TbcTbc--s esetek sürgősségi s esetek sürgősségi ellátásaellátása

**

Dr. Varga ImreDr. Varga Imre2006.2006.

A tbc jellemzőiA tbc jellemzői

HajdanHajdan„„morbusmorbus hungaricushungaricus””Nagy mortalitásNagy mortalitásManifesztManifeszt betegségbetegségKözismert voltKözismert voltSok drámai esetSok drámai esetGyógyszerek: hatásosakGyógyszerek: hatásosakFő tényező: rossz Fő tényező: rossz szociális körülményekszociális körülmények

NapjainkbanNapjainkban

nem népbetegségnem népbetegségKevés halálesetKevés halálesetLappangó, Lappangó, atípusosatípusosKevesen ismerik felKevesen ismerik felKevés a súlyos tünetKevés a súlyos tünetSok a Sok a polirezisztenspolirezisztensFő tényező: Fő tényező: immunlaesioimmunlaesio

Mikor kell a tbcMikor kell a tbc--s beteget s beteget kórházban kezelni?kórházban kezelni?

Fertőzőképessége miattFertőzőképessége miattComplianceCompliance--problémákproblémák miattmiattÁllapota miattÁllapota miatt

A tbcA tbc--s beteg súlyos tüneteis beteg súlyos tünetei

Lázas, toxikus állapotLázas, toxikus állapotHaemoptoeHaemoptoe******A gyógyszerelés súlyos mellékhatásaiA gyógyszerelés súlyos mellékhatásai

Lázas, toxikus állapotLázas, toxikus állapot

MiliarisMiliaris tbc, súlyos tbc, súlyos cavernáscavernás tbctbcMycobacteriaemiaMycobacteriaemia, láz, lázCachexiaCachexiaAnaemiaAnaemiaDyspnoeDyspnoe

Kétoldali, súlyos tbcKétoldali, súlyos tbc

HaemoptoeHaemoptoe 1. A vérzés forrása1. A vérzés forrása

SzubakutSzubakut phthisisphthisis: felmart kisebb erek: felmart kisebb erekMeszes csomók: felmart nagyobb erekMeszes csomók: felmart nagyobb erekRasmussenRasmussen--aneurysmaaneurysma: : cavernákcavernák falában falában képződött képződött arteriásarteriás értágulatértágulat******NotaNota benebene: : malignusmalignus transzformáció!transzformáció!Műtéti terület, varratMűtéti terület, varrat

Bal csúcsi Bal csúcsi cavernacaverna

HaemoptoeHaemoptoe 2.2.

A vér: friss, piros, habos, törmelékesA vér: friss, piros, habos, törmelékesTesthelyzettől, mozdulattól függő lehetTesthelyzettől, mozdulattól függő lehetSugárvérzés: 1 percen belül fatálisSugárvérzés: 1 percen belül fatálisTeendő (ha van): szisztémás Teendő (ha van): szisztémás vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, vérzéscsillapítás, lokális vérzéscsillapítás, mesterséges mesterséges embolisatioembolisatio, , transcatheterestranscatheteresballonos ballonos occlusioocclusio, intézetbe , intézetbe utalás/szállítás, műtétutalás/szállítás, műtét

A A haemoptoehaemoptoe jelentőségejelentősége

Kis Kis ––és közepes vérmennyiség: a és közepes vérmennyiség: a légzőfelületlégzőfelület lefedődése (megfullad) lefedődése (megfullad) →→fontos a vfontos a véérzrzőő oldal ismerete, erre oldal ismerete, erre fektetni, ha lehet: betamponfektetni, ha lehet: betamponáálni, lni, megopermegoperáálni, ha nem: vlni, ha nem: véérzrzééscsillapscsillapííttáássNagy vérmennyiség: keringésNagy vérmennyiség: keringés--összeomlás, összeomlás, csak akkor van esély, ha a vérzés csak akkor van esély, ha a vérzés alábbhagy vagy megáll alábbhagy vagy megáll

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!

Itt szeretnék lenni…

A A haemoptoehaemoptoedifferenciáldiagnosztikájának differenciáldiagnosztikájának

sürgősségi szempontjaisürgősségi szempontjai

Varga Imre dr.Varga Imre dr.DE OEC TüdőklinikaDE OEC Tüdőklinika

20062006

Első kérdés: Első kérdés: vér vér vagy nem vér?vagy nem vér?

Elkülönítendő: Elkülönítendő: -- emésztett véremésztett vér-- nem friss vér nem friss vér -- vérnek tűnő vérnek tűnő

gyomortartalom: vörösbor, gyomortartalom: vörösbor, meggylémeggylé, , paradicsom paradicsom

Második kérdés: köpi vagy hányja?Második kérdés: köpi vagy hányja?

Forrás:Forrás: GI traktusGI traktus LégutakLégutak Közös Közös aerodigestaerodigest..

HaemoptoeHaemoptoe -- + + ++

HaematHaemat--emesisemesis

++ -- (+)(+) -- (+)(+)

Kvalitás/eredet összefüggésKvalitás/eredet összefüggés

KvalitásKvalitás Sötét, Sötét, törmelétörmelé--keskes

Szúrós, Szúrós, savanyúsavanyú

Friss, Friss, pirospiros

HabosHabos

GIGI + + + + -- (+)(+) --

Alsó Alsó légutaklégutak

--(+)(+) -- (+)(+) ++ ++

Közös Közös aerodigaerodig..

-- -- ++ -- (+)(+)

Harmadik kérdés: Harmadik kérdés: embolia/infarctusembolia/infarctusvagy egyéb?vagy egyéb?

KvaliKvali--tástás

HirteHirte--lenséglenség

paO2paO2↓↓paCO2 paCO2 ↓↓

EmboliEmboliaforrásaforrás

EKG, EKG, echoecho

DD--dimerdimer, , APTI, APTI, LDH LDH ↑↑

TüdőinTüdőinfarctusfarctus

++ ++++ +(+(--)) ++ ++

Más Más vérzésvérzés

-- (+)(+) -- -- (+)(+) -- (+)(+) -- (+)(+)

Véres köpet Véres köpet tüdőembolisatiotüdőembolisatio utánután

Az összes esetnek csak 10%Az összes esetnek csak 10%--ábanábanOka: vérzéses Oka: vérzéses infarctusinfarctusVéres Véres pulmonalispulmonalis folyadékgyülemfolyadékgyülemMennyisége ritkán nagy, inkább csökkenőMennyisége ritkán nagy, inkább csökkenőGyakran alvadékosGyakran alvadékosLaborok, képalkotók alátámasztjákLaborok, képalkotók alátámasztják

Ék alakú árnyék Ék alakú árnyék tüdőemboliáttüdőemboliátkövető követő infarctusbaninfarctusban

KezeléseKezelése

HeparinHeparin –– LMWHLMWH

Megfontolás: Megfontolás: paraneoplasiásparaneoplasiás emboliaembolia

A véres köpet egyéb eredete I. A véres köpet egyéb eredete I. InfekciókInfekciók

Bronchitis (60%!)Bronchitis (60%!)TbcTbcPneumoniaPneumoniaAbscessusAbscessusMycosisokMycosisok ((ActinomycosisActinomycosis))ProtozoonProtozoon ((PneumocystisPneumocystis cariniicarinii))HelminthiasisHelminthiasis ((AscarisAscaris))

Kétoldali Kétoldali bronchopneumoniabronchopneumonia

Kétoldali súlyos tbc (JFL Kétoldali súlyos tbc (JFL lobitislobitis))

AbscessusAbscessus a j. rekesz felett a j. rekesz felett ((abscedálóabscedáló tumor)tumor)

Kettős Kettős abscessusabscessus a bal a bal hilushilus mellettmellett((abscedálóabscedáló pneumoniapneumonia))

A véres köpet egyéb eredete II.A véres köpet egyéb eredete II.Fejlődési rendellenességek és Fejlődési rendellenességek és

keringési okokkeringési okokAVA: AVA: anteriovenosusanteriovenosus anastomosisanastomosis v. v. fistulafistulaBronchiectasiaBronchiectasiaSzívSzív--és és nagyérfejlődésinagyérfejlődési rendellenességek rendellenességek ((EisenmengerEisenmenger))BalszívfélBalszívfél--elégtelenségelégtelenség (BP túlterhelés), (BP túlterhelés), fiziológiás fiziológiás shuntökshuntök megnyílásamegnyílásaTüdőoedemaTüdőoedema(nagyvérköri) (nagyvérköri) TensiokiugrásTensiokiugrás, , hypertoniahypertoniaPrimaerPrimaer pulmonalispulmonalis hypertoniahypertonia

KisKis--és nagyvérköri keringési és nagyvérköri keringési elégtelenség (elégtelenség (tüdőoedematüdőoedema és és

mellkasi mellkasi folyadékgyülemfolyadékgyülem))

A véres köpet egyéb eredete III. A véres köpet egyéb eredete III. DaganatokDaganatok

Tüdőrák: laphám, kissejtes Tüdőrák: laphám, kissejtes ›› ttööbbibbiMetastasisokMetastasisok: csak ha : csak ha ááttttöör a r a hhöörgrgőőrendszer felrendszer feléé (nyel(nyelőőcscsőőrráák)k)BenignusBenignus tumorok: tumorok: histiocytomahistiocytomaEgyEgyééb tumor: b tumor: HodgkinHodgkin ((--cavernacaverna), ), leukaemialeukaemiaTumorszerTumorszerűű elvelvááltozltozáás: s: catamenialiscatamenialishaemoptysishaemoptysis: : pulmpulm. . endometriosisbanendometriosisban

CentralisCentralis típusú tüdőráktípusú tüdőrák

Perifériás típusú tüdőrákPerifériás típusú tüdőrák

A véres köpet egyéb eredete IV.A véres köpet egyéb eredete IV.SérülésekSérülések

Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, Sérülés: Külső: erőszakos cselekmények, balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi balesetek, orvosi beavatkozások (mellkasi drainagedrainage): bordatörés, ): bordatörés, intercostalisintercostalisáthatoló sérülés.áthatoló sérülés.Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső Sérülés: Belső: Idegentestek (nyelőcső is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)is!), orvosi beavatkozások (BF kimetszés)

Parciális Parciális ptxptx TTTB utánTTTB után

A véres köpet egyéb eredete V.A véres köpet egyéb eredete V.Szisztémás és „Szisztémás és „multiorganmultiorgan” ”

betegségekbetegségekHaemosiderosisHaemosiderosisThrombopeniaThrombopeniaDICDICGoodpastureGoodpasture--sysy ((haemorrhagiáshaemorrhagiáspulmorenalispulmorenalis sysy.).)

Negyedik kérdés: melyik vérkörből Negyedik kérdés: melyik vérkörből vérzik?vérzik?

Vérkör:Vérkör: KisvérkörKisvérkör NagyvérkörNagyvérkörBronchitisBronchitis -- ++PneumoniaPneumonia ++ ++TbcTbc ++ ++TumorTumor ++ ++EctasiaEctasia -- ++SérülésSérülés ++ ++TüdőinfarctusTüdőinfarctus ++ --AVAAVA ++ --TüdőoedemaTüdőoedema ++ --

A tüdővérzés kezelése (az A tüdővérzés kezelése (az embolia/infarctusembolia/infarctus nélkül) I.nélkül) I.

1.) Szisztémás megfontolások: 1.) Szisztémás megfontolások: TensioTensio: : antitenzívantitenzív szerekszerekAlvadási paraméterek: Alvadási paraméterek: antikoagulánsokantikoagulánsokSugárkezelés: abbahagyni!Sugárkezelés: abbahagyni!2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás2. ) Szisztémás vérzéscsillapítás3.) Lokális vérzéscsillapítás3.) Lokális vérzéscsillapítás

A tüdővérzés kezelése 2.A tüdővérzés kezelése 2.Szisztémás megfontolásokSzisztémás megfontolások

Nagyvérköri hipertónia: „fedőNagyvérköri hipertónia: „fedő--effektus”effektus”Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, Lehetőleg ne értágítót* kapjon! Vízhajtó, bétabéta--blokkoló: jó.blokkoló: jó.Tartós, nagydózisú Tartós, nagydózisú antikoagulánsantikoaguláns((posztopposztop. . intubáltintubált, lélegeztetett beteg!): , lélegeztetett beteg!): lassú, masszív lassú, masszív intrabronchialisintrabronchialis vérzés, vérzés, öntvénythrombusöntvénythrombusAspirinAspirin, , metoclopramidmetoclopramid: figyelembe venni!: figyelembe venni!

A tüdővérzés kezelése 3.A tüdővérzés kezelése 3.Szisztémás gyógyszeres Szisztémás gyógyszeres

vérzéscsillapításvérzéscsillapításVeszélyes!Veszélyes!Elvileg két típusú: a.) érösszehúzóElvileg két típusú: a.) érösszehúzó

b.) koagulátorb.) koagulátorAd a.) Ad a.) vazopresszinvazopresszin (POR(POR--8), adrenalin8), adrenalinAd b.) Ad b.) epszilonepszilon--aminokapronsavaminokapronsav, , ethamsilatethamsilat, , ReptilaseReptilase, C, C--vitamin, Kvitamin, K--vitaminvitaminKöhögéscsillapító! Köhögéscsillapító!

A tüdővérzés kezelése 4.)A tüdővérzés kezelése 4.)

Lokális gyógyszeres: Lokális gyógyszeres: vazokonstriktorokvazokonstriktorok, , koagulátorok (koagulátorok (ethamsilatethamsilat))Egyéb: mosás fiz sóval, Egyéb: mosás fiz sóval, laserlaser, , elektrokauterelektrokauter, tampon, műtét, tampon, műtétMegfontolás: a beteg elhelyezése, Megfontolás: a beteg elhelyezése, testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!) testhelyzete (ismerni kell a vérző oldalt!)

Sürgős diagnosztikus tennivalók Sürgős diagnosztikus tennivalók indikálásaindikálása

Vérgáz: azonnalVérgáz: azonnalMrtgMrtg: azonnal: azonnalLabor: alvadás, Labor: alvadás, DD--dimerdimer, vérkép, LDH: , vérkép, LDH: mielőbbmielőbbCT: mielőbb, ha a beteg CT: mielőbb, ha a beteg mobilismobilis (nem (nem életmentő)életmentő)TüdőscanTüdőscan, , angioangio: opcionális: opcionális

Sürgős Sürgős bronchoscopiabronchoscopia indikálásaindikálása

Minimális vérzés: 48 órán belül BF indikáltMinimális vérzés: 48 órán belül BF indikáltMasszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de Masszív vérzés: 200 ml/24 óránál több, de nem sugárvérzés: eseti megfontolást nem sugárvérzés: eseti megfontolást igényel (a igényel (a bronchologusbronchologus dönt)dönt)Sugárvérzés: a Sugárvérzés: a bronchoscopiabronchoscopiaeredménytelen, így értelmetleneredménytelen, így értelmetlen

A tüdővérzés kiegészítő terápiájaA tüdővérzés kiegészítő terápiája

KöhögéscsillapítókKöhögéscsillapítókAntibiotikumAntibiotikum

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!