamukyynelteiden haavat päivystys seuraava aamuluomihaavat- ei ulotu reunaan päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemallekontuusio päivystys seuraava aamusak vierasesine päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemalleeroosio päivystys seuraava aamu kuuluu terveysasemalleorbita murtuma päivystys seuraava aamu

Hoidon kiireellisyys

näön menetys tai näköhäiriö:temporaaliarteriitti päivystys päivystystuore valtimotukos päivystys päivystysakuutti näön menetys (alle 6 h) päivystys päivystysakuutti näön menetys (yli 6 h) päivystys seuraava aamuhomonyymihemianopia päivystys neurol päivystysamaurosis fugax tai TIA päivystys neurol päivystysakuutti Horner + kasvo/kaulakipu päivystys neurol päivystysokulomotoriuspareesi ja laaja mustuainen

päivystys neurol päivystys

akuutti diplopia tai karsastus 1-7 pv 1-7 pv

lasiaisverenvuoto, DM liittyvä 1-7 vrk 1-7 vrklasiaisverenvuoto, ei altistavaa tekijää päivystys seuraava aamu

lasiaiablaatio 1-7 vrk 1-7 vrkretina ruptuurat 1-7 vrk 1-7 vrk oireettomat pyöröreiät III-kiireellisyyskostea makuladegeneraatio 1-7 vrk 1-7 vrksik vierasesine 1-7 vrk 1-7 vrk kuuluu terveysasemalle

konjunktiviitti I-III kiireinen I-III kiireinen kuuluu terveysasemalle

krooninen glaukooma I-III paperit tutkarille

I-III paperit tutkarille

Keratiiteista

• Keratiitit eli sarveiskalvon tulehdukset

• Yleislääkärin tehtävä: tunnistaa ja lähettää eteenpäin päivystyksenä

• Avosektorin silmälääkäri: esim. selkeät herpeskeratiitit ja lievät bakteerikeratiitit voi hoitaa kliinisen kuvan perusteella ilman mikrobiologista näytteenottoa– Tarvitaan usein tiheää kontrollointia

Keratiiteista

• Jos tarvitaan mikrobiologista näytteenottoa, yleensäon tarkoituksenmukaisinta lähettää potilas Silmäklinikkaan päivystyksenä, jolloin näytteet saadaan otettua ENNEN antibioottihoitojen aloitusta– Herpesnäyte ennen fluoresiinin laittoa

• Yleensä aluksi bakteeriviljely ja herpesnäyte• Tarvittaessa kliinisen kuvan perusteella tai tulehduksen pitkittyessä sieninäyte ja acantameba‐näyte

• Virusviljely kestää kauan ja on yleensä negatiivinen– Pikatesti adenovirukselle

• Klamydia‐näytettä ei pidä unohtaa!

Keratiiteista

• Hoitona bakteerikeratiiteissa useimmiten levofloksasiini (Oftaquix) aluksi (pari päivää) joka toinen tunti ja sitten 5 x vrk, usein kloramfenikoli‐voide yöksi– Piilolinssinkäyttäjillä herkästi ja muutenkin, jos hankalan näköinen yhdistetään lisäksi tobramysiini(Tobrex debot x2, tarvit. aluksi x 4)

• Herpeskeratiiteissa asikloviiri voide (Zovirax 3%) x 5 ja herkästi myös po. lääkitys (HSV asikloviiri200mg x5/ valasikloviiri 500mg x2 ja HZV asikloviiri 800mg x 5/ valasikloviiri 1000mg x3)

Keratiiteista

• Adenoviruskeratiitin hoitoon voi silmälääkäri akuutti vaiheen jälkeen (1‐2 viikkoa) tarvittaessa käyttääkortisonitippoja (Oftan CC‐FML‐Pred Forte/OftanDexa) inflammaation rauhoittamiseksi

• Klamydiainfektiossa systeemihoito tetrasykliini 500mg x3 tai doksisykliini 100mg x 2 10 vrk– tartuntalain mukainen hoito + hoitolaitos– kontrolli (3‐)4 viikkoa (lab näyte)– alapään klamydia ja myös muut sp‐tauti näytteet

• IA‐sairaalan sukupuolitautipkl klo 8‐12 (voi soittaa 471 86202)

– partnerin jäljitys

Keratiiteista

• Hoitoresistentit syvät ulcukset tai jos perforaatio on uhkaamassa: amnionkalvo

• Tarsorafia, jos taustalla on voimakas kuivasilmäisyys, räpyttelemättömyys tai esim. kasvohermohalvaus

• Piilolinssejä kannattaa kysyä ja laittaa näytteeksi

• Valitettavasti Silmäklinikalle ei voi lähettääpelkkään näytteenottoon

Eroosioista

• Abrasio cornae:– naarmaisu

– hoitona kloramfenikoli‐voide 3‐7 vrk ja monokulus1‐2 vrk

– lievän etukammioreaktion hoitoon riittääprimaaritilanteessa Scopolamin kertatippana

– tyyppillisesti hyvin paranee eikä vaadi kontrollia

Eroosioista

• Erosio cornae recurrens– vanhan naarmaisuvamman jäljiltä

– tyypillistä uusiva oire (kipu, vetistys, punoitus) samassa silmässä usein aamuisin herätessä

– hoito: kloramfenikolivoide x 3 7 vrk, monokulus 1‐2vrk. Tarvittaessa löyhän epiteelin poisto. Jatkoon päivisin kostutustippa ja yöksi voide (esim A‐pant) ad 3‐6kk.

– jos ongelmia, terapeuttista piilolinssiä kannattaa kokeilla

– tarvittaessa lähetteellä PTK‐harkintaan

Uveiiteista• Iriitti ‐vitriitti‐ retiniitti

• Hoidetaan päivystyksenä– ei yöllä, illalla harkinnan mukaan: puhelinkonsultaatio

• poikkeus: endoftalmiittiepäily

• Kontrollitarve tyypillistäHankalat/krooniset/pitkittyvät: uveiittipkl– resurssit 3+3 päivää (eli 60% erikoislääkäri+ 60% sairaalalääkäri)

– toimii jotenkuten, kun suuri osa kontrolleista siirretään ostopalveluun

Uveiiteista

• Predforte tuntitippana ad 1 viikko, sitten annosta laskien, Ultracortenol‐voide yöksi, laajennustippa

• Jos tavallista rajumpi tai ek‐reaktion lisäksi vitriittiätai paraneminen pelkällä tippahoidolla hidasta: Kenacort/Kenalog‐injektiot tai po. kortisoni – sivuvaikutukset, saatavuus, historia

• Kiinnikkeiden hoitoon tehostettu tiputus tai Scheppens‐injektio

Uveiiteistä

• Iriitin estohoito: jos uusii 4‐5 x vuodessa– kortisoni‐tipalla esim 1‐2 tippaa päivässä riittävän pitkään

• voi kokeilla Voltaren Ophtaakin (teho?)

– metotreksaatti ½‐1 vuotta tai tarvittaessa pidempään

• turvalabrat (Alat, pvk+tdk: 2kk 2 vkon välein, sitten 2‐3kk kerran kuussa, sitten puolen vuoden välein, Kreaalussa ja sitten puolen vuoden välein)

– biologiset hoidot

Uveiiteista

• Toksoplasma– Dalacin 300mg x4 ja Ditrim Duplo 1 g (=2tabl) x2 3 (‐6) viikkoa

– kortisoni toisesta päivästä alkaen ja aina ab‐suojassa (jos uhkaa foveaa)

• perifeerisiä voi vain seurata

– Hankalaan pyrimetamiini 1. päivä 200mg, sitten 50mg x1 + leukovoriini 15mg (sairaalaapteekista, turvakokeet alat, asat ja tvk 1 x vko)

• vasta‐aineet kannattaa määrittää kerran

Uveiiteista

• Tuberkuloosi– lisääntymässä ulkomailta kotoisin olevan väestön vuoksi

– virallisesti parhaat viljelys ja värjäysnäytteet, mutta koska silmän sisältä usein liian hankalaa ottaa, voi seulontaan käyttää verikoetta (B‐TblFNg, 48e)

– uveiittipkl

Uveiiteista

• Listeria– hiljattain perusterveellä iriittipotilaalla paljastui pahenevan ja hoitoon huonosti reagoivan iriitinsyyksi endogeeninen listeria‐endoftalmiitti

• intravitreaalisesti keftatsidiimi ja vankomysiini

• meropeneemi iv

– iriittipotilaiden yhteydenotot huonosta paranemisesta otettava vakavasti

1

TTäärkeimmrkeimmäät hoitokt hoitokääytytäännnnööt t silmsilmäätautien alalla tautien alalla -- okuloplastiaokuloplastia

Dos Marita Uusitalo / LL Tommi ParkkinenDos Marita Uusitalo / LL Tommi ParkkinenHYKS SilmHYKS Silmäätautien klinikkatautien klinikka

24.9.201024.9.2010

OkuloplastianOkuloplastian yksikkyksikköö HUS HUS silmsilmäätautien klinikka tautien klinikka

Leikkausjono 2010:Leikkausjono 2010:I kiireisetI kiireiset 25/kk25/kk””chalazionitchalazionit/patit/patit”” 85/kk85/kkentropiumentropium//ektropiumektropium 20/kk20/kkblefaroplastiablefaroplastia 25/kk25/kkbrowptoosibrowptoosi//ptoosiptoosi 20/kk20/kkpterygiumpterygium 10/kk10/kkkyyneltietkyyneltiet 20/kk20/kk

Poliklinikka kPoliklinikka kääyntejyntejää 352/kk352/kk

ChalazionChalazion

konservatiivinen hoitolinja konservatiivinen hoitolinja (l(läämpmpööhaude, hieronta, abhaude, hieronta, ab--kortisonivoide 2 kortisonivoide 2 vkovko))akuuttivaiheessa kirurginen akuuttivaiheessa kirurginen hoito tulee kyseeseen eritthoito tulee kyseeseen erittääin in harvoinharvoinellei spontaanisti hellei spontaanisti hääviviää n 3n 3--6 kk 6 kk sissisäällllää, kiireet, kiireetöön ln läähete, hete, asetetaan asetetaan LpIILpII jonoon, jonoon, tmptmp 6 6 kk kuluttuakk kuluttua

LuomituumoritLuomituumorit

poisto kunnallisella puolella indisoitu vain, poisto kunnallisella puolella indisoitu vain, josjos

epepääily pahanlaatuisesta kasvaimestaily pahanlaatuisesta kasvaimestaaiheuttaa toiminnallista haittaaaiheuttaa toiminnallista haittaa

huomhuom ! kosmeettinen indikaatio ei riit! kosmeettinen indikaatio ei riitää

LuomituumoritLuomituumorit Luomituumorit Luomituumorit -- lläähetehete

pahanlaatuisuuseppahanlaatuisuusepääily ?ily ?benigni muutos benigni muutos –– poistoindikaatio ?poistoindikaatio ?tuumorin tarkat mitattuumorin tarkat mitattuumorin paikka suhteessa tuumorin paikka suhteessa margoonmargoon, , kyynelpisteisiinkyynelpisteisiinkuva / valokuva hyvkuva / valokuva hyvääMarevanMarevan, ASA, , ASA, sedaationsedaation tarvetarve

2

EntropiumEntropium / / ektropiumektropium

hoito kirurginenhoito kirurginenteippiveto, voide silmteippiveto, voide silmäääännLLäähete:hete:

saksak tilanne tilanne –– mmäääärrääää kiireellisyydenkiireellisyydenonko aiemmin leikattu (ohjautuu onko aiemmin leikattu (ohjautuu el:lleel:lle))ptpt saa suoraan saa suoraan tmptmp ajan ajan -- onko verta onko verta ohentavaa lohentavaa lääääkitystkitystää ((MarevanMarevan, ASA), , ASA), sedaatiotarvettasedaatiotarvetta (dementia) (dementia)

PterygiumPterygium

Leikkausindikaatiot:Leikkausindikaatiot:uhkaa nuhkaa nääkköäöä: ulottuu yli 3,5 mm : ulottuu yli 3,5 mm limbuksenlimbuksen yliylivisusvisus astigmatianastigmatian vuoksi alentunut, eikvuoksi alentunut, eikää lasikorjaus onnistulasikorjaus onnistuaiheuttaa liikerajoituksenaiheuttaa liikerajoituksenpienemmisspienemmissää pterygiumeissapterygiumeissa merkittmerkittäävvää jatkuva haitta (vaatii jatkuva haitta (vaatii toistuvia kortisonikuureja, esttoistuvia kortisonikuureja, estääää vväälttlttäämmäättttöömmään piilolasin n piilolasin kkääytytöön)n)

pienipieniää voi seurata: ostopalvelu: voi seurata: ostopalvelu: kontrolli+valokuvatkontrolli+valokuvat 6 kk 6 kk vväälein lein adad 2 v, jotta n2 v, jotta näähdhdääään, ettn, ettää tauti ei etenetauti ei etenealoita aina keinokyynelhoito, lievaloita aina keinokyynelhoito, lievääoireisissa riittoireisissa riittääää ja ja eteneminen voi pyseteneminen voi pysäähtyhtyää

PterygiumPterygium

leikkaus: poisto + leikkaus: poisto + conj.siirreconj.siirre, , postoppostop thth 3 3 kk ajan sairaalassakk ajan sairaalassajjäälkitarkastus + lasimlkitarkastus + lasimääääritys ostopalvelun ritys ostopalvelun kauttakautta

””Roikkuvat ylRoikkuvat ylääluometluomet”” –– milloin milloin hoito kunnallisella puolella ?hoito kunnallisella puolella ?

Diagnoosi ?Diagnoosi ?kulmakarvan roikkuminen eli kulmakarvan roikkuminen eli browptoosibrowptoosilippaluomi eli lippaluomi eli dermatokalaasidermatokalaasiriippuluomi eli riippuluomi eli ptoosiptoosinnääiden kombinaatioiden kombinaatio

TTääyttyvyttyväätktköö leikkausindikaatiot ?leikkausindikaatiot ?Optiselta akselilta ylOptiselta akselilta ylääluomen/ihon reunaan on luomen/ihon reunaan on alle 2 mmalle 2 mm

KulmakarvaptoosiKulmakarvaptoosiKulmakarva roikkuu liian alhaalla ja nKulmakarva roikkuu liian alhaalla ja nääin in ollen koko blokki laskeutunut liian alasollen koko blokki laskeutunut liian alasaloita kulmakarvasta, tutki aina ensin aloita kulmakarvasta, tutki aina ensin silmsilmäät kiinni !t kiinni !

normaalisti kulmakarva sijaitsee luisen normaalisti kulmakarva sijaitsee luisen orbitanorbitan reunan ylreunan ylääpuolella, nasaalisesti 1 puolella, nasaalisesti 1 cm cm orbitanorbitan reunan ylreunan ylääpuolellapuolellayleensyleensää korjattava, jos tulee korjattava, jos tulee orbitanorbitanluureunan alapuolelle ja luureunan alapuolelle ja ptpt haluaahaluaa

DermatokalaasiDermatokalaasi

YlYlääluomella ylimluomella ylimäääärrääististää ihoaihoaOireet: raskaat luomet, ylOireet: raskaat luomet, yläännääkköökentkentään rajoittuminen, n rajoittuminen, joutuu nostamaan otsalla, pjoutuu nostamaan otsalla, päääänsnsäärky, ylrky, ylääluomien luomien hautominen, ripsien hankauksesta tulevat ongelmathautominen, ripsien hankauksesta tulevat ongelmat

3

Riippuluomi eli Riippuluomi eli ptoosiptoosiYlYlääluomen reuna on liian alhaallaluomen reuna on liian alhaalla

normaalisti sijaitsee noin 1 mm normaalisti sijaitsee noin 1 mm ylyläälimbuksenlimbuksenalapuolellaalapuolella

muista muista downdown--gazegaze ptoosiptoosiPtoosiPtoosi aiheuttaa usein merkittaiheuttaa usein merkittäävväämmmmään nn nääkkööhaitan haitan kuin kuin browptoosibrowptoosi ja ja dermatokalaasidermatokalaasiOireet: ylOireet: yläännääkköökentkentään rajoittuminen, raskaat luomet, n rajoittuminen, raskaat luomet, joutuu nostamaan otsalla, pjoutuu nostamaan otsalla, päääänsnsäärkyrky

Roikkuvat ylRoikkuvat ylääluomet luomet --llääääketieteelliset leikkausindikaatiotketieteelliset leikkausindikaatiot

Iho/luomi peittIho/luomi peittääää nnääkköökenttkenttääää tulemalla tulemalla alle 2 mm:nalle 2 mm:n ppäääähhään n optiselta akselilta (optiselta akselilta (””MRDMRD”” -- etetääisyys ihoreunasta valoheijasteeseen isyys ihoreunasta valoheijasteeseen on eninton enintääään 2 mm), mittaus otsa rentona !n 2 mm), mittaus otsa rentona !

ylylääluomi kluomi kääääntyy sisntyy sisäääänpnpääin ja ripset tai roikkuva iho hankaavat in ja ripset tai roikkuva iho hankaavat silmsilmääääYlYlääluomella esiintyy ihohaavoja hautomisen vuoksiluomella esiintyy ihohaavoja hautomisen vuoksiRoikkuminen on vamman tai sairauden, esimerkiksi kasvohermon Roikkuminen on vamman tai sairauden, esimerkiksi kasvohermon halvauksen tai halvauksen tai MeretojanMeretojan taudin aiheuttamataudin aiheuttamaVoimakas Voimakas downdown gazegaze komponentti eli komponentti eli alaspalaspääin katsoessa silmin katsoessa silmäät t lläähes sulkeutuvathes sulkeutuvatMuu vastaava lMuu vastaava lääääketieteellinen ketieteellinen haittahaitta MRD

PtoosiPtoosi ja akuutti neurologiaja akuutti neurologia

Muista, ettMuista, ettää ptoosinptoosin taustalla voi olla akuutti taustalla voi olla akuutti neurologinen ongelma, joka on selvitettneurologinen ongelma, joka on selvitettäävväätai selvtai selväästi mainittava lsti mainittava läähetteesshetteessää, jotta , jotta potilas ei joudu potilas ei joudu ””jonoon odottamaanjonoon odottamaan””

Roikkuvat ylRoikkuvat ylääluomet luomet -- lläähetehete

DiangoosiDiangoosi ? jos ep? jos epääilet ilet browptoosiabrowptoosia//ptoosiaptoosiamerkkaa semerkkaa se

blefaroplastiaptblefaroplastiapt tulee suoraan tulee suoraan tmptmpbrowptoosibrowptoosi / / ptoosiptptoosipt tutkitaan tutkitaan preoppreop pkl:llapkl:lla

ttääyttyykyttyyköö llääääketieteelliset indikaatiot (MRD)ketieteelliset indikaatiot (MRD)ptoosiptptoosipt: mustuaisreaktiot, liikkeet, kerro jos : mustuaisreaktiot, liikkeet, kerro jos epepääilet akuuttia etiologiaa, muuten ilet akuuttia etiologiaa, muuten ptpt asetetaan asetetaan Lp II jonoonLp II jonoonellei ellei ptpt halua halua tmptmp, , äällää lläähethetääonko onko pt:llapt:lla MarevanMarevan, ASA , ASA thth

1

Karsastuksen hoitokäytännötPäivi ToivonenLasten- ja karsastusyksikkö

Karsastuspotilaan hoitotahot

yleislääkäri (neuvola- ja kouluseulonnat,

oireiset aikuiset)

avosektorin silmälääkäri

ostopalvelu

HUS Lasten- ja

Karsastusyksikkö

HUS Karsastusyksikön vastuualue

• kirurginen hoito• konsultaatioapu komplisoidussa

diagnostiikassa ja konservatiivisessa hoidossa

• muihin sairauksiin liittyvät hankitut karsastukset: mm. Basedow, CNS-tuumorien jälkitilat

• (EI ortoptista hoitoa)

Akuutit karsastukset

• aikuisten hankitut, joissa epäily CNS-peräisestätaustasta > lähete neuro-oftalmologiselle poliklinikalle

• normosensorinen esotropia > lähete karsastuspoliklinikalle ja mielellään korjaava Fresnel prisma

Kirurgisen hoidon käytännöt tavallisimmissa karsastustyypeissä

eli koska lähete tarpeen

yleisindikaatiot• oireet binokulariteetista (eikä prismalasi riitä)• kommunikatiivinen ja/tai sosiaalinen haitta

kirurginen hoito yleensä mahdollinen horisont. karsastuksissa vasta > 20 prD kulmallaprismasietoa oltava saman verran

Lasten sisäänkarsastus

• Synnynnäinen sisäänkarsastus– Näkyvän karsastuksen kirurginen hoito 4-6 vuoden

iässä, jos kulma ≥ 25 prD– jo 1-2 v iässä, jos niin voimakas ristifiksaatio ettei

pysty käyttämään suoraa katsesuuntaa– lisäoper./kulma n. 20 prD tarv. n. 10 – 12 v iässä

• Normosensorinen esotropia– leikkaus tai ainakin korjaava prisma 4 kk sisään

karsastuksen ilmaantumisesta!

2

Lasten pystykarsastus

– useimmiten kyseessä synnynnäinen telahermon heikkous

– operaatio jo 1-2 v iässä, jos voimakas kenokaulaisuus

– alavinojen ylitoiminta ilman kenokaulaisuutta selkeästi myöhemmin

Ajoittainen uloskarsastus

• leikkaus mahdollinen ≥ 20 prD kulmalla• leikkausindikaatiot

– jos stereonäkö katoaa– muun toiminnallisen haitan vuoksi

• häikäisy, tarve sulkea toista silmää– kommunikatiivinen haitta 5-6 v, jos >50 %

ajasta– harvemmin esiintyvät haitan perusteella vasta

>10 v iässä tai ei lainkaan

Exoforia

• hoito tarpeen vain oireisilla– kaksoiskuvat, lukiessa rivien hyppely, silmien

väsyminen ja kipu, päänsärky, kuvan sumentuminen

• ≥ 20 prD kulmalla leikkaus, jos prismat eivät riitä• pienemmällä kulmalla prismalasit

– joskus erilliset kauko- ja lähilasit tarpeen

• EI ortoptista hoitoa karsastusyksikössä

Vertikaaliset karsastukset

• usein astenooppisten oireiden taustalla

• prismalasit – usein pieni prismakorjaus riittävä, 2 prD

voi poistaa hankalat oireet!

• leikkaushoito, jos prismalasi ei riitä– oltava kuitenkin riittävä kulma

Avosektorin silmälääkärin karsastuspotilaat

• Lasten karsastusten diagnostiikka, seuranta, lasimääräykset ja amblyopian hoito– silmälaseista maksusitoumusanomus suoraan

kotikuntaan

• Aikuisten karsastusten diagnostiikka ja prismalasimääräykset

• Sairaanhoitopiiri osallistuu tiettyjen potilasryhmien hoidon toteuttamiseen avosektorilla ostopalvelujärjestelmän muodossa

Ostopalvelun piiriin kuuluvat karsastuspotilaat

• Amblyopia-ikäisten (< 8 vuotiaiden) karsastuksen diagnostiikka, seuranta ja konservatiivinen hoito

• > 8 v koululaisten ja aikuisten uusissa ja/tai oireisissa karsastuksissa 1 diagnostinen tutkimus

• HUS Lasten- ja karsastusyksikkö ohjaa jatkoseurantaan yksilöllisen tarpeen mukaan mm. yhteisnäön tarkistamista varten

3

Amblyopia-ikäiset (< 8 -vuotiaat)

• karsastuksen diagnostiikka, seuranta ja konservatiivinen hoito– sisäänkarsastuksessa 1- 2 käyntiä / v– vertikaalikarsastuksessa 1- 2 käyntiä / v– uloskarsastuksessa 1 käynti / v

• jos myös amblyopia, hoito ja seuranta aiemman esityksen mukaisesti

> 8 v koululaisten ja aikuisten uudet ja/tai oireiset karsastukset

1 diagnostinen tutkimuskäynti• lasimääräys, mikäli tarpeen• prismalasimääräys, mikäli tarpeen

Prismalasit

• < 3 prD yhteen linssiin, > 3 prD jaettuna kumpaankin linssiin

• max 8-10 prD / linssi• useimmilla linssivalmistajilla ohennettu linssi

ad 7 prD (Mikkelin Muovilinssi ei-ohennettu prisma10 prD asti)

• tarvittaessa erilliset kauko- ja lähilasit erivahvuisilla prismoilla suoran katsesuunnan mukaan

• dominantin silmän puolelle kevyempi prisma• mahdollisimman pieni kehys

Fresnel- prismakalvo

• voimakkuudet– 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 17½, 20, 25, 30, 35, 40

• määrätään mielellään jo karsastuspkl:llelähetettäessä, jos potilaalla oireita yhteisnäöstä

EI ostopalveluun

• amblyopiariski-iän ohittaneiden karsastuksen seuranta

• aiemmin diagnosoitujen aikuisten ”karsastuskontrollit”– eivät myöskään prismalasitarkistukset

• omakustanteisesti myös seuranta leikkauksen jälkeen

Esimerkki• 7,5 v tyttö• synnynnäinen sisäänkarsastus• vapaa vuorottelu• amblyopiahoito lopetettu XII/08• kontrollissa XII/09 näöntarkkuus 1.2 oa il• karsastus: +25 PrD lähelle, +30 PrD kauas

→ amblyopiariski ohitettu, oireeton, ”kommunikatiivinen tilanne”

→ omakustanteinen seuranta mahdollinen

4

Esimerkki• 8 v poika• toistaiseksi oireeton• binokulariteetti olemassa lähelle ja kauas• exoforia -25 PrD kauas, -35 PrD lähelle• visus 1.25 il lähelle ja kauas

→ amblyopiariskiä ei ole, mutta binokulariteetin menettäminen mahdollista

→ seuranta kerran vuodessa indisoitu 10 v asti, jos haluavat useammin, omakustanteisesti

1

Luomet ja muut silmäkasvaimet

Tero Kivelä

Luomet ja muut silmäkasvaimet

Tero Kivelä

HYKS 24.9.2010 HYKS 24.9.2010 HYKS 24.9.2010 KasvainpoliklinikkaKasvainpoliklinikka• Kyllä: Silmänsisäiset ja

sidekalvon kasvaimet–Tero Kivelä–Rosi Wilska–Virpi Raivio (Sebastian Eskelin)

• Ei: Silmäluomien ja -kuopan kasvaimet–Okuloplastinen yksikkö–Yhteistyö

• Kyllä: Silmänsisäiset ja sidekalvon kasvaimet–Tero Kivelä–Rosi Wilska–Virpi Raivio (Sebastian Eskelin)

• Ei: Silmäluomien ja -kuopan kasvaimet–Okuloplastinen yksikkö–Yhteistyö

KasvainpoliklinikkaKasvainpoliklinikka• Tavallisimmat diagnoosit

–Suonikalvon luomet–Suonikalvoston melanooma–CHRPE–Sidekalvon kasvaimet

• Muita: mm. etäpesäkkeet, lymfoomat• Hemangioomat, muut hamartoomat• Sklerokoroidaalinen kalkkeuma, osteooma• Perifeerinen SRNV, granuloomat

• Tavallisimmat diagnoosit–Suonikalvon luomet–Suonikalvoston melanooma–CHRPE–Sidekalvon kasvaimet

• Muita: mm. etäpesäkkeet, lymfoomat• Hemangioomat, muut hamartoomat• Sklerokoroidaalinen kalkkeuma, osteooma• Perifeerinen SRNV, granuloomat

Yleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimenYleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimen

Silmänsisäiset kasvaimet VärikalvokasvaimetSilmänsisäiset kasvaimet Värikalvokasvaimet

Yleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimenYleensä potilas tai perhe huomaa kasvaimen

Silmänsisäiset kasvaimet VärikalvokasvaimetSilmänsisäiset kasvaimet Värikalvokasvaimet

16 v16 v 27 v27 v46 v46 v

Hajataitteisuus, kaihi, ”värikalvon-tulehdus”, vartijasuonet, outous

Hajataitteisuus, kaihi, ”värikalvon-tulehdus”, vartijasuonet, outous

Silmänsisäiset kasvaimet Sädekehän kasvaimetSilmänsisäiset kasvaimet Sädekehän kasvaimet

2

Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimetSilmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet

Epäsuora oftalmoskopiaEpäsuora oftalmoskopia

Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimetSilmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet

Volkin lasi ym.Volkin lasi ym.

• Muistisääntö: To Find Small Ocular Melanomas• Shields CL, et al. Ophthalmology

1995;102:1351-61

• Muistisääntö: To Find Small Ocular Melanomas• Shields CL, et al. Ophthalmology

1995;102:1351-61

• Thickness over 2 mm• Fluid, subretinal• Symptoms• Orange pigment• Margin touching

optic disk

• Thickness over 2 mm• Fluid, subretinal• Symptoms• Orange pigment• Margin touching

optic disk

Silmänsisäiset kasvaimet Suonikalvon kasvaimet

TFSOM MuistisääntöThickness > 2 mmTFSOM MuistisääntöThickness > 2 mm

• Augsburger ym:–125 luomea per 1 melanooma 1.5 to 2.0 mm–25 luomea per 1 melanooma 2.1 to 2.5 mm–5 luomea per 1 melanooma 2.6 to 3.0 mm

• Augsburger ym:–125 luomea per 1 melanooma 1.5 to 2.0 mm–25 luomea per 1 melanooma 2.1 to 2.5 mm–5 luomea per 1 melanooma 2.6 to 3.0 mm

TFSOM MuistisääntöSubretinal FluidTFSOM MuistisääntöSubretinal Fluid

BiomikroskopiaBiomikroskopia

TFSOM: MuistisääntöSymptomsTFSOM: MuistisääntöSymptoms

NäöntarkkuusVarjo

MetamorfopsiaFotopsia

Hyttystanssi

NäöntarkkuusVarjo

MetamorfopsiaFotopsia

Hyttystanssi

3

TFSOM: MuistisääntöOrange PigmentTFSOM: MuistisääntöOrange Pigment

TFSOM: MuistisääntöOrange PigmentTFSOM: MuistisääntöOrange Pigment

”Mustaa jäätä””Mustaa jäätä”

TFSOM: MuistisääntöMarging Touching DiskTFSOM: MuistisääntöMarging Touching Disk

Merkitys epäselvempi, tilastollinenMerkitys epäselvempi, tilastollinen

TFSOM: MuistisääntöMerkitysTFSOM: MuistisääntöMerkitys

→ Jos TFSOM >0 kasvun vaara X10-15monet melanoomia

→ Jos TFSOM >0 kasvun vaara X10-15monet melanoomia

TFSOM MuistisääntöUsing Helpful Hints DailyTFSOM MuistisääntöUsing Helpful Hints Daily

→ Drusenit hyvä merkki→ Drusenit hyvä merkki

• UltrasoundHollowness

• Absence of Halo• Absence of Drusen

• UltrasoundHollowness

• Absence of Halo• Absence of Drusen

Lisäys 2009Lisäys 2009 • 55 v, viivat kiemurtavat• 2 x 3 mm: paksuusarvio 1-1.5 mm• Nestettä• Oranssipigmenttiä

• 55 v, viivat kiemurtavat• 2 x 3 mm: paksuusarvio 1-1.5 mm• Nestettä• Oranssipigmenttiä

MuistisääntöTFSOM 3MuistisääntöTFSOM 3

→ Jos TFSOM >0 lähetä aina arvioon, tarpeellista erikoissairaanhoitoa

→ Jos TFSOM >0 lähetä aina arvioon, tarpeellista erikoissairaanhoitoa

4

• 61 v, sattumalöydös• 1,3 x 1,7 mm• 61 v, sattumalöydös• 1,3 x 1,7 mm


→ Valokuva, tarkastus 1-2 v välein, hyödyllinen terveystarkastus

→ Valokuva, tarkastus 1-2 v välein, hyödyllinen terveystarkastus

• 10 vuotta myöhemmin oireita• 11 x 13 x 5 mm• 10 vuotta myöhemmin oireita• 11 x 13 x 5 mm


• 43 v, lasitarkastus• 0,3 x 0,5 mm• 43 v, lasitarkastus• 0,3 x 0,5 mm


→ Valokuva, tarkastus ?→ Valokuva, tarkastus ?

• 50 v, yhä oireeton• 1.5 x 2.0 mm = ala X20• Oranssipigmentti

• 50 v, yhä oireeton• 1.5 x 2.0 mm = ala X20• Oranssipigmentti


→ Valokuva, tarkastus 2-4 v välein ?→ Valokuva, tarkastus 2-4 v välein ?


→ Riski pieni 45-50 vuoden ikään asti→ Riski pieni 45-50 vuoden ikään asti

Ei aikaisemmin nähty ?TFSOM 1Ei aikaisemmin nähty ?TFSOM 1

→ Noudata TFSOM sääntöä→ Noudata TFSOM sääntöä

5

DM-seulontakuvaDM-seulontakuva

Vuotta aiemminVuotta aiemmin

Seulontavalokuvat TFSOM 1Seulontavalokuvat TFSOM 1

SininenSininen

VihreäVihreäPunainenPunainen

LuometLuomet

HermosäikeetHermosäikeet

VerisuonetVerisuonet

SeulontavalokuvatTFSOM 1SeulontavalokuvatTFSOM 1

Seulontavalokuvat2007Seulontavalokuvat2007

2007 Diagnoosi2007 Diagnoosi

SeulontavalokuvatSeulontavalokuvat

20042004 20062006

Esiintyvyys:1 / 2500

Elinaikainen riski:1/400

Synnynnäinen melanoosiSynnynnäinen melanoosi

–Silmänpohjatutkimus kerran vuodessa, terveystarkastus

–Silmänpohjatutkimus kerran vuodessa, terveystarkastus

Synnynnäinen melanoosiSynnynnäinen melanoosi

1

Silmänpohjan ikärappeuman ja muiden makulopatioiden hoitokäytännöt

Petri Tommila24.9.2010

HYKS silmäklinikka,Verkkokalvopkl:n puolesta

Silmänpohjan ikärappeuman ja muidenmakulopatioiden hoitokäytännöt

• Verkkokalvopkl– Ei-kirurgiset verkkokalvosairaudet (poisluettuna diabeettinen

verkkokalvosairaus, verkkokalvon verenkiertohäiriöt sekäperinnölliset verkkokalvosairaudet)

– Henkilökunta• 3.4 seniorilääkäriä sekä 0.6 sairaalalääkäriä• Sairaanhoitohenkilökunta• Pistoshoitaja• Sihteeri(?)• Kuvausryhmä (palvelee koko pkl:aa)


• Verkkokalvopkl– Erityispiirteet

• Valtaosa potilaista tarvitsee kiireellistä tutkimus-/hoitoaikaa– Kostea ikärappeuma tai sen epäily

» Valtaosa käynneistä• Vähemmän kiireelliset

– Makulareikä– Uhkaava makulareikä– Makulapukkeri– Kystinen makulaturvotus (CME)– Seroosi korioretinopatia


• Lähetekäytännöt - yleistä– Jokaisesta potilaasta vain yksi lähete

• Jos faksi – ei enää erillistä lähetettä ja päinvastoin• Potilaan ei kannata soittaa ja tiedustella aikaa heti

– Informoikaa potilasta sairauden luonteesta, tutkimuksista, mahdollisesta hoidosta ja hoidon kiireellisyydestä

• AMD-lähete = kiireellinen– Potilas saa aina ensimmäisen vapaan tutkimusajan– Sairauden uusiutuessa potilas saa aina ensimmäisen vapaan

pistosajan– Käyttäkää yksityissektoria hyväksi mahdollisimman paljon (meidän

kaikkien etu on, että potilas saa tarvitsemansa hoidon sairauden edellyttämän kiireellisyyden mukaisesti)

» Esim. alkututkimukset ja ensimmäinen pistoshoito privaatisti• Serosalähete – ei ole 1-kiireellinen


• Lähetekäytännöt– Kostea ikärappeuma

• Visustaso ≥ 0.1– Jos ainoan silmän näkö jo sl-tasoa, voi potilaan lähettää suoraan

näönkuntoutukseen– Juveniilissä makularappeumassa visustaso ≥ 0.05

• Aina huomioitava potilaan kokonaisuus– Ikä, yleiskunto, toisen silmän tila – tästäkin voisi puhua jo

avosektorilla» Kostean ikärappeuman hoito kestää 2- (3) vuotta ja edellyttää

lukuisia hoito- ja tutkimuskäyntejä (15/2 vuotta)


• Lähetekäytännöt– Kostea ikärappeuma

• Mitä tehdään ensikäynnillä?– Kliininen tutkimus– OCT– Angiografia– Jos hoitoa edellyttävä kostea ikärappeuma – kolme Avastin-pistosta,

joista ensimmäinen jo ensikäynnillä» Hoitoseema muuttumassa!

– Lisäksi potilas saa valmiit ajat toista ja kolmatta pistosta sekäkontrollikäyntiä varten ja paljon tietoa sairaudestaan

– Ensikäynti vie aikaa – siksi potilaita voi ottaa/pvä vain rajoitettu määrä

• Jonot vek-pkl:lle liian pitkät (tavoite = kolme viikkoa)– Ensikäynti – toinen silmä hyvä = 7 viikkoa– Ensikäynti – viimeinen silmä = 5 viikkoa

2


• Lähetekäytännöt– Kostean ikärappeuman residiivi annetun hoidon jälkeen

• Valtaosa uusii ”onnistuneen” pistoshoitosarjan jälkeen – keskim. 4.2kk kuluessa

• Seuranta välttämätön– Oma tuttu avosektorin silmälääkäri– Ostopalvelulla Coronaria Oy (Tilkka) – 6x/6kk (tutkimus + OCT)

– Potilas saa suoraan ajan pistoshoitoon (jatkuu x3)• Uuden hoidon indikaatio = hoidon jatkaminen järkevää• Jonotusaika pistoshoitoon

– 5 viikkoa (puskurina ylityöt) – tällä hetkellä suurin ongelma


• Lähetekäytännöt– Muut makulasairaudet

• Makulareikä (1-2kk)– Kulkevat pääosin verkkokalvopkl:n kautta– Tehdään yleensä lisätöinä– Potilaan käytännön näön tulee hyötyä leikkauksesta



• Uhkaava makulareikä– Yli puolet paranee itsestään – seuranta alkuvaiheessa riittää

dg:n jälkeen– Seuranta avosektorilla 6:kkn välein ad 2 vuotta

» Maksusitoumus/oma avosektorin silmälääkäri



• Makulapukkeri (2-6kk)– Operaatio, jos vaikea metamorfopsia tai visustaso ≤0.5

» Etenevä makulapukkeri» Yksi seurantakäynti ostopalvelu/avosektorin oma

silmälääkäri 6kk– Potilaan käytännön näön tulee hyötyä leikkauksesta



• Kystinen makulaturvotus– Kaihileikkausten määrä lisääntynyt – CME:n määrä

lisääntynyt– Aloittakaa NSAID-tipat jo vo:lla – jos eivät yhtään tehoa

2kk:ssa, lähete eteenpäin



• Seroosi korioretinopatia– Kertokaa potilaalle, mistä kysymys– Aika pkl:lle annetaan 3kk:n kuluttua

» ajan voi perua, jos näköoire hävinnyt– Jos potilas ei kykene töihin, ensimmäinen mahdollinen aika

3


• Lähetekäytännöt – ei indikaatiota lähettää vek-pkl:lle– Kuiva ikärappeuma – tarv. näönkuntoutukseen– Lievä kostean ikärappeuman epäily – seuranta

• Potilaalla metamorfopsia – kliininen löydös kuiva– Keskeinen visus jo menetetty (<0.1)– Vanha, jo arpeutunut kostea ikärappeuma


• Maksusitoumuspyynnöt – milloin maksusitoumus myönnetään?– Kostea AMD

• Hoidon jälkeinen seuranta – puoleksi vuodeksi kerrallaan = 6 käyntiä + 6 OCT-tutkimusta (ad 24kk)

• Seuranta keskitetty Coronaria-silmäklinikkaan– Makulapukkeri

• Vain etenevät saatetaan hoitaa – yksi seurantakäynti 6kk:n kuluttua

– Uhkaava makulareikä• Seuranta 6kk:n välein ad 2 vuotta

– Seroosi korioretinopatia• Yksi avosektorin kontrolli 3-4kk (onko parantunut?)


• Maksusitoumuspyynnöt – milloin maksusitoumusta ei myönnetä?– Kostea AMD

• Toisen silmän keskeinen näkö menetetty kostean ikärappeumantakia – ”terveen” silmän seurantaan ei myönnetämaksusitoumusta

– Kuiva AMD• Maksusitoumusta seurantaan ei myönnetä

– Makulareikä• Toisen silmän seurantaan ei myönnetä


• Terveyskeskuslääkärit– Lähetteellä eteenpäin

• Uusi näkö(silmä)oire (esim. näkö huonontunut)• Näöntarkkuusarvot tulee näkyä lähetteessä (jos potilaalla

kaukolasikorjaus – näkö tutkitaan niillä)• Valtaosa ohjautuu ostopalvelun piiriin

– Hyvä lähete – helpompi arvioida: ostopalvelu vai silmäklinikka?– Lähete palautetaan

• Terveystarkastustyyppisissä tilanteissa– Joskus todettu kuiva ikärappeuma – halutaan kunnalliseen

seurantaan• Potilas juuri käynyt yksityissilmälääkärillä

– Jos seurannan tarvetta ja potilas toivoo kunnalliseen seurantaan –lähete pyydetään tutkineelta yksityissilmälääkäriltä

1

Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla

Diabeettinen retinopatia ja muut verisuonisairaudet

HYKS, SilmäklinikkaDiabetes- ja verisuonisairauspoliklinikkaPaula Summanen, Evelyn Lumiste, Pia Holtari, Seppo Tuomaala & erikoistuvat

lääkärit, jatkossa Arja Laitinen

Diabeettinen makulopatia: HoitoaiheKliinisesti merkittävä makulaturvotus

• Turvotus ulottuu makulan keskustaan tai

• Turvotus 500 µm:n etäisyydellä makulan keskustasta

• Lipidieksudaatit, joihin liittyy turvotus500 µm:n etäisyydellä makulan keskustasta

• Vähintään papillin kokoinen turvotusalue, joka on enintään 1 PD:n päässä makulan keskustasta

Kumulatiivinen CSME:n ilmaantuvuus T1D-potilailla 35 % 25 vuoden kuluessaTärkeimmät riskitekijät: huono sokeritasapaino ja koholla oleva verenpaine

Klein et al. 2009

DM-makulaturvotuksen laserhoito

- 50-100 μm:n poltot, kesto 0,05-0,1 sek- teho, jolla ≥40 μm:n mikroaneurysmat

vaalenevat/ tummuvat 50 μm poltoilla, tarv. toistaen, muuten vaalea jälki RPE-tasoon(koepoltot makulan ulkopuolella)

- Jos mikroaneurysmat hyvin keskeisiä tai syytäepäillä FAZ:in laajentuneen, tarvitaan FAG

- Ei polttoja FAZ:in sisimmän hiussuoniston mikroaneurysmiin

- Lisähoito tarvittaessa ≥ 4 kk:n kuluttua

• ETDRS Report Number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-1806.

• ETDRS Report Number 2. Ophthalmology 1987;94:761-74.• ETDRS Report Number 3. Int Ophthalmol Clin 1987;27:254-

64.

Paikallinen (Focal) suora hoito tihkumiskohtiin - yleensä mikroaneurysmiin

DM-makulaturvotuksen laserhoitoPaikallinen (Focal) epäsuora hoito ns.

seulahoito turvotus- ja suonitukos-alueelle

- 100-200 μm:n polttoja, 0,1-0,2 sek kesto- hento, tuskin näkyvä jälki jälki pigmenttiepiteeliin- ns. subtreshhold-hoidossa ei lainkaan näkyvää jälkeä

- vaikutus epäsuora: - lisää RPE:n pumpputoimintaa- vähentää hypoksiaa ja VEGF-tuotantoa- osuu myös mikroaneurysmiin eli suora vaikutus

- varottava arvenmuodostusta- ei polttoja foveolan läheisyyteen

- RPE-tason arvet voivat laajentua aikaa myöten kohti foveaa (atrofia alentaa keskeisen näön)

DM-makulaturvotuksen laserhoitotuloksetNäkö paranee 20 %:lla, 60 %:lla pysyy ennallaan ja 20 %:lla heikkenee

1985ETDRSArchOphthalmol1985;103:1796-806

Laaja-alainen makulaturvotus ei paranepelkästään laserhoidolla

Jos turvotus ulotuu makulan keskustaan janäöntarkkuus ≤0,5, 2 vuoden kuluttualaserhoidosta näöntarkkuus parantunut≥2 riviä n. 30 %:lla ja huonontunutvastaavan määrän n. 20 %:llaDiabetic Retinopathy Clinical Research Network: 2008;115:1447-59.

Laaja-alaisen (ns. diffuusin) turvotuksenvaaratekijät:

• huono sokeritasapaino• korkea verenpaine• nesteretentio:

– sydämenvajaatoiminta– munuaisten -’’-– hypoalbuminemia

• anemia• dyslipidemia

Gardner et al. Diabetic retinopathy: More than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002:47;S253

2

2 PD:n sisällä makulan keskustasta oleville alueille, joissa diffuusia tihkumista, joka peräisin 1) mikroaneurymista, 2) laajentuneista hiussuonista, 3) IRMA-alueelta tai suonitukosalueilta tehtään ns. seulahoito (’gridhoito’).

•(50)-100-200 μm:n polttoja, aika 0,1 sek, polttojen väli >poltto, hento jälki RPE-tasoon: - ETDRD/1985: myös papillomakulaariselle alueelle, mutta ei <500 μm:npäähän makulan keskustasta (eli 500-3000 μm:n alueelle)• Foveaa kiertävästä hoidosta luovuttu: arpien

laajeneminen ja ulottuminen foveolaan,

Makulaturvotuksen laserhoito: Seulahoito DM makulaturvotus: Uudet hoitomuodotP.o. ruboksistauriini (PKCβ-estäjä)

– ei riittävää näyttöä tehosta– ei Suomen markkinoilla

Intravitreaalinen kortikosteroidi: – nopea vaikutus, visus merkittvästi parempi 3 kk-,

mutta ei6 kk-kontrollissa

– sivuvaikutuksia (kaihi, silmänpaineen nousu)– Meta-analyysi (4 RCT): Ophthalmology

2009;116:902-13: -> IVTA should be reserved only for certain selected cases

Intravitreaalinen anti-VEGF: – pegaptanibi (Macugen®), bevasitsuambi

(Avastin®), ranibitsumabi (Lucentis®)• tehon kesto n. 4 viikkoa - > toistuvat injektiot

‘Long-term’- näyttö ja hoitoaiheet olleet avoimet,Bandello 2009: Diabetic macular edema is somethingmore complicated than VEGF alone. 50 % of DME cases are not sensitive to anti-VEGF therapy

mutta jäsentymässä• RESTORE-tutkimus– Diabetic Retinopathy Clinical Research Network:

tutkimus Ophthalmology 2010;117:1064-77.– BOLT-tutkimus: Ophthalmology 2010;117:1078-86

VEGF on neurotrooffinen ja suonikalvonhiussuonten fenestraatioita ylläpitävä tekijä- kuvattu valtimojen supistumista ja vakavia verkko- jasuonikalvon verenkiertohäiriöitä ja verenpaineen nousuaja valitmopuolen verenkiertohäiriöitäOphthalmology 2009;116:1755-61Acta Ophthalmol 2008,86:812-3.

DIABEETTINEN MAKULATURVOTUS FOVEASSA

Näöntarkkuus hoidon alussa 0,06-0,66

Th. Anti-VEGF (ranibitsumabi) ja laser samalla kertaa tai ensin anti-VEGF ja laser myöhemmin (≥24 viikkoa/6kk)- lasiaisinjektioiden mediaanilukumäärä 8 – 9/ 1. vuosi,

Ranibitsumabi samalla kertaa tai myöhemmin annetun laserhoidon kanssa antoi paremman visus- ja OCT-tuloksen kuin pelkkä laserhoito 1 ja 2 vuoden seurannassa- n. 50 %:lla näöntarkkuus parani ≥10 kirjainta lähtötilanteesta (vrs. 27/30 % laserth)- n. 30 %:lla näöntarkkuus parani ≥15 kirjainta (3 riviä ETDRS-taulu)- näön heikkeneminen ≥10 kirjainta harvinaista (- tuloksissa ei ollut eroa annettiinpa laserhoito välittömästi tai 6 kk:n kuluttua

Pseudofaakeissa silmissä triamcinoloni+välitön laserhoito antoi yhtä hyvät tulokset- näön paraneminen ≥10 kirjainta 47 % vs. 43%/välitön laser ja 30 %/myöhempi+R

Valopolttohoito - laserhoitoOphthalmology-lehden päätoimittaja 7/2010:I am not giving away our lasers but

anticipate explaining some new optionsfor improved outcome to our patients.

Laserhoito edelleen makulaturvotuksen ja uudissuonikasvua uhkaavan ja proliferatiivisen retinopatian hoidon kulmakivi (’golden standard’)

• Laserlaitteet: uusin teknologia• Pascal-pyyhkäisylaser

- aallonpituus 532 nm- aukko 100-400 μm, aika 10-30 ms- 1, 2x2, 3x3, 4x4, 5x5 sarjoina tai

‘seulahoitona’- alhainen fluence eli E/aikayksikkö

Vaikean proliferatiivisen retinopatian ilmaantuminen lähtötilanteen

retinopatian vaikeusasteen mukaan (hoitamattomat verrokkisilmät)

≥65 kohtalainen proliferat. rp53E erittäin vaikea

taustaretinopatia61 lievä proliferatiivinen rp53 A-D vaikea taustaretino-

patia47 kohtalaisen vaikea taustarp

43 kohtalainen taustaretinopatia

≤35 lievä taustaretinopatia

ETDRS Report Number 9. Ophthalmology 1991;98:766-85. N=3711

Proliferatiivinen retinopatian hoito1) Alueellinen, sektoraalinen tai ns. kevyt keskiperiferian hajapolttohoito- Lievä - kohtalainen proliferatiivinen retinopatia

- lievä (NVE <0,5 PD)- kohtalainen (NVE >0,5 PD tai NVD <1/4-1/3 PPA)- vaikea tai erittäin vaikea taustaretinopatia

2) Panretinaalinen hajavalopolttohoito (’panfoto’)- viivytyksettä, kun ns. korkean vaaran merkit vakavan

näönmenetyksen suhteen (HRC) eli vaikea proliferatiivinenretinopatia- uudissuonet papillissa (NVD) ≥1/4-1/3 PPA- uudissuonet pienemmät (kuten lievä-kohtalainen), muttaverenvuotoa lasiaiseen ja/tai retinan pinnalle- suuri preretinaalinen vuoto tai lasiaisvuoto (1 PPA) riippumatta NVE/NVD:n koosta, joita ei usein vuodon takia voi arvioida

3) Perifeerisen verkkokalvon kryokoagulaatio- jos ei laserhoidon vaatimaa näkyvyyttä (VH, kaihi)

4) Tukihoito anti-VEGF (Avastin®), jos etukammiovuotoa, tai kiireellinen vitrektomia aiheellinen (traktioablatio/VH) eikä silmänpohjan laserhoitoa voitu tehdä vain vähän tai ei lainkaan

Scatter = hajaVaikutus epäsuora

3

Lasiais-verkkokalvokirurgia1) Resorboitumaton lasiaisverenvuoto

-ei pitkää odotusta ellei ole laserhoidettu2) Makulaa uhkaava vetoirtauma3) Rhegmatogeeninen verkkokalvonirtauma4) Makulaturvotus, johon liittyy lasiaisperäisiäongelmia - vitreofoveaalinen veto*

- paksu irtoamaton takalasiainen5) Laserhoidolle reagoimaton proliferatiivinenretinopatia6) Neovaskulaariglaukooma (silikonitäyttö)

*OCTsilmänpohjanvalokerros-kuvaus

45-vuotias perusterve mies• Näöntarkkuus 0,5/1,0• O. dx. Iriitti• Sp-muutoksia epäiltiin

laskimotukoksen aiheuttamiksi

• Metabolinen oireyhtymä(keskivartalolihavuus) ja RR 164/117 mmHg, paastoverensokeri ennen kortisonihoitoa 11,5 mmol/l

• Dgt: T2D ja RR-tauti- Vaikea taustaretinopatia ja makulopatia

Sekamuotoinen turvotus/verkkokalvon seroosiirtauma

• Th: keskiperiferian hajapolttohoito ja makulanreunaosien ’seula’laserhoito(653+450)

• 3 kk myöhemmin visus 0,6

• 2,5 kk myöhemmin visus0,8

• 2 vuotta myöhemmin visus0,7 (iriitti uusinut, HLAB27+), makulaturvotukseton

45-vuotiaan miespotilaan hoidon yleisperiaatteetA) Kaikkien valtimotaudin vaaratekijöiden hyvä

hoito: sokeri/RR/ lipidit, ASA-lääkitys, tupakoinnin lopetus

B) Potilaan motivaatio

C) Tiedonkulku perushoidostavastaavan lääkärin ja silmälääkärin välillä

2 vuotta myöhemmin

Hypertensiivinen retinopatia: Keith-Wagener-Barker -luokittelu v. 1939

1. Valtimoiden vähäinen kaventuminen (spasmi tai skleroosi)

2. Valtimoiden huomattava kaventuminen yleisesti ja/tai paikallisesti, A/V <2/3

Valtimoiden korostunut seinämäheijaste eli kuparilanka- tai hopealankavaltimotPatologiset A/V-risteysoireet

3. E.m. muutosten lisäksi ekstra- vaskulaarisiamuutoksia: mikroaneurysmia ja vuotoja,retinan turvotusta, lipidikertymiä (tähtimäisesti makulassa),mikroinfarkteja

4. Kuten 3. + papilliturvotus

Verkkokalvon keskuslaskimotukos: • Kivuton näön heikkeneminen

- näöntarkkuus sl-tasoa tai lähes normaali• Akuutissa vaiheessa silmän etuosa rauhallinen• Silmänpohjalöydökset vaihtelevat

- näköhermon nysty ja verkkokalvo voi olla turvonnut- laskimot veritäyteiset ja mutkittelevat- verenvuotoja: pieniä siellä täällä -suurialaikkuvuotoja kauttaaltaan

- mikroinfarkteja- RAPD eli Marcus Gunn +

4

Verkkokalvon keskuslaskimotukos: HoitoTehokasta ensiapua ei tunneta- LMWH:sta yksittäisillä potilailla myönteisiä

tuloksiaASA 100 mg tulee aloittaa, ellei vasta-aiheita(tarkistettava Hb, trombosyytit)

Panfoto aiheellinen, kun todetaan uudissuonikasvuavärikalvolla, kammiokulmassa tai silmänpohjassa tai niistä on aiheutunut etukammio – tai lasiaisverenvuoto- uudissuonikasvun pysäyttämiseksi- uudissuoniglaukooman (NVG) estämiseksi/

kontrolloimiseksi

- RI/NVG-vaara 16 %/3 v/kaikki tukokset- RI/NVG-vaara 35-45 %/3 v/iskeemiset tukokset- aluksi n. 25 % tukoksista iskeemisiä/’unspesifided.’- ei-iskeemisistä 15 % iskeemisiksi/3-4 kk ja 34 %/3 v- kun tukos muuttuu iskeemiseksi, RI/NVG kehittyy yleensä

3-4 kk:n sisällä (ns. sadan päivän glaukooma

Makulaturvotukseen odotettutehokasta hoitoa:- triamcinoloni-intravitraali-injektiotSCORE-tutkimus Arch Ophthalmol2009;127:1101-14 ja 1115-28- anti-VEGF-injektio+laser (injektioita 1. vuoden aikana 8) CRUISE ja BRAVO-tutkimuksetOphthalmology 2010;117;1102-12 ja 1124-33.esim.: 0,3 tai 0,5 mg ranibitsumabi-injektio 1x/kk 6 kk:n ajan- dexamethasoni-lasiaisimplantit (ei käytössä)Ophthalmology 2010;117:1061-3

HaaralaskimotukosKliininen kuva: Muutokset yhdessä neljänneksessä

Hemisfääritukoksessa kahdessa- laikkuvuotoja- mikroinfarkteja- turvotusta/lipikertymiä makulassa

Oireet: - näön heikkeneminen

- muutosten ulottuessa makulan keskiosaan- uudissuonten aiheuttaessa lasiaisverenvuotoa

- heiluvia samentumia näkökentässä- kk-vuosia tukoksen jälkeen

Tukoksista 98 % temporaalisia, 66 % ylätemporaalisiaNasaaliset haaralaskimotukokset harvinaisia/oireettomia

- ns. sattumalöydöksiä silmänpohjakuvauksissa (diabeetikot)ja silmälääkärin tutkimuksessa

Haaralaskimotukoksen hoitoPatogeneesi: Risteysoire, jossa skleroottisen valtimo painaa laskimoa -> laskimopaluu hidastuu -> endoteelivaurio ja turbulenssi altistaa tromboosille

Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito: RR-tauti, DM, lipiditArterioloskleroosi- Oma lääkäri (terveyskeskus, työterveyshuolto)

Ei-kiireellinen lähete silmätutkimuksiin

Paikallinen hoito:1) kirurginen hoito (sheatotomia) - ei selvää näyttöä hyödystä2) makulan laserhoito (suora-epäsuora), jos näöntarkkuus <0,5 turvotuksesta johtuen - odotetaan vuotojen häviämistä (6-11 kk)- FAG: laaja-alaisen hiussuonitukoksen poissulku3) laaja-alainen laserhoito mikäli uudissuonikasvua - kliinisen kuvan perusteella- ei yleensä uudissuonikasvua papilliin eikä NVG-vaaraa4) vitrektomia-mikäli runsas, kirkastumaton lasiaisverenvuoto

McIntosh et al. Ophthalmology 2007;114:835-46

5) uusien hoitomuotojen hyöty ei selväOphthalmology 2010;

Keskusvaltimotukos ja haaravaltimotukosEnsiapu: silmän resuskitaatio ja ASA

(kotona/matkalla) Tavoite: Embolia periferiaan!

Verkkokalvon valtimotukosten etiologia1) Kaulavaltimoita ahtauttava ateroskleroosi- N. 70 %:lla epästabiilista plakista irronnut embolus- > 60%:n ahtauma 20 %:lla; PLAKKI tärkeä, ei sen aste - 10 % embolisaation merkkejä muualla keskushermostossa

2) Sydänperäiset embolukset- tavallisin syy alle 40- vuotiailla- vain 10 % kaikista keskusvaltimotukoksista- sydämen rytmihäiriöt (flimmeri)- Läppäviat (aortta ja/tai mitraaliläppä), myksoma, tuore infarkti, endokardiitti (hammasinfektiot)

3) Koagulopatiat- tavallisin syy alle 30-vuotiailla

4) Inflammaatio- temporaaliareteriitti 2-4 % potilaista, lähes aina myös AION -muut vaskuliitit (mm. Susacin oireyhtymä)5) Arterioskleroosi voi aiheuttaa haaravaltimotukoksen

Verkkokalvon valtimotukosten etiologia1) Kaulavaltimoita ahtauttava ateroskleroosi- N. 70 %:lla epästabiilista plakista irronnut embolus- > 60%:n ahtauma 20 %:lla; PLAKKI tärkeä, ei sen aste - 10 % embolisaation merkkejä muualla keskushermostossa

2) Sydänperäiset embolukset- tavallisin syy alle 40- vuotiailla- vain 10 % kaikista keskusvaltimotukoksista- sydämen rytmihäiriöt (flimmeri)- Läppäviat (aortta ja/tai mitraaliläppä), myksoma, tuore infarkti, endokardiitti (hammasinfektiot)

3) Koagulopatiat- tavallisin syy alle 30-vuotiailla

4) Inflammaatio- temporaaliareteriitti 2-4 % potilaista, lähes aina myös AION -muut vaskuliitit (mm. Susacin oireyhtymä)5) Arterioskleroosi voi aiheuttaa haaravaltimotukoksen

Potilaat ohjataansilmäklinikan päivystyksestäneurologian klinikkaan-stroke-unit tai muu sovittu järjestely

5

Silmän valtimoverenkiertohäiriötKaulavaltimotauti

• Amaurosis fugax – ohikiitävä sokeus (epästabiili plakki)• Oireeton kolesterolikide

– Molemmat ovat yhtä merkittäviä aivohalvauksen vaaratekijöitä– Viidessä vuodessa joka neljäs saa aivohalvauksen (ilman hoitoa)– Sydäninfarkteihin tai kuolleisuuteen niillä ei ole kiistatonta vaikutusta

• Merkittävä ahtauma – iskeeminen okulaarinen syndrooma

Valtimotukospotilaiden odotettavissa oleva elinaika keskimäärin 5,5 v. vrt. 15,4 v. ikävakioidussa väestössä

Mikäli silmänpohjatutkimuksessa havaitaan embolus

- kuolleisuus 9 vuoden kuluttua 56 % vrt. 27 % ikävakioidussa väestössä

Okulaarinen iskeeminen syndrooma (OIS)

Milloin epäilet?

1. Alentunut näöntarkkuus 0.5 (35%), sl tai < (35%)• yleensä vk-kk aikana/joskus yhtäkkiä/ohimenevästi • valon aiheuttama amaurosis/amaurosis fugax

2. Okulaarinen angina (40%) tylppä, jomottava silmäkipu

3. Etuosalöydökset• sak turvotus• episkleraalisuonten dilataatio (anastomoosivirtaus ipsilateraalisesta

A. opht. externasta)• etukammioreaktio (vt +, sol +) (vanhuksen iriitti!) (20%: vt > s))• toispuoleinen kaihi• iris rubeoosi (67- 90%)• uudissuoniglaukooma (25%)

Okulaarinen iskeeminen syndroomaMilloin epäilet? Miten toimit?

4. Takaosalöydökset• valtimot kapeat• laskimot laajentuneet

- ei voimakasta mutkittelua (vrt. keskuslaskimotukos)

• keskiperiferian täplä/läiskävuodot (80%)• mikroinfarktit (5%)• uudissuonet:

– papilla (30%)– verkkokalvo (8%)

• yleensä papilli normaali• joskus makulaturvotus• valtimopulsaatio:

– spontaani (5%)– indusoitavissa lähes kaikilla

Kaulasuonten dopplerUÄ-tutkimus-tarv. verisuonikirurgin konsultaatio- konservatiivisen lääkityksen optimointi

- Asasantin, ACE/AT2-salpaaja, statiini Näkövammarekisterin vuositilastot 2007

Verkkokalvonperinnöllisetrappeumat

23 %

Näköratojen ei-synnynnäiset

viat 19 %

Synnynnäisetkehityshäiriöt

13 %

Patologinenlikitaittoisuus 4 %

Kaikki muutdiagnoosit

10 %

Näön-häiriöt

4 %

Glaukooma 2 %

Keskosenverkkokalvosairaus 3 %

Suonikalvon viat 3 %

Diabeettinenretinopatia

11 % Ikääntyneiden makula-degeneraatio 2 %

Silmävärve (nystagmus) 2%Verkkok. irtoaminen 2 %

Kuvio 7. Näkövamman diagnoosi, rekisteröidyt työikäiset (18 - 64v) v 2007

N = 4 355

Määrittämätön sokeus 2 %

Näkövammarekisterin vuositilastot 2007

Verkkokalvon perinnöllisetrappeumat 4 %

Näköratojenei-synnynnäiset viat 3 %

Patologinen likitaittoisuus 2 %

Kaikki muutdiagnoosit 8 %

Glaukooma 8 %

Verkkokalvon veri-suonitukos 2 %

Diabeettinen retinopatia 6 %

Ikääntyneiden makuladegeneraatio AMD 61 %

Sarveiskalvon viat 2 %

Verkkokalvon reikä 4 %

Kuvio 8. Näkövamman diagnoosi, rekisteröidyt ikääntyneet (65v.+) v 2007

N = 11 024

1

Lasiais-verkkokalvokirurgiset hoitokäytännöt

HYKS Silmäklinikka v. 2010

UUTUUS!Lasiais-verkkokalvokirurginen

viikonloppupäivystys• Perjantai illasta sunnuntai iltaan• Kiireellistä vit-ret hoitoa tarvitsevat potilaat

– makulaa uhkaavat irtaumat– endoftalmiitit jotka tarvitsevat vitrektomiaa– harkinnan mukaan eritt tuoreet makula-off

irtaumat– muut vastaavat tapaukset

• Yhteydenotto silmäklinikan päivystävään lääkäriin tai päivystykseen

Lasiais-verkkokalvokirurgiset hoitokäytännöt

Suurimmat tautiryhmät

• Verkkokalvon irtauma• Diabeettinen retinopatia• Makulareikä• Makulan traktiosyndroomat

– pucker– lamellaarinen reikä– fokaalinen lasiaistraktio

Makulaa uhkaava verkkokalvon irtauma

• Makula kiinni– visus vähintään kohtalainen

• Oireinen– lisääntyvä varjo näkökentässä– tuoreet lasiaisirtauman oireet

• Koko – yli 1 kellotuntia– ulottuu ekvaattoriin

Makulaa uhkaava verkkokalvon irtauma

Lähettävän lääkäri toiminta• Arkisin

– lähete faksina os 7:lle ja/tai soitto– jos ei faksia, niin soitto

• Pyhäisin– yhteys silmäklinikan päivystävään lääkäriin

• Lähetteen tärkeät tiedot– visus– mykiöstatus– oireisuus– laajuus

Muut irtaumat

• Lähete os 7lle faksina 47175147 ja/tai postissa

• Lähetteen tärkeät tiedot– visus– mykiöstatus– oireisuus– laajuus

2

Verkkokalvon irtaumanleikkaustyypit

Nuoren myoopin hidas irtauma• Usein oireeton• Ei yleensä liity

lasiaisen irtaumaa• Pyöröreikiä ja/tai

lattice• Demarkaatiolinjoja

• Lähes aina cerclagetai plombi

Faakkisen silmän ’tavallinen’irtauma

• Usein hevosenkenkäreikä

• Lasiaisirtaumaanliittyvä

Faakkisen silmän ’tavallinen’irtauma

• Plombi– reiät samalla alueella– mielellään ei ylävinon

tienoille• Cerclage

– useita reikä– -alkava PVR

• Pelkkä vitrektomia + kaasu– maun mukaan,

samoihin kuin plombija cerclage

• Vitrektomia ja cerclage– maun mukaan– PVR-alkua

Pseudofaakkisen silmän irtauma

• Lähes aina vitrektomia + kaasu• Ilman cerclagea

– tuore– pieni– ei PVR

• Lisäksi cerclage– laaja (?)– PVR

Diabeettinen retinopatiaVitrektomiaindikaatioita

• Lasiaisvuoto, joka ei kirkastu parissa kk:ssa– laserhoito?– ikä/tyyppi I vs II– toisen silmän status

Diabeettinen retinopatiaVitrektomiaindikaatioita

• Makulaa uhkaava tai affisioivafibrovaskulaarinen traktio

• Laajat neovaskularisaatiot, jotka eivät reagoi laserille

• Krooninen hoitoresistentti makulaturvotus– vitrektomia+post lasiaiskalvon+ILM poisto

+kortisoni– ei rutiini

3

Makulareikä (=läpireikä)• Leikataan jos reunat

koholla tai potilas ei kieltäydy

• Ei jonoa • Jos tuore, pyritään

leikkaamaan alle 1 kk:ssa (tieto arvioidusta kestosta tärkeä)

• Jos ei pysty asentohoitoon (kasvot alaspäin), voi silti leikata (onnistumis % hieman pienempi).

Pucker• Suuri osa oireettomia ja

stabiileja• Leikkauksen perusteita:

– metamorphopsia tai muut oireet

– visus alle 0,8– progressio

• Resurssijouston väline tällä hetkellä– nipin-napin hoitotakuussa

Lamellaarinen reikä ja pseudoreikä

• Harvoin kehittyy läpireiäksi

• Käytös kuten puckerilla– osa oireettomia– osa stabiloituu

• Leikkausindikaatiot kuten puckerilla– oireinen– visus alle 0,8– progressio

Fokaalinen lasiaistraktio

• Yleensä oireinen• Voi johtaa

makulareikään• Pyritään leikkaamaan

1-2 kk:ssa• Osa paranee

itsestään

1

Glaukoomapotilaan hoitoHUS-piirissä

Päivi PuskaDos.

HYKS, Silmäklinikka

• HYKS Silmäklinikka

• Ostopalvelujärjestelmä

• Yksityissektori

HYKS Silmäklinikka

• silmätautien erikoislääkärin lähete: -tutkimuksiin ja hoitoon, toimenpiteisiin-ongelmatilanteissa-siirtyminen ostopalveluun

• terveyskeskuslääkärin lähete: yleensäostopalveluun

• työterveyshuollon lääkärin lähete: yleensäostopalveluun

HYKS Silmäklinikka

• Glaukooman diagnostiset ongelmat• Muut ongelmatilanteet (esim. glaukooman

tasapainon, lääkityksen ongelmat)• Nopeasti etenevän tautimuodon seuranta

riippumatta paineesta• Raskauden ajan seuranta tarvittaessa• Akuutin glaukoomakohtauksen hoito• Laser- ja leikkaushoidot

Avosektori (yksityislääkäri tai ostopalvelulääkäri)

• Glaukooman diagnostiikka ja hoidon aloitus• Glaukooman seuranta• Jälkikontrollit leikkausten ja laserhoitojen

jälkeen - sen jälkeen, kun tilanne sairaalassa on todettu vakaaksi

Avosektori

• Jälkikontrollit: LTP, SLT 1kkLID 1kkFiltroiva kirurgia 3 kk välein 1 vSyklofotokoagulaatio 3 tai 4 kk

2

Erikoissairaanhoitolain muutosHoitotakuu/ ostopalvelu/ maksusitoumus

• Erikoissairaanhoitolaki koskeeTARPEELLISEN ERIKOISSAIRAANHOIDON järjestämistä.

• Se ei koske seulontaa tai tarkkailua mahdollisen myöhemmin ilmaantuvan sairauden löytämiseksi

Erikoissairaanhoitolain muutoksesta/hoitotakuusta

• Sairaanhoitopiiri voi tuottaa palvelut itse tai ostaa ne muulta palvelun tuottajalta tai käyttää soveltuvin osin perusterveydenhuollon palveluita

Potilaan valintamahdollisuudet

1) valita silmälääkäri ja tutkimukset yksityisesti

2) valita sovitut tutkimukset kunnan laskuun ja jatkaa omalla yksityislääkärillään

3) siirtyä kokonaan sairaanhoitopiirin palveluihin sekä tutkimusten että lääkärin osalta. Sairaanhoitopiiri osoittaa tällöin hoitopaikan!

Ostopalvelu

Glaukooman kohdalla:Diagnostiikka ja seuranta noudattaa vähintäänKäypä Hoito-suosituksen tyydyttävää tasoa.

KH-suositus Glaukooman diagnoosi:TYYDYTTÄVÄ TASO

• Näöntarkkuus, silmänpohja• Silmänpaine (tarvittaessa vrk-käyrä)• Kammiokulma• Näkökenttä (Näkökenttä voidaan harkinnan

mukaan korvata hermosäiekuvilla)• HYVÄ TASO: Papilla- tai hermosäiekuvat

KH-suositus Glaukooman seuranta:TYYDYTTÄVÄ TASO

• Silmänpaine (tarvittaessa vrk-käyrä) vähintään 2x /vuosi

• Kammiokulma, silmänpohja• Näkökenttä 1-2 vuoden välein• HYVÄ TASO: Kuvat (papilla tai

hermosäie) 2 vuoden välein

3

KH-suositusGlaukooman diagnostiikka ja

seuranta

KAIKKIA TUTKIMUKSIA EI SAA/EI TARVITA KAIKILTA POTILAILTAHuomioon on otettava:• potilaan ikä• glaukooman vaikeusaste • muut silmä- ja yleissairaudet

KH-hoitosuosituksen mukaan: Maksusitoumus sopimuslääkärille

Silmälääkäri 1 x / vuosi

Maksusitoumus sopimuslääkärille

Silmälääkäri 1 x / v

• tarvittaessa harkinnanvaraisesti useammin, jos epätasapaino jos progressio tai sen epäily jos operaation/laserhoidon jälkiseuranta vaatii

KH-hoitosuosituksen mukaan: Maksusitoumus tutkimuksiin

Näkökenttä kerran vuodessa tai joka toinen vuosi


Kuvat (papilla tai hermosäie) 2 vuoden välein.

• mikäli kuvat ovat tarpeen ja onnistuvat• Mikäli halutaan erikoiskuvauksia, potilas

kustantaa ne itse


Vuorokausikäyrä kerran vuodessa

4


Glaukoomapaketti/ vuosi

1 silmälääkäri, 1 kenttä, 1 painekäyrä tai painemittaus, 1 papilla + hermosäiekuva

Mitä korvataan

• Glaukoomadiagnoosi on asetettu ja potilas haluaa siirtyä sopimuslääkärille: korvataan.

• Silmätautien erikoislääkäri on epäillyt glaukoomaa aikaisemmin (TK-lääkäri lähettää): harkinnanvaraisesti 1 silmälääkärikäynti

Mitä korvataan

• TK-lääkäri mittaa koholla olevan silmänpaineen toistuvasti: 1 silmälääkärikäynti

• TK-lääkäri epäilee papilla- tai kenttävauriota: 1 silmälääkärikäynti

Mitä korvataan:

Pelkästään glaukooman riskitekijöitätodettavissa:

• pääsääntöisesti ei korvata

• esim. suvussa glaukoomaa, • okulaarinen hypertensio eli paine koholla

ilman näköhermovaurioita

Hoitava lääkäri otsikoi:

• LÄHETE GLAUKOOMAYKSIKKÖÖN• HOITOTAKUU/MAKSUSITOUMUSPYYNTÖ/

LÄHETE OSTOPALVELUUN

Lähetevaatimukset

• Diagnoosi• Status (visus, refraktio, IOP, kulma, mykiö,

papilla ja pohja-arvio)• Historia (lääkkeet, toimenpiteet, yleissairaudet,

allergiat)• Alkutaso. Taso, jolla progredioi• KYSYMYKSEN ASETTELU• Ei vain sairaskertomuskopioita, myös läheteteksti

mukaan (huom. käsiala)• Kenttäkopiot

5

Ostopalvelulähete

• Mihin maksusitoumus halutaan: lääkäri+tutkimukset vai pelkät tutkimukset

• Mitä tutkimuksia tarvitaan (mikäkenttätutkimus) ja milloin. Palvelun tuottaja kutsuu potilaan. Refraktio.

• Koska seuraava vastaanottokäynti arvioidaan ajankohtaiseksi ja perustelu, jos >1 käynti/vuosi.

• Selkeä lähete, ei usean sivun kopioita

Ostopalvelulähete

• ostopalvelu ei korvaa tiheämpää seurantaa tai useampia tutkimuksia kuin KH-suositus ohjeistaa, ellei selvää perustetta vaatimukselle ole

• Suositus: lääkärikäynti 6kk vrk+kentät 6kk lääkäri

• potilas voi itse kustantaa lisäkäyntejä/tutkimuksia, mikäli niin halutaan

• Hoitovastuu on hoitavalla lääkärillä (lääkäri ilmoittaa tutkimustulokset potilaalle)

• Silmäklinikka on palvelua organisoiva taho

Sopimuskumppanit/palveluntuottajat

• Coronaria Silmäklinikka Oy (Helsinki, Espoo, Vantaa, Mäntsälä)

• Lääkärikeskus Yhtymä (Helsinki, Espoo, Kerava, Hyvinkää)

• Ullanlinnan Silmälääkäriasema (Helsinki)• Silmätalo Sirita Oy (Pornainen)• Tammisaaren Silmät Oy• 2+2 vuotta

Ongelmia

• hoitava lääkäri vaihtuu• pitkäaikainen potilas-lääkärisuhde katkeaa• tietojensiirto: lähettävä lääkäri, potilas,

terveyskeskus, Silmäklinikka• vastuu• palvelun laatu (kuvat, kentät)

1

NNÄÄKKÖÖHERMON TULEHDUS JA HERMON TULEHDUS JA MUU NEUROMUU NEURO--OFTALMOLOGIAOFTALMOLOGIA

(MINK(MINKÄÄLAISET POTILAAT KUULUVAT LAISET POTILAAT KUULUVAT NEURONEURO--OFTALMOLOGIAN PKL:LLE?)OFTALMOLOGIAN PKL:LLE?)

KIRSI SETKIRSI SETÄÄLLÄÄNEURONEURO--OFTALMOLOGIOFTALMOLOGI

HYKSHYKS

Silmälääkärin hyvä muistaa että pelkällä silmälläei tee mitään.Silmätaudit EI OLE = kaihi, glaukooma tai makuladegeneraatio

Neuro-oftalmologia tutkii: - ”selittämätön” näön menetys- erikoiset papillat- erilaiset näkökenttäpuutokset- kaksoiskuvat + silmien liikehäiriöt- mustuaisongelmat

Potilas: Toisen silmän näkö huonontunut!

- akuutisti? - nuori => optikusneuriitti?- iäkkäämpi + vaskulaarisia riskitekijöitä => iskeeminen optikusneuropatia?MUISTA AINA TEMPORAALIARTERIITIN MAHDOLLISUUS!!

- ANAMNEESI- esim. miten huomasi? sattumalta peitti toisen silmänsä, ei ihan akuutti?

TUTKI

Onko afferenttia mustuaisdefektiä?Miltä papilla näyttää?

Oikea refraktio, stenooppinen reikä tarvittaessaSarveiskalvo (FUCHS..)Mykiö; refraktiilituma, takakoteloMakula

NNÄÄKKÖÖKENTTKENTTÄÄ PUUTOKSETPUUTOKSET

MinkMinkäälaisessa kenttlaisessa kenttäätutkimuksessa potilastutkimuksessa potilasppäärjrjääää? ?

-- Joskus Joskus sormiperimetriasormiperimetria ja ja AmslerAmsler parhaat.parhaat.Onko tutkimustulos luotettava?Onko tutkimustulos luotettava?Rajoittuvatko kenttRajoittuvatko kenttääpuutokset vertikaalisesti keskiviivaan?puutokset vertikaalisesti keskiviivaan?Huonokuntoiset ihmiset eivHuonokuntoiset ihmiset eiväät useinkaan pt useinkaan päärjrjääää

automaattikentautomaattikentäässssää (suosittelen ett(suosittelen ettää kkääytte itse)ytte itse)KenttKenttääkopiot lkopiot läähetteen mukaan, hetteen mukaan, pleaseplease!!

MRI - kuvassa

oikea puoli vasen puoli

Näkökentässävasemman oikeankenttä kenttä

”oma” vasen ”oma” oikealaita kentät eteesi pöydälle

AMAUROSIS FUGAX AMAUROSIS FUGAX -- TIATIA•• muutaman sekunnin muutaman sekunnin –– minuutin kestminuutin kestääviviää kivuttomia kivuttomia monokulaarisiamonokulaarisia

nnäöäönhnhäämmäärtymisirtymisiää•• vaskulaarisiavaskulaarisia riskitekijriskitekijööititää: RR, diabetes, tupakointi, arterioskleroosi: RR, diabetes, tupakointi, arterioskleroosi•• embolusembolus voi nvoi nääkykyää retinanretinan arteriassaarteriassa•• TIATIA--potilaatpotilaat : P: PÄÄIVYSTYKSENIVYSTYKSENÄÄ NEUROLOGILLENEUROLOGILLE

Keskusvaltimotukos ,yleensä mikään hoito ei paranna

2

OCULOMOTORIUSPAREESIOCULOMOTORIUSPAREESIyleisin syy on yleisin syy on mikrovaskulaarinenmikrovaskulaarineninfarkti III aivohermossa.infarkti III aivohermossa.

MUSTUAISEN TUTKIMINEN MUSTUAISEN TUTKIMINEN TTÄÄRKEIN ASIARKEIN ASIAJos potilaalla on ikJos potilaalla on ikääää ja ja vaskulaarisiavaskulaarisia riskitekijriskitekijööititää ja ja ttääydellinen ydellinen oculomotoriuspareesioculomotoriuspareesiseksekää ttääysin symmetriset ysin symmetriset normaalisti reagoivat mustuaiset, normaalisti reagoivat mustuaiset, kiireelliset jatkotutkimukset eivkiireelliset jatkotutkimukset eiväät t ole tarpeen.ole tarpeen.MikrovaskulaarisenMikrovaskulaarisen infarktin infarktin aiheuttama aiheuttama pareesipareesi paranee paranee muutamassa kuukaudessa.muutamassa kuukaudessa.

JOS MUSTUAINEN ON JOS MUSTUAINEN ON VVÄÄHHÄÄNKIN LAAJENTUNUT=>NKIN LAAJENTUNUT=>PPÄÄIVYSTYKSENIVYSTYKSENÄÄ SAIRAALAANSAIRAALAAN

Mustuaissäikeet kulkevat III aivohermonpintakerroksissa, ulkopuolelta tulevakompressio vaurioittaa siksi niitä.

ABDUCENS PAREESIoikea silmä karsastaasisäänpäin, ei käännylateraalisesti.

-akuutti abducenspareesi useimmiten VI aivohermon mikroinfarkti, -paranee muutamassa kk:ssa (vrt. oculomotorius) -Muista kuitenkin temporaaliarteriitti mahdollisuus.

-ABDUCENS-PAREESI tärkeä merkki kohonneesta kallonsisäisestä paineesta:TUTKI SILMÄNPOHJAT !!

KAROTIKOKAVERNOOTTINEN FISTELIKAROTIKOKAVERNOOTTINEN FISTELI

EXOFTALMUS

HYVÄ KUVATA PÄIVYSTYKSENÄ PÄÄNSÄRKY JA STAASIPAPILLAT

MITTAA AINA VERENPAINE, MALIGNI HYPERTONIA VOI AIHEUTTAAPAPILLATURVOTUKSEN

Jos kuvantamistutkimukset eivät paljasta syytä, lumbaalipunktio, myös avauspaine.

Idiopaattinen intrakraniaalinenhypertensio lisääntyy Suomessakin. USA:ssa diagnoosi jo yhtä yleinen kuinMS diagnoosi

Potilas tulee hätääntyneenä vastaanotolle koska ystävät huomanneet että hänen toinen mustuaisensa on isompi kuin toinen.

Ei mitään muita oireita, ei kaksoiskuvia.

ERITTÄIN HARVOIN KYSE VAARALLISESTA ASIASTA.

ERI KOKOISET MUSTUAISET

Toinen mustuainen on isompi, reagoi huonosti

OCULOMOTORIUS PAREESIjokseenkin aina myös kaksoiskuvia

TOONINEN MUSTUAINENmatomaista liikettä valaistaessa,melko yleinen, nuorilla naisilla

FARMAKOLOGINEN SYY

MIGREENI TAI FYSIOLOGINEN ANISOKORIA(reaktiot usein normaalit)

TRAUMA-POTILAILLA UNCAALINEN (TRANSTENTORIAALINEN) HERNIAATIO

3

KAROTIS DISSEKAATIO : KAROTIS DISSEKAATIO : Akuutti Akuutti HornerinHornerin syndroomasyndrooma; ; ptoosiptoosi ja ja mioosimioosi+ + samanpuoleinensamanpuoleinen kasvokasvo-- tai tai kaulakipukaulakipu=>P=>PÄÄIVYSTYSIVYSTYS

Hornerin syndrooman syy pyrittävä selvittämään, lähete neuro-oftalmologille

TRAUMAATTINEN OPTIKUSNEUROPATIATRAUMAATTINEN OPTIKUSNEUROPATIA

Suora, penetroiva trauma Suora, penetroiva trauma nervusnervus optikukseenoptikukseen..

EpEpääsuora ; kova tsuora ; kova täärräähdys hdys voi vaurioittaavoi vaurioittaannääkkööhermoa luisessa hermoa luisessa kanavassaan, kanavassaan, kuvantamistutkimuksetkuvantamistutkimuksetusein normaalitusein normaalit

AFFERENTTI AFFERENTTI MUSTUAISDEFEKTIMUSTUAISDEFEKTI

NEURONEURO--OFTALMOLOGIAN PKL TOIVOOOFTALMOLOGIAN PKL TOIVOO

Pyrimme ottamaan oikeasti kiireelliset Pyrimme ottamaan oikeasti kiireelliset ””hetiheti””Todellinen pTodellinen pääivystysivystys--asia : soitaasia : soitaKiireellinenKiireellinen--eiei ppääivystys : ivystys : ee--mailmail, ,

jos ljos läähethetäät t FAX:llaFAX:lla kirjoita ettkirjoita ettää nnääytettytettäävvääheti neuroheti neuro--oftalmologille.oftalmologille.

Tutki huolellisesti, ajattele mistTutki huolellisesti, ajattele mistää voisi olla voisi olla kyse, jkyse, jäärkevrkevää kenttkenttäätutkimus, selvtutkimus, selvää lläähete.hete.

Olisi hyvOlisi hyvää ettettää lläähetteesshetteessää olisi lolisi läähetthettäävvään n yksikyksiköön puhelinnumeron puhelinnumero

KIIREKIIRE

•• OCULOMOTORIUSPAREESI + LAAJENTUNUT OCULOMOTORIUSPAREESI + LAAJENTUNUT MUSTUAINENMUSTUAINEN

•• TEMPORAALIARTERIITTITEMPORAALIARTERIITTI--EPEPÄÄILYILY•• PITUITAARINEN APOPLEXIAPITUITAARINEN APOPLEXIA•• AKUUTTI (PULSOIVA) EXOFTALMUSAKUUTTI (PULSOIVA) EXOFTALMUS•• AKUUTTI HORNER + KAULA/KASVOKIPUAKUUTTI HORNER + KAULA/KASVOKIPU•• AMAUROSIS FUGAXAMAUROSIS FUGAX•• STAASIPAPILLATSTAASIPAPILLAT

Documents

Tärkeimmät hoitokäytännöt silmätautien alalla · pterygium 10/kk kyyneltiet 20/kk Poliklinikka käyntejä 352/kk. Chalazion konservatiivinen hoitolinja (lämpöhaude, hieronta,