TIBBİ KARAR OLUŞUMUNDA KLİNİK LABORATUVAR (DECISION MAKING)

Dr. Yahya LALELİDüzen Laboratuvarlar Grubu

Yer : HÜTF Konferans Salonu-1Saat : 15.30Tarih : 14 Aralık 2005

SSüürekli yaptrekli yaptığıığımmıız z şşey ne ise bir oyuz. ey ne ise bir oyuz. O halde, mO halde, müükemmellik bir eylem dekemmellik bir eylem değğil il

bir albir alışışkanlkanlııktktıır.r.

AristoAristo

İyi halin bir göstergesi olan

mutluluk entelektüel seviyenin

yükseltilmesi olarak algılanırsa;

Eğitimin,mutluluğa ve

zihinsel aydınlığa giden yolda üzeri

örtülü belirleyiciliğisöz konusudur.

KARAR VERMEAltı duyumuzla elde ettiğimiz verilerinbilgi tecrübe ve alışkanlık adı altında

toplayabileceğimiz birikimplatformunda algılayıp, bilinçli olarak

değerlendirilip, bu veriye karşıeylem yapma veya yapmama

kararının alınması işlemidir.

Y.Laleli

Daima hatırlamanızı istediğim konu, ÖZÜNÜZE KARŞI OLAN GÖREVLERİNİZDİR

Kİ, SAĞLIKLILIĞINIZI KORUMAKLA BAŞLAR, ETIK DEĞERLERE SAYGILI, MORAL

DEĞERLERİ YÜKSEK, SORMASINI ÖĞRENDİĞİNİZ SUALLERİ

CEVAPLANDIRABİLECEK BİLGE KİŞİOLMANIZLA DEVAM EDECEKTİR. Bu kavramların içinde hissiyatın ifadesi

davranış, vücut lisanı “EMOTION (güçlüduygu, coşku, his, heyecan)” gizlidir.

Emotion’i “vücudun, beynin fizyolojini okuması ve onu tanımlamasıdır” şeklinde

ifade edebilirim.

BİR AN İÇİN KELİMELERİ VEYA FİKİRLERİDÜŞÜNMEYİN,(o temasda) NE HİSSETTİĞİNİZE

KONSANTRE OLUN. O ZAMAN DAİMA hissedeceğiniz bir nefes ’edebiyattaki ney’in

nefesi gibi’ ve bu nefeste bir KALİTE olduğudur. Doğruluk, güven veya riya,

huzursuzluk gibi. Beyin, dış uyarılara karşıvücudun nasil refleks vereceğini öğretir, fakat

aynı zamanda dış uyarılara karşı emotionalcevapları çok değişik tip de mimik ettirmekte’de ustadır. Böyle bir beyne sahip olan şahsın

mimiklerinin hissiyatını ortaya vuran davranışlarının bir simülasyon mu yoksa refleks mi olduğunu ayırmayı öğrenin. Hem de süratle yapmayı öğrenin çünkü; hayat saniyeler içinde

verilecek kararlarla doludur.

Assailants – National Public Radio.Attackers – the Economist.Bombers – the Guardian.Captors – the Associated Press.Commandos – agence France-Presse refers to the terrorists both as “membres ducommando” and “commando”Criminals – the Times (London).Extremists – United Press International.Fighters – the Washington Post.Group the Australian.Guerrillas: in a New York Post editorial.Gunmen – Reuters.Hostage-takers-the Los Angeles Time.Insurgents – in a New York Times headline.Kidnappers – the Observer (London).Millitants – the Chicago Tribune.Perpetrators – the New York Times.Radicals – in a Sydney Morning Herald headline.Separatists – the Christian Science Monitor

““I I knowknow it it whenwhen I I seesee itit”” was the famous response by a U.S. Supreme Court justice to the vexedproblem Of defining pornography. Terrorism may be no less difficult to define, but the wanton killing of schoolchildren, of moumers at a funeral, or workers at their desks in skyscrapers surely fits the know-it-when-I-see-it definition

Duyu organlarından beyne ulaşan verilerin örgütlenmesi, yorumlanması,

anlamlandırılması sürecine verilen addır.

Algıya karşı duyarlı olma, reseptör regülasyonuna benzer.

ALGI

Mutluluk, entelektüel meziyet bilgelik seviyesi ile ölçülebilirken bu seviyeye ulaşmak tecrübe ve zaman

ile olabilir.

Çocukluktan itibaren uygun olanla olmayanı öğrenmezemininde verilen iyi ve doğru eğitimle, algılama,

değerlendirme, karar verme, uygun refleks; -Kendine güven,

-Kendini sürekli geliştir,-Bireye, hayata farklı pencerelerden bakabilme yetisi

bilinçlere yerleşir.

EĞİTİMİN ROLÜ…

KARAR SÜRECİNDE DEĞER KÜMELERİ– Doğru– Etkili– Süratli– Adil

Bu kavramlar, şahsın eğitimine ve kazanımlarına

bu kazanımlarına katma değer katarak kullanımlarına,

kısaca

“bilge” kişiliğe bağlıdır.

TIPTA TANITIPTA TANI

“Hastanın sağlıklılığı yönünde karar vermede en iyi kanıtları, güncel bilgi

platformunda, sağ görülü olarak, sarih ve dürüst kullanmaktır”

Sackett et.al.

Hastanın tıbbi problemlerini ehemmiyet sırasına göre oluşturmak,

Sebep listesini hastalığın potansiyel etiyolojisine göre yapmak,

Tanı veya tanı bileşenlerini belirlemek için hangi test(leri) isteyeceğine karar verir.

TIBBİ KARAR VERME

Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra ağrısı ve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir çocuk hasta için muhtemelen tanıpneumoccocal, pneumonidir.

Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalibinauyan bulgularla karşımıza çıkmaz.

Bu durumda çözüm’e sistematik bir şekilde yaklaşmamız lazımdır.

KLİNİK TANIYA ÖRNEK

PARÇALANMIŞ TANI PLATFORMU

Enfeksiyon, İnflamasyonNeoplasm ( Malignite) ilgiliTravmaKongenitalHematolojik , vaskülerOrgan Hastalıkları

Metabolik HastalıklarPsikiyatrik – Ruhsal Hastalıklarİlaç (reçeteli veya doğal) Çevre etkileriyle etkiliGebelikSebebi bilinmeyen veya hiatrogenik

KLİNİK TANIYA ÖRNEK

Acil’e zaman zaman göğsünün sol tarafına gelen keskin ağrıdan şikayet ederek müracaat eden 45 yaşında erkek hastada;

Eforla göğüs baskı almadığını söylüyor. Şikayetleri 2 aydır devam ediyor.

Efor testi pozitif.

Test öncesi ve sonrası tanı olasılığı

Olasılık Odss Likelihood Odss Olasılık

% 50 1/1 * 3.5 / 1 = 3.5/1 % 78

Test sonrasıTest öncesi

Odds=(Olasılık)/(1-Olasılık) Olasılık= (Odss)/(Odss+1)

Odds: Olasılık oranıLikelihood : Gerçekleşebilirlik

30 yaşında bir kadın için; atipik göğüs ağrısı

% 5 1/19 * 3.5 / 1 = 3.5 / 19 % 16

Olasılık OranıTest öncesiOlasılık

TANI

Test sonrasıOlasılık

Atipik göğüs ağrısı ve efor testi pozitif olan 60 yaşında bir erkek için;

Test Öncesi ve Sonrası Tanı Olasılığı

% 95 19/1 * 3.5 / 1 = 66.5 / 1 % 98.5

Gerçekleşmeihtimalinin olasılığı

Test öncesi olasılık

Test SonrasıOlasılık

LABORATUVARIN LABORATUVARIN MMİİSYONUSYONU

Toplumların sağlığınılaboratuvar bilgi ve becerisini

kullanarak geliştirirken;bilimi araç olarak kullanmaktır.

LABORATUVARDA

Şu an elimizde ne var ?

Ekipman Reaktifİnsan

disiplin

LABORATUVAR NE ÜRETİR ?

Sıklıkla,

“Test Neticesi” dediğimiz

bir deney / araştırma

sonucu

üretir.

TEST SONUÇLARININ KLİNİK YARAR YOLUNDA BAŞLICA KULLANIMI

Referans aralıklarından faydalanarak (bireyler arası varyasyonu göz önüne alarak) tanı koyma veya klinik bulgu analizi yapmak,

Kendi değerine mukayeseyle hasta takibi yapmak (birey içi farklılık)

REFERANS ARALIKLARI

Referans aralığı topluma yöneliktir.

Şahısların kendi içindeki dağılım birbirinden cins, ırk, bölge olarak farklıdır.

Şahsa ait test değer dağılımı referans aralığına bölündüğünde (IndividualityIndex) farklı gruplar oluşabilir.

AnalizFertteki Değişim

%cv1Fertler Arası

Değişim%cvGŞahsa Özgünlük

İndeksi

Kalsiyum 1.9 2.8 0.68

Kreatinin 4.3 12.9 0.33

Mağnezyum 3.6 6.4 0.56

Fosfor 8.5 9.4 0.90

Sodyum 0.7 1 0.70

Kalsiyum konsantrasyonu 27.5 36.6 0.75

Kalsiyum (gunluk) 26.2 27 0.97

C-Telopeptide tip 1 35.1 -

Kreatinin konsantrasyonu 24 24.5 0.98

Kreatinin (gunluk) 11 23 0.48

Deoksipiridinolin/kreatinin 14.7 15.1 0.97

Hidroksiprolin/dakika, gece idrarı 36.1 38.8 0.93

Sodyum, konsantrasyon 24 26.8 0.90

Sodyum (gunluk) 28.7 16.7 1.72!

KAN

İDRAR

VARYASYON TÜRLERİ

• Preanalitik varyasyon

VARYASYON TÜRLERİ

• Preanalitik varyasyon

• Analitik varyasyon

VARYASYON TÜRLERİ

• Preanalitik varvasyon

• Analitik varyasyon

• Şahsa bağlı varyasyon

Eğer laboratuvarı,test neticesi üreticisi

olarak değil de laboratuvar tıbbı olarak

görürsek ne olur?

Tıbbi Tanı: Laboratuvar Tıbbı’na adapte edildiğinde;

Tanı yönünde talep edilen testler,Klinik karar oluşumu prosesinin bir parçasıdır.Eldeki klinik durumla olan ilişkiyi belirler.Klinik hizmetin kalitesinin belirlenme ihtiyacına cevap verir.Bilhassa yeni testler için delil değerlendirmesidir.

Hedeflerimiz:- Laboratuvar tıbbı bilgisini birincil hizmet olarak kullanılması,

Halk sağlığıHasta bakımıKomiteler

- Laboratuvar bilgisinin yorumlanması, KlinisyenlerleHasta ve aileleriyle

- Hizmet içi organizasyonu,ÇeşitlilikEtkililikEtkinlik

- Klinik laboratuvarı eğitim ve araştırma yönünde bir platform olarak geliştirmek olacaktır.

TANISAL YETERLİLİKBir testin analitik olarak yeterli performansa sahip olması tıbbi yararı konusunda bilgi vermez, bir laboratuvar testinin klinik yönünün değerlendirilmesi için ilave kriterlere ihtiyaç vardır.

– Tanısal Duyarlılık ( Sensitivity)

– Tanısal Özgüllük ( Specificity)

– Tanısal Verimlilik ( Efficiency)

Performans

Etkinlik

A) Etkin testin seçilmesi,

B) Testin Neticesinin Etkin Değerlendirilmesi

LABORATUVAR VERİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Vak’a: Hipertansiyonu olan 63 yaşındaki erkek hastanın kanındaki kolesterol seviyesi 255 mg/ dl’dir. Hekim bu hastaya diyet veriyor, egzersiz öneriyor ve 2 ay sonra kontrol istiyor.

Hastanın 225 mg/dl ye düşen kolesterol düzeyine yeni yaşam tarzı etkin olmuştur diyebilirmiyiz?

CV A ,%20

15

10

5

0( 255 mg / dL )

386154 193 232 270 348309116Kolesterol ( mg / dL )

Ref: Biological Variation; From Principles To Practice; Callum G, Fraser, Quality Specifications , Figure 2.5, Dispersion ( 95.5 %) for Serum Cholesterol of 6.60 mmol / L at various Levels of Analytical Precision, Page, 49

KESİNLİK ve RCV

1/22I

2A

1/2 )CV(CV*Z*2RCV +=

21/2: Sabit Sayı ≈ 1.414

Z=[(Test Neticesi-RefOrt)/SDRef]

“Z” %95 guven hududu icin 1.96

Örnek Uygulama: Serum Kolesterolu 255 mg/dL (Birinci Analiz) 225 mg/dL(ikinci analiz). Elde edilen 30 mg/dl fark,

%10 kesinlik ve%6 biolojik variasyona bağlı dagilimdan farklimidir?

3236)(100*2.77)CV(CV*Z*2RCV 1/21/22I

2A

1/2 =+=+=

VARILAN SONUÇ: Zayıf presizyon RVC’yi arttırır, kuvvetli presizyon RCV’yi azaltır; RCV presizyon arasında linear ilişki bulunmamaktadır.

RCV Reference Change Value: Referans Değişikliği Değeri

[Least Significant Change (LSC)]

1.96=20/ [1.44 *(CVa2+36)1/2] “CVa = %4”

Kolesterol düzeyindeki %20 değişiminin anlamlı olabilmesi içinKesinlik ve Olasılık.

CVA Z olasilik0 2.36 98.2

1.0 2.33 98.0

2.0 2.24 97.5

3.0 2.11 96.5

4.0 1.96 95.0

5.0 1.81 93.0

6.0 1.66 90.3

7.0 1.53 87.8

8.0 1.41 84.1

9.0 1.31 81.0

10.0 1.21 77.4

Biological Variation: AACC Press.

KESİNLİK, BİREY İÇİ BİYOLOJİK VARYASYONA KIYASLA BÜYÜDÜĞÜZAMAN GERÇEK TEST DEĞİŞKENLİĞİNE EKLENEN VARYASYON MİKTARI.

Kesinliğin Birey İçi Biyolojik Varyasyona Oranı

( Cv A / CV I)

Gerçek Test Sonucu Değişkenliğine Eklenen Varyasyon Miktarı (Gerçek Varyasyonun Yüzdesi Olarak)

%0.25 3.1

0.50 11.8

0.75 25.0

1.00 41.4

1.50 80.3

1.73 100.0

2.00 123.6

2.50 169.3

3.00 216.2

4.00 312.3

5.00 409.9

STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI

Zaman

Albumin( g/L)

AlkalenFosfataz

Bilirubin(μmol / L)

ALT( U/L)

AST( U/L)

4 Ay Sonra 41 94 13 35 40

Zaman

Albumin( g/L)

AlkalenFosfataz

Bilirubin(μmol / L)

ALT( U/L)

AST( U/L)

8 Ay Sonra 42 91 14 58 69

STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI

STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN SONUÇLARI

ZamanAlbumin

( g/L)AlkalenFosfataz

Bilirubin(μmol / L)

ALT( U/L)

AST( U/L)

İlaç Öncesi 1 38 89 10 18 16

İlaç Öncesi 2 42 81 12 14 18

2 Ay Sonra 40 86 9 27 24

4 Ay Sonra 41 94 13 35 40

6 Ay Sonra 39 85 8 45 54

8 Ay Sonra 42 91 14 58 69

Index of Individuality (II),Sahsa Ozgulluk Indeksi(OI);[ Örnek Değerler]

Analit Birey İçi Varyasyon (%)

Bireyler ArasıVaryasyon (%) OI

ALT 24.3 41.6 0.58

Albumin 3.1 4.2 0.74

Alk Phos 32.6 39.0 0.84

Bilirubin 25.6 30.5 0.84

Calcium 1.9 2.8 0.68

Chloride 1.2 1.5 0.80

CK 22.8 40.0 0.57

Creatinine 4.3 12.9 0.33

LD 6.6 14.7 0.45

Magnesium 3.6 6.4 0.56

Phosphate 8.5 9.4 0.90

Potassium 13.6 13.4 1.02

Protein 2.7 4.0 0.68

Sodium 0.7 1.0 0.70

Urate 8.6 17.2 0.50

Urea 12.3 18.3 0.67

TEST NETİCESİNE GÖRE KARAR

Test degerinin değişitiginin kabulu, Analitik ve Biyolojik varyasyona bağlıdır.

Teste göre ferde bağlı dağılım referans aralığının belirli bir kesiminde yer alır.

Biyolojik varyasyona kıyasla Kesinlik (degeri) büyüdüğü zaman test değişkenliğine eklenen faktör artar.

AKREDİTASYON

Klinik laboratuvarların akreditasyonu için,Doğruluk

Kesinlik

Tekrarlanabilirlik

İzlenebilirlik

Referans Aralığı

Biyolojik Varyasyon

Hata Kaynakları

EVRİM SÜRECİDÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ,2005 YILINDAN İTİBAREN, ÜLKELERİN

SAĞLIKLILIK SEVİYESİNİ YÜKSELTMEK KONUSUNDA GELİŞMEYİ ŞU AMAÇLAR DOĞRULTUSUNDA PLANLAMIŞTIR;

•Sağlık sistemlerini kuvvetlendirerek eşitliği sağlamak •Ülkelerin ihtiyaçları doğrultusunda sağlık politikalarına ve ulusal

ekonomilere yön vermek•Gelişmekte olan ülkelerde, mobilize olmayan ulusal kaynakların

etkinliğini artırmak. •Sağlık bilgisinin kalitesini artırmak

TERMINOLOGY• (Codex) described proficiency testing as Inter Laboratory Exchange

Programs (ILEP) and described as a study in which several laboratories measure a quantity in one or more identical portions of stable materials under documented conditions.

• Major purpose of ILEP is to set method performance studies which include inter laboratory compatibility of results between different methods and instruments. ILEP will be used together with external QC material which gives a clue for evaluation of any new instrument or method.

• ILEP should include quality issues such as turnaround time, training and education of laboratory staff and appropriateness in test request and the utilization of the test results.

• Aim is to increase both efficiency and the operational effectiveness. The data can be used for certification and accreditation. Organizational principles of ILEP are well established and clearly presented in guidelines released from IFCC, NCCLS/NCQA has beenadapted to hematology from ISLH.

PT

•AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ

ILEP

EQA•EĞİTİM VE SÜREKLİ GELİŞTİRME KARAKTERİ

•ZORUNLU

HARMONİZASYON

•LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA •KALİTE GÜVENCENİN BÜTÜNÜNÜ OLUŞTURAN YAPI

•LABORATUVARLARIN GÖNÜLLÜ KATILIMI

•ÖZ-DEĞERLENDİRME ARACI

•LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLENMESİ•DAHA FAZLA KATILIMA TEŞVİK ETME VE

• HER KATILIMCI LABORATUVARA EŞİT DAVRANMA

KARAR ve ETKİNLİK

• Etkinlik; süratli ve doğru değerlendirme, irdelemeye ve yoruma dayalı kararlarla sağlanabilir.

HAYAT kısa, SANAT ölümsüz,FIRSATLAR kaçıcı, TECRÜBE hazine,KARAR ise zordur.

“HİPOKRAT”

LABORATUVAR HEDEFLERİ (III)

Laboratuvar hizmetlerinin hasta / istemci ihtiyaçlarınıkarşılamak yönünde organizasyonu aşağıdaki ölçümler ile gerçekleştirilir;

Özkaynaklar - Hizmetlerin kullanımı; ( Mahal , Çalışma süresi , Dil , Kültür ) , Sağlık ayrımları ; ( Doğal olarak meydana gelen, Çevresel dürtü , Prosedürlerin doğruluğu.

Etkililik - Laboratuvar tıbbının sağladığı faydaları hasta sağlığındaki düzelmeler ile ölçmek

Etkinlik - Sağlıklılık yönündeki gelişmeleri bunları üreten kaynaklar ile ilişkilendirmek

NAACLS

• Her ülkenin dış kalite değerlendirme programının birbirinden ne kadar farklı olduğunun belirlenmesi esastır.

• Bu farklılıkların belirlenmesinde dış kalite değerlendirme programları organizatörleri dünya genelinde yapılan anket değerlendirmeleri ile sistemlerin farklılıklarını tespit etmeye çalışmaktadırlar.

• Kalite , Bütünlük, Yeterlilik açısından laboratuvarlarıstandart bir yetkin yapıya kavuşturarak, laboratuvarlar arası değerlendirme farklılıklarını minimize ederek harmonizasyona ulaşmak,

amaçlanmaktadır.

KALİTE SİSTEMİ

Bu fonksiyonların istenen çerçevede ve etkinlikte yaygın verilebilmesi için uluslar arası ve milli

“Kurum ve Kuruluşlar” var.Belirtilen amaçlara ulaşma yolunda, gönüllü

organizasyonlar, IFCC, ISH, NCCLS, ve ulusal kurum ve kuruluşlar, CMS, etkin performans karakteristikleri belirleyerek tanı testlerinin

güvenilir, izlenebilir ver karşılaştırılabilir laboratuvar test sonuçlarına dönüştürülmesine

çalışmaktadırlar

KURULUŞLAR VE AMAÇ

KURULUŞLAR VE AMAÇBu kuruluşların, test neticelerinin

harmonizasyonunu sağlamak için gereksinim olarak ortaya koyduğu EQA ( Dış Kalite

Değerlendirme) programları var. Bunların kapsamı ve tanımı zamanla değişiyor.

Değişim eğitime yöneliktir. Eğitimin çerçevesi nedir? Netice’nin

değerlendirilmesi.

Yanlış Netice ≠ Yanlış Uygulama?

Yanlış Nedir?Sistem mi, metot mu, uygulama mıyanlıştır?

MAL PRAKTİS

SAĞLIK YASASINDA LABORATUVAR UYGULAMALARI

Test tanımları nelerdir?Testler ve kullanım gayeleri;Güvenilirlik, Tekrar edilebilirlik, İzlenebilirlik,Referans Aralıklarının teyidi,“Malpractice” önleyici algoritmalar;İlk örnek, müteakip örnek farkı,

(Bireye yönelik kesintisiz takip güvencesi ve buradakiyanlışlığın sorumluluğu!)