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8/18/2019 TeraCogCTema5

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TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia y Valeria FarriolCurso 2012201! "#$D

Tema 5: Fobia social

1. Introducción

La interacción social es una característica básica de los seres humanos. Sin embargo,algunas situaciones sociales llegan a ser muy aversivas y amenazantes y producen niveles detemor tan elevados que las personas se pasan la vida intentando evitarlas como sea. Si no loconsiguen, el nivel de ansiedad que experimentan cuando se encuentran inmersos en ellasocasiona tal nivel de malestar que, a la menor posibilidad, escaparán de las mismas. Estosniveles de malestar yo evitación constituyen un asunto de atención clínica.

! la hora de considerar el impacto que podría tener la "obia social sobre la vida de quien lapadece, habrá que tener en cuenta la cantidad y variedad de situaciones sociales a las que seteme. !sí podemos hablar de#•$obia social especí"ica o circunscrita# cuando temen uno o dos tipos de situaciones sociales.

•$obia social generalizada# cuando se teme una amplia variedad de situaciones %son los más

graves&. Limita las posibilidades de contacto social y estructuran su vida alrededor deltrastorno. !unque desean relacionarse con los demás, a menudo se sienten aislados y conescasas interacciones sociales.

Son personas solitarias por imposición %de sus limitaciones conductuales y cognitivas&,convirti'ndose en personas insatis"echas y "rustradas y con pocos amigos y escasasexperiencias con el sexo opuesto. (on pocas actividades de ocio que impliquen a otros, asumentareas y responsabilidades de manera individual. La $S puede ser precursor de otros trastornospsicológicos como el trastorno depresivo, por consumo de sustancias u otros trastornos deansiedad.

2. Definición, clasificación y epidemiología

2.1 Definición

La $S ha sido reconocida en el )S* +++ como un trastorno que consistía en un temor "óbico auna situación social concreta o de actuación. $ue en el )S* +++ - cuando se incluyo una ampliagama de situaciones sociales, entre ellas las situaciones de interacción social, además deespeci"icarse el subtipo generalizado. )esde entonces los cambios han sido muy sutiles.

La $S se de"ine, como un miedo intenso y persistente ante una o varias situaciones sociales ode actuación en p/blico, en las que la persona se ve expuesta a la observación yo evaluación

por parte de los demás y en las que anticipa un resultado negativo, ya sea actuar de algunamanera que pueda ser humillante o embarazosa, o mostrar síntomas de ansiedad.

(uando las personas llegan a estar tan preocupadas por la manera como son percibidas yevaluadas por lo demás, experimentan niveles de ansiedadtemor que se considerandesproporcionados para las situaciones en cuestión y son persistentes en el tiempo, estamos yaen el terreno de problemas psicológicos, en el terreno de la $S.


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Las preocupaciones por lo que pueda suceder en situaciones sociales o las consecuenciasque anticipa, no se re"ieren a un peligro real, y a pesar de saberlo, la sensación intensa deansiedad no se puede controlar. Este nivel de consciencia sobre el problema suele ser máscom/n en los adultos que en los ni0os, que como se0ala el )S*1+213-, no se espera estereconocimiento.

El individuo con $S suele evitar las situaciones que teme y si no puede evitarlas, intentaescapar o las soporta con elevado malestar. En los casos que hay escape o evitación, el nivel de"uncionamiento %social, acad'micolaboral& se a"ecta negativamente. Si se analiza la naturalezadel temor, se trata de la "alta de seguridad acerca de si van a caer bien o mal o si pueden ser criticados o rechazados %aspecto más evidente en las situaciones de actuación&.

2.2 aracterísticas clínicas

Los componentes más importantes del miedo son la conducta de evitación, la reactividad"isiológica y los in"ormes verbales cognitivos del temor sub4etivo relacionados con lainterpretación de amenaza de la situación.

Los compontes pueden covariar de un individuo a otro y cada patrón idiosincrático variarátambi'n con el tiempo y seg/n el contexto sociocultural.

•5ivel conductual # los su4etos con $S a este nivel se caracterizan por su inhibición o sus d'"icits

conductuales en situaciones de interacción social o de actuación "rente a los demás así comopor sus comportamientos de escape y evitación. En los ni0os se han identi"icado, el llanto, elquedarse paralizado o a"errarse y permanecer muy cerca de las "iguras de apego o personasmás cercanas.

•5ivel "isiológicoemocional # se pueden observar mani"estaciones típicas de ansiedad, como

aumento de tasa cardíaca, cambios en la respiración, tensión muscular, molestias estomacales,diarrea, náuseas, escalo"ríos, etc. 6ero tambi'n algunas más especí"icas para la $S, comorubor "acial, sudoración y temblor en las extremidades y, en los ni0os, es com/n encontrar quesientes que se las hace un nudo en la garganta.

Seg/n la 7*S las personas con $S pueden experimentar tambi'n urgencia por orinar ode"ecar. ! veces en quienes llegan a experimentar un ataque de pánico, los síntomas dedi"icultad para respirar, la sensación de ahogo o dolor u opresión en el pecho, son síntomassecundarios considerados por la personas como la causa del trastorno primario.

•5ivel cognitivo# se encuentran algunos elementos característicos#o (onciencia excesiva de uno mismo, es decir, al estar en la situación temida las personas con

$S centran la atención en sí mismos, lo que podría estar inter"iriendo con el procesamientosobre la situación y el comportamiento de los demás y en cambio o"recer una mayor in"ormación %interoceptiva& que aporta el concepto %negativo& que se tiene de sí mismo en talsituación.

o Evaluación de las situaciones sociales como amenazantes y catastró"icas, con lo cual la

anticipación y la sobrestimación de los resultados y de las consecuencias de las situacionestambi'n son negativas


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o !tención a la in"ormación relacionada con el "racaso social.

o En algunos casos, el guiarse más por su creencias preconcebidas %relacionadas con la

incompetencia, el ridículo y la aprobación& que por la retroalimentación sobre la situaciónreal en una situación concreta.

2onc8en y 9:gels mostraron que existe un sesgo en la percepción de uno mismo ensituaciones sociales de interacción %una conversación& y de actuación %dar una charla "ormal& por parte de los individuos con $S.

-especto a la capacidad de los individuos con $S para interpretar adecuadamenteexpresiones "aciales no hay datos concluyentes.

Los individuos con $S experimentan ansiedad al estar en una situación social en sí, perotambi'n con tan sólo pensar que tendrán que en"rentar una situación social. )e ahí que elcontenido de sus cogniciones est' asociado con la valoración negativa de sí mismo y de lasituación, debido a la posibilidad de que resulte embarazosa, o con su temor al rechazo o a la

crítica por parte de los demás.2.! "as situaciones sociales temidas

El abanico de situaciones sociales puede llegar a ser muy variado. 5o obstante, parece existir un cierto consenso en que hay básicamente dos tipos#•Situaciones interactivas# iniciar yo mantener conversaciones, quedar %citarse& con alguien,

asistir a una "iesta, tele"onear, realizar una entrevista, hablar con personas desconocidas %opoco conocidas&, devolver un artículo en una tienda, etc.

•Situaciones no interactivas# hablar en p/blico, dar un in"orme oral en una reunión, actuar en

p/blico, bailar, cantar "rente a otros, comer o beber en p/blico, escribir mientras le observan,

etc.;olt, ;eimberg, ;ope y Liebo


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• )e actuación

En el contexto hispanohablante, (aballo ha desarrollado una clasi"icación de la ansiedadsocial con base en estudios empíricos hecho con diversas poblaciones y utilizando una medidade autoin"orme, el (uestionario de ansiedad social para adultos@ %(!S7 ?A

•

+nteracción con el sexo opuesto• Buedar en evidencia o en ridículo• +nteracción con desconocidos• ;ablar en p/blico+nteracción con supervisores

• Expresión asertiva de molestia, desagrado o en"ado.

2.# lasificación diagnóstica

L! $S o 3rastorno de ansiedad social esta considerado dentro de los 3rastornos deansiedad@, seg/n el )S* +213- y, entre los 3rastornos de ansiedad "óbica@ que a su vez "ormanparte de la categoría de 3rastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y

somatomor"os@ en la (+E CA. %2er 3abla C (riterios diagnósticos 6ág. DD?1DD=&.El )S* +213- indica que debe especi"icarse si la $S es generalizada@, haciendo re"erencia a

que el individuo teme a la mayoría de las situaciones sociales@ y no sólo una situación concreta,pero no especí"ica el n/mero ni el tipo de situaciones. )ebido a esta "alta de operatividad que hagenerado una gran pol'mica.

7tra pol'mica acaecida a partir de la inclusión de esta especi"icación sobre la $Sgeneralizada se re"iere a la posibilidad de estarse solapando con el 3rastorno de la personalidadpor evitación 36E&, algo esperable debido a que los siete criterios para el 36E seiscorresponden a componentes propios de la interacción social. Si se consideran los temores

sociales como parte de un continuo, tendríamos que situar a la $S generalizada y al 36E en elextremo de mayor gravedad.

6ara el próximo )S*1> se incluirán algunos cambios, empezando por la denominación deltrastorno, que quedará limitado al de $obia Social@. %2er 3abla D, 6osibles criterios diagnósticospara el )S*1> 6ág. DD&

2.5 $pidemiología

La $S está entre los trastornos mentales más comunes, ycasi siempre va despu's de los trastornos depresivos, la"obia especí"ica y el abuso de alcohol.

El curso de la $S dura toda la vida, si no esta tratada. La prevalencia en población clínica seencuentra distribuida de "orma similar entre hombres y mu4eres, aunque en la población generalhay di"erencias signi"icativas por sexo, siendo las mu4eres el grupo más a"ectado.

.


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!. %odelos e&plicati'os

3odavía no se conocen claramente los "actores etiológicos de la $S o las interrelaciones entrevariables individuales y del ambiente que llegan a producirla. Fno de los modelos integradoresmás actuales es el de Gimbrel, que se destaca por ilustrar cómo lo que podrían denominarse

"actores de vulnerabilidad@ se convierten, ba4o ciertas condiciones y circunstancias en "actorescausales para la $S generalizada.

!.1 (ariables biológicas

• La heredabilidad del miedo# cuyos datos han sido hallados a partir de estudios con gemelos.

!sí la heredabilidad del miedo esta entre un DH y un >CI, lo que signi"ica una moderadain"luencia de la gen'tica en el desarrollo de la $S.

• 2ulnerabilidad del sistema nervioso autónomo %S5! existe una mayor labilidad entre quienes

tienen un mayor nivel de gravedad en el espectro de la ansiedad social. La elevada activaciónautónoma %el doble o el triple de la línea base& se mani"iesta mediante síntomas como

taquicardias, sudor y temblor cuando sienten que están ba4o evaluación u observación. Lahipótesis es que esto se debe a una producción exagerada de catecolaminas %adrenalina ynoradrenalina& en condiciones estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevaciónnormal de las catecolaminas en respuesta al estr's.

• El temperamento# la inhibición conductual en la in"ancia se relaciona con al $S en la

adolescencia. La inhibición conductual es un patrón conductual y emocional constante "rentea situaciones, lugares, personas y ob4etos desconocidos o novedosos, caracterizado por lale4anía, la precaución, pocos intentos de aproximación, aislamiento, quietud, timidez ypermanecer callado. Gagan y Snidman lo denominaron inhibición conductual ante lo no"amiliar@ y agregan que se caracteriza por cambios "isiológicos indicativos del aumento de lareactividad autónoma.

• La sensibilidad a la ansiedad# es característica de los individuos con $S. Jstos con "recuencia

realizan una interpretación inadecuada de sus sensaciones corporales, pues tienen lacreencia de que las sensaciones de ansiedad son indicativas de da0o "isiológico, psicológicoo social.

!.2 (ariables ambiente)conte&to

Entre los "actores que contribuyen a la aparición y el mantenimiento de la $S se puedenmencionar#• Largos periodos de separación durante la in"ancia o el inicio de la adolescencia.•

6'rdida de aluna relación cercana con un adulto, sobre todo en el caso de los varones.• La historia psicopatológica de los padres, particularmente ansiedad social

• ;aber su"rido alg/n tipo de intimidación o abuso en la in"ancia.

!.! $l aprendi*a+e de los miedos sociales


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Se pueden considerar aprendiza4e del miedo desde las tres vías hacia el miedo@, como son#el condicionamiento directo, el condicionamiento vicario o por observación y la transmisión dein"ormación yo instrucciones. 5o obstante, no es "recuente que un su4eto con $S describa un/nico suceso traumático como inicio de la "obia. El miedo va aumentando progresivamente comoresultado de las repetidas experiencias producidas de temor o por medio del aprendiza4e social.

! veces esto ocurre en un momento de estr's o de elevada activación, cuando las respuestas detemor se aprenden más "ácilmente.

Fna interpretación amplia la 3eoría de los dos "actores de *o


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• !umentar las creencias o pensamientos distorsionados

$inalmente, desde el condicionamiento vicario, el observar a los demás experimentandoansiedad en situaciones sociales puede conducir al observador a temer dichas situaciones.9ruch, et al., encontraron que los padres de su4etos con "obia social evitaban ellos mismos las

situaciones sociales, aunque el porcenta4e de su4etos que adquiere $S por esta vía es ba4o%CDI&

!.# n modelo integrador para la e&plicación de la fobia social generali*ada

Gimbrel propone un *odelo de desarrollo y mantenimiento de la "obia social generalizada%$SK&, se basa en la teoría de la sensibilidad al re"uerzo, que postula que hay tres subsistemasdel cerebro que subyacen a di"erencias individuales en personalidad, psicopatología ysensibilidad al re"uerzo. Estos se denominan#• Sistema de lucha1huida1inmovilidad %SL;+&• Sistema de aproximación conductual %S!(&

•

Sistema de inhibición conductual %S+(&.El modelo supone que hay di"erentes vías para el desarrollo de la $SK, incluyendo "actores

de riesgo, que aumentarían la probabilidad de que se desarrollase este trastorno, y "actores deprotección, que la disminuirían. Se tendrán en cuenta tanto las causas distales como lasproximales. 2er $ig. C 6ág. D?C

• (ausas distales de la "obia social generalizada:

$actores gen'ticos# la

vulnerabilidad inicial hacia el $SK es resultado de in"luencias gen'ticas en el "uncionamientodel S+( y del SL;+. !sí, se supone que los individuos que poseen gentes que conducen a unaumento de la reactividad del S+( y del SL;+ tienen un mayor riesgo de desarrollar $SK.)esde ni0os los individuos que están predispuestos a esta reactividad muestran altos

niveles de inhibición conductual %+(& y timidez, y cuando son adultos muestran elevadosniveles de neuroticismo, ansiedadrasgo y timidez.

3emperamento# Las in"luencias gen'ticas sobre la sensibilidad del S+( y del SL;+ producen

di"erencias temperamentales entre los ni0os. La +( es el rasgo temperamental de losprimeros a0os que me4or re"le4a la elevada sensibilidad al S+( y al SL;+. !sí los individuoscon elevada sensibilidad del S+( y SL;+ son especialmente vulnerables ante lasexperiencias aversivas "uturas, que aumentan su riesgo a desarrollar $SK.


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Experiencias de sensibilización y habituación social # Las experiencias sociales de

sensibilización %abusos durante in"ancia& aumentan el riesgo de desarrollar una $SK alaumentar la sensibilidad del SL;+ a los estímulos sociales. Las experiencias de habituaciónreducen la ansiedad social a trav's de la disminución de la sensibilidad del S+( y del SL;+.

Experiencias estresantes# El S+( es muy vulnerable a los e"ectos del estr's, por lo que los

individuos expuestos a elevados niveles de estr's se vuelven más vulnerables a los e"ectosde "uturas experiencias sensibilizadoras y estresantes debido al aumento de sensibilidad enla S+(, por lo que aumenta el riesgo hacia la $SK. Los niveles altos de estr's ante lasexperiencias ambientales podrían modi"icar las vulnerabilidades gen'ticas ytemperamentales hacia el $SK.

Sensibilidad al S!(# la ba4a sensibilidad del S!( es un "actor de riesgo temperamental

a0adido que aumenta el riesgo hacia la $SK al "acilitar la actividad del SL;+. Sin embargo, sise tiene una elevada sensibilidad al S!( es un "actor protector en el desarrollo de la $SKporque es un antagonista de la actividad SL;+.

•(ausas proximales de la "obia social generalizada#

2ariables situacionales# El nivel de ansiedad que experimenta una persona en una situación

social determinada es, en parte, una "unción de las variables situacionales presentes. E4.# elgrado de ansiedad que experimenta una persona en una situación determinada correspondecon su potencial de evaluación negativa y de re"uerzo. +mpactan sobre la expresión de laevitación y la ansiedad social.

)i"erencias individuales en el procesamiento de la in"ormación y en la sensibilidad del S+( y

del SL;+# Las di"erencias individuales en la sensibilidad del S+( y del SL;+ ante las se0alessociales son los determinantes más potentes de la magnitud de la respuesta a situacionessociales especí"icas. Las personas con elevada sensibilidad del S+( y del SL;+ perciben lassituaciones sociales nuevas o ambiguas como amenazantes, mani"estando un aumento dela inhibición y de la activación, un aumento de la atención hacia las amenazas potenciales y

un aumento de las conductas evaluadoras del riesgo. Estímulos estresantes actuales# La sensibilidad del S+( y del SL;+ aumentan en condiciones

de estr's. Los su4etos con $SK ante situaciones estresantes perciben las situacionessociales como amenazantes y muestran un aumento de la evitación y la ansiedad social.

$actores de mantenimiento# Se plantean tres procesos di"erentes para el mantenimiento de

la $SK#o Se supone que el procesamiento sesgado de la in"ormación que tiene la gente con $SK

cuando se en"renta a situaciones sociales reales ocurre tambi'n cuando se en"renta a


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+ndependientemente del carácter estructurado o directivo de la entrevista, el clínico debe estar atento tanto a los contenidos verbales como a los aspectos paralingísticos del paciente. Ma quepodría dar se0ales de incomodidad, precisamente por encontrarse en una situación social. Elclínico tendrá que tener habilidad para mantener la interacción y lograr los ob4etivos de laevaluación.

#.2 uestionarios

!ntes de CNHO no existían instrumentos especí"icos para medir la $S, se usabancuestionarios que evaluaban constructos relacionados con el tema#

1 Escala de miedo a la evaluación negativa1 (uestionario de miedos1 Escala de ansiedad y evitación social


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! "in desuperar las limitaciones, (aballo desarrolla una nueva medida de autoin"orme para la $S# (!S71 !?A

#.! -utorregistro


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+nstrumento valioso para el análisis "uncional y que o"rece retroalimentación inmediata alpaciente respecto a su conducta y a los "actores que la mantienen. Explicitan loscomportamientos motores, las cogniciones y las emociones que se producen en situacionessociales %de interacción y actuación& y revelan la conexión entre estos ? niveles de respuesta yentre 'stos y las consecuencias. El "ormato de estos puede variar seg/n lo que se pretenda

conseguir y la e"icacia de la t'cnica depende de varios "actores. Exige un compromiso por partedel paciente para autoobservarse y registra lo antes posible lo que se pide, no "unciona cuandose rellena horas despu's en base a la memoria. 2er E4.# 3abla ? 6ág. D=A

5. e'isión de los tratamientos

Los tratamientos empíricamente validados para la $S se centran en las estrategias cognitivoconductuales, especialmente en las t'cnicas de entrenamiento en rela4ación, entrenamiento enhabilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.

La premisa básica que subyace es que los pensamientos, emociones y conductas seencuentran interrelacionados, de tal "orma que la modi"icación en uno de ellos puede producir

una me4oría en los otros.

!sí quienes tienen el marco de re"erencia conductual, conciben que la exposición gradual alas situaciones temidas %cambio conductual& hará que los pensamientos de temor al rechazo y ala crítica vayan disminuyendo %cambio cognitivo&. Las intervenciones cognitivas se realizan ba4oel supuesto de que el progreso terap'utico ocurre como resultado del cambio en los esquemascognitivos, supeditando la emoción y la conducta a la cognición.

La mayoría de los programas de tratamiento para la $SK incluyen varios de estosprocedimientos, mientras que para la $obia especí"ica se alega que basta con las t'cnicas deexposición.

5.1 /rotocolos de inter'ención psicológica para adultos con fobia social

Fno de los más extendidos y considerado como tratamiento de re"erencia entre los paísesangloparlantes es la 3erapia cognitivo conductual en grupo@ %3((K& de ;eimberg E"icacia yba4a tasa de recaídas demostradas.


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5.2 "as pruebas empíricas de los tratamientos

En el ámbito hispanohablante no se ha publicado un protocolo que tenga pruebas empíricassobre su e"icacia para el tratamiento de la $SK de adultos. 2er 3abla = 6ág. D=>


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0. Desarrollo de un programa para el tratamiento cogniti'o conductual de la

fobia social

Este programa esta "undamentado y adaptado a los > "actores o dimensiones propuestas por (aballo et. al. (ada dimensión o "actor se traba4a en dos sesiones. Las cinco dimensiones

halladas y relacionadas con la ansiedad social en adultos "ueron#• +nteracción con desconocidos• +nteracción con el sexo opuesto•Expresión asertiva de molestia, en"ado o desagrado•Buedar en evidenciahacer el ridículo

•;ablar o actuar en p/blico interacción con personas de autoridad.

Se planteo un programa de intervención grupal, de entre a H personas, en que se procurauna representación equilibrada de ambos sexos. Las sesiones son semanales, de dos horas ymedia, a excepción de la primera, de "ormato individual y de una duración de hora y media. El

programa de tratamiento comprende C> sesiones de tratamientos y tres sesiones deseguimiento, a los tres, a los seis y a los doce meses.

El programa de tratamiento incluye t'cnicas de rela4ación, reestructuración cognitiva %modelo !9( de la 3-E( %terapia racional emotivo1conductual&& exposición y entrenamiento enhabilidades sociales. 2er 3abla > 6ág. D>C1D>D M desarrollo del caso D>?1DOA.


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. /erspecti'as de tratamiento

El 3(( de la $S está "uertemente consolidado, siendo una intervención empíricamentevalidada, siendo el tratamiento de elección. La mayoría de los programas incluyen una o más delas estrategias que han demostrado su e"icacia# entrenamiento en rela4ación, reestructuración

cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y la exposición. En la $SK es "recuente incluir la mayoría de ellos, en la $S especí"ica basta con uno %exposición& o dos %restructuracióncognitiva&.

El tiempo medio de los programas de intervención es de CA1CD semanas. *ediante el uso denuevas tecnologías, el tiempo medio puede disminuir

Fn área pendiente es la prevención de la $S. Si partimos que un tipo de temperamento# el +(inhibición conductual puede estar en la base del desarrollo del trastorno, podríamos modular ycontrolar ese temperamento por medio de programas de E;S dirigido a ni0os y llevado a caboen la escuela. )e esta manera evitaríamos el desarrollo de la $S y probablemente se ayudaría alos su4etos más agresivos a ser más competentes, otro e"ecto podría ser la disminución del

acoso escolar, ya que los ni0os inhibidos son más propensos a recibir acoso y los acosadores,generalmente más agresivos podría tener comportamientos más prosociales. Fna estrategiaadecuada sería la prevención de la $S y la intervención en la in"anciaadolescencia medianteprogramas aplicados en el ámbito escolar.

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