Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20

1

Pix source: bbc.co.uk/bitesize/standard/biology

บวรศม ลีระพันธ, พ.บ., PhD, SM มหกรรมคุณภาพครั้งที่ 19: บูรณาการคุณภาพ ชีวิต และความรัก

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบด ีม.มหิดล 20 กันยายน 2555

หลุมพรางในกระบวนการพัฒนาคุณภาพ

Presentation Outlines

Pix source: online.wsj.com 2

•  หลุมพราง (pitfall) ที่พบไดบอยๆ ในกระบวนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลมีอะไรบาง?

•  หลุมพรางเหลานี้เกิดจากอะไร? (ใครขุดมันขึ้นมา?) •  เราจะสรางกลไกปองกันการตกหลุมพรางนี้อยางไร?

3

“แคทำหนาที่ตามวิชาชีพใหดีเปนการทำงานคุณภาพแลว”

Pix source: kevin.lexblog.com

Pitfall #1: “Just Be Professional?”

“แคทำงานแบบมืออาชีพไมเพียงพอหรือ?”

4 Pix source: devastatecharlie.blogspot.com; uboat.net; strangecosmos.com; historylink101.com

“แคทำงานแบบมืออาชีพไมเพียงพอหรือ?”

5 Pix source: devastatecharlie.blogspot.com; uboat.net; warbirdinformaConexchange.org; pwencycl.kgbudge.com

Pix source: airportjournal.com; pwencycl.kgbudge.com

6

การพัฒนา (ระยะสั้น)

Pix source: virtualphalcon.blogspot.com; canitbesaturdaynow.com; science.howstuffworks.com

7

การพัฒนาอยางยั่งยืน (ระยะยาว)

Source: www.youtube.com/watch?v=vJG698U2Mvo 8

Source: Leap (1994) 9

ความเสี่ยงในโรงพยาบาล

Source: AmalberC et al. (2005): Pix source: focusedehs.com; alexhibbert.com 10

Modified from: Leap (1994) 11

สาเหตุของความผิดพลาดทางการแพทย (Causes of Medical Errors)

Cognitive Errors (“Slips”)

Cognitive Errors (“Mistakes”)

Latent Errors

•  Habit •  Interruptions •  Hurry •  Fatigue •  Anger •  Anxiety •  Boredom •  Fear

•  Biases memory •  Overemphasis on

discrepant •  Availability of heuristic •  Confirmation bias •  Overconfidence •  Coning of attention •  Reversion under stress

•  Design of work that exceeds the capacity of the human brain

•  Condition of work that generate known causes of errors

•  Poorly design & maintenance of equipment

•  Inadequate training

Modified from: Leap (1994); Pix source: free-ed.net/free-ed/HealthCare/Physiology/default.asp 12

5

The Real Word

Healthy appearing decrepit 69 year old male, mentally alert but forgetful

The skin was moist and dry.

Occasional, constant, infrequent headaches.

Patient was alert and unresponsive

Rectal examination revealed a normal sized thyroid.

She stated that she had been constipated for most of her life, until she got a divorce.

Levels of Safety

Design, Management, “Blunt” Training, Policies,

RegulationsRules

Provider

“Sharp”

Accident Causation Model

ACCIDENT

Latent Errors

Systems Defects

Triggering Factors

UnsafeActs

Def

ense

s

Errors

Def

ense

s

Contributing Factors (Vincent)

z Work environmentz Team factorsz Individual (staff) factorsz Task factorsz Patient factorsz Organization and Managementz Institutional context


ACCIDENT

Latent Errors

Care Managem’t

Problem

Def

ense

s

Def

ense

s

Contributory Factors

J.Reason, BMJ 2000;320:768-770

The Swiss Cheese Model of System Accidents

กายวิภาคของความผิดพลาด (Anatomy of Errors)

Error

5

The Real Word

Healthy appearing decrepit 69 year old male, mentally alert but forgetful

The skin was moist and dry.

Occasional, constant, infrequent headaches.

Patient was alert and unresponsive

Rectal examination revealed a normal sized thyroid.

She stated that she had been constipated for most of her life, until she got a divorce.

Levels of Safety

Design, Management, “Blunt” Training, Policies,

RegulationsRules

Provider

“Sharp”


ACCIDENT

Latent Errors

Systems Defects

Triggering Factors

UnsafeActs

Def

ense

s

Errors

Def

ense

s

Contributing Factors (Vincent)

z Work environmentz Team factorsz Individual (staff) factorsz Task factorsz Patient factorsz Organization and Managementz Institutional context


ACCIDENT

Latent Errors

Care Managem’t

Problem

Def

ense

s

Def

ense

s

Contributory Factors

J.Reason, BMJ 2000;320:768-770

The Swiss Cheese Model of System Accidents

Modified from: James Reason (1993): Pix source: simulaCon.londondeanery.ac.uk 13

Organizational Accidental Causation Model

Accident

Modified from: Reason (1993); Pix source: webmm.ahrq.gov 14

“Swiss Cheese Model”

15 Figure Source: medicexchange.com

16 Figure Source: ascribe.com

17

คาถากันตกหลุม #1: เขาใจวาแกนของคุณภาพคือ“ระบบงาน”

หลุมพราง #1: มองเรื่องคุณภาพเปนเพียง สมรรถภาพสวนบุคคล (Individual competency)

มองเห็นทั้งปลายแหลม (sharp end) และปลายทื่อ (blunt end) ของงานที่ยังมีความผิดพลาดหรืองานที่ยังไมไดคุณภาพ

Pix source: docblogs.wordpress.com; gearjunkie.com

18 ประตูหนาภาควิชาเวชศาสตรชุมชน 20 ก.ย.2555 เวลาประมาณ 00.30 น.

19

“ระบบคุณภาพเปนเพียงแคแฟชั่น ผานมาแลวเดี๋ยวก็ผานไป”

Pix source: mobilecollective.wordpress.com

Pitfall #2: “Just Another Buzzword?”

นิยามของคุณภาพการบริการทางการแพทย

20

IOM (2002)

High-quality healthcare should be: • Safe • Effective • Patient-centered • Timely • Efficient • Equitable

•  The Institute of Medicine (IOM) definition of “healthcare quality”: The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (IOM, 1990).

•  Thus, the nature of healthcare problems is one of overuse, misuse, and underuse of healthcare services (Chassen et al. 1998).

Pix source: nap.edu

•  Hospital Accreditation Standards (HA Thailand)

•  Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital (JCI)

•  Malcolm Baldrige National Quality Award (MBNQA)

•  Thailand Quality Award (TQA)

21

“ทำไมถึงมีหลายมาตรฐานคุณภาพเหลือเกิน?”

Pix source: patentspostgrant.com

22

“ยิ่งหลาย concepts ยิ่งสับสน”

•  Total Quality Management (TQM)

•  Deming Cycle (PDCA)

•  Modified Deming (FOCUS-PDCA)

•  Kaizen-Gemba

•  Toyota Production System (TPS)

•  Lean Thinking

•  Just-In-Time Management (JIT)

•  Six Sigma

•  Theory of Constraints (TOC)/Constraints Management

•  Patient Safety

•  Clinical Microsystems

•  Routine to Research (R2R)

Pix source: sinai.edublogs.org

23

“ยิ่งมากเครื่องมือ ยิ่งสับสนมากขึ้น”

•  5-S

•  5-Whys

•  Ishikawa Cause-and-Effect Diagram

(Root Cause Analysis)

•  Pareto Diagram

(Pareto Analysis)

•  Spaghetti Diagram (Physical Flow

& Distance Analysis)

•  Value Compass

•  Value Stream Mapping (VSM)

•  Checklist

•  Control Chart & Run Chart/Statistical Process Control (SPC)

•  Clinical Decision Support System (CDSS)

Pix source: psychsurvivor2.wordpress.com/tools

•  Late 1800s: Frederick W. Taylor (Scientific Management)

– Frank & Lillian Gilbreth (the concept of Time, Motion & Fatigue study)

– Henry Gantt (Project Management)

“การบริหารเปนศาสตรหรือศิลป?”

24 Pix source: facebook.com/history; shadetreemechanic.com; en.wikipedia.org; buckmanb.wordpress.com

•  Early 1900s: Henry Ford vs. Alfred P. Sloan

–  Ford’s Model T 1913: 1st assembly line for mass production (“You can have any color so long as it is black.”)

–  Sloan’s General Motor (GM) operated autonomous divisions coordinated through a general office (GMC,

Chevrolet, Cadillac, Buick, Pontiac, etc.)

– “Operations strategy”:

classic productivity dilemma: economies of scale vs. economies of scope

คุณภาพในโรงงาน (Manufacturing)

25 Pix source: facebook.com/history; shadetreemechanic.com; en.wikipedia.org; nndb.com

•  1920s: Walter A. Shewart laid the foundations behind Statistical Process Control (SPC) while working at Bell Laboratories.

•  Up until 1960s: the Western approach to quality:

1) Workers are responsible for quantity through production quotas and incentives.

2) Quality is addressed through inspection & handled by a quality control (QC) group.

การตรวจสอบและควบคุมคุณภาพ

Pix source: facebook.com/history; en.wikipedia.org; openclipart.org; clker.com 26

•  1950S: Small and fragmented Japanese Auto Market, required a more flexible & efficient manufacturing system.

•  1960s: Ohno Taiichi, Toyota Production Engineer developed the “Just-In-Time (JIT) production”, or

the "Toyota Production System (TPS)”.

– Mapping the work flow & eliminating the unnecessary steps

(“lean thinking”)

– Using teamwork to identify and fix problems as and where they occurred (“Kaizen-Gemba”, “integrated socio-technical system”).

การพัฒนากระบวนการทำงาน

Pix source: facebook.com/history; starnostar.com 27

TQM/CQI

28

Managers Workers

•  เปนผูรับผิดชอบเปาหมายการผลิต (เชน จัดการทำงานนอกเวลา)

•  ไมตองควบคุมคนงานแตเนนการทำงานวางแผน ออกแบบกระบวนการ

ทำงาน ฝกอบรม และจัดหาเครื่องมือ

เพื่อพัฒนากระบวนการทำงาน

•  เปนผูรับผิดชอบคุณภาพงาน •  ไดรับอำนาจ (empowered) ที่จะ

หยุดสายการผลิตไดหากเกิดปญหาที่จะสงผลกระทบกับคุณภาพ

•  1980s: Total Quality Management:

– W. Edward Deming: 15% of quality problems are actually due to worker errors, while 85% of

quality problems are caused by systems and management.

Pix source: facebook.com/history; en.wikipedia.org; marcoantonioadministracao.blogspot.com; cqetraining.com

•  1990S: The concepts of TQM/CQI were adopted by hospitals worldwide, but lost popularity later. (Why?)

•  Late 1990-2000s: Emerging quality standards:

–  ISO, HA Thailand, JCI, MBNQA, TQA, etc.

•  2000s: Re-emerging concepts of TQM/CQI in different names:

–  Lean Thinking/Lean Management

–  Six Sigma

– Theory of Constrains (TOC)/Constraints Management

มาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล

Pix source: facebook.com/history 29

มาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล

Pix source: apo-‐tokyo.org 30

“มาตราฐานคุณภาพของสินคา/บริการ” >>> “มาตรฐานการบริหารจัดการองคกร”

Thailand Quality Award (TQA) Framework

Phase 1: QC

– ควบคุมคุณภาพ (quality control) ตรวจสอบผลงาน คนหาตำหนิ (defects) หลังจากทำงานเสร็จแลว

– ทั้งผูผลิตผลงาน (producer) และผูรับผลงาน (consumer) ใชการสุมกลุมตัวอยาง (sampling) เพื่อตรวจสอบคุณภาพ

– ความผิดพลาดทางสถิติ (statistical errors) ในการสุมตรวจงานเปนความเสี่ยงตอ การยอมรับหรือปฏิเสธผลงานของ

ทั้งผูผลิตผลงานและผูรับผลงาน

ระบบคุณภาพ 1.0

31 Pix source: en.wikipedia.org

Phase 2: QA (with tools) & QA

– ใช Statistical Process Control (SPC) ในการควบคุมคุณภาพ

– เปลี่ยนไปควบคุมคุณภาพที่กระบวนการผลิตผลงาน ทำใหไมมีความจำเปนที่ตองตรวจสอบผลงานภายหลัง

– ยังคงเนนเพียงคุณภาพในระดับปฏิบัติการ (operational level)


32 Pix source: en.wikipedia.org

•  Phase 3: TQM/CQI

– คุณภาพเกิดจากการจัดการในทุกๆหนาที่และทุกๆระดับขององคกรเพื่อตอบสนองตอลูกคาและพันธกิจขององคกร

– มีหลักการพื้นฐาน เชน แนวคิดเชิงระบบ (system approach) การสรางภาวะผูนำ การจัดการทรัพยากรบุคคล และการใช

เครื่องมือและเทคนิคในกระบวนการพัฒนาคุณภาพ

Pix source: tpabooks.files.wordpress.com 33


•  Strategic level: SWOT analysis, strategic HRM, the Balance Scorecard (BSC), road-mapping, etc.

•  Operational level: queuing model, business process redesign, pay-for-performance (P4P), benchmarking, etc.

•  Group level: the six thinking hats of de Bono, the Delphi method, affinity diagram, etc.

34

เครื่องมือการบริหารจัดการทั่วไป (General Management Tools)

จากการประกันคุณภาพสูการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง

35

Quality Assurance (QA) Quality Improvement (QI)

•  Professional training •  Professional licensing

•  Specialty board certification •  Continuing professional

education (e.g. CME, CNE)

•  Peer review of records with feedback

•  Regulation of hospitals & clinics (e.g. MOPH, NHSO, CSMBS)

•  Tort system (e.g. lawsuit)

•  Guidance (e.g. Practice guidelines, Protocols & Care pathways)

•  Data analyses (e.g. Administrative data vs. Clinical data, Process vs.

Outcome indicators)

•  Feedback (e.g. Confidential vs. Public reporting, with financial

implications vs. without) •  Institutionalized systems change

•  Collaborative systems change

“Management is doing things right; leadership is doing the right things.” ��

--Peter F. Drucker

36 Pix source: leadershipdynamics.wordpress.com

Food for Thought I

37

คาถากันตกหลุม #2: “รูจักแกนและกระพ้ี เขาใจความเหมือน

และความแตกตางของแตละมาตรฐาน แนวคิด และเครื่องมือ”

Pix source: praphansarn.com; school.discoveryeducation.com/

หลุมพราง #2: มองระบบคุณภาพเปนเพียงแฟชั่น ของการบริหารจัดการ (Management Fads & Fashions)

เรียนรูจากประวัติศาสตร เปลี่ยนจากการควบคุมและตรวจสอบ (QC) จากการประกัน (QA) ไปสูการพัฒนาอยางตอเนื่องทั่วทั้งองคกร (TQM/CQI)

38

“ยึดติดกับกรอบแนวคิดหรือเครื่องมือบางอยางมากเกินไป”

Pitfall #3: “Adhere to a Frame?”

Pix source: creativedreamincubator.com

39

Deming Cycle

Pix source: www.aafp.org/fpm; individunificaCon.com

•  PDCA: Plan-Do-Check-Act (PDSA: Plan-Do-Study-Act)

•  FOCUS-PDCA: Find-Organize-Clarify-Understand-Select (Modified PDCA by Hospital Corporation of America)

40

•  PDCA ของหนวยงานยอยอาจไมชวยยกระดับสมรรถภาพ (performance) ของระบบใหญ่หรือขององคกร

•  PDCA อาจเสียเวลา เสียทรัพยากรโดยเปลาประโยชน หากทราบวิธีที่จะยก

ระดับคุณภาพไปสูมาตรฐานที่สูงกวาอยูแลว (เชน Benchmarking กับองคกรอื่นๆ, หลีกเลี่ยง “NIH syndrome”)

•  PDCA ไมไดบอกวาทีมจะแกปญหาหรือพัฒนาคุณภาพ “อยางไร” ในการแกไขปญหา (เชน ตองเลือกเครื่องมือที่เหมาะสมกับการแกไขปญหานั้นๆ หากไมมีใครรูวิธีการแกไขปญหาก็ตองทำวิจัยใหทราบวิธีแกปญหา

Routine-to-Research or “R2R” เปนตน)

ขอจำกัดของ Deming Cycle


41

ขอจำกัดของ Deming Cycle

Pix source: courtesy of Akarin Nimmamit, MD

ความสัมพันธระหวาง “PDCA” & “R2R”

“All improvement is change, but not all change is improvement”.

--Louise Stoll

42 Pix source: louisestoll.com

Food for Thought II

“We can’t solve the problems using the same kinds of thinking we used when we created them.”

“Insanity is doing the same thing over and over again but expecting different results.”

--Albert Eistein

43 Pix source: teachermoloneyking.com

Food for Thought III

44 Pix source: joevaughan.com

Lean Management

Kaizen/Gemba

•  Kaizen (改善) แปลตรงตัววา “เปลี่ยน (kai)” ใหกลายเปน “ด ี(zen)”

•  Genba (現場) แปลตรงตัววา “สถานที่จริง” ( e.g. the crime scene, the place where value is created)

•  หลังจากกำจัด Muda/waste, สรางมาตรฐานการทำงานในสถานที่ทำงานดวย หลักการ “5ส.” (5-S” method):

–  Seiri (整理), tidiness, สะสาง

–  Seiton (整頓), orderliness, สะดวก

–  Seiso (清掃), cleanliness,สะอาด

–  Sieketsu (清潔), standardize clean-up, สุขลักษณะ

–  Shisuke (躾), discipline, สรางนิสัย

Pix source: van Assen (2009)

Spaghetti Diagramming

46 Pix source: sprickgroup.com

Value Stream Mapping (VSM)

47 Pix source: cfmc.org

48 Pix source: โครงงานลดขั้นตอน ลดเวลาการบริหารยากรณียา Stat รพ สงขลานครินทร์ (2552), retrieved from gotoknow.org

Value Stream Mapping (VSM)

49 Source: Ext. ณภัชชา เตชาธาราทิพย์, Ext. ไพลิน โกสียรักษ์วงศ์, Ext. วรนรี วิยานุวัติคุณ, Ext. นงศักดิ์ ชนะสุมน (2555)


registration

Screening Vital signs+BW

History taking

age 0-‐14 yrs

age 15-‐59 yrs

age >60 yrs

patient

ER

Exit Care

appointment

prescription

OPD 8 room

pharmacy

Home

waiting

Lab

Admit Refer

Treatment room!

screening OPD PROCESS


52

•  การกำจัด waste ในของกระบวนการในหนวยงานยอยขององคกรอาจไมชวยยกระดับสมรรถภาพ (performance) ของระบบใหญหรือขององคกร

•  Workflow redesign อาจเสียเวลา เสียทรัพยากรจำนวนมาก โดยเฉพาะ

หากตองแกไขซ้ำแลวซ้ำอีก

ขอจำกัดของ Lean Management

Pix source: thelodownny.com

Initial projects Though it has been in operation less than twoyears, SPARC has already undertaken more than20 projects. They include:

! Patient exam roomsThe team equipped exam rooms with movablefurniture and a computer monitor that can bepositioned so both physician and patient canview information. The edges of desks and tableswere rounded in an attempt to make them morewelcoming. Since family members or significantothers often accompany patients toappointments, the size and seating capacity ofthe rooms were increased. The team alsoincreased the amount of space designated as thepatient area, hypothesizing that the additionalspace would lead patients to feel more involvedin their care.

“The day after we set up the exam rooms, Iwas seeing patients in one of them and gettingimmediate feedback about what worked,”saysAlan Duncan, M.D., SPARC’s medical director.“One thing patients responded well to was theroom’s rounded table. Sitting next to me at atable, rather than across from me at a desk,made patients feel like a partner in their ownhealth care.”

! Decision aidsPhysicians often wrestle with the problem ofpatient compliance, wondering why patients failto adhere to the treatment plans they are given.

“We’ve found that being ‘given’a treatmentplan is a big part of the adherence problem,”says Victor Montori, M.D., SPARC’s director of research and education.“When patients aresimply handed a prescription or told to makelifestyle changes to improve a condition, they maynot fully comprehend the importance of therecommendation. Furthermore, they may not getto express concerns and challenges they may facein implementing the recommendation. Indeed,the recommendation, while optimal for most, maynot be the right one for this patient.”

3

The SPARC Innovation Program at Mayo Clinic

Rapid prototyping is used to explore and refine ideas generated by the SPARC team’s research.

•  Prototyping: Rough, Right, Rapid

Patient Care Process Innovation

Source: Mayo Clinic (2007) SPARC presents a significant opportunityto make a difference in how we provide care to our patients at Mayo Clinic.

case studyMayo Clinic � SPARC Innovation Program

Mike Schryver, Administrator, Clinic Operations

53

Nicholas LaRusso, M.D., chair, Department of Medicine at Mayo Clinic in Rochester, believesthat SPARC has the potential to elevate both the quality of care and level of service offered at Mayo.

“Studying the patient care process is going togive us great insight into how efficiently andeffectively we are delivering our service tocustomers,”says Dr. LaRusso.“That informationwill enable us to better match the right patient tothe right physician at the right time, which willimprove patient satisfaction.”

Rapid and wide-ranging benefitsMedical research typically takes place over manyyears. But research into the delivery of patientcare has the potential for immediate results.

“That’s one of the things that’s most exciting about SPARC,”says Dr. Montori.“It’s highly

gratifying to be able to have an impact on patient care over the period of a few weeks or monthsinstead of a few decades. We get the satisfactionof seeing our research benefit today’s patients,rather than just hoping the research will benefitthe patients of tomorrow.”

And while medical research is generally targeted toward a specific disease or group ofpatients, discoveries made at SPARC have a much broader scope.

“Since we’re studying the patient care process,our work can be applied in virtually any patientcare setting,”says Dr. Duncan.

The SPARC team also plans to report theirfindings in peer-reviewed journals, making itpossible for other health care organizations toadopt its innovations.

7


•  Mayo Clinic’s Center for Innovation: (Formerly SPARC program)


Source: Mayo Clinic (2007)

See Plan Act Refine Communicate

54


SPARCing advances in clinical care SPARC inspires novel thinking about the bestways to deliver health care. As part of the effort,industrial engineers observe physicians andpatients interacting, and then develop ways toimprove not just efficiency, but the overall patient experience.

Many SPARC activities take place in speciallydesigned and constructed practice spaces in theMayo Building. There consenting patients areobserved as they interact with physicians. Thefocus of the observation varies and has includedhow a redesigned exam room affects the patient-physician relationship; how a new educationaltool impacts a patient’s understanding of his orher condition; and how a self-service check-insystem influences patient satisfaction.

“By observing people, you uncover needs thatwould never come out if you asked directly,‘What could we be doing better,’”says RyanArmbruster, SPARC’s director of operations anddesign.“Observing situations allows us to get atneeds people are unable to articulate becausethey aren’t even aware they exist.”

“We’re looking to identify better ways ofdelivering care through hypothesis-drivenresearch, which is similar to the scientific methodused to unlock the mysteries of human diseasesand formulate effective treatments,”says Dr. Brennan.“ In the process, we’ve createdsomething novel: a clinical laboratory where we can study the how of health care delivery.”

“If I asked my customers

what they wanted,

they would have said

a faster horse.”— Henry Ford

2

Why now?In the health care industry, like so many others,customer satisfaction is becoming increasinglyimportant. As the quality of medical care availablebecomes more standardized, service is emergingas the differentiating feature among health careorganizations. And while evaluating the technicalskill of a surgeon or the diagnostic ability of aradiologist may be difficult for most people,nearly everyone recognizes quality service.

“When people come to Mayo Clinic, they expect to receive world-class medical care,”says Dr. Duncan.“ What sometimes surprisesthem is the level of service they receive here.Patients write to tell us about a physician whotreated them as more than just a number, acustodian who put down her broom to help themfind an appointment or a desk attendant whosesmile and demeanor put a nervous child atease.You can bet that if people are taking timeto tell us those stories, they are telling themto their families and friends as well.”

6


Brainstorming sessions yield many innovative ideas in the SPARC offices.


Source: Adapted from Fike & Mengwasser (2007)

Innova8on Insight & Foresight

Vision & guiding Principle

Future State Design

Valida8on, Customiza8on,

Prototype

Implementa8on & Monitoring

Months 1-‐3 Months 4 Months 4-‐7 Months 8-‐10 Months 11-‐18

Cross-‐Func8onal Team

Educa8on Communica8on Change Management Project Management

•  Typical patient care process Innovation at LLUAHSC (Loma Linda University Adventist Health Sciences Center)

55

56

Six Sigma

Pix source: leantransformaCon.com; orielstat.com

•  The DMAIC project methodology: Define-Measure-Analyze-Improve-Control

•  Systems to verify individuals’ relevant skill level

(Green Belt, Black Belt, etc.)

57 Source: qualitysafety.bmj.com

Statistical Process Control (SPC)

58 Pix source: facebook.com/medicalhumour

59

•  Six Sigma มีทั้งการใชเครื่องมือทางสถิติที่ซับซอน และโครงสรางของการสรางทีมพัฒนาคุณภาพเปนลำดับขั้นชัดเจน อาจจำเปนนำตองปรับใชใหถูกบริบทของบุคลากรประเภทตางๆขององคกร

•  มีแนวโนมที่อาจจะควบคุมความเสถียรของกระบวนการยอย (stabilizing processes) โดยที่อาจจะไมชวยยกระดับสมรรถภาพ (performance) ของ

ระบบใหญ่หรือขององคกร (inherent risk of “local optimization”)

ขอจำกัดของ Six Sigma


60

Constraint Management

•  “หวงโซแตละเสนแข็งแรงไดเทากับขอตอที่ออนแอที่สุดในโซเสนนั้นเทานั้น (A chain is no stronger than its

weakest link)” •  The Theory of Constraints (TOC)

เปนปรัชญาทางการบริหารที่เสนอโดย Eliyahu M. Goldratt (1984) มองการพัฒนาคุณภาพองคกรแบบองครวม

(big-picture, holistic view)

Souce: Goldrab (1984): Pix source: prowessandpearls.blogspot.com

61

Constraint Management

Source: Inuzu et al. (2012)

•  5-step process to reach the “goal” of organization: 1)  Identify: คนหาและระบุ “ขอจำกัด (constraints)” ของระบบในปจจุบัน 2)  Exploit: ตัดสินใจวาจะจัดการกับขอจำกัดของระบบอยางไร

3)  Subordinate: ประสานทรัพยากรทั้งองคกรเพื่อจัดการกับขอจำกัดนั้น

4)  Elevate: เปลี่ยนแปลงระบบเพื่อทำลายขอจำกัด (break the constraints) 5)  Go back to step 1: โดยระวังไมใหขอจำกัดนั้นกลับมาอีก

62

•  แมวา TOC/Constraints Management มีความชัดเจนในการระบุ “Goal” ของการพัฒนาคุณภาพและพัฒนาคุณภาพของกระบวนการตางๆในองคกรอยาง

บูรณาการ แตไมไดบอกวาทีมจะแกปญหาหรือยกระดับ “ขอจำกัด” ขององคกรเหลานั้น “อยางไร” หรือ

“ตองใชเครื่องมือใด” ในการกำจัดขอจำกัดตางๆ

ขอจำกัดของ Constraints Management

Pix source: amazon.com

63

คาถากันตกหลุม #3: “ทฎษฎี กรอบแนวคิด หรือเครื่องมือใดๆ สรางขึ้นมาเพื่อใชเปนตัวชวย เปนแนวทางในการเรียนรู การแกไขปญหา และการสื่อสาร ไมใชเพื่อตีกรอบกระบวนการคิดของเรา”

หลุมพราง #3: การผูกติดการพัฒนาคุณภาพกับกรอบแนวคิดหรือเครื่องมือใดเครื่องมือหนึ่งมากเกินไป

Pix source: xn--l3c2a5a7a3cwa.com

“The Constraints Management window is like looking at the forest from a hot air balloon and selecting the best tree from which to pick fruit. The Lean window shows the simplest way to pick the low-hanging fruits as well as the fruit on the floor with very little effort. And the Six Sigma window shows how to consistently

pick the bulk of the sweeter fruits, without bruising them, at higher, difficult-to-reach branches of the tree.”

Source: Inuzu et al. (2012); Pix source: magic-mural-factory.com 64

การบูรณาการแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ

65 Pix source: facebook.com/pathtopeachandhappiness

บูรณาการคุณภาพ ชีวิต และความรัก •  การพัฒนาคุณภาพไมใชเรื่องยาก แตก็ไมใชเรื่องงายจนทุกคนสามารถปฏิบัติไดทันที

•  ความรักองคกร หวังดีตอผูปวย และความตองการพัฒนาชีวิตของตนเอง เปนแรงจูงในที่สำคัญที่สุดของการ

ทำงานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล •  นักพัฒนาตองเรียนรูหลักคิด สามารถเชื่อมโยงแนวคิดตางๆ ได เขาใจการ

ใชเครื่องมือตางๆ แตไมยึดติด และตองมีการฝกปฏิบัตเิสมอ

Presentation Outlines

Pix source: online.wsj.com 66

•  หลุมพราง (pitfall) ที่พบไดบอยๆ ในกระบวนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลมีอะไรบาง?

•  หลุมพรางเหลานี้เกิดจากอะไร? (ใครขุดมันขึ้นมา?) •  เราจะสรางกลไกปองกันการตกหลุมพรางนี้อยางไร?

“มองเปนระบบ เขาใจครบทุกแนวคิด ไมยึดติดกรอบหรือเครื่องมือ”

การพัฒนาคุณภาพไมใชงานเอกสาร แตเปนงานบริหารจัดการ

67

TQM/CQI เนนพัฒนาคน (People) และกระบวนการ (Process) และสมรรถภาพองคกร (Performance)

Pix source: facebook.com/medicalhoumour

การพัฒนาคุณภาพอยางยั่งยืนตองใชทั้งสมองและหัวใจ

Documents

Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20