Upload
roanna-cox
View
28
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Perifériás érbetegségek és gyógyszereik. Tekes Kornélia egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet. Perifériás érbetegségek a végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak betegségei. Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális) Vénás Arteriovenosus - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Tekes Kornélia
egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Perifériás érbetegségek és gyógyszereik
Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak
betegségei
• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)
• Vénás
• Arteriovenosus• Nyirokér-betegségek• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusio
Thrombangiitis obliterans (Bürger kór)
• Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis
Vazodilatációs: Erythromelalgia
Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:
Vénás thrombosis
Varicosus vénák
Idiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)
Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma; kezelés: érsebészeti)
LymphoedemaLipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős
zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres kezelés)
Elzáródással járó artéria-betegségekOk: atherosclerosis, thrombus,embolia
Következmény: akut vagy krónikus ischemia
Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs
Krónikus: claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság progresszíven csökken)
Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia, arteriographia
Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása + napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres kezelés (pentoxyphyllin, aspirin)
B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t
Elzáródással járó artéria-betegségek terápiája
Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)
Stent (fémhálóból készült csövecskék)
+ otthoni gyógyszeres: thrombocita-aggregáció gátlók
Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)
10 naposnál frissebb elzáródások esetén: thrombolytikumok
Terápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek begyógyítása, amputáció elkerülése
VÉRALVADÁSI KASZKÁD
AZ ALVADÁSI FAKTOROK A MÁJBAN SZINTETIZÁLÓDNAK !!!
Thrombus - embolus
•Érfalhoz tapad•Leggyakoribb a közepes méretű artériákban•Athersclerosis miatti endothel-sérülés,turbulens véráramlás•Magas thrombocita-tartalom
Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és
szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)
•Vénás thrombózis/thrombus:véráramlás kóros lelassulása(stasis)véralvadási faktorok , ill. a véralvadási kaszkád működésének hiányossága• Magas fibrin-tartalom, alacsony thrombocita-tartalom•Leszakadó „farok-rész” könnyen tovasodródik
Thrombocita aggregáció
Aktiválódott thrombociták
Thrombocita aggregáció I..
cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a granulumokból
Thrombocita aggregáció II.
Thrombocita aggregáció III..
Thrombocita-aggregáció-gátlók I.
ASPIRIN
Thrombocita-aggregáció-gátlók II.
TICLOPIDIN
CLOPIDOGREL
Thrombocita-aggregáció-gátlók III.
NEM PEPTID, de ugyanazon helyen gátol, mint az eptifibatid
Thrombolytikus terápia
Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus
Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással, cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen etiológiával)
Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid, myxodema)
Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20 mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)
regionalis sympathectomia
Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus cyanosisa kézen, ritkán, lábon)
Gyógyszeres kezelés nem szükséges
Funkcionális artériás betegségek
• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,
emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a kezek kipirulásával járó kórkép
Elsődleges: igen ritka
Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!), hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplex
Terápia: végtag felemelése, hideg borogatásGyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),
propranolol (3-4-x 10-40-mg)
VÉNÁS THROMBOSIS
• Felületes (thrombophlebitis superficialis)
• Mélyvénás
Oka• Véralvadási zavar
– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlévő katéter, septicus phlebitis,műtétek után)
– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pangás,
Thrombocita aggregáció IV.
antikoagulánsok
THROMBIN-GÁTLÓK• heparin• LMWH-k (dalteparin, bemiparin, enoxaparin, reviparin)
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)• Bivalirudin (ANGIOX)• Desirudin • Argatroban• Fondaparinux (ARIXTRA)• Dabigatran (PRADAXA)
K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol• Warfarin
Heparin és LMWH-kvérzés
MELLÉKHATÁSOK:
hiperszenzitivitás
thrombocitopénia (HIT)
Heparin (frakcionálatlan)
•Hízósejtekben, hisztaminnal komplexben•Katalizátorként hat: 1000 x re növeli az antithrombin III és az aktivált alvadási faktorok kapcsolódását
A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA
A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C• Protein S• ANTITHROMBIN III• szöveti utat gátló faktor (TFPI)
AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ ENDOGÉN VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT AKTIVÁLJÁK
LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)
sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 dalton
t ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óra
gyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextrán
Túladagolás esetén :protamin -szulfát!
• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;
• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton
• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;
az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál ez az arány 1)
kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-fehérje leszorítás)– hatásfokozódás
hatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.
• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.
élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AA
hatása at antithrombin III-tól független
• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.
intrinsic thrombin-szintézist nem gátolja
akut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén
• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!
csak a Xa faktort gátolja
biol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22 óra
elsősorban prevencióban!
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK I.
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK II.
• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE) megelőzése ; nincs antidotuma;
gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által kiváltott thrombocyta-aggregációt
nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:
nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k,
fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek,
GPIIb/IIIa receptor antagonisták,
klopidogrel, tiklopidin,
12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok
dextrán, szulfinpirazon és
K-vitamin antagonisták
amiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)
K-vitamin antagonista antikoagulánsok mellékhatásai
• Hajhullás
• Osteoporosis
• Vérzés
• Gyógyszerinterakciók
• Gyomor-bélpanaszok
VARICOSUS VÉNÁK
Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges
Kóreredet• Billentyűelégtelenség?
• Fokozott nyomás a perforans vénákban?
• Congenitális vénafal elégtelenség?
• Veleszületett arteriovenosus sipoly?
• Hasüregi térszűkítő folyamatok
• Megelőző mélyvénás thrombosis
• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)
• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)
sebészi,
oligospermia eredetű infertilitás
• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)
Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)
• Fájdalmas (nehéz láb)• Fáradékony• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya
viselésekor enyhül)• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)DiagnózisTerápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)
sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)
sebészi
A varicositas szövődményei
• Subcutan induratio
• Pigmentáció
• Oedema
• Fekélyesedés
• Fájdalom
• Tüdőembolia (?)
IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,
Ulceratio
(postthrombotikus syndroma)
Vénás thrombózisok kezelése
• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID
• Mélyvénás thrombosiscél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megelőzése
módszer: heparin (LMWH)orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor
tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz24 – 48 órán belül !