ÓRBITARadiologia e Diagnóstico por Imagem

R2 Izabela Cristina de SouzaR2 Rodrigo dos Santos Ferrari

ANATOMIA

ANATOMIA

• Canal óptico• Fissura orbital superior

– V. orbital superior.– N. oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI) e divisão

oftálmica do trigêmeo (V1).– Conduto para seio cavernoso.

• Fissura orbital inferior– N. infraorbital (ramo de V2), zigomático– Conexão venosa entre a v. oftálmica superior e o plexo

pterigoide.– Conexão com a fossa pterigopalatina e espaço

mastigatório/fossa infratemporaldisseminação de processos faciais profundos.

ANATOMIA

• Globo ocular– Retina– Coroide– Esclerótica– Segmento anterior

• Câmara anterior• Câmara posterior

– Segmento posterior• Cavidade vítrea

ANATOMIA

– Reto Superior– Reto Inferior– Reto Medial– Reto Lateral– Oblíquo Superior– Oblíquo Inferior– Levantador da pálpebra

ANATOMIA• Nervo óptico

– Segmento orbital é coberto pelas mesmas bainhas meníngeas do cérebro.

– <4mm

• Septo orbital– Membrana desde os

tarsos até as margens das órbitas.

ANATOMIA

• Glândula lacrimal– Espaço extraconal.– Sobre os ms. levantador da

pálpebra e reto lateral.– Saco lacrimal Ducto lacrimal

válvula de Hasner (inferior ao corneto nasal inferior).

ANATOMIA

• Artéria Oftálmica– Carótida interna em sua saída no

seio cavernoso.– Canal óptico.– Cruza o N.Óptico superiormente.

• Carótida externa• Veia Oftálmica Superior

– > veia visualizável à TC ou RM.

TÉCNICAS DE AQUISIÇÃO DE IMAGEM

• TC: – Delineamento de estruturas ósseas e de calcificações.– Requer tempo curto de aquisição.

• RM:– Contraste de tecidos moles superior à TC.– Importante para avaliar anormalidades intracranianas e

nervo óptico.• Angiografia por TC ou RM

TÉCNICAS DE AQUISIÇÃO DE IMAGEM

• TC:– Espessura de corte= 1mm– Intervalo de reconstrução= 0,5mm– Extensão da aquisição=

• Superior: pelo menos 1cm acima do teto orbitário• Inferior: pelo menos 1cm abaixo do assoalho orbitário

– Aquisição craniocaudal– Sem angulação do Gantry (paralelo a linha infraorbitomeatal)– Fases pré e pós-contraste

• 50-70ml• Dçs inflamatórias, infecciosas, neoplásicas e vasculares.

TÉCNICAS DE AQUISIÇÃO DE IMAGEM

• TC:– Analisar as imagens com filtro ósseo e de partes moles.– Imagens coronais:

• Estruturas em transversal• Obrigatório para avaliar disseminação de processos a partir

de estruturas vizinhas. – Suspeita de varizes orbitais sem e com Manobra de Valsalva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Localizar a lesão:– Globo ocular– Complexo nervo óptico-bainha– Espaço intracone– Espaço extracone

• Associação ou não com glândula lacrimal– Intra e extracone: tratamentos diferentes– Lesões da glândula lacrimal são mais comumente processos

inflamatórios benignos.

TRAUMATISMOS• TC é a modalidade de escolha.• Fratura das paredes orbitais (mais frequente).• Hemorragia de globo ocular.• Lesões penetrantes.• Contusão ou avulsão da bainha do nervo óptico.• Fratura por explosão:

– ↑ da pressão intraorbital transmitida às paredes orbitais.– Paredes inferiores e mediais.– Conteúdos de tecidos moles podem herniar

encarceramento muscular.• Corpos estranhos

– Presença de ar

INFECÇÕES• Extensão direta a partir de estruturas adjacentes ou via

hematogênica. – Sinusite ou celulite periorbitária superficial da face.– Crianças: a partir de células etmoidais.– Adultos: a partir do seio frontal.– Streptococcus pneumoniae e estreptococo ᵦ-hemolítico.

• Pré-septal ou extracone ATB.• Pós-septal ou intracone risco de lesão neurovascular e de

disseminação intracraniana.• Identificar abscessos orbitais intervenção. • TC é a escolha alterações inflamatórias de tecidos moles,

coleções líquidas/abscessos, alterações ósseas (osteomielite).

Abscesso subperiosteal da órbita superior.

Abscesso subperiosteal extracone.

OFTALMOPATIA ASSOCIADA À TIREÓIDE

• Processo inflamatório dos músculos extraoculares e dos tecidos conectivos periorbitais.

• Graves, Hashimoto, carcinoma da tireoide e a irradiação do pescoço.

• Aumento fusiforme dos músculos extraoculares, sendo poupadas as fixações tendíneas(difícil de diferenciar quando há grande aumento do músculo) reto inferior, reto medial e complexo reto superior levantador da pálpebra.

• Alterações inflamatórias no tecido adiposo intraorbital.• Bilaterais, pode ser assimétrico.• Compressão secundária da bainha do nervo óptico.

OFTALMOPATIA ASSOCIADA À TIREÓIDE

PSEUDOTUMOR ORBITAL

• Doença inflamatória orbital idiopática.• Processo inflamatório dos músculos extraoculares (difusamente)

e dos tecido adiposo periorbitais.• Raro envolver outras estruturas orbitais.• Com frequência unilateral e há extensão às fixações tendinosas.• Doloroso.• Resposta rápida aos esteróides.

PSEUDOTUMOR ORBITAL

SARCOIDOSE

• Pode acometer qualquer parte da via óptica.• Comumente glândulas lacrimais, camada anterior do globo

ocular e as pálpebras.• Pode simular pseudotumor.

T1 axial com gadolíneo T1 axial com gadolíneo

QuiasmaPedúnculo

cerebral

Corpo geniculado

lateralColículo superior

GRANULOMATOSE DE WEGNER

• Envolvimento orbital ocorre em cerca de 50% dos pacientes.• Qualquer estrutura orbital pode ser afetada episclerite,

esclerite, uveíte, vasculite do nervo óptico, oclusão da artéria da retina, obstrução do ducto nasolacrimal.

• TC :– Nódulos ou infiltrado inespecíficos no espaço retrobulbar.– Realce pelo contaste presente.

• RM:– Massas retrobulbares podem demonstrar hipodensidade

acentuada (não específico).

NEURITE ÓPTICA

• Inflamação inespecífica do nervo óptico infecções, doenças granulomatosas, pseudotumor, estado pós-radiação ou doenças desmielinizantes, idiopática.

• 50% dos pacientes esclerose múltipla.• RM:

– Intensificação pelo contraste e prolongamento no tempo de T2.– Incluir o cérebro inteiro na avaliação.

Spin-eco rápido com recuperação da inversão

LINFOMA

• Neoplasia mais comum (50%); tipo LNH cel B;

• TC/RM – massa bem definida no cone muscular; Pode massa extra-orbitária ou infiltração difusa do tecido gorduroso orbital;

• Pode acometer glândula lacrimal;

• DDX – pseudo-tumor e mtx;

NEOPLASIAS

GLIOMA ÓPTICO

• Crianças (2-6a); Associação com neurofibromatose tipo 1;

• Benignos (minoria é agressivo);

• Envolve o aparelho óptico anterior;

• Não são lesões calcificadas;

• RM – melhor exame – avalia extensão intracraniana;

• RM – avalia extensão intracraniana;

• T1 hipointensa e hiper em T2; não sofre ou sofre tenue realce pelo contraste;

• TC – avalia alterações ósseas e expansão para canal óptico;

MENINGIOMA DA BAINHA DO NERVO ÓPTICO

• 7% dos tumores orbitais; mulheres; associação com neurofibromatose tipo 2;

• Sofrem realce pelo contraste; geralmente contem calcificações;

• RM escolha;

• Cortes axiais - aparência em trilhos de trem

• Dilatação fusiforme da bainha nervosa

MELANOMA

• Lesão ocular com origem no trato uveal, podendo estender-se para o restante da órbita;

• TC – massas focais de tecido mole com realce leve a moderado;

• RM – lesão hiperintensa em T1 e hipo em T2;

• Sofrem realce pelo contraste;

METÁSTASES

• Ca mama e pulmão;

• Crianças – neuroblastoma, leucemia, Ewing;

• Imagens – espessamento focal do globo ocular; lesões destrutivas;

RETINOBLASTOMA

• Lactentes;

• Diagnóstico precoce – sobrevida 90% em 5 anos;

• Se houver extensão além do globo ocular – mortalidade 100%;

• Pode ser uni/bilateral ou ainda “trilateral” – bilateral + linha média;

• São lesões com calcificações; sofrem realce pelo contraste

RABDOMIOSARCOMA

• Crianças;

• TC – massa de tecidos moles com realce pelo contraste, apresentando destruição óssea associada;

• RM – iso/hipointenso T1 e iso/hiperintenso T2;

HISTIOCITOSE DE CEL. LANGERHANS

• Não é uma neoplasia; transtorno reticuloendotelial sem causa conhecida;

• Mais comum em crianças;

• Imagens podem simular o rabdomiosarcoma;

• TC - massa de tecidos moles iso/hiperdensa com realce pelo contraste e frequentemente há alterações ósseas líticas associadas;

• RM - massa de tecidos moles iso/hipointensa em T1 e iso/hiperintensa T2;

TERATOMA

• Lesão benigna - rara na órbita;

• Massa contendo elementos endo/meso/ectodérmicos;

• Geralmente tem calcificações e ocorre em neonatos;

ANORMALIDADES VASCULARES

FÍSTULA CAROTIDOCAVERNOSA

• Comunicação entre carótida e seio cavernoso, dividida em 2 tipos:

• Direta = Carótida interna – seio cavernoso ( + comum) – ruptura da carótida ;

• Indireta = Carótida externa – seio cavernoso;

• Direta x Indireta – Angiografia;

• TC/RM – proptose, ingurgitamente da veia oftálmica superior e das veias facais;

VARIZES VENOSAS

• Dilatações das veias orbitais; a veia oftálmica superior é a mais acometida;

• TC com contraste sem e com valsalva – visualiza-se veia grande, tortuosa ou confluência de pequenas veias lobuladas, que sofre realce pelo contraste;

HEMANGIOMAS

• 2 tipos: cavernosos e capilares;

• CAVERNOSOS – massa orbital mais comum (intraconal, encapsulados, com margens bem definidas); ocorre em adultos;

• TC – hiperdensos com realce pelo contraste; pode flebólitos;

• RM – T1 – variável, se hiperintenso ( pensar em trombose); T2 – hiperintenso; realce pelo contraste;

• CAPILARES – lactentes/ 1ª ano; tendem a regredir com a idade; suprimento arterial via sistema carotídeo;

• TC – massa lobulada hiperdensa e com realce pelo contraste;

• RM – massa lobulada; T1 – isointensa; T2 – hiperintensa;

LINFANGIOMA

• Malformação vascular linfática;

• Crianças (1ª década);

• Intra/extraconais;

• TC – lesão mal definida, heterogênea, multilobulada, septada; realce variável; calcificações podem ocorrer;

• RM – T1 e T2 – hipo/hiperintensa;

ANORMALIDADES/ANOMALIAS

CONGÊNITAS E DO

DESENVOLVIMENTO

• COLOBOMA – defeito congênito do globo ocular na inserção do nervo óptico; pode ser bilateral;

• TC/RM – evaginação cística do vítreo no local onde o nervo óptico se fixa; pode ocorrer cisto retro-ocular associado;

• DOENÇA DE COATS – malformação vascular congênita da retina, caracterizada por múltiplos vasos telangiectásicos;

• TC – hiperdensidade em parte ou em todo o vítreo; raro calcificações;

• RM – T2 – hiperintensa

• Realce das partes descoladas da retina é comum

• CISTOS DERMÓIDES – lesões benignas mais comuns na órbita;

• 1ª década;

• Local mais comum – sutura frontozigomática e fossa lacrimal;

• Cistos com paredes definidas, com realce variável. Contém tecido adiposo (nível gordura-líquido – patognomônico);

• RM – T 1 - hiperintensa;

• CISTOS EPIDERMÓIDES – não contém gordura;

• RM – T1 – hipointenso, mas pode ser hiperintensas se hemorragia ou infecção;

CONDIÇÕES DEGENERATIVAS

• Calcificações dos músculos ciliares ou das inserções dos músculos extraoculares:

• TÍSICA BULBAR – estágio final de qlq lesão do globo ocular;

• Globo ocular diminuído, atrofiado e deformado, calcificações são comuns;

• DRUSAS DO NERVO ÓPTICO – coleções de material hialino no disco óptico; calcificações são comuns;

• A lesão pode se evidenciar por abaulamento do disco óptico (pseudopapiledema);

• 75% casos são bilaterais;

• DESLOCAMENTO DA RETINA E DA COROIDE – 3 camadas do globo ocular = membrana hialina posterior, retina sensorial, camadas de epitélio pigmentado da retina;

• Deslocamento posterior – separação da membrana hialina da retina sensorial;

• Deslocamento da retina – separação da retina sensorial do epitélio pigmentado;

• Deslocamento coroidal – separação da coróide da esclera;

• Geralmente a retina fixa-se em forma de V, com uma pequena fixação no disco óptico;

• ESTAFILOMA – evaginação focal dos revestimentos escleróticos uveais do globo ocular; defeito adquirido por fraqueza dos revestimentos uveais;

• Evaginação está localizada fora do centro do disco óptico, tipicamente em posição temporal;

• Associação com glaucoma, trauma, infecção ocular anterior;

GLÂNDULA LACRIMAL E APARELHO LACRIMAL

• Processos inflamatórios (mais comuns), neoplásicos e traumáticos;

• Aumento glandular é comum a várias patologias;

• Realce pelo contraste não diferencia lesão benigna de maligna;

• ADENITE VIRÓTICA AGUDA – em jovens; GRANULOMATOSE DE WEGENER; DOENÇAS AUTOIMUNES (Sjogren...)

TUMORES

• Adenoma pleomórfico (tumor mixóide benigno);

• Adenocarcinoma adenoide cístico;

• Carcinoma mucoepidermoide/Adenorcarcinoma;

• Linfoma;

• TC – realce variável; lesão óssea associada;

ENVOLVIMENTO INDIRETO DA ÓRBITA E DAS VIAS ÓPTICAS

• Lesões da sela turca e das regiões parasselares podem acometer a órbita;

• DDX – macroadenoma hipófise, meningioma, craniofaringioma, mtx, aneurismas....

FIM !!!