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FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
ELOISE HAYDEÊ FERREIRA DA COSTA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES MENOPAUSADAS COM FIBROMIALGIA
CURITIBA – PR
2020
FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
ELOISE HAYDEÊ FERREIRA DA COSTA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES MENOPAUSADAS COM FIBROMIALGIA
Trabalho de conclusão do Curso de Medicina,
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Renato Mitsunori Nisihara.
CURITIBA - PR
2020
Dados Internacionais de Catalogação na Publicaçâo (CIP) (Biblioteca da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná) C837 Costa, Eloise Haideê Ferreira da..
Avaliação da qualidade do sono em pacientes menopausadas com fibromialgia / Eloise Haideê Ferreira da Costa. — Curitiba, 2020.
Orientador : Prof. Dr. Renato Mitsunori Nisihara. Trabalho de Conclusão de Curso – Instituto Presbiteriano Mackenzie,
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curso de Medicina, 2020.
1. Fibromialgia. 2. Menopausa. 3. Distúrbios do início e da manutenção do sono. I. Título.
CDD 616.8498
Dedico esse trabalho a Deus, a Virgem Maria, a São Miguel Arcanjo, ao meu Anjo
da Guarda, ao Santo Padre Pio, a São Josemaria Escrivá, a Santa Teresa D’Ávila e a Santa
Teresinha do Menino Jesus, ao primeiro pela minha vida, bondade e amor; a minha Mãe
pela interseção e auxilio em todos os momentos; aos Anjos e Santos pelo auxílio e
interseção.
AGRADECIMENTOS
Ao bom Deus pelo dom da vida, por ter me proporcionado chegar até aqui, por ter
me dado um sentido de vida, por ter me doado o Ser e por me amar tanto. Tudo por Ele e
para Ele.
À Virgem Maria pela intercessão junto a Cristo para que este trabalho atingisse seu
fim, para que fosse possível o meu estudo nessa instituição, por todo amor e sustentação.
Ao meu querido Anjo da Guarda que muitas vezes me auxiliou no trabalho e trouxe-
me paz, sabendo eu que sem a graça proveniente da parte de Deus nada posso fazer.
À Instituição por conceder-me a oportunidade e todas as ferramentas para que hoje
encerrasse este ciclo.
Aos professores pelo empenho, confiança e contribuição para um melhor
aprendizado, além da generosidade de muitos que compartilharam suas histórias de vida
com essa jovem que sempre buscou conhecer e aprender com aqueles que compartilhou
momentos da vida, em especial os professores: José Maria Lopez Garcia, Sidon Mendes
Oliveira, Nelson Mesquita Júnior, Valdecir Volpato Carneiro, Luiz Fernando Kubrusly,
Eduardo Simm, Fernando Tabushi, Ana Cristina Sobral, Luiz Martins Collaço, Cezar
Augusto Soares Leinig, Gleyne Lopes, Ivo Ronchi Junior, Alexandre Karam, Osvaldo
Malafaia, Thelma Larocca Skare, ao meu querido orientador por todo apoio, paciência,
auxílio e, principalmente, por dar a oportunidade de aprender a realizar um trabalho - a
alguém que não sabia fazer nada - , Renato Nisihara e a minha co-orientadora Rejane
Alvarenga Dias que além de acompanhar-me na coleta de dados, deu-me suporte, foi
extremamente paciente e gentil comigo, e acabou por tornar-se uma grande amiga.
A todos os funcionários da Faculdade e Hospital Evangélico Mackenzie que ao longo
desses anos, tornaram-se também amigos, dentre eles: Adriana, Aracy, Cibele, Clarice,
Denise, Eduardo, Gilson, Joadir, Juliana, Lilo, Nelson, Niélcia, Nilson, Ofélia, Oziel, Sandro,
Shirley, Ubiratã, Vera, Waldiclei e tantos outros que me acompanharam nessa jornada.
Aos meus pais, Eloir Aparecido Ferreira da Costa e Marlene do Carmo Ferreira da
Costa por toda a dedicação, amor, paciência e generosidade contribuindo diretamente para
que eu pudesse ter um caminho mais fácil e alegre durante esses anos.
Ao meu irmão, Guilherme Henrique Ferreira da Costa que gentilmente ajudou-me de
tantas formas durante a faculdade.
Ao Luís Henrique Osaku, meu namorado, pela companhia, apoio, incentivo, amor e
por dividir comigo o desejo de eternidade.
Aos meus familiares: Benedita Aidê M. Costa, Luiz do Carmo, Iara do Carmo, Sueli
de Fátima Pereira da Luz, Marlene Dankoski, Solange Santiago.
Aos meus mestres de filosofia e psicologia, que me ensinaram a fazer todas coisas
com o coração na mão, a ter esperança na vida até que a última luz se apague.
Aos amigos: Bruna Schaskos, Denise Drechsel, Elora Sampaio, Fernanda
Mainardes, Gabriel Paiva, Gabriel Soares, Gladiston Pimenta, Heloísa Porath, Jamile
Ramme, Laura Langer, Lucas Prim, Luciano Heil, Issamy Ono, agradeço por toda amizade,
companheirismo e incentivo ao longo dessa caminhada.
Especialmente ao Eduardo Caron, Gabriel Kondlatsch, Giuliano Dourado, Isabela
Trento e Victoria Mendes por dividirem boa parte de seu tempo comigo e por me ensinarem
tanto.
À todas as pessoas que de alguma forma fizeram parte da minha trajetória agradeço
de coração, com todo meu amor, desejo a vocês o céu.
“Al andar se hace el camino,
y al volver la vista atrás
se ve la senda que nunca
se ha de volver a pisar. “
Antonio Machado
9
RESUMO
A Fibromialgia (FM), é uma doença reumática caracterizada por dor crônica generalizada,
fadiga, problemas cognitivos e distúrbios do sono, sendo que esse último acomete mais de
90% dos pacientes. Segundo estudos, a baixa qualidade de sono pode agravar os sintomas
da FM e alguns autores sugerem que a FM seria responsável por uma piora na qualidade
de sono das pacientes e a menopausa levaria a um agravamento dos sintomas da FM,
estabelecendo um ciclo vicioso de dor, disfunção de sono e alteração de humor. O presente
estudo teve como objetivo geral avaliar a qualidade de sono das pacientes com FM
menopausadas atendidas no ambulatório do Hospital Evangélico Mackenzie de Curitiba
(HUEM) e correlacionar com a atividade da FM. Adicionalmente avaliar se o IMC e os
demais dados clínicos e sócio demográficos interferem na qualidade do sono. Este estudo
transversal analítico avaliou 60 pacientes, sendo 30 pacientes com FM e 30 controles
saudáveis, todas menopausadas. As pacientes responderam aos questionários para avaliar
a qualidade de sono (PSQI), impacto da FM (FIQ) e o de agravamento dos sintomas (EGF).
Foram coletados dados sobre uso de medicamentos, IMC entre outros dados clinico-
demográficos. Os dados obtidos indicaram que as pacientes com FM possuem uma pior
qualidade de sono quando comparadas às pacientes do grupo controle (p=0,042). O IMC
não interferiu de forma significativa na qualidade de sono de ambos os grupos de pacientes
(p=0,92); também não interfere na gravidade da FM (p=0,72). Variáveis: escolaridade (p=
0,35), renda (p=0,42), atividade física (p=0,60), uso de tabaco (p=0,82) e álcool (p=0,72)
não influenciaram significativamente a qualidade de sono. Observou-se correlação
significativa entre a qualidade de sono (PSQI) e a atividade da FM, quando avaliados pelo
FIQ (p=0,0009; r=0,57) e pelos escores do EGF (p=0,0002; r=0,63), indicando que quando
qualidade de sono melhora, a atividade da doença diminui. Conclui-se que as pacientes
com FM menopausadas possuem uma pior qualidade de sono. Há uma correlação
inversamente proporcional significativa entre o sono e a atividade da FM. IMC,
escolaridade, renda, atividade física, uso de tabaco e álcool não influenciaram a qualidade
de sono ou na gravidade da FM.
Palavras chave: Fibromialgia, menopausa, distúrbios do sono
10
ABSTRACT
Fibromyalgia (FM) is a rheumatic disease characterized by generalized chronic pain, fatigue,
cognitive problems and sleep disorders, the latter affecting more than 90% of patients.
According to studies, poor sleep quality can aggravate FM symptoms and some authors
suggest that FM would be responsible for a worsening of patients' sleep quality and
menopause would worsen FM symptoms, establishing a vicious cycle of pain, sleep
dysfunction and mood swings. The present study aimed to assess the sleep quality of
menopausal FM patients seen at the outpatient clinic of Hospital Evangélico Mackenzie in
Curitiba (HUEM) and to correlate with FM activity. Additionally, assess whether BMI and
other clinical and socio-demographic data interfere with sleep quality. This cross-sectional
analytical study evaluated 60 patients, 30 patients with FM and 30 healthy controls, all
menopausal. Patients answered questionnaires to assess sleep quality (PSQI), impact of
FM (FIQ) and worsening of symptoms (EGF). Data on medication use, BMI and other clinical
and demographic data were collected. The data obtained indicated that patients with FM
have a worse quality of sleep when compared to patients in the control group (p = 0.042).
BMI did not significantly affect the quality of sleep of both groups of patients (p = 0.92); it
also does not interfere with FM severity (p = 0.72). Variables: education (p = 0.35), income
(p = 0.42), physical activity (p = 0.60), tobacco use (p = 0.82) and alcohol (p = 0.72) no
significantly influenced sleep quality. There was a significant correlation between sleep
quality (PSQI) and FM activity, when assessed by FIQ (p = 0.0009; r = 0.57) and by EGF
scores (p = 0.0002; r = 0.63), indicating that when sleep quality improves, disease activity
decreases. It is concluded that patients with menopausal FM have a worse quality of sleep.
There is a significant inversely proportional correlation between sleep and FM activity. BMI,
education, income, physical activity, tobacco and alcohol use did not influence sleep quality
or FM severity.
Key words: Fibromyalgia, menopause, sleep disorders.
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados demográficos e clínicos
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Gráfico de distribuição de valores da atividade da FM.
Gráfico 2 – Gráfico de comparação entre o Índice de Massa Corpórea das pacientes.
Gráfico 3 – Gráfico de comparação da qualidade do sono (PSQI).
13
LISTA DE SIGLAS
ACR – American College of Rheumatology
EEG – Eletroencefalograma
EGF – Escala de Gravidade da Fibromialgia
EMG – Eletromiograma
FM – Fibromialgia
FIQ – Questionário do Impacto da Fibromialgia
FSH – Hormônio folículo estimulante
HUEM – Hospital Universitário Evangélico Mackenzie de Curitiba
IMC – Índice de Massa Corpórea
NREM – Sono não-REM
PSG – Polissonografia
PSQI – Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
REM – Sono com movimento rápido dos olhos
14
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 14 2 OBJETIVO ................................................................................................. 16 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................. 16
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 17 3.1 FIBROMIALGIA ....................................................................................... 17
3.2 DISTÚRBIOS DO SONO ........................................................................ 18
3.3 MENOPAUSA ......................................................................................... 19
4 MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................... 21 4.1 PACIENTES COM FIBROMIALGIA ........................................................ 21
4.2 CONTROLES .......................................................................................... 21
4.3 QUESTIONÁRIOS .................................................................................. 22
4.4 QUESTIONÁRIOS RELACIONADOS A FM ........................................... 22
4.5 QUESTIONÁRIOS RELACIONADOS A QUALIDADE DO SONO ......... 23
4.6 QUESTIONÁRIO DE DADOS CLÍNICOS E DEMOGRÁFICOS ............. 23
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................... 23
5 RESULTADOS .......................................................................................... 24 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA ESTUDADA ............................................. 24
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE QUALIDADE DE SONO, TEMPO DE FM E
MENOPAUSA ............................................................................................... 25
5.3 ANÁLISE DA QUALIDADE DO SONO ................................................... 25
5.4 CORRELAÇÃO ENTRE QUALIDADE DO SONO E ATIVIDADE DA FM 28
6 DISCUSSÃO .............................................................................................. 29 7 CONCLUSÃO ............................................................................................ 31 8 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 32 9 ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .................................................................................................... 35 10 ANEXO B - DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR .................................... 39 11 ANEXO C – QUESTIONÁRIOS ............................................................... 40
15
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM), é uma doença reumática caracterizada por dor crônica
generalizada, fadiga, problemas cognitivos e distúrbios do sono. Ainda hoje, a etiologia da
FM é desconhecida, entretanto sabe-se que há o envolvimento de distúrbios
neurofisiológicos relacionados a percepção da dor, modulação do humor, sono e cognição.
A dor generalizada possui uma relação com humor depressivo, má qualidade de vida e má
qualidade de sono, sendo que esse último é presente em quase 80% das mulheres com
FM. Estudos demonstraram que a baixa qualidade de sono pode agravar os sintomas da
FM, assim como o uso de terapias que atuam no sono são responsáveis por uma redução
na dor generalizada.
Um dos critérios diagnósticos da FM, segundo o American College of Rheumatology
(ACR) 2016 critérios diagnósticos da FM, é a presença de sono não reparador, que é um
parâmetro subjetivo, mas que abrange a agitação noturna, sono leve e baixa qualidade do
sono. De acordo com o instituto de medicina de pesquisa e sono dos Estados Unidos, o
sono é importante para a qualidade de vida e vários outros processos cognitivos; sendo
que sua privação, possui consequências a curto e longo prazo, como fadiga, alteração na
memória, doenças cardiovasculares e diabetes.
A menopausa é decorrente da falência total ovariana, resultando em uma redução
extrema no nível sérico do estrogênio e um aumento expressivo do hormônio folículo
estimulante (FSH). A média de idade da menopausa é 47 anos. No relatório do painel da
Conferência do Estado da Ciência dos Institutos Nacionais de Saúde de 2005 sobre
sintomas relacionados à menopausa, os distúrbios do sono foram identificados como um
sintoma chave na transição da menopausa. Esse período é associado a flutuação dos
níveis hormonais responsável pelo aparecimento de sintomas, como ondas de calor,
distúrbios do sono, alterações no humor e ressecamento vaginal, sendo os distúrbios do
sono justificados pelos fogachos noturnos.
O distúrbio do sono é um sintoma importante da FM assim como na menopausa;
quando as duas condições estão associadas nós podemos ter uma paciente com uma
péssima qualidade de sono. São escassos estudos na população brasileira de mulheres
16
com FM avaliando a qualidade do sono em amostra de mulheres exclusivamente após a
menopausa, portanto esse estudo é importante para detectar as particularidades da relação
entre as duas condições, visto que alguns estudos sugerem que o encurtamento da
exposição ao estrogênio pode, além de influenciar a hipersensibilidade à dor, levar a um
agravamento dos sintomas da fibromialgia como, por exemplo, depressão, dor generalizada
e distúrbios do sono. Outros estudos relatam que há um efeito cumulativo, desencadeado
pela baixa qualidade de sono, em doenças como depressão, dor e na própria disfunção do
sono; o que torna emergencial a intervenção na qualidade de sono da paciente, visto que
são escassos os estudos nacionais e internacionais sobre o tema.
Posto isso, o presente estudo tem por objetivo avaliar a qualidade do sono das
pacientes com fibromialgia em período pós menopausa e a influência da qualidade do sono
na a atividade da FM.
17
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O estudo teve como objetivo geral avaliar a qualidade de sono das pacientes com
FM no período pós menopausa atendidas no ambulatório do Hospital Evangélico Mackenzie
de Curitiba (HUEM) e correlacionar com a atividade da FM.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Nossos objetivos específicos são:
- Avaliar se o Índice de Massa Corpórea interfere na qualidade do sono
- Avaliar os dados clínicos e sócio demográficos da paciente com FM interferem na qualidade do sono
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 FIBROMIALGIA
A FM é uma síndrome clínica caracterizada por dor espalhada em vários pontos
dolorosos, rigidez articular e sintomas sistêmicos, por exemplo, transtornos de humor,
fadiga, alterações e disfunções cognitivas e insônia; a localização varia de dia para dia; dor
após o toque é uma das principais características, o que define um quadro de alodínea, dor
desencadeada por estimulo normalmente inócuo, associado ao processamento anormal da
dor e à sensibilização. (BELLATO et al., 2012; CHOY, 2015)
A síndrome do intestino irritável, síndrome da bexiga irritável e desordem
temporomandibular são distúrbios que podem estar associados a FM. Cerca de 90% dos
indivíduos acometidos pela doença pertence ao sexo feminino; o diagnóstico da FM é
realizado pela escala de gravidade da FM, um questionário do American College of
Reumatology (ACR), que avalia dor por pelo menos 3 meses, queixas relacionadas com a
qualidade de sono, fadiga, depressão, estresse e ansiedade. (CLAUW, 2009; KESKINDAG;
KARAAZIZ, 2017)
O processamento anormal da dor foi confirmado objetivamente por neuroimagem
com ressonância magnética funcional, a qual observa-se ativação cerebral idêntica em
pacientes com FM e indivíduos saudáveis, mas pacientes com FM obtiveram mais ativação
neural (incluindo o córtex somatossensorial) do que indivíduos saudáveis para qualquer
estímulo de pressão. Essas anormalidades foram atribuídas à sensibilização central,
definida como uma resposta aumentada a estimulação mediada pela amplificação da
sinalização no sistema nervoso central. A sensibilização central é responsável por promover
comportamentos que protegem e imobilizam os tecidos lesados, contudo a sensibilização
central anormal pode causar dor crônica não adaptativa, responsável por gerar uma dor
desproporcional e causar um dano real ao tecido. (CHOY, 2015)
Não há um biomarcador ou teste laboratorial para o diagnóstico, avaliação da
gravidade e medição da resposta ao tratamento. Atualmente a única anormalidade
laboratorial da FM é encontrada através da polissonografia (PSG), que em 1975 foi
reconhecida a associação entre FM e a atividade do movimento ocular não rápido de ondas
lentas em eletroencefalograma de frequência alfa no inicio do sono REM. Posteriormente,
19
reconheceu-se que os sintomas da FM, incluindo dor musculoesquelética difusa e
fadigabilidade, ocorrem quando voluntários saudáveis são privados de sono de ondas
lentas. A relação entre FM e sono de ondas lentas disfuncional foi apoiada pela observação
de aumento significativo do sono de ondas lentas com oxibato de sódio, um novo
neuropeptídeo endógeno e potente agonista de GABA-B, reduziu a dor e a fadiga durante
o dia e melhorou as medidas de qualidade de vida em paciente com FM. (ROSENFELD;
RUTLEDGE; STERN, 2015)
Mais de 90% dos pacientes relatam distúrbios do sono, prejudicando a qualidade de
vida. Há evidência observacional que a dor de pacientes com FM está diretamente
relacionada com a má qualidade de sono. Geralmente essas pacientes, mesmo aquelas
que não possuem insônia, relatam cansaço pela manhã e sensação de sono não
revigorante. (CHOY, 2015; KESKINDAG; KARAAZIZ, 2017)
3.2 DISTÚRBIOS DO SONO O sono é um estado fisiológico caracterizado pela falta de resposta a estímulos
ambientais. Nos vertebrados, o sono é definido como um padrão específico de atividade
elétrica sincronizada da área cortical do cérebro. É normalmente avaliado por
polissonografia (PSG), que envolve o registro simultâneo da atividade cortical do cérebro
usando o eletroencefalograma (EEG), movimento ocular usando eletromiograma (EMG).
Em humanos, o sono consiste em duas fases principais: sono com movimento rápido dos
olhos (REM) e sono não-REM (NREM). O sono NREM é caracterizado por ondas EEG de
alta amplitude e baixa frequência, conhecidas como sono por ondas lentas, com diminuição
do tônus muscular e movimento lento dos olhos. Enquanto o sono REM é caracterizado por
ondas de alta frequência e baixa amplitude, conhecidas como sono ativo, com atonia
muscular e movimento rápido dos olhos. (ATROOZ; SALIM, 2020)
Vários aspectos do sono, incluindo duração, distúrbio e eficiência, podem estar
relacionados à dor. Foi demonstrado que o sono ruim pode diminuir os limiares de dor e
habilidades cognitivas, vários estudos prospectivos encontraram correlações entre a má
qualidade do sono e a piora dos sintomas da FM. Além disso, uma análise longitudinal
mostrou que a interatividade entre dor e distúrbios do sono estava associada à depressão
20
em pacientes com artrite reumatoide e em pacientes com FM foi encontrado comorbidades
como depressão, ansiedade e estresse. (CHOY, 2015; KESKINDAG; KARAAZIZ, 2017)
Estudos populacionais apontam a má qualidade de sono como fator de risco para o
desenvolvimento de dor generalizada sendo que distúrbios do sono podem causar
depressão. Um histórico de depressão em mulheres com FM possui prevalência de 62-
86%, enquanto a presença concomitante do transtorno é de 29-70%. O estudo relata a
presença de um efeito cumulativo na depressão, desencadeado pela baixa qualidade de
sono, o que torna clara a necessidade de identificação precoce de disfunção do sono,
visando impedir o estabelecimento de um ciclo vicioso de depressão, dor e disfunção do
sono. (CHOY, 2015)
A avaliação subjetiva da qualidade do sono pode ser realizada através de um
questionário padronizado denominado, Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI),
desenvolvido pela Buysse. O PSQI, avalia a qualidade de sono do paciente no ultimo mês,
combinando questões de ordem qualitativas e quantitativas. (BERTOLAZI et al., 2011)
Para a avaliação geral da qualidade de vida em pacientes com FM, pode-se utilizar
o questionário de Impacto da FM (FIQ), que envolve questões relacionadas à capacidade
funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. (MARQUES;
SANTOS; ASSUMPÇÃO, 2006)
3.3 MENOPAUSA A menopausa ocorre quando os ovários tem completa exaustão folicular, o que
desencadeia uma diminuição acentuada de estradiol e um aumento acentuado de hormônio
folículo estimulante (FSH). Neste período surgem sintomas decorrentes da queda
hormonal, o mais bem descrito é o sintoma vasomotor, responsável pelos suores e calores
noturnos, às vezes seguidos de calafrios e tremores, a presença de palpitações também é
relatada. Esses sintomas são responsáveis pela interrupção do sono, produzindo insônia
crônica, o que diminui relativamente a qualidade de vida dessas pacientes.
Há maior prevalência de FM em mulheres de meia-idade, sugerindo um possível
papel da diminuição de níveis hormonais na piora ou no desenvolvimento dos sintomas da
FM. Estudos demonstram que a privação de alguns estágios do NREM pode levar a
sintomas osteomusculares dolorosos e sensibilidade muscular intensa. As mulheres estão
21
mais suscetíveis a distúrbios do sono do que os homens e esse distúrbio se intensifica após
os 40 anos, no entanto a literatura não esclarece se essas alterações estão relacionadas a
alterações hormonais, idade, estressores psicossociais ou sintomas da menopausa, como
os fogachos. Esses sintomas podem iniciar, promover ou piorar os distúrbios do sono nesta
fase da vida. Certos medicamentos usados para a menopausa podem ser uma opção para
o tratamento dos distúrbios do sono. (BACON, 2017; DIAS et al., 2019)
22
4 MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Faculdade Evangélica
Mackenzie Paraná/PR sob o parecer de número 2.834.387. (ANEXO 1)
O delineamento do estudo é transversal analítico, com amostragem de conveniência.
Os dados foram coletados entre julho e dezembro de 2019.
As pacientes com FM foram abordadas pelo pesquisador no ambulatório de
reumatologia e do Hospital Evangélico Mackenzie Curitiba, enquanto as do grupo controle
foram recrutadas em consultório médico particular, ambos os grupos foram orientados
quanto à pesquisa e ao concordar com a participação, após a leitura e assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido, receberam os questionários relacionados para
preenchimento.
4.1 Pacientes com fibromialgia
Foram incluídas mulheres que cumpriam os seguintes critérios:
• mais de um ano sem menstruar ou com presença de sintomas climatéricos,
• idade entre 30 a 60 anos saudáveis,
• diagnóstico de FM, estabelecido pelos critérios do Colégio Americano de
Reumatologia de 2016 (ACR-2016).
• Que não estivessem em uso de terapia de reposição hormonal
Foram excluídas pacientes com limitações cognitivas, com disfunção
hematológica e renal.
4.2 Controles
Foram incluídas no estudo as pacientes que se enquadravam nas seguintes
condições:
• mais de um ano sem menstruar ou com presença de sintomas climatéricos,
23
• idade entre 30 a 60 anos saudáveis,
• Que não estivessem em uso de terapia de reposição hormonal
4.3 Questionários
O instrumento utilizado na coleta de dados foi uma ficha de identificação contendo
os dados pessoais, seguida de critérios diagnósticos da FM e informações para a coleta da
avaliação da qualidade de sono e qualidade de vida na FM. Para assegurar a presença da
FM e reafirmar a presença de distúrbios do sono, utilizamos a escala de gravidade da FM
(EGF) dos Critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR-2016) ; para a avaliação
da qualidade de sono, utilizamos o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
e para avaliar a qualidade de vida, fez-se uso do questionário do Impacto da FM (FIQ).
4.4 Questionários relacionados a FM
O questionário EGF, é formatado para garantir que o paciente possua FM sem a
necessidade de exames diagnósticos complexos. O questionário EGF avalia a magnitude
e a gravidade dos sintomas, a primeira por meio da divisão corpórea em 5 grandes regiões:
superior esquerda, superior direita, inferior esquerda, inferior direita e região axial; o que
inclui todas as porções do corpo. A paciente seleciona os locais onde sente dor,
posteriormente, a gravidade dos sintomas é avaliada por meio de graduação em uma
escala de 0 a 3 e 0 a 1 sendo 0 a inexistência do sintoma, 3 a maior severidade e 1 a
presença do sintoma. Os sintomas avaliados são: fadiga, sono não reparador, sintomas
cognitivos, cefaleia, dor ou cólica em abdome inferior e depressão. O valor igual ou maior
que 12 assegura a presença de FM. O uso desse questionário pretende firmar o diagnóstico
da doença. (WOLFE et al., 2016)
O FIQ, avalia a qualidade de vida do paciente com FM com questões relacionadas a
capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. É
composto por 19 questões, organizadas em 10 itens, quanto maior o escore, maior é o
impacto da FM na qualidade de vida. (MARQUES; SANTOS; ASSUMPÇÃO, 2006)
24
4.5 Questionários relacionados a Qualidade do Sono
O PSQI, avalia a qualidade de sono do paciente no ultimo mês combinando questões
de ordem qualitativas e quantitativas. É formado por 19 questões categorizados em 7
componentes, classificados em pontuação que varia de 0 a 3. Os componentes são:
qualidade de sono subjetivo, latência do sono, duração do sono, sono habitual, distúrbios
do sono, uso de medicamentos para dormir e disfunção diurna. A soma das pontuações
para estes 7 componentes produz pontuação global, que varia de 0 a 21, onde a pontuação
mais alta indica pior qualidade de sono. (BERTOLAZI et al., 2011)
4.6 Questionário de Dados Clínicos e Demográficos
Formado por perguntas socioeconômicas, como por exemplo: nome, idade,
endereço, telefone, estado civil, escolaridade, renda mensal familiar, tempo de menopausa
em anos, tempo de FM em anos, prática e frequência de atividade física, tabagismo,
consumo de cafeína, consumo de álcool, presença de distúrbios do sono, presença de
doença psiquiátrica ou neurológica, problemas cardíacos significativos, problemas renais,
disfunção hepática, diabetes, outras doenças reumáticas, asma, câncer, trombose aguda
ou prévia, presença de sangramento vaginal anormal, uso de medicamentos, estatura, peso
e valor de pressão arterial.
4.7 Análise estatística
As informações obtidas foram transcritas e tabuladas separadamente por meio do
programa Windows Excel. A planilha foi transferida para o programa Graph Pad Prism 5.0,
onde foi realizada a análise estatística. Foram calculados os valores de médias, medianas
e desvio padrão para as variáveis numéricas. Para verificar a existência de diferenças
significativas entre os grupos estudados em relação às variáveis contínuas aplicou-se o
teste U de Mann-Whitney, enquanto para avaliar os dados dicotômicos utilizou-se o teste
Qui-Quadrado ou teste de Fisher conforme adequado, para avaliar a correlação sono e
atividade da doença, utilizou-se a correlação de Spearman. O nível de significância
estatística foi estabelecido para valores de p < 0,05.
25
5 RESULTADOS 5.1 Descrição da amostra estudada:
Foram incluídas no estudo 30 pacientes com fibromialgia e menopausadas (grupo 1)
e 30 mulheres do grupo controle (grupo 2); a média de idade das pacientes do grupo 1 foi
de 54 anos, enquanto a do grupo 2 foi de 50 anos. As mulheres com FM, possuíam o
diagnóstico de fibromialgia em média há 11 anos e a média de tempo de menopausa foi de
5 anos, enquanto as pacientes menopausadas possuíam uma média de tempo de doença
de 3 anos. Os dados clínicos e demográficos das pacientes estão na tabela 1.
TABELA 1 – DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS
Dados Pacientes com FM Grupo Controle
P valor n (%) n (%)
Distúrbios do Sono
0,085 Possui 1 (3,3) 5 (17,0) Não Possui 29 (96,7) 25 (83,0)
Medicamentos com interferência no sono
<0,0001
Sim 30 (100) 6 (21,0) Não 0 24 (79,0)
Transtornos psiquiátricos 0,44 Possui 5 (17,0) 3 (10,0) Não Possui 25 (83,0) 27 (90,0)
Atividade física 0,55 Realiza 17 (56,0) 14 (48,0) Não Realiza 13 (44,0) 16 (52,0) IMC 0,08 Abaixo 0 1 (3,3) Normal 13 (44,0) 12 (40,0) Sobrepeso 4 (13,3) 12 (40,0) Obesidade grau I 8 (29,4) 4 (13,3) Obesidade grau II 4 (13,3) 1 (3,3)
Frequência de Atividade Física 0,93 1 a 2x 10 (33,0) 10 (33,0)
26
3 a 4x 16 (53,7) 15 (50,0) 5 ou mais 4 (13,3) 5 (17,0) Consumo de Cafeína 1 Consome 28 (93,0) 28 (93,0) Não Consome 2 (7,0) 2 (7,0) Consumo de Álcool 0,78 Consome 10 (33,0) 11 (37,0) Não Consome 20 (67,0) 19 (63,0) Tabagismo 0,03 Fuma 4 (13,0) 0 Não Fuma 26 (87,0) 30 (100)
5.2 Associação entre qualidade de sono, tempo de FM e menopausa
A análise estatística do questionário de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI)
evidenciou que não houve associação entre o tempo de doença reumática e a qualidade
de sono do paciente (p = 0,43), assim como não houve associação entre o tempo de
menopausa e a qualidade do sono (p = 0,16).
5.3 Análise da Qualidade do Sono
Não houve associação entre o Índice de Massa Corpórea (IMC) e a qualidade do
sono avaliada por meio do PSQI (p = 0,92), tampouco entre o questionário que avalia a
magnitude e gravidade da FM (ACR) (p = 0,72). (Gráfico 1)
27
Gráfico 1: Gráfico de distribuição de valores da atividade da FM.
Fonte: os autores
FBM = Fibromialgia
As relações entre IMC e qualidade de sono dos dois grupos de pacientes estão
apresentadas no gráfico a seguir. (Gráfico 2)
Gráfico 2: Gráfico de comparação entre o Índice de Massa Corpórea das pacientes.
Fonte: os autores
FBM = Fibromialgia
AC R F IQ0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
pontos
FBM Controles0
10
20
30
40
50
g/cm2
28
Em relação aos dados clínicos gerais, como atividade física, escolaridade, renda,
uso de álcool e tabaco, não foi encontrado associação entre PSQI e atividade física (p =
0,60), a escolaridade e a renda também não influenciaram na qualidade de sono (p= 0,35)
(p = 0,42), o uso de álcool e tabaco também não influenciaram (p = 0,72) (p = 0,82).
A análise da comparação da qualidade de sono do grupo de pacientes com FM
(grupo1) e menopausa com o grupo controle (grupo 2), formado apenas por pacientes
menopausadas, evidenciou uma diferença significativa entre a qualidade de sono do grupo
1 em relação ao grupo 2, onde o grupo com FM possui uma pior qualidade do sono. (p =
0,042).
As relações entre a qualidade de sono dos dois grupos de pacientes estão
apresentadas no gráfico a seguir. (Gráfico 3)
Gráfico 3: Gráfico de comparação da qualidade do sono (PSQI).
Fonte: os autores
FBM = Fibromialgia
5.4 Correlação entre Qualidade do Sono e Atividade da FM Os estudos de correlação, utilizando-se os testes de Spearman, mostraram que
houve correlação significativa entre o questionário que avalia a qualidade de sono (PSQI)
e os questionários que avaliam a atividade da FM. O FIQ, que avalia o impacto da
FBM CONTROLES02468101214161820
P=0,042
pontos
29
fibromialgia obteve um valor de p= 0,0009 e um valor de r= 0,57, enquanto que o EGF –
que avalia a magnitude e gravidade dos sintomas – um valor de p= 0,0002 e valor de r=
0,63, portanto há uma correlação inversamente proporcional, ou seja, quando a variável
qualidade de sono melhora, a atividade da doença diminui.
30
6 DISCUSSÃO
Nosso estudo apontou que mulheres com fibromialgia tem distúrbio de sono, assim
como mulheres na menopausa; a associação das duas condições pode levar a maior
atividade da fibromialgia, portanto a correção do distúrbio do sono é imprescindível para
interromper o estabelecimento do ciclo vicioso: má qualidade de sono, agravamento dos
sintomas da fibromialgia e depressão, chamando a atenção para a necessidade da melhora
da qualidade de sono dessas pacientes.
No presente estudo não se observou associação entre o tempo de FM e qualidade
de sono, semelhante ao descrito na meta análise de WU et al., 2017, na qual não se obteve
associação significativa entre o tempo de doença e qualidade do primeiro estágio do sono,
demonstrando que a doença não faz efeito de ordem cumulativa no sono. Tampouco, entre
tempo de menopausa e qualidade de sono, o que corrobora com o resultado de FRANGE
et al., 2017, que não encontrou relação entre a insônia, um dos sintomas relacionados ao
sono, e o precoce e tardio de menopausa.
A qualidade de sono não foi influenciada pelo valor do IMC em nenhum dos grupos,
diferente do resultado descrito por DE ARAÚJO et al., 2015, que encontrou um maior nível
de sonolência em mulheres obesas com FM (p=0,004). No entanto, não estavam sendo
estudadas mulheres menopausadas. Em relação ao grupo menopausado, nosso resultado
corroborou com o encontrado por FRANGE et al., 2017, no qual o IMC não teve uma
influência significativa na qualidade do sono do paciente, avaliado, inclusive, por método
objetivo.
Nosso estudo não encontrou uma associação entre o impacto da FM e o IMC,
contradizendo os resultados encontrados por RODRÍGUEZ et al., 2019 e KIM et al., 2012,
nos quais grupos com maior IMC possuem uma apresentação mais grave da doença.
Em relação a dados de ordem socioeconômica, não foi encontrada correlação entre
qualidade de sono e as variáveis: atividade física, escolaridade, renda, uso de tabaco e de
álcool. Não encontramos relação entre atividade física e a qualidade do sono em ambos os
grupos contrariando o encontrado por XU et al.,2014, em sua meta-análise, na qual as
variáveis influenciaram positivamente na qualidade de sono em pacientes menopausadas.
Em relação a FM, nosso estudo corrobora com o estudo de YUNUS et al., 2002 em relação
aos achados relacionados ao álcool, tabaco, porém destoa do estudo de BUSCH et al.,
2011, no âmbito atividade física.
31
Quanto a relação qualidade de sono e escolaridade, nosso trabalho distingue do
artigo de RAKOVSKI et al., 2012. Acreditamos que a diferença nos achados também é
uma limitação do tamanho da amostra e de sua homogeneidade.
Obtivemos um resultado significativo ao comparar a qualidade de sono das pacientes
com FM climatéricas com o grupo controle, sendo a qualidade de sono nas pacientes com
doença reumática pior, corroborando com WILBUR et al., 2006, que em amostra com 216
pacientes, subdividas em controles e pacientes com FM em período climatérico, relatou
uma maior gravidade nos sintomas apresentados pelas pacientes com FM. Segundo
WAXMANN et al., 1986, a menopausa é um fator central de estímulo ao distúrbio do sono,
depressão e a própria FM. Sugerindo a menopausa como possível etiologia da FM,
semelhante ao descrito por PAMUK et al., 2005 e MARTINEZ et al., 2013, sugere que o
declínio ou o encurtamento a exposição aos hormônios ovarianos poderia contribuir para o
aumento da hipersensibilidade a dor em pacientes com FM. Tal constatação conduz à
indagação se a terapia de reposição hormonal melhoraria os sintomas de sono e dor em
mulheres com fibromialgia e menopausadas. A literatura ainda é controversa nesse sentido
e mais estudos são necessários.
Em nosso estudo foi encontrada uma correlação significativa entre a qualidade do
sono e a atividade da FM, dado interessante que corrobora com o achado no estudo
de CLIMENT-SANZ et al., 2020, onde expõe que uma péssima qualidade de sono está
diretamente relacionada com o aumento da intensidade da dor.
Nosso estudo possui algumas limitações inerentes ao desenho transversal. O
tamanho amostral é pequeno devido aos critérios de inclusão. Outro aspecto é que a
amostra reflete as mulheres com FM menopausadas que são encaminhadas para centro
de atenção terciária, ou seja, provavelmente aquelas com FM mais grave, dado que aquelas
com sintomas brandos são atendidas em Unidade Básica de Saúde.
32
7 CONCLUSÃO
As pacientes com FM que estão em período pós menopausa, possuem uma péssima
qualidade de sono, apesar de utilizarem alguns medicamentos que são potenciais indutores
de sono. Adicionalmente, as pacientes com FM possuem pior qualidade de sono quando
comparadas as pacientes que apenas estão na menopausa.
Observou-se uma correlação significativa entre a qualidade de sono (PSQI) e os
questionários que avaliam a atividade e impacto da FM, ou seja, quando a qualidade de
sono melhora, a atividade da FM diminui.
O IMC não interferiu de forma significativa na qualidade de sono de ambos os grupos
de pacientes, dado avaliado pelo questionário PSQI; também não houve correlação entre
o IMC e a gravidade da FM, avaliada pelo EGF.
As variáveis escolaridade, renda, atividade física, uso de tabaco e uso de álcool não
influenciaram significativamente a qualidade de sono ou a atividade da FM.
33
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36
9 ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.
37
38
39
40
10 ANEXO B - DECLARAÇÃO DO ORIENTADOR
41
11 ANEXO C - QUESTIONÁRIOS
42
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44
45
46
47
48
