TĘPE OBRAŻENIA KLATKI TĘPE OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJPIERSIOWEJ

lek. med Sylweriusz Kosińskilek. med Sylweriusz KosińskiSzpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem

definicjadefinicja

obrażenia typowo klasyfikowane jako tępe urazy klatki piersiowej obrażenia typowo klasyfikowane jako tępe urazy klatki piersiowej (BTT – Blunt Thoracic Trauma) obejmują (BTT – Blunt Thoracic Trauma) obejmują 1 1 ::➔ urazy ściany klatki piersiowej – złamania żeber i urazy tkanek urazy ściany klatki piersiowej – złamania żeber i urazy tkanek

miękkichmiękkich➔ urazy opłucnej – odma opłucnowa, krwiak opłucnejurazy opłucnej – odma opłucnowa, krwiak opłucnej➔ urazy płuc – stłuczenie płuca, rozerwanie płucaurazy płuc – stłuczenie płuca, rozerwanie płuca➔ urazy narządów śródpiersia – stłuczenie sercaurazy narządów śródpiersia – stłuczenie serca

przy tępych obrażeniach klatki piersiowej może również dojść do przy tępych obrażeniach klatki piersiowej może również dojść do uszkodzenia dróg oddechowych, naczyń krwionośnych, przełyku i uszkodzenia dróg oddechowych, naczyń krwionośnych, przełyku i przeponyprzepony

obrażenia klatki piersiowej są odpowiedzialne za 20-50% zgonów z obrażenia klatki piersiowej są odpowiedzialne za 20-50% zgonów z powodu urazów (II-gie miejsce za urazami głowy i kręgosłupa) powodu urazów (II-gie miejsce za urazami głowy i kręgosłupa) 22

1. Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma 2005; 59: 1256-12672. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-19

tępe urazy klatki piersiowejtępe urazy klatki piersiowej

Jones KW. Thoracic Trauma. Surg Clin North Am 1980; 60: 957-81. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma; analysis of 515 patients. Ann Surg 1987; 206: 200-5

➔ ściana klatki piersiowej - 70%ściana klatki piersiowej - 70%

➔ płuca - 21%płuca - 21%

➔ serce - 7%serce - 7%

➔ przepona - 7%przepona - 7%

➔ przełyk - 7%przełyk - 7%

➔ aorta - 4.8%aorta - 4.8%

➔ tchawica/oskrzela - 0.8%tchawica/oskrzela - 0.8%

epidemiologiaepidemiologia

w USA najczęstszą przyczyną tępych urazów klatki piersiowej są w USA najczęstszą przyczyną tępych urazów klatki piersiowej są wypadki motocyklowe wypadki motocyklowe 11

ocenia się, że każdy wypadek motocyklowy niesie ze sobą 7% ryzyko ocenia się, że każdy wypadek motocyklowy niesie ze sobą 7% ryzyko poważnego BTTpoważnego BTT

innymi przyczynami BTT mogą być upadki z wysokości, wypadki innymi przyczynami BTT mogą być upadki z wysokości, wypadki samochodowe, pobicia (!), wypadki w pracy i rekreacyjne samochodowe, pobicia (!), wypadki w pracy i rekreacyjne 2,32,3

w Polsce, zwłaszcza w regionach rolniczych, duża część BTT może być w Polsce, zwłaszcza w regionach rolniczych, duża część BTT może być spowodowana przygnieceniem przez ciągnik (obserwacje własne)spowodowana przygnieceniem przez ciągnik (obserwacje własne)

tylko około 20% BTT to urazy izolowane tylko około 20% BTT to urazy izolowane 1,31,3

obrażenia klatki piersiowej w Polsce mają miejsce najczęściej w obrażenia klatki piersiowej w Polsce mają miejsce najczęściej w godzinach popołudniowych, w soboty i we wrześniu :) godzinach popołudniowych, w soboty i we wrześniu :) 22

ogólna śmiertelność w BTT wynosi około 10%ogólna śmiertelność w BTT wynosi około 10%

1. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-192. Szarpak Ł, Timler D i in. Obrażenia klatki piersiowej w praktyce Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Ostry Dyzur 2012; 5: 17-203. Krysta M, Bysiek A i in. Urazy klatki piersiowej zagrażające życiu w 14-letnim materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej CMUJ w Krakowie. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 9: 65-69

mechanizm urazumechanizm urazu

rodzaj i rozległość urazu określają 3 siły: zgniatanie, ścinanie i fala rodzaj i rozległość urazu określają 3 siły: zgniatanie, ścinanie i fala uderzeniowauderzeniowa

obecnie uważa się, że klasyczny model akceleracji-deceleracji słabo obecnie uważa się, że klasyczny model akceleracji-deceleracji słabo oddaje biomechanikę tępych urazówoddaje biomechanikę tępych urazów

ryzyko urazu narządów klatki piersiowej zwiększa się z wielkością ryzyko urazu narządów klatki piersiowej zwiększa się z wielkością ucisku i prędkością deformacji ucisku i prędkością deformacji

Viano DC, King AI. Biomechanics of chest and abdomen impact. In: The biomedical engineering handbook. Boca Raton CRC Press LLC, 2000

mechanizm urazumechanizm urazu

istotne znaczenie ma elastyczność/miąższość narządów istotne znaczenie ma elastyczność/miąższość narządów przy powolnej deformacji energia urazu jest rozpraszana przez odkształcenie tkanek przy powolnej deformacji energia urazu jest rozpraszana przez odkształcenie tkanek (przesunięcie względem siebie poszczególnych warstw i ew. zawartości). Przy szybkiej/silnej (przesunięcie względem siebie poszczególnych warstw i ew. zawartości). Przy szybkiej/silnej deformacji poszczególne warstwy mogą nie być w stanie się się zaadaptować i narząd może ulec deformacji poszczególne warstwy mogą nie być w stanie się się zaadaptować i narząd może ulec rozdarciurozdarciu

kwestia elastyczności tkanek nabiera znaczenia przy prędkości kwestia elastyczności tkanek nabiera znaczenia przy prędkości deformacji przekraczającej 3 m/s (11 km/h)deformacji przekraczającej 3 m/s (11 km/h)bokser wyprowadza prawy prosty z prędkością 10-12 m/sbokser wyprowadza prawy prosty z prędkością 10-12 m/s

ściana klatki piersiowej jest najsłabsza w promieniu 60 stopni od ściana klatki piersiowej jest najsłabsza w promieniu 60 stopni od mostka mostka

Viano DC, King AI. Biomechanics of chest and abdomen impact. In: The biomedical engineering handbook. Boca Raton CRC Press LLC, 2000

złamania żeber i wiotka klatkazłamania żeber i wiotka klatka

złamania żeber i wiotka klatkazłamania żeber i wiotka klatka

złamania żeber złamania żeber

złamania żeber są istotne klinicznie z trzech powodówzłamania żeber są istotne klinicznie z trzech powodów- ryzyko urazów narządów wewnętrznych- ryzyko urazów narządów wewnętrznych- źródło silnego bólu (!)- źródło silnego bólu (!)- ryzyko powikłań oddechowych (zwłaszcza u osób starszych)- ryzyko powikłań oddechowych (zwłaszcza u osób starszych)

ryzyko urazów narządów i powikłań rośnie z ilością złamanych żeberryzyko urazów narządów i powikłań rośnie z ilością złamanych żeber grupy ryzyka: dzieci i osoby starszegrupy ryzyka: dzieci i osoby starsze u 85-95% chorych ze złamaniami żeber występują urazy towarzysząceu 85-95% chorych ze złamaniami żeber występują urazy towarzyszące

- odma opłucnowa - odma opłucnowa - krwiak opłucnej- krwiak opłucnej- stłuczenie płuca- stłuczenie płuca- urazy wątroby i/lub śledziony (złamania poniżej VIII żebra)- urazy wątroby i/lub śledziony (złamania poniżej VIII żebra)

złamania żeber I-III nie są (jak się powszechnie uważa) statystycznie złamania żeber I-III nie są (jak się powszechnie uważa) statystycznie związane z z urazami aorty, ale świadczą o dużej sile urazuzwiązane z z urazami aorty, ale świadczą o dużej sile urazu

Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20: 71-81

złamania żeberzłamania żeberrozpoznanierozpoznanie

65% chorych po tępym urazie klatki piersiowej, u których rutynowe 65% chorych po tępym urazie klatki piersiowej, u których rutynowe badanie RTG w projekcji a-p nie wykazało zmian miało istotne urazy w badanie RTG w projekcji a-p nie wykazało zmian miało istotne urazy w badaniu CT badaniu CT 11

prawie 40% dzieci z objawami stłuczenia płuc nie ma w badaniu RTG prawie 40% dzieci z objawami stłuczenia płuc nie ma w badaniu RTG złamań żeber złamań żeber 22

nawet 20% osób starszych po upadkach na tym samym poziomie nawet 20% osób starszych po upadkach na tym samym poziomie może doznać złamania żebra/żeber (częstość podobna do złamań może doznać złamania żebra/żeber (częstość podobna do złamań szyjki kości udowej) szyjki kości udowej) 33

1. Trupka A, Waydhas C et al. Value of thoracic computed tomography in the first assesment of severely injured patients with blunt thoracic trauma: results of of a prospective study. J Trauma 1997; 43: 405-4122. Roux P, Fisher RM. Chest injuries in children: an analysis of 100 cases of blunt chest trauma from motor vehicle accidents. J Pediatr Surg 1992; 27: 551-5553. Palvanen N, Kannus P et al. Epidemiology of minimal trauma rib fractures in the elderly. Calcif Tissue Int 1998; 62: 274-277

złamania żeber złamania żeber rozpoznanierozpoznanie

USG?USG?

ZaletyZalety o wiele czulsze badanie niż RTG (78% vs 12%) (?)o wiele czulsze badanie niż RTG (78% vs 12%) (?) możliwość stwierdzenia uszkodzeń części chrzęstnychmożliwość stwierdzenia uszkodzeń części chrzęstnych możliwość badania nawet na miejscu zdarzeniamożliwość badania nawet na miejscu zdarzenia

WadyWady badanie czasochłonne (10-15 minut) i nieprzyjemne dla pacjentabadanie czasochłonne (10-15 minut) i nieprzyjemne dla pacjenta wymaga umiejętności i doświadczeniawymaga umiejętności i doświadczenia nie wszystkie okolice dostępne badaniunie wszystkie okolice dostępne badaniu

Chan JJ. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emerg Med 2009; 27: 617-620

złamania żeber złamania żeber propozycja algorytmu diagnostycznegopropozycja algorytmu diagnostycznego

Poważny urazPoważny uraz (niebezpieczny mechanizm, politrauma, chory niestabilny)

CTCT

Lekki urazLekki uraz(chory stabilny, uraz izolowany)(chory stabilny, uraz izolowany)

RTGRTG

USGUSG

jednoznaczne ?jednoznaczne ?

niejednoznaczne ?niejednoznaczne ?

koniec koniec diagnostykidiagnostyki

wiotka klatka piersiowawiotka klatka piersiowa

wiotka klatka piersiowa – złamanie co najmniej 3 żeber w co najmniej wiotka klatka piersiowa – złamanie co najmniej 3 żeber w co najmniej

2 miejscach2 miejscach najczęściej dotyczy przednio-bocznej części klatki piersiowej (żebra IV-najczęściej dotyczy przednio-bocznej części klatki piersiowej (żebra IV-

IX)IX) 5-13% obrażeń ściany klatki piersiowej 5-13% obrażeń ściany klatki piersiowej 11

rozpoznanie można często postawić już na miejscu zdarzenia rozpoznanie można często postawić już na miejscu zdarzenia obserwując ruchomość klatki piersiowej podczas cyklu oddechowegoobserwując ruchomość klatki piersiowej podczas cyklu oddechowegowe wczesnej fazie pourazowej u młodych ludzi odruchowy skurcz mięśni może maskować objawy we wczesnej fazie pourazowej u młodych ludzi odruchowy skurcz mięśni może maskować objawy unieruchamiając wyłamany fragmentunieruchamiając wyłamany fragment

rzadko jako izolowany uraz – zazwyczaj towarzyszą obrażenia rzadko jako izolowany uraz – zazwyczaj towarzyszą obrażenia narządowe narządowe 11

śmiertelność z powodu izolowanych złamań żeber w starszej grupie śmiertelność z powodu izolowanych złamań żeber w starszej grupie wiekowej – ok. 8% wiekowej – ok. 8% 22, z powodu wiotkiej klatki piersiowej – ok. 16% , z powodu wiotkiej klatki piersiowej – ok. 16% 33

1. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-192. Barnea Y, Kashtan H, Shornick Y, Werbin N. Isolated rib fractures in elderly patients: morality and morbidity. Can J Surg. 2002;45:43-463. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs pulmonary contusion. J Trauma. 1988;28:298-304

złamania żeber i wiotka klatkazłamania żeber i wiotka klatka

złamania żeber i wiotka klatkazłamania żeber i wiotka klatka

wiotka klatka piersiowawiotka klatka piersiowawczesne postępowaniewczesne postępowanie

zapobieganie hipoksemii ! :zapobieganie hipoksemii ! :

➔ tlenoterapia tlenoterapia ➔ analgezjaanalgezja➔ monitorowanie – minimum SpOmonitorowanie – minimum SpO

22, EKG, EKG➔ stabilizacja wyłamanego segmentu (?)stabilizacja wyłamanego segmentu (?)➔ wczesna intubacja (??)wczesna intubacja (??)

powyżej 55 rż prawdopodobieństwo zgonu z powodu wiotkiej klatki powyżej 55 rż prawdopodobieństwo zgonu z powodu wiotkiej klatki piersiowej rośnie o 132% na każde 10 lat wieku piersiowej rośnie o 132% na każde 10 lat wieku 11

1. Albaugh G, Kann B et al. Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000;66(10):978– 81.

wiotka klatka piersiowawiotka klatka piersiowakontrowersjekontrowersje

lata 50-telata 50-teprzy wczesnej intubacji z powodu umiarkowanego/poważnego urazu przy wczesnej intubacji z powodu umiarkowanego/poważnego urazu śmiertelność wynosiła 6%, a przy odroczonej (po 24 godzinach, śmiertelność wynosiła 6%, a przy odroczonej (po 24 godzinach, narastająca hipoksja i hiperkapnia) śmiertelność przekroczyła 50% narastająca hipoksja i hiperkapnia) śmiertelność przekroczyła 50% 22

lata 80-telata 80-teoptymalizacja mechaniki klatki piersiowej (analgezja, fizjoterapia i optymalizacja mechaniki klatki piersiowej (analgezja, fizjoterapia i wczesna rehabilitacja) – 95% chorych wyleczonych bez powikłań i bez wczesna rehabilitacja) – 95% chorych wyleczonych bez powikłań i bez konieczności wentylacji zastępczej konieczności wentylacji zastępczej 22

stabilizacja operacyjnastabilizacja operacyjna wskazania i metody kontrowersyjne, korzyści mogą odnieść pacjenci wskazania i metody kontrowersyjne, korzyści mogą odnieść pacjenci wentylowani mechaniczne wentylowani mechaniczne 33

.1. Sankaran S, Wilson RF. Factors affecting prognosis in patients with flail chest. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60(3):402– 10.2. Dittmann M, Ferstl A, Wolff G. Epidural analgesia for the treatment of multiple rib fractures. Europ J Intensive Care Med. 1975; 1:71-753. FitzpatrickDC, Denard PJ. Operative stabulization of flail chest injuries: review of literature. Eur J Trauma Emerg Surg 2010

złamania żeber i wiotka klatkazłamania żeber i wiotka klatkaanalgezjaanalgezja

w analgezji urazów klatki piersiowej mają zastosowanie:w analgezji urazów klatki piersiowej mają zastosowanie:

- znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym (TEA)- znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym (TEA)- znieczulenie przykręgowe (PVB)- znieczulenie przykręgowe (PVB)- znieczulenie doopłucnowe- znieczulenie doopłucnowe- blokada międzyżebrowa- blokada międzyżebrowa- systemowa analgezja opioidowa- systemowa analgezja opioidowa

wydaje się, że „złotym standardem” pozostaje TEA, a alternatywą wydaje się, że „złotym standardem” pozostaje TEA, a alternatywą (coraz popularniejszą) PVB(coraz popularniejszą) PVB

TEA jest szczególnie wskazana u chorych wieku TEA jest szczególnie wskazana u chorych wieku ≥≥ 65 lat, ze złamaniem 65 lat, ze złamaniem ≥≥ 4 żeber, ze schorzeniami układu krążenia i cukrzycą 4 żeber, ze schorzeniami układu krążenia i cukrzycą

inne rodzaje analgezji stosowane są z powodzeniem w niektórych inne rodzaje analgezji stosowane są z powodzeniem w niektórych ośrodkach, ale generalnie mają mniejszą skutecznośćośrodkach, ale generalnie mają mniejszą skuteczność

niezależnie od wybranej metody analgezja musi być niezależnie od wybranej metody analgezja musi być skuteczna skuteczna ii prowadzona w sposób prowadzona w sposób bezpieczny bezpieczny

Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma 2005; 59: 1256-1267

analgezja w urazach klatki piersiowejanalgezja w urazach klatki piersiowej

analgezja w urazach klatki piersiowejanalgezja w urazach klatki piersiowejTEATEA

ZALETYZALETY wysoka – potwierdzona - efektywność bez nadmiernej sedacjiwysoka – potwierdzona - efektywność bez nadmiernej sedacji lepsza mechanika płuc (FRC, VC, R, C, pOlepsza mechanika płuc (FRC, VC, R, C, pO22)) możliwość znieczulenia ciągłegomożliwość znieczulenia ciągłego

WADYWADY trudna technika założenia cewnika trudna technika założenia cewnika ryzyko hipotensjiryzyko hipotensji ryzyko poważnych powikłań neurologicznychryzyko poważnych powikłań neurologicznych ryzyko niewydolność oddechowa (wysoki blok)ryzyko niewydolność oddechowa (wysoki blok) „„maskowanie” objawów urazów innych okolic (jamy brzusznej, maskowanie” objawów urazów innych okolic (jamy brzusznej,

kręgosłupa)kręgosłupa) objawy niepożądane opioidówobjawy niepożądane opioidów wymaga specjalnego, kwalifikowanego nadzoru wymaga specjalnego, kwalifikowanego nadzoru

Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267

analgezja w urazach klatki piersiowejanalgezja w urazach klatki piersiowejblokada międzyżebrowablokada międzyżebrowa

ZALETYZALETY stosunkowo łatwa technika wykonaniastosunkowo łatwa technika wykonania niewiele – w porównaniu do TEA – działań ubocznych (hipotensja)niewiele – w porównaniu do TEA – działań ubocznych (hipotensja) poprawa parametrów oddechowych (PEF i VC) poprawa parametrów oddechowych (PEF i VC)

WADYWADY słaba skuteczność słaba skuteczność

z powodu nakładania się dermatomów przy złamaniu jednego żebra należy wykonać z powodu nakładania się dermatomów przy złamaniu jednego żebra należy wykonać blokadę 2 sąsiednich nerwówblokadę 2 sąsiednich nerwów

krótki czas działania (około 6 godzin)krótki czas działania (około 6 godzin) ryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZ blokada górnych żeber trudna z powodów anatomicznych (łopatka)blokada górnych żeber trudna z powodów anatomicznych (łopatka) wymaga palpacji (bolesnej !) żeber wymaga palpacji (bolesnej !) żeber

Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267

analgezja w urazach klatki piersiowejanalgezja w urazach klatki piersiowejznieczulenie doopłucnoweznieczulenie doopłucnowe

ZALETYZALETY stosunkowo łatwa technika wykonaniastosunkowo łatwa technika wykonania ograniczona rozległość blokady – rzadko hipotensjaograniczona rozległość blokady – rzadko hipotensja możliwość znieczulenia ciągłego możliwość znieczulenia ciągłego

WADYWADY nieskuteczność przy drenażu opłucnej i krwiaku opłucnejnieskuteczność przy drenażu opłucnej i krwiaku opłucnej ryzyko odmy opłucnowejryzyko odmy opłucnowej ryzyko upośledzenia funkcji przeponyryzyko upośledzenia funkcji przepony rozległość blokady zależy od ułożenia choregorozległość blokady zależy od ułożenia chorego

Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267

analgezja w urazach klatki piersiowejanalgezja w urazach klatki piersiowejPVBPVB

ZALETYZALETY stosunkowo łatwa (?) technika wykonania stosunkowo łatwa (?) technika wykonania wysoka skuteczność blokadywysoka skuteczność blokady możliwość znieczulenia ciągłego możliwość znieczulenia ciągłego brak ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowegobrak ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego nie wymaga specjalnego nadzoru (?) nie wymaga specjalnego nadzoru (?)

WADYWADY ryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZ brak (na razie) wiarygodnych dowodów (EBM) na skuteczność brak (na razie) wiarygodnych dowodów (EBM) na skuteczność

kliniczną i bezpieczeństwo w urazach klatki piersiowejkliniczną i bezpieczeństwo w urazach klatki piersiowej

Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267

rozpoznanie odmy/krwiaka opłucnejrozpoznanie odmy/krwiaka opłucnejbadanie klinicznebadanie kliniczne

.Waydhas C, Sauerland S. Pre-hospital pleural decompression and chest tube placement after blunt trauma: a systematic revue. Resuscitation 2007: 72: 11-25

ból w klatce piersiowejból w klatce piersiowej

czułość 57%czułość 57%specyficzność 79%specyficzność 79%

dusznośćduszność

czułość 43%czułość 43%specyficzność 98%specyficzność 98%

osłuchowa asymetria osłuchowa asymetria

czułość 90%czułość 90%specyficzność 98%specyficzność 98%

ryzykoryzykoodma/krwiakodma/krwiak

++ ++ ++ >99%>99%

++ ++ – 40%40%

++ – ++ 89%89%

++ – – 2%2%

– ++ ++ 98%98% – ++ – 12%12% – – ++ 6161 – – – <1%<1%

rozpoznanie odmy prężnejrozpoznanie odmy prężnejbadanie klinicznebadanie kliniczne

.

Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax – time for re-think. Emerg Med J 2005; 22: 8-16

Objawy opisywane u chorych oddychających Objawy opisywane u chorych oddychających spontaniczniespontanicznie

Objawy opisywane u chorych wentylowanych Objawy opisywane u chorych wentylowanych mechaniczniemechanicznie

ZAWSZE:ZAWSZE: ZAWSZE:ZAWSZE:

● ból w klatce piersiowejból w klatce piersiowej● dusznośćduszność

● szybki rozwoju objawówszybki rozwoju objawów● nagły spadek CTK i rzutu sercanagły spadek CTK i rzutu serca● nagły i stały spadek SpOnagły i stały spadek SpO

22 i SpvO i SpvO22

CZĘSTO (50-75%):CZĘSTO (50-75%): CZĘSTO (około 33%):CZĘSTO (około 33%):

● tachykardia● ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu

● wysokie ciśnienie w drogach oddechowych● ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu● zmniejszenie ruchomości i rozdęcie po stronie urazu

CZASAMI (< 25%):CZASAMI (< 25%): CZASAMI (około 20%):CZASAMI (około 20%):

● hipotensja ● przesunięcie tchawicy na zdrową stronę● niska saturacja (SpO

2)

● rozedma podskórna● poszerzenie żył szyjnych

RZADKO (około 10%)RZADKO (około 10%)

● sinicasinica● wypuk bębenkowywypuk bębenkowy● pogorszenie stanu świadomościpogorszenie stanu świadomości● zmniejszenie ruchomości i rozdęcie po stronie urazuzmniejszenie ruchomości i rozdęcie po stronie urazu● ostry ból w nadbrzuszuostry ból w nadbrzuszu● przemieszczenie uderzenia koniuszkowegoprzemieszczenie uderzenia koniuszkowego

rozpoznanie odmy prężnejrozpoznanie odmy prężnejbadania obrazowebadania obrazowe

.

Ding W, Shen Y. Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography. A meta-analysis. Chest 2011; 140: 859-866

najdokładniejszym i referencyjnym badaniem obrazowym dla najdokładniejszym i referencyjnym badaniem obrazowym dla rozpoznania odmy/krwiaka opłucnej jest tomografia komputerowarozpoznania odmy/krwiaka opłucnej jest tomografia komputerowa

standardowe zdjęcie RTG a-p: standardowe zdjęcie RTG a-p: - czułość 52%, specyficzność 100%- czułość 52%, specyficzność 100%- czas oczekiwania może być niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu u chorych z - czas oczekiwania może być niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu u chorych z

odmą prężną czterokrotnie (!)odmą prężną czterokrotnie (!)- wymaga ułożenia chorego w pozycji pionowej, co nie zawsze jest możliwe- wymaga ułożenia chorego w pozycji pionowej, co nie zawsze jest możliwe

ultrasonografia: ultrasonografia: - czułość 88%, specyficzność 99%- czułość 88%, specyficzność 99%- jest badaniem w istotnym stopniu zależne od kwalifikacji i doświadczenia operatora - jest badaniem w istotnym stopniu zależne od kwalifikacji i doświadczenia operatora - obecnie brak wiarygodnych badań naukowych prowadzonych w okresie przedszpitalnym (!)- obecnie brak wiarygodnych badań naukowych prowadzonych w okresie przedszpitalnym (!)- problemy techniczne – rozedma podskórna, opatrunki, rany- problemy techniczne – rozedma podskórna, opatrunki, rany

Majowe popołudnie 2013 roku. Zespół P zostaje wysłany do 48-letniej Majowe popołudnie 2013 roku. Zespół P zostaje wysłany do 48-letniej kobiety z silną dusznością. Na miejscu stwierdzono: silna duszność, kobiety z silną dusznością. Na miejscu stwierdzono: silna duszność, częstość oddechów 30-40/minutę, lekka sinica obwodowa, tachykardia częstość oddechów 30-40/minutę, lekka sinica obwodowa, tachykardia 120/min, CTK 150/80 mmHg, powrót włośniczkowy >2 sekundy, 120/min, CTK 150/80 mmHg, powrót włośniczkowy >2 sekundy, saturacja 80% (po podaniu tlenu 6l/min 87%), lewa strona klatki saturacja 80% (po podaniu tlenu 6l/min 87%), lewa strona klatki piersiowej słabiej ruchoma, szmery oddechowe prawie niesłyszalne, piersiowej słabiej ruchoma, szmery oddechowe prawie niesłyszalne, wypuk bębenkowy. Wywiad trudny do zebrania (silna duszność, wypuk bębenkowy. Wywiad trudny do zebrania (silna duszność, bariera językowa, upośledzenie umysłowe) – chora wspomina o urazie bariera językowa, upośledzenie umysłowe) – chora wspomina o urazie (upadek z konia), ale trudno ustalić czas i okoliczności. Duszność (upadek z konia), ale trudno ustalić czas i okoliczności. Duszność narastała stopniowo od dwóch dni. narastała stopniowo od dwóch dni.

Czas dotarcia do szpitala około 20 minutCzas dotarcia do szpitala około 20 minut

DECYZJA ?DECYZJA ?

problem klinicznyproblem kliniczny

problem klinicznyproblem klinicznyw SORw SOR

Ta sama pacjenta po przewiezieniu do SOR. Stan kliniczny bez Ta sama pacjenta po przewiezieniu do SOR. Stan kliniczny bez istotnych zmianistotnych zmian

Gazometria: POGazometria: PO22 52; pCO 52; pCO

22 40,6; SpO 40,6; SpO22 86 86

Zdjęcie klatki piersiowej a-p:Zdjęcie klatki piersiowej a-p:

DECYZJA ?DECYZJA ?

problem klinicznyproblem klinicznyw SOR cdw SOR cd

Pojawiły się wątpliwości, zlecono badanie CTPojawiły się wątpliwości, zlecono badanie CT

ROZPOZNANIE?ROZPOZNANIE?

urazy tchawicy i oskrzeliurazy tchawicy i oskrzeli

.Kiser AC, O'Brien SM et al. Blunt tracheobronchial injuries: treatment ant outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 71: 2059-2065

częstość – poniżej 1% ofiar wypadków motocyklowychczęstość – poniżej 1% ofiar wypadków motocyklowych przyczyny – w około 60% wypadki motocyklowe (tendencja przyczyny – w około 60% wypadki motocyklowe (tendencja

wzrastająca !), w około 30% urazy zmiażdżeniowe klatki piersiowej wzrastająca !), w około 30% urazy zmiażdżeniowe klatki piersiowej 80% chorych z urazem dróg oddechowych umiera przed 80% chorych z urazem dróg oddechowych umiera przed

dotarciem do szpitaladotarciem do szpitala w 47% przypadków – urazy prawego oskrzela głównego, urazy w 47% przypadków – urazy prawego oskrzela głównego, urazy

lewostronne i tchawicy rzadziejlewostronne i tchawicy rzadziej prawie 80% urazów w odległości 2 cm od carinyprawie 80% urazów w odległości 2 cm od cariny

urazy tchawicy i oskrzeliurazy tchawicy i oskrzeli

.1. Kummer C, Netto FS et al. A review of traumatic airway injuries: potential implications for airway assessment and management. Injury 2007; 38: 27-33

objawy kliniczne objawy kliniczne 11

rozedma podskórna rozedma podskórna

chrypka chrypka

stridor stridor

śpiączka/brak czynności życiowych śpiączka/brak czynności życiowych

przeciek powietrza (drenaż) przeciek powietrza (drenaż)

krwiak szyi krwiak szyi

krwotok z dróg oddechowych krwotok z dróg oddechowych

inne inne

53%53%

19%19%

17%17%

14%14%

11%11%

8%8%

6%6%

19%19%

objawy zwykle niespecyficzne: duszność, kaszel, krwioplucie, ból w objawy zwykle niespecyficzne: duszność, kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowejklatce piersiowej

RTG: odma śródpiersia, opłucnowa, rozedma podskórnaRTG: odma śródpiersia, opłucnowa, rozedma podskórna CT – badanie z wyboru, zwłaszcza u chorych niestabilnych (wskazana CT – badanie z wyboru, zwłaszcza u chorych niestabilnych (wskazana

projekcja 3D)projekcja 3D)

urazy tchawicy i oskrzeliurazy tchawicy i oskrzeliwczesne postępowaniewczesne postępowanie

podtrzymanie wentylacji ! :podtrzymanie wentylacji ! :

➔ tlenoterapia tlenoterapia ➔ monitorowaniemonitorowanie➔ leczenie urazów towarzyszącychleczenie urazów towarzyszących➔ intubacja dotchawicza (???)intubacja dotchawicza (???)

definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być – o ile to definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być – o ile to możliwe – odroczone do czasu lokalizacji uszkodzenia ! możliwe – odroczone do czasu lokalizacji uszkodzenia !

„„ślepa” intubacja może zwiększyć uszkodzenieślepa” intubacja może zwiększyć uszkodzenie mankiet musi być uszczelniony mankiet musi być uszczelniony poniżej poniżej uszkodzenia uszkodzenia

Yee LL, Rubin A et al. Thoracic injuries in: Anesthesia and perioperative care of the combat casualty. Textbook of military medicine. Borden Institute 1995

stłuczenie płucstłuczenie płuc

problem dotyczy raczej późnego okresu pourazowego (OIT)problem dotyczy raczej późnego okresu pourazowego (OIT) 30-75% tępych urazów klatki piersiowej30-75% tępych urazów klatki piersiowej u 5-20% ofiar rozwija się ARDS, u 5-50% zapalenie płuc, ogólna u 5-20% ofiar rozwija się ARDS, u 5-50% zapalenie płuc, ogólna

śmiertelność 5-10%śmiertelność 5-10% brak złamań żeber nie wyklucza stłuczenia płuc !brak złamań żeber nie wyklucza stłuczenia płuc ! stłuczenie płuc należy podejrzewać u każdego chorego po tępym stłuczenie płuc należy podejrzewać u każdego chorego po tępym

urazie klatki piersiowej o dużej energiiurazie klatki piersiowej o dużej energii objawy kliniczne – duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej – objawy kliniczne – duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej –

niespecyficzneniespecyficzne objawy radiologiczne mogą być opóźnione (6-48 godzin !)objawy radiologiczne mogą być opóźnione (6-48 godzin !) leczenie - zachowawczeleczenie - zachowawcze

Klein Y, Cohn S. Lung contusion: pathophysiology and treatment. Curr Opin Anaestehesiol 2002; 15: 65-68