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TERAPIA TERAPIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA
NACIONALNACIONALDRA MARIA R. BERENGUEL COOKDRA MARIA R. BERENGUEL COOK
MEDICO ANESTESIOLOGOMEDICO ANESTESIOLOGO
TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOS
Farmaco transdermicoFarmaco transdermico
• Consiste en la incorporacion de un Consiste en la incorporacion de un farmaco a una matriz adhesiva de farmaco a una matriz adhesiva de polimero portante de un principio polimero portante de un principio activo que en contacto con la piel activo que en contacto con la piel asegura control presiso de liberacion asegura control presiso de liberacion y niveles constantes plasmaticos.y niveles constantes plasmaticos.
• Esta propiedad minimiza el riesgo de Esta propiedad minimiza el riesgo de sobredosis y potencial de abuso.sobredosis y potencial de abuso.
Almohadilla adhesiva
Membrana
Matriz polimérica con el fármaco en dispersiónCubierta exterior
Cubierta exterior Matriz
Reservorio de fármaco en disolución
Adhesivo
Membrana
Parches de Administración Transdérmica
Matriz Polimérica
Reservorio líquido
Sistema Transdérmico
O C H 3O
N
C H 2
C C C H 3
C H 3 C H 3
C H 3O HH O
La piel como vía de entrada de fármacos
Criterios a cumplir por un fármaco para que sea Criterios a cumplir por un fármaco para que sea válido para administración transdérmicaválido para administración transdérmica
• Alta liposolubilidadAlta liposolubilidad(logP entre 1 y 4)(logP entre 1 y 4)
• Bajo peso molecularBajo peso molecular(< 1000 Dalton)(< 1000 Dalton)
• Bajo punto de fusiónBajo punto de fusión(<200°C)(<200°C)
• Relativa corta Vm (<10 Relativa corta Vm (<10 hrs.)hrs.)
• Baja dosis diariaBaja dosis diaria(<20 mg/day)(<20 mg/day)
Buprenorfina
3,93,9
468 Dalton 468 Dalton
209 °C 209 °C
5-8 hrs.5-8 hrs.
<1,7 mg/día<1,7 mg/día
Potencia
Vía Transdérmica: Ventajas
- Evita primer paso hepático
- Evita fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas
- Permite terminar rápidamente la absorción del fármaco
- Reduce la variabilidad interindividual en la absorción
- Prolonga la duración de la acción
- Mejora el cumplimiento terapéutico
VENTAJAS
- Absorción depende del grosor de la piel y exposición a la intemperie
- Limitación a unos pocos principios activos por:
Características físico-químicas (liposolubilidad)
Que no interaccione con la piel
Que sea efectivo a dosis muy bajas
INCONVENIENTES
Vía Transdérmica: Inconvenientes
Dolor OncológicoDolor Oncológico
El 80% de los enfermos de cáncer presentan dolor
Dependiendo del tipo de tumor:
Leucemias 4% Metástasis óseas 80%
• 50% de intensidad moderada-grave
• 30% de intensidad insoportable
Dolor OncológicoDolor OncológicoEscalera Analgésica (OMS)Escalera Analgésica (OMS)
AINE
± coadyuvantecoadyuvante
Opiaceo potente ± AINE
± coadyuvantecoadyuvante
Opiaceo débil ± AINE
± coadyuvantecoadyuvante
AINE’s, Paracetamol Metamizol
Tramadol, CodeínaTramadol, Codeína
Buprenorfina
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
DOLOR NO ONCOLOGICODOLOR NO ONCOLOGICO
• Aparato locomotor,Aparato locomotor,• postlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumáticopostlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumático
• Dolor neuropático,Dolor neuropático,neuralgia neuralgia posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma.posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma.
• Dolor de otra etiología,Dolor de otra etiología,• postraumático,dolor vascular,cefalea,otros.postraumático,dolor vascular,cefalea,otros.
ESTADISTICAS EN USAESTADISTICAS EN USA
• TRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑOTRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑO
• DE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOSDE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOS
• MAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTESMAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTES
• ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENESADULTOS JOVENES
• 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR POR TRAUMA CADA AÑOPOR TRAUMA CADA AÑO
• 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO DEL DOLOR.DEL DOLOR.
GENERALIDADES SOBRE GENERALIDADES SOBRE PACIENTE CRÓNICO PACIENTE CRÓNICOGENERALIDADES SOBRE GENERALIDADES SOBRE PACIENTE CRÓNICO PACIENTE CRÓNICO
En los países desarrollados En los países desarrollados se produce una gran se produce una gran prevalencia de las prevalencia de las enfermedades crónicas y enfermedades crónicas y degenerativas, pasando degenerativas, pasando las enfermedades las enfermedades infecciosas a nivel menor.infecciosas a nivel menor.
INEN
CUADROS MAS CUADROS MAS FRECUENTES DEL DOLOR FRECUENTES DEL DOLOR COMO EJE CLINICOCOMO EJE CLINICO• DEGENERATIVOS ARTICULARESDEGENERATIVOS ARTICULARES• PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA
LUMBARLUMBAR• SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA• CANCERCANCER• DOLOR CRONICO NEUROPATICO, DOLOR CRONICO NEUROPATICO,
CONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNCCONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNC• DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y
QUEMADURAS.QUEMADURAS.
PAIN Vol XII #4PAIN Vol XII #4
El dolor crónico afecta al 20% de El dolor crónico afecta al 20% de la población de adultos.la población de adultos.
01 a 02% 01 a 02% resultan de cáncer.resultan de cáncer.30 a 40% 30 a 40% son son musculoesquelético.musculoesquelético. 30% 30% cérvical lumbarcérvical lumbar 10% 10% migrañamigraña
INEN
CAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIACAUSAS DE LUMBALGIA
Causas de lumbalgiaCausas de lumbalgia N° N° PacientesPacientes
PorcentajePorcentaje
S.postlaminectomíaS.postlaminectomía 101101 41,6 %41,6 %
Espondiloartritis Espondiloartritis degener.degener.
7777 31,7 %31,7 %
DiscopatíaDiscopatía 2323 9,5 %9,5 %
Estenosis canal Estenosis canal congénita o congénita o multifactorial multifactorial
1717 7,0 %7,0 %
Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999INEN
Dolor CrónicoDolor Crónico
Ascensor AnalgésicoAscensor Analgésico
AINE±coadyuvantecoadyuvante
Opiaceo potente ± AINE±coadyuvantecoadyuvante
Opiaceo débil ± AINE±coadyuvancoadyuvantete
Paracetamol Metamizol
Tramadol, CodeínaTramadol, Codeína
Buprenorfina
Morfina
Fentanilo
Oxycodona
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
POTENCIA EN DOLORPOTENCIA EN DOLOR
• INFLAMATORIOINFLAMATORIO
• VISCERALVISCERAL
• NEUROPATICONEUROPATICO
ACCION EXCLUSIVA EN ACCION EXCLUSIVA EN
• ANTI NOCICEPCIONANTI NOCICEPCION
• ANTI HIPERALGESIAANTI HIPERALGESIA
• ANTI ALODINIAANTI ALODINIA
• NO EFECTO TECHONO EFECTO TECHO
• MENOS ESTREÑIMIENTOMENOS ESTREÑIMIENTO
• TOLERANCIA EN DISFUNSION RENALTOLERANCIA EN DISFUNSION RENAL
PACIENTES MAYORES Y FRAGILESPACIENTES MAYORES Y FRAGILES
• 60 AÑOS O MAS P DE 35 60 AÑOS O MAS P DE 35 μgμg/h/h
• 60 A 70 P DE 17.5 60 A 70 P DE 17.5 μgμg/h/h
• MAS DE 75 P DE 7.5 MAS DE 75 P DE 7.5 µgµg/h/h
• REEVALUAR EN 24 HRSREEVALUAR EN 24 HRS
• RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A 50MGRS50MGRS
• LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.
CASOS CLINICOS IDEALES CASOS CLINICOS IDEALES PARA ROTARPARA ROTAR• PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL
LONG 100mg C/12HRSLONG 100mg C/12HRS
• PAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12hPAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12h
• PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 SIN COMPROMISO VISCERALSIN COMPROMISO VISCERAL
• PAC.CON METADONA DE 5mg C/8hPAC.CON METADONA DE 5mg C/8h
• PAC. CON MORFINA 15mg C/6hPAC. CON MORFINA 15mg C/6h
NO DAR PARCHE ENNO DAR PARCHE EN
• ANTECEDENTE DE DERMATITIS ANTECEDENTE DE DERMATITIS
• ALERGIAALERGIA
• HIPERREACTIVIDADHIPERREACTIVIDAD
• PACIENTES FEBRILESPACIENTES FEBRILES
• NO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJESNO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJES
REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS
• PARCHE DE 52.5 PARCHE DE 52.5 μgμg/h/h
• NAUSEAS MAREOS ASTENIANAUSEAS MAREOS ASTENIA
• REACCION LOCALREACCION LOCAL
La Tolerabilidad Mejora Con La Tolerabilidad Mejora Con Titulación ¡¡Titulación ¡¡
• Comience con la dosis más baja Comience con la dosis más baja posibleposible
(usualmente 1/2 parche)(usualmente 1/2 parche)
• Mantenga el esquema analgésico Mantenga el esquema analgésico previo por los menos 12 horasprevio por los menos 12 horas
RECOMENDACIONES
- Via oral ó transdérmica
- Dosis horaria y fija
- Dosis adecuada y frecuencia correcta
- Dosis individualizada
- Prevenir aparición de efectos secundarios
- Tener en cuenta el dolor incidental
- Casos de intolerancia: usar otras vias
PREGUNTASPREGUNTAS
• TIENE EFECTO TECHO?TIENE EFECTO TECHO?
• SE PUEDE ROTAR A OTROS SE PUEDE ROTAR A OTROS OPIOIDES?OPIOIDES?
• SE REVIERTEN SUS EFECTOS?SE REVIERTEN SUS EFECTOS?
• DESARROLLA TOLERANCIA?DESARROLLA TOLERANCIA?
• DESARROLLA ADICCION?DESARROLLA ADICCION?
Buprenorfina: Efecto techo y Buprenorfina: Efecto techo y antagonismo por naloxonaantagonismo por naloxona
• Is there a ceiling effect of transdermal Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in buprenorphine? Preliminary data in cancer patients.cancer patients.
Mercadante et al., Support Care Cancer. Mercadante et al., Support Care Cancer. 2006.2006.
• Naloxone reversal of buprenorphine-Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression.induced respiratory depression.
Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006.Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006.
Buprenorfina e InmunidadBuprenorfina e Inmunidad
• Chronic fentanyl or buprenorphine infusion Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: similar analgesic profile but in the mouse: similar analgesic profile but different effects on immune responses.different effects on immune responses.
Martucci et al., Pain 2004Martucci et al., Pain 2004
… …Por el contrario…..no se observaron Por el contrario…..no se observaron alteraciones inmunológicas en los alteraciones inmunológicas en los tratamientos con buprenorfina.tratamientos con buprenorfina.
Tramadol oral 150 - 300 450 600
335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h
70 µg/h70 µg/h
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica Tabla de conversiónTabla de conversión
Dihidrocodeína oral 120 - 240 360
Morfina oral 30 - 60 90 120
Fentanilo TTS 25 50
Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS
IDEAL EN CORONARIOSIDEAL EN CORONARIOS
COMO ANTAGONISTA KAPPA,COMO ANTAGONISTA KAPPA,
TRATAMIENTO EN DOLOR POR TRATAMIENTO EN DOLOR POR INFARTOINFARTO
DE MIOCARDIODE MIOCARDIO
• Renal impairment: a challenge for opioid Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine.treatment? The role of buprenorphine.
Boger, Palliat Med. 2006Boger, Palliat Med. 2006
• ……………………la farmacocinética de buprenorfina no se la farmacocinética de buprenorfina no se afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que quiere decir que no es necesario reducir la dosis. quiere decir que no es necesario reducir la dosis.
• Buprenorfina parece segura en pacientes con Buprenorfina parece segura en pacientes con insuficiencia renal y hemodiálisisinsuficiencia renal y hemodiálisis..
Buprenorfina y RiñónBuprenorfina y Riñón
CARENCIAS PARA SU CARENCIAS PARA SU MANEJOMANEJO
• AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO.ESPECIFICO.
EVALUACION ECONOMICAEVALUACION ECONOMICA
• La evaluacion economica es un La evaluacion economica es un conjunto de tecnicas que facilitan la conjunto de tecnicas que facilitan la toma de decisiones cuando hay que toma de decisiones cuando hay que elegir entre mas de una alternativa elegir entre mas de una alternativa terapeutica.terapeutica.
Que observamos en el Que observamos en el campo de la campo de la farmacoeconomiafarmacoeconomia• Menor costo que en terapia Menor costo que en terapia
convencionalconvencional
• Disminucion del uso de laxantesDisminucion del uso de laxantes
• Disminucion del uso de coadyuvantesDisminucion del uso de coadyuvantes
• Disminucion del personal cuidador Disminucion del personal cuidador ante la mayor autonomia del ante la mayor autonomia del paciente.paciente.
MEDIDAS DE UTILIDADMEDIDAS DE UTILIDAD
• La utilidad es el resultado obtenido, La utilidad es el resultado obtenido, medido en terminos de calidad de medido en terminos de calidad de vida y su duracion.vida y su duracion.
• Indice de calidad de vidaIndice de calidad de vida
• Numero de años añadidos gracias a Numero de años añadidos gracias a la itervencionla itervencion
ESTRUCTURAESTRUCTURA
• DEFINE LA INTERVENCION DE INTERESDEFINE LA INTERVENCION DE INTERES
• SELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARASELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARA
• TIPO DE EVALUACION COSTO-TIPO DE EVALUACION COSTO-BENEFICIOBENEFICIO
• HORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIOHORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIO
• ESPECIFICACION DE LA VARIABLEESPECIFICACION DE LA VARIABLE
Las condiciones de dolor tienen un Las condiciones de dolor tienen un efecto adverso en el trabajo , pero efecto adverso en el trabajo , pero poco se ha establecido sobre la poco se ha establecido sobre la perdida del tiempo productivoperdida del tiempo productivo
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica