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Terapia metacognitiva y
“tercera ola” de la TCC
Dr. Cristian J. Garay
Psicología, UBA
https://innovacionestcc.wordpress.com
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La primera ola de tratamientos
• El término conductismo de John Watson (1913)
• La teoría del aprendizaje del condicionamiento clásico de Ivan Pavlov (Premio Nobel de Medicina 1904)
• Es una ciencia aplicada paralela a la terapéutica médica moderna y logra demostrar empíricamente que la aplicación de una técnica
• Burrhur F. Skinner (1953) y el condicionamiento operante.
• Joseph Wolpe (1958) y la psicoterapia por inhibición recíproca
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La segunda ola:
la “revolución cognitiva”• La terapia racional emotiva de Ellis (1962)
• La terapia cognitiva estándar de Beck (1967)
• Albert Bandura y el modelado (1977)
• La fusión bajo el nombre de las Terapias Cognitivo-
Conductuales TCC o CBT
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Problemas del campo
• La mejoría de los pacientes ocurre antes que los
elementos clave del tratamiento se hayan
implementado adecuadamente
• El modelo implícito del modelo de 2da
generación muestra signos de desgaste
• El surgimiento del constructivismo y teorías
posmodernistas
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¿Cuáles son los límites de la terapia
cognitiva?
• Visión racionalista criticada por el
constructivismo
• Excesivo énfasis en la primacía de los
contenidos de la cognición
• Descuido de la relación terapéutica
• Descuido del rol de las emociones en el
abordaje
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La incorporación de técnicas de meditación
• El modelo de reducción
de estrés de J. Kabat-Zinn (1990)
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Hitos de la Tercera Ola
(1999)
(2000)(1993)
(2002)
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Modelo de la Terapia Dialéctico-
Conductual de Linehan
• El modelo dialéctico: superando la dicotomía de aceptación versus cambio.
• La incorporación de técnicas conductuales, cognitivas y de atención plena (mindfulness)
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Teoría biosocial del TLP
• La DBT teoriza que el principal problema es debido a la
desregulación emocional
• Tres factores:
– la vulnerabilidad emocional (posible origen biológico)
– el ambiente o contexto invalidante (donde toma lugar
el inadecuado aprendizaje para la regulación de las
emociones y el aprendizaje disfuncional)
– determinada transacción entre los dos
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El rol del ambiente invalidante en la
desregulación de las emociones
• Contexto en el que recurrentemente se responde de
forma inapropiada a las experiencias privadas,
especialmente durante la infancia
• A su vez, el individuo emocionalmente vulnerable y
reactivo provoca la invalidación de un medio que de otra
manera sería sustentador
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Terapia de aceptación y compromiso (ACT,
Hayes et al., 1999)
• Todo sufrimiento humano es debido a la mente, y la mayoría de la psicopatología es ciertamente un desorden “mental”.
11
Terapia de aceptación y compromiso (ACT,
Hayes et al., 1999)
• No es que la gente piensa mal, el problema es el pensamiento mismo y cómo la comunidad verbal apoya su excesivo uso como forma de regular la conducta.
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Las razones son causas
• Muchas psicoterapias sostienen de forma encubierta el supuesto de “para ser feliz uno tiene que aprender a ser lógico y analítico”.
• Todos nosotros recibimos entrenamiento en formular relaciones causa-efecto (durante el proceso de socialización).
• Inclusive aún si “supiéramos” todos los eventos en la vida de una persona, no sabríamos cómo organizar toda esa información dentro de un orden causal.
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La verdadera función de dar razones
• Uno debe dar razones en parte porque es la manera en que la comunidad verbal establece que una persona puede justificar su propia conducta consistentemente, en términos de las reglas sociales establecidas para las conductas.
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La verdadera función de dar razones
• El problema es que las personas eventualmente comenzar a tomar sus propias razones tan seriamente que las tratan como verdaderas causas.
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Fusión cognitiva
• La constante generación de razones altera la función de los eventos psicológicos, colocando al individuo en menor contacto con el aquí y ahora de la experiencia
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Fusión cognitiva
• No es el pensamiento en sí mismo el problema, sino la fusión de éste y la evitación que da por resultado lo que verdaderamente es dañino
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Evitación experiencial
• Es el resultado de la literalidad y el
lenguaje evaluativo.
• Tiene lugar cuando una persona no desea
tomar contacto con experiencias privadas
determinadas (vg. sensaciones
corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos).
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Trastornos de evitación experiencial
(TEE)
• Los intentos deliberados de suprimir emociones
y pensamientos incrementan su frecuencia e
impacto conductual y pueden complicar las
estrategias basadas en la exposición.
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TEE y valores
• La alteración deliberada de las experiencias
privadas suele llevar a las personas en una
dirección contraria a la que desean para sus
vidas.
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Hipótesis de Activación Diferencial y la
Terapia Cognitiva basada en Mindfulness
(MBCT, Williams, Teasdale y Zegal)
• La asociación del humor depresivo y patrones de
pensamiento negativo lleva a una mayor posibilidad de
reactivación de PA disfuncionales.
• Como resultado, cada vez menor estrés ambiental
puede reactivar patrones de pensamientos disfóricos
Teasdale, 1988
21
Rumiación
• Pensar en exceso muestra tener efectos
devastadores en personas que han estado
deprimidas
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¿Porqué persiste la rumiación si hace tanto
daño?
• Las personas creen que les dará una mejor forma de resolver y entender sus problemas emocionales
• El estilo de respuesta rumiativo interfiere con la resolución de problemas
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¿Porqué vulnerabilidad a la depresión?
• Frente al estado de ánimo disfórico, los recuerdos, las
actitudes y los pensamientos negativos se hacen más
accesibles
• El estilo de respuesta puede llevar a la rumiación,
interfiriendo con la resolución de problemas y
perpetuando el ánimo negativo
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Descentramiento
• Descentrarse implica ver a los pensamientos
solo como pensamientos, más que una forma
de reflejar la realidad
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Descentramiento
• Consiste en que la persona produzca un cambio
en relación a sus pensamientos negativos y
sentimientos, desalentando la rumiación
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La terapia metacognitiva
• La metacognición da lugar a un modo particular de
responder a la experiencia interna que mantiene la
emoción y fortalece las ideas negativas denominado
Síndrome Cognitivo Atencional, compuesto por
rumiación, preocupación, atención fija y conductas de
afrontamiento o estrategias de autorregulación
negativas.
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¿Son importantes los pensamientos
automáticos?
• La terapia metacognitiva de Adrian Wells (2000, 2009)
sostiene que las metacogniciones son responsables del
control saludable o patológico de la mente.
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¿Qué es la metacognición?
• Describe una gama de factores interrelacionados
compuesta por todo conocimiento o proceso cognitivo
involucrado en la interpretación, monitoreo o control
de la cognición.
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Función ejecutiva auto-regulatoria
Meta-Sistema• creencias• planes
Estilo Cognitivoevaluación
SCA
Procesamiento de Nivel Bajo
MODELO
a
b
c
INPUT
OUTPUT
Nivel 2. Procesamiento consciente online de pensamientos y conductas
Nivel 3. Biblioteca de conocimientos o
creencias meta-cognitivas y almacenadas en la
memoria a largo plazo.
Nivel 1. Procesamiento
reflexivo, automático y predominantemente
fuera de la conciencia.
Wells 1994
Monitoreo Control
Intrusión Sesgo
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Publicaciones indizadas en PubMed sobre MBCT o Mindfulness
(hasta 2014)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2014
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
Año
Pu
bli
cacio
nes
31
¿Third Wave Therapy (TWT)?
ACT
FAP
CFT
DBT MBCT
MCT
CBASP
IBCT
MBSRBA
32
¿Terapia de tercera ola?
• En el plano técnico:
– estrategias y técnicas de aceptación
– ejercicios de atención plena (Mindfulness)
– trabajo sobre valores
– los terapeutas muestra una tendencia a la integración
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¿Terapia de tercera ola?
• En el plano teórico (modelo):
– Integración dialéctica entre aceptación y cambio en
DBT (Linehan, 1993)
– Teoría del marco relacional en ACT (Hayes, Strosahl
& Wilson, 1999)
– Modelo de los subsistemas cognitivos interactivos en
MBCT (Teasdale, Segal & Williams, 1995) y modelo
de la función ejecutiva autoregulatoria en MCT (Wells
& Matthews, 1994)
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¿Existe una identidad entre los modelos?
• MBCT (Segal, Williams y Teasdale 2000) y MCT
(Wells 2009): basados en una visión que integra
ciencia cognitiva y teorías del procesamiento de la
información con CBT y Mindfulness.
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¿Existe una identidad entre los modelos?
• ACT (Hayes, Strosahl y Wilson 1999): basada en
una filosofía contextual y una teoría neoskinneriana
del lenguaje (teoría del marco relacional) que
cuestiona el rol causal de las cogniciones sobre las
conductas.
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¿Existe una identidad entre los modelos?
• DBT (Linehan 1993): basada en una filosofía
dialéctica integrativa.
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ACT y CBT “moderna”
38
39
12.145
participants
40
Resultados
• Los tamaños de efecto fueron pequeños a moderados.
• Las terapias basadas en la atención plena (MBT) no se mostraron superiores a la terapia cognitivo-conductual tradicional (CBT).
• La adherencia de los pacientes al tratamiento fue mayor que en otros meta-análisis de CBT
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Resultados
• Los efectos más significativos se observaron en el abordaje de la ansiedad y la depresión, y se mantuvieron en los seguimientos
• La calidad del estudio moderó negativamente la eficacia de las MBT
• La duración del tratamiento y la práctica entre sesiones no moderaron la eficacia de las MBT
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CBT: review of randomized trials
(Knapp, 2016)
• Se incluyeron muestras con diferentes
trastornos mentales
• Se identificaron 394 estudios solamente en el
año 2014 (58000 participantes)
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CBT: review of randomized trials
(Knapp, 2016)
• 34 países: USA y Canadá (162 estudios),
Europa (167), mayoritariamente UK (43),
Australia (35), China (9) y Brazil (4). Casi todos
(95%) en países de altos ingresos.
• 22 categorías diagnósticas: depresión (79
estudios), trastornos somáticos (75 estudios),
ansiedad (63 estudios) y sustancias (37
estudios)
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