TERMO DE REGULARIZAO DE SINISTRO

SINISTRO NR.: VEICULO: MARCA/TIPO:

ANO MODELO / ANO FABRICAO: PLACA/ CHASSI:

NOME / RAZO SOCIAL / TELEFONE PARA CONTATO:

Autorizao para deduo de dbitos

Autorizo a deduo dos dbitos, tais como IPVA, DPVAT, Multas e taxas, do valor da indenizao ( ) SIM ( ) NO

Dados Bancrios do Beneficirio

Ser aceito Conta Corrente em nome do Proprietrio.

Nome completo do titular:

BANCO:N DO BANCO:N AGNCIA / DGITO:N DA CONTA / DGITO:

Com a efetivao do crdito na Conta Corrente indicada, outorgo (amos) Mapfre Seguros Gerais. a mais ampla, geral, irrevogvel e irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se refere ao evento acima descrito, operando-se, assim, a sub-rogao de todos os direitos em favor da referida Seguradora.Responsabilizo-me (amo-nos) pela exatido dos dados fornecidos e assumo (imos) integralmente a responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a irregularidade desses dados.Declaro (amos), ainda, que, em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo, responsabilizo-me (amo-nos) por todas as multas e encargos, bem como taxas, tributos e impostos que venham a incidir sobre o bem at a data e hora do sinistro, bem como quaisquer dbitos que venham a incorrer sobre o bem exposto. No caso de dbitos, desde j, autorizo a cobrana vista por meio extrajudicial ou judicialAutorizo a Mapfre Seguros Gerais, a remover o veiculo para suas dependncias, devido a caracterizao da Indenizao Integral por Coliso ou Demais Causas, bem como a me representar junto a Policia Rodoviria Federal com fins especficos para realizar os seguintes procedimentos referente ao veiculo acima citado: Requerer a aplicao efetiva das notificaes de autuao e penalidade a fim de disponibilizao do boleto bancrio para pagamento. Podendo, para tanto, assinar, requerer, desistir, receber documentos, e atuar da melhor forma possvel para eliminar eventual pendncia junto a este rgo.

Autorizo ainda Mapfre Seguros Gerais a fazer o pagamento da indenizao referente ao veiculo descrito acima em favor do proprietrio legal do veculo,___________________________ , CPF/CNPJ___________________.

Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro, podendo a Seguradora, no caso de dbitos, proceder a cobrana vista, na forma que lhe couber. Finalmente, afirmo(amos) a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos Artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro

_______________, ____ de ________________ de 20____.

________________________________________ ______________________________________________ Assinatura do Segurado Assinatura do Proprietrio Legal(reconhecido firma por autenticidade) (reconhecido firma por autenticidade) RG:RG: CPF:CPF: