Urgences abdominales traumatiques

Urgences abdominales traumatiques

M Mattei-GazagnesF Vivens

MA PierredonFM LopezJM BruelP Taourel

R é s u m é. – Le rôle de l’imagerie dans les traumatismes abdominaux est depréciser l’existence et la nature des lésions viscérales, afin de guider la décisionthérapeutique. Dans une première partie, les auteurs présentent les bases techniqueset sémiologiques communes à ces lésions.Dans un deuxième temps sont abordés les éléments spécifiques à chaque organeabdominal. Ceux-ci sont regroupés en viscères péritonéaux et accolés,rétropéritonéaux et pelviens. Pour chaque organe, les notions épidémiologiquesparticulières, les signes cliniques, les lésions anatomocliniques, les aspectsd’imagerie, l’évolution ainsi que quelques notions de traitement sont détaillés. Leslésions rénales et urologiques fréquemment associées aux contusions abdominalestrouvent naturellement leur place dans cet article. Enfin, le dernier chapitre aborde lesproblèmes spécifiques liés aux plaies abdominales et au polytraumatisé.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

En pratique civile, les traumatismes abdominaux fermés sont plusfréquents que les plaies et traumatismes ouverts et le risque vital qui leurest imputé justifie une prise en charge codifiée. L’imagerie joue un rôletrès important dans la qualité et la précision du bilan lésionnel. Letraumatisme abdominal peut être isolé ou associé à des lésions extra-abdominales. L’urgence du traumatisme abdominal doit alors êtreappréciée en fonction de la gravité des autres lésions.Lors d’un traumatisme abdominal, un ou plusieurs viscères peuvent êtrelésés. La stratégie diagnostique et thérapeutique doit alors être établieen fonction de l’état hémodynamique et des signes cliniquesd’orientation, mais ne doit jamais retarder un geste thérapeutique urgentd’hémostase chirurgicale ou de radiologie interventionnelle.Quel que soit l’organe lésé, les attitudes thérapeutiques sontactuellement de plus en plus conservatrices, et il est donc nécessaired’avoir en post-traumatique immédiat un bilan anatomique le plus

Martine Mattei-Gazagnes : Praticien hospitalier.Frédérique Vivens : Praticien hospitalier.Marie-Ange Pierredon : Praticien hospitalier.François-Michel Lopez : Professeur des Universités, chef de service.Service d’imagerie médicale, CHU Nîmes, 5, rue Hoche, 30029 Nimes cedex 4,France.Jean-Michel Bruel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imageriemédicale, hôpital Saint-Eloi, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier cedex 5, France.Patrice Taourel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imageriemédicale, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du doyen Gaston-Giraud, 34295 Montpelliercedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mattei-Gazagnes M, Vivens F,Pierredon MA, Lopez FM, Bruel JM et Taourel P. Urgences abdominalestraumatiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif,33-705-A-05, 1999, 29 p.

complet et le plus précis possible. Le recours à la tomodensitométrie(TDM) permet d’obtenir ce bilan. Elle détecte en outre les lésionscliniquement méconnues.

Quel que soit le viscère en cause, il existe des éléments sémiologiques ettechniques communs, rappelés en début de chapitre. Les données plusspécifiques sont analysées organe par organe et regroupées dans troissous-chapitres : lésions des organes péritonéaux et accolés, lésions desorganes rétropéritonéaux et organes pelviens.

Un chapitre fait enfin référence aux problèmes particuliers posés par lesplaies abdominales et par le blessé polytraumatisé.

Contraintes techniques liées aux conditionsd’urgence traumatique et à l’étathémodynamique

Elles dépendent des examens.

Abdomen sans préparation (ASP) et explorations par opacification ycompris vasculaire: le patient étant souvent difficile à mobiliser avecun matériel de réanimation contraignant, les incidences sont imparfaiteset les clichés debout souvent irréalisables.

Échographie: l’exploration est rendue difficile par les conditionsd’urgence (météorisme abdominal, état de la paroi, non-coopération dupatient), mais doit être complète et minutieuse (visualisation del’ensemble des viscères, vaisseaux et espaces abdominopelviens) duplancher pelvien aux coupoles diaphragmatiques.

TDM : la non-coopération du patient et l’environnement de réanimationcompliquent la réalisation de l’examen. Toute la cavitéabdominopelvienne doit être explorée. En fonction de la situationclinique, des TDM du thorax et du crâne peuvent être indiquées. Latechnique d’examen doit être adaptée : coupes sans préparation, lecturedes clichés en fenêtres larges à la recherche d’air et serrées à la recherchede zones de faible gradient de densité.

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Sémiologie

Épanchement liquide intrapéritonéal

Échographie

Diagnostic positif

L’échographie apprécie, sans le chiffrer, le volume de l’épanchement etjuge de son évolutivité :– dans un épanchement abondant, le liquide anéchogène est réparti danstout l’abdomen, et dissocie les anses ;– dans un épanchement peu abondant, le liquide se collecte dans leszones déclives ou de topographie particulière (gouttièrespariétocoliques, espace de Morison, espace interhépatodiaphrag-matique, cul-de-sac de Douglas).

Problèmes diagnostiques

Ils sont dus :– à un épanchement libre mais n’ayant pas encore diffusé (diagnosticdifférentiel avec un hématome sous-capsulaire du foie ou de la rate) ;– à du liquide collecté dans les zones déclives mais dont la mobilisationest, en urgence traumatique, souvent difficile à mettre en œuvre ;– à une ascite préexistante ;– à la coexistence d’un volumineux hématome rétropéritonéal faisantdiscuter la signification lésionnelle de l’épanchement péritonéal.

Tomodensitométrie

Diagnostic positif– Avant injection, la TDM apprécie, sans le chiffrer, le volume del’épanchement, et juge de son évolutivité.Dans un épanchement abondant, le liquide est réparti dans toutl’abdomen, dissociant les anses. Sa densité est variable et peu spécifique(tableau I).Dans un épanchement peu abondant, le liquide se collecte dans les zonesdéclives ou de topographie particulière (gouttières pariétocoliques,espace de Morison, espace interhépatodiaphragmatique, cul-de-sac deDouglas, récessus vésicaux).– Après injection, la TDM permet de retrouver : des signes directs defuite vasculaire avec apparition précoce d’une hyperdensité localiséedue à une extravasation de produit de contraste qui signe l’origine dusaignement mais reste exceptionnelle ; des signes directs de fuiteurinaire avec augmentation de densité dans les espaces péritonéaux,

mise en évidence sur des clichés suffisamment tardifs, qui font évoquerune rupture péritonéale de la vessie.

Problèmes diagnostiques

Ils sont dus :– à l’absence de diffusion du liquide péritonéal, qui peut alors êtredifficile à distinguer d’un hématome sous-capsulaire ;– à un épanchement préalable ;– à de fausses images d’épanchement mineur par volume partiel ouartefact de mouvement respiratoire.

Abdomen sans préparation

Malgré la faible sensibilité et la spécificité discutable de l’ASP, surtoutcomparées à l’échographie et à la TDM, on ne doit pas méconnaître lessignes d’épanchement abondant : opacités de tonalité hydriqueélargissant les gouttières pariétocoliques, comblant les récessuspéritonéaux latérovésicaux (« oreilles de chien ») et élargissant l’espaceinteranses.

Collections abdominopelviennes

Le diagnostic se fonde sur la nature de la collection (tableau I), sur latopographie péritonéale, rétropéritonéale ou pelvienne (tableau II), etsur les signes viscéraux associés.

Tomodensitométrie

Nature de la collection, étude de la densité

Des bulles d’air traduisent la rupture d’un organe creux ou un passageaérique après plaie pariétale. Ces images aériques peuvent êtreretrouvées au sein d’une collection liquide (bulles dans un liquide épais,niveau hydroaérique).La densité des liquides est variable (tableau I).

Topographie(tableau II)

• Collections rétropéritonéales

La TDM délimite facilement les compartiments du rétropéritoine.L’effusion sanguine peut soit rester collectée au sein d’un organe, d’unmuscle ou d’un espace donné, soit diffuser d’un espace à l’autre, rendantdifficile l’identification de l’origine de la lésion hémorragique. La TDMpeut mettre en évidence un hémopéritoine lors de volumineuxhématomes rétropéritonéaux ; en l’absence de lésion hémorragiqueintrapéritonéale, il s’agit le plus souvent d’une diffusiontranspéritonéale, exceptionnellement d’une rupture du péritoinepariétal.Un hématome périrénal refoule le duodénum en avant, le côlonlatéralement, le rein en dedans, en avant et en haut ; il complique unelésion rénale, rarement surrénalienne et exceptionnellement urétérale.Un hématome pararénal antérieur repousse le rein plutôt en dehors et enhaut, le duodénum et le côlon en avant ; à droite, il doit faire rechercherune lésion duodénopancréatique, une lésion postérieure du foie ou desveines sus-hépatiques, à gauche une lésion pancréatique.Un hématome pararénal postérieur refoule le rein en avant et en dehors,le côlon en avant et en dedans ; il signe habituellement une lésionostéomusculaire et se prolonge souvent dans les espaces sous-péritonéalet/ou thoracique extrapleural.

Tableau II. – Origine des hématomes rétropéritonéaux et pelviens.

Hématomes rétropéritonéaux Pelviens

Topographie Espace psoas Latéralisés

Périrénal Pararénal antérieurdroit

Pararénal antérieurgauche

Pararénal postérieur

Origine Vertébrale +++ Rein Foie - VSH Pancréas Lésions pariétales Fractures-disjonctions bassinPsoas Surrénale Duodénopancréatique Lésions musculairesAorte + Lésions osseuses Lésions organes pelviensDuodénumPancréas

VSH : Veine sus-hépatique.

Tableau I. – Densité (UH) des épanchements liquides abdominopelvienslibres ou cloisonnés dans les traumatismes de l’abdomen.

Densité Nature

0-20 UH Ascite préexistanteBileUrineSang diluéLiquide digestif

30-60 UH Sang

> 80 UH Produit de contraste (vasculaire, urinaire, digestif)

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Un hématome localisé à l’espace psoas se traduit par une asymétrie duvolume musculaire.• Collections pelviennesSouvent volumineux, l’hématome refoule la vessie et le rectum etprédomine du côté du saignement. La TDM montre l’espace de diffusionde l’hématome, uni- ou bilatéral, en haut le long des gaines vasculaireset des fascias musculaires dans l’espace pararénal postérieur, en bas versle périnée, la hanche, la cuisse. S’il est de volume modéré, il ne doit pasêtre confondu avec une asymétrie du psoas. La présence d’imagesaériques au sein de l’hématome doit faire suspecter une rupture dessegments accolés du tube digestif. L’angioscanner permet de préciserles rapports de l’hématome avec les gros axes artériels et veineux, et dedéceler une éventuelle fuite vasculaire.Ces hématomes pelviens sont dus le plus souvent à des fractures dubassin et à leurs complications vasculaires ou viscérales pelviennes.• Hématomes mésentériquesIls se traduisent par une infiltration plus ou moins localisée du mésentèreavec ou sans anomalie pariétale d’une ou plusieurs anses digestivesrefoulées.

ÉchographieLes collections abdominopelviennes apparaissent sous la forme dezones d’échostructure remaniée (image anéchogène liquide ou mixte)dont la topographie est évoquée sur le refoulement des structures devoisinage, le comblement d’espaces graisseux (loge rénale, graissemésentérique...). Le caractère anéchogène fait évoquer un épanchementliquide non sanguin, du sang frais, du sang vieilli dans un hématomeenkysté. Le caractère plus échogène fait évoquer un caillotage récent.Isoéchogène, la structure n’est repérée que par un effet de masse.

Abdomen sans préparationLes opacités homogènes, de tonalité liquide, des collectionsabdominopelviennes ne sont visibles que si elles sont silhouettées parde la graisse ou des clartés aériques digestives. Les contours normauxviscéraux (reins) ou pariétaux (bord du psoas) sont déplacés ou effacés.

PneumopéritoineAbdomen sans préparationL’ASP reste classiquement un examen clé pour le diagnostic, mais sasensibilité est médiocre. Le pneumopéritoine peut se traduire par :– une clarté aérique (sur les clichés avec rayon horizontal) sous-diaphragmatique en position debout ou assise, interhépatopariétale enlatérocubitus gauche, sous-pariétale antérieure en décubitus ;– une clarté de l’espace de Morison ;– une pariétographie digestive (entre l’air intraluminal digestif et l’airintrapéritonéal).

Tomodensitométrie

Diagnostic positifLe pneumopéritoine apparaît suivant sa localisation sous forme d’uneplage aérique sous-pariétale antérieure ou de bulles localisées dans unrécessus péritonéal au voisinage de la perforation (pédicule hépatique,ligament falciforme, espace de Morison, gouttières pariétocoliques).

Problèmes diagnostiquesPour éviter les erreurs de diagnostic, il convient :– de différencier les images aériques des images graisseuses parl’utilisation de fenêtres et moyennes adaptées ;– de différencier un pneumopéritoine d’un pneumothorax, ou d’airintraluminal digestif (examen des coupes adjacentes) ;– de discuter la signification lésionnelle de l’épanchement péritonéals’il existe un pneumothorax et/ou un pneumomédiastin (plaiepénétrante, ventilation assistée).

ÉchographieLa présence d’air intrapéritonéal est évoquée sur des imageshyperéchogènes, nodulaires ou linéaires, avec cône d’ombre postérieur,de localisation sous-pariétale antérieure et dans des zones péritonéalesparticulières (pédicule hépatique, ligament falciforme, récessus deMorison).

RétropneumopéritoineTomodensitométrieLa localisation du rétropéritoine dépend du site de la perforation :pararénal antérieur (rupture duodénale) ; rétrocaecal ou rétrocolique(rupture colique) ; périrectal (rupture rectale), mais la diffusion rapide,loin du site de perforation, est fréquente.

Abdomen sans préparationLes images aériques de rétropneumopéritoine, de forme arrondie, oulinéaires, dissocient les plans graisseux (rétropneumopéritoine) oumusculoaponévrotiques (parois), et cernent certains viscères outerritoires anatomiques (rein, psoas).Les petites bulles regroupées ou isolées sont souvent d’identificationdifficile (petite taille, superpositions digestives).

ÉchographieL’échographie peut retrouver des signes de collection rétropéritonéalemais ne montre qu’exceptionnellement des bulles d’air rétro-péritonéales : images hyperéchogènes à cône d’ombre postérieur,identifiables seulement si elles sont repérées au sein d’une collectioninhomogène, hypoéchogène.

Lésions viscéralesLa sémiologie associe des signes indirects (épanchements dans lesespaces péritonéaux ou rétropéritonéaux) et les signes directs de lalésion viscérale en cause.Si l’échographie est souvent faite en première intention, elle reste trèsrarement dissociée de la TDM, indispensable dès lors qu’est suspectéeune lésion traumatique viscérale.

ÉchographieCertains signes d’hématome sont communs à la plupart des organeslésés : collection de structure hétérogène, à prédominancehypoéchogène d’autant plus marquée qu’on est à distance del’hémorragie initiale avec possible apparition d’aspects desédimentation. Une étude de flux peut être réalisée par échodoppler.Un hématome sous-capsulaire est évoqué sur les critères habituels :dépression en « cupule » de l’image du parenchyme, raccordementprogressif aux contours de l’organe. Une collection sous-capsulaire peutêtre difficile à différencier du parenchyme ou d’une collectionpériviscérale.Dans les hématomes intraparenchymateux, la collection centrale peutrefouler certains repères vasculaires ou canalaires et être associée à desimages linéaires correspondant à des traits de « fracture » prolongés versla corticale.

TomodensitométrieLes signes communs d’hématome sont :– avant contraste : la collection plus ou moins homogène estprécocement hyperdense, sa densité décroît au fur et à mesure del’évolution pour devenir, à distance de l’hémorragie, hypodense, liquide(tableau I) ;– après injection : la collection s’efface si l’hématome est spontanémenthyperdense. Elle est détectée si l’hématome est spontanément isodenseet paraît accentuée dans les autres cas.Lorsque l’hémorragie est active, une extravasation précoce du produitde contraste au sein de l’hématome peut être directement visible.La TDM apprécie la localisation de l’hématome au sein de l’organe :– hématome sous-capsulaire, périphérique, lenticulaire, de raccordprogressif aux contours de l’organe, pouvant être difficile à différencierd’un hématome extracapsulaire ;– hématome central pouvant se prolonger par des traits de fracture etrefouler les repères vasculaires ou canalaires ;– hématome extracapsulaire localisé qui, lorsqu’il est cailloté ethyperdense, peut constituer le seul point d’appel de la lésion qui saigne.

Occlusions intestinales causées par un traumatismeLa constatation d’une distension aérique diffuse est banale chez touttraumatisé de l’abdomen. Cet iléus fonctionnel peut être plus ou moinsimportant. Il peut masquer une origine mécanique. Il est mieux analysé

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sur une TDM qui montre une distension aérique de l’ensemble dessegments digestifs et parfois des signes de lésion causale. Des signesd’atteinte segmentaire doivent faire évoquer une occlusion mécanique :– hématome duodénal avec distension gastrique et grêle d’aval normal ;– rupture du grêle avec distension en amont de la rupture,épaississement pariétal et infiltration mésentérique ;– rarement, incarcération d’une anse digestive dans un hiatusfracturaire pelvien.

Mécanismes des lésionsLes contusions de l’abdomen résultent de divers mécanismes : chocdirect, décélération brutale ou action de forces tangentielles, circulairesou de cisaillement[43, 88].Le choc direct cause des lésions par percussion sur une surface limitéede la paroi abdominale. Cette surface d’impact peut être retrouvéecliniquement (ruade, choc contre le volant). La sévérité de tellescontusions dépend de l’intensité de la force et de la topographie del’impact. Plus rarement, il peut s’agir d’un écrasement où les viscèressont comprimés entre la sangle musculaire antérieure et le plan rigidecostovertébral et pelvien en arrière.La décélération est le mécanisme observé lors de collision à grandevitesse ou de chute d’un lieu élevé. Dans ces conditions, l’énergiecinétique des viscères pleins varie en fonction du carré de la vitesse et deleur masse (constante). Il en résulte des tractions considérables sur lesmoyens de fixité des organes, ligaments et mésos. Les lésions de cesmésos entraînent des dégâts viscéraux par étirement, déchirure etrupture. Si les moyens de fixation sont très résistants, il en résultera unécrasement du viscère sur sa région d’implantation (pancréas sur le billotvertébral).Les forces circulaires ou de cisaillement ont les mêmes conséquencesque la décélération, c’est-à-dire des déchirures par rotation des organesautour de leur axe.Les forces tangentielles entraînent surtout des lésions pariétales. Lesplans superficiels sont violemment propulsés dans le sens dumouvement et génèrent des dévascularisations avec risque de nécroseextensive des parties molles.

Lésions des viscères péritonéauxet accolés

Traumatismes spléniques

Épidémiologie et signes cliniques

La rate est l’organe intra-abdominal le plus touché lors des traumatismesfermés de l’abdomen. Son atteinte représente 25 %[3, 88] de toutes leslésions traumatiques des viscères abdominaux. Le traumatisme de la rateest associé dans 10 à 40 % des cas à une autre atteinte : crânienne,hépatique, rénale ou digestive[35].Le tableau clinique est évocateur s’il existe une douleur de l’hypocondregauche ou de l’épaule gauche (signe de Kehr), des fractures de côtesinférieures gauches. Le choc hypovolémique n’est présent que dans30 à 40 % des cas. En cas d’instabilité hémodynamique, le risque vitalimpose classiquement une laparotomie d’urgence avec splénectomie. Lebilan lésionnel plus précis ne s’adresse qu’aux patientshémodynamiquement stables ou stabilisés.

Lésions anatomiques

Mécanisme des lésions

La rate est exposée aux traumatismes du fait d’attaches ligamentairescomplexes et du caractère spongieux du parenchyme entouré d’unecapsule fine et fragile, plus épaisse et résistante chez les enfants.Le type de lésions anatomocliniques est lié au mécanisme destraumatismes :– lors des lésions de décélération, la rate est entraînée par l’estomac etle côlon transverse et ces mouvements sont responsables d’avulsionligamentaire, capsulaire ou d’atteinte vasculaire du pédicule ou desvaisseaux gastriques courts ;

– les lésions de compression par coup direct ou transmission d’une ondede choc génèrent des atteintes du parenchyme et des saignementsveineux d’autant plus importants et diffus que l’énergie du traumatismeest grande.La rate pathologique, du fait de la splénomégalie, est plus exposée auxtraumatismes.

Lésions anatomocliniques

Les lésions spléniques uniques ou multiples peuvent être le fait delacérations sous forme de petites plaies linéaires superficielles, de plaiesfranches, ou de fractures du parenchyme.Les hématomes sont de volume variable. Ils peuvent dissocier les zonesde lacération ou de fractures, être circonscrits et intraparenchymateux,ou périphériques et sous-capsulaires. L’hématome sous-capsulaire peut,par son volume, rompre secondairement la capsule et expliquer ainsi lesruptures dites en deux temps.L’hémopéritoine n’implique pas toujours une rupture macroscopique dela capsule.En l’absence de traitement chirurgical, l’évolution sur plusieurssemaines se fait vers la restitutio ad integrum. En cours d’évolutionpeuvent apparaître des images pseudoanévrysmales qui ont tendance àcailloter, puis se liquéfient. Il se forme alors des kystes intraspléniquesrésiduels.Au total, il n’existe pas de classification des lésions anatomiques quipermette de prévoir avec certitude l’évolution immédiate ou secondaired’une contusion splénique.

Imagerie


Il est aspécifique. On doit y rechercher des fractures costales gauches.

Échographie

L’échographie a une grande sensibilité pour détecter un hémopéritoine,moindre pour les fractures, les hématomes intraspléniques oupérispléniques, dont l’échostructure dépend de l’âge. Elle est parfoisprise en défaut et l’absence d’anomalie à l’échographie n’élimine pasune lésion splénique. Les difficultés viennent aussi de l’existence defaux positifs créés par la juxtaposition du lobe gauche hépatique contrela rate simulant une fracture. L’échographie est adaptée au suivi despatients non opérés ou ayant bénéficié de traitement chirurgicalconservateur. En cas de conservation de la rate, les remaniementsparenchymateux peuvent persister jusqu’à 12 mois.

Tomodensitométrie

• Aspects caractéristiquesLa TDM est l’examen de choix ; sa sensibilité et sa spécificité sont trèsélevées, environ 95 %[77], même pour les lésions de petite taille[35].L’exploration comporte un passage sans injection, un angioscanner etun passage tardif.L’hématome sous-capsulaire se traduit par un croissant hyperdenseavant injection, iso- ou hypodense après, souvent latéral comprimant etdéformant le parenchyme splénique.L’hématome périsplénique, classiquement, refoule la rate sans ladéformer. Toutefois ces deux entités sont souvent difficiles à différencierdu fait de la non-visibilité de la capsule. Parfois, un caillot hyperdensepérisplénique peut être le seul signe de lésion splénique. L’hématomeintrasplénique est rond, de contours plus ou moins bien limités. Dans18 % des cas, il est isodense après injection et ne peut donc être détectéque sur le passage non injecté. Dans les autres cas, il est iso- ouhyperdense avant injection et apparaît en hypodensité relative aprèsinjection (fig 1).Les lacérations se révèlent par des bandes hypodenses uniques,multiples ou stellaires (fig 2). On parle de fractures quand ces traitstraversent le parenchyme, joignant deux bords opposés en passant par lehile (fig 3). Elles peuvent être responsables de dévascularisationsegmentaire. Celle-ci doit être appréciée sur l’angioscanner. Desfractures multiples donnent un aspect de rate « bigarrée », hétérogène àl’injection (fig 4). Une fuite vasculaire est exceptionnellement mise enévidence chez les patients stables (fig 5).


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L’atteinte vasculaire hilaire est généralement responsable d’unehémorragie massive et n’est en principe pas explorée par imagerie. Encas de thrombose de l’artère, on peut assister à une absence derehaussement du pôle inférieur de la rate alors que le pôle supérieur estpréservé par les artères gastriques courtes.

L’hémopéritoine est d’importance variable, présent dans plus de 98 %des cas dans la série de Federle[34]. On peut également retrouver unépaississement du fascia pararénal antérieur et latéroconal gauche.

• Images pièges

Le diagnostic TDM ne pose généralement pas de difficultés à conditionde connaître quelques images pièges responsables de faux positifs.Des artefacts de respiration peuvent créer un double contour spléniquesimulant un hématome périsplénique. Ce halo est également présent auniveau de la paroi abdominale antérieure et permet donc de rattacher cesigne à son origine artefactuelle.

1 Hématome sous-capsulaire et hématome intrasplénique. Hémopéritoine. TDMà j0.

A. Coupe avant injection : collection splénique périphérique hyperdense, enforme de « croissant », interprétée comme un hématome sous-capsulaire ;hyperdensités intraparenchymateuses ; épanchement liquide hypodense péri-splénique de l’hémopéritoine.B. Angioscanner : hypodensité relative des hématomes sous-capsulaire et intra-splénique par rapport au fort rehaussement du parenchyme splénique.Abtention chirurgicale.

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2 Lacération splénique.Angioscanner à j0. Fine bande hypodense prédominant surle bord diaphragmatique. Un hémopéritoine modéré est identifié sur les coupessous-jacentes. Abstention chirurgicale.

3 Fracture splénique. Aspects évolutifs.A.Angioscanner à j0 : large bande hypodense à berges anfractueuses traversantle parenchyme jusqu’au hile. À cette fracture sont associées plusieurs zonesd’hypodensités dans le fragment postérieur, correspondant à des hématomesintraspléniques.B. Angioscanner à j21 : régression de la bande hypodense interfragmentaire ;persistance de foyers hypodenses punctiformes dans le fragment postérieur.C. Angioscanner à j60 : cicatrisation de la fracture de rate avec persistance defines bandes séquellaires.

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Des coupes trop précoces lors de l’angioscanner, au stade sinusoïdal durehaussement ou lors d’hypotension, peuvent réaliser un aspecthétérogène simulant des fractures. Il est alors nécessaire de réaliser unpassage plus tardif.Les incisures spléniques ne doivent pas être confondues avec desfractures : leurs limites sont régulières, elles intéressent le bord médialet ne s’accompagnent pas d’épanchement.

Enfin, l’interface hépatosplénique, quand le lobe gauche hépatiqueatteint la face splénique, ne doit pas être pris pour une fracture.Plusieurs classifications TDM des lésions spléniques existent(tableau III). Les plus utilisées sont basées sur le grade des lésionsspléniques, associé ou non à l’évaluation de l’hémopéritoine(tableau IV)[8, 34, 37, 77, 101]. Malheureusement, aucune d’entre elles n’estcorrélée à la nécessité ou non d’un traitement chirurgical[5, 95, 99].

4 Fracture splénique complexe. Traitement chirurgical conservateur par filet périsplénique. Évolution.A. Angioscanner à j0 : fractures multiples donnant un aspect de rate « bigarrée ». Hémopéritoine.Traitement chirurgical par filet périsplénique.B. Angioscanner à j60 : rate globuleuse homogène.

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5 Fracture splénique. Brèche vasculaire. Accident de la voie publique chez un homme jeune.Instabilité tensionnelle. TDM à j0.

A. Avant injection : impossibilité de différencier le parenchyme splénique de l’épanchementadjacent donnant une fausse impression de rate augmentée de volume ; hyperdensitéslinéaires spontanées en périphérie (têtes de flèches).B. Angioscanner, temps précoce : phase artérielle précoce responsable de l’aspect hétéro-gène du parenchyme splénique ; volumineux épanchement périsplénique de densité inter-médiaire avec mise en évidence en son sein d’hyperdensités linéaires dues à l’extravasationde produit de contraste (flèche). La rate n’est pas déformée mais, dans les volumineuxhématomes, la composante sous-capsulaire peut être difficile à différencier de l’hématomepérisplénique.C. Angioscanner, temps tardif : rate homogène. Majoration de l’hyperdensité périspléniquearciforme (flèche). Laparotomie en urgence. Hémopéritoine. Plaie hilaire : splénectomie.

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Évolution et traitement

Plus que le grade TDM, c’est la stabilité hémodynamique et les lésionsassociées qui guident la décision desplénectomie[5, 77, 116]. PourGavant[36], même en cas de stabilité tensionnelle, la constatation d’unrehaussement localisé traduit une lésion vasculaire et doit inciter à lachirurgie. Les risques postopératoires sont dominés par les problèmespulmonaires : épanchement pleural, atélectasie, et plus rarement par lesabcès sous-phréniques. La suppression du tissu splénique a étédémontrée responsable d’infections graves, en particulier de septicémiedans 0,3 à 1 % des cas, et incite à privilégier un traitement conservateurlorsque c’est possible[3].Le traitement chirurgical peut être conservateur (fig 3, 4) avecnotamment mise en place d’un filet périsplénique, application d’agentshémostatiques ou splénectomie partielle[3]. Il repose sur l’importantefaculté de cicatrisation splénique, même en cas de fragmentation[107].Les résultats sont meilleurs si le traitement est initié dans les24 premières heures après le traumatisme.Une alternative thérapeutique est l’embolisation splénique[45, 103].Celle-ci a pour but d’effectuer l’hémostase et de préserver la fonctionréticuloendothéliale splénique. L’embolisation, parcoilsou Spongelt,peut être indiquée en cas d’extravasation de produit de contraste péri-ou intrasplénique, de rupture artérielle ou de fistule artérioveineuse.Cette technique doit cependant être réservée à des opérateurs entraînés :il ne s’agit pas de retarder une laparotomie et de diminuer les chancesd’une chirurgie conservatrice, voire de mettre en jeu le pronostic vitaldu patient.Le plus souvent, l’abstention chirurgicale est prônée, notamment chezl’enfant dans 90 % des cas. Chez l’adulte, cette attitude est pluscontroversée, le risque infectieux au décours de la splénectomie étantmoins grand et à mettre en balance avec le risque transfusionnel. Cetteattitude impose une surveillance en milieu chirurgical ou deréanimation pendant 3 à 4semaines et un suivi échographique etTDM. Les complications possibles sont la reprise hémorragique, lathrombose spontanée de la veine splénique, la pancréatite ou lasplénose intra-abdominale. Les ruptures en deux temps surviennentdans les 10 premiers jours et sont le plus souvent associées à deslésions initiales de bas grade, surtout des hématomes sous-capsulaires.Lors des contrôles successifs, il faut savoir qu’une augmentation duvolume de la rate pouvant atteindre 50 % est possible (rateinitialement contractée du fait de la réaction adrénergique)[40]. Enrevanche, l’aggravation de l’hémopéritoine ou l’apparitiond’hyperdensités intraspléniques traduisent la reprise du saignement.La survenue de pseudoanévrysmes, constatée au huitième jour, n’a pasde valeur péjorative[72]. On peut également voir apparaîtretardivement des kystes intraspléniques dus à l’organisation et à laliquéfaction d’hématomes spléniques[94].

Traumatismes hépatiques


Le foie est le deuxième organe touché lors des traumatismesabdominaux. Son atteinte est retrouvée dans 5 à 15 %,associée une foissur deux à une lésion splénique[97]. Les traumatismes hépatiques sontgraves bien que leur pronostic se soit considérablement transformé cesdernières années par l’amélioration de leur prise en charge médicale etchirurgicale.Le tableau clinique est évocateur s’il existe une douleur de l’hypocondredroit, une ecchymose ou un hématome basithoracique des fracturescostales. Il existe, de façon quasi constante, une cytolyse hépatique dontl’intensité serait proportionnelle au degré des lésions paren-chymateuses[4].


Mécanisme

Les lésions traumatiques du foie intéressent le plus fréquemment le lobedroit et résultent schématiquement de deux mécanismes qui peuvent êtreassociés[41, 68].– Les décélérations brutales avec déchirement des points d’attacheshépatiques. Lors de choc frontal, la rupture se produit préférentiellementà droite entre la capsule de Glisson et le ligament triangulaire, seprolonge en séparant les segments VI et VII des segments VIII et V. Àl’extrême, la veine sus-hépatique droite peut être lésée, désinsérée à sonabouchement dans la veine cave inférieure.– Les contusions appuyées par compression directe contre les côtes oule rachis. Le foie gauche est particulièrement menacé avec atteintesouvent associée du bloc duodénopancréatique et du côlon transverse.La fracture se fait verticalement dans un plan sagittal le long du ligamentfalciforme, pouvant réaliser une transsection complète qui détache lessegments II et III et s’étend en profondeur au pédicule hépatique ainsiqu’au segment I. Les lésions du foie droit, quant à elles, siègent par cemécanisme plus volontiers à sa face antérieure (segments V, VIII et IV).


En fonction de leur origine et de leur topographie, les lésions sont deplusieurs types.

• Plaies, lacérations, fractures, hématomes intraparenchymateuxou sous-capsulaires associés ou non à une rupture de la capsulede Glisson

Les lésions parenchymateuses sont les plus fréquentes. Leurslocalisations doivent être précisées en fonction de l’anatomiesegmentaire hépatique, de leur topographie superficielle ou profonde.

• Lésions des gros vaisseaux hépatiques

Elles sont rares, retrouvées plus volontiers lors de fracture qued’hématome isolé. Il s’agit de désinsertion des veines sus-hépatiquesavec atteinte préférentielle de la veine sus-hépatique droite,exceptionnellement de lésions du pédicule porte, de la veine caveinférieure ou de l’artère hépatique. Les thromboses des veines sus-hépatiques ou de la veine cave inférieure sont également décrites àl’origine de véritables syndromes de Budd-Chiari[68].

• Lésions des voies biliaires

Elles sont généralement méconnues à la phase aiguë du traumatisme.Leur diagnostic est difficile, rarement fait en préopératoire, le plussouvent suspecté sur l’apparition de complications tardives (péritonitebiliaire, bilome).Les lésions des voies biliaires intrahépatiques sont fréquentes, avecrisque secondaire de fuite et de bilome.Les lésions de la vésicule biliaire sont classées en trois types principaux.Les contusions : leur évolution se fait le plus souvent vers unecholécystite alithiasique puis vers la gangrène et la perforation[33, 54]. Lesruptures, qui sont en rapport avec une perforation ou une lacération. Lesarrachements vésiculaires : lors de plaies étendues au lit vésiculaire, lavésicule peut être partiellement ou totalement désinsérée avec rupturedu canal et de l’artère cystique.

Tableau III. – Classification basée sur les lésions spléniques d’aprèsMirvis [77].

Grades Critères

Lacération Hématome sous-capsulaire ou hématome

parenchymateux

1 superficielle < 1 cm de profondeur < 1cm

2 1 à 3 cm de profondeur < 3 cm

3 > 3 cm de profondeur > 3 cm

4 fragmentation splénique > ou = 3 fragments. dévascularisation

Tableau IV. – Classification basée sur les lésions spléniques etl’hémopéritoine d’après Resciniti et al [95]. Indices du Massachusetts Hospital.Les cas douteux sont majorés de 0,5 point. Une plaie hépatique associéemajore le score de 0,5 point. Score maximal : 6.

Rate 0 : intacte1 : fissure ou plaie linéaire2 : plaie à contours irréguliers3 : fracture complexe, aspect bigarré

Hémopéritoine 1 : périsplénique1 : abdominal sauf périsplénique1 : pelvien


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Les lésions de la voie biliaire principale correspondent à des ruptures oudes sténoses. Les ruptures partielles ou complètes de l’hépato-cholédoque sont exceptionnelles. Elles siègent habituellement auxpoints fixes, le hile et le segment intrapancréatique[90]. Les lésions lesplus fréquentes sont des sténoses cicatricielles dans les suitesd’hématomes disséquants du pédicule hépatique, ou en post-opératoire[68].

Aspects d’imagerie

Abdomen sans préparation et radiographie du thorax

L’ASP est le plus souvent normal en dehors d’un iléus.Sur les clichés thoraciques, des lésions thoraciques droites,épanchement, contusions pulmonaires, fractures des côtes basses,ascension de la coupole diaphragmatique droite, doivent faire suspecterune lésion hépatique.

Échographie

On recherche en priorité un hémopéritoine dont la présence oriente versune lésion d’organe. L’échographie étudie le parenchyme hépatique etpeut retrouver des signes évoquant : une contusion avec modificationlocale de l’échostructure sous la forme d’une plage à contours flous ; unelacération avec travée hypoéchogène plus ou moins étendue et ramifiée ;une hémobilie avec hyperéchogénicité intravésiculaire ; un hématomeintra- ou sous-capsulaire, d’échogénicité variable dans le temps.La plupart des lésions hépatiques sont difficilement visibles à la phaseaiguë du traumatisme, de telle sorte que la mise en évidence d’unépanchement intrapéritonéal, qu’il soit ou non associé à des signesdirects de lésions parenchymateuses, doit conduire à la réalisation d’unexamen TDM.

Tomodensitométrie

Sa technique comprend au moins deux passages, l’un sans injection,impératif pour la visualisation d’un caillot « sentinelle » ou la détectiond’une lésion isodense après injection, l’autre en angioscanner. Sesprincipales difficultés d’analyse sont le fait d’un aspect de volumepartiel, en particulier sur le dôme hépatique, et de l’existencequelquefois de zones aveugles liées au mouvement respiratoire.De nombreuses classifications TDM (la plus décrite étant celle deMirvis) [81] ont été proposées pour apprécier la gravité des traumatismeset surtout orienter la stratégie thérapeutique. Elles n’ont que peud’intérêt en pratique puisque, quels que soient le grade et le typed’anomalies observés (en dehors bien sûr d’une fuite vasculaire deproduit de contraste), les indications opératoires reposentprincipalement sur les données cliniques et l’existence de lésionsextrahépatiques associées[4, 81].

• Lésions du parenchyme

Il importe de préciser leur topographie segmentaire ou lobaire, leurlocalisation superficielle ou profonde, leur étendue ainsi que leurposition par rapport aux structures vasculaires et à la capsule.Les hématomes ont une sémiologie analogue à celle décrite pour lestraumatismes spléniques.Les lacérations et fractures ont la particularité de suivre le trajet desvaisseaux, d’être préférentiellement localisées au lobe droit, parallèles àla veine sus-hépatique droite (fig 6, 7). Leur extension à la facepostérieure et non péritonisée du foie s’accompagne d’une effusionhémorragique péricave pouvant s’étendre à la surrénale droite[41]. Laconstatation de bulles au sein d’une contusion hépatique a été rapportéeen dehors de toute infection[91] mais doit faire recherchersystématiquement un abcès[1].Les hypodensités périportales existent fréquemment. Localisées à larégion périhilaire, elles sont le signe de lésions traumatiques du foie,dont elles peuvent être la seule traduction TDM[118]. Diffuses, elles n’ontpas de rapport direct avec le traumatisme hépatique et témoignent enrègle d’une gêne au retour veineux[106].Des images pièges sont à connaître pour éviter les erreursdiagnostiques : existence de bandes artefactuelles en provenance descôtes et de l’estomac (niveau, air, liquide) à ne pas confondre avec destraits de fractures ; effacement d’hématome sur l’angioscanner lors de

la stéatose hépatique (égalisation relative des contrastes entre la zonehémorragique et graisseuse) rappelant l’intérêt des coupes non injectées.

6 Lacérations hépatiques. TDM à j0.Bandes linéaires hypodenses, non rehaussées, du lobe droit, parallèles au plan de laveine sus-hépatique droite, étendues à la face postérieure du foie, en péricave et versla loge surrénalienne (surrénale normale sur les coupes sous-jacentes).Traitement conservateur non chirurgical. Évolution favorable.

7 Fracture hépatique. Échographie et TDM à j0.A. Échographie : modification localisée de l’échostructure hépatique venant aucontact du hile.B. Angioscanner, coupes tardives : contusion hypodense intéressant principale-ment les segments VIII et V ; la TDM précise mieux la lésion.Abstention chirurgicale. Évolution favorable.

A

B


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• Épanchement hématique

L’hémopéritoine, en dehors de sa localisation périhépatiquepréférentielle, n’a aucune particularité. Il peut être difficile de distinguerun hémopéritoine localisé d’un hématome sous-capsulaire.L’épanchement rétropéritonéal, localisé dans l’espace pararénalantérieur droit, peut être retrouvé de façon isolée, sans signe péritonéal,en rapport avec une lésion postérieure du foie ou des veinessus-hépatiques.

• Lésions des gros troncs vasculaires hépatiques

Elles sont rares, à l’origine d’hémorragies importantes justifiant le plussouvent une chirurgie d’hémostase en urgence sans explorationmorphologique préalable[68, 106]. Néanmoins, lors de lecture d’examenTDM, il faut s’attacher à vérifier l’intégrité des vaisseaux sus-hépatiqueset portes, apprécier leur rapport avec les traits de fractures. Leur atteintepeut être suspectée s’il existe de multiples lacérations à proximité de laveine cave inférieure, du tronc porte ou d’une veine sus-hépatique, et/oudes défauts de perfusion du parenchyme. Le diagnostic de rupture estexceptionnellement fait sur la constatation d’une fuite de produit decontraste (fig 8)

• Lésions biliaires

Les signes TDM à rechercher sont les suivants.– Une extravasation de bile intra- ou extraparenchymateuse sous laforme d’un épanchement libre (cholépéritoine) ou d’une collection, dontla particularité théorique est de présenter une densité proche ouinférieure à celle de l’eau (tableau I). En fait, le mélange fréquent de bileet de sang ne permet pas de le différencier d’une simple ascite ou d’unépanchement sanguin vieilli.– Une hémobilie se manifestant par une hyperdensité spontanéeintravésiculaire secondaire à une lésion des voies biliaires ou duparenchyme (fig 9) (rupture d’un hématome ou d’un faux anévrysme).Elle n’est spécifique que si aucun produit de contraste n’a été injectédans les 48 heures précédentes.– Des modifications morphologiques de la vésicule évoquant untraumatisme : épanchement localisé périvésiculaire, hyperdensité ducontenu de la vésicule (hémobilie) et épaississement localisé ouinterruption de sa paroi[33, 54, 105]. La constatation d’une petite vésicule decontours mal définis est surtout le fait des ruptures ou des avulsions. Sontégalement évocateurs, la présence de lacérations hépatiques oud’hypodensités périportales juxtavésiculaires, un cholépéritoine, unvolumineux hématome de la loge vésiculaire qui peut être retrouvé lorsde rupture de l’artère cystique dans un tableau clinique généralementbruyant, dominé par des signes hémorragiques[94].

Artériographie

Précocement, elle peut être indiquée pour réaliser une cartographievasculaire préthérapeutique. Elle permet, par un geste d’embolisation,de contrôler l’hémostase[28, 44, 100]. À distance, elle peut être utilisée pourtraiter une hémobilie ou une récidive hémorragique (fig 9).

Scintigraphie

Elle n’est pas utilisée en France dans un contexte d’urgence. Elle n’aaucune place dans l’appréciation initiale des lésions parenchymateuses.Certaines équipes proposent de l’utiliser pour confirmer une perforationvésiculaire, ou à distance pour caractériser une collection ou unépanchement persistant[41].

Traitement et évolution

Prise en charge

Elle repose avant tout sur l’état hémodynamique du patient, l’évolutionclinique et l’existence de lésions associées et, à un moindre degré, surles explorations morphologiques.Un collapsus majeur, d’aggravation rapide ou secondairement malcompensé, conduit à un geste chirurgical en urgence, avec ou sansexploration TDM. Les résections hépatiques larges, à morbidité et àmortalité élevées, laissent progressivement la place à une attitudeopératoire de plus en plus conservatrice, limitant les exérèses au strictnécessaire (zones de parenchyme dévitalisées afin d’éviterséquestration, abcédation et hémorragie secondaire). Les techniques

chirurgicales proposées sont nombreuses et variées, souvent associées :suture, tamponnement périhépatique, ligature de l’artère hépatique, filethémostatique. Lorsque seule une hémostase temporaire a pu êtreréalisée, un bilan lésionnel précis avant réintervention est nécessaire(échographie, TDM, plus ou moins artériographie). Cette chirurgie endeux temps est d’ailleurs conseillée de façon réglée dans le traitementdes lésions hépatiques graves dont elle améliorerait ainsi le pronostic[68].Un état hémodynamique stable permet le plus souvent une abstentionchirurgicale[27, 47, 68, 87]. Une telle décision thérapeutique doit s’appuyersur un examen TDM complet qui sert de référence pour le suivi évolutif.La mise en évidence TDM d’une fuite vasculaire doit faire rapidementpratiquer un geste d’hémostase par embolisation, chirurgie, ou les deuxassociées.Tout traumatisme hépatique grave doit être surveillé par échographieet/ou TDM.Dans les cas favorables, l’hémopéritoine régresse en 5 à 10jours,l’hématome sous-capsulaire et les lacérations parenchymateuses enquelques semaines, alors que les larges plages de contusions et leshématomes peuvent persister plusieurs mois, voire plusieurs années,sous la forme de collection liquidienne (kyste « post-traumatique »)[41, 94, 105, 106, 107].

Complications

Elles peuvent s’observer précocement ou à distance.La persistance ou l’aggravation d’un hémopéritoine, ou l’augmentationde volume d’un hématome, traduit un saignement actif dont le traitementest soit chirurgical, soit radiologique[68, 106].Les complications vasculaires (à l’origine d’hémobilie, d’hémorragie oud’hypertension portale) sont généralement évoquées sur l’échodoppleret confirmées sur l’examen TDM. La fistule artérioportale se traduit parun rehaussement précoce d’un vaisseau porte, le pseudoanévrysme parune formation arrondie, intensément rehaussée au temps artériel[107]

(fig 9). L’artériographie peut être indiquée dans un but diagnostique etthérapeutique.L’apparition de complications biliaires (bilome, fistule, sténose) estsouvent décalée dans le temps (parfois plusieurs semaines, voireplusieurs mois) après le traumatisme initial[10, 41] (fig 8). Des collectionsliquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou hypodenses, contenantparfois quelques septa, correspondent le plus souvent à des lésionscanalaires distales. Ces lésions peuvent être difficiles à différencierd’autres collections postopératoires (hématomes en cours deliquéfaction, abcès). Après confirmation de leur contenu bilieux parponction à l’aiguille fine, il est préférable de les drainer par voiepercutanée étant donné leur risque infectieux. La mise en évidence d’uncholépéritoine est une indication de laparotomie. Lors des contrôlessuccessifs, l’apparition d’une dilatation des voies biliairesintrahépatiques doit faire évoquer une sténose biliaire qui est rare, maisd’autant plus grave qu’elle se situe près de la convergence.Les complications septiques sont fréquentes (15 %)[68]. La surinfectiond’un hématome, d’un bilome ou d’une nécrose parenchymateuse peutaboutir à un abcès intra-abdominal dont le traitement de choix reste laponction-drainage percutanée.La constatation TDM de zones parenchymateuses dévitalisées imposecependant une résection chirurgicale des tissus nécrotiques.

Traumatismes pancréatiques


Rarement isolés, les traumatismes du pancréas ne représentent qu’unefaible part (3 à 12 %) des traumatismes abdominaux, mais leur incidenceest croissante[42]. Chez l’adulte, ils sont surtout le fait d’accidents devoiture à grande vitesse, de chutes et de traumatismes pénétrants. Chezl’enfant, il s’agit de traumatismes fermés lors d’accidents de vélo(impact frontal contre le guidon). Ces lésions résultent de phénomènede compression brutale du pancréas contre la colonne vertébrale,notamment au niveau de l’isthme[42, 94].Ce sont des lésions graves, de diagnostic difficile, souvent retardé, etdont la mortalité est élevée, 16 à 20 %. Les lésions associéesabdominales ou thoraciques sont présentes dans 75 à 90 % des cas. Lescomplications secondaires à type de pseudokyste, hémorragie, abcès,pancréatite aiguë récurrente et fistule surviennent dans un tiers des cas.


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On doit suspecter des lésions du pancréas devant toute douleur oudéfense épigastrique, l’existence d’une attitude antalgique, d’unehyperleucocytose, d’autant qu’elles sont associées à unehyperamylasémie ou une hyperamylasurie. Ces classiques anomaliesenzymatiques sont peu spécifiques et ont peu de valeur si elles sontisolées[98].


Lésions du parenchyme

Elles correspondent à une suffusion hémorragique intraglandulaire plusou moins bien limitée, avec nécrose ischémique secondaire, à unefracture de la glande prédominant dans la région isthmique, ou à unécrasement céphalique qui peut s’accompagner de lésion de la voiebiliaire principale ou de la papille.

Lésions périglandulaires

Lorsqu’il y a rupture de la capsule, il existe, en raison de la richesse de lavascularisation, une suffusion hémorragique rétropéritonéale, voireintrapéritonéale, plus ou moins abondante. Elle peut s’accompagnerd’une suffusion de suc pancréatique.

Ruptures canalaires

La fuite de suc pancréatique est à l’origine des complicationssecondaires : précocement pancréatite aiguë, tardivementpseudokystes.

Lésions associées du duodénum

Elles sont fréquentes lors des traumatismes de la tête du pancréas du faitde la contiguïté anatomique[12].

Imagerie

Le but de l’imagerie est de préciser le degré d’atteinte parenchymateuse,l’intégrité de l’ampoule et du canal pancréatique principal, et de détecterles lésions duodénales associées.


Il est normal ou montre des signes d’iléus.

Échographie

Elle est souvent prise en défaut du fait de l’iléus.

8 Traumatisme hépatique avec fracture complexe, bilome et complications à distance.A. Fracture hépatique, TDM à j0 (8A1 - 8A5).A1 : avant injection : épanchement périhépatique hypodense avec hyperdensité en« croissant », au contact du foie, traduisant un caillotage ; hyperdensité intraparenchyma-teuse hépatique (flèche), arrondie au sein d’une zone hétérogène ; hémopéritoine etépanchement périsplénique.A2, A3, A4 : angioscanner, temps artériel : lésion hépatique étendue du dôme jusqu’à laface inférieure du foie (segments IV, VIII, V), réalisant une quasi-séparation entre les lobesdroit et gauche ; extravasation précoce de produit de contraste (A2 - A4) ; hématome de laloge rénale droite (A4). L’examen montre par ailleurs une fracture splénique.A5 : angioscanner, temps tardif : fuite vasculaire avec diffusion du produit de contraste dufoyer de fracture vers l’hématome périhépatique. Laparotomie : fracture hépatique. Plaiede la rate. Hémopéritoine. Hémostase de la fracture hépatique obtenue par suture.

A1 A2

A3 A4

A5


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Tomodensitométrie

La technique optimale nécessite un passage sans injection, un passageinjecté en bolus en coupes fines, au mieux en acquisition hélicoïdale.On y recherche les quatre types de signes exposés ci-après.

• Lésions glandulairesLes lacérations et les fractures se révèlent comme des bandeshypodenses plus ou moins nettes (fig 10). Les lacérations sont souventdifficiles à visualiser. Les traits de fracture traversent la glande et sontd’autant plus graves qu’ils sont proximaux. Ils intéressent le plussouvent la région isthmique sur le bord droit du billot rachidien ; ils sontplus ou moins complets et peuvent n’être vus que sur une ou deuxcoupes. Ces lésions sont souvent spontanément masquées par l’œdèmeet l’hématome périlésionnels. L’injection d’iode les révèle au sein dupancréas rehaussé[42, 53, 109].Les contusions et hématomes se présentent comme des zoneshypodenses après injection, responsables d’un élargissement localisé oudiffus du pancréas. Avant injection, une aire hyperdenseintraparenchymateuse traduit un hématome glandulaire.

• Épanchements péripancréatiques et couléesUne infiltration de la graisse péripancréatique, un simple épaississementdes fascias pararénaux au début, peuvent être les seuls signes révélantl’atteinte pancréatique.Plus évocateurs sont les épanchements dans l’arrière-cavité desépiploons et l’espace pararénal antérieur. Pour Lane[67], un épanchement

liquidien entre la face dorsale du pancréas et la veine splénique aurait,chez l’adulte, une bonne valeur d’orientation. Cet aspect est discuté chezl’enfant [108]. La diffusion peut être rapide, identique à celle des couléesde pancréatite vers la racine du mésentère, le mésocôlon transverse, lesespaces pelviens.

• Épanchement liquide intrapéritonéal

Il est de densité variable (tableau I).

• Lésions duodénales associées, hématome ou perforation

Elles constituent un élément de gravité.

Le diagnostic TDM des lésions pancréatiques est difficile. Un examenTDM normal n’exclut pas un traumatisme pancréatique[2].

Pancréatographie rétrograde

C’est l’examen de référence pour l’étude canalaire pancréatique[111].Réalisée précocement, elle confirme la rupture canalaire par mise enévidence d’une fuite de produit de contraste diffusant vers lesespaces rétropéritonéaux. Certaines équipes la complètent par descoupes TDM qui sensibilisent la détection de la fuite dans les casdouteux[115].Tardivement, elle est indiquée devant des complications telles quefistule persistante ou pseudokyste et peut déceler une obstructioncanalaire[70], guidant alors un éventuel geste de pancréatectomiepartielle (fig 11).

8 (Suite.) Traumatisme hépatique avec fracture complexe, bilome etcomplications à distance.

B. Bilome : évaluation à j15 (B1) et évaluation à j40 (B2).Organisation progressive d’une volumineuse collection liquidiennehypodense, centrohépatique, drainée à j40.C. Contrôle au cinquième mois, pour douleurs de l’hypocondre droit,cytolyse et choléstase. Sténose tardive des voies biliaires (C1 et C2).C1 : angioscanner : hypodensité séquellaire contre la branche portegauche ; dilatation modérée des voies biliaires intrahépatiques sus-jacentes, confirmée sur l’ensemble de l’examen.C2 : cholangio-IRM : mauvaise visibilité de la voie biliaire gauche au-dessus de la bifurcation (flèche) ; dilatation des voies biliaires sus-jacentes.

B1

B2

C1

C2


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En l’absence de geste chirurgical d’emblée ou de complicationssecondaires, les lésions évoluent vers la cicatrisation fibreuse, laformation de pseudokyste ou la pancréatite chronique.La conduite à tenir devant des lésions traumatiques dépend de l’état ducanal pancréatique principal, de l’importance de l’atteinteparenchymateuse et de la localisation anatomique des lésions. Le but estd’être conservateur afin de préserver les fonctions endo- et exocrines[66].La majorité des lésions peut être traitée par simple drainage chirurgicalavec ou sans suture[56, 92]. Les pseudokystes seront traités selon leurtopographie[70]. Ils peuvent bénéficier de drainage interne, d’exérèsechirurgicale ou de pancréatectomie.

Traumatismes intestinomésentériques


Ces traumatismes regroupent les lésions pariétales du tube digestif, leslésions du mésentère, des mésos et du grand épiploon. Elles sontretrouvées dans 5 % des laparotomies motivées par un traumatisme

abdominal fermé[64, 94] et sont favorisées par le port de la ceinture desécurité. Les facteurs impliqués dans leur genèse sont :

– une augmentation rapide de la pression intra-abdominale ;

– une augmentation locale de la pression endo-luminale ;

– la compression des anses contre le rachis ;

– la décélération brutale au niveau des points de fixation anatomiques :valvule iléocaecale et angle duodénojéjunal[64].

Leur diagnostic précoce est difficile et cependant essentiel car lamorbidité et la mortalité sont élevées, déterminées par l’importance deslésions associées et augmentées par le délai de prise en chargethérapeutique. Ainsi, un délai supérieur à 24 heures dans le cas deperforation duodénale fait passer la mortalité de 5 à 65 %[24, 94].

Le tableau clinique au début est fruste ou masqué par les lésionsassociées : lésions de viscères pleins intra-abdominaux expliquant unhémopéritoine, fracture lombaire et/ou hématome rétropéritonéalexpliquant un iléus[83]. La triade - douleurs, défense locale ou générale,disparition des bruits intestinaux - n’est retrouvée que dans 30 % des cas.

9 Hémobilie post-traumatique.A.Angioscanner à j15 : au contact d’une contusion hépatique hypodense (segment I, VI) formation arrondie, hyperdense, de 1 cm de diamètre, intensément rehaussée aprèsinjection, faisant évoquer un pseudoanévrysme.B. À j30 : contrôle TDM pour douleurs épigastriques et méléna.Avant injection : hyperdensité spontanée intravésiculaire : hémobilie ; contusion hépatique.C et D. À j30 : artériographie.C. Cathétérisme sélectif de l’artère hépatique : opacification nodulaire, bien limitée, au niveau de la branche artérielle du segment VI, à type de pseudoanévrysme.D. Après plusieurs cathétérismes sélectifs réalisés en vue d’une embolisation, opacification à plein canal des voies biliaires intra- et extrahépatiques. À noter l’occupation dela lumière vésiculaire par le volumineux caillot vu en B. Hémostase obtenue par embolisation de l’artère hépatique droite par SpongelT et coils.

A B

C D


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L’instabilité hémodynamique, la déglobulisation ou l’hyperleucocytosene sont pas spécifiques. Les signes de péritonite sont différés,n’apparaissant que 6 à 12heures après le traumatisme[26].

La ponction-lavage péritonéale n’est plus réalisée avant le scanner carelle fausse son interprétation. Elle connaît de nombreux faux négatifs(1 à 50 %), elle méconnaît notamment les lésions rétropéritonéales. Ellene donne aucune indication sur le site d’un saignement ou la gravité deslésions et peut conduire à des interventions inutiles. Pour certaineséquipes, elle garde encore des indications en préopératoire pour vérifierla nature d’un épanchement liquidien et suspecter une perforationintestinale sur la présence de germes digestifs.


Lésions pariétales du tube digestif

Les lésions interstitielles correspondant à des ecchymoses sous-séreusesbanales passent souvent inaperçues.Les hématomes intramuraux ont des conséquences obstructivesretardées de quelques jours par rapport au traumatisme. Ils risquent dese rompre secondairement par sphacélisation, mais leur évolution est leplus souvent favorable et le traitement conservateur.Les perforations et les ruptures surviennent préférentiellement sur lebord antimésentérique du tube. Elles peuvent être circonférentielles oulongitudinales, intrapéritonéales ou rétropéritonéales quand ellestouchent les portions accolées du tube digestif.Les lésions pariétales siègent préférentiellement sur le grêle puis parordre de fréquence décroissante sur le duodénum, le côlon et l’estomac.Les plaies de l’intestin grêle siègent près des sites de fixationmésentériques : ligament de Treitz et valvule iléocaecale. Les signescliniques sont peu importants et tardifs car le liquide jéjunal contient peude germes, a un pH neutre et une activité enzymatique faible[48, 64, 94]. Lesparties verticale (D2) et horizontale (D3) du duodénum sont le plussouvent touchées par compression directe contre les vertèbres. Leslésions du duodénum sont associées dans 25 % à des lésions de la têtedu pancréas, et à des lésions hépatiques. La perforation peut être intra-ou rétropéritonéale. Dans ce cas, l’inflammation en migrant dansl’espace pararénal antérieur droit mime parfois un tableaud’appendicite[26]. C’est une urgence chirurgicale[50]. L’hématome, plusfréquent chez l’enfant, entraîne une occlusion retardée. La rupture ducôlon est le plus souvent intrapéritonéale, atteignant préférentiellementle transverse puis le caecum et le sigmoïde. Dans les formes graves avecavulsion du méso et section colique, les côlons ascendant et descendantsont les plus touchés[64, 94]. L’estomac est le plus souvent atteint chezl’enfant et quand il est plein. La face antérieure et la petite courbure sontplus souvent intéressées chez l’adulte, la grande courbure chez l’enfant.Cette lésion est rarement isolée, associée à des traumatismes spléniques,du rein ou du thorax à gauche[26, 83, 94].

Lésions du mésentère

L’étirement ou la désinsertion des mésos peut s’accompagner de lésionsartérielles ou veineuses avec constitution d’un hématome etdévitalisation immédiate ou secondaire du segment intestinalcorrespondant. Si la rupture vasculaire intéresse les vaisseaux distaux,

10 Fracture du pancréas.A. TDM sans injection à j0 : collections hyperdenses (flèche) prépancréatiqueset de l’arrière-cavité des épiploons (têtes de flèches) ; hématome interhépato-rénal dû à une contusion hépatique associée (petite flèche).B. Angioscanner à j0 : transsection pancréatique corporéocaudale (tête deflèche blanche) ; hypodensité relative des épanchements prépancréatiques etde l’arrière-cavité des épiploons ; contusion du pôle supérieur du rein gauche ;lacération splénique.Pas de signe clinique et biologique de pancréatite. Surveillance.C. Angioscanner à j5 pour apparition d’une défense abdominale avec modifica-tions enzymatiques : la fracture totale corporéale est mieux visible au sein descoulées rétropéritonéales majorées.Drainage percutané d’un pseudokyste pancréatique secondaire, en regard dela brèche pancréatique. Évolution favorable.

A

B

C

11 Fistule pancréatique post-traumatique. Pancréatographierétrograde endoscopique : as-pect irrégulier et effilé du seg-ment corporéocaudal du Wir-sung ; opacification d’unevolumineuse fistule prépan-créatique.Ces lésions compliquent à j30une fracture corporéale aveccoulées rétropéritonéales vuesen TDM à j0 et drainées chirur-gicalement.


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l’évolution peut se faire dans un délai de quelques semaines vers lasténose ischémique d’une anse[49]. En cas d’avulsion complète del’artère ou de la veine, le tableau précoce est dominé par unhémopéritoine et une ischémie mésentérique[26].Le grand épiploon peut également être le siège d’un hématome sansconséquence sur la vitalité du tube digestif.

Imagerie


L’ASP recherche un pneumo- ou un rétropneumopéritoine. L’iléus estfréquent.

Échographie

L’échographie met en évidence des épanchements liquidiens et estadaptée à la surveillance des hématomes duodénaux.

Tomodensitométrie

La TDM est l’examen le plus performant à condition que sa techniquesoit rigoureuse et que les signes soient minutieusement recherchés. Ellecomporte un passage sans, puis en cours de bolus iodé. L’utilisation deproduit de contraste oral afin de baliser la lumière digestive facilite ladétection des épaississements pariétaux, des ruptures digestives et deslésions mésentériques[31]. Il est important de modifier les fenêtres à laconsole d’examen : fenêtrage large pour la recherche d’épanchementsgazeux, fenêtrage serré avant injection iodée pour la mise en évidencedes hématomes.Un certain nombre de signes TDM accompagnent les lésions du tubedigestif et des mésos (tableau V). Certains sont classiques, quasimentpathognomoniques et incitent à une prise en charge rapide. D’autres,moins spécifiques doivent être recherchés avec attention ; ils permettentde soupçonner une lésion intestinomésentérique et conduisent, selon letableau clinique et le contexte, à une intervention rapide ou à unesurveillance clinique[31].

• Présence d’air extradigestif

En l’absence d’une cause thoracique - pneumomédiastin,pneumothorax, ventilation assistée ou pariétale - la présence d’unpneumo- ou d’un rétropneumopéritoine est un signe spécifique deperforation digestive (fig 12, 13).Un pneumopéritoine n’est retrouvé que dans 20 à 50 % des cas deperforations du tube en raison du faible contenu aérique du grêle, de lapetite taille des perforations (inférieures à 2 cm), et de la disposition dugrand épiploon en avant du grêle proximal où se situe la majorité deslésions[64] (fig 14). Souvent de faible abondance, on le recherche par unelecture minutieuse en fenêtres larges dans les régions antérieurespérihépatiques et périspléniques mais aussi dans l’épiploon et lesfeuillets du mésentère[83]. L’étude des coupes adjacentes permet de ledifférencier d’un cul-de-sac pleural ou d’air intradigestif.Un rétropneumopéritoine se traduit par l’existence de bulles dansl’espace pararénal antérieur ou postérieur. En topographie antérieure, iloriente vers une atteinte duodénale. En topographie postérieure, il peutêtre d’origine colique ascendante à droite, descendante à gauche ouencore rectale.

• Épanchement liquidien intrapéritonéal

C’est le signe le plus fréquemment retrouvé lors de traumatismes du tubedigestif (97 %), mais de faible spécificité[69, 96]. Il peut être (tableau I) defaible densité (inférieure à 20 UH) et correspondre à une fuite de contenu

digestif ou à du sang vieilli ou dilué ; de densité intermédiaire(supérieure à 25 UH) en rapport avec un hémopéritoine. Ce signe demédiocre valeur diagnostique, même isolé, devient très évocateur delésion digestive dans les cas suivants (fig 14) : épanchement de moyenneabondance sans lésion d’organe plein associée, épanchementprédominant en topographie interanses ou présence d’un caillot« sentinelle », c’est-à-dire d’un hématome localisé au contact d’ansesdigestives[26, 64, 83, 86, 94].

• Modifications des parois digestivesL’hématome intramural réalise un épaississement circonférentiel ouexcentré plus ou moins étendu, rétrécissant la lumière digestive. Il estspontanément hyperdense avant injection et apparaît en hypodensitérelative après injection. Son siège est le plus souvent duodénal[63].L’épaississement pariétal localisé est significatif si supérieur à 4 mm auniveau du grêle et supérieur à 5 mm sur le côlon. Associé à uneinfiltration du mésentère, il est très évocateur de lésion intestinale(fig 12). Il traduit une contusion pariétale ou une dévitalisation digestivesegmentaire par atteinte des vaisseaux mésentériques distaux.Le rehaussement localisé intense de parois digestives a été décrit dansles cas de perforations avec péritonite[83].

• Modification du mésentère et des mésosCes signes ont peu de spécificité. Ils peuvent être secondaires à desatteintes graves ou minimes du mésentère et du tube digestif[26]. Parordre de gravité croissante, les anomalies sont de trois types :– infiltration du mésentère ou des mésos (fig 13) se présentant commedes densités rubanées ou une opacification de la graisse mésentériqueinhomogène ;– épanchement liquidien triangulaire hypo- ou hyperdense entre lesfeuillets du mésentère[69] ;– hématome du mésentère, interanses, plus ou moins bien limitépouvant exercer selon sa taille un effet de masse, en règle sans rétrécir lalumière digestive. Ce signe est commun et impose de rechercher uneperforation intestinale ou une plaie vasculaire[83] (fig 15).

• Extravasation de produit de contrasteElle se traduit par la présence de liquide de haute densité (150 UH) entopographie extradigestive et extravasculaire[94]. L’extravasation deproduit de contraste oral signe la rupture digestive. Elle peut êtreintrapéritonéale ou rétropéritonéale, notamment dans le cas de ruptureduodénale. L’extravasation de produit de contraste injecté traduit uneplaie vasculaire artérielle ou veineuse responsable d’une hémorragieactive avec un risque de dévitalisation des anses sous-jacentes[79, 83, 96]

(fig 16). Chacune de ces constatations conduit à une interventionchirurgicale dans les plus brefs délais.

Évolution et traitementLa rupture digestive ou vasculaire impose une prise en chargechirurgicale précoce. Les hématomes pariétaux digestifs simples sontsurveillés, en particulier par échographie et dans la majorité des cas serésolvent spontanément. L’infiltration isolée du mésentère justifie unesurveillance clinique, la répétition de l’examen TDM à la 24e heure etparfois une exploration cœlioscopique ou par laparotomie.

Traumatismes rétropéritonéaux

Hématomes pariétaux, rétropéritonéauxet lésions vasculaires rétropéritonéales

Épidémiologie et signes cliniquesPrès de 13 % des patients admis pour traumatisme abdominal fermé ont

Tableau V. – Signes tomodensitométriques de lésion traumatique intestinomésentérique.

Tube digestif Mésentère

Signes spécifiques Pneumopéritoine Extravasation de contraste vasculaireRétropneumopéritoineExtravasation de contraste oral

Signes de présomption Épanchement intrapéritonéal libre sans lésion associée Infiltration, épanchement ou hématome du mésentèreÉpaississement pariétal localisé + liquide interanses ou caillot « sentinelle » +/- épaississement pariétalÉpaississement pariétal + rehaussement + liquide intrapéritonéal


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un hématome rétropéritonéal et/ou pelvien[38] : 55 % de ces hématomessont secondaires à une fracture du bassin. Si les hématomesrétropéritonéaux latéraux sont plus fréquemment dus à des lésionsviscérales rénales (1 fois sur 3), duodénales ou pancréatiques, leshématomes médians sont consécutifs à des fractures rachidiennes ou à

des lésions des vaisseaux rétropéritonéaux. Les ruptures de l’aorte sontrarement explorées en raison de leur gravité : 68 % de décès sur les lieuxde l’accident[113]. Dans les traumatismes fermés, le diagnostic estévident cliniquement dans 70 % des cas[71]. Les ruptures de la veine caveinférieure ont une gravité comparable à celle des lésions aortiques[117],

12 Plaies du grêle. Pneumopéritoine, hémopéritoine.A. Échographie à j0 : image hyperéchogène (flèche) contre le péritoine pariétal antérieur(têtes de flèches) avec cône d’ombre postérieur (pneumopéritoine) ; zone hypoéchogèneen avant du foie (F), mobilisable, correspondant à l’hémopéritoine.B, C. Angioscanner dans les suites de l’échographie.B. Bulle aérique préhépatique. Épanchement liquidien de moyenne abondance périhépa-tique et périsplénique.C.Anses grêles du flanc gauche, à parois épaissies et rehaussées. Infiltration de la graissemésentérique. Épanchement liquidien des gouttières pariétocoliques.Par ailleurs, l’ensemble de l’examen montre une diffusion de l’épanchement dans lesespaces pelviens (Douglas) et ne révèle pas de lésion des parenchymes hépatique,splénique et pancréatique.Laparotomie : multiples plaies du grêle.

A B

C

13 Rupture traumatique du côlon descendant à expression péritonéale. Angioscanner à j0.A. Infiltration du mésentère, associée à des modifications de la graisse péricolique et à unépaississement du fascia latéroconal.B. Anse grêle à parois très épaissies venant au contact du côlon descendant. Infiltration dumésentère et du mésocôlon.C. Image aérique préhépatique correspondant au pneumopéritoine invisible sur l’abdomensans préparation.Laparotomie : rupture colique gauche, colmatée par des anses grêles au contact.

A B

C


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elles sont plus fréquemment secondaires à des traumatismes pénétrants,et lorsqu’elles siègent en rétrohépatique, supra- ou pararénal, elles sonthabituellement opérées d’emblée.Les hématomes pariétaux correspondent le plus souvent à la diffusiondes hématomes rétropéritonéaux et pelviens ; ils peuvent accompagnerles fractures des apophyses transverses ou correspondre à des lésionsmusculaires isolées.Si les hématomes pariétaux sont habituellement facilement reconnus surles données cliniques, il n’en est pas de même pour les hématomesrétropéritonéaux ou pelviens, souvent méconnus avant les données del’imagerie.

Lésions anatomiquesDepuis les travaux de Meyers[76], le rétropéritoine est classiquementdivisé en trois compartiments : l’espace périrénal et les espacespararénal antérieur et postérieur. Les espaces pararénaux communiquentavec les espaces pelviens en sous-rénal. L’espace pararénal postérieurest en continuité avec les espaces thoraciques extrapleuraux. Lesespaces périrénaux peuvent communiquer par un fin chenal en avant del’aorte [61]. Le compartiment psoas est limité par un solide fascia qui seprolonge au niveau de la hanche et de la cuisse. La connaissance de cesdifférents compartiments est la clé pour analyser en TDM les collectionsrétropéritonéales, pelviennes et pariétales. La diffusion se fait parl’intermédiaire de voies de communications physiologiques ou parrupture des fascias. La localisation préférentielle des hématomes dépendde l’origine du saignement (tableau II). Les hématomes peuventatteindre un volume considérable, plus particulièrement dans les espacescelluleux pelviens.À l’exception des ruptures des gros vaisseaux et en l’absence de rupturedu péritoine postérieur, les hémorragies rétropéritonéales évoluent laplupart du temps vers un tamponnement spontané. Les causesd’hémorragies rétropéritonéales peuvent être classées en fonction desorganes ou structures lésés, origine osseuse par fracture rachidienne,origine viscérale rénale, duodénale, pancréatique, urétérale, originevasculaire par lésion aortique cave, artérielle ou veineuse, lombaire.Quelquefois, aucune cause précise n’est retrouvée et l’hémorragierétropéritonéale apparaît comme isolée[75].

Imagerie

Abdomen sans préparationL’ASP reconnaît sur des signes indirects les hématomesrétropéritonéaux. L’iléus réflexe habituel est plus ou moins marqué.

ÉchographieL’échographie retrouve un hématome rétropéritonéal, mais appréciemal son volume et ne délimite pas les différents compartiments.L’échographie ne montre pas l’origine du saignement mais authentifie

14 Section complète du grêle, sans pneumopéritoine.Angioscanner à j0 : hémopéritoine ; anses grêles à parois épaissies et rehaussées ;infiltration du mésentère.L’ensemble de l’examen montre une distension modérée des anses grêles (iléus) etl’absence de tout signe de pneumopéritoine.À l’intervention, section complète du grêle.

15 Hématome du mésentère.A. TDM sans injection : collection hyperdense hétérogène de la racine dumésentère.B. Angioscanner : rehaussement normal du pédicule vasculaire mésentériquerefoulé en avant.À l’intervention, hématome disséquant l’axe artériel et veineux mésentérique,fusant en rétropéritonéal.

A

B

16 Hémorragie péritonéale active par rupture d’une veine colique.Angioscanner à j0.A. Fuite vasculaire du produit de contaste dans le mésocôlon gauche (flèche) ;épanchement liquide moulant les feuillets mésentériques : hémopéritoine (H).B.Accumulation du produit de contraste moulant le péritoine pariétal postérieur.Infiltration de la graisse péricolique.À l’intervention (j0) : plaie veineuse du mésocôlon gauche sans signe dedévitalisation digestive.

A

B


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souvent les lésions rénales. S’il existe un hémopéritoine, il est le plussouvent dû à une lésion viscérale intrapéritonéale mais il peutcorrespondre à une transsudation d’un hématome rétropéritonéal sansrupture pariétale vraie.

Tomodensitométrie

La TDM doit apprécier le volume et la diffusion des hématomes et, sipossible, en déterminer la cause.Les hématomes pariétaux sont facilement reconnus : épaississement etasymétrie morphologique musculaire, infiltration de la graisse sous-cutanée. Il faut distinguer les hémorragies lombaires des hématomespelviens à diffusion postérieure et apprécier l’extension rétropéritonéale,abdominale ou thoracique de l’hématome. La TDM différenciefacilement une masse intra-abdominale d’un hématome pariétal. Lesruptures musculaires se traduisent par une solution de continuité auniveau des muscles de la paroi antérieure avec moignon rétractéconférant au muscle un aspect globuleux. La recherche d’élémentsaériques traduisant une diffusion aérique d’origine thoracique (pariétaleou extrapleurale), abdominale (par rupture d’organe creux) ou cutanée(plaie), devra être minutieuse.Les hématomes rétropéritonéaux sont analysés par la TDM qui localisel’hématome et estime son volume. Avant injection, la constatation dezones hyperdenses traduit la présence de caillots récents. Les coupesréalisées en cours d’injection permettent de mieux apprécier lesdéplacements, les effets de masse et de détecter un saignement actifd’origine vasculaire. La constatation d’un hémopéritoine, après avoiréliminé une lésion viscérale intrapéritonéale, fait évoquer la diffusiontranspéritonéale de l’hématome.En fonction de la topographie de l’hématome et/ou de la présence designes directs, l’origine du saignement peut être suspectée ou affirmée

sur la TDM. Cet examen confirme et fait le bilan des fracturesvertébrales. Les lésions traumatiques du psoas sont rares et souventassociées à des lésions digestives intrapéritonéales en regard. Les lésionsviscérales des organes rétropéritonéaux ou accolés (pancréas,duodénum, rein) sont facilement reconnues sur des signes spécifiques.Les lésions des gros vaisseaux rétropéritonéaux sont rarement exploréesen raison de leur gravité. Leur séméiologie densitométrique doittoutefois être connue. Une rupture de l’aorte est en cause une fois surcinq [38] dans un hématome rétropéritonéal. L’angioscanner peut montrerdes signes de dissection ou des irrégularités de paroi, une extravasationlocalisée en regard de l’aorte. À ces signes locaux peuvent s’associer dessignes retrouvés dans les états de choc non compensés.Dans les ruptures de la veine cave : l’exploration TDM concerne en règledes lésions sous-rénales. Le diagnostic TDM repose sur la constatationd’un hématome centré sur la veine cave inférieure, une irrégularité decontours, exceptionnellement la constitution d’une extravasation lors del’angioscanner[89].Lors des traumatismes des artères et veines lombaires, la TDM peutmontrer un hématome prédominant dans l’espace pararénal postérieuret dans les parois lombaires, éventuellement une fuite au temps artériel,plus particulièrement au niveau des foyers de fracture[102] (fig 17).

Opacifications vasculaires

Les lésions artérielles ou veineuses, cliniquement suspectées et nenécessitant pas un geste chirurgical immédiat doivent bénéficierd’explorations vasculaires à visée diagnostique et éventuellementpréthérapeutique. L’aortographie globale par voie fémorale ou huméraleest complétée en l’absence de lésion aortique par des artériographiessélectives collatérales ou terminales, indispensables pour détectercertaines fuites. Les lésions de gros vaisseaux peuvent bénéficier de la

17 Fracture du bassin. Volumineux hématome rétropéritonéal. Embolisation. Artériographie j0A. Aortographie : extravasation de produit de contraste en regard de la dernière artère lombaire gauche et deplusieurs branches de l’artère hypogastrique gauche (têtes de flèches).B. Cathétérisme sélectif de l’artère lombaire inférieure gauche montrant mieux la fuite vasculaire. Embolisationefficace par SpongelT.C. Cathétérisme sélectif de l’artère hypogastrique gauche montrant de multiples flaques de produit de contraste enparamédian. Embolisation par SpongelT et coil.Hémostase obtenue par embolisation.

A B

C


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mise en place de ballonnet intravasculaire d’hémostase transitoirepréthérapeutique chirurgicale. Les lésions des vaisseaux de plus petitcalibre peuvent être traitées par embolisation sélective : spires d’acier,gélatine spongieuse.

Évolution et traitementLe traitement des hématomes rétropéritonéaux est fonction de la gravitéde l’hémorragie. Les hémorragies graves nécessitent un gestethérapeutique chirurgical immédiat. Il s’agit le plus souvent de lésionvasculaire des gros vaisseaux.Lorsque le choc hémorragique est difficilement stabilisé, en l’absencede signes cliniques et échographiques d’hémorragie intrapéritonéaleimportante, le recours à l’angiographie est indiqué dans un double butdiagnostique et thérapeutique.Dans tous les autres cas, en raison des risques hémorragiques etseptiques chirurgicaux, secondaires à l’ouverture du rétropéritoine, ilconvient de définir une stratégie thérapeutique reposant sur un bilanlésionnel précis que seule la TDM peut donner. L’imagerie parrésonance magnétique (IRM) a été à ce jour utilisée de manièreponctuelle pour les suivis des hématomes.À distance, une lésion vasculaire initialement mésestimée peut setraduire par un pseudoanévrysme avec un risque de rupture secondairedramatique[20].

Traumatismes du rein

Épidémiologie et symptomatologie cliniqueLes lésions rénales sont présentes dans 8 à 10 % destraumatismes del’abdomen. Les traumatismes fermés du rein sont plus fréquents (80 à90 %) que les plaies rénales pénétrantes. Dans la majorité des cas, ils’agit d’impact direct, plus rarement de décélération dans le cas destraumatismes pédiculaires[84].La plupart des lésions ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicaleimmédiate, à l’exception des lésions graves des voies excrétrices ou desvaisseaux hilaires, le plus souvent associées à un polytraumatisme. Lespathologies rénales et les malformations préexistantes exposent le rein àdes risques plus élevés lors d’un traumatisme.La clinique est peu contributive puisque l’hématurie macroscopique etl’hypotension classiquement révélatrice des traumatismes majeursmanquent dans 25 à 30 % des cas. L’hématurie microscopique fait ungrand nombre de faux positifs et, lorsqu’elle révèle une lésion, elle est leplus souvent bénigne.


Hématomes extraparenchymateuxSi la capsule est respectée, l’hémorragie se collecte en hématome sous-capsulaire. Lorsque la capsule est rompue, l’urohématome diffuse dansl’espace rétropéritonéal périrénal puis pararénal postérieur et antérieur.

Lésions parenchymateusesLes contusions représentent 85 à 95 % des lésions traumatiques desreins ; elles associent un œdème interstitiel responsable d’unecompression locale et une rupture de tubules collecteurs responsabled’extravasation urinaire interstitielle minime et d’excrétion retardée.Les lacérations ou fissures sont le plus souvent parallèles aux axesvasculaires. Il s’agit de déchirures parenchymateuses qui peuvent êtresuperficielles, atteignant la capsule mais respectant le systèmecollecteur, profondes, atteignant la médullaire et le système collecteur,complexes, réalisant une fragmentation du parenchyme rénal avecd’éventuels séquestres parenchymateux.

Lésions des voies excrétricesElles se traduisent par une extravasation dont l’extension permet dedéfinir trois degrés de gravité : rupture sous-capsulaire, extravasationlimitée par les fascias périrénaux, extravasation au-delà des fascias,exceptionnellement dans la cavité péritonéale.

Lésions vasculairesLes lésions distales sont responsables de phénomènes hémorragiqueset/ou ischémiques. L’étirement ou la thrombose d’une artèresegmentaire, intrarénale, ou capsulaire aboutissent à des infarctus, leplus souvent polaires supérieurs.

Les lésions pédiculaires[84] touchent à la fois l’axe artériel et veineuxdans 10 % des cas.Les lésions artérielles sont les plus fréquentes (70 %) et retrouvéespréférentiellement du côté gauche. La lésion de l’artère peut être unecontusion, le plus souvent, sous-intimale, localisée au tiers proximal etcompliquée de thrombose extensive ou de dissection, entraînant uneischémie parenchymateuse majeure. La section complète aboutit à unerétraction du moignon proximal qui limite le phénomène hémorragiquemais entraîne une nécrose ischémique rapide du rein. Les sectionsincomplètes sont souvent les plus hémorragiques.Les lésions veineuses isolées sont moins fréquentes (20 %). Elles secompliquent d’hémorragie périrénale (massive en raison de l’absenced’hémostase spontanée) et/ou de thrombose veineuse responsable, parhyperpression, d’un trouble de la sécrétion et de l’excrétion urinaire. Àgauche, en raison des veines collatérales gonadiques, surrénaliennesinférieures et lombaires, l’évolution se fait par une récupération quasicomplète de la fonction rénale[6]. À droite, une thrombose veineuse estplus grave et aboutit à un infarctus du rein.

Classification

Généralement, on regroupe du point de vue anatomique ces lésions enquatre types (d’après Chatelain[21]) :– type I : hématome sous-capsulaire avec ou sans atteinte calicielle(capsule intacte) ;– type II : hématome ou urohématome ayant diffusé dans les espacesrétropéritonéaux (capsule rompue) ;– type III : fractures rénales complexes ;– type IV : rupture pédiculaire.

Imagerie


L’ASP peut montrer des signes indirects d’atteinte rénale : effacementde la ligne d’un psoas, élargissement d’une silhouette rénale. Sasensibilité pratique reste discutable.

Échographie

L’échographie détecte les épanchements liquidiens périrénaux, permetde s’assurer de l’absence d’agénésie rénale et de rechercher un reinectopique. L’étude précise du parenchyme rénal reste plus difficile. Lorsde lésions rénales avec hématome extrarénal, soit elle retrouve une logerénale augmentée de volume, inhomogène, et difficile à analyser, soitelle individualise une collection dont seront précisées l’échostructure etla topographie[32]. Les contusions sont soupçonnées devant l’existencede zones mal limitées, hypoéchogènes hétérogènes sans modificationdes contours rénaux, avec perte plus ou moins localisée de ladifférenciation corticomédullaire.L’échodoppler couleur peut être utilisé dans la détection des lésionsvasculaires rénales : interruption du remplissage couleur au niveau d’unvaisseau lésé, defects de perfusion périphérique, caractère avasculaired’un hématome.

Tomodensitométrie

La TDM est l’examen clé permettant le bilan précis des lésions, l’étudede la perfusion du parenchyme, de la sécrétion du rein et la mise enévidence d’une éventuelle fuite de produit de contraste.La technique comprend quatre passages, si possible en moded’acquisition volumique : sans injection, un temps artériel, un tempsparenchymateux, un temps tardif excrétoire.Une image d’ensemble de l’arbre urinaire, par mode radiographique oupar cliché conventionnel, complète l’examen.– La TDM précise la topographie des collections extra-parenchymateuses (fig 18, 19).Hématome sous-capsulairecorrespondant à une collection biconvexeexcentrée, à limites nettes déformant harmonieusement les contours durein sans le déplacer. Sa densité spontanée est variable : hyperdense parrapport au parenchyme rénal, isodense ou hétérogène. Après injection,elle ne se rehausse pas et apparaît en hypodensité relative par rapport auparenchyme. Selon le volume de ces hématomes, il peut exister un effet


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de compression sur le parenchyme, responsable d’une néphrographie etd’une opacification des voies excrétrices retardées.Hématome périrénal, comblant la graisse périrénale sans déformer lescontours du rein. Selon son abondance, il peut déplacer le rein et diffuserdans les espaces adjacents, notamment l’espace pararénal postérieur.Parfois, ces hématomes sont mixtes, associés à des épanchements sous-capsulaires. Les collections situées à la partie interne de la loge rénaleou autour du hile doivent faire évoquer une lésion du pédiculevasculaire, du bassinet, ou de la jonction pyélo-urétérale.

Hématome pararénalsitué en dehors des fascias périrénaux. Postérieur,il peut être d’origine rénale ou ostéomusculaire. Antérieur, il peut êtred’origine rénale, duodénopancréatique ou hépatique à droite,pancréatique à gauche (tableau II).– La TDM étudie les lésions du parenchyme rénal.

Contusions simplesapparaissant en TDM comme des aires hypodensesà contours irréguliers. À l’injection, l’aspect hétérogène et strié dunéphrogramme traduit la compression tubulaire liée à l’œdème. Sur les

18 Fracture rénale. Lésions des voies excrétrices de diagnostic tardif (j0).A, B. Angioscanner à j0.A. Temps précoce : absence d’opacification partielle du parenchyme du rein gauche par fracturetransversale, se prolongeant par un trait de refend vertical allant jusqu’au pôle inférieur (coupessous-jacentes) ; hématome de la loge rénale.B. Temps tardif : confirmation de la fracture rénale ; pas d’extravasation de produit de contraste.C. Contrôle systématique à j10. Coupes tardives : aspect collecté et hypodense de l’hématomepérirénal ; fuite d’urine opaque à travers le foyer de fracture et vers la partie déclive de l’urohéma-tome.Évolution favorable.

A B

C

19 Fracture rénale gauche avecplaie vasculaire. Hématome sous-capsulaire.

A, B. TDM sans injection.A. Image hyperdense, en « crois-sant » à la périphérie externe durein correspondant à l’hématomesous-capsulaire ; infiltration de lagraisse périrénale et de l’espacepararénal postérieur.B. Diffusion de l’hématome à lapartie basse de la loge rénale ;collection dans l’espace pararé-nal postérieur venant au contactdu psoas.C, D. Angioscanner temps pré-coce.C. Fracture de la lèvre posté-rieure du rein gauche avec fuitede produit de contraste vers l’hé-matome sous-capsulaire et dansl’espace pararénal antérieur ; vo-lumineuse infiltration des espa-ces pararénaux antérieur et pos-térieur.D. Noter l’asymétrie d’opacifica-tion du parenchyme avec retard àgauche (temps cortical à gauche,temps parenchymateux à droite)dû à la compression par l’héma-tome sous-capsulaire.

A B

C D


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coupes tardives, une hyperdensité localisée peut témoigner del’extravasation interstitielle d’urine. L’hématome intrarénal détectécomme une hyperdensité spontanée et une hypodensité relative focaleplus ou moins bien limitée après contraste est à différencier des traits defracture et des zones d’ischémie.Fractures et déchiruresapparaissent après injection comme des bandesd’hypodensité hétérogènes séparant deux fragments rénaux. Leurdiagnostic est facile si elles sont verticales ou obliques, plus difficile sila fracture est horizontale. Elles sont alors suspectées devant l’absenced’opacification complète ou partielle du parenchyme sur l’une descoupes alors que ce dernier est rehaussé sur les coupes adjacentes.L’extension des traits de fracture vers le hile, la capsule, le systèmepyélocaliciel et les vaisseaux doit être précisée. Cette étude est facilitéepar des acquisitions volumiques permettant des reconstructions 2D.Une extravasation de produit de contrasteau temps artériel del’angioscanner témoigne d’un saignement actif associé.– La TDM affirme une lésion des voies excrétrices.Son existence ne peut être affirmée que devant uneextravasation d’urineopaque(fig 18) se traduisant par l’apparition de zones hyperdensesintrarénales au sein de contusion ou fractures diffusant progressivementen extracapsulaire, périrénal puis au-delà des fascias vers les zonesdéclives des urohématomes. Cette fuite d’urine opaque est visible autemps excrétoire et se différencie des fuites vasculaires d’apparitionprécoce.– La TDM fait le bilan des lésions vasculaires.Les ischémies distalesapparaissent après injection comme des zoneshypodenses, non rehaussées, à limites nettes, triangulaires, à sommethilaire et base corticale.Les ruptures pédiculairessont soupçonnées devant un hématomepérirénal interne volumineux. La rupture de la veine rénale entraîne unehémorragie massive.La rupture de l’artèrese traduit par l’absence totale de néphrogramme.Il peut exister un rehaussement cortical périphérique dû aux vaisseauxcapsulaires ; celui-ci est souvent absent les premières heures[57]. Plusrarement, la rupture artérielle s’accompagne d’une fuite de produit decontraste au temps artériel (fig 19). Ces signes sont généralementsuffisants et conduisent à une intervention chirurgicale immédiate[16].Pour d’autres, le bilan artériographique préopératoire reste nécessairepour préciser le type de rupture et le nombre d’artères.La thrombose de la veine rénaleest rare, évoquée devant unenéphrographie vasculaire faible à prédominance corticomédullaire, puisprogressivement croissante et très prolongée (quelques heures àquelques jours). L’opacification pyélocalicielle est faible ou absente. Lethrombus est parfois directement visible dans la veine rénale élargie,spontanément hyperdense et non rehaussé par l’injection iodée. Le reinest classiquement augmenté de volume[6].

Urographie intraveineuse (UIV)

L’UIV, de façon exceptionnelle, peut être réalisée en salle dedéchoquage. Elle comprend alors deux clichés à 3 et à 5minutes aprèsinjection de 100 mL d’iode à 60 %. Techniquement, cet examen estsouvent de qualité médiocre mais a l’avantage de documenter la fonctionrénale bilatérale et de détecter les lésions rénales majeures. L’UIV ensalle d’urgence peut ainsi révéler une mutité rénale unilatérale en cas derupture ou de thrombose de l’artère principale, une néphrographiepersistante en cas de thrombose veineuse[14].Chez un patient hémodynamiquement stable, l’UIV n’a plusd’indication sauf en cas d’impossibilité d’accès au scanner. Enremplacement d’un scanner et associée à une échographie, elle devraêtre techniquement complète. Alors, elle peut montrer une déformationdes contours rénaux, un retard d’opacification, un effet de masse sur lestiges calicielles lors de collections extrarénales, et sur les clichés tardifs,une extravasation de produit de contraste en cas de rupture de la voieexcrétrice[46].

Angiographie

Elle peut être demandée à titre cartographique avant d’intervenir sur unerupture de l’artère rénale.Elle est surtout utilisée à des fins thérapeutiques pour emboliser unelésion hémorragique.

Évolution et traitementLes risques de récidive hémorragique et de néphrectomie d’hémostaseen cas d’ouverture de la loge rénale font privilégier un traitementconservateur chaque fois que c’est possible.L’évolution clinique et les constatations TDM permettent de distinguertrois stades de gravité[78] et guident la conduite à tenir.– Grade 1: traumatisme mineur (75 à 98 % des cas) de type petithématome sous-capsulaire ou périrénal, contusion rénale, lacérationsans atteinte des voies excrétrices, infarctus segmentaire. Ces lésionsd’évolution bénigne justifient l’abstention thérapeutique. Les zones decontusion et d’ischémie peuvent évoluer vers une fibrose rétractileresponsable d’une atrophie localisée.– Grade 2: traumatisme majeur de type hématome sous-capsulaire oupérirénal, lacérations profondes étendues aux voies excrétrices,extravasation d’urine. L’attitude thérapeutique dépend du tableauclinique et de l’évolution des lésions anatomiques sur la TDM. Unhématome expansif avec chute de l’hématocrite justifie un traitementchirurgical ou une angiographie avec embolisation sélective. Lespatients stables bénéficient d’une surveillance en milieu spécialisé.L’évolution des urinomes est souvent favorable et ne justifie pas detraitement, sauf en cas d’infection ou d’obstacle à l’écoulementantérograde de l’urine pouvant bénéficier de drainage percutané ouchirurgical. Il existe cependant des indications de chirurgie différée entrele troisième et le septième jour quand l’hémostase spontanée est faite,les hématomes non encore organisés et les nécroses parenchymateusesvisibles. La chirurgie a alors pour but de retirer un séquestreparenchymateux, de réparer une voie excrétrice, de traiter une hématuriepersistante. Cette chirurgie, secondaire, argumentée sur une diminutiondes risques d’hypertension artérielle[18] à distance, reste discutée.– Grade 3: traumatisme « catastrophique » à type de rein polyfracturé,hémorragie active, lésion pyélo-urétérale, atteinte pédiculairevasculaire.Les indications de chirurgie en urgence sont réservées aux rupturespédiculaires afin de tenter une reperméabilisation de l’artère rénale. Larevascularisation du rein est théoriquement possible les premièresheures, surtout si la rupture est partielle et les collatérales efficaces. Encas de saignement actif, une hémostase non chirurgicale peut êtreobtenue par embolisation au cours d’une artériographie.

Traumatismes de l’uretère

ÉpidémiologieLes ruptures de l’uretère sont rares et représentent environ 2 % deslésions urinaires. Les traumatismes pénétrants[11] sont le plus souventen cause. En cas de traumatismes fermés, elles s’observent lors depolytraumatismes graves. L’amélioration de la prise en charge précocede ces blessés et leur survie plus fréquente expliquent l’augmentation dela fréquence relative de ces lésions[7]. L’uretère est préférentiellementatteint à ses deux points de fixation : urétéropyélique et urétérovésical.Les lésions urétéropyéliques, généralement causées par desdécélérations rapides qui créent une tension sur le pédicule rénal, sontsouvent associées à des fractures des apophyses transverses lombaires.Les lésions urétérovésicales sont secondaires à des fractures du bassinet plus particulièrement acétabulaires.Le diagnostic de ces lésions est souvent retardé du fait de l’absence designes spécifiques (l’hématurie n’est présente que dans un tiers des cas)ou de la gravité des lésions associées[7]. Elles sont parfois évoquées austade des complications devant l’apparition d’une masse des flancs, defièvre, d’une augmentation de la créatininémie ou plus rarement del’extériorisation d’une fistule.

Lésions anatomiquesIl peut s’agir d’une avulsion, c’est-à-dire une section complète del’uretère, ou d’une lacération, responsable d’une fuite d’urine mais avecconservation d’une filière urétérale.


Tomodensitométrie

La TDM est la méthode de choix. Elle est complétée, pour unevisualisation d’ensemble des voies urinaires, par une image en moderadiographique ou une image conventionnelle. On suspectera une


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atteine pyélo-urétérale : avant injection, devant un hématome périrénalde topographie médiane, prédominant au pôle inférieur du rein ; autemps excrétoire sur une extravasation d’urine opaque relativementprécoce et massive localisée sur le bord interne de l’uretère oucirconférentielle[60]. En l’absence d’atteinte rénale, ces signespermettent d’affirmer l’origine urétérale de l’urinome. Le remplissagede l’uretère sous-jacent doit être attentivement recherché : son absencesigne l’avulsion ; son opacification évoque une simple lacération.En cas de contusion rénale associée, l’urinome peut être difficile àrapporter à son origine urétérale. Dans ce cas, la fuite de produit decontraste issue du système caliciel se fait au contact de l’anomalieparenchymateuse et plutôt en topographie latérale externe et postérieure.Les anomalies congénitales (hydronéphrose, malposition) et les lésionstraumatiques, osseuses fréquemment associées, sont facilementdétectées.

Urographie intraveineuse

L’UIV avec des clichés tardifs, réalisée en cas d’impossibilité de recoursà la TDM, montre l’aspect du système collecteur, la localisation del’extravasation opaque, le remplissage de l’uretère sous-jacent.

Urétéropyélographie rétrograde (UPR)

L’UPR esr recommandée par certaines équipes[11]. Elle permet un bilananatomique et peut être la première étape du traitement conservateur deslacérations. Lors d’une avulsion, l’uretère s’interrompt de façonabrupte ; on note une extravasation de produit de contraste sansremplissage du système collecteur rénal sus-jacent ; la rupture n’estgénéralement pas franchissable. Lors d’une lacération, on note une fuitede produit de contraste mais avec remplissage du système pyélocalicielsus-jacent.


Les ruptures complètes sont traitées chirurgicalement. Les lacérationssont traitées de façon conservatrice par tuteur (sonde urétérale, sondedouble J) mis en place par voie basse, par néphrostomie ou par chirurgie.

Traumatismes surrénaliens

Épidémiologie

Les lésions des glandes surrénales surviennent typiquement lors destraumatismes fermés. Ceux-ci concernent préférentiellement lasurrénale droite et sont fréquemment associés à des lésionshomolatérales thoracoabdominales[9, 82].Il n’y a pas de traduction clinique de ces lésions en dehors d’atteintebilatérale génératrice d’insuffisance surrénalienne.

Lésions anatomiques et mécanismes

Les mécanismes traumatiques sont de deux types :– par compression directe de la glande entre le foie et les vertèbres.L’hématome est dû à une rupture glandulaire et peut diffuser dans lesespaces rétropéritonéaux ;– par hyperpression veineuse brutale dans la veine cave inférieure.L’hématome est alors médullaire, lié à des suffusions hémorragiques paréclatement de vaisseaux surrénaliens.


L’échographie peut montrer précocement une grosse surrénalehétérogène, hyperéchogène.La TDM confirme l’existence d’une masse arrondie ou ovalairesuprarénale, typiquement hyperdense, associée à une altération de lagraisse périsurrénalienne, et parfois à un épaississement du pilierdiaphragmatique homolatéral (fig 20).


L’évolution de ces lésions est longue ; elle se fait vers la liquéfaction del’hématome puis sa régression progressive en 2 à 4mois, parfoisincomplète. L’intérêt du suivi échographique ou TDM est alors dedifférencier ces formes à évolution kystique de lésions préexistantes.

Traumatismes pelviens

Les traumatismes fermés du pelvis sont essentiellement représentés parles fractures du bassin qui ne seront traitées que par le biais de leurscomplications : hématomes et lésions viscérales secondaires. Cescomplications font la gravité des fractures du bassin dont le bilanorthopédique ne passe qu’au deuxième plan (fig 21, 22). Les lésionsviscérales secondaires concernent essentiellement la vessie.

Hématomes pelviens

Épidémiologie et syndrome clinique

Les hématomes sont la conséquence habituelle de traumatismes violentsentraînant des fractures du bassin dont la gravité est liée au risquehémorragique. Le risque d’hématome et de lésion viscérale est fonctiondu type de fracture.Les fractures stables, parcellaires, sont peu hémorragiques etn’entraînent généralement pas de lésion viscérale. Les fracturesinstables exposent à des risques plus importants ; les fractures-disjonctions du bassin, avec déplacement supérieur à 5 cm, sont trèshémorragiques ; les fractures antéropostérieures entraînant des lésions

20 Hématome surrénalien. Aspect évolutif.A. TDM à j0 (sans injection) : hématome spontanément hyperdense de lasurrénale droite ; hématome périrénal gauche.B. TDM à j28 (sans injection) : augmentation de taille de la surrénale droite.Hypodensité périphérique avec persistance d’une hyperdensité centrale.C. TDM à j60 (injectée) : aspect kystique de la surrénale droite.

A

B

C


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pubiennes bilatérales, lésions iliaques et sacrées, s’accompagnent delésions urinaires ; les fractures latérales : branche ilio- ouischiopubienne et fractures postérieures homolatérale ou controlatérale,ont moins de retentissement urinaire.Le retentissement hémodynamique est souvent la seule traductionclinique de ces hématomes pelviens à moins que n’existe une diffusionde l’hématome au périnée ou à la racine d’un membre inférieur.


Le plus souvent, il s’agit de saignements par rupture de petits élémentsveineux ou par le foyer de fracture. Ces saignements s’arrêtent la plupartdu temps par autotamponnement. En cas d’hémorragie activepersistante, sont en cause des lésions artérielles ou tronculairesveineuses.

Imagerie

La conduite à tenir diagnostique dépend de l’état hémodynamique dupatient.


L’ASP montre la fracture du bassin, un iléus plus ou moins marqué etl’éventuel déplacement de structures aériques et digestives.

Échographie

L’échographie est difficile à mettre en œuvre et peu contributive.

Tomodensitométrie

L’hématome est souvent volumineux et se révèle par une collectionhyperdense ou une infiltration hétérogène des espaces cellulograisseuxqui refoule la vessie, le rectum, diffuse uni- ou bilatéralement vers lehaut, le long des gaines vasculaires et des fascias musculaires dansl’espace pararénal postérieur, en bas, vers le périnée, la hanche, la cuisse(fig 21). L’angioscanner étudie les rapports de l’hématome avec les axesvasculaires et peut mettre en évidence une fuite vasculaire[19] (fig 22).La TDM est le meilleur outil pour faire le bilan complet de la fracture dubassin. Ce bilan ostéoarticulaire est fait en fonction de l’état clinique soitdans le même temps, soit de façon différée.

21 Hématome pelvien sur fracture complexe du bassin. Diffusion vers le rétropéritoine et la racine dumembre inférieur. Angioscanner à j0.

A. Fracture de l’aile iliaque gauche ; hématome du muscle iliaque ; épanchement liquidien périvésicalet de l’espace de Retzius.B. Diffusion de l’épanchement vers le scrotum et la racine de la cuisse gauche.C. Diffusion de l’hématome dans l’espace pararénal postérieur gauche.Évolution défavorable.

A B

C

22 Hématome pelvien avec fracas du bassin et plaie sus-pubienne hémorragique.A. CoupesTDM sans injection j0 : hématome latéropelvien gauche en regard ducotyle ; hématome de la paroi abdominale antérieure. Ces deux collectionscontiennent de multiples bulles d’air qui diffusent au-delà de la ligne médianevers la droite. Fragment osseux d’une fracture de la colonne antérieure.

A BB. Angioscanner j0 : fuite de produit de contraste vasculaire en topographie pariétalesus-pubienne gauche (flèche).Dans le même temps, le scanner montre les multiples lésions osseuses pelviennes.Le bilan précis orthopédique passe au second plan en raison de l’urgence hémorra-gique.À l’intervention : hémorragie sus-pubienne en rapport avec le foyer fracturaire,important hématome de la région prépéritonéale, éclatement du sigmoïde moyen.


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Opacifications vasculaires

Le recours à une angiographie se pose dans les mêmes conditions quelors des hématomes rétropéritonéaux (cf supra) (fig 17). En l’absence delésion artérielle, une phlébographie par voie fémorale peut être indiquéepour préciser une lésion de l’axe fémoro-iliaque.

Évolution et traitementLa mortalité de ces hématomes est élevée et dépend de l’importance del’hémorragie et de conditions générales, en particulier l’âge.La réduction et l’immobilisation par fixateur externe des fractures del’acétabulum et de l’anneau pelvien favorisent l’hémostase deshémorragies d’origine osseuse et veineuse. Elles contribuent à réduirele volume pelvien d’expansion de l’hématome qui peut être de 4 litres,si le péritoine est intact, et jusqu’à plus de 5 L en cas de diastasis de lasymphyse pubienne[52].Le traitement de choix des lésions artérielles se fait par embolisationavec descoils ou des particules de Gelfoam au décours d’uneangiographie réalisée soit en première intention en cas d’instabilitétensionnelle marquée ou de fracture peu déplacée, soit secondairementaprès réduction orthopédique de la fracture si l’instabilité tensionnellepersiste.

Traumatismes de la vessie

ÉpidémiologieLa vessie est un organe pelvien bien protégé par le bassin. Les lésionstraumatiques vésicales sont associées à des lésions du cadre osseux dans80 % des cas[25, 29], mais ne sont retrouvées que dans 5 à 10 % desfractures de bassin. Les lésions associées de l’urètre chez l’homme sontfréquentes (10 à 20 %). La fréquence des lésions du thorax, du crâne, del’abdomen et des membres traduit la violence du traumatisme.L’hématurie macroscopique est fréquente (90 %), mais souvent difficileà affirmer (miction impossible). Les autres signes cliniques (douleurs,empâtement sus-pubien, absence de globe vésical) ne sont passpécifiques, en particulier dès lors qu’existe une fracture du bassin. Lessignes d’irritation péritonéale par péritonite urineuse sont tardifs.

Lésions anatomiquesLes contusions correspondent à un hématome de la paroi pouvant parfoisse rompre secondairement. Leur fréquence est mal appréciée et ellessont souvent négligées.Les plaies et ruptures sous-péritonéales surviennent dans 60 % des caset sont le plus souvent associées à une fracture du bassin. Les deuxprincipaux mécanismes lésionnels sont l’embrochage par un fragmentosseux déplacé près du col, responsable d’une plaie antérolatérale(fractures pubiennes), et le cisaillement ou l’arrachement des pointsd’attache de la vessie au bassin (disjonctions pubiennes)[78]. La fuited’urine se fait vers l’espace de Retzius, la paroi abdominale antérieure,les espaces latérovésicaux et le rétropéritoine, la région inguinale ou lahanche. Si le diaphragme urogénital est rompu, la diffusion peut se fairevers la verge ou le scrotum. Les surinfections sont fréquentes.On peut retrouver des ruptures sous-péritonéales sans lésion osseuse dubassin. Le mécanisme invoqué est alors le même que pour les rupturesintrapéritonéales (rupture par hyperpression). Le siège de la perforationdépend alors du degré de distension vésicale et de facteurs locaux(antécédents opératoires).Les plaies et ruptures intrapéritonéales surviennent dans 30 % des cas.Elles correspondent à une déchirure du dôme de 1 à 10 cm. Lemécanisme est soit une compression sur vessie pleine (plutôt chezl’enfant où la vessie est haute, en position intra-abdominale), soit unelésion de contrecoup sur vessie à moitié pleine. La rupture est le plussouvent unique et colmatée par l’épiploon ou les anses intestinales. Lafuite d’urine se fait dans le péritoine avec apparition secondaire d’unepéritonite.Les ruptures mixtes, à la fois intra- et sous-péritonéales surviennent dans8 à 10 % des cas[15, 29].


Abdomen sans préparationL’ASPconfirme la fracture du bassin, analyse en particulier la symphysepubienne à la recherche d’une disjonction.

Échographie

L’échographie est généralement difficile : la vessie est souvent vide.L’origine, la nature (urinome, hémopéritoine) et le volume del’hématome sont mal précisés. L’échographie peut être même prise endéfaut. Dans des conditions plus favorables, peuvent être retrouvés : unépaississement de la paroi vésicale, un caillot intravésical, une collectionpérivésicale, hypoéchogène, entourant la vessie, donnant un aspect de« vessie dans la vessie » qui témoigne de rupture sous-péritonéale[59].Une instillation de sérum physiologique par la sonde vésicale peut aiderà préciser le siège de la rupture.

Opacifications par cystographie (rétrograde, sus-pubienne oudescendante)

L’urétrocystographie rétrograde est l’examen pratiqué quand le tableauvésical est isolé ou dominant. L’urétrographie est réalisée en premièreintention afin de vérifier l’intégrité urétrale. La cystographie consiste àinstiller d’abord 100 à 250 mLde produit de contraste iodé hydrosolubleà 30 % afin d’éviter une inondation massive des espaces pelviens[78]. Enl’absence de fuite précoce, le remplissage peut être complété jusqu’à400 mL, ceci afin de provoquer la contraction du détrusor et de mettreen évidence l’extravasation de produit iodé. Des clichés sont réalisés deface, en oblique et en cours de miction.La cystographie sus-pubienne est réalisée dans les mêmes conditionstechniques si le patient est porteur d’un drainage vésical sus-pubien.La cystographie descendante après UIV est rarement indiquée carsouvent prise en défaut, notamment en cas d’hématome de paroi ou deremplissage insuffisant de la vessie. Sa fiabilité est nettement inférieureà celle de la cystographie rétrograde ou de la TDM. Le diagnostic se faitsur des signes indirects et directs. Les signes indirects sont ledéplacement, l’ascension, la déformation en « goutte » de la vessie, etles lacunes intravésicales par caillotage. Les signes directs de rupturepéritonéale sont le fait d’une fuite de produit de contraste qui souligneles gouttières pariétocoliques et les anses grêles (péritonéographie). Lessignes directs de rupture sous-péritonéale sont une extravasationsouvent proche du col, localisée ou s’étendant vers le scrotum (40 %), laparoi abdominale antérieure, le rétropéritoine, la verge ou la hanche.Toutes ces opacifications peuvent être complétées par des coupes TDM.

Tomodensitométrie

La TDM [51, 58], pour ne pas méconnaître une lésion vésicale, doit êtreréalisée après clampage d’une éventuelle sonde vésicale avec des coupestardives après injection et complétées au besoin par une cystographiedirecte.Avant injection, la fuite d’urine a une densité hydrique. Tardivementaprès injection, elle est plus facilement détectée et localisée en raison desa densité très élevée. Elle se fait dans la cavité péritonéale, tapissant lepéritoine pariétal postérieur, soulignant les anses grêles et les gouttièrespariétocoliques (fig 23) ou dans l’espace sous-péritonéal réalisant desflaques mal limitées, plus localisées au contact de la vessie (fig 24).L’extravasation peut n’apparaître que plusieurs heures aprèsl’injection

[29, 104]. L’urine opaque intravaginale secondaire à une souillure

mictionnelle ne doit pas être confondue avec une fuite. La TDM peutmontrer directement un hématome de la paroi vésicale. Par ailleurs, ellefait un bilan plus précis des hématomes pelviens (cf supra) et des lésionsostéomusculaires.Au total, le diagnostic de certitude de rupture vésicale impose uneopacification urinaire[114], quelle que soit sa technique de réalisation.


Les traumatismes de la vessie ne mettent pas directement en jeu lepronostic vital, même en cas de traitement chirurgical retardé. Lamortalité de 15 à 30 %[110] est liée à la gravité des lésions associées. Lescontusions vésicales évoluent favorablement et ne sont traitées parsondage vésical que s’il existe un caillotage avec persistance d’unehématurie macroscopique. Les ruptures intrapéritonéales bénéficientd’une intervention chirurgicale en urgence[29]. Les ruptures sous-péritonéales sont traitées de façon conservatrice par drainage vésical.L’abord chirurgical reste indiqué s’il existe une esquille osseuse dans larupture, un caillotage intravésical, un risque infectieux particulier(rupture digestive, fracture ouverte du bassin), ou des lésions gravesassociées.


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Quel que soit le traitement, les complications immédiates sont peufréquentes, dominées par les hémorragies et les surinfections. Lescomplications tardives sont également rares, à type d’instabilitévésicale, de sténose de l’urètre, de lithiases vésicales, et d’incontinencepar lésion du col vésical chez la femme.

Traumatismes de l’urètre masculin

Épidémiologie

Les lésions de l’urètre prostatique sont exceptionnelles et supposent untraumatisme violent, souvent mortel, avec éclatement de la prostate.Les lésions de l’urètre membraneux représentent 90 % des lésions del’urètre postérieur et sont quasi exclusivement le fait de fractures dubassin avec disjonction pubienne. Elles sont associées à une lésionvésicale dans 1 à 6 % descas, et à une lésion rectale dans 1 à 7 % descas.Les lésions de l’urètre antérieur sont plus rares et relèvent de diversmécanismes : traumatismes directs, fermés du périnée, s’observantclassiquement lors de chutes à califourchon. Les fractures du pénis avecrupture des corps caverneux surviennent sur un pénis en érection (« fauxpas du coït »), et s’accompagnent pour 10 à 15 % de rupture de l’urètre.L’atteinte de l’urètre bulbaire proximal peut se voir dans une fracture dubassin, souvent associée à une rupture de l’urètre membraneux et dudiaphragme urogénital.Cliniquement, une lésion urétrale sera suspectée devant une ecchymosescrotopérinéale, un toucher rectal douloureux sans prostateindividualisable, une impossibilité de miction spontanée, et surtout uneurétrorragie. Dans 50 % des cas, il n’existe aucun signe clinique et, pourcertains, toute fracture du bassin avec disjonction sacro-iliaque etfractures des branches pubiennes impose de rechercher une lésion del’urètre avant toute manœuvre de sondage.


La rupture de l’urètre postérieur peut être totale ou partielle et siège entrel’apex prostatique et le bulbe, au niveau de la traversée du planchermusculoaponévrotique pelvien. Elle est responsable d’un hématomepériurétral majeur et d’une ischémie des fragments urétraux[13, 114].L’hématome se résorbe en général spontanément, mais il expose à unesurinfection et à une sténose cicatricielle scléreuse. D’autres structurespeuvent aussi être lésées : le sphincter strié et les muscles périnéaux,avec risques de troubles mictionnels secondaires, les muscles ischio-bulbo-caverneux avec risque de troubles sexuels secondaires, le verumontanum et les canaux éjaculateurs avec des risques d’infertilité, lesvaisseaux honteux internes avec risque hémorragique immédiat ettroubles sexuels secondaires.Les contusions sans rupture de l’urètre antérieur sont exceptionnelleslors de traumatismes externes mais surviennent surtout lors de

23 Rupture intrapéritonéalede vessie. Accident de la voiepublique sans lésion du bassinsur les radiographies standards.

A. TDM, coupes après in-jection : épanchement li-quidien du cul-de-sac deDouglas. Vessie en débutde remplissage. Pas d’ex-travasation de produit decontraste.B, C, D. TDM, coupes tar-dives : extravasation d’uri-ne opaque dans le Dou-glas (B), en interanses (C)et dans la gouttière parié-tocolique gauche (D).À l’intervention, rupture in-trapéritonéale de la ves-sie.

A B

C D

24 Rupture sous-péritonéale de vessie. Fracture du bassin avec disjonction pu-bienne.

A. TDM à j0. Coupe pelvienne sans injection : épanchement hypodense del’espace de Retzius visible en arrière des muscles grands droits.B. TDM coupes tardives après injection : fuite d’urine opaque en latérovésicaldroit (vessie = V), dans l’espace de Retzius et dans la paroi abdominaleantérieure.Évolution favorable.

A

B


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traumatismes endoluminaux. Il peut en résulter un hématome sous-muqueux obstructif. Le corps spongieux est alors intact.La rupture complète de l’urètre pénien est rare. Cette lésions’accompagne, dans 50 % des cas, de lésions du corps spongieux.

ImagerieL’échographie est le premier examen pratiqué devant toute suspicion delésion urétrale. Par voie transpariétale, elle permet de repérer la vessie etde guider un cathétérisme. Une échographie endorectale estthéoriquement idéale, mais en pratique difficile à mettre en œuvre enraison des douleurs rectales et de l’hématome périnéal.L’urétrographie rétrograde est souvent différée et doit être réalisée dansdes conditions d’asepsie rigoureuse, (risques de surinfection del’urohématome), en injectant 30 mL de produit de contraste iodé à 60 %par une sonde à ballonnet de Foley placée dans l’urètre distal et gonfléeavec 2 mLde sérum salé. L’injection se fait sous contrôle radioscopique.Les clichés sont réalisés en prenant soin de bien dérouler et dégagerl’urètre [78].La classification de Colopinto établit une bonne corrélation entre leslésions anatomopathologiques et leur aspect radiologique[23] :– type I: urètre prostatique étiré, son opacification est irrégulière, sansextravasation de produit de contraste ;– type II : rupture de l’urètre membraneux au-dessus de l’aponévrosemoyenne du périnée ; l’extravasation de produit de contraste se fait au-dessus de l’arc pubien antérieur ;– type III : rupture complète à la jonction bulbomembraneuse et atteintede l’aponévrose moyenne du périnée ; l’extravasation de produit decontraste se fait au-dessus et au-dessous de l’axe pubien et vers lepérinée.La cystographie sus-pubienne permet de dépister des lésions vésicalesassociées. La vessie est généralement refoulée vers le haut parl’hématome périurétral. La cystographie descendante dans les suites del’UIV donne des résultats comparables à la cystographiesus-pubienne[58].L’examen TDM est ici peu contributif. Il met en évidence des signesindirects, à savoir une infiltration de la graisse sous-vésicale etéventuellement les lésions vésicales associées.

Évolution et traitementLe traitement est immédiat ou retardé, il se fait de façon chirurgicale,endoscopique ou par cathétérisme transvésical sous contrôleradioscopique[22].

Traumatismes de l’urètre chez la femmeLes lésions de l’urètre chez la femme sont surtout le fait de plaies et detraumatismes génitaux. Considérées comme exceptionnelles lors destraumatismes fermés, elles sont retrouvées cependant dans 5 % des

traumatismes du bassin[93] (fig 25). La rupture est le plus souventpartielle. Le diagnostic est clinique, mais nécessite un examenméticuleux, surtout s’il existe une urétrorragie, du sang vulvaire ou unœdème des lèvres.Les ruptures peuvent s’accompagner de lacérations vaginales, maissurtout être associées à une rupture vésicale, plus particulièrementcervicale, qui doit être recherchée soit par cystographie, soit par TDM.

Traumatismes du rectum

Épidémiologie

Les traumatismes du rectum sont consécutifs à des traumatismespénétrants du périnée, à des corps étrangers intrarectaux, ou sontd’origine iatrogène (endoscopie, lavement baryté).Les lésions rectales au cours des traumatismes fermés sontexceptionnelles : elles ont été décrites associées à des fractures du bassinet sont un facteur de complications septiques : infection de l’hématome,ostéite ou arthrite[73]. Elles sont rarement suspectées cliniquement, saufs’il existe une rectorragie.


L’ASP peut mettre en évidence une diffusion d’air sous-péritonéal etrétropéritonéal quand celle-ci est massive.C’est le plus souvent l’examen TDM qui montrera la présence d’airsous-péritonéal, pararectal, au sein d’un hématome pelvien. Lediagnostic est facile si la quantité d’air est limitée et localisée enpérirectal. Il est plus difficile en cas de passage massif d’air extradigestifavec diffusion rétropéritonéale ; il est alors souvent impossible d’endéterminer l’origine. L’opacification secondaire, par rectographie iodéeet coupes TDM, peut confirmer alors la rupture pariétale en montrant lafuite de produit de contraste. La rectoscopie est l’examen clé enpréchirurgical, mais peut être prise en défaut.


L’existence d’une plaie rectale secondaire à un traumatisme du bassinexpose à des risques septiques : infection de l’hématome, ostéite ouarthrite[73]. Les abcès secondaires peuvent être drainés sous contrôleTDM ou échographique.

Traumatismes des organes génitaux

Chez la femme non gravide

Les atteintes utérovaginales et les ruptures ovariennes sont rares. Ellessont favorisées par l’existence d’une masse pelvienne : fibrome, kyste...Les ruptures de kystes ovariens sont retrouvées dans 6 % des

25 Fracture du bassin. Rupture de l’urètre et du vagin.A. Cliché du bassin de face : fractures multifragmentaires bilatérales des bran-ches ilio- et ischiopubiennes ; multiples bulles aériques latéropelviennes (flè-ches).

A BB. TDM après injection et sondage vésical : volumineux hématome pelvien à diffusionlatérale ou antérieure, contenant des bulles d’air ; hématome périvaginal (flèche).Examen clinique sous anesthésie générale : rupture de l’urètre, plaie latérovaginalegauche.


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laparotomies pour traumatisme abdominal fermé chez la femme. Lescontusions périnéales et vulvaires sont surtout le fait de traumatismesdirects et d’accidents du sport, et sont explorées cliniquement[112].L’imagerie médicale n’est utile que pour préciser l’extension d’unhématome ou rechercher des lésions urinaires ou rectales associées.

En cours de grossesse

Environ 6 ou 7 % des grossesses se trouvent confrontées à untraumatisme abdominal fermé, le plus souvent par accident de la voiepublique (67 %), et aussi par sévices corporels (10 %). Cestraumatismes sont plus fréquents et plus graves après la douzièmesemaine de grossesse : l’utérus devient intra-abdominal, et n’est plusprotégé par le bassin, les besoins vasculaires fœtaux sont plusimportants.La principale cause de mort fœtale est la mort maternelle. La mortalitéfœtale est liée par ailleurs :– au choc hypovolémique chez la mère, qui entraîne la mort du fœtusdans 80 % des cas ;– à une rupture complète ou partielle du placenta qui est responsable dela mort fœtale dans 30 à 70 % des cas et n’est pas significativementcorrélée à la gravité du traumatisme. Ce risque impose une attitudesystématique de surveillance en milieu spécialisé ;– enfin, la rupture utérine qui survient dans 0,6 % des traumatismes dela grossesse. Elle est liée à des traumatismes majeurs et la mortalitéfœtale approche 100 %.Le tableau clinique est variable : absence de signes cliniques ;saignement vaginal, contractions utérines et tachycardie fœtale trèsévocatrice d’atteinte placentaire ; abdomen aigu et hypotensionartérielle dans les cas de rupture utérine.Enfin, on constate, chez la femme enceinte, une fréquence accrue desplaies du foie et de la rate en raison de la compression de ces organescontre la cage thoracique par l’utérus gravide[39].Dans tous les cas (quelle que soit la gravité du traumatisme), les équipesspécialisées préconisent une surveillance d’au moins quelques heures,associant le monitorage des contractions utérines et des battementscardiaques fœtaux, et une échographie obstétricale qui est l’examen cléde l’exploration du fœtus.L’échographie obstétricale étudie les signes de vitalité fœtale(mouvements du tronc et des membres, battements cardiaques et leurmodification au cours des mouvements), la quantité de liquideamniotique, l’âge de la grossesse. Elle recherche un hématomerétroplacentaire (témoignant d’une rupture ou plaie placentaire), unehernie du sac amniotique ou d’une partie du fœtus à travers la paroiutérine, une hémorragie intra-amniotique. Cet examen est toujourscomplété d’une étude doppler de la circulation fœtomaternelle et d’uneétude des viscères maternels.

Les examens irradiants doivent être discutés et leurs bénéfices pour lamère et l’enfant évalués en fonction des risques pour l’enfant. Cetteappréciation prend en compte le tableau clinique maternel, les résultatsde l’échographie et l’âge du fœtus puisque l’on sait que le risquemaximal radique se situe entre la huitième et la quinzième semaine degrossesse.Pour la pathologie utérine et fœtale, de tels examens ont peud’indications. En cas de suspicion d’atteinte maternelle viscérale grave,hépatique, splénique ou mésentérique, leur réalisation ne se discute pas.On essaiera de limiter la quantité de rayonnement (diminution del’ampérage, augmentation du kilovoltage, augmentation de la distance,etc) sans nuire à la qualité diagnostique de l’examen. Il peut s’agird’ASP (peu irradiant), de TDM ou d’angiographie. Dans tous les cas, ilsera utile de noter les caractéristiques techniques et le nombre de clichés,ainsi que le temps de scopie afin de faciliter le calcul ultérieur des dosesdélivrées.Dans ces conditions, l’IRM a sans doute une place à prendre par rapportà la TDM et l’angiographie.

Chez l’homme

Les lésions des organes génitaux externes sont le fait de traumatismeslocalisés par coup direct, chute à califourchon, accident du coït.

Lésions testiculaires

Leur diagnostic[17] est du ressort de l’examen clinique qui ne permet pastoutefois de différencier un hématome ou une hématocèle d’une rupturetesticulaire. Cette distinction est importante car un testicule rompu peutêtre sauvé dans 90 % des cas si opéré avant la soixante-douxième heure,et seulement dans 55 % des cas après ce délai[62]. En l’absence detraitement, l’évolution se fait vers l’atrophie testiculaire ou l’abcès.L’échographie, au moyen d’une sonde de 5 ou 7,5 MHz, voire 10 MHz,peut aider au bilan de lésions testiculaires limitées en montrant[55] : unehématocèle, une rupture testiculaire ou une simple contusion ou unhématome scrotal (fig 26). Une hématocèle se traduit par une collectionliquidienne entre les feuillets dont l’échogénicité dépend del’ancienneté. Une rupture testiculaire correspond à une rupture de latunique albuginée avec issue du contenu testiculaire dans le sac scrotal.Elle se traduit par la perte localisée du liseré échogène de l’albuginéeavec encoche du contour régulier du testicule dont les limites sont floueset l’échostructure hétérogène. Elle peut être associée à des lacérations,une fragmentation, un hématome intratesticulaire ou un infarctus. Unecontusion testiculaire se traduit par une plage hypoéchogène sous-capsulaire. Il est parfois difficile de distinguer les lésions traumatiquesde lésions tumorales. Un hématome scrotal se manifeste sous formed’une collection échogène entre les tuniques ou dans le septum scrotal.L’échographie peut être prise en défaut s’il existe un déplacement dutesticule dans le canal inguinal ou une torsion testiculaire.

26 Traumatisme du testicule. Aspects échographiques.A. Hématocèle : collection hypoéchogène ; échostructure testiculaire homo-gène.

A B CB. Fracture : nette solution de continuité. Aspect hétérogène des fragments testiculai-res.C. Contusion : aspect hypoéchogène hétérogène du pôle inférieur du testicule.


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Lésions péniennes

Au cours des traumatismes péniens, l’échographie précise l’état descorps caverneux.Une cavernographie peut être indiquée à la recherche d’une fuite parrupture de l’albuginée.L’IRM est théoriquement un bon moyen de faire le bilan des lésions defaçon non invasive[74]. Elle a peu été utilisée dans ce contexte.La recherche d’une rupture de l’urètre associée nécessite au moindredoute une urétrographie rétrograde[85].

Stratégies diagnostiquesLors des traumatismes abdominaux, la conduite à tenir est d’abordfondée sur les données de l’examen clinique (notamment ladifférenciation entre traumatisme abdominal isolé, traumatismeabdominal associé à des lésions extra-abdominales, etpolytraumatisme), sur les données de l’anamnèse (analyse dumécanisme du traumatisme, distinguant les traumatismes fermés deplaies) puis sur l’analyse d’un tableau radioclinique orientant vers la (oules) lésion(s) de tel ou tel organe.Un état clinique instable peut conduire à un geste chirurgical d’urgencesans exploration morphologique préalable.Une discordance entre la clinique et l’exploration radiologique doit fairesuspecter une méconnaissance des lésions, en particulier lors de lésionsmultiples abdominales et/ou extra-abdominales.Les plaies abdominales et les polytraumatismes sont deux conditionsparticulières susceptibles de modifier notablement la stratégie.

Plaies de l’abdomenEn temps de paix, ces lésions sont retrouvées chez 20 % des blessés del’abdomen. Elles sont essentiellement dues aux armes blanches et armesà feu, et surviennent exceptionnellement dans le cadre d’accidents dutravail ou de la circulation. La mortalité est inférieure à 5 %[88].Les plaies par arme blanche ne s’accompagnent de lésion viscérale quedans 60 % des cas[72]. La longueur de l’arme est souvent méconnue et letrajet difficile à reconstituer. Souvent, seul le point d’entrée est connu,punctiforme ou linéaire. Les plaies par corne sont délabrantes etseptiques. Les plaies par armes à feu ont un taux d’atteinte viscérale de80 %. Les projectiles de petit calibre à vitesse initiale élevée entraînentdes lésions sur le trajet du projectile et des lésions à distance, induitespar l’onde de choc (phénomène de cavitation). Les éclats et les armes degros calibre ont des effetsblast et des effets cinétiques à l’origine dedilacérations ou de lésions viscérales à distance du point d’impact.Les lésions anatomiques et leur traduction radiologique sont identiquesà celles observées lors des traumatismes fermés. Seule la fréquenced’atteinte des organes change. Ainsi, l’atteinte du tube digestifprédomine ; le grêle est lésé dans 48 % des plaies de l’abdomen, le côlondans 28 %[88]. La dualité entre traumatismes fermés et plaies del’abdomen est justifiée par les différences de démarche diagnostique, destratégie thérapeutique et de pronostic. Quels que soient la topographieet le mécanisme de la plaie, la stratégie diagnostique repose sur lesquelques principes élémentaires suivants.– Il faut déterminer, à partir des données de l’anamnèse, la nature del’agent vulnérant et les circonstances de survenue de la plaie. La notionde souillure est importante à préciser.– Il faut reconstituer au mieux le trajet de l’agent perforant à partir durepérage clinique et radiologique des points cutanés d’entrée et, s’il y alieu, de sortie[88].– Dans le cas de plaies transfixiantes, deux orifices sont retrouvés sur laparoi abdominale. L’orifice d’entrée est classiquement plus petit quel’orifice de sortie. Ce dernier est à rechercher minutieusement,notamment au niveau des régions lombaire et axillaire. La reconstitutiondu trajet du projectile théorique est capitale. Elle permet de prévoir lesorganes lésés. Tous les organes rencontrés par le projectile seronteffectivement le siège de perforation ou de fracture. L’importance deslésions est fonction de la densité des tissus traversés. Il faut égalementchercher les lésions à distance du trajet théorique dues aux trajetsaberrants de certains projectiles et aux effets de cavitation à distance.– Dans le cas de plaie borgne (un orifice d’entrée), le corps étranger estarrêté par la paroi ou les premiers organes, il reste intra-abdominal et les

dégâts sont souvent peu importants compte tenu du faible transfertd’énergie (projectile lancé de loin ou arrivant à faible vitesse, ayantépuisé la plus grande partie de son énergie). La topographie du projectilesera précisée sur un ASP de face et de profil et, si nécessaire, au coursd’un examen TDM.La laparotomie peut être indiquée d’emblée en cas de chochémorragique, d’éviscération ou de signes cliniques de péritonite,traduisant la rupture d’un organe creux. Dans les autres cas, la conduiteà tenir dépend des données de l’imagerie, de l’évolution du tableauclinique et de la topographie de la plaie.– Un pneumopéritoine peut traduire une rupture d’organe creux maisaussi la diffusion d’un rétropneumopéritoine ou le passage d’air à traversune brèche du péritoine. Il impose de toute façon une explorationchirurgicale.– Un hémopéritoine massif ou évolutif impose également unelaparotomie.– Si la plaie est antérieure ou antérolatérale, semblant intéresser lacavité péritonéale, la fréquence des lésions viscérales intrapéritonéalesjustifie une exploration chirurgicale. En fonction du trajet de l’enginperforant, il faut rechercher une atteinte du pédicule rénal de diagnosticperopératoire difficile, par échodoppler, voire TDM[30]. Si la plaieintéresse la région lombaire, l’exploration chirurgicale est rare et justifieun bilan lésionnel plus précis par TDM. La présence d’air dans lerétropéritoine est parfois le seul témoin du trajet projectilaire à ce niveau.Il impose cependant de s’assurer de l’absence de perforation d’organecreux. Les plaies urétérales sont plus fréquentes qu’au cours destraumatismes fermés et doivent être recherchées même en l’absenced’hématurie.– En cas de plaie périnéale, de corps étrangers anorectaux ou génitaux,la place de l’imagerie médicale est limitée. La conduite à tenir estdéterminée par les résultats de l’examen clinique. Il importe de ne pasméconnaître l’atteinte d’un organe périnéopelvien : rectum, vessie,organes génitaux, dont l’exploration est identique à celle destraumatismes fermés.

PolytraumatiséCette mise au point sur les traumatismes abdominaux ne peut évoqueren détail l’ensemble des problèmes diagnostiques et thérapeutiquessoulevés par un polytraumatisé. Il faut pourtant garder en mémoire queles lésions extra-abdominales, dont l’expression clinique n’est pastoujours au premier plan, ne doivent pas être mésestimées chez cespatients.Le polytraumatisé est défini comme blessé grave porteur de plusieurslésions dont une au moins met en jeu le pronostic à court terme. Le bilanlésionnel et la réanimation, débutés sur les lieux mêmes de l’accident,sont poursuivis pendant le transport puis en salle d’urgence.La précision du bilan lésionnel dépend de la gravité et du nombre deslésions associées, et ne doit pas retarder à tort une réparation chirurgicaleurgente.Le polytraumatisé est classé schématiquement en trois catégories selonson état clinique (patient en détresse extrême, patient en état précairemais maintenu par une réanimation adaptée, patient dont l’état n’est pasinquiétant)[65].

État de détresse extrême : catégorie ILe patient peut être en détresse neurologique et, chez ce blessécomateux, l’urgence est à l’obtention d’une normoxie, normocapniemodérée, par intubation et ventilation mécanique. La recherche de lésionneurochirurgicale par TDM prime alors sur celle d’autres lésions, enparticulier abdominales.Le patient peut être en détresse respiratoire. Chez un patient conscient,il faut d’abord éliminer une tétraplégie haute, ou un pneumothoraxsuffocant ou bilatéral qui doit être drainé en urgence. La conduite à tenirdépend alors des lésions thoraciques.Lorsque la détresse hémodynamique est au premier plan et ne peut êtrestabilisée, il faut éliminer une hémorragie externe. Si une explorationpar imagerie est ensuite possible, elle se limitera le plus souvent à uncliché du thorax de face et à une échographie abdominale :– le cliché du thorax peut mettre en évidence un hémothorax important,un hémopéricarde, un pneumothorax suffocant avec tamponnadegazeuse, ou un hémomédiastin antérieur ;


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– l’échographie abdominale peut mettre en évidence un abondantépanchement intrapéritonéal et/ou confirmer l’impression clinique d’unhématome rétropéritonéal ou pelvien massif. Il faut limiter au maximumles investigations pour ne pas différer une laparotomie exploratrice.

État précaire maintenu par une réanimation : catégorie II

Si les lésions abdominales paraissent être les plus préoccupantes, uneTDM est habituellement indiquée à condition qu’aucune lésionabdominale ou extra-abdominale ne justifie une intervention en urgence.L’échographie est rarement contributive de façon isolée. La TDM estl’examen le plus sensible pour détecter un petit pneumopéritoine (cfsupra). Elle apprécie au mieux les signes indirects ou directs d’uneimportante fuite vasculaire intrapéritonéale, rétropéritonéale oupelvienne ; une angiographie peut alors être décidée en urgence, à titrediagnostique et/ou thérapeutique.Si les lésions thoraciques sont au premier plan, leur bilan doit êtrecomplété en fonction des disponibilités immédiates, par TDM et/ouangiographie. L’artériographie est préférée chez un patient initialementen détresse circulatoire par un hémothorax qui continue à être productif,ou lorsque existent des arguments cliniques et/ou radiologiques enfaveur d’une lésion de l’aorte ou des vaisseaux de la gerbe aortique. LaTDM est préférée lorsque le patient a une détresse respiratoire oulorsqu’il existe un élargissement du médiastin.

Enfin, l’existence de signes d’hématome extradural ou sous-duralimpose un traitement neurochirurgical urgent.

Le polytraumatisé n’est plus inquiétant : catégorie III

L’examen clinique oriente alors les explorations, et la stratégie vis-à-visdes lésions abdominales est basée sur celles précédemment décrites pourchaque lésion d’organe.

Surveillance tomodensitométrique du polytraumatisé

Lors de l’exploration d’un polytraumatisé par TDM abdominale, ilconvient de ne pas méconnaître les signes TDM de chochypovolémique[80] :– vasoconstriction artérielle avec aorte sous-mésentérique de diamètreinférieur à 6 mm ;– diminution de calibre de la veine cave inférieure ;– défaut de rehaussement splénique simulant une fracture de la rateet/ou du pancréas ;– rehaussement intense des gros vaisseaux des reins et de la surrénale ;– dilatation des anses digestives remplies de liquide avecépaississement et rehaussement diffus et inhabituel des parois.

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Health & Medicine

Urgences abdominales traumatiques