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Chirurgie de la main 25 (2006) S178–S186

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Traitement arthroscopique des lésions traumatiques

récentes et chroniques du complexe triangulaire du poignet

: docte

front m.2006.0

Arthroscopic management of recent or chronic

lesions of Triangular Fibrocartilage Complex of the wrist

D. Fontès

Espace médical Vauban, pôle « Main–Épaule et Sport », 2-A, avenue de Ségur, 75007 Paris, FranceInstitut main et sport, centre médicochirurgical Paris-V, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France

Résumé

Les lésions du complexe triangulaire du poignet (TFCC : triangular fibrocartilage complex) ont parfaitement été démembrées par AndrewPalmer dès 1989 et ont largement bénéficié des progrès de l’arthroscopie du poignet dont elles constituent l’indication princeps. On distingueainsi, selon Andrew Palmer, des lésions traumatiques (classe 1) individualisées selon leur siège : central (1-A), périphérique ulnaire (1-B),périphérique radial (1-D) ou distal (1-C). Les lésions centrales sont classiquement associées à une variance ulnaire positive. La symptomatologieclinique évoque un syndrome de dérangement interne du poignet. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l’arthroscopie, il est guidépar l’histopathologie du complexe triangulaire. Les lésions périphériques cubitales (1-B) situées en zone vascularisée (donc à potentiel de cica-trisation), sont accessibles à une réinsertion arthroscopique (technique de Whipple, de Poehling ou dérivées) ou d’une ostéosynthèse en cas defracture de la base de la styloïde ulnaire. Les lésions fibrocartilagineuses centrales (1-A) ou radiales (1-D) sont non vascularisées et n’ont doncaucune possibilité de cicatriser; elles bénéficient alors idéalement du débridement endoscopique des lésions instables sources du dérangementinterne. Les lésions de classe 1-C justifient habituellement d’une simple régularisation arthroscopique, seules les ruptures complètes pourraientnécessiter une suture directe. Les lésions dégénératives de classe 2 sont graduées selon l’évolution de la chondropathie et s’inscrivent dans unsyndrome d’hyperpression interne par positivation excessive — constitutionnelle ou acquise — de la variance ulnaire. La symptomatologieclinique les différencie des simples perforations physiologiques fréquentes après l’âge de 50 ans. L’arthroscopie permettra de régulariser leslésions instables et même de normaliser la variance par fraisage de la tête cubitale chondropathique (wafer procedure). Seules les lésions àvariance ulnaire supérieure à +3 mm ou les échecs de traitement minimalement invasif, justifient, dans notre expérience, d’une ostéotomieaccourcissante de l’ulna.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Lesions of the triangular fibrocartilage complex of the wrist (TFCC) have perfectly been dismembered by Andrew Palmer and have largelybenefited from progress of arthroscopy of the wrist. One distinguishes thus traumatic lesions (class 1) individualized according to their localiza-tion, central (1-A), ulnar (1-B), radial (1-D) or distal (1-C). Central lesions are classically associated to a positive ulnar variance. The clinicalsymptomatology evokes a meniscal like syndrome of the wrist. In case of failure of the medical treatment, it will be necessary to propose asurgical procedure guided by histopathology of the triangular complex. Thus, ulnar peripheral richly vascularized lesions (1-B) could thereforepotentially heal and will have to benefit by an attempt of surgical reattachment (arthroscopic technique of Whipple, Poehling or other techniques)or by an osteosynthesis in case of fracture on the basis on the ulnar styloid process. Central fibrocartilage lesions (1-A) or radial avulsions (1-D)are less vascularized and have therefore little probability to heal; they will benefit then ideally from the endoscopic debridement of unstable flapsof the central portion of TFCC. No immobilization is required and rehabilitation is immediately undertaken. Less frequent class 1-C lesionsjustify in our practice a simple arthroscopic regularization, alone complete ruptures could have necessitate a direct suture. Class 2 degenerative

urfontes@noos.fr (D. Fontès).

atter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.7.012

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lesions are graduated (A to E) according to evolution of the chondromalacia of the ulnar head and carpal bone, perforation of the central disc andlunotriquetral ligament degeneration. They are usually associated with a constitutional or an acquired ulnar plus variance syndrome, for exampleafter a distal radius fracture malunion. The clinical symptomatology needs to differentiate them from the simple frequent physiological perfora-tions after the age of 50 years. Arthroscopy will allow to regularize unstable non-vascularized lesions and to perform a wafer procedure throughthe large hole of the central disc. Alone lesions with very positive ulnar variance or fail of minimally invasive procedures, justify, in our experi-ence, a shortening osteotomy of the ulna.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ligament triangulaire ; Arthroscopie du poignet

Keywords: TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex); Wrist Arthroscopy

1. Introduction

L’articulation radio-ulnaire distale bénéficie depuis peud’une meilleure approche séméiologique tant clinique queparaclinique et l’arthroscopie du poignet a permis d’en démem-brer la pathologie et de proposer des solutions thérapeutiquespeu invasives et particulièrement performantes [1,2].

Le ligament triangulaire se trouve au centre de ce complexe(TFCC des anglo-saxons = triangular fibro cartilage complex)non seulement sur le plan anatomique mais aussi fonctionnel. Ilpeut se léser dans différentes circonstances traumatiques oubien encore se perforer physiologiquement par simple usuredès l’âge de 50 ans [3]. Sa lésion peut rendre compte de dou-leurs du versant ulnaire du poignet ou bien encore de sensa-tions désagréables de claquements [4] voire d’une réelle insta-bilité. Andrew Palmer [5] a proposé en 1989 une classification(Tableau 1) des lésions du disque central selon leur originetraumatique (classe 1) ou dégénérative (classe 2) ; elle estactuellement admise par tous et permet une orientation théra-peutique simplifiée.

C’est bien souvent l’effet de butoir d’un ulna « trop long »(variance ulnaire positive) qui viendra prendre en « sandwich »le disque central du complexe triangulaire sur le carpe et enoccasionner la perforation [4,5]. Ainsi, une contrainte axialeappuyée en pronation–inclinaison ulnaire comme on l’observelors d’une chute sur la main en arrière, pourra occasionnernombre de ces lésions. En supination, les deux os de l’avant-bras sont globalement rectilignes et parallèles alors qu’en pro-nation, le radius s’enroule autour de l’ulna et devient ainsi pluscourt relativement que celui-ci qui peut ainsi venir perforer laportion centrale du complexe triangulaire mis en tension. Un

Tableau 1Classification lésionnelle selon A.K. Palmer

Classe 1 TraumatiqueClasse 1-A : Perforation centraleClasse 1-B : désinsertion ulnaire (avec ou sans fracture de la styloïde

cubitale)Classe 1-C : Avulsion distaleClasse 1-D : désinsertion radiale (avec ou sans fracture de la cavité

sigmoïde du radius)Classe 2 Dégénérative

Classe 2-A : amincissement du TFCCClasse 2-B : TFCC aminci + chondromalacieClasse 2-C : perforation TFCC + chondromalacieClasse 2-D : Classe 2-C + perforation du ligament lunotriquétralClasse 2-E : Classe 2-D = arthrose radio ulnaire distale

autre mécanisme a longtemps été négligé, il s’agit des fracturesdu radius distal et de l’accourcissement relatif qui en résultesouvent. Ces dernières sont fréquemment associées à deslésions du complexe triangulaire soit de façon contemporainede la fracture [6] soit secondairement par perte progressive dela longueur du radius insuffisamment stabilisé par son ostéo-synthèse. Un mécanisme d’hyperpronation ou d’hypersupina-tion (comme on l’observe lors du classique mécanisme de« retour de manivelle ») peut aussi occasionner une lésion plu-tôt périphérique du TFCC [7].

2. Matériel et méthodes

2.1. Le complexe triangulaire fibrocartilagineux (TFCC) :histopathologie, biomécanique

Le TFCC est interposé entre l’ulna et la première rangée desos du carpe. Il est composé d’un disque central de fibrocarti-lage se prolongeant en avant par les ligaments ulnocarpiens eten arrière par le plancher de la gaine fibreuse du tendon exten-seur ulnaire du carpe (ECU) ainsi que de l’extenseur propre ducinquième doigt. Il prolonge en dehors le cartilage hyalin duradius à l’intersection de la facette lunarienne et de la petitecavité sigmoïde. Sur son versant cubital, il prend attache surla base de la styloïde ulnaire.

Fig. 1. Aspect histolologique avec injection du TFCC (seuls des 25 %périphériques et ulnaires sont vascularisés), le disque central et l’insertion sur lecartilage hyalin radial sont avasculaires.

Fig. 2. Palpation arthroscopique d’un TFCC normal : effet « trampoline »(poignet droit, voie optique 3-4, voie instrumentale 6-R).

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Ainsi, histologiquement, plusieurs points vont s’avérer fon-damentaux tant dans l’analyse physiopathologique que dans lesindications thérapeutiques :

● l’insertion radiale et les trois quarts centraux du disque(Fig. 1) sont constitués d’un fibrocartilage totalement avas-culaire et donc dénué de toute possibilité de cicatrisation[8] ;

● seul le quart périphérique et ulnaire du TFCC est le sièged’un riche réseau vasculaire lui conférant alors des proprié-tés cicatricielles ;

● l’attache radiale du TFCC se fait non pas sur le radius lui-même mais sur le cartilage hyalin qui le recouvre (Fig. 1), ils’en suit une plus faible résistance mécanique et une vascu-larisation plus précaire [7] ;

● la styloïde ulnaire fait partie intégrante du TFCC qui s’atta-che sur sa base, ainsi, toute fracture siégeant à ce niveaudevra être considérée comme une désinsertion du complexetriangulaire (équivalente d’une lésion de classe 1-B de Pal-mer) et être traitée comme telle.

Mécaniquement, le disque central constitue une sangle car-tilagineuse interne répartissant les contraintes à la partie proxi-male du pyramidal et du semilunaire. Les ligaments ulnocar-piens antérieurs permettent de freiner l’extension et ladéviation radiale du poignet, ils se tendent en supination. L’im-brication anatomique dorsale entre la gaine de l’ECU et leTFCC permet une harmonisation entre système dynamique etpassif de stabilisation de l’articulation radio-ulnaire distale(RUD). La portion vascularisée périphérique du TFCC pré-sente un épaississement antérieur et dorsal individualisant lesligaments radiocubitaux inférieurs antérieur et postérieur. Ilssont essentiels dans la stabilisation de la pronosupination et lastabilité de l’articulation radio-ulnaire distale.

En supination, le radius se translate dorsalement et entraînele TFCC dont les fibres postérieures se tendent. Le mécanismeinverse s’observe en pronation, le radius en translation pal-maire mettant alors en tension les fibres antérieures du TFCC.Ainsi, lorsque le radius se « raccourcit » en pronation, le com-plexe triangulaire se tend en avant sous la tête ulnaire physio-logiquement plus bombante et cherchant à se subluxer enarrière. En l’absence de lésion, le disque central du TFCCassure l’harmonisation de cette sangle ligamentaire, il est régu-lier et tendu, sa palpation arthroscopique rappelle celle d’untrampline, sensation que l’on cherchera systématiquement àmettre en évidence (Fig. 2).

2.2. Tableau clinique d’une lésion post-traumatique du TFCC

Si une perforation spontanée du complexe triangulaire estrarement symptomatique, il n’en est pas de même d’une lésiontraumatique. Néanmoins, la lésion initiale du TFCC passe sou-vent au second plan de lésions associées telles qu’une fracturedu radius proximal ou distal. En outre, en dehors des luxationsradio-ulnaires distales, la symptomatologie n’est que rarementdémonstrative, et, rares sont les consultations spécialisées dès

les premiers signes en dehors des sportifs professionnels béné-ficiant d’un encadrement médical attentif. La lésion du TFCCpeut ainsi rendre compte de douleurs du versant ulnaire du poi-gnet s’inscrivant dans un syndrome pseudoméniscal de « déran-gement interne » [4]. La gêne est profonde, antérieure et/oupostérieure, mal systématisée. Les douleurs sont majorées parl’effort et la pronosupination, parfois associées à une sensationde claquement témoignant alors de l’interposition d’un lam-beau fibrocartilagineux instable.

L’examen recherchera une douleur à la palpation profondedu disque articulaire plus accessible en avant. Les fins d’am-plitudes de pronosupination passive appliquée à l’avant-brascoude bloqué et fléchi à 90° s’avèreront douloureuses demême que l’hyperpronation–inclinaison ulnaire du poignet sen-sibilisant une lésion du TFCC sous une tête de l’ulna rendueplus bombante par cette position.

Un rabot douloureux sera systématiquement recherché,signant alors des lésions dégénératives de l’articulation RUD.Un tiroir antéropostérieur en position neutre témoignera d’uneinstabilité et de lésions importantes du TFCC, une réelle luxa-tion radio-ulnaire distale sera à différencier d’une instabilitémédiocarpienne. Un claquement audible sera parfois relaté, ilfaudra le différencier d’un ressaut de l’ECU subluxé en avant.De même, il n’est pas rare d’observer des dysesthésies dans leterritoire ulnaire, elles n’ont pas de traduction EMG et dispa-raîtront après le traitement du TFCC.

La mesure de la poigne au JAMAR (grasp) ainsi que desamplitudes articulaires permettra d’apprécier le retentissementfonctionnel de l’atteinte ligamentaire. Le bilan clinique du poi-gnet ne s’arrêtera pas à l’examen du seul TFCC et les manœu-vres de sensibilisation des ligaments intrinsèques sont systéma-tiques car, dans le cadre traumatique, les associationslésionnelles sont fréquentes.

Les radiographies, pratiquées de face en rotation neutre etde profil strict, permettront de mesurer la variance ulnaire (sou-vent positive dans ce type de lésions), de rechercher des signesde syndrome d’hyperpression interne du carpe (géodes, sclé-rose sous-chondrale) et d’apprécier la stabilité de la RUD. Un

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cliché de face en pronation appréciera la variation relative del’index radio-ulnaire inférieur.

C’est en fait l’opacification de la RUD et/ou de l’articula-tion radiocarpienne qui permettra de confirmer le diagnosticdans la plupart des cas en objectivant une fuite de produit decontraste [6,9]. Mais la réponse est alors uniquement d’ordrebinaire : présence ou non d’une lésion sans notion de taille, delocalisation ou de texture du TFCC.

L’arthroscanner permet de répondre plus valablement à cesquestions. L’IRM n’est pas encore suffisamment discriminative[10] car la taille des lésions est souvent de l’ordre du millimè-tre mais sa sensibilité devrait s’améliorer avec l’apport del’arthro-IRM et l’utilisation d’antennes spécifiques de petitetaille. Ces examens permettent en outre d’apprécier les rapportsanatomiques respectifs du radius et de l’ulna. Néanmoins, cer-tains faux négatifs existent [10], s’expliquant notamment parun effet de clapet d’un lambeau fibrocartilagineux. Les perfo-rations physiologiques ne sont pas rares après 50 ans [3] et plusencore qu’une opacification du poignet controlatéral, c’est laconfrontation à l’examen clinique qui s’avérera décisive. Enoutre, aucun de ces examens ne permet d’apprécier l’élasticitédu disque articulaire nécessaire à sa correcte biomécanique[11].

En fait, une seule exploration permet de remplir valablementce cahier des charges : l’arthroscopie du poignet. Elle inter-vient, à notre avis, au terme d’un arbre décisionnel simple aucentre duquel se situe l’examen clinique. On cherchera laconfirmation du diagnostic par un arthroscanner qui consti-tuera, par ailleurs, un document médicolégal. Le diagnosticlésionnel précis sera apporté par une arthroscopie, bien souventtemps essentiel de la phase thérapeutique.

2.3. Modalités thérapeutiques générales

Tout défect du complexe triangulaire ne justifie pas systé-matiquement d’un traitement, surtout s’il est d’ordre dégénéra-tif et simplement révélé par un traumatisme. Un traitementmédical doit être proposé devant la présence d’un syndromede dérangement interne : immobilisation temporaire par attellethermoformée, médications anti-inflammatoires locales plusque générales, physiothérapie. Si la symptomatologie fonction-nelle persiste, il faut alors proposer un traitement chirurgical [1,7,12]. Son but est double :

● éliminer tout tissu instable cause d’interposition, sa localisa-tion justifiera soit d’une excision soit d’une réparation ;

● diminuer les risques d’élargissement de la lésion source dedégradation fonctionnelle voire d’instabilité radio-ulnairedistale [11].

Deux facteurs locaux vont interférer avec la thérapeutiquespécifique du TFCC :

● l’état de l’articulation radio-ulnaire distale (chondropathie,instabilité) ;

● la variance ulnaire.

En effet, la simple excision d’un fibrocartilage instablen’apportera qu’une sédation temporaire si s’associe une usureimportante du cartilage. En outre, un index radio-ulnaire infé-rieur très positif (≥ 2 mm) devra faire discuter une ostéotomied’accourcissement de l’ulna ou la correction d’un éventuel calvicieux du radius. Une perte des rapports anatomiques de l’ar-ticulation RUD modifiera la prise en charge d’une lésioncontemporaine du TFCC qui ne pourra pas se satisfaire d’unsimple débridement.

Les possibilités de traitement du complexe triangulaire sontliées à sa capacité de cicatrisation ; or, seul son quart périphé-rique ulnaire est vascularisé (Fig. 1) donc à même de cicatriseraprès réparation [8,11,13,14]. Toute la portion centrale, ainsique l’attache radiale du TFCC sont totalement avasculaires etse comportent comme la partie médiale des ménisques, inca-pable de cicatriser. Martin et Whipple [7] ainsi que Menon[12] ont démontré que l’excision de toute la portion centraledu TFCC n’avait aucune incidence néfaste sur la stabilité dela RUD dans la mesure où les ligaments radiocubitaux infé-rieurs étaient intacts ; en revanche, les contraintes axiales duversant ulnaire de l’articulation (normalement inférieures à20 % des forces) s’en trouvent significativement diminuées[15]. L’abord du TFCC par arthrotomie est difficile et déla-brant (nécessité d’ouvrir la gaine de l’ECU) et sa correctevisualisation demande une large exposition [4]. C’est l’arthros-copie qui permet au mieux d’apprécier la localisation de lalésion, sa taille, son retentissement dynamique ainsi que leséventuelles lésions associées. Elle est particulièrement peuinvasive et l’agrandissement optique autorise des gestes théra-peutiques méticuleux et contrôlés. Il est possible de pratiquer ledébridement d’un lambeau instable de fibrocartilage et d’exci-ser la partie centrale du disque articulaire ou bien encore deréinsérer une avulsion ulnaire du TFCC. Lorsque la tête ulnaireest particulièrement bombante au travers d’un défect central duTFCC, il est techniquement possible d’en pratiquer l’ostéoto-mie modelante [1,2] en excisant environ 2 mm d’os sous-chondral (« wafer procedure »). Cette technique sacrifie néces-sairement le cartilage distal de l’ulna et ne se justifie doncqu’en cas de chondropathie avancée. C’est alors, une alterna-tive simple à l’ostéotomie accourcissante de l’ulna en zone dia-physaire dont on connaît le taux important de pseudarthrose.

Seules les techniques de réinsertion périphérique justifientune immobilisation postopératoire [11,13,14,16]. Les autresprocédures chirurgicales [12] ne nécessitent qu’une médicationanti-inflammatoire et une cryothérapie locale alors que lamobilisation dans les différents secteurs articulaires est rapide-ment encouragée notamment la pronosupination. Les gestes« d’ectomie » autorisent une reprise des activités sportivesvers le deuxième mois postopératoire alors que ceux de réin-sertion nécessitent souvent une dispense des activités manuel-les de l’ordre de trois–quatre mois.

2.3.1. Les lésions traumatiques fraîches du complexetriangulaire

Les lésions traumatiques du TFCC (classe 1 de Palmer) sur-viennent soit lors d’une chute en pronation inclinaison ulnaire

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(occasionnant alors volontiers des lésions centrales ou radiales)soit lors d’une torsion forcée ou contrariée du poignet sourcede lésions plutôt périphériques. Le diagnostic positif de perfo-ration du TFCC peut souvent être confirmé par une arthrogra-phie, un arthroscanner ou plus rarement une IRM (mais seulel’arthroscopie comporte une sensibilité et une spécificité de100 % tout en précisant la localisation exacte, l’étendue ainsique les éventuelles lésions associées). Néanmoins, si le diag-nostic est porté dans les tout premiers jours suivant le trauma-tisme, il est préférable de proposer une immobilisation du poi-gnet en limitant la pronosupination les trois premièressemaines, puis relayer par une orthèse moulée sur l’ulna pourune période équivalente. Nous avions montré, lors d’une étudearthrographique [6] qu’un taux important de lésions du TFCCétait à même de cicatriser grâce à l’immobilisation du poignet.Cette cicatrisation n’est parfois pas optimale consistant enl’interposition d’un tissu inefficace mécaniquement. L’arthros-canner est alors mis en défaut par l’absence de passage de pro-duit de contraste mais le TFCC a perdu sa résistance en tram-poline (Fig. 2) ce que seule l’arthroscopie est à même de mettreen évidence.

Fig. 3A. Classification des lésions traumatiques selon Palmer (classe 1).Lésion du disque central (classe 1-A) situé à plus de 2 mm de l’insertion radiale.

Fig. 3B. Lésion du versant ulnaire (classe 1-B) du TF

Dans certains cas, une arthroscopie sera proposée dès l’évo-cation de la lésion du TFCC (sportifs professionnels, travail-leurs indépendants, lésions pluriligamentaires, fracture radialeassociée …) ou après échec d’une tentative de traitement ortho-pédique.

Le diagnostic lésionnel précis est apporté par le bilan endos-copique et toutes les formes pathologiques trouveront une solu-tion mini-invasive pratiquée dans le même temps opératoire.

La rupture peut se situer à plus de 2 mm de la marge radiale,en zone centrale (classe 1-A) (Fig. 3A), en zone périphériqueulnaire (classe 1-B) (Fig. 3B) associée ou non à la fracture dela base de la styloïde ulnaire (Fig. 4), distale antérieure (classe1-C) (Fig. 3C ou en zone radiale (classe 1-D) (cFig. 3D)).Seule la périphérie ulnaire vascularisée (Fig. 1) est à mêmede cicatriser après une réparation chirurgicale. Celle-ci a étéfacilitée par le développement de matériel spécifique miniatu-risé dérivé des techniques de réinsertion méniscale. Notre pré-férence va à la technique outside-in de Whipple [11,17] sutu-rant le TFCC à la gaine profonde de l’extensor carpi ulnaris aumoyen d’un ancillaire spécifique (Inteq® Société Linvatec®) etde points en U de PDS 2/0 (Fig. 5). De nombreuses autres

CC (avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire).

Fig. 3C. Lésion « distale » antérieure du TFCC (classe 1-C).

Fig. 3D. Lésion de l’insertion radiale du disque central (classe 1-D).

Fig. 4. Arthroscanner d’une désinsertion ulnaire du TFCC (Classe 1-B dePalmer).

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techniques sont des adaptations des procédés de suture ménis-cale soit par l’utilisation de longues aiguilles selon Tuohy [13,14] ou plus récemment par l’utilisation de clips de sutureméniscale de maniement aisé mais nécessitant une validationsur le long terme. La désinsertion du TFCC (Fig. 4) de sa

fovéa sur la base de la styloïde ulnaire peut justifier une réin-sertion trans-osseuse en utilisant une ancre de suture et unetechnique de nœuds coulissants intra-articulaires. Les avulsionsfracturaires emportant la styloïde à sa base justifient une ostéo-synthèse par brochage ou vissage en compression.

Les autres lésions du fibrocartilage (classe 1-A et classe 1-Dcentrale) seront débridées en épargnant les ligaments radiocu-bitaux inférieurs antérieurs et postérieurs réels stabilisateurs del’articulation. Le développement de bistouris électriques vapo-risateurs a considérablement simplifié la technique de débride-ment des lésions avasculaires et instables (Fig. 6) qui peuventaussi bénéficier d’un débridement mécanique (Fig. 7). Lesdésinsertions radiales (Classe 1-D) se prolongeant à la périphé-rie antérieure et/ou postérieure de l’insertion radiale du TFCCjustifient une tentative de réinsertion pour des raisons vasculai-res et surtout mécaniques afin d’éviter une déstabilisationradio-ulnaire distale que risquerait d’occasionner une largeexcision. Quant aux lésions distales de classe 1-C, nousn’avons pas l’expérience des sutures arthroscopiques commepréconisé par Geissler et préférons un simple débridement deslésions instables.

Cette attitude thérapeutique est classiquement admise par laplupart des auteurs et conduit en moyenne à 80 % de bons et

Fig. 6. Débridement d’une lésion de classe 1-A de Palmer au moyen d’un miniVAPR® (poignet gauche, voie optique 3-4, voie instrumentale 6-R).

Fig. 5. Différents temps de la réinsertion ulnairee d’une lésion de classe 1-B selon la technique de T.L. Whipple (Inteq®, Zimmer).

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très bons résultats fonctionnels et dans tous les cas de meilleursrésultats que la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert.

Nos résultats personnels sont du même ordre [16–18] : ainside 1990 à 2000, nous avons traité 248 lésions du TFCC (repré-sentant alors 44 % de nos indications d’arthroscopie).Soixante-dix-huit pour cent (194 cas) de ces lésions étaientd’ordre traumatique (Classe 1 de Palmer) pour un âge moyende 34 ans et une égale répartition du sex-ratio. L’étiologie étaitun accident sportif dans 40 % des cas (répartition selon le sportdans le Tableau 1), 32 % d’accidents domestiques et 28 %d’accidents du travail. La mesure de la variance ulnaire s’estavérée significativement positive (+0,6 mm) dans les lésions declasse 1-A occasionnées par l’effet de « butoir » d’un ulna long

au travers de la portion horizontale du TFCC. L’évaluation desrésultats selon le Mayo Clinic Modified Wrist Score a retrouvé84 % de bons et très bons résultats avec un retour précoce auxactivités sportives ou professionnelles des patients. Les raresmauvais résultats correspondaient à une variance ulnaire trèspositive (accessible alors à un accourcissement diaphysaire del’ulna) ou à la présence de lésions associées.

2.3.2. Cas particulier des luxations radio-ulnaires distalesL’instabilité antérieure de la tête ulnaire fait suite à un trau-

matisme en supination forcée, l’instabilité postérieure à untraumatisme en pronation forcée. Les douleurs des instabilitésradio-ulnaires distales siègent au bord interne du poignet etsont reproduites lors des mouvements de pronosupination.Les patients se plaignent également d’un ressaut qui apparaîtlors de la subluxation de la tête ulnaire ou lors de sa réduction.

Les lésions causales sont souvent complexes mais la désin-sertion du TFCC y est toujours observée [19]. Il s’agit d’unedésinsertion ulnaire et périphérique parfois prolongée au disquecentral.

L’attitude thérapeutique que nous adoptons est la suivante :

● bilan de la réductibilité de la luxation à la recherche d’uneincarcération ;

● Réinsertion arthroscopique du TFCC en l’absence d’incar-cération (suture périphérique ou ancrage à la base de la sty-loïde ulnaire), un brochage temporaire est mis en place encas de lésions importantes ;

Fig. 7. Débridement mécanique d’une lésion centrale de classe 1-A avec excision de la portion centrale avasculaire du TFCC.

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● exploration chirurgicale des luxations fixées dues à uneincarcération, réparation des lésions et brochages ulnoradial ;

● immobilisation coude au corps trois semaines et antibra-chiale pour trois semaines supplémentaires.

2.3.3. Lésions chroniques post-traumatiques et syndromed’hyperpression interne

Le TFCC intervient à la fois dans la stabilisation de l’arti-culation radio-ulnaire distale, mais aussi comme amortisseurdes contraintes axiales internes (normalement inférieures à20 % de la totalité des forces transmises au poignet pour unevariance ulnaire neutre), ces dernières augmentent [15] avec lavariance ulnaire. Quelques lésions spécifiques ont aussi tiré unlarge bénéfice de l’arthroscopie. Il s’agit notamment de lapathologie dégénérative du complexe triangulaire (classe 2 de

Palmer) liée à un index radio-ulnaire inférieur positif [5,16].C’est le cadre des syndromes d’hyperpression interne constitu-tionnels ou acquis (séquelle de fracture–tassement du radius[18] ou secondaire à l’amincissement dégénératif du cartilagede la tête radiale). La dégénérescence du complexe triangulaireest habituelle après 50 ans mais lorsqu’elle est douloureuse,l’arthroscopie en précise la nature et surtout autorise un traite-ment complet qui consiste en la régularisation des lésionsfibrocartilagineuses instables et l’accourcissement endo-articulaire de la tête ulnaire saillante et chondropathique(wafer procedure). Il est ainsi souvent possible d’éviter uneostéotomie diaphysaire de l’ulna (type Milch) beaucoup plusinvalidante et de consolidation toujours problématique.

Le résultat de cette procédure est sans doute plus long àobtenir et plus incomplet dans la résolution des douleurs que

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dans la pathologie traumatique récente du TFCC. Ainsi, sur les54 cas de lésions de classe 2 au sein de notre série de 248lésions du TFCC, seuls 63 % ont obtenu un excellent ou bonrésultat au vu du score modifié de la Mayo Clinic [4] souventpéjoré par des lésions traumatiques séquellaires associées,notamment une perte des amplitudes articulaires et de la forcede la poigne dues à la fracture du radius initiale [18]. Néan-moins, la seule analyse de la douleur nous a montré des résul-tats statistiques beaucoup plus favorables (amélioration dansplus de 80 % des cas), ce qui était le but essentiel recherchéchez ces patients souvent âgés. À moins d’une variance ulnairesupérieure à 4 mm, nous proposons une « wafer procedure » depremière intention dans les séquelles de fractures du radius etréservons l’accourcissement diaphysaire et/ou la correctionradiale aux échecs de cette technique.

3. Discussion

L’arthroscopie a largement contribué à une meilleure com-préhension de cette pathologie, et c’est le seul examen qui pré-cise à la fois l’aspect morphologique et dynamique du TFCC.Ainsi, de nombreux « clapets » sont imperméables à l’arthro-graphie de même que les désinsertions ulnaires où seule laperte de l’effet « trampoline » permet de poser le diagnostic.Le temps diagnostique est le prélude immédiat à l’étape théra-peutique qui est pratiquement toujours limitée à un gestearthroscopique.

Les lésions du complexe triangulaire sont souvent dues à unindex radio-ulnaire inférieur positif ou positivé. Le diagnosticest évoqué lors du premier examen clinique, il pourra alors êtreconfirmé par des explorations radiologiques complémentaires.Si elles ne sont pas décisives dans notre expérience, elles per-mettent de mesurer la variance ulnaire et de rechercher deslésions associées, de même qu’elles fournissent un documentmédicolégal. Dès lors que le diagnostic est confirmé et que letraitement conservateur s’avère inefficace, il convient de pro-poser une arthroscopie qui, dans la plupart des cas saura appor-ter une solution thérapeutique adaptée précisément à la lésionpeu invasive avec un taux de succès très confortable. Il nes’agit plus d’une technique expérimentale car les premiersessais cliniques de T.L. Whipple remontent maintenant à20 ans, elle doit donc prendre une place de premier rang dans

l’arsenal thérapeutique du chirurgien de la main de plus en plusconfronté à la pathologie traumatique du poignet.

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