Tindakan Keperawatan Pada Tindakan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Klien dengan Gangguan sistem Muskuloskeletalsistem Muskuloskeletal

PendahuluanPendahuluan

Pergerakan adalah karakteristik yang paling Pergerakan adalah karakteristik yang paling utama dan paling terlihat pada kehidupan klienutama dan paling terlihat pada kehidupan klien

Kemampuan dan kemudahan untuk melakukan Kemampuan dan kemudahan untuk melakukan pergerakan dan aktifitas meningkatkan harga pergerakan dan aktifitas meningkatkan harga diri & kemandirian seseorangdiri & kemandirian seseorang

Tindakan keperawatan adalah membantu dan Tindakan keperawatan adalah membantu dan memfasilitasi pergerakan dan aktifitas klienmemfasilitasi pergerakan dan aktifitas klien

Jenis-Jenis Crutch/StickJenis-Jenis Crutch/Stick

Jenis-jenis CrutchJenis-jenis Crutch Regular CrutchRegular Crutch Elbow CrutchElbow Crutch

Jenis-jenis tongkat/stickJenis-jenis tongkat/stick Alumunium stickAlumunium stick Tripot stickTripot stick

Persiapan Latihan Crutch/StickPersiapan Latihan Crutch/Stick

Tujuan: melatih kekuatan bahu dan lengan Tujuan: melatih kekuatan bahu dan lengan sehingga dapat menahan/menopang berat sehingga dapat menahan/menopang berat badan pasienbadan pasien

Tindakan keperawatan: Tindakan keperawatan: Mempersiapkan Pasien untuk Mempersiapkan Pasien untuk

menggunakan Crutch/Stickmenggunakan Crutch/Stick

Meningkatkan kekuatan otot-otot yang Meningkatkan kekuatan otot-otot yang dibutuhkan pasien saat ambulasidibutuhkan pasien saat ambulasi Latihan otot kuadrisep (paha)Latihan otot kuadrisep (paha)

Kontraksikan otot kuadrisep saat pasien akan Kontraksikan otot kuadrisep saat pasien akan mendorong area popliteal (lipatan lutut) ke kasur/TT mendorong area popliteal (lipatan lutut) ke kasur/TT dan angkat tumit pasiendan angkat tumit pasien

Pertahankan kontraksi sampai hitungan ke 5Pertahankan kontraksi sampai hitungan ke 5 Relaksasi pada hitungan ke 5Relaksasi pada hitungan ke 5 Ulangi latihan ini 10 kali tiap jamUlangi latihan ini 10 kali tiap jam

Tindakan keperawatan: Tindakan keperawatan: Mempersiapkan Pasien untuk Mempersiapkan Pasien untuk

menggunakan Crutch/Stickmenggunakan Crutch/Stick

Meningkatkan kekuatan otot-otot yang Meningkatkan kekuatan otot-otot yang dibutuhkan pasien saat ambulasidibutuhkan pasien saat ambulasi Latihan otot gluteusLatihan otot gluteus

Kontraksikan otot-otot bokong sampai hitungan ke 5Kontraksikan otot-otot bokong sampai hitungan ke 5 Relaksasikan otot-otot bokong sampai hitungan ke 5Relaksasikan otot-otot bokong sampai hitungan ke 5 Ulangi 10 kali tiap jamnyaUlangi 10 kali tiap jamnya

Tindakan keperawatan: Mempersiapkan Tindakan keperawatan: Mempersiapkan Pasien untuk menggunakan Pasien untuk menggunakan

Crutch/StickCrutch/Stick

Memperkuat otot lengan, tangan dan bahuMemperkuat otot lengan, tangan dan bahu Fleksi dan ekstensikan lengan dengan sedikit pemberian Fleksi dan ekstensikan lengan dengan sedikit pemberian

beban, lakukan perlahan, dan secara bertahap beban beban, lakukan perlahan, dan secara bertahap beban dan frekuensi ditambahdan frekuensi ditambah

Lakukan “push-up” saat pasien berada pada posisi Lakukan “push-up” saat pasien berada pada posisi prone jk memungkinkan & bertahapprone jk memungkinkan & bertahap

Remas bola karet atau gulungan kain, secara bertahap Remas bola karet atau gulungan kain, secara bertahap tingkatkan kekuatan peremasantingkatkan kekuatan peremasan

Angkat kepala dan bahu dari tempat tidur, regangkan Angkat kepala dan bahu dari tempat tidur, regangkan lengan ke depan sejauh mungkinlengan ke depan sejauh mungkin

Lakukan latihan “sit-up” di tempat tidur atau kursiLakukan latihan “sit-up” di tempat tidur atau kursi Angkat tubuh dengan mendorong tangan ke jok kursiAngkat tubuh dengan mendorong tangan ke jok kursi Angkat tubuh dari sandaran belakang kursi. Tahan Angkat tubuh dari sandaran belakang kursi. Tahan

beberapa saat. Relaksasi.beberapa saat. Relaksasi.

Tindakan keperawatan: Tindakan keperawatan: Menyesuaikan Crutch/Stick Menyesuaikan Crutch/Stick

dengan Pasiendengan Pasien

Saat pasien tiduranSaat pasien tiduran Instruksikan pasien menggunakan sepatu atau alas kaki Instruksikan pasien menggunakan sepatu atau alas kaki

yang akan klien gunakan saat latihan/aktifitasyang akan klien gunakan saat latihan/aktifitas Ukur panjang dari aksila sampai alas dari sepatu, Ukur panjang dari aksila sampai alas dari sepatu,

kemudian ditambah 5 cmkemudian ditambah 5 cm Saat pasien berdiriSaat pasien berdiri

Instruksikan pasien berdiri tegak dengan bersandar pada Instruksikan pasien berdiri tegak dengan bersandar pada dindingdinding

Pastikan ukuran crutch sesuai dengan pasienPastikan ukuran crutch sesuai dengan pasien Pakaikan crutch pastikan siku fleksi 30’ dengan tangan Pakaikan crutch pastikan siku fleksi 30’ dengan tangan

menggenggam genggamanmenggenggam genggaman Pastikan bantalan crutch tidak menyentuh aksilaPastikan bantalan crutch tidak menyentuh aksila Letakkan ujung crutch 15 cm dari samping kaki kanan Letakkan ujung crutch 15 cm dari samping kaki kanan

dan kiridan kiri

Tindakan keperawatan: Mengajarkan Tindakan keperawatan: Mengajarkan penggunaan Crutch/Stick pada penggunaan Crutch/Stick pada

PasienPasien Minta pasien memakai alas kaki anti-Minta pasien memakai alas kaki anti-

slipslip Sebelum memulai latihan pasien harus Sebelum memulai latihan pasien harus

berdiri dengan kaki yang tidak sakit, berdiri dengan kaki yang tidak sakit, disamping kursidisamping kursi

Posisikan crutch pd posisi tripodPosisikan crutch pd posisi tripod Posisikan crutch 20 cm didepan pasienPosisikan crutch 20 cm didepan pasien Jarak crutch tergantung tinggi pasienJarak crutch tergantung tinggi pasien

Ajarkan pasien untuk menumpu beban Ajarkan pasien untuk menumpu beban tubuh pada tangan bukan pada aksilatubuh pada tangan bukan pada aksila

Tindakan keperawatan: Mengajarkan Tindakan keperawatan: Mengajarkan penggunaan Crutch/Stick pada penggunaan Crutch/Stick pada

PasienPasien Mengajarkan keseimbangan & latihan melangkah Mengajarkan keseimbangan & latihan melangkah

pasien saat menggunakan Crutchpasien saat menggunakan Crutch Jelaskan pada pasien bahwa kemampuan keseimbangan Jelaskan pada pasien bahwa kemampuan keseimbangan

didapat dari latihan yang terus menerus & memakan waktu didapat dari latihan yang terus menerus & memakan waktu dan tenagadan tenaga

Mulai dengan latihan keseimbangan, berdiri menggunakan Mulai dengan latihan keseimbangan, berdiri menggunakan crutch dengan bersandar pada dindingcrutch dengan bersandar pada dinding

Latih memindahkan beban berat tubuh pada crutchLatih memindahkan beban berat tubuh pada crutch Latihan melangkah dimulai disesuaikan dengan kondisi Latihan melangkah dimulai disesuaikan dengan kondisi

pasienpasien Ajarkan lebih dari satu metode penggunaan crutchAjarkan lebih dari satu metode penggunaan crutch

Metode Penggunaan CrutchMetode Penggunaan Crutch

Latihan melangkahLatihan melangkah

Pola langkahPola langkah

Latihan “Swing”Latihan “Swing”

Tindakan Keperawatan pd Pasien Tindakan Keperawatan pd Pasien dengan pemasangan Gipsdengan pemasangan Gips

Pengkajian KeperawatanPengkajian Keperawatan Kaji status neurovaskuler: nyeri, Kaji status neurovaskuler: nyeri,

pembengkakan, pucat, temperatur kulit, pembengkakan, pucat, temperatur kulit, kesemutan, capp refill melambat.kesemutan, capp refill melambat.

Kaji integritas kulit & ekstremitas: bau yg tak Kaji integritas kulit & ekstremitas: bau yg tak sedap, cairan dr gipssedap, cairan dr gips

Kaji posisi yang diberikan pada pasien, kaji Kaji posisi yang diberikan pada pasien, kaji kemungkinan terjadinya penekanankemungkinan terjadinya penekanan

Kaji sistem kardiovaskuler, pernafasan, Kaji sistem kardiovaskuler, pernafasan, pencernaan dampak dari immobilisasipencernaan dampak dari immobilisasi

Kaji reaksi psikologis pasienKaji reaksi psikologis pasien

Tindakan Keperawatan utk Menjaga Keadekuatan Tindakan Keperawatan utk Menjaga Keadekuatan Perfusi jaringan Ekstremitas pd Pasien dengan GipsPerfusi jaringan Ekstremitas pd Pasien dengan Gips

Tinggikan ekstremitas dengan penyangga bantal lebih tinggi dari Tinggikan ekstremitas dengan penyangga bantal lebih tinggi dari posisi jantung, pastikan tumit tdk menyentuh kasurposisi jantung, pastikan tumit tdk menyentuh kasur

Kaji gips terlalu ketatKaji gips terlalu ketat Anjurkan pasien meng-gerak2kan jari untuk merangsang sirkulasiAnjurkan pasien meng-gerak2kan jari untuk merangsang sirkulasi Hindari memposisikan gips diatas benda yang keras, mencegah Hindari memposisikan gips diatas benda yang keras, mencegah

luka tekanluka tekan Rubah posisi gips tiap 2 jam sekaliRubah posisi gips tiap 2 jam sekali Kaji status neurovaskuler secara berkalaKaji status neurovaskuler secara berkala Jika gangguan neurovaskuler terjadi, buat jendela, jika Jika gangguan neurovaskuler terjadi, buat jendela, jika

pembengkakan terus meluas buka gips dan lapisan kassa pembengkakan terus meluas buka gips dan lapisan kassa didalamnyadidalamnya

Tindakan Keperawatan utk Meminimalkan Tindakan Keperawatan utk Meminimalkan efek Imobilisasi Pasien dengan Gipsefek Imobilisasi Pasien dengan Gips

Anjurkan pasien melakukan aktifitas Anjurkan pasien melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuansesuai dengan kemampuan

Lakukan latihan isotonik atau isokinetik Lakukan latihan isotonik atau isokinetik untuk mencegah atrofi dan menurunnya untuk mencegah atrofi dan menurunnya kekuatan ototkekuatan otot

Reposisi pasien secara berkalaReposisi pasien secara berkala Gunakan stocking antiemboliGunakan stocking antiemboli Berikan terapi antikoagulan sesuai Berikan terapi antikoagulan sesuai

program program Ajarkan latihan nafas dalam dan batuk Ajarkan latihan nafas dalam dan batuk

efektif secara berkalaefektif secara berkala Kaji adanya tanda penurunan peristaltik Kaji adanya tanda penurunan peristaltik

usususus Berikan minum hangat banyakBerikan minum hangat banyak

Tindakan Keperawatan: Pendidikan Tindakan Keperawatan: Pendidikan Kesehatan utk pd Pasien dengan GipsKesehatan utk pd Pasien dengan Gips

Status neurovaskulerStatus neurovaskuler Ajarkan tanda gangguan neurovaskulerAjarkan tanda gangguan neurovaskuler Tinggikan posisi gips dan gerak2an jariTinggikan posisi gips dan gerak2an jari Jika terjadi tanda2 pembengkakan awal beri kompres “iced-Jika terjadi tanda2 pembengkakan awal beri kompres “iced-

gel” di kanan-kiri gipsgel” di kanan-kiri gips Pencegahan iritasiPencegahan iritasi

Berikan tambahan bantalan pada pinggiran gips jika pasien Berikan tambahan bantalan pada pinggiran gips jika pasien mengeluh nyerimengeluh nyeri

Perawatan GipsPerawatan Gips Hindari melakukan aktifitas pd 24 jam pertama pemasanganHindari melakukan aktifitas pd 24 jam pertama pemasangan Hindari basah pada gips terutama bagian dalamHindari basah pada gips terutama bagian dalam Hindari membungkus gips dengan plastik atau sepatu bootsHindari membungkus gips dengan plastik atau sepatu boots Bersihkan kotoran di gips dengan kain yg dibasahkanBersihkan kotoran di gips dengan kain yg dibasahkan Jika gips basah, taburi dan ratakan bedak pada gipsJika gips basah, taburi dan ratakan bedak pada gips

Tindakan Keperawatan pd Pasien Tindakan Keperawatan pd Pasien dengan pemasangan Traksidengan pemasangan Traksi

Pengkajian KeperawatanPengkajian Keperawatan Kaji status neurovaskuler: nyeri, Kaji status neurovaskuler: nyeri,

pembengkakan, pucat, temperatur kulit, pembengkakan, pucat, temperatur kulit, kesemutan, capp refill melambat.kesemutan, capp refill melambat.

Kaji integritas kulit & ekstremitasKaji integritas kulit & ekstremitas Kaji traksi berfungsi efektif dan amanKaji traksi berfungsi efektif dan aman

Pasien tidur diatas kasur yang lurus (tdk Pasien tidur diatas kasur yang lurus (tdk legok)legok)

Tali tambang & beban tidak tersangkutTali tambang & beban tidak tersangkut Terpasang “monkey bar”Terpasang “monkey bar” Tonjolan traksi yg tajam di tutup dg penutupTonjolan traksi yg tajam di tutup dg penutup

Kaji reaksi psikologis pasienKaji reaksi psikologis pasien

Tindakan Keperawatan utk Menjaga Tindakan Keperawatan utk Menjaga Integritas Kulit Pasien dengan TraksiIntegritas Kulit Pasien dengan Traksi

Kaji area kulit terutama di daerah Kaji area kulit terutama di daerah penekananpenekanan

Kaji adanya iritasi didaerah traksiKaji adanya iritasi didaerah traksi Minimalkan tekanan pada punggung Minimalkan tekanan pada punggung

dengan membebaskan sprei dari lipatandengan membebaskan sprei dari lipatan Gunakan penyangga daerah tertekanGunakan penyangga daerah tertekan Anjurkan pasien reposisi secara berkala Anjurkan pasien reposisi secara berkala

menggunakan “monkey bar”menggunakan “monkey bar” Jika mungkin lakukan massageJika mungkin lakukan massage Berikan minum banyakBerikan minum banyak Berikan makan tinggi proteinBerikan makan tinggi protein

Tindakan Keperawatan: Pendidikan Tindakan Keperawatan: Pendidikan Kesehatan utk pd Pasien dengan TraksiKesehatan utk pd Pasien dengan Traksi

Ajarkan tujuan dari terapi medis traksiAjarkan tujuan dari terapi medis traksi Batasi aktifitas untuk memaksimalkan kerja traksiBatasi aktifitas untuk memaksimalkan kerja traksi Ajarkan pasien menggunakan “monkey bar”Ajarkan pasien menggunakan “monkey bar” Instruksikan pasien untuk tidak merubah apa pun Instruksikan pasien untuk tidak merubah apa pun

dari traksi yang terpasangdari traksi yang terpasang Ajarkan pada pasien untuk segera melaporkan Ajarkan pada pasien untuk segera melaporkan

jika terjadi kesemutan, baal, nyeri berlebihan dlljika terjadi kesemutan, baal, nyeri berlebihan dll

Tindakan Keperawatan pd Pasien Tindakan Keperawatan pd Pasien dengan Fiksasi Eksternaldengan Fiksasi Eksternal

Pengkajian KeperawatanPengkajian Keperawatan Kaji pemahaman pasien tentang fiksasi eksternalKaji pemahaman pasien tentang fiksasi eksternal Kaji status neurovaskuler: nyeri, pembengkakan, pucat, Kaji status neurovaskuler: nyeri, pembengkakan, pucat,

temperatur kulit, kesemutan, capp refill melambat.temperatur kulit, kesemutan, capp refill melambat. Kaji integritas kulit & ekstremitas, adanya tanda infeksi, Kaji integritas kulit & ekstremitas, adanya tanda infeksi,

perdarahanperdarahan Kaji fiksasi eksternal berfungsi efektif dan amanKaji fiksasi eksternal berfungsi efektif dan aman

Tonjolan traksi yg tajam di tutup dg penutupTonjolan traksi yg tajam di tutup dg penutup Kaji reaksi psikologis pasienKaji reaksi psikologis pasien

Tindakan Keperawatan utk Meminimalkan Tindakan Keperawatan utk Meminimalkan Cemas Pasien dengan Fiksasi EksternalCemas Pasien dengan Fiksasi Eksternal

Sebelum pamasangan jelaskan bahwa Sebelum pamasangan jelaskan bahwa walaupun terlihat “seram”, tetapi jika walaupun terlihat “seram”, tetapi jika sudah terpasang tidak nyerisudah terpasang tidak nyeri

Jelaskan bahwa fiksasi eksternal lebih Jelaskan bahwa fiksasi eksternal lebih memberi kebebasan pada pasienmemberi kebebasan pada pasien

Dorong pasien untuk mengungkapkan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang fiksasi eksternal perasaannya tentang fiksasi eksternal yang dimilikinyayang dimilikinya

Libatkan pasien untuk perawatan fiksasi Libatkan pasien untuk perawatan fiksasi eksternal yang dimilikinyaeksternal yang dimilikinya

Tindakan Keperawatan utk Mencegah Tindakan Keperawatan utk Mencegah Infeksi Pasien dengan Fiksasi EksternalInfeksi Pasien dengan Fiksasi Eksternal

Perawatan Besi-Besi FiksasiPerawatan Besi-Besi Fiksasi Bersihkan besi dengan kain katun menggunakan air dan cairan Bersihkan besi dengan kain katun menggunakan air dan cairan

disinfektandisinfektan Kaji dan laporkan tanda infeksiKaji dan laporkan tanda infeksi Kaji dan laporkan apabila ada fiksasi yang longgar/kendurKaji dan laporkan apabila ada fiksasi yang longgar/kendur

Perawatan LukaPerawatan Luka Ganti balutan sekali sehari dengan teknik sterilGanti balutan sekali sehari dengan teknik steril Kaji kondisi luka, tanda infeksi atau proses penyembuhannyaKaji kondisi luka, tanda infeksi atau proses penyembuhannya Gunakan cairan fisiologis jk tdk ada tanda infeksiGunakan cairan fisiologis jk tdk ada tanda infeksi

Monitor tanda Infeksi SistemikMonitor tanda Infeksi Sistemik

Tindakan Keperawatan pd Pasien Tindakan Keperawatan pd Pasien dengan Hip Replacementdengan Hip Replacement

Tindakan Keperawatan Pre-OpTindakan Keperawatan Pre-Op Kaji tanda-tanda resiko infeksi (sal Kaji tanda-tanda resiko infeksi (sal

perkemihan, gigi & kulit)perkemihan, gigi & kulit) Berikan pre-op teaching: latihan nafas Berikan pre-op teaching: latihan nafas

dalam batuk efektif, ROM psif-aktif, dalam batuk efektif, ROM psif-aktif, Latihan isotonik, latihan penggunaan kursi Latihan isotonik, latihan penggunaan kursi roda, latihan berdiri)roda, latihan berdiri)

Pakaikan stocking anti emboliPakaikan stocking anti emboli Bersihkan dan persiapkan kulit di area Bersihkan dan persiapkan kulit di area

pembedahanpembedahan Berikan terapi sesuai program (sedasi, Berikan terapi sesuai program (sedasi,

antibiotik)antibiotik) Periksa lab untuk fungsi jantung, Periksa lab untuk fungsi jantung,

pernafasan, ginjal dan heparpernafasan, ginjal dan hepar

Tindakan Keperawatan pd Pasien Tindakan Keperawatan pd Pasien dengan Hip Replacementdengan Hip Replacement

Tindakan Keperawatan Post-Op Hip replacementTindakan Keperawatan Post-Op Hip replacement Posisikan pasien terlentangPosisikan pasien terlentang Jangan posisikan kaki post op adduksi atau fleksiJangan posisikan kaki post op adduksi atau fleksi Posisikan kaki abduksi dengan bantal penyangga di Posisikan kaki abduksi dengan bantal penyangga di

kanan-kirinyakanan-kirinya Bantu melatih pasien menggunakan trapeze/monkey barBantu melatih pasien menggunakan trapeze/monkey bar Jika pasien ingin BAB angkat bokong dg kaki yang sehat Jika pasien ingin BAB angkat bokong dg kaki yang sehat

tangan menarik monkey bar dan pispot diletakkantangan menarik monkey bar dan pispot diletakkan

Beberapa Jenis Terapi Beberapa Jenis Terapi Komplementer LainKomplementer Lain

AccupuntureAccupunture Prinsip utama adalah Prinsip utama adalah

menyeimbangkan energi dalam menyeimbangkan energi dalam tubuh manusiatubuh manusia

Titik energi dipelajari dalam teori Titik energi dipelajari dalam teori MeridianMeridian

Keluhan: ada positif ada negatifKeluhan: ada positif ada negatif Tindakan: menormalkan kondisi Tindakan: menormalkan kondisi

positif/negatif dengan tusuk jarum positif/negatif dengan tusuk jarum di area meridiandi area meridian

Titik AccupunctureTitik Accupuncture

Untuk MengurangiUntuk Mengurangi

NyeriNyeri

Beberapa Jenis Terapi Beberapa Jenis Terapi Komplementer LainKomplementer Lain

ReflexologyReflexology Refleksologi adalah pemijatan pada telapak kakiRefleksologi adalah pemijatan pada telapak kaki Prinsip ada beberapa titik di kaki yang Prinsip ada beberapa titik di kaki yang

merefleksikan organ tubuh manusiamerefleksikan organ tubuh manusia Nyeri pada satu area/titik dapat menunjukkan Nyeri pada satu area/titik dapat menunjukkan

adanya gangguan pada organ tersebutadanya gangguan pada organ tersebut Pemijatan atau manipulasi akan memberi Pemijatan atau manipulasi akan memberi

dampak penyaluran energi pada organ yang dampak penyaluran energi pada organ yang mengalami gangguan, atau meningkatkan kerja mengalami gangguan, atau meningkatkan kerja dari organ yang dimanipulasidari organ yang dimanipulasi

Manipulasi atau pemijatan lebih di arahkan pada Manipulasi atau pemijatan lebih di arahkan pada peningkatan keseimbangan pada sistem yang peningkatan keseimbangan pada sistem yang ada pada tubuh manusia, tidak hanya fokus ada pada tubuh manusia, tidak hanya fokus pada gangguan satu organ sajapada gangguan satu organ saja

Pemijatan atau manipulasi pada refleksologi Pemijatan atau manipulasi pada refleksologi juga dapat meningkatkan produksi endorphin di juga dapat meningkatkan produksi endorphin di hipotalamus, sehingga nyeri secara alamiah hipotalamus, sehingga nyeri secara alamiah dapat berkurangdapat berkurang

Beberapa Jenis Terapi Beberapa Jenis Terapi Komplementer LainKomplementer Lain

Aroma TherapyAroma Therapy Aroma Terapi adalah tindakan pemberian Aroma Terapi adalah tindakan pemberian

wewangian alami dengan atau tanpa wewangian alami dengan atau tanpa pemijatan menggunakan minyak wewangian pemijatan menggunakan minyak wewangian alami.alami.

Prinsip pemijatan hampir sama pada semua Prinsip pemijatan hampir sama pada semua jenis pemijatan yaitu memberikan relaksasi jenis pemijatan yaitu memberikan relaksasi dan melancarkan aliran darah. dan melancarkan aliran darah.

Wewangian mengembalikan vitalitas tubuh Wewangian mengembalikan vitalitas tubuh dan mendistraksi terhadap apa yang terjadi dan mendistraksi terhadap apa yang terjadi pada pasien saat itupada pasien saat itu