Técnicas de imagen en la planificación prequirúrgica de tumores cerebrales. RM Funcional y Tractografía.

Mar Jiménez de la Peña

1. REALIZAR ESTUDIOS FUNCIONALES Y TRACTOGRAFÍA en lesiones cercanas a áreas elocuentes. 2. INDIVIDUALIZAR : -áreas derechas pueden ser elocuentes en ciertos pacientes - déficits del paciente - las activaciones pueden estar influidas por factores extrinsecos a la RMf: medicación , crisis recientes, falta de colaboración…… - combinación de paradigmas, tareas cortas 3.Combinar siempre estudios de RM funcional y tractografía 3D 4.Control de respuesta y postprocesado

3 2 4

¿Que podemos aportar en el estudio prequirúrgico?

• Proximidad de las áreas elocuentes y tractos con la lesión •Grado de infiltración •Ayudar a establecer límites de la resección

¿Cuáles SON NUESTRAS LIMITACIONES?

L: LESION AMS: flecha 1,2 : AREA MOTORA MANO IZQUIERDA

RESECCIÓN COMPLETA CONTROL POSTQUIRÚRGICO A LAS 24 H

1 2

3 4

R L

L

Haz Corticoespinal

A

B C 1,2

3,4

VCR:1,2

gd FLAIR FLAIR

T2 T2

ESPECTROSCOPIA-RM

6

5

AMS

30

INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS FUNCIONALES DEL LENGUAJE EN LESIONES TUMORALES

• PACIENTES CON TUMORES IZQUIERDOS CERCANOS O EN ÁREAS ELOCUENTES DEL LENGUAJE ( FRONTALES, AREA MOTORA FACIAL, LÓBULO PARIETAL INFERIOR, TEMPORALES POSTERIORES O TEMPOROBASALES IZQUIERDAS)

• PACIENTES CON TUMORES DERECHOS CON DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA (TUMORES EN ÁREAS NO ELOCUENTES CON DÉFICIT NEUROLÓGICO) .

• PACIENTES CON TUMORES CERCANOS AL AREA MOTORA

SUPLEMENTARIA

•DISCORCONDANCIA CLINICO-RADIOLÓGICA. TUMORES EN

ÁREAS ELOCUENTES SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO:

INFILTRACIÓN SUBCORTICAL

AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal)

• Ares facial motora y corteza premotora ventral

• Area de Broca

AREAS RECEPTIVAS ( escucha de texto)

• Corteza temporal posterior

• Areas asociación auditiva

VISUAL WORD FORM AREA (identificación símbolos)

• Giro temporal inferior posterior

• Giro fusiforme

AREAS EXPRESIVAS ( generación verbal)

Area motora suplementaria

AREAS RECEPTIVAS ( test de bisección lineal)

Lóbulo parietal inferior

AREAS DE LECTURA

Areas expresivas, receptivas , de lectura y visuales.

Conecta áreas frontales, parietales y temporales. Se divide en 4 partes (LSI, LSII, LSIII y arcuato) Este último tiene a su vez tres segmentos

- Frontotemporal (FT) que conecta frontal inferior (área de Broca)con el margen posterior giros temporal superior y medio (Wernicke ). -Frontoparietal (FP): conectando el frontal inferior con la corteza parietal -Temporoparietal (TP): conectando la corteza temporal posterior con el parietal

FASCICULO LONGITUDINAL SUPERIOR Fascículo arcuato

El FLS puede ser dividido: 1. fibras largas que discurren

medialmente en el tracto y conectan la corteza frontal lateral con la corteza dorsolarteral temporoparietal

2. Fibras cortas ( incluidas fibras en U que discurren más lateralmente y conectan áreas frontoparietales, parietooccipitales y parietotemporales

El fascículo arcuato forma la vía dorsal fonológica siendo esencial para la producción y comprensión del lenguaje

*

p

M L

FASCICULO LONGITUDINAL SUPERIOR Fascículo arcuato

VISION CRANEAL VISION LATERAL

INSULA

FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI)

Este tracto conecta areas frontales inferior y lateral con áreas temporobasales (giros inferior y medio) y áreas occipitales (giros fusiforme y lingual )

El FFOI tiene dos componentes 1. Superficial y dorsal que

conecta el lóbulo frontal con el lobulo parietal superiory el tercio posterior de los giros medial y superior occipitales

2. Profunda y ventral que conecta al lóbulo frontal con el giro inferior occipital y el área posterior temporobasal

En el hemisferio izdo, está implicado en la nominación, más especificamente en su aspecto semántico; se inducen parafasias semánticas con la estimulación cortical Este fascículo se considera la “principal vía semántica ventral”

* *

M L

FASCICULO FRONTO-OCCIPITAL INFERIOR (FFOI)

VISION CRANEAL VISION LATERAL

Fibras parietales

Fibras occipitales

Fibras frontal es

Suelo de cápsula Externa

4 7 8

1,2

MOTOR LENGUAJE EXPRESIVO BISECCIÓN LINEAL

32

33

B

A E

D C

B

C

A B

D E F

C

POSTQX

28

24

28

24

A B

D E

C

5

2

3 4

1

5

IFOF temporal

Fibras frontales IFOF

PREQX

PREQX

POSTQX

El tercio posterior del tracto esta implicado en el reconocimiento visual de los objetos, símbolos y palabras

FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal

Formado por 1. Fibras largas temporo-

occipitales que discurren por la pared lateral cuernos ventriculares occipital y temporal

2. Tracto occipitotemporal compuesto por fibras cortas en U en el tercio posterior del fascículo, que conectan giro fusiform e con áreas corticales de los giros lingual, cuña , superficie lateral occipital , alcanzando a los giros temporales superior, medio e inferior

M L

FASCICULO LONGITUDINAL INFERIOR Tracto occipitotemporal

VISION CRANEAL VISION LATERAL

Temporal

Occipital

21

ILF

IFOF

3 2

1

A

B C

Displasia izquierda temporooccipital Síntomas: problemas en lectura. El fondo de la cavidad quirúrgica está formado por el tercio posterior del FLI (occipitotemporal tract) ( ) lesion; A,B,C: márgenes de la lesion;21: ILF.

INFERIOR LONGITUDINAL FASCICLE. Occipitotemporal tract

SUBCORTICAL MAPPING

DiSPLASIA

1. PREMOTOR VENTRAL CORTEX 2. WERNICKE AREA 3. 3:VISUAL WORD FORM AREA

22

v

FASCICULO SUBCALLOSO Y PREMOTORAS

v Premotor fibers

El fascículo subcalloso (parte anterior y medial del ffos) : corteza frontoparietal alrededor del AMS y con cingulo y cabeza del caudado

Premotoras:subcortical premotor cortex con pedúnculo cerebral

21

22

23 24

A B

D E F

C

*

*

v v

30 50

A B

D E F

C

*

fMRI: ACTIVIDAD VISUAL

-Ventral loop de Meyer --Dorsal radiaciones ópticas, laterales al cuerno ventricular occipitotemporal

TRACTOGRAFIA: VIA VISUAL

ACTIVIDAD VISUAL

60,40: Radiaciones ópticas,laterales a la lesión

60 40

80

v

80: area visual secundaria, anterior a la lesión. Este hallazgo hizo sospechar que era una lesión de larga evolución,con agudización por sangrado V: Área visual primaria de predominio izquierdo

80

80

V

Stem temporal Puente de sustancia blanca que conecta el frontal y el temporal,

entre la región amigdalar y la ínsula. Pasan el loop de Meyer, el uncinado y el FFOI

FASCICULO UNCINADO (FU)

El fasciculo conecta la corteza frontal inferior y polar con la parte anterior del temporal para terminar en el polo temporal, amígdala e hipocampo.

Puede tener un papel importante en la memoria, asociaciones semánticas y la nominación de acciones

VISION CRANEAL VISION LATERAL

STEM TEMPORAL

Smith et al. J Clinical Oncology 2008 (6):1338-45.

% resección

IMPORTANTE EN LOS GLIOMAS DE BAJO GRADO

Factores pronósticos más importantes

Volumen tumoral tras la resección IGR medio de LGG Indice de crecimiento tumoral (4 mm/ año antes de su transformación a alto grado)

Pallud J,Madonnet E, Duffau H . Annals of Neurology 2006 (60):308-3.

Vol < 10cc baja probabilidad de transformación alto .

PREQUIRÚRGICO POSTQUIRÚRGICO

4

3 2

lesion

10 30

20 40

IFOF

5 9

3 5

8 7 9

8

2 3

1

1:PREMOTOR VENTRAL 8.7,9: ANOMIA EN T1 3,5: ANOMIA 3,2: LECTURA

20

20

20: IFOF FLI: Fasc. long inferior

FLI

FLI

Reorganización cortical

Gil-Robles & H.Duffau J neurosurg 2009

4 años

Papel de la RM funcional: Detectar la plasticidad cerebral

Mar Jiménez de la Peña

OS

REORGANIZACIÓN CORTICAL

2 años

Mar Jiménez de la Peña

2 AÑOS

REORGANIZACIÓN CORTICAL

Mar Jiménez de la Peña

Mar Jiménez de la Peña

REORGANIZACIÓN CORTICAL

2 AÑOS