Terapia MetacognitivaIsadora EvelynLetícia Chagas

Pablo FreitasTainá Dutra

Introdução

Consolidada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, a Terapia Metacognitiva (TMC) parte do pressuposto que a interpretação sobre os processos cognitivos está na base da gênese e na manutenção de transtornos psicológicos. Fenômenos como a preocupação, a ruminação, as obsessões, o preenchimento de lacunas entre outros, são interpretados pelos indivíduos de modo a produzir mais sintomas de ansiedade e de depressão.

Introdução

Essa abordagem possui trabalhos voltados para alguns transtornos específicos:

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG); Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC); Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT); Transtorno depressivo maior (TDM).

Introdução

Estudos recentes apontam resultados promissores para a TMC aplicada aos referidos problemas. Porém, a corrente carece de pesquisas científicas que validem a sua efetividade. No entanto, o uso de algumas estratégias da terapia metacognitiva na clínica pode ser muito útil em uma série de casos nos quais os pacientes possuem dificuldades em lidar com preocupações e ruminações.

Definições

Se baseia na premissa de que as cognições sobre as cognições estão na base do entendimento e da manutenção dos transtornos psicológicos;

Ao contrário da terapia padrão que postula que o conteúdo dos pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem, a metacoginitiva não atribui importância ao conteúdo do pensamento.

Principais diferenças entre a Terapia Cognitiva Padrão e a Metacognitiva A terapia cognitiva tem como princípio reestruturar o

conteúdo das cognições, pensamentos automáticos, crenças intermediárias e centrais;

Ao passo que, na TMC é dada ênfase à reestruturação de crenças que o indivíduo tem sobre seus processos cognitivos.

Terapia Cognitiva MetacognitivaAutor Principal Aaron Beck Adrian WellsFoco da terapia Conteúdo dos

pensamentos automáticos e das crenças.

Cognições sobre cognições.

Conceitos-chave Pensamentos automáticos, distorções cognitivas e

crenças.

Crenças metacognitivas, síndrome cognitiva atencial e modo do objeto e modo

metacognitivo.Objetivo do

questionamento socráticoVerificar os significados por

trás de determinado pensamento automático.

Explorar crenças e interpretações sobre processos cognitivos.

Experimentos comportamentais

Utilizados para questionar o conteúdo dos pensamentos.

Utilizados para colocar crenças metacognitivas à

prova.Conceitualização Crenças centrais são

ativadas em situações específicas. Manifestam-se por meio de pensamentos

automáticos que fazem indivíduos se sentirem e se

comportarem de acordo com eles.

Crenças metacognitivas são ativadas. O indivíduo

acessa uma base de conhecimento sobre a preocupação. A partir

disso, utiliza estratégias comportamentais

contraproducentes.

Principais Conceitos

Modelo da função executiva autorregulatória (S-REF) e crenças metacognitivas;

Síndrome Cognitiva Atencional (SCA);

Modo do objeto versus modo metacognitivo.

Modelo da Função Executiva Autorregulatória e Crenças Metacognitivas

O modelo S-REF do inglês self-regulatory executive function tem como ideia central o fato de que transtornos psicólogicos são desencadeados e mantidos por interações entre:

Avaliações; Processos atencionias; Crenças sobre processos cognitivos; Estratégias autorregulatórias.

Modelo da Função Executiva Autorregulatória e Crenças Metacognitivas A compreensão do modelo S-REF envolve três níveis:

Nível de unidades de processamento automático;Diz respeito aos estímulos cognitivos que não são

percebidos de forma consciente.

Nível de processamento voluntário;Refere-se à atividade mental que recebe voluntariamente a

atenção do sujeito, sendo, portanto, consciente.

Modelo da Função Executiva Autorregulatória e Crenças Metacognitivas Nível de conhecimento armazenado.

Está relacionado às estratégias de autorregulação existentes na memória de longo prazo e às crenças que as pessoas constroem sobre seus próprios conceitos.

Os três níveis do modelo S-REF estão relacionados e interagindo constantemente. O indivíduo busca em sua base de conhecimento cognitivo informações que irão fazê-lo avaliar as cognições de forma disfuncional positiva ou negativa.

Crenças Positivas

“As preocupações me ajudam a lidar com os problemas.”

“Algo ruim pode ocorrer caso eu não me preocupe.”

Crenças Negativas

“Irei enlouquecer com essa preocupação.”

“Minha preocupação é incontrolável.”

Síndrome Cognitiva Atencional

A SCA é um pensamento insistente que assume a forma de preocupação, de ruminação, de busca de ameaças e de estratégias de enfrentamento disfuncionais que produzem efeitos negativos.

Quando uma pessoa com transtornos de ansiedade ou de depressão se engaja na SCA, a tendência é ele ficar voltado a algo que já aconteceu ou que ainda não ocorreu, esquecendo-se de aspectos do momento presente.

Modo do Objeto Versus Modo Metacognitivo

Existem duas formas de se entender a experiência cognitiva do pensamento:

Uma delas é quando se encara o pensamento como um evento indistinguível dos demais eventos externos o que Wells denomina modo do objeto;

A outra é nomeada de modo metacognitivo, que refere-se à experiência do pensamento como um simples evento mental.

Modo do Objeto Versus Modo Metacognitivo

Na Terapia Metacognitiva, além da interpretação, busca-se modificar as estratégias autorregulatórias, isto é, o modo como o sujeito lida com as cognições. Com isso, é possível ser alcançado o desenvolvimento de novas rotinas de processamento que envolve lidar com os fenômenos mentais de maneira mais flexível.

Transtorno de Ansiedade Generalizada

De acordo com o DSM-V : “ansiedade e preocupações excessivas, ocorrendo na maioria dos dias pelo período de no mínimo seis meses, com diversos eventos ou atividades”; “dificuldade em controlar a preocupação”; três ou mais dos seguintes sintomas- “inquietação, fatigabilidade, dificuldades em se concentrar, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono”; a preocupação não deve estar associada a critérios de outros transtornos de ansiedade; “há prejuízo clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas da vida”; “a perturbação não deve estar associada a efeitos de substâncias, condições médicas ou transtornos de humor, psicótico ou transtorno global do desenvolvimento”.

A Terapia Metacognitiva (TCM) para a TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o individuo tem sobre a preocupação desadaptativa;

Antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento;

Ativar crenças negativas sobre a preocupação (incontroláveis e perigosas).

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Wells sugere um plano de tratamento e ferramentas1. Conceitualização de caso metacognitiva;2. Psicoeducação do modelo metacognitivo do Transtorno de

Ansiedade Generalizada (TAG);3. Detached mindfulness (DM) e adiamento das preocupações;4. Desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às

preocupações;5. Desafio às crenças de perigo relativas às preocupações;6. Desafio às crenças positivas sobre as preocupações;7. Desenvolvimento de um novo plano de processamento.

Conceitualização de Caso Metacognitiva

Escala revisada de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GADS-R, Scale of Generalized Anxiety Disorders);

Avalia o desconforto causado pelas preocupações;

Entrevista de formulação de caso para a TAG;

Envolve várias perguntas que podem ser feitas ao cliente (preencher o diagrama de conceitualização).

GatilhoPreocupação

tipo I

Comportamento

Preocupação tipo II   Emoção

 

Pensamento

Metaçrença positiva ativada

Metaçrença negativa

ativada

Psicoeducação do modelo metacognitivo do Transtorno de Ansiedade Generalizada Compartilhar com o cliente a conceitualização de caso,

explicando de forma simples como ocorre o funcionamento do quadro de acordo com princípios da TMC;

Fazer perguntas hipotéticas que ilustrem o significado das preocupações para aquele indivíduo especificamente;

Questionamento da dissonância: “estratégia das duas mentes” (Two-Minds Strategy). Reconhecer se as preocupações são benéficas ou perigosas.

Questionamento sobre o efeito dos comportamentos: conscientizar os clientes de que tentar controlar a preocupação pode intensificá-la ao invés de diminuí-la;

Experimento de supressão: explicar ao cliente que as tentativas de “cancelar” os pensamentos podem agravar o problema.

Psicoeducação do modelo metacognitivo do Transtorno de Ansiedade Generalizada

Detached Mindfulness e Adiamento das Preocupações

Assim como a Síndrome Cognitiva Atencional é caracterizada por atenção autofocada inflexível, por estilos de pensamento perseverativos na forma de preocupação/ruminação e por estilos de enfrentamento contraproducentes, o DM pode ser considerado a antítese de todo esse processo.

DM SCAMetaconsciência alta. Metaconsciência baixa.

Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.Atenção desapegada( dos pensamentos que causam

preocupação, ruminação ou outros processos cognitivos).

Atenção apegada(engajamento perseverativo em pensamentos que

causam preocupação, ruminação ou outros processos cognitivos).

Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.Baixo enfrentamento direcionado a

metas.Alta enfrentamento direcionado a

metas.

Detached Mindfulness e Adiamento das Preocupações

Técnicas Detached Mindfulness

Orientação metacognitiva:

Consiste em utilizar uma série de perguntas no decorrer da exposição a situações. Tem como objetivo promover a metaconsciência e o não foco ao pensamento (percepção sobre a presença do pensamento sem alocar recursos atencionais nele).

Adiamento das preocupações:

Experimento sugerido por Wells que consiste em instruir o cliente a se preocupar em um momento posterior àquele em que ele está se engajado no processo cognitivo. Deve-se estabelecer um tempo de, aproximadamente, 10 minutos mais tarde somente para se preocupar, sendo o uso desse tempo não obrigatório (de preferência, longe do horário de dormir). É importante distinguir o adiamento da preocupação da supressão de pensamento.

Técnicas Detached Mindfulness

Mind-wandering (vaguear mental):

Consiste em pedir ao cliente que feche os olhos e deixe todos os pensamentos vaguearem por sua mente de forma livre, sem tentar controla-los. O objetivo é demonstrar ao indivíduo que esforços para controlar pensamentos ou resolver problemas só levam ao contrário disso.

Técnicas Detached Mindfulness

Metáforas para trabalhar DMTarefa do tigreTrem passageiro

Técnicas Detached Mindfulness

Desafio às crenças de incontrolabilidade e perigo relativas ás preocupações Realizar outra atividade, que não engaja na preocupação, o

cliente muda o foco dela o que constitui uma evidência de que a preocupação não é incontrolável, mostra-se assim que não é possível amplificar tanto a preocupação a ponto de se perder o controle completamente;

Questionar a periculosidade das preocupações, em geral, será notado que as preocupações não podem causar nenhum dano real.

Desafio às crenças positivas sobre as preocupações Uma das formas de trabalhar o aspecto de ideias

disfuncionais é por meio de estratégia da incompatibilidade das preocupações (worry-mismatch strategy);

Retrospectiva e prospectiva.

Voz da Preocupação O que aconteceu de fato?

“Vou ficar sem consulta.” “Cheguei cedo e fui atendido no horário.”

“O médico vai me dar uma bronca.”

“O médico foi simpático.”

“Vou ficar sem medicação.” “Consegui a medicação.”

“Irão todos me recriminar.” “Não houve recriminações.”

“Vou ficar doente.” “Não fiquei doente até agora.”

Desafio às crenças positivas sobre as preocupações

Desenvolvimento de um novo plano de processamento Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre

a preocupação, a etapa final consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das sessões;

Uma forma de prevenir recaídas é reforçar os ganhos no tratamento do TAG pela TCM consiste em desenvolver novos planos do processamento.

Plano velho Plano Novo“Focar-me nas minhas

preocupações.”“Aceitar as preocupações como

algo natural e sem necessidade de focar excessivamente nelas.”

“Interpretar minhas preocupações como extremamente úteis o tempo

todo.”

“Interpretar minhas preocupações como úteis em alguns momentos

específicos.”“Beber para lidar com a angústia

resultante das preocupações.”“Evitar o álcool para lidar com a

angústia resultante das preocupações.”

“Buscar reasseguramento.” “Não buscar reasseguramento.”

Desenvolvimento de um novo plano de processamento

Transtorno Obsessivo Compulsivo

O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões;

As compulsões são comportamentos manifestos ou mentais repetidos que são realizados com o intuito de diminuir a intensidade da ansiedade gerada pelas obsessões;

As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas que passam por diversas áreas da vida;

Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às experiências internas, considerando-as, em muitos casos, dados da realidade.

Rachman

Fusão: Quando a pessoa considera a atividade obsessiva e a

“ação proibida” como equivalentes.

Wells

Fusão pensamento-ação (FPA): Ocorre quando há a crença de que, por se pensar

determinada ação, ela, de fato, será desempenhada.

Fusão pensamento-evento (FPE): Diz respeito a situações em que o cliente crê que, por

ter um pensamento sobre a ocorrência de algum evento, ele, de fato, acontecerá.

Wells

Fusão pensamento-objeto (FPO): Concerne às situações em que o indivíduo “transfere” o

conteúdo obsessivo para um determinado objeto com o qual esteja tendo contato no momento da ocorrência de determinado pensamento.

As crenças levam o cliente a emitir estratégias de enfrentamento que só manterão o transtorno, aumentando o engajamento na Síndrome Cognitiva Atencional (SCA);

A SCA, no TOC, é manifestada por meio de preocupações, de ruminações e de pensamento analítico.

Conceitualização de Caso Metacognitiva

São utilizados alguns instrumentos como a escala de transtorno obsessivo-compulsivo e os checklistis de sessão com o cliente, para preencher o diagrama de conceitualização metacognitiva.

Psicoeducação

É importante que o terapeuta explique ao cliente como ocorre o seu funcionamento dentro dos termos procedentes da TMC;

É desejável que o profissional esclareça para o indivíduo que os pensamentos obsessivos são fenômenos normais e que ocorrem com praticamente todos;

O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões;;

Psicoeducação

As compulsões são comportamentos manifestos ou mentais repetidos que são realizados com o intuito de diminuir a intensidade da ansiedade gerada pelas obsessões;

As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas que passam por diversas áreas da vida;

Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às experiências internas, considerando-as, em muitos casos, dados da realidade.

Detached Mindfulness

O exercício inicial consiste em o terapeuta dizer uma série de palavras para que o cliente deixe o pensamento sobre elas fluir, sem tentar voluntariamente influenciá-lo;

Em seguida, sugere-se que o cliente deixe vir à mente todo e qualquer pensamento incluindo o pensamento obsessivo, mas mantendo a mesma orientação de apenas observá-los, sem tentar interferir neles.

Exposição e Emissão de Resposta

Auxiliar o cliente a perceber como ele, em geral, responde aos pensamentos obsessivos por meio de rituais manifestos ou encobertos, com o intuito de reduzir a ameaça.

Instruir o cliente a permanecer realizando rituais com o pensamento obsessivo em mente.

Exposição e prevenção de respostas direcionadas à metacognição Wells aponta que neutralizar pensamentos por meio de

rituais é parte integrante da SCA;

Na SCA, em um primeiro momento, o indivíduo tem o pensamento obsessivo:

Em seguida, ele atribui significado a esse pensamento.Esse significado leva o indivíduo a se preocupar ou

ruminar a respeito.

Desafiar o significado atribuído ao pensamento obsessivo.

Métodos Verbais

Algumas perguntas podem auxiliar o terapeuta a trabalhar com as crenças implícitas do indivíduo;

Os métodos verbais também podem ser utilizados para questionar a evidência das fusões por meio de perguntas;

Desafiar o significado atribuído ao pensamento obsessivo.

Experimentos Comportamentais

Uma série de experimentos pode ser sugerida para levantar questionamentos acerca dos pensamentos obsessivos.

Experimento da loteria.

Referências

Hirata, H. P. (2014). Terapia Metacognitiva. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, Neufeld, C. B., Falcone, E. & Rangé, B. (Orgs). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 1. (p. 45-98). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).