TERAPIA NUTRICIONAL NAS LESÕES POR

PRESSÃO:

A Importância do Cuidado Nutricional para Idosos, Deficientes Físicos e Acamados

COORDENADORAS

Renata Costa Fortes Adriana Haack

DIAGRAMAÇÃO Daniarly da Costa

PROJETO GRÁFICO

Jonas Rodrigo Gonçalves

1ª edição

Sena Aires

2018

Adriana Haack Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB)-DF. Mestre em Nutrição Humana pela UnB-DF. Especialista em Nutrição Clínica, Enteral e Parenteral, com Metodologia Teórica e Prática pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Saúde Coletiva pela UnB-DF. Graduada em Nutrição pela UnB-DF. Licenciada em Nutrição e Biologia pela Universidade Católica de Brasília-DF. Nutricionista do Hospital Materno Infantil (HMIB) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Professora Titular e Orientadora do Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS) da SES-DF. Professora Titular da Universidade Paulista (UNIP), Campus Brasília-DF. Professora da Secretaria de Educação do Distrito Federal. Membro da Equipe Ambulatorial de Atendimento ao Fibrocístico. Membro da Equipe de Atendimento às Crianças Portadoras de Alergia Alimentar do HMIB. Membro do Conselho de Segurança Alimentar-CONSEA. Membro do Comitê Central de Promoção de Saúde do DF. Membro da Comissão de Padronização de Nutrição da SES-DF. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional Enteral do HMIB. Recebeu, como profissional de Nutrição, Moção de Louvor da Câmara Legislativa do Distrito Federal pelos relevantes serviços prestados à comunidade do DF.

Coordenadoras

Renata Costa Fortes Doutora em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB)-DF. Mestre em Nutrição Humana pela UnB-DF. Especialista em Nutrição Clínica, Enteral e Parenteral, com Metodologia Teórica e Prática pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa Capacitação e Especialização (IPCE). Especialista em Nutrição Clinica (Programa de Residência) pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Tutora em Educação à Distância (EaD). Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)-MG. Nutricionista do Núcleo de Atenção Domiciliar (NRAD) da Região Centro-Norte da SES-DF. Preceptora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da SES-DF. Professora Titular e Orientadora do Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS) da SES-DF. Professora Titular da Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires (FACESA) de Valparaíso de Goiás. Professora Titular da Universidade Paulista (UNIP), Campus Brasília-DF. Coordenadora do Curso de Nutrição da UNIP-DF. Editora Chefe da Revista de Divulgação Científica Sena Aires (REVISA). Membro da Comissão de Padronização de Nutrição da SES-DF. Membro do Comitê de Avaliação de Projetos apoiados pelo Fomento FEPECS da SES-DF. Recebeu, como profissional de Nutrição, Moção de Louvor da Câmara Legislativa do Distrito Federal pelos relevantes serviços prestados à comunidade do DF.

COLABORADORAS Adriana Haack Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB)-DF. Mestre em Nutrição Humana pela UnB-DF. Especialista em Nutrição Clínica, Enteral e Parenteral, com Metodologia Teórica e Prática pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Saúde Coletiva pela UnB-DF. Graduada em Nutrição pela UnB-DF. Graduada em Nutrição pela UnB-DF. Karina Díaz Leyva de Oliveira Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Brasília-DF, Brasil. Orientadora do Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica da Universidade Paulista (UNIP), Campus Brasília – DF. Graduada em Nutrição pela Universidade Paulista (UNIP), Campus Brasília-DF.

Renata Costa Fortes Doutora em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB)-DF. Mestre em Nutrição Humana pela UnB-DF. Especialista em Nutrição Clínica, Enteral e Parenteral pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa Capacitação e Especialização (IPCE). Especialista em Nutrição Clinica (Programa de Residência) pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)-MG.

DEDICATÓRIA

Aos colegas que se dedicam à profissão com persistência e perseverança e, principalmente, àqueles que possuem obstinação quando o assunto é conhecimento e aprendizagem.

EPÍGRAFE

Quando eu estiver contigo no fim do dia, poderás ver as minhas cicatrizes, e então saberás que eu me feri e também me curei”.

Rabindranath Tagore

AGRADECIMENTOS

Sempre agradecemos a Deus e aos pais João Camilo Fortes †, Nair de Paula Costa Fortes†,

Vicente Haack Filho e Teresinha Haack. Reconhecemos e valorizamos os ensinamentos deixados.

Aos filhos Camila, Marcella, Beatriz e Bruno, vocês são a maior fonte de força e inspiração nas nossas

vidas.

Aos companheiros, Antônio e Adilson, pela amizade e por apoiarem os nossos ideais.

Á Karina Díaz Leyva de Oliveira pelas valiosas e enriquecedoras contribuições presentes nos diversos

capítulos dessa obra.

Aos idosos, deficientes físicos e acamados que convivem com as lesões por pressão. Nossa sincera gratidão!

Adriana Haack e Renata Fortes

PREFÁCIO

Neste livro, Terapia Nutricional nas Lesões por Pressão: A Importância do Cuidado Nutricional para Idosos, Deficientes Físicos e Acamados, as autoras mostram a relação entre a desnutrição, o desenvolvimento das lesões (ou úlceras) por pressão e os distintos fatores de risco.

A nutrição adequada tem por objetivo a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas, pois as intervenções conduzidas, principalmente por equipes multiprofissionais, contribuem para a diminuição da profundidade e da área da lesão, bem como para as melhores taxas de cicatrização.

Equipes multiprofissionais são fundamentais para que haja qualidade na assistência prestada ao paciente. Nutricionistas, enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos, dentre outros profissionais contribuem no fornecimento de um cuidado mais completo e abrangente.

É muito importante que a equipe multiprofissional saiba identificar os fatores de risco para o desenvolvimento das lesões por pressão, pois tal habilidade facilita a prevenção e o agravamento dessas lesões e proporciona menores gastos hospitalares, institucionais e/ou para as famílias.

Algumas escalas (ou instrumentos) de avaliação são preconizadas para a identificação das lesões por pressão e de sua gravidade, bem como para a melhor terapêutica utilizada. Nesse sentido, são apresentadas as principais escalas no intuito de auxiliar as diferentes equipes envolvidas no cuidado de pacientes acometidos por lesões por pressão.

O conhecimento por meio dessa obra é de grande importância para a prática profissional, uma vez que utiliza diferentes fontes de informação e, a partir daí, pode-se desenvolver um plano de cuidados, assim como, a assistência preventiva.

Karina Díaz Leyva de Oliveira

Orientadora de Estágio em Nutrição Clínica da Universidade Paulista (UNIP) Brasília - DF

APRESENTAÇÃO

O Capítulo 1 trata das lesões (ou úlceras) por pressão - LPP, localizadas na pele ou tecidos subjacentes. As LPP são uma importante causa de morbidade e mortalidade, especialmente relacionadas a pessoas com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada. É primordial o conhecimento a respeito dessas lesões, pois as LPP podem piorar a qualidade de vida dos pacientes hospitalizados, institucionalizados ou em seus domicílios.

O Capítulo 2 aborda as escalas de avaliação das lesões por pressão. As escalas são fundamentais entre os profissionais da área de saúde, pois podem identificar os riscos e reforçar a necessidade de examinar e monitorar a pele de forma adequada e constante. Existem várias escalas de avaliação de risco para o desenvolvimento das LPP.

O Capítulo 3 identifica os principais fatores predisponentes ao desenvolvimento de LPP que incluem a idade, a imobilidade ou restrição ao leito, a incontinência urinária ou fecal, o atrito ou a força de fricção e as morbidades relacionadas a capacidade funcional e ao nível alterado de consciência.

O Capítulo 4 mostra alguns estudos de prevalência e incidência das LPP, bem como dados epidemiológicos distintos. Isto decorre da ausência de um consenso sobre as definições de prevalência e de LPP. Também é descrita a importância da adoção de protocolos assistenciais que contemplem diferentes condições para melhorar a qualidade da assistência, tornando-a mais humanizada e, assim, reduzindo as complicações decorrentes de lesões.

O Capítulo 5 mostra o impacto da desnutrição nas LPP. A má nutrição ou nutrição inadequada possui repercussões

orgânicas negativas, podendo conduzir à perda de peso, atrofia dos músculos, diminuição da massa tecidual e redução dos processos de cicatrização. Ela representa um dos principais fatores implicados na etiologia das LPP.

O Capítulo 6 traz uma visão sobre a importância da avaliação nutricional de pessoas com LPP. A avaliação do estado nutricional é imprescindível durante todo o seguimento clínico, devido ao estado catabólico normalmente presente nesses pacientes. Deve-se reavaliar o estado nutricional na ausência de melhora aparente da lesão e/ou quando a cicatrização completa da LPP não for obtida.

O Capítulo 7 descreve a terapia nutricional nas LPP, pois a alimentação e a nutrição adequadas são imprescindíveis para a qualidade de vida em todas as fases do ciclo vital. Diante de uma nutrição adequada, as condições de saúde tornam-se melhores, observa-se maior capacidade laborativa e intelectual, além de melhor desenvolvimento físico e cognitivo.

O Capítulo 8 apresenta a importância da equipe multiprofissional composta por nutricionistas, enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos e demais profissionais da área de saúde no manejo das lesões por pressão.

E, finalmente, no Capítulo 9 estão descritos alguns casos clínicos comentados de idosos, em internação hospitalar, acometidos por LPP e assistidos pela equipe multiprofissional de atenção domiciliar.

Desejamos a todos (as) uma excelente leitura e uma ótima oportunidade de aprendizado!

Adriana Haack e Renata Fortes

SUMÁRIO

Capítulo 1. Lesões por Pressão (LPP).........................15 Karina Díaz Leyva de Oliveira Adriana Haack Renata Costa Fortes Capítulo 2. Escalas de Avaliação das Lesões por Pressão............................................................................25 Karina Leyva de Oliveira Adriana Haack Renata Costa Fortes Capítulo 3. Principais Fatores de Risco para as Lesões por Pressão...........................................................................42 Adriana Haack Renata Costa Fortes Capítulo 4. Prevalência, Incidência e Prevenção das Lesões por Pressão...........................................................................48 Adriana Haack Renata Costa Fortes Capítulo 5. Impacto da Desnutrição nas Lesões por Pressão...........................................................................56 Renata Costa Fortes Adriana Haack

Capítulo 6. Avaliação do Estado Nutricional de Pessoas com Lesões Pressão......................................66 Renata Costa Fortes Adriana Haack Karina Diaz Leyva de Oliveira Capítulo 7. Terapia Nutricional nas Lesões por Pressão...........................................................................82 Renata Costa Fortes Adriana Haack Karina Diaz Leyva de Oliveira Capítulo 8. Importância da Equipe Multiprofissional no Manejo das Lesões por Pressão..................................97 Renata Costa Fortes Adriana Haack Capítulo 9. Efeitos da Abordagem Multiprofissional no Tratamento da Lesão por Pressão em Idosos Internados no Domicílio: Uma Série de Casos............................................................................103 Karina Diaz Leyva de Oliveira Renata Costa Fortes Adriana Haack

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Capítulo 1 – Lesões por Pressão (LPP)

Karina Díaz Leyva De Oliveira Adriana Haack

Renata Costa Fortes A úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele ou nos tecidos subjacentes e constitui uma importante causa de morbidade e mortalidade, especialmente para pessoas com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada.

Em abril de 2016, o órgão americano National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), substituiu o termo úlcera por pressão (UPP) por lesão por pressão (LPP). A LPP é um dano na pele associado a proeminência óssea ou, ainda, pode estar relacionado a equipamentos médicos ou outro tipo de dispositivo. A lesão ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou de pressão combinada com cisalhamento.

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CLASSIFICAÇÃO DAS LPP As LPP podem ser classificadas como: Lesão por Pressão Estágio 1: a pele apresenta-

se íntegra, com eritema que não embranquece. A presença de eritema branqueável ou mudanças na sensibilidade, consistência (endurecimento) ou temperatura podem preceder às mudanças visuais.

Figura 1.1. Lesão por Pressão Estágio 1

Fonte: NPUAP (2016)

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Lesão por Pressão Estágio 2: ocorre perda parcial da espessura da pele com exposição da derme. O tecido adiposo e os tecidos mais profundos não são visíveis. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelho, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes.

Figura 1.2. Lesão por Pressão Estágio 2

Fonte: NPUAP (2016)

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Lesão por Pressão Estágio 3: possui perda total da espessura da pele. O tecido adiposo é visível. Estruturas como fáscia, músculo, ligamentos, tendões, cartilagem e/ou osso não estão expostos. Esfacelo e/ou escara podem estar visíveis. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas.

Figura 1.3. Lesão por Pressão Estágio 3

Fonte: NPUAP (2016)

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Lesão por Pressão Estágio 4: ocorre perda total da espessura da pele e perda tissular. Tecidos como fáscia, músculo, tendões, cartilagem ou osso podem ser visíveis.

Figura 1.4. Lesão por Pressão Estágio 4

Fonte: NPUAP (2016)

Lesão por Pressão não Estadiável: há perda total da espessura da pele e do tecido tecidual não visível. A extensão do dano tecidual não pode ser confirmada porque está coberto por esfacelo ou escara que, se removidos, a LPP poderá ser classificada como estágio 3 ou 4. Escara estável (seca, intacta, aderente, sem eritema ou flutuação) sobre um membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.

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Figura 1.5. Lesão por Pressão não Estadiável

Fonte: NPUAP (2016)

Lesão por Pressão Tissular Profunda: pele intacta ou não, com área localizada de cor vermelho escuro persistente que não embranquece, descoloração marrom ou roxa na separação da epiderme, mostrando um leito da lesão escuro com flictena de sangue. Mudança na temperatura e presença de dor frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando a fáscia, o músculo, o tecido subcutâneo, o tecido necrótico, o tecido de granulação ou as outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica uma LPP com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4).

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Figura 1.6. Lesão por Pressão Tissular

Profunda Fonte: NPUAP (2016)

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DEFINIÇÕES ADICIONAIS E FATORES DE RISCO PARA O APARECIMENTO DOS DIFERENTES ESTÁGIOS DAS LPP

Lesão por Pressão relacionadas a dispositivo

médico: resulta do uso de dispositivos criados e utilizados para fins de diagnósticos ou terapêuticos. A LPP resultante geralmente apresenta a forma ou padrão do dispositivo. A lesão deve ser classificada segundo o sistema de estadiamento.

Lesão por Pressão em membranas mucosas: é encontrada nas regiões recobertas por mucosas quando existe histórico de uso de dispositivos no local do dano. Essas lesões não podem ser classificadas devido à anatomia do tecido.

Existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento da LPP. Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se: estado nutricional, idade, imobilidade, sensibilidade cutânea, distúrbios vasculares, perfusão dos tecidos, anemia, uso de medicamentos, doenças crônicas, infecção, redução ou perda da tonicidade muscular, distúrbios neurológicos, incontinências, dentre outros. Os fatores extrínsecos são: pressão, fricção, cisalhamento e umidade. A pressão é considerada o fator de maior influência no desenvolvimento da lesão.

Gomes et al (2011) encontraram por meio de um estudo analítico realizado com 140 pacientes, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por 15 dias

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ou mais, os seguintes fatores de risco: mobilidade comprometida, alterações do estado nutricional, fricção e cisalhamento. Dados de uma análise realizada com 37 pacientes também de uma UTI mostraram, em pacientes internados com insuficiência respiratória e doenças prévias como a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes melito, o desenvolvimento de LPP classificadas em grau II, constituindo uma incidência de 8%.

Em um estudo transversal descritivo, realizado em uma unidade médico-cirúrgica de um hospital universitário, com o intuito de avaliar o risco do desenvolvimento de LPP, observou-se que 6,3% dos pacientes possuíam risco elevado e 18,8% apresentaram risco muito elevado. O maior percentual de LPP foi no estágio IV (58,9%), seguido pelo estágio II (23,5%).

No capítulo 3 estão descritos os principais fatores de risco para o desenvolvimento das lesões por pressão.

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Referências Denti IA, Ceron DK, De Biasi LS. Identificação de clientes com risco para desenvolvimento de úlcera por pressão em uma unidade de terapia intensiva. Perspectiva 2014; 38:49-59. Gomes FSL, Bastos MAR, Matozinhos FP, Temponi HR, Velásques-Meléndez G. Avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(2):313-18. Lainseck FGT, Rodrigues LHN, Ramos TM, Silva KCC, Muniz CF, Barcellos VM. Incidência de úlceras de pressão no Hospital Regional de Gurupi – TO. Rev Cereus 2016; 8(1):182-99. Moraes JT, Borges EL, Lisboa CR, Cordeiro DCO, Rosa EG, Rocha NA. Conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do National Pressure Ulcer Advisory Panel. Enferm Cent O Min 2016; 6(2):2292-306. Sales MCM, Borges EL, Vieccelli MT. Risco e prevalência de úlceras por pressão em uma unidade de internação de um hospital universitário de Belo Horizonte. Rev Min Enferm 2010; 14(4):566-75. Silva DP, Barbosa MH, Araújo DF, Oliveira LP, Melo AF. Úlcera por pressão: avaliação de fatores de risco em pacientes internados em um hospital universitário. Rev Eletr Enf 2011; 13(1): 118-23.

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Capítulo 2 – Escalas de Avaliação das Lesões por Pressão

Karina Leyva de Oliveira Adriana Haack

Renata Costa Fortes

Escalas são fundamentais entre os profissionais de saúde, principalmente para a atuação do enfermeiro, pois elas podem identificar os riscos relacionados ao desenvolvimento das lesões por pressão (LPP) e reforçar a necessidade de examinar e monitorar a pele do paciente de forma adequada e constante.

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ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DO DESENVOLVIMENTO DE LPP

Existem várias escalas de avaliação de risco de formação de LPP:

• Escala de Braden - constituída por seis

subescalas: percepção sensorial, mobilidade, umidade da pele, atividade, nutrição, fricção e cisalhamento. Todos os itens são pontuados de um a quatro, com exceção da fricção e do cisalhamento, cuja pontuação varia de um a três. A pontuação total é estratificada em faixas: <11 pontos, alto risco; 12 a 15 pontos, risco moderado e >16 pontos, sem risco.

No Brasil, estudos desenvolvidos sobre LPP, associaram baixos escores da Escala de Braden (Quadro 2.1) à presença de LPP, sugerindo boa validade preditiva. Diretrizes internacionais recomendam a utilização dessa escala para auxiliar na identificação de pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de LPP logo na admissão, no intuito de orientar a adoção das medidas preventivas de cuidado.

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Quadro 2.1- Escala de Braden para Avaliação do Risco de Úlceras por Pressão

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• Escala de Norton: foi a primeira das escalas, sendo formulada em 1962. Esse instrumento (Quadro 2.2) avalia cinco parâmetros: condição física, atividade, nível de consciência, mobilidade e incontinência. Cada item é pontuado com valores de 1 a 4, totalizando 20 pontos. Quanto menor for a soma total dos pontos, maior será o risco de desenvolver LPP, sendo mais suscetíveis ao desenvolvimento de LPP indivíduos com menos de 12 pontos.

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Quadro 2.2. Escala de Norton

ÂMBITO PONTUAÇÃO Estado geral

Bom 4 Aceitável 3 Mal 2 Muito mal/Terminal 1 Estado mental Alerta 4 Apático 3 Confuso 2 Em estado de torpor 1

Atividade Deambula 4 Necessita de ajuda 3 Cadeira de rodas 2 Acamado 1 Mobilidade Plena 4 Limitada 3 Muito limitada 2 Imóvel 1

Incontinência Ausente 4 Ocasional 3 Urinária (frequente) 2 Dupla (fecal + urinária) 1

Pontuação: Soma de todos os itens

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Nota: Quanto menor for a soma total dos pontos, maior será o risco de desenvolver lesão por pressão (LPP). Indivíduos com menos de 12 pontos são mais suscetíveis ao desenvolvimento de LPP. Fonte: AHCPR (1992).

• Escala de Waterlow: baseada na Escala de Norton, porém não abrange mais classificações. Usa sete parâmetros principais para identificar os fatores causais, oferecendo um método de avaliação de risco e grau da lesão: relação peso (kg)/ estatura ao quadrado (metros) - Índice de Massa Corporal (IMC), sexo/idade, avaliação visual da pele em áreas de risco, apetite e medicações, continência e mobilidade.

Existem, ainda, mais quatro itens que pontuam os fatores de risco especiais: déficit neurológico, subnutrição do tecido celular, tempo de cirurgia superior a duas horas e trauma abaixo da medula lombar. O escore indica o risco de desenvolver ou não LPP, quanto mais alto o escore maior será o risco. A estratificação ocorre em três grupos: em risco (escore de 10 a 14), alto risco (escore de 15 a 19) e altíssimo risco (escore ≥ 20). O Quadro 2.3 ilustra a Escala de Waterlow adaptada à língua portuguesa e o Quadro 2.4 mostra as Escalas de Norton, Waterlow e Braden.

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Quadro 2.3. Escala de Waterlow adaptada à Língua Portuguesa

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Quadro 2.4. Escalas de Norton, Waterlow e Braden

• Escala de PUSH: o instrumento Pressure Ulcer

Scale for Healing (PUSH) foi desenvolvido e validado, em 1996, pelo PUSH Task Force do NPUAP. É utilizado para avaliar tanto o processo de cicatrização de LPP quanto os resultados da intervenção. Engloba três parâmetros ou subescalas, a saber: área da ferida, quantidade de exsudato presente na ferida e aparência do leito da ferida.

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Entende-se por área da ferida o maior comprimento (sentido céfalo-caudal) versus a maior largura (linha horizontal, da direita para a esquerda, em centímetros quadrados). Após a multiplicação das duas aferições, obtém-se a área da ferida por meio de valores que podem oscilar entre 0 e >24cm2 e escores de 0 a 10. Avalia-se a quantidade de exsudato presente na ferida, após a remoção da cobertura e antes da aplicação de qualquer agente tópico, como: ausente, pequena, moderada e grande, o que corresponde a escores de 0 (ausente) a 3 (grande). Já, a aparência do leito da ferida é especificada como tecido necrótico (escore 4), tecido desvitalizado (escore 3), tecido de granulação (escore 2), tecido epitelial (escore 1) e tecido cicatrizado (escore 0). O somatório dos escores das subescalas geram o escore total que pode variar de 0 a 17. Quanto maior o escore, pior é a condição da LPP. Logo, ao aferir apenas as três variáveis, o PUSH gera escores que, em sua magnitude e direção, são capazes de descrever as condições e a evolução das lesões. O PUSH também possui definições operacionais para cada item avaliado, uma tabela onde são registrados os escores de cada parâmetro e o escore total de acordo com a data, um gráfico para visualização da evolução dos escores totais e uma ficha contendo as instruções para o avaliador. O Quadro 2.5 ilustra o instrumento PUSH.

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Quadro 2.5. Escala de Cicatrização da Úlcera de Pressão

Nome: _____________________________________________________ Localização da úlcera: ________________Data: ____ / ____ / ___ INSTRUÇÕES: Observe e meça a úlcera de pressão. Caracterize a úlcera no que respeita à área de superfície, exsudado e tipo de tecido. Faça um registo do subtotal de cada uma destas características da úlcera. Some os subtotais para obter a pontuação total. A comparação das pontuações totais calculadas durante um período dá uma indicação do melhoramento ou deterioração da cicatrização da úlcera de pressão:

Comprimento x largura: Meça o maior comprimento (no sentido da cabeça para os pés) e a maior largura (do sentido de um lado para o outro) usando uma régua em centímetros.

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Multiplique estas duas medidas (comprimento x largura) para obter uma área de superfície estimada em centímetros quadrados (cm2). Atenção: Não tente adivinhar! Use sempre uma régua em centímetros e utilize sempre o mesmo método de cada vez que a úlcera for medida. Quantidade de exsudado: Avalie a quantidade de exsudado (drenagem) presente após a remoção do penso e antes de aplicação de qualquer agente tópico na úlcera. Quantifique a exsudado (drenagem) como nenhum, escasso, moderado ou abundante. Tipo de tecido: Refere-se aos tipos de tecido presentes no leito da ferida (úlcera). Pontue com “4” se houver algum tipo de tecido necrótico. Pontue com “3” se houver alguma quantidade de tecido desvitalizado e se não houver tecido necrótico. Pontue com “2” se a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulação. A ferida superficial que está em re-epitelização é pontuada com “1”. Quando a ferida estiver cicatrizada, pontue com “0”. 4 – Tecido necrótico (dura): tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante. 3 – Tecido desvitalizado: tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou com muco. 2 – Tecido de granulação: tecido cor-de-rosa ou vermelho-vivo com um aspecto brilhante, húmida e granulosa. 1 – Tecido epitelial: para úlceras superficiais, novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos ou como ilhas na superfície da úlcera. 0 – Tecido cicatrizado/re-epitelizado: a ferida está completamente coberta de epitélio (pele nova). © 1998 Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), National Pressure Ulcer Advisory Panel © 2005 Versão portuguesa (PUSH-PT), Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC).

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Quadro 2.5. Carta da Escala de Cicatrização da Úlcera de Pressão

(Para monitorizar tendências das pontuações PUSH ao longo do tempo)

Nome: _____________________________________________________ Localização da úlcera: ________________Data: ____ / ____ / ___ INSTRUÇÕES: Observe e meça a úlcera de pressão em intervalos regulares de tempo usando a escala PUSH. Registe a data, os subtotais e os totais.

DATA

Comprimento X largura

Quantidade de exsudado

Tipo de tecido

TOTAL Represente graficamente os valores totais PUSH no diagrama abaixo:

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O uso de escalas preditivas, na avaliação do risco

de desenvolver LPP, é uma ferramenta eficaz na prevenção desse tipo de ferida. Sousa, Santos e Silva (2006) avaliaram, por meio da escala de Braden, 41 pessoas internadas em uma UTI e encontraram 11 pacientes com LPP no estágio I, o que resultou numa incidência de 26,83%.

Rocha e Barros (2007) investigaram e avaliaram a pele de 44 pacientes e mostraram a importância na caracterização do risco de desenvolver LPP. Entre os

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pesquisados, 96% desenvolveram LPP por apresentarem pele muito fina, seca ou com edema. Dentre as escalas, a que avalia a pele é a de Waterlow, que possui uma subescala denominada avaliação visual da pele em áreas de risco, tornando-se mais específica na identificação do risco de desenvolver lesões por pressão.

Esses instrumentos são capazes de orientar as ações da equipe de enfermagem, no que diz respeito à utilização adequada e racional das medidas preventivas, visando diminuir o tempo de internação hospitalar e domiciliar, os custos com o tratamento e, principalmente, a dor dos pacientes, com consequente melhora da qualidade de vida dos assistidos e dos cuidados de enfermagem.

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Referências Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Pressure ulcers in adults: clinical practice guidelines, USDHHS, Publicaction. nº 92-0050, 1992. Disponível em: <http://www.ahcpr.gov>. Acesso em: 19 dez 2016. Araújo TM, Araújo MFM, Caetano JA. Comparação de escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes em estado crítico. Acta Paul Enferm 2011;24(5):695-700. Borghardt AT, Prado TN, Araújo TM, Rogenski NMB, Bringuente MEO. Evaluation of the pressure ulcers risk scales with critically ill patients: a prospective cohort study. Rev Latino-Am Enfermagem 2015; 23(1):28-35. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res1987; 36(4):205-10. Paranhos WY. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da escala de Braden, na língua portuguesa [dissertação]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1999. PUSH Tool reality check: audience response. Adv Wound Care 1997; 10(5):102-6.

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Rocha ABL, Barros SMO. Avaliação de risco de úlcera por pressão: propriedades de medida da versão em português da escala de Waterlow. Acta Paul Enferm 2007; 20(2): 143-50. Rogenski NMB, Kurcgant P. Avaliação da concordância na aplicação da Escala de Braden Interobservadores. Acta Paul Enferm 2012; 25(1):24-8. Santos MP, Neves RC, Santos CO. Escalas utilizadas para prevenir úlceras por pressão em pacientes críticos. Revista Enfermagem Contemporânea 2013; 2(1):19-31. Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão: evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm 2006; 59(3):279-84. The PUSH Task Force Pressure Ulcer Scale for Healing: derivation and validation of the PUSH Tool. Adv Wound Care 1997; 10(5):96-101.

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Capítulo 3 – Principais Fatores de Risco das Lesões por Pressão

Adriana Haack Renata Costa Fortes

A presença de úlceras por pressão (UPP), atualmente denominadas lesões por pressão (LPP), são um dos indicadores que reflete a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes hospitalizados, ambulatoriais, domiciliares e institucionalizados, com impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos, na utilização de recursos médicos e dos custos em saúde.

Os principais fatores predisponentes ao desenvolvimento de LPP incluem a idade, a imobilidade ou restrição ao leito, a incontinência urinária ou fecal; o atrito ou a força de fricção, as comorbidades relacionadas com gasto metabólico elevado, o estado nutricional prévio do paciente, a deterioração do estado nutricional, a capacidade funcional, o nível alterado de consciência, a atenção nutricional dispensada durante a internação e o atendimento proporcionado pela equipe de enfermagem.

O fator idade, principalmente em pacientes com 65 anos ou mais, é considerado um indicador de risco para o surgimento de LPP, sendo que a não cicatrização de feridas atinge cerca de três a seis milhões de pessoas nessa faixa etária, representando 85% dessas lesões.

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Logo, a idade constitui um fator de risco não modificável que está relacionada ao desenvolvimento de LPP.

O envelhecimento da pele, a flacidez, a redução de umidade tissular, a diminuição da espessura da pele e a redução da circulação sanguínea, culminando com atrofia ou destruição dos anexos da pele são algumas das explicações para a ocorrência de LPP nos idosos. Outras possíveis explicações são as alterações cardiocirculatórias causadas pelas doenças crônicas não transmissíveis que podem promover modificações circulatórias, no nível de consciência e na oxigenação, com prejuízos no processo de cicatrização de feridas e na redução da resistência às lesões, além dos efeitos adversos proporcionados por alguns medicamentos.

Do ponto de vista nutricional, os seguintes fatores de risco relacionados ao surgimento de LPP devem ser avaliados: baixo peso, considerando-se o índice de massa corporal - IMC < 18,5 kg/m2; presença de anemia e/ou hipoalbuminemia; alterações imunológicas; associação com doença do trato gastrointestinal e câncer.

Evidências científicas comprovam que pacientes desnutridos são mais suscetíveis ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias, sepse, infecções, tempo prolongado de internação e risco elevado de morbimortalidade. Todos esses fatores implicam na maior gravidade e no pior prognóstico dos pacientes e, portanto, no risco aumentado para o desenvolvimento de LPP.

No Quadro 3.1 estão descritos os riscos e os mecanismos responsáveis para o desenvolvimento das lesões por pressão.

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Quadro 3.1- Riscos e Mecanismos para o Surgimento de Lesões por Pressão

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Capítulo 4 – Prevalência, Incidência e Prevenção das Lesões por Pressão

Adriana Haack Renata Costa Fortes

Apesar de a elevada prevalência e incidência das

lesões por pressão (LPP), os dados epidemiológicos são distintos nos diversos estudos publicados. Isto decorre da ausência de um consenso sobre as definições de prevalência e de úlcera por pressão.

Em um estudo conduzido em pacientes hospitalizados, a prevalência de LPP foi de 3,5% a 29% nos Estados Unidos. A medida da prevalência de LPP tem demonstrado implicações importantes para a enfermagem clínica e para o monitoramento da qualidade do cuidado prestado. Essa prática tem servido como ferramenta para melhorar políticas de prevenção e procedimentos em muitos países.

Outras estimativas indicaram que, na Europa, no Canadá e na África do Sul, a prevalência de LPP nos pacientes hospitalizados oscila entre 3% e 11%. No Brasil, um estudo apontou que a prevalência de LPP varia de 3% a 14% entre adultos hospitalizados em todas as faixas etárias, sendo maior entre os indivíduos em casas de repouso com 20% a 41% .

Um estudo brasileiro atual conduzido por Oliveira et al (2016), em idosos assistidos por um serviço de atendimento domiciliar, a prevalência de LPP foi de

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21,6%, sendo que 18,2% possuíam duas lesões; 18,2% três lesões e 63,6% apenas uma lesão, assim distribuídas: 53% na região sacral; 23,5% nos trocânteres e 23,5% nos calcâneos. As LPP mais prevalentes foram de grau III (41%) e grau II (29%). As Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional - DITEN (2011), por sua vez, constataram que a prevalência de LPP varia entre 5% e 15% em unidades hospitalares de atendimento de urgência, de 15% a 20% em casas de repouso e, de 30% a 50% em centros de reabilitação.

Em relação à incidência de LPP, observou-se em hospitais europeus, taxas de 28% a 41% entre os idosos, sendo que o surgimento de lesões geralmente ocorre por volta do 7º dia de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). No Brasil, dados apontaram 38% de incidência de LPP em pacientes hospitalizados e 38,9%, em idosos institucionalizados.

Na última década, no Brasil, vários estudos sobre incidência foram desenvolvidos com pacientes hospitalizados, e as incidências apresentadas variaram entre 10,6% e 55%, mostrando-se maiores ou menores, de acordo com a população estudada, a inclusão ou exclusão de LPP em estágio I, e a metodologia adotada. Outro estudo brasileiro demonstrou uma incidência de LPP de 42,6% em clínica médica; 39,5% em unidades cirúrgicas, e de 10,62% a 62,5% em unidades de terapia intensiva.

Perrone et al (2011) no intuito de correlacionar a incidência de LPP com o estado nutricional e a capacidade funcional de pacientes brasileiros internados,

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constataram uma incidência de 19,2% de lesão por pressão; 7,5 vezes mais chance de pacientes acamados apresentarem lesões do que os que deambulavam e incidência 10 vezes maior de lesão nos pacientes gravemente desnutridos comparados aos não gravemente desnutridos. Tanto a capacidade funcional (acamado) quanto o estado nutricional (desnutrido grave) associaram-se com a LPP.

Os fatores modificáveis, relacionados ao desenvolvimento das lesões por pressão, incluem o manejo da imobilidade, da incontinência urinária e/ou fecal, do atrito ou da força de fricção, do estado nutricional e das comorbidades associadas, bem como da capacidade funcional dos pacientes.

A prevenção das lesões por pressão é de fácil realização e de baixo custo. Logo, a elevada prevalência e incidência de LPP pode refletir a qualidade dos serviços de saúde prestados. Além disso, torna-se evidente que os custos para o tratamento de LPP são muito mais elevados em relação aos custos direcionados para a sua prevenção, com importante impacto econômico para o sistema de saúde.

A fim de garantir a segurança dos pacientes em instituições de saúde, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), lançando protocolos de prevenção de incidentes - entre eles, as Lesões por Pressão. Segundo o protocolo do MS, as principais medidas de prevenção são a avaliação dos pacientes em risco; o manejo do estado nutricional,

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incluindo a hidratação, a inspeção e a avaliação diária da pele; o manejo da umidade e a redistribuição da pressão.

É fundamental a adoção de protocolos assistenciais que contemplem a magnitude desses fatores e condições identificadas e discutidas, com vista a melhorar a qualidade da assistência, tornando-a mais humanizada, reduzindo complicações decorrentes de lesões.

Além dos protocolos, devem ocorrer periodicamente e continuamente o desenvolvimento, a implantação e o acompanhamento de programas de educação permanente para profissionais envolvidos, pacientes e familiares, abordando medidas de prevenção, mecanismo de formação de lesões, fatores predisponentes, tratamento de lesões existentes, entre outros.

Grande parte do sucesso para a prevenção da LPP depende dos conhecimentos e das habilidades dos profissionais da área de saúde sobre o assunto, principalmente dos membros da equipe de enfermagem que prestam assistência direta e contínua a esses pacientes.

O conhecimento do profissional que presta o cuidado ao paciente crítico é fundamental, pois a qualidade do cuidado prestado na prevenção de LPP pode estar prejudicada se a habilidade e o conhecimento destes não forem adequadamente conduzidos.

A realização de programas educacionais com o objetivo de identificar os fatores de risco para a LPP é uma medida recomendada pela Agency of Health Care Policy

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and Research. Esta, destaca ainda, a importância de que as orientações estejam voltadas para todos os prestadores de serviços da saúde e disponibilizadas para os pacientes e seus familiares e/ou cuidadores. Medidas como estas podem contribuir para diminuir em até 60% a incidência de LPP em pacientes internados.

Dentre as principais medidas preventivas para o desenvolvimentos de LPP, apresentam resultados positivos a mudança de decúbito; a hidratação da pele com óleo; o colchão caixa de ovo; o uso de coxins e a massagem, bem como uma nutrição adequada conforme detalhada no Capítulo 7.

Os familiares e/ou cuidadores também devem receber orientações e demonstrações de como controlar o excesso de pressão nas proeminências ósseas, protegendo-as com travesseiros, almofadas e colchões de ar, água ou de poliuretano. Para pacientes acamados, algumas medidas podem ajudar a prevenir a LPP, dentre elas: usar um forro de cama para movimentar a pessoa ao invés de puxá-la ou arrastá-la; evitando-se a fricção e verificar a cabeceira da cama para que não fique muito tempo na posição elevada (30º) no intuito de não aumentar a pressão na região sacral. Neste contexto, entre as estratégias de prevenção das lesões por pressão, destacam-se o reconhecimento dos pacientes em risco para o desenvolvimento de LPP por parte da equipe multiprofissional e a avaliação do estado nutricional pelos profissionais nutricionistas no intuito de identificar os pacientes que poderão se beneficiar da terapia nutricional adequada e instituída o mais precocemente possível.

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Capítulo 5 – Impacto da Desnutrição nas Lesões por Pressão

Renata Costa Fortes Adriana Haack

A má nutrição ou nutrição inadequada possui repercussões orgânicas negativas, podendo conduzir à perda de peso, atrofia dos músculos, diminuição da massa tecidual e redução dos processos de cicatrização. Ela representa um dos principais fatores implicados na etiologia das úlceras por pressão (UPP), atualmente denominadas lesões por pressão (LPP), com consequente risco aumentado de desnutrição e/ou agravamento da mesma.

Fatores como escolaridade, perda do cônjuge, depressão, isolamento social, pobreza, perda da capacidade de integração social e da independência, alteração da função cognitiva, doença de base, comorbidades, dentre outros, estão relacionados ao surgimento da desnutrição. Esta, por sua vez, pode constituir-se de uma variedade de condições, tais como: anemia, fraturas ósseas, fragilidade, desidratação, disfunção imunitária e lesões por pressão.

A desnutrição possui elevada prevalência no âmbito hospitalar, uma vez que aproximadamente 40% dos pacientes já se encontram desnutridos na admissão e, cerca de, 75% apresentam perda involuntária de peso

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durante o período de internação. Ela constitui um dos principais fatores de vulnerabilidade ao desenvolvimento e à gravidade das LPP, visto que é capaz de alterar a regeneração tissular, a reação inflamatória e a função imunológica.

Um estudo epidemiológico e multicêntrico avaliou o estado nutricional de quatro mil pacientes internados em hospitais da rede pública do Brasil e evidenciou que 48,1% dos pacientes apresentavam algum grau de desnutrição, sendo que dos 1.441 idosos avaliados, 52,8% estavam desnutridos. Ao comparar o Brasil com outros países foi possível estabelecer um risco 71% maior de óbitos em idosos por desnutrição quando comparado aos Estados Unidos da América e 32,13% maior quando comparado com Costa Rica.

Oliveira et al (2016) realizaram um estudo prospectivo em idosos assistidos no âmbito domiciliar pela equipe multiprofissional de atenção domiciliar e constataram a desnutrição em 19,6% dos pacientes e o risco de desnutrição em 52,9% por meio da Mini Avaliação Nutricional (MAN). Os autores também observaram que a maioria dos idosos com LPP (54,5%) apresentou-se desnutrida segundo a MAN (p = 0,004).

Santos et al (2016), em um estudo de validação de conteúdo do novo diagnóstico de enfermagem, denominado risco de lesão por pressão, validaram o fator de risco desnutrição como “muito importante” (média de 0,84) para as lesões por pressão. Os autores enfatizaram que, no emagrecimento, tanto a musculatura hipotrófica quanto o panículo adiposo escasso ocasionam a ruptura

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da pele e que, com a deficiência de nutrientes, as alterações da cicatrização dos tecidos, da reação inflamatória e da função imunitária são observadas.

Além da desnutrição, a anemia pode contribuir para o desenvolvimento e agravamento de LPP em detrimento da redução da quantidade de oxigênio para os fibroblastos, da diminuição na produção de colágeno e do aumento da suscetibilidade do tecido ao desenvolvimento de lesões. Nesse sentido, o hematócrito e a hemoglobina se destacam como importantes fatores para avaliação do estado nutricional. Outras causas da anemia incluem: jejum prolongado, intervenções cirúrgicas ou qualquer outro procedimento em que o paciente possa ter perdido frações do volume sanguíneo.

No estudo de validação de conteúdo conduzido por Santos et al (2016), os autores encontraram uma média de 0,70 para o fator de risco anemia, classificando-o como “importante”, visto que a redução de oxigênio para as células responsáveis pela cicatrização tissular (fibroblastos) desencadeia a redução da síntese de colágeno, além de aumentar a suscetibilidade do tecido ao precipitar isquemia e necrose.

Todos esses fatores são agravados quando a ingestão de energia e proteína é deficitária, como ocorre nos casos em que a anorexia, a hiporexia e as restrições impostas pelo próprio tratamento encontram-se presentes. O edentulismo, a necessidade de auxílio para alimentação, o comprometimento do estado cognitivo, o uso de medicamentos que interferem no apetite e expoliam nutrientes, os fatores psicossociais como

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isolamento, depressão, dentre outros, também são fatores de risco importantes para o surgimento e agravamento de LPP, principalmente em idosos.

A perda de peso involuntária é um dos principais indicadores de risco nutricional relacionados ao desenvolvimento e à gravidade de LPP. Isto ocorre devido à diminuição da camada de gordura espessa e, em consequência, redução da proteção contra a pressão. Um estudo observou uma prevalência de desnutrição em 60,7% dos pacientes hospitalizados e constatou que a perda de peso recente e involuntária, a ossatura aparente, a diminuição de apetite, a diarreia, a ingestão energética inadequada e o sexo masculino eram as variáveis associadas à desnutrição. A perda de peso foi a principal variável e o mais forte preditor de desnutrição. Independente do peso usual do paciente, a perda involuntária de peso é considerada um preditor de risco de desnutrição.

A desnutrição pode ser detectada por meio da redução dos níveis séricos de albumina (menor que 3.5 g/dL) e pela perda intensa e involuntária de peso (superior a 15%), podendo ou não estar associada à deficiência de vitaminas e sais minerais. O fator de risco baixo nível de albumina sérica foi validado “importante” (média de 0,68) por Santos et al (2016). A albumina é a proteína mais abundante do plasma, sendo utilizada para determinação do estado nutricional e/ou prognóstico do paciente. A hipoalbuminemia ocasiona alterações da pressão oncótica e formação de edema, com comprometimento da

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difusão de oxigênio e de nutrientes para os tecidos, o que predispõe à hipóxia e à necrose.

As proteínas estão diretamente relacionadas ao sistema imunitário e à formação tecidual, sendo a albumina a maior proteína plasmática circulante. Na desnutrição predominantemente proteica, devido ao déficit nutricional por ingestão alimentar reduzida ou deficiência na absorção de proteínas, averigua-se a hipoalbuminemia, com consequente suscetibilidade aumentada a lesões de pele e músculos, dentre outras complicações. O provável mecanismo fisiopatológico capaz de explicar a contribuição da hipoalbuminemia para o desenvolvimento das LPP é que a presença do edema pode influir na difusão de oxigênio, de nutrientes e do gasto metabólico entre a circulação capilar e a pele. Ou seja, ocorre extravasamento do líquido intersticial para os tecidos culminando com o edema que, por sua vez, amenta o risco para o desenvolvimento de LPP devido à redução do suprimento sanguíneo.

O fator de risco edema foi considerado “importante” e validado com média de 0,72 no estudo de Santos et al (2016). O edema ocorre na vigência de aumento da permeabilidade vascular e na redução da drenagem linfática, o que torna o tecido bastante comprometido do ponto de vista circulatório e nutricional. Quando ocorre aumento e extravasamento do fluído tecidual para fora das células, observa-se um aumento da pressão sobre os vasos sanguíneos e, em consequência, diminuem-se o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual, o que favorece o surgimento de LPP.

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Os nutrientes são imprescindíveis para o crescimento e funcionamento celular normal, além da regeneração tissular. Na vigência de alterações, como na carência de alguns nutrientes essenciais, o organismo se depara com a incapacidade de crescer, manter-se ou regenerar-se. A deficiência nutricional torna os tecidos suscetíveis à integridade da pele prejudicada, quando expostos à pressão, principalmente diante do déficit de vitaminas e proteínas.

Tendo em vista que as proteínas são os principais nutrientes relacionados ao sistema imunitário e integrantes dos tecidos corporais e que a desnutrição predominantemente proteica promove lesões de pele e músculo, o que dificulta o processo de reparação dos tecidos lesados, a nutrição é imprescindível para a prevenção e para o tratamento de LPP. O papel dos nutrientes na prevenção e no tratamento de pacientes com lesões por pressão pode ser melhor compreendido no Capítulo 7.

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Capítulo 6 – Avaliação Nutricional de Pessoas com Lesões por Pressão

Renata Costa Fortes Adriana Haack

Karina Diaz Leyva de Oliveira

As úlceras por pressão (UPP) ou lesões por pressão (LPP) constituem um problema frequente em pacientes hospitalizados, particularmente em idosos com acidente vascular cerebral (AVC), anemia, obesidade severa, câncer, desnutrição, pacientes críticos, internados no domicílio, além daqueles que participam de programas de reabilitação, devido à paraplegia decorrente de lesão medular ou com sequelas de AVC.

A avaliação do estado nutricional dos indivíduos com LPP é imprescindível durante todo o seguimento clínico, devido ao estado catabólico normalmente presente nesses pacientes. Deve-se reavaliar o estado nutricional na ausência de melhora aparente da lesão e/ou quando a cicatrização completa da LPP não for obtida, Logo, uma avaliação criteriosa do estado nutricional do paciente é crucial para a obtenção de dados relacionados ao risco de integridade reduzida da pele e alterações nos compartimentos hídricos.

Na prática clínica, não existe um método considerado “padrão ouro” para a determinação do estado nutricional, visto que todas as medidas utilizadas na

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avaliação nutricional podem ser afetadas pela gravidade da doença. Sendo assim, a avaliação do estado nutricional pode ser realizada por meio de métodos subjetivos e objetivos.

A avaliação subjetiva global (ASG) é uma das técnicas mais indicadas para avaliar o estado nutricional dos pacientes. Por meio desse método, avalia-se as alterações da composição corporal, da ingestão alimentar, da capacidade funcional, bem como a presença de sintomas gastrointestinais com impacto no estado nutricional. Considera-se, também, a perda de tecido adiposo e de massa muscular, a presença de edema e de ascite, dentre outros sinais clínicos sugestivos de desnutrição.

A ASG (Quadro 6.1) deve ser aplicada entre 24 e 72 horas de admissão hospitalar, o que irá possibilitar uma intervenção precoce. É um método simples, de baixo custo, não invasivo, que pode ser realizado à beira do leito por diversos profissionais da área de saúde, desde que devidamente bem treinados. É considerada um instrumento tanto diagnóstico quanto prognóstico. Os pacientes podem ser classificados em três categorias: A = bem nutrido, B = moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição e C = gravemente desnutridos.

Como a maioria dos pacientes que possuem LPP são idosos internados ou institucionalizados, recomenda-se a utilização da Mini Avaliação Nutricional (MAN). Ela é um método essencialmente clínico que foi validado para idosos. Consiste em um questionário constituído por 18 questões e separado em duas partes, sendo a primeira

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uma triagem e a segunda uma avaliação global. Para classificar o estado nutricional, pontua-se cada item avaliado, tendo como escore máximo o somatório de 30 pontos.

A triagem da MAN é composta por seis perguntas, referentes à avaliação da ingestão alimentar e perda de peso nos últimos três meses, mobilidade, presença de estresse psicológico ou doença aguda recente, alterações neuropsicológicas e índice de massa corporal (IMC). A avaliação global é constituída de questões relacionadas à moradia, utilização de fármacos, presença de lesões por pressão, hábitos alimentares, medidas antropométricas, autonomia para se alimentar e autopercepção da saúde. Considera-se, para o diagnóstico nutricional, os seguintes escores: ≥ 24 pontos = estado nutricional adequado; entre 17 e 23,5 pontos = risco de desnutrição; ≤ 17 pontos = desnutrição.

A versão reduzida da MAN (Quadro 6.2) consiste na aplicação apenas da triagem nutricional, de forma a avaliar a presença de risco de desnutrição. Desta forma, pode-se apenas completar a avaliação nos pacientes que efetivamente apresentarem risco nutricional, o que possibilita uma praticidade e rapidez maiores na aplicação. Os escores para classificação do estado nutricional são: ≥ 12 pontos = estado nutricional normal; de 8 a 11 pontos = risco de desnutrição e ≤ 7 pontos = desnutrido.

A MAN é uma ferramenta simples e rápida na avaliação do estado nutricional de idosos em clínicas, hospitais, ambulatórios e domicílios. Estudos indicam que

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ela possui alta especificidade na determinação precoce do risco de desnutrição em idosos, apresentando forte correlação com resultados obtidos por meio de exames bioquímicos e antropométricos.

Kuzuya et al (2005) avaliaram o estado nutricional por meio da MAN em mais de 200 idosos e constataram desnutrição em 19,9% e risco de desnutrição em 58% dos casos. Foram observadas relações significativas entre os resultados da pontuação do questionário com os parâmetros antropométricos e bioquímicos. Os autores concluíram que o questionário da MAN é uma ferramenta efetiva na identificação da desnutrição e/ou do risco de desenvolvê-la.

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Quadro 6.1 - Avaliação Subjetiva Global – ASG

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Quadro 6.2 - Mini Avaliação Nutricional (MAN) – Versão Reduzida

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As condições nutricionais dos pacientes também podem ser avaliadas por meio de exames bioquímicos, destacando-se a análise dos níveis séricos de hematócrito, hemoglobina, albumina, linfócitos, ferritina, leucócitos, sais minerais, vitaminas, nitrogênio, pré-albumina, colesterol e creatinina.

Rocha e Fortes (2015) indicam a contagem total de linfócitos (CTL) e a albumina sérica em combinação com outros parâmetros de avaliação nutricional. As autoras observaram que a ASG, a CTL e a albumina constituem bons preditores nutricionais de complicações pós-operatórias. À medida que os escores da ASG aumentavam, elevava-se o risco de complicações e, à medida que os parâmetros de albumina e CTL elevavam, reduzia-se o risco de complicações cirúrgicas. Abuchaim et al (2010) constataram menores níveis séricos de albumina, CTL, hematócrito, hemoglobina e saturação de oxigênio em indivíduos com LPP quando comparados aos sem LPP, sendo essas diferenças estatisticamente significantes.

Em relação aos parâmetros antropométricos, a espessura do tríceps, circunferência muscular, peso corporal, estatura e IMC também devem ser investigados, bem como os sinais clínicos de déficits nutricionais. O IMC abaixo de 18,5 kg/m2 está associado à redução da gordura corporal e, consequentemente, à diminuição da proteção contra a pressão em áreas ósseas proeminentes. No entanto, esse parâmetro deve ser avaliado com cautela, visto que não fornece informações precisas sobre as alterações de peso decorrentes do aumento de massa

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magra, além de possuir baixa sensibilidade na detecção de indivíduos com elevada adiposidade e de não considerar as variáveis sexo e etnia. Existem controvérsias quanto ao uso do IMC em idosos devido às características inerentes à população geriátrica, tais como: diminuição do tecido adiposo, da estatura, da massa corporal magra e da quantidade de água corporal. Logo, a adoção isolada do IMC para a classificação do estado nutricional pode levar a diagnóstico impreciso e intervenções incorretas.

O Quadro 6.3 mostra os parâmetros de IMC recomendados pela Organização Mundial de Saúde – OMS (2005) que estabelece os mesmos pontos de corte para adultos e idosos. Já, no Quadro 6.4 podem ser visualizados os pontos de corte de IMC estabelecidos por Lipschitz (1994) e específicos para a população idosa.

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Quadro 6.3 – Classificação do Estado Nutricional de Adultos e Idosos segundo o Índice de Massa

Corporal - IMC.

IMC (kg/m2) Classificação <18,4 Baixo peso

18,5 – 24,9 Peso normal ≥ 25,0 Sobrepeso

25,0 – 29,9 Pré-obeso 30,0 – 34,9 Obesidade grau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II

> 40,0 Obesidade grau III Fonte: Organização Mundial de Saúde (1998; 2000).

Quadro 6.4 – Classificação do Estado Nutricional de Idosos segundo Índice de Massa Corporal – IMC

IMC (Kg/m2) Classificação

< 22 Baixo peso 22 – 27 Eutrofia

> 27 Sobrepeso Fonte: Lipschitz (1994).

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Para a avaliação do estado nutricional de indivíduos com LPP - idosos e/ou acamados e/ou deficientes físicos, com restrição ao leito ou a cadeira de rodas, dentre outros - torna-se relevante analisar os parâmetros nutricionais sugestivos de desnutrição por meio da ectoscopia ou semiologia nutricional.

A semiologia nutricional compreende o estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo indivíduo. Entende-se por sinais, as manifestações clínicas de uma doença que são observadas pelo nutricionista (ou outro profissional da área de saúde) por meio da inspeção, palpação ou ausculta. Já, os sintomas representam as sensações subjetivas que são sentidas pelo indivíduo e não visualizadas pelo examinador. Por meio do exame clínico nutricional, avaliam-se as alterações orgânicas expressas nos tecidos externos do indivíduo, ou mesmo as evoluções de enfermidades pré-existentes que podem estar associadas à inadequação alimentar, seja por déficit ou excesso na ingestão de alimentos e nutrientes. Sendo assim, por meio da semiologia nutricional, indicador subjetivo do estado nutricional, as condições nutricionais inerentes aos pacientes são determinadas, bem como os sinais e sintomas específicos de carências e/ou excessos nutricionais são identificados. No Quadro 6.5 estão descritos alguns parâmetros utilizados na semiologia nutricional.

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Quadro 6.5 -Semiologia nutricional – Parâmetros Nutricionais do Exame Físico

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Cabe ressaltar que considera-se como consequência de problemas nutricionais os sinais clínicos primordialmente bilaterais. Para tanto, essa avaliação deve ser bastante detalhada e minuciosa, realizada preferencialmente pelo nutricionista ou por outro profissional experiente e habilitado, visto que a semiologia nutricional possui como principal limitação o fato de que as manifestações clínicas são evidenciadas nos estados mais avançados de excesso e/ou carência nutricional.

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Capítulo 7 - Terapia Nutricional nas Lesões por Pressão

Renata Costa Fortes Adriana Haack

Karina Diaz Leyva de Oliveira IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

A alimentação e a nutrição adequadas são imprescindíveis para a qualidade de vida em todas as fases do ciclo vital. Diante de uma nutrição adequada, as condições de saúde tornam-se melhores, observa-se maior capacidade laborativa e intelectual, além de melhor desenvolvimento físico e cognitivo. Os objetivos primordiais da nutrição incluem alimentar e nutrir adequadamente os indivíduos, prover os nutrientes com distintas e variadas funções, visando a manutenção, a construção e a reparação tecidual. Logo, a ciência da nutrição está diretamente relacionada à prevenção e/ou reconstituição de lesões por pressão (LPP).

A terapia nutricional tem como objetivos favorecer o processo de cicatrização de feridas, garantir as necessidades de energia, proteína e outros nutrientes, auxiliar na recuperação do estado nutricional e promover a regeneração dos tecidos, de tal forma a evitar as deiscências, dentre outras complicações, como a

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depleção muscular e a anemia. A detecção precoce da desnutrição ou do risco nutricional é fundamental para a implementação de uma adequada terapia nutricional, no intuito de manter e/ou recuperar o estado nutricional dos pacientes, bem como evitar a instalação ou progressão da desnutrição e de suas complicações.

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OS NUTRIENTES, A CICATRIZAÇÃO E AS LESÕES POR PRESSÃO

O processo de cicatrização de feridas consome

energia, utilizando principalmente o carboidrato sob forma de glicose. Para que o organismo não use as proteínas no processo de cicatrização, o fornecimento adequado de calorias é imprescindível. Durante a síntese tecidual, os lipídeos devem representar de 20% a 25% do aporte energético, visto que são componentes fundamentais das membranas celulares, sobretudo em situações de alta reposição tissular, como acontece na cicatrização de uma LPP. Os ácidos graxos da série ômega 3 também são importantes por apresentar função antiinflamatória, imunomoduladora e vasodilatadora no processo de cicatrização.

Os principais imunonutrientes usados nas formulações enterais para tratamento de LPP são a arginina e a glutamina. Esses aminoácidos exercem função de substrato em vias bioquímicas responsáveis por mediar a síntese de colágeno e a resposta imunitária.

A arginina - além de ser um aminoácido condicionalmente essencial requerido durante as fases de crescimento ativo como no processo de cicatrização, diabetes melito e situações de estresse - é um substrato para a ornitina, o óxido nítrico e a prolina, ambos resultam em vasodilatação, síntese e deposição de colágeno.

A glutamina é o aminoácido livre mais abundante no organismo. Ela é classificada como um aminoácido não

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essencial; porém, em situações críticas de estresse metabólico, as demandas exigidas pelo organismo não são supridas, tornando-se condicionalmente essencial. Na cicatrização, a glutamina tem se mostrado importante por estar relacionada à síntese de colágeno e proliferação de células inflamatórias.

Apesar de a sugestão de uma maior oferta de alguns micronutrientes, a necessidade de vitaminas e sais minerais é estabelecida pela Ingestão Dietética de Referência (DRI). Abaixo estão descritas algumas considerações em relação ao papel das principais vitaminas e minerais envolvidos no processo de cicatrização das lesões por pressão.

A vitamina A acelera a cicatrização, pois estimula a síntese do colágeno. Ela é necessária para a síntese de proteoglicanos e glicoproteínas, o que colabora para a manutenção de uma epiderme saudável.

A vitamina C atua na formação de colágeno, na função dos neutrófilos e dos macrófagos; atua como agente redutor, protegendo o cobre e o ferro dos danos oxidativos; além de participar em todas as etapas de cicatrização.

A vitamina E mantém a integridade das membranas por meio da prevenção da oxidação dos fosfolipídios que compõem as mesmas, sendo de suma importância na prevenção e no tratamentos das lesões por pressão.

O zinco, o cobre e o selênio também parecem ser benéficos no processo cicatricial. O zinco é um cofator para a formação de colágeno, tem função antioxidante e é importante para a síntese de proteína. De acordo com

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Dias (2009), o cobre participa em reações de cross linking, na síntese de colágeno, elastina e na eliminação de radicais livres. O selênio é um mineral importante na proteção, pois ele é necessário para o funcionamento do sistema glutationa, responsável pela gestão da inflamação da lesão induzida pelo stress oxidativo.

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EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NAS LESÕES POR PRESSÃO

Os estudos de intervenção em pacientes

acometidos por LPP consideram o uso de suplementos nutricionais enriquecidos com diversos nutrientes imunomoduladores. Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram uma melhora na cicatrização com o uso de fórmulas enriquecidas com imunonutrientes. A suplementação nutricional com esse tipo de fórmula produz uma redução do risco de desenvolver LPP; porém, os estudos de prevenção secundária, pela sua heterogeneidade, não permitem obter conclusões precisas. Entretanto, considerando os resultados dos últimos estudos, parece que os suplementos enriquecidos com zinco, vitamina C e arginina poderiam acelerar a cicatrização das lesões por pressão.

Uma dieta rica em proteínas, vitaminas antioxidantes (A, C e E) e sais minerais, como cobre, zinco e ferro estão relacionadas ao combate e à cura de LPP. Estudos destacam a importância das vitaminas do complexo B, particularmente tiamina e riboflavina, uma vez que são necessárias para a modelagem do colágeno, assim como das vitaminas C e A que estão associadas com a diminuição da síntese de colágeno e da fragilidade capilar. Já, os minerais, ferro, cobre, zinco e cálcio são importantes para o transporte de oxigênio, para a produção e modelagem do colágeno, além da síntese proteica.

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De acordo com a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EUAP) and National Pressure Ulcer Advisory Panel (NEPUAP) todos os pacientes que possuem risco de desenvolver LPP podem se beneficiar de uma suplementação hiperproteica, mesmo se estiverem recebendo dieta via oral exclusiva. Dentre os nutrientes que mais influenciam na prevenção e no tratamento das LPP, a proteína, o aminoácido arginina, o zinco e a vitamina C se destacam. A EPUAP e NEPUAP (2009) sugerem uma oferta energética em torno de 30 a 35 kcal/kg/dia para pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento de LPP e preconizam uma necessidade proteica equivalente a 1,2 a 1,5/kg/dia e hídrica de 1 mL de líquido/kg/dia. Little (2013) ainda sugere um aporte maior de proteína de, no mínimo, 1,5 g/kg/dia na vigência de várias LPP e/ou lesões muito extensas, bem como em situações hipercatabólicas.

Vale ressaltar que a desnutrição proteica por déficit nutricional implica na inibição da proliferação dos fibroblastos, no aumento do tempo da fase inflamatória, na redução da produção de colágeno, na diminuição da força tênsil da ferida, na redução da capacidade fagocitária dos leucócitos e no aumento da taxa de infecção da ferida, além de dificultar o processo de reparação tecidual. Logo, a desnutrição proteica promove alterações na regeneração tissular, na reação inflamatória e na função imunitária, tornando os indivíduos mais vez mais susceptíveis ao desenvolvimento de LPP e de suas complicações. Nesse sentido, há evidência de que fórmulas enriquecidas com nutrientes imunomoduladores

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são capazes de aumentar a proliferação das células de defesa imunitária, diminuir o estresse oxidativo, atenuar a resposta inflamatória e otimizar a cicatrização de feridas.

Em uma metanálise, a suplementação hiperproteica (de 250 a 500 kcal/dia) foi capaz de reduzir significativamente a probabilidade da incidência de LPP nos pacientes hospitalizados em 25%. Outro estudo mostrou que os pacientes que receberam suplemento oral enriquecido com proteína, arginina, zinco e antioxidantes cursaram com menor índice de LPP, diminuição significativa na área da ferida e melhora das condições gerais de LPP. Em um estudo conduzido em pacientes internados em terapia intensiva com lesão pulmonar, a utilização de fórmula especializada suplementada com imunonutrientes como ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido gama-linolênico (GLA), vitaminas antioxidantes e maior aporte proteico resultou em menor incidência de LPP.

Alguns estudos de intervenção nutricional conduzidos em pacientes com lesões por pressão podem ser visualizados no Quadro 7.1.

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Quadro 7.1 Estudos de Intervenção Nutricional nas Lesões por Pressão (LPP)

Fonte: Elaborado pelas próprias autoras. Segundo as Diretrizes Brasileiras em Terapia

Nutricional (2011), indica-se a terapia nutricional na LPP sempre que o paciente não for capaz de suprir as necessidades nutricionais pela via oral convencional. Quando o paciente tiver a capacidade de deglutição preservada, porém não conseguir atingir, pelo menos, 80% das necessidades nutricionais pela via oral, indicam-se os módulos individualizados de proteínas, carboidratos, lipídeos, vitaminas e minerais. E, quando a deglutição não

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for efetiva, a nutrição enteral por sonda gástrica ou jejunal também está indicada. Já, a nutrição parenteral raramente possui indicação para pacientes com LPP. Indica-se, também, o uso de fórmulas especializadas suplementadas com imunonutrientes e com maior quantidade de proteínas para a prevenção de LPP. Porém, a terapia nutricional só deverá ser interrompida quando os pacientes com LPP (ou em risco de desenvolvê-la) estiverem ingerindo pela via oral todas as necessidades nutricionais de forma rotineira. No quadro 7.1 estão descritos os principais nutrientes envolvidos no manejo das lesões por pressão, bem como as suas respectivas funções.

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Quadro 7.1 – Principais Nutrientes Utilizados no Tratamento das Lesões por Pressão

Fonte: Elaborado pelas próprias autoras.

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Capítulo 8 – Importância da Equipe Multiprofissional no Manejo das Lesões por Pressão

Renata Costa Fortes Adriana Haack

Distintas categorias profissionais que se inter-relacionam em prol de um paciente de forma independente caracterizam uma equipe multidisciplinar. Nesse contexto, há expectativas de que os diversos profissionais da área de saúde ultrapassem o desempenho técnico e metodológico baseado em apenas uma única especialização.

A lesão por pressão (LPP) é uma das principais consequências das doenças crônicas e debilitantes. No Brasil, observa-se que, cerca de, 40% dos pacientes institucionalizados ou internados por longos períodos desenvolvem feridas complexas e localizadas, as quais acometem a pele e os tecidos adjacentes. Isto ocorre como consequência de pressão ou fricção, o que requer auxílio específico de uma equipe multidisciplinar.

A atuação de uma equipe multiprofissional composta por nutricionistas, enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos e demais profissionais da área de saúde é imprescindível para a qualidade da assistência dispensada ao paciente com LPP.

O enfermeiro irá identificar os principais fatores de risco para o surgimento e desenvolvimento de LPP no

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intuito de auxiliar na prevenção e no tratamento dessas lesões. Alguns instrumentos de avaliação de risco de LPP podem ser eficientes, destacando-se a Escala de Braden e a Escala de Norton, conforme visto no capítulo 2.

O nutricionista, por meio da triagem nutricional e da avaliação dos parâmetros antropométricos, clínicos e bioquímicos, além de identificar os sinais sugestivos de desnutrição (vide capítulo 6), poderá complementar as informações obtidas pelos enfermeiros por meio das Escalas de Braden e Norton, na identificação e na gravidade das LPP.

Quanto mais elevada a dependência do paciente, maior o risco de desnutrição. Isto ocorre, principalmente, em detrimento da falta de autonomia para a compra de alimentos e para o preparo das refeições, bem como para a capacidade de alimentar-se sozinho. Técnicas que auxiliem na melhora da capacidade funcional são imprescindíveis, tornando-se fundamental a atuação do fisioterapeuta.

O fisioterapeuta atua por meio da promoção da melhora na força muscular tanto de membros superiores quanto inferiores, na reeducação da marcha e na melhora da postura corporal e na prevenção de deformidades.

O farmacêutico tem sido incluído em equipes multiprofissionais devido ao importante papel desempenhado acerca dos medicamentos. O cuidado farmacêutico melhora a qualidade do uso de fármacos e, consequentemente, diminui os riscos e a gravidade das reações adversas a medicamentos (RAM). A atuação do farmacêutico na promoção do uso racional de

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medicamentos otimiza a farmacoterapia e amplia a qualidade e a segurança do cuidado dispensado aos pacientes.

Para humanizar a atenção é preciso que haja um modelo de gestão que se paute nas decisões coletivas entre os médicos e toda a equipe multiprofissional. Torna-se essencial a democratização das relações, inclusive por meio da criação de espaços coletivos de discussão que permitam o envolvimento da equipe nas decisões sobre os processos de trabalho. A atenção e a gestão, ambas indissociáveis, serão mais efetivas ao fomentar o protagonismo, a corresponsabilidade e a autonomia dos sujeitos e dos coletivos.

As decisões e as mudanças devem ser frutos do trabalho em equipe. A perspectiva da humanização busca garantir que o poder seja compartilhado por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamente. Apesar de a maioria dos profissionais não considerar o trabalho em equipe como totalmente explorado e desenvolvido, reuniões rotineiras com a participação dos diversos profissionais é de suma importância para a melhor integração na busca por uma atenção humanizada. Os espaços de reunião multiprofissional são importantes facilitadores dos encontros e das trocas entre os diversos profissionais.

Os profissionais que atuam em serviços de saúde devem oferecer um cuidado humanizado e integral, baseado em uma abordagem interdisciplinar e na promoção da saúde. Os principais objetivos a serem atingidos envolvem as articulações e ações de prevenção

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de doenças e agravos à saúde, o tratamento, a reabilitação, a promoção da saúde e a abordagem interdisciplinar a partir do trabalho em equipe multiprofissional.

Cabe salientar que a interdisciplinaridade instiga a possibilidade de compreender integralmente o processo saúde-adoecimento e, em consequência, de enxergar o ser humano de forma holística. Os conceitos de núcleo de saber e campo de saber evidenciam a relação entre o que é específico de cada área profissional e o que se constrói a partir da interface entre as áreas e da confluência de objetivos.

O trabalho em equipe deve ser multiprofissional e interdisciplinar para que haja o desenvolvimento de uma compreensão abrangente do processo saúde-adoecimento, bem como no processo emocional. O psicólogo irá motivar os pacientes na tentativa de modificar as percepções negativas, promover a aceitação de si mesmos e proporcionar o restabelecimento da autoestima.

Torna-se imprescindível, para atuação eficaz de uma equipe multidisciplinar, a flexibilização da divisão do trabalho, em que os profissionais além de realizar intervenções em suas respectivas áreas, executem ações comuns integralizadoras de saberes provenientes de distintos campos.

101

Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Camargo Junior KR. Um ensaio sobre a (in) definição de integralidade. In: Pinheiro R, MATTO SRA. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ: IMS: ABRASCO, 2003. p. 35-44. Cardoso CG, Hennington CG. Trabalho em equipe e reuniões multiprofissionais de saúde: uma construção à espera pelos sujeitos da mudança. Trab educ saúde 2011; 9(1):85-112. Castilho LD, Calibri, MHL. Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005; 58(5):597-601. Feuerwerker LCM, Sena RR. Interdisciplinaridade, trabalho multiprofissional e em equipe: Sinônimos? Como

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Capítulo 9 – Efeitos da Abordagem Multiprofissional no Tratamento da Lesão por Pressão em Idosos Internados no Domicílio: Uma Série de Casos

Karina Diaz Leyva de Oliveira Renata Costa Fortes

Adriana Haack INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional constitui um grande desafio, pois é um fenômeno cada vez mais presente e que tem como consequência o aumento de demanda para os serviços de previdência social, de saúde e de recursos humanos para cuidar os idosos. No Brasil, um exemplo do desenvolvimento de políticas públicas para a pessoa idosa foi o surgimento da Assistência Domiciliar (AD), que abrange o atendimento, a internação e a visita domiciliária.

Na AD, uma equipe multiprofissional realiza as intervenções no domicílio do paciente, tendo como metas a promoção, a manutenção e a restauração da saúde, permitindo práticas mais próximas do conceito de integralidade. Também viabiliza a liberação de leitos hospitalares devido à redução de internações e reinternações, o que leva a diminuição de custos, a qualidade e a humanização da atenção.

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Durante o envelhecimento ocorrem mudanças fisiológicas que podem afetar o estado nutricional. A redistribuição da massa corporal, as alterações no funcionamento do sistema digestório, a diminuição do metabolismo, os aportes deficitários de energia e nutrientes tornam esse grupo mais suscetível à desnutrição e às deficiências específicas de nutrientes. A desnutrição nos idosos é um problema relevante, relacionado com o aumento das taxas de infecção, dos transtornos na resposta imune e do retardo na cicatrização de feridas.

A idade avançada e as deficiências nutricionais são alguns fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras de pressão ou lesões por pressão (LPP). A nova nomenclatura do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) define a LPP como um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente geralmente sobre proeminência óssea. Acontece como um resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou de pressão combinada com cisalhamento.

A terapia nutricional em pacientes com LPP tem como objetivo primordial garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional. O uso de fórmulas com maior teor de proteínas e nutrientes imunomoduladores no tratamento de pacientes com LPP é recomendado pela diretriz nacional que aborda a Terapia Nutricional para pacientes portadores de Úlcera por Pressão. Dentre as recomendações, encontram-se: oferta de 30 a 35 kcal/kg/dia de energia e 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteínas, além de 1 mL/kcal de ingestão de líquido.

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Pacientes com várias lesões e/ou muito grandes, situações de grande catabolismo, e sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia de proteínas.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da terapia nutricional e dos cuidados da equipe multidisciplinar no tratamento de idosos com lesão por pressão, usuários de um serviço de atendimento domiciliar, assim como avaliar o estado nutricional dos mesmos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo observacional, prospectivo e descritivo, tipo série de casos, realizado por meio de visita domiciliar junto à equipe multidisciplinar do Núcleo Regional de Atenção Domiciliar (NRAD) - Região Centro-Norte da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), entre os meses de agosto de 2015 a junho de 2016. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) da SES-DF, sob protocolo nº 1167815, atendendo as recomendações da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde (MS).

Todos os idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, cadastrados no Programa de Terapia Nutricional Enteral (PTNED) do NRAD mencionado, que

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apresentavam LPP independente do estágio e que tinham a prescrição de uso da fórmula recomendada para essas lesões foram incluídos no presente estudo. Foram excluídos os pacientes com doenças dermatológicas.

Como instrumento de pesquisa foi utilizado um roteiro contendo informações sociodemográficas. Para avaliação antropométrica foi aferido o peso corporal, a estatura, a circunferência do braço, da panturrilha e a altura do joelho. Para estimativa do peso e da altura de pacientes idosos acamados foram utilizadas as fórmulas propostas por Chumlea et al (1985). A classificação do estado nutricional, a partir do Índice de Massa Corporal (IMC), foi realizada de acordo com Lipschitz (1994): IMC < 22kg/m² baixo peso, IMC entre 22 e 27kg/m² eutrofia e IMC > 27kg/m² sobrepeso.

O risco nutricional foi avaliado por meio da Mini Avaliação Nutricional (MAN). A MAN compreende dezoito itens agrupados em cinco categorias: triagem, avaliação antropométrica; avaliação geral; avaliação dietética e a auto avaliação. A classificação é feita por meio do somatório de pontos de acordo com cada resposta do questionário, ao final pode-se classificar o paciente em: Normal (12 pontos ou mais na triagem ou >23,5 pontos); Desnutrido (<17 pontos) e em Risco de desnutrição (17 a 23,5 pontos).

Para classificar o estágio das lesões por pressão foram considerados os critérios do NPUAP: estágio I - eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão; estágio II - perda da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas, a úlcera é superficial e

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apresenta-se como abrasão ou cratera rasa; estágio III - perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou necrose do tecido subcutâneo; estágio IV - perda da pele na sua total espessura com extensa destruição, necrose dos tecidos ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas. A classificação das LPP foi acompanhada pela equipe de enfermagem.

O impacto da terapia nutricional, intervenção realizada por meio da oferta de suplemento nutricional, foi avaliado em dois momentos: na presença da LPP e após terapia nutricional com fórmula hipercalórica e hiperproteica, enriquecida com arginina, zinco, selênio, vitamina E, A e C. As variáveis de desfecho analisadas foram: estabilidade da área afetada, redução do exsudato, redução de tecidos desvitalizados, cicatrização parcial e cicatrização total da LPP.

Os dados obtidos foram armazenados em um banco de dados no Programa Microsoft Excel versão 2010 e sofreram, posteriormente, análise estatística descritiva simples com média, desvio padrão e percentual, sendo os resultados obtidos apresentados em tabelas e gráficos.

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RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi composta por 5 idosos, dos quais 40% (n=2) eram do sexo masculino e 60% (n=3) do sexo feminino. A média de idade foi de 86,6 anos, variando entre 80 a 95 anos. Ao analisar as características sociodemográficas, observou-se que todos os idosos moravam em residência própria, 60% (n=3) eram viúvos, 40% (n=2) possuíam cuidadores formais, 60% (n=3) concluíram o ensino fundamental e a maioria dos cuidadores 60% (n=3) tinham concluído o ensino médio. As doenças mais prevalentes diagnosticadas nos idosos foram: hipertensão arterial sistêmica – HAS (80%, n=4) e acidente vascular cerebral – AVC (60%, n=3) (Tabela 9.1).

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Tabela 9.1. Características sociodemográficas dos idosos com lesão por pressão. Brasília, Distrito

Federal, 2015-2016.

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Após a avaliação do estado nutricional, segundo o IMC, foram classificados 40% (n=2) idosos com baixo peso, 40% (n=2) eutróficos e 20% (n=1) com sobrepeso. Pela MAN, 40% (n=2) encontravam-se desnutridos, 20% (n=1) em risco de desnutrição e 40% (n=2) bem nutridos.

Dos idosos avaliados: 60% (n=3) possuíam apenas uma LPP; 20% (n=1) duas e o mesmo número, três lesões. Das 8 lesões encontradas, 50% (n=4) encontravam-se na região sacral (três grau III e uma grau IV) e a outra metade nos trocânteres (duas grau II, uma grau III e uma grau IV). DESCRIÇÃO DOS CASOS Caso 01

I.S.F., sexo feminino, 95 anos de idade. Diagnosticada com demência leve, hipertensão arterial sistêmica e paresia em membros inferiores. Em uso de Rivotril, Losartana, Fluoxetina e Alois. Segundo o IMC encontrava-se com sobrepeso e pela MAN, bem nutrida. Foram encontradas duas LPP, uma em cada trocânter, e classificadas como grau II. A família referiu o desenvolvimento das lesões sete meses atrás, no domicílio, e a equipe da enfermagem as classificou como grau III. A idosa alimentava-se via oral e realizava seis refeições ao dia. Duas delas eram constituídas pelo suplemento nutricional (400 mL). Caso 02

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A.P.S, sexo feminino, 87 anos de idade.

Diagnosticada com cardiopatia e apresentava sequelas de AVC. Em uso de Ancoron e Digoxina. Segundo o IMC, encontrava-se com baixo peso e pela MAN, desnutrida. Foram encontradas três LPP, uma na região sacral, grau III; uma no trocânter direito, grau IV e outra no trocânter esquerdo, grau III (Figuras 9.1 a 9.3). A família referiu o desenvolvimento das lesões três meses atrás, no domicílio. A idosa alimentava-se via jejunostomia, cinco vezes ao dia. O suplemento nutricional era oferecido três vezes ao dia (600 mL).

17/01/2016

Grau III

25/02/2016

Grau III Figura 9.1. Lesão por pressão grau III em idosa após

39 dias de uso de suplemento nutricional.

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17/01/2016

Grau IV

02/02/2016

Grau IV

113

07/02/2016

Grau IV

25/02/2016

Grau III

Figura 9.2. Lesão por pressão no trocânter direito, grau IV a III, após 39 dias de uso de suplemento

nutricional.

114

02/02/2016

Grau II

21/02/2016

Grau II

Figura 9.3. Lesão por pressão grau II em idosa após 19 dias de uso de suplemento nutricional.

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Caso 03

E.E.S.G., sexo feminino, 80 anos de idade. Diagnosticada com doença de Huntington, HAS e apresentava sequelas de AVC. Em uso de Pantoprazol, Indapamida e Pimozida. Segundo o IMC, encontrava-se com baixo peso e pela MAN, com risco de desnutrição. Foi encontrada uma LPP, na região sacral e classificada como Grau IV (Figura 9.4). A família referiu o desenvolvimento das lesões nove meses atrás, durante uma internação hospitalar. A idosa alimentava-se via gastrostomia, cinco vezes ao dia. O suplemento nutricional era oferecido três vezes ao dia (600 mL).

116

11/11/2015

Grau IV

26/01/2016

Grau III

117

08/03/2016

Grau III

04/04/2016

Grau II

Figura 9.4. Evolução da cicatrização de LPP grau IV em grau II após aproximadamente cinco meses de

uso de suplemento nutricional.

118

Caso 04

S.A.S., sexo masculino, 83 anos de idade. Diagnosticado com HAS e apresentava sequelas de AVC. Em uso de Losartana e Natrilix. Segundo o IMC, encontrava-se eutrófico e pela MAN, bem nutrido. Foi encontrada uma lesão na região sacral, grau III. A família referiu o desenvolvimento da lesão sete meses atrás, após internação hospitalar. O idoso alimentava-se via oral, sete vezes ao dia. O suplemento nutricional era oferecido duas vezes ao dia (400 mL). Caso 05

O.C.L., sexo masculino, 88 anos de idade. Diagnosticado com HAS, demência grave e hipotireoidismo. Em uso de Natrilix, Amiodarona e Puran. Segundo o IMC encontrava-se eutrófico e pela MAN, desnutrido. Foi encontrada uma lesão na região sacral, grau III (Figura 9.5). A família referiu o desenvolvimento da lesão três meses atrás, após internação hospitalar. O idoso alimentava-se via sonda nasoenteral, seis vezes ao dia. O suplemento nutricional era oferecido duas vezes ao dia (400 mL).

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12/08/2015

Grau III

25/08/2015

Grau III

Figura 5. Lesão por pressão grau III em idoso após 13 dias de uso de suplemento nutricional.

A ingestão do suplemento, neste estudo, acrescentou

de 40 a 60g de proteína à dieta anteriormente prescrita pela nutricionista da equipe multiprofissional. O uso de suplemento nutricional mostrou uma melhoria das condições da LPP grau III e IV, com redução da área da ferida, do exsudato e de tecidos desvitalizados.

A equipe de enfermagem, a cada visita, além da realização de curativos, transmitia informações à família e ao cuidador do idoso, sobre como evitar o surgimento de novas lesões e a piora das já existentes. Logo, a terapêutica utilizada nas LPP de todos os pacientes seguia, além dos cuidados nutricionais, os cuidados constantes de enfermagem.

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DISCUSSÃO

Os idosos avaliados apresentaram uma média de idade muito alta. A idade elevada é considerada um fator de risco para LPP, provavelmente devido às mudanças próprias do processo de envelhecimento da pele e do tecido subcutâneo do idoso, cujas alterações tornam-no mais frágil e susceptível à pressão, fricção e cisalhamento.

A alta prevalência de HAS tem sido observada no mundo. Estudos realizados nos Estados Unidos, na Europa e no Canadá mostraram altos números de HAS, principalmente na população idosa – entre 30% e 35%. Em estudo realizado no Brasil, a prevalência de HAS foi acima de 55% da população idosa em todas as regiões geográficas. Mais da metade dos idosos (60%) apresentavam sequelas de AVC, considerado uma das maiores causas de morbimortalidade. Após os 65 anos sua incidência é maior e o risco aumenta com a idade, dobrando a cada década após os 55 anos.

A desnutrição proteico-energética grave modifica a reação inflamatória, a função imune e a regeneração tissular, tornando o indivíduo mais vulnerável ao aparecimento de LPP. Os principais indicadores nutricionais relacionados ao desenvolvimento destas lesões são: peso corporal, anemia, aporte calórico reduzido devido à falta de apetite e restrições alimentares impostas pelo tratamento. Para os idosos, incluem-se o comprometimento cognitivo e da comunicação, a dependência de ajuda para comer, o uso de

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medicamentos que interferem no apetite e aumentam a perda de nutrientes e os fatores psicossociais como isolamento e depressão. Nesse contexto, o idoso é mais suscetível a alterações do estado nutricional devido às modificações compatíveis com o envelhecimento e presença de fatores de risco preponderantes como: predisposição genética, estado inflamatório e nutricional, inatividade física e comorbidades frequentemente associadas.

A terapia nutricional em pacientes com LPP tem, dentre os seus objetivos, promover a regeneração tecidual e favorecer o processo de cicatrização. Os carboidratos participam na atividade fagocítica, na proliferação celular e na função fibroblástica, sua recomendação fica em torno de 50% a 60% do substrato energético.

Os lipídeos regulam o metabolismo celular, o processo inflamatório e vascular, atuam na produção de prostaglandinas e na síntese da membrana celular. As proteínas participam na neovascularização, na proliferação fibroblástica, na síntese de colágeno e na produção e migração de leucócitos. A arginina atua como combustível para leucócitos, fibroblastos e macrófagos, estimula a síntese proteica e melhora o sistema imune.

A vitamina A participa no processo de síntese e estabilização de colágeno e na epitelização. A vitamina C melhora a fagocitose e proporciona maior ativação de macrófagos e leucócitos da região afetada, contribui para a saúde da epiderme, aumenta a força tênsil e a resistência à infecção. A vitamina E age como estimulante

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da coagulação sanguínea, como antioxidante e reparador da pele.

O zinco é necessário na replicação celular, na síntese de proteínas e de colágeno. O selênio é um mineral importante na proteção, pois ele é necessário para o funcionamento do sistema glutationa, responsável pela gestão da inflamação da lesão induzida pelo stress oxidativo.

Na literatura, vários ensaios clínicos randomizados demonstraram uma melhoria na cicatrização das lesões com o uso dessas fórmulas enriquecidas com alguns desses nutrientes. Vale ressaltar que é a nutricionista da equipe multiprofissional quem realiza a prescrição dietética de forma individual e de acordo às necessidades e estado nutricional dos idosos.

Para evitar as lesões por pressão é fundamental a prevenção. Vários aspectos são abordados na prevenção de LPP: os cuidados com a pele e o tratamento precoce, a avaliação do risco, a redução da carga mecânica, o uso de superfícies de suporte, a educação para pacientes e seus familiares e/ou cuidadores, assim como de todos prestadores de serviços de saúde. Neste contexto, a equipe multiprofissional cumpre um importante papel, pois ela é responsável pelo cuidado direto com o paciente.

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Ficha Técnica Livro de Terapia Nutricional nas Lesões por Pressão: A Importância do Cuidado Nutricional para Idosos, Deficientes Físicos e Acamados Autoras: Renata Costa Fortes, Adriana Haack, Karina Díaz Leyva de Oliveira Coordenadoras: Renata Costa Fortes, Adriana Haack Revisão de texto: Renata Costa Fortes, Adriana Haack Diagramação: Daniarly da Costa. Supervisor do Projeto: Cristilene Akiko Kimura Martins Editor: Jonas Rodrigo Gonçalves 128 páginas. Edição: 1a edição. Local da publicação: Valparaiso - GO Editora: Sena Aires. Ano de publicação: 2018.

ISBN: 978-85-94473-05-9