Upload
berenice-lebon
View
106
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne s’est accentuée durant la nuit dernière, avec plusieurs réveils et nécessité de nombreuses prises de Ventoline. Le matin, Tom a du mal à parler, amenant ses parents à consulter en urgence.
Lors de votre examen, difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants
1. Quel(s) paramètre(s) vous manque(nt) dans l’évaluation de la sévérité d’une crise d’asthme ?
2. Comment qualifiez-vous la crise de Tom ?
Pour aller directement à l’après crise : cliquer
Difficultés d’élocution
Polypnée ≥ 40/min.
Pouls ≥ 120/min.
DEP ≤ 50% théorique ou meilleure valeur personnelle
Non réponse aux bronchodilatateurs
DEP ≤ 33% théorique ou meilleure valeur personnelle
Cyanose ou SaO2 < 92%
Abolition du murmure vésiculaire
Bradycardie ou hypotension
Fatigue ou Epuisement ; Sueurs
Agitation ou Diminution du niveau de conscience
SévèreSévère
Très sévèreTrès sévère
Suite
Evaluation complète : difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants, Sa02 sous air = 91%, DEP non maîtrisé
Rédigez vos prescriptions
b2 inhalés
Atropiniques de synthèse
Corticothérapie générale
Oxygénothérapie
Hydratation
Surveillance
Pas de signe de gravité initiale
Crise sévère
Traitement d'emblée
Crise très sévère
+
B2-mimétiques inhalés + chambre d’inhalation1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum
OU nébulisations Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/kg (0,3-1 ml)Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure
ß2 sous-cutané7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)
±
Atrovent1 dose / 3ères nébulisations
Bronchodilatateurs inhalés
Pas de signe de gravité initiale
Crise sévère
Traitement d'emblée
Crise très sévère
+
B2-mimétiques inhalés ou nébulisésRenouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure
Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kgIV si vomissement ou épuisement
(solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h)
+
+
ß2 sous-cutané7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)
±
Atrovent1 dose / 3ères nébulisations
Corticothérapie systémique
Suite
Une fois l’exacerbation contrôlée, la reprise de l’interrogatoire vous révèle que l’asthme de Tom n’a
jamais fait l’objet d’un bilan et ne bénéficie d’aucun suivi.
Quelles sont les grandes étapes de votre démarche ?
Affirmer diagnostic
Evaluer sévérité de l’asthme
Prise en charge globale
Diagnostic de l ’asthme : Quand y penser ?
Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne avec insomnie Toux ou sibilants après l ’effort Toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à
des allergènes ou polluants Rhume « descendant sur les bronches » ou durant plus
de 10 jours ++++ Après élimination des diagnostics différentiels …
Retour
Début précoce (« depuis la naissance … »)
Absence d’intervalles libres
Retentissement staturo-pondéral
Fausses routes
Selles anormales
Stridor
Infections bactériennes ORL fréquentes
Echec de traitements bien conduits
Anomalie radiologique
Signes d’inquiétude imposant recherche de Dg différentiel
Retour
Dysplasie bronchopulmonaire
Laryngomalacie ; Trachéomalacie
Anomalies vasculaires congénitales
Malformations pulmonaires
Obstacles acquis (corps étrangers, compression extrinsèque)
Cardiopathies
Mucoviscidose
Séquelles de virose
Troubles de la déglutition
Endoscopie bronchique
Test de la sueur
NFS, Fer sérique
Consultation ORL
± pH-métrie
± tests cutanés
± tomodensitométrie
± examen orienté
Principaux Dg différentiels Principaux examens utiles
NourrissonRetour
LEGER
INTERMITTENT
MODERE
SEVERE
Données cliniques
EFR
Classification
Fréquence des crises
Fréquence des symptômes en dehors des crises
Toux ou sifflements diurnes
Toux ou sifflements nocturnes
Toux ou sifflements aux équivalents d’effort (pleurs, rires)
Retentissement sur les activités
Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ?
Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ?
Dispense de sport liée à l’asthme ?
Absentéisme scolaire lié à l’asthme ?
Régularité thérapeutique
Consommation b2
Evaluation des adaptations thérapeutiques
Interrogatoire clinique de l’asthmatiqueInterrogatoire clinique de l’asthmatique
Retour
EFR de l’enfantEFR de l’enfant
Mesure de l'obstruction des voies aériennes chez l'asthmatique
= Recherche de la limitation du débit aérien au travers des voies aériennes
Mesures directes
= diminution des débits instantanés
= augmentation des résistances des voies aériennes
Mesures indirectes
= piégeage aérien
Retour
Âge ?
V
V'
CVF
VEMS
DEP
DEM75
DEM50
DEM25
V
Temps
CVF
Critères d'acceptation
Temps d'expiration = 6 sou Plateau de la courbe volume-temps
Au moins 3 essais (< 8) avec :écart entre 2 meilleurs VEMS < 0,2 Lécart entre 2 meilleurs CVF < 0,2 L
OBSTRUCTION ET COURBE DEBIT-VOLUME
Aspect concave
Baisse des volumes
Baisse des débits
V
V'
CVF
VEMS
DEPDEM75
DEM50
DEM25
Retour
MESURES INDIRECTES DE L'OBSTRUCTION : PIEGEAGE AERIEN
CPT
VR
CV
CRF
Modifications
CPT normaleDiminution CV
Augmentation CRF et VR
Retour
Résistance =
relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré
DP = R x V.
Résistance des voies aériennes
par pléthysmographie
Résistance du système respiratoire
par interruption du débit
par oscillations forçées
MESURE DES RESISTANCES CHEZ LE JEUNE ENFANT
Retour
Mesure V’à la boucheMesure P à la bouche
Haut parleur
Pression
Débit
MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES
Analyse de Fourier
en phasedéphasée
Pour chaque fréquence :
relation P-V'
RESISTANCEREACTANCE
Rrs
Fréquence
Fréquence
Xrs
f. de résonance
MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES
Frequency (Hz)4 2012 28
2
4
8
6
10
12R0 Slope
Rrs (hPa.s.l-1)
R16
Variation ++ des modes d’expression
Intérêt des basses fréquences
Frequency (Hz)4 2012 28
DR0
Rrs (hPa.s.l-1)
DR16Pre-b2Post-b2
Retour
T0 T30
T
T70 T100
P25
Pint
Pmax
Ppre
PintE
-1,5
-1,2
-,9
-,6
-,3
0
,3
,6
,9
1,2
1,5
Rin
tE -
Rin
t3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
(RintE + Rint) / 2
Limites de concordance pour RintE : Rint – 0,1 ; Rint + 0,7
TECHNIQUE DES INTERRUPTIONS DE DEBIT
Retour
QUELLES EFR DANS LE SUIVI D’UN ENFANT ASTHMATIQUE
Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux b2
moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux b2
Si doute diagnostic : test à métacholine
Suivi de l’enfant Au minimum 1 fois / an
Rythme adapté en fonction de sévérité et de
modifications thérapeutiques
Retour
Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois
DDEP > 20%
LEGER
INTERMITTENT
Symptômes diurnes > 1/jourSymptômes nocturnes > 1/semaineGêne lors des activités physiquesVEMS < 80% ou DDEP > 30%
MODERE
Symptômes diurnes continusSymptômes nocturnes fréquents
Limitation des activités physiquesVEMS 60%
SEVERE
Retour
Prise en charge globale de l’asthme
Traitement médicamenteux
Enquête environnementale
Bilan allergologique
Démarche éducative
Suivi régulier
Particularités du nourrisson
Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j)+ ß2 mimétiques courte action à la demande
ß2 mimétiques courte action à la demande
1
2
+ ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes+ ß2 mimétiques courte action à la demande
3
Corticoïdes inhalés faibles doses
Corticoïdes inhalés fortes doses
+ ß2 mimétiques inhalés longue durée
+ ß2 mimétiques courte action à la demande
4
± antileucotriènes / Théophylline retard per os
Inte
rmit
ten
t
Lég
er
Mod
éré
Sév
ère
Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de
l'asthme est obtenu
Augmentation si mauvais contrôle
malgré bonne observance et
bonne technique d'inhalation
Avis spécialisé recommandé
Avis spécialisé indispensable
Retour
Beclomethasone
Budésonide
Fluticasone
SprayAutohalerInhalerClickhalerEasyhaler
SprayTurbuhalerInhalerNovolizer
SprayDiskus
500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j
400 µg/j
250 µg/j
BecotideBeclojetBeclone
Beclometasone MerckEcobec
SpirQVAR (solution)Nexxair (solution)
MiflasoneAsmabecBemedrex
PulmicortMiflonil
Novopulmon
Flixotide
Retour
Dose usuelleSpécialitésSystèmes
METHODES D'INHALATION
Aérosol-doseur
Aérosol-doseur + chambre
d'inhalation
Pas de coopération Faible coopérationBonne coopération
DIP 30 l/minCoordination
main-poumons
2 - 3 ans 5 - 6 ans 8 - 9 ans
Aérosol-doseur + chambre d'inhalation
+ masque facial
Nébulisation en l'absence
d'amélioration
ou
Inhalateur de poudre
ou
Aérosol-doseur autodéclenché
Retour
Turbuhaler
Diskus
Novolizer
Autohaler
Retour
Retour
Suivi de l’asthmatiqueSuivi de l’asthmatique
Contrôle clinique de l’asthme
Contrôle fonctionnel de l’asthme
Education de l’asthmatique (et de sa famille)
Techniques d’inhalation
Plan d’action (adaptations thérapeutiques)
Consultations programmées régulières
Retour
Explorations allergologiques
Tests cutanés : Examen de référence +++
Arrêt des anti-H1Sensibilisation Allergie
Test sanguins multi-allergéniquePeu sensible chez le
nourrissonPar défaut d’exploration
cutanéeIgE sériquesEn complément des tests cutanésIndispensables avant DS
Retour
Bronchiolites répétées ( 3 épisodes avant 2 ans)
Signes d’inquiétude ? Radiographie de thorax anormale ?Début précoce (« depuis la naissance … »)
Absence d’intervalles libresRetentissement staturo-pondéralFausses routesSelles anormalesStridorEchec de traitements bien conduits
Antécédents néonataux ?
Traitement d’épreuveBilan complémentaire
Avis spécialisé
OUINON
Retour
Corticothérapie inhalée prolongée
Au moins 3 mois sans symptôme (en pratique, au moins jusqu’en mai)
+ chambre d’inhalation + masque facial
b2 en supplément dans situations à risque (infections ORL) ou si symptômes
Réévaluation 4-6 semaines après mise en route
Principes du traitement
Retour
Corps étranger inhaléCorps étranger inhalé
Retour
Retour
Dyskinésie trachealeDyskinésie tracheale
Inspiration Inspiration Expiration Expiration
Retour
Emphysème congénital LSG
Anomalies vasculaires
Retour
Démarche progressive, intégrée aux soins
Adaptation aux demandes et capacités de l’enfant
Le « minimum » :
Adhérence à traitement régulier et prolongé
Qualité des techniques d’inhalation
Autogestion de crise d’asthme (plan d’action)
± Plan d’accueil individualisé
Education au quotidien
Retour
Plan d’action
Ecrit
Expliqué
Adapté
Il comprend :
Quand je dois m’inquiéter ?
Comment je dois adapter mon traitement ?
Quand je dois consulter en urgence ?
Exemple 1
Retour
Exemple 2
Exemple 3
Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bien
Tu n ’as aucun signe (toux ou sifflement)
Tu peux courir sans gêne
Tu n’a pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie)
Tu présentes des signes qui annoncent souvent une crise :
Nez qui couleÉternuementsSensation de fatiguePicotements dans la gorgeToux peu fréquente……………………….……………………….……………………….……………………….
Tu présentes des signes de crise :
Toux fréquenteToux la nuitRespiration sifflanteEssoufflementSensation d’oppression……………………….……………………….……………………….……………………….
Tu as besoin de consulter un médecin en URGENCE
En attendant, tu prends :
et
comme en zone 3
Tu présentes des signes de crise grave :
Toux incessanteEssoufflement pour parlerPanique - agitation
OUta crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement :
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel pendant 7 à 10 jours :
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :
à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :
en 1 prise par la bouche
puis en 1 prise les 5 matins suivants
Le téléphone de ton médecin traitant est :
Le téléphone de ton centre d ’urgence le plus proche est :
Le téléphone du SAMU est : 15
dose et rythme
Nom couleur
dose et rythme
Nom couleur Nom couleur
Nom
Retour
Retour
NOM :
En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, donner :
Nom du produit :
Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.
Si persistance après une heure, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation) donner :
Nom du produit :
Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent.
Une consultation en urgence est indispensable si :
- absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes,
- si la crise est sévère d’emblée.
NOM :
En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, ou si DEP < L/min, donner :
Nom du produit :
Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.
DEP doit remonter au dessus de : L/min. Si persistance des symptômes après une heure, si absence de remontée du DEP, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation, DEP < L/min) donner :
Nom du produit :
Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent.
Une consultation en urgence est indispensable si :
- absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes,
- si la crise est sévère d’emblée.Retour
La prescription du PAI est désormais généralisée et permet :
de mieux organiser la prise en charge des crises d’asthme à l’école.
de sécuriser les parents ainsi que le personnel des structures d’accueil de l’enfant asthmatique.
Pour autant son efficacité n’est pas démontrée et sa mise en place est consommatrice de temps pour tous les acteurs impliqués. Faut il le généraliser à tous les asthmes ou le réserver aux enfants qui présentent des crises d’asthme aigues ?
Les documents de protocole de soins doivent être avalises dans leur présentation par le médecin scolaire et doivent être clairement compréhensible par le personnel non médical
Une évaluation plus complète notamment en ce qui concerne les manifestations respiratoires reste à faire.
Prise en charge de la crise d’asthme à l’école
Exemple 1Retour
Signes de crise :
Toux fréquenteToux la nuitRespiration sifflanteEssoufflementSensation d’oppression...
Appel du SAMU (15 ou 112 sur un portable)
En URGENCE
En attendant, tu prends :
bronchodilatateur
comme en zone 3
(jusqu’à 6 prises à 20 min d ’intervalle)
Signes de crise grave :
Toux incessanteEssoufflement pour parlerPanique - agitation
OUta crise persiste 1 heure après la prise de bronchodilatateurs
bronchodilatateur COULEUR
1 bouffée/4 kg (max=10) à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Téléphones des parents : Retour