DocumentTB

Page 1

UPDATE IN TUBERCULOSIS 2010

Pornanan Domthong,M.D. 7 January 2011

Page 2

New Guideline In TB Case Management

Fourth Edition

2010

Page 3

Instead of “Diagnostic categories I–IV”, this edition uses the same patient registration groups used for recording and reporting, which differentiate new patients from those with prior treatment and specify reasons for retreatment.

Key changes since the third edition

Page 4

Page 5

NO category, NO 2HRZ/4HR,NO 2HRZE/6HE

Page 6

Registration group by outcome of most recent TB treatment

Page 7

New guideline

1.  New patient regimen : 2 HRZE/4HR 2.  Retreatment regimen with first line

drug : 2SHRZE/HRZE/5HRE 3.  Suspect MDR: MDR regimen

Cat I

Cat II

Cat IV

Page 8

Duration of rifampicin in new patients

Should new pulmonary TB patients be treated with the

6-month rifampicin regimen (2HRZE/4HR) or 2-month rifampicin regimen (2HRZE/6HE)?

Page 9

Ø Recommendation 1

New patients with pulmonary TB should receive a regimen containing 6 months of rifampicin: 2HRZE/4HR Also applies to extrapulmonary TB, except TB of the

central nervous system, bone or joint for which some expert groups suggest longer therapy

(Strong/High grade of evidence)

Ø Recommendation 2 The 2HRZE/6HE treatment regimen should

be phased out*


Page 10

Initial regimen in countries with high levels of isoniazid resistance

Ø Recommendation 1 2HRZE/4HRE

In populations with known or suspected high levels of isoniazid resistance, new TB patients may receive HRE as therapy in the continuation phase as an acceptable alternative to HR (Weak/Insufcient evidence, expert opinion)

Page 11

levels of isoniazid resistance in thailand

•  Expert Opinion isoniazid resistance more than 10% may receive HRE as therapy in the continuation phase

•  Thailand < 10% isoniazid resistance

Page 12

Standard Regimens For New TB patients

In settings where the level of isoniazid resistance among new TB cases is high and isoniazid susceptibility testing is not done (or results are not available) before the continuation phase begins)

In presumed, or known, to have drug-susceptible TB who no longer recommends omission of ethambutol during the intensive phase of treatment for patients with non-cavitary, smear-negative pTB or epTB who are known to be HiV-negative. in tuberculous meningitis, ethambutol should be replaced by streptomycin.

Page 13

Dosing frequency in new patients

Ø Recommendation 1 Wherever feasible, the optimal dosing frequency for new patients with pulmonary TB is daily throughout the course of therapy

(Strong/High grade of evidence) Recommendation 1.1

New patients with pulmonary TB may receive a daily intensive phase followed by a three times weekly continuation phase [2HRZE/4(HR)3]provided that each dose is directly observed

(Conditional/High and moderate grade of evidence) Recommendation 1.2

Three times weekly dosing throughout therapy 2(HRZE)3/4(HR)3] may be used as another alternative to Recommendation 1.1, provided that every dose is directly observed and the patient is NOT living with HIV or living in an HIV-prevalent setting

(Conditional/High and moderate grade of evidence)

Page 14

Dosing frequency for new TB patient

Page 15


New patients with TB should not receive twice weekly dosing for the full course of treatment unless this is done in the context of formal research (Strong/High grade of evidence)

Page 16

Tb treatment in persons living with HIV TB patients living in HIV prevalent settings

Ø Recommendation 1 TB patients with known positive HIV status and all TB patients living in HIV prevalent settings should receive daily TB treatment at least during the intensive phase


Remark HIV-prevalent settings are defined as countries, subnational administrative units, or selected facilities where the HIV prevalence among adult pregnant women is ≥1% or among TB patients is ≥5%

Page 17 World health Organization Global Tuberculosis Control A short update to the 2009 report

Page 18

Ø Recommendation 2 For the continuation phase, the optimal dosing frequency is

also daily for these patients (Strong/High grade of evidence)


If a daily continuation phase is not possible for these patients, three times weekly dosing during the continuation phase is an acceptable alternative

(Conditional/High and moderate grade of evidence)

Ø  Recommendation 4 It is recommended that TB patients who are living with HIV

should receive at least the same duration of TB treatment as HIV-negative TB patients


Page 19

Dosing frequency

*

Page 20

Treatment extension in new pulmonary Tb patients


In patients treated with the regimen containing rifampicin throughout treatment, if a positive sputum smear is found at completion of the intensive phase, the extension of the intensive phase is not recommended


Page 21

Smear status at the end of the intensive phase

1.  Poor predictor of which new patients will relapse.

2.  However, detection of a positive sputum smear remains important as a trigger for the patient assessment, quality of patient’s support and supervision and intervention promptly if necessary

3.  Continue HR and sputum monitoring on month 3 if specimen obtained at the end of month 3 is smear positive sputum culture and drug susceptibility testing should be performed

Page 22

A positive sputum smear at the end of the intensive phase may indicate any of following

1.  the initial phase of therapy was poorly supervised and patient adherence was poor

2.  poor quality of anti-TB drugs 3.  doses of anti-TB drugs are below the recommended

range 4.  resolution is slow because the patient had extensive

cavitation and a heavy initial bacillary load; 5.  non-viable bacteria remain visible by microscopy.

Page 23

Weighted mean of MDR-TB in new and retreatment TB cases from drug resistance surveys, 1994–2007

MDR in retreatment TB cases from drug resistance surveysand surveillance in 10 countrieS, 1997–2007

Previously treated patients

Page 24

Previously treated patients

QUESTION 1

Ø Recommendation 1 Specimens for culture and drug susceptibility testing (DST)

should be obtained from all previously treated TB patients at or before the start of treatment. DST should be performed for at least isoniazid and rifampicin Ø Recommendation 2

In settings where rapid molecular-based DST is available, the results should guide the choice of regimen

Page 25

Ø Recommendation 3 In settings where rapid molecular-based DST results are not routinely available to guide the management of individual patients, empirical treatment should be started as follows: Recommendation 3.1 TB patients whose treatment has failed or other patient

groups with high likelihood of multidrug-resistant TB (MDR-TB) should be started on an empirical MDR regimen

Recommendation 3.2 TB patients returning after defaulting or relapsing from

their first treatment course may receive the retreatment regimen containing first-line drugs 2HRZES/1HRZE/5HRE

if country-specific data show low or medium levels of MDR in these patients or if such data are unavailable

Page 26

Ø Recommendation 4 In settings where DST results are not yet routinely

available to guide the management of individual patients, the empirical regimens will continue through out the course of treatment

Page 27

Standard regimens for previously Treated patients depending on the availability of routine DST to guide the

therapy of individual retreatment patients

Page 28

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR TB)

Page 29

DEFINITIONS

•  MDR (Multidrug resistant tuberculosis) resisted to at least H, R

•  XDR (Extensive drug resistant tuberuculosis)

strain of MDR-TB which also resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin

Page 30

Antituberculosis •  First line Isoniazid ( H ) Rifampicin ( R ) Pyrazinamide ( Z ) Ethambutol ( E ) Streptomycin ( S )

•  Second line Aminoglycosides(Inj)

Kanamycin, Amikacin Fluoroquinolones

Levofloxacin, Moxifloxacin Ofloxacin

Cyclic polypeptides Capreomycin

Serine analog Cycloserine,Terazidine

Thioamide Ethionamide, Prothionamide

Salicylic acid derivatives PAS

Page 31 31

Total tested Mono-resistance

H R E S

HR HRE HRS HRSE

N 1150

65 10 5

52 3 3 6 7

Pet 100.0%

5.7% 0.9% 0.4% 4.5%

0.3% 0.3% 0.5% 0.6%

N 194

10 1 0 11

12 9 8

38

Pet 100.0%

5.2% 0.5% 0.0% 5.7%

6.2% 4.6% 4.1%

19.6%

Surveillance of Drug resistance in Tuberculosis : Thailand 2006

SDRTB Summary of anti tuberculosis resistance as of : 7/6/2007 For : All Males & All females (0 to 99 years of age)

Fully sensitive 970 84.3% 95 49.0%

 New Cases  Previously Treated Cases

Any resistance 180 15.7% 99 51.0%

H + R resistance (19) (1.65%) (67) (34.54%)

Page 32

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB)

Pretreatment 1.  ผู้ป่วยที่ติดเชื้อวัณโรคร่วมกับ HIV 2.  ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย

MDR-TB 3.  กลุ่มเสี่ยงอื่น เช่น ผู้ป่วยตามแนว

ชายแดน ผู้ป่วยในเรือนจํา ผู้ป่วยที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่

Page 33

On treatment 1.  ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2HRZE/4HR แล้วอาการไม่ดี

ขึ้น หลัง intensive ต่อไปอีก 1 เดือน (HRZE 3 เดือน)

2.  ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2HRZE/4HRแล้วผลการรักษาเป็นล้มเหลว

3.  ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2SHRZE/HRZE/5HRE แล้วผลเสมหะไม่เป็นลบเมื่อรักษาครบ 3 เดือน

4.  ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2SHRZE/HRZE/5HRE ครบ 5 เดือนยังพบเชื้อ (high risk)

5.  ผู้ป่วยที่รักษาไม่ครบขาดยาไปมากกว่า 2 เดือน แล้วกลับมาด้วยผลเสมหะเป็นบวก(high risk)


Page 34

Post treatment •  ผู้ป่วยที่รักษาหายแล้วกลับเป็นซ้ําภายใน 6 เดือนหลังรักษาครบ


Page 35

1.  จําเป็นต้องมีการส่ง culture และทํา drug susceptibility test

2.  ผลออกช้า ต้องรอผลประมาณ 2-4 เดือน 3.  การส่ง specimen เพื่อ culture/drug

susceptibility testควรหยุดยาวัณโรคก่อน 2-3 วัน แล้วจึงเก็บ specimen ส่งตรวจ

การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา

Page 36

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S

CAT I (2HRZE/4HR) failure

CAT4(1) 6K5OPEZ/12-18 OPEZ

CAT 2 2SHRZE/HRZE/5HRE

Continue CAT 1 > 5 month HR

1 อาการทางคลินิก

2 ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ 3 ประวัติการได้รับ DOT

4 CXR

5 ความเสี่ยงต่อการดื้อยา

NOTE: ไม่ควรไปใช้ CAT 2 ในกรณีที่ผู้ป่วยทานยา CAT 1สม่ําเสมอด้วยระบบ DOT ที่มีคุณภาพ เพราะน่าจะเกิดการดื้อยาแบบ primary MDR แนวทางแห่งชาติสําหรับการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน สํานักวัณโรด

กระทรวงสาธารณสุข มิถุนายน 2552

รอปรับตามผล C/S

***

***

Page 37

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S

CAT 2 (2SHRZE/HRZE/5HRE) failure

CAT4(2) 6K5O(P) Et Cs (Z)/12-18 O(P) Et Cs (Z)

Continue CAT 2 > 5 month HRE

1 อาการทางคลินิก

2 ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ 3 ประวัติการได้รับ DOT

4 CXR

5 ความเสี่ยงต่อการดื้อยา

แนวทางแห่งชาติสําหรับการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน สํานักวัณโรด กระทรวงสาธารณสุข มิถุนายน 2552

รอปรับตามผล C/S

***

***

Page 38

หลักการรักษาผู้ป่วยMDR TB 1 ถ้าผล susceptibility ไม่ดื้อต่อยาที ่empiric CAT4(1) และ CAT4(2) ให้ใช้ต่อไป

2 ต้องให้ยาที่เชื้อไม่ดื้อหรือไม่เคยได้มาก่อนอย่างน้อย 4 ชนิด หรือเลือกสูตรยาตามผลการทดสอบความไวต่อยาต้านวัณโรค ในทางปฏิบัติจําเป็นต้องให้ใช้ยามากขนานที่สุดที่สามารถจะมีได้ในการรักษา

3 ให้ยาฉีดอย่างน้อย 6 เดือน ถ้าดื้อ streptomycin สามารถใช้ kanamycin หรือ Amikacin ได ้แต่ถ้าดื้อ kanamycin ใช้ Amikacin ไม่ได ้

4 ใช้ยา quinolone ร่วมด้วย เช่น ofloxacin 5 บางรายสามารถใช้ Pyrazinamide ได ้6 ระยะเวลาการรักษาต้องใช้เวลา 18 เดือนเป็นอย่างต่ํา หรือถ้าเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคอยู่เป็นระยะเวลานานต้องให้ยาต่อไปอีก 12 เดือน หลังเสมหะไม่พบเชื้อ

Page 39

CAT4(1) ………………6K5OPEZ/12-18 OPEZ

CAT4(2) …………..6K5O(P) Et Cs (Z)/12-18 O(P) Et Cs (Z)

MDR empiric regimen

Page 40

Re-treatmen

t

•  กลับเป็นซ้ํา (relapsed) •  ผู้ป่วยที่ขาดการรักษาแล้วกลับมาอีกและมีผลเสมหะเป็นบวก

On treatmen

t

•  ผู้ป่วยสิ้นสุดระยะเข้มข้น ขยาย 1 เดือนแล้วยังพบเชื้อ

•  ผู้ป่วยมีผลการรักษาล้มเหลวหรือยังตรวจพบเชื้อเดือน 5

Pre treatmen

t

•  New PTB & HIV positive •  Contact MDR-TB , Health care worker •  ชายแดน / เรือนจํา / เบาหวาน / แผลโพรงขนาดใหญ่

Cat 1,2

Page 41

Management Side Effect Of Antituberculosis

Page 42

Page 43

Page 44

management of cutaneous reactions itching without a rash and there is no other obvious cause

symptomatic treatment with antihistamines and skin moisturizing, and continue TB treatment while observing the patient closely

skin rash develop

all anti-TB drugs must be stopped. Once the reaction has resolved, anti-TB drugs are reintroduced one by one, starting with the drug least likely to be responsible for the reaction (rifampicin or isoniazid) at a small challenge dose, such as 50 mg isoniazid dose is gradually increased over 3 days. This procedure is repeated, adding in one drug at a time. A reaction after adding in a particular drug identifes that drug as the one responsible for the reaction.

WHO Treatment of tuberculosis guideline 2010

Page 45

Rash response to a patient with a rash depends on its severity.

The rash minor in which case antihistamines should be given for symptomatic relief, but all antituberculosis medications can be continued.

American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America, 2003; 52:43

Page 46

Rash The rash major •  If there is a generalized erythematous rash,

especially if it is associated with fever and/or mucous membrane involvement

•  all drugs should be stoppedimmediately •  If the patient has severe tuberculosis, three new

drugs should be started.(aminoglycoside and 2 oral agent)

•  When the rash is substantially improved the medications can be restarted one by one, at intervals of 2–3 days.

•  RIF should be restarted first (because it is the least likely to cause rash, and it is the most important agent), followed by INH and then EMB or PZA.

•  If no rash appears after the first three drugs the fourth drug should not be restarted

American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America, 2003; 52:43

Page 47

Management of antituberculosis induce hepatitis

Of the first-line anti-TB drugs, isoniazid, pyrazinamide and rifampicin can all cause liver damage

The management of hepatitis induced by TB treatment depends on: — whether the patient is in the intensive or continuation phase of TB treatment; — the severity of the liver disease; — the severity of the TB

Page 48

All drugs should be stopped

If the patient is severely ill with TB and it is considered unsafe to stop TB treatment, a non-hepatotoxic regimen consisting of streptomycin, ethambutol and a fuoroquinolone should be started.

If TB treatment has been stopped, it is necessary to wait for liver function tests to revert to normal and clinical symptoms (nausea, abdominal pain) to resolve before reintroducing the anti-TB drugs.

Page 49

Once drug-induced hepatitis has resolved, the drugs are reintroduced one at a time. If symptoms recur or liver function tests become abnormal as the drugs are reintro-duced, the last drug added should be stopped.

Some advise starting with rifampicin because it is less likely than isoniazid or pyrazinamide to cause hepatotoxicity and is the most efective agent After 3–7 days, isoniazid may be reintroduced.

In patients who have experienced jaundice but tolerate the reintroduction of rifampicin and isoniazid, it is advisable to avoid pyrazinamide.

Page 50 สํานักวัณโรค กรมควบคุมวัณโรค กระทรวงสาธารณสุข กุมภาพันธ์ 2552

•  มีอาการทางคลินิก เช่น คลื่นไส ้อาเจียน ตัวเหลือง ตาเหลือง, AST > 5 เท่าของค่าพิกัดบน โดยไม่ต้องมีอาการทางคลินิกร่วมด้วย

INH 50 (1 วัน) 100 (1 วัน) 150 (1 วัน) 200 (1 วัน) 250 (1 วัน)

ถ้ามีอาการปกติ และ AST ไม่เพิ่ม ให้เริ่ม Rifampicin พร้อม INH 300 mg/d

RIFAMPCIN 150 (1 วัน) 300 (2 วัน) 450 (2 วัน) ถ้ามีอาการปกติ และ AST ไม่เพิ่ม ไม่ต้อง challenge Pyrazinamide เพราะยาที่เป็นปัญหาน่าจะเป็น Pyrazinamide

Hepatitis

Page 51

Alternative Regimen If rifampicin cannot be used………………………2SHE/10HE)

regimen without rifampicin is 2 months of isoniazid, ethambutol and streptomycin followed by 10 months of isoniazid and ethambutol.

If isoniazid cannot be used………………………........(6-9RZE)

6–9 months of rifampicin, pyrazinamide and ethambutol If pyrazinamide cannot be used…………………..(2HRE/7HR)

before the patient has completed the intensive phase, the total duration of isoniazid and rifampicin therapy may be extended to 9 months

If neither isoniazid nor rifampicin can be used….8-24 EOS)

the non-hepatotoxic regimen consisting of streptomycin, ethambutol and a fuoroquinolone should be continued for a total of 18–24 months.

Page 52

Treatment of extrapulmonary TB and of TB in special situations

Page 53

Treatment of extrapulmonary Tb Pulmonary and extrapulmonary disease should be treated with the same regimens

some experts recommend 9–12 months of treatment for TB meningitis and 9 months of treatment for TB of bones or joints Unless drug resistance is suspected

adjuvant corticosteroid treatment is recommended for TB meningitis and pericarditis

In tuberculous meningitis,ethambutol should be replaced by streptomycin.

fourth edition no longer includes the option of omitting ethambutol during the intensive phase of treatment(2HRZ/4HR) for patients with extrapulmonary disease who are known to be HIV-negative

Page 54

Length Of tuberculosis therapy

MMWR 200352:63-64

Page 55

RIF and INH are metabolized by the liver, so conventional dosing may be used in the setting of renal insufficiency

PZA is also metabolized by the liver but its metabolites may accumulate in patients with renal insufficiency

EMB is about 80% cleared by the kidneys and may accumulate in patients with renal insufficiency

renal failure and severe renal insuffciency

MMWR 2003;52:63-64

Page 56

•  Decreasing the dose of selected antituberculosis drugs may not be the best method of treating tuberculosis because,although toxicity may be avoided, the peak serum concentrations may be too low.

•  Therefore increasing the dosing interval of pyrazinamide and ethambutol are recommended and doses should be adjusted Three times per week

Decrease dose or increasing the dosing interval ?

MMWR 2003;52:63-64

Page 57

MMWR 2003;52:63-64

Page 58

pregnancy and breastfeeding A pregnant woman

The first line anti-TB drugs are safe for use in pregnancy With the exception of streptomycin, streptomycin is ototoxic to the fetus and should not be used during pregnancy.

A breastfeeding woman

should receive a full course of TB treatment. Timely and properly applied chemotherapy is the best way to prevent transmission to the baby. After active TB in the baby is ruled out, the baby should be given 6 months of isoniazid preventive therapy,

Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant or breastfeeding women taking isoniazid

Page 59

ความเสี่ยงในการเกิดวัณโรคจากการติดเชื้อวัณโรค

อายุที่ได้รับเชื้อ 1-2 ปีแรกหลังรับเชื้อ ชั่วชีวิต

เด็กทารกต่ํากว่า 1 ขวบ 40-50% 10%

เด็กมากกว่า 1 ขวบ 10-15% 10%

ผู้ใหญ่ 5% 5%

Nelson LJ. Wells CD,Int J Tuberc Lung Dis 2004;8: 634-47

Page 60

เด็กต่ํากว่า 5 ขวบ ซักประวัติ,PE, CXR, +/- Tuberculin test

Tuberculin Testt TB disease

> 15 mm < 10 mm 10-14 mm

Rx LTBI INH 6-9 M

Rx anti TB drug

เด็กสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอด

เสมหะ บวก/ลบ/หรือไม่ทราบผลเสมหะ

ผลการประชุมผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อในเด็กและกองวัณโรค 6 กพ. 2551

Page 61

ทําไมฉีด BCG ป้องกันวัณโรคในเด็กแล้วเด็กยังเป็นวัณโรค?

•  การฉีดวัคซีน BCG ได้ผลในการป้องกันวัณโรคในเด็ก แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่น่าพอใจ

•  BCG ป้องกันวัณโรคในภาพรวมได้ 50% ป้องกันวัณโรคเยื่อหุ้มสมองได้ 64% และป้องกันวัณโรคชนิดแพร่กระจายได้ 78%

•  การฉีด BCG กระตุ้นไม่เกิดประโยชน์ เพราะไม่สามารถป้องกันวัณโรคในผู้ใหญ่ได้

Page 62

Common pitfall on tuberculin test

•  เด็กที่เคยได้รับวัคซีน BCG ตั้งแต่ตอนหลังคลอดจะพบว่าจะมีปฏิกิริยาจาการทดสอบ tuberuclin test ลดลง และหลังอายุ 5 ขวบ จะพบปฏิกิริยา tuberculin test เป็นลบได้สูง แต่ในร่างกายมีเซลล์ที่สามารถจดจําเชื้อวัณโรคได ้ดังนั้นการทดสอบในครั้งแรกอาจให้ผลลบแต่การทดสอบซ้ํา antigen จาก tuberculin จะไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันทําให้มีการตอบสนองและเมื่อทําการทดสอบใหม่จะให้ปฏิกิริยาเป็นบวก เรียกปรากฏการณ์ Booster effect ได ้ดังนั้นในการทดสอบที่ไม่แน่ใจผลการทดสอบจึงอาจจะทําการทดสอบซ้ําได้ ระยะเวลาที่ทดสอบควรห่างกันประมาณ 2 เดือน

Page 63

Tuberculin test

•  การทดสอบ tuberculin test เป็นการทดสอบเพื่อบอกว่าผู้ป่วยเคยได้รับเชื้อในร่างกายหรือไม ่

•  การรับวัคซีน BCG ขณะเป็นทารกแรกเกิดจะทําให้ปฏิกิริยา Tuberculin มักจะไม่เกิน 10 มม.

Documents

DocumentTB