Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 289-95 © 2000 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s

Nutrition de l'insuffisanee intestinale aigui~ et ehronique

Traitement di6t6tique et m6dicamenteux du syndrome du gr le court

Philippe Beau

Unit~ fonctionnelle de gastro-entdrologie et nutrition artificielle et centre agrd~ de nutrition parentgrale dr domicile, CHU, BP 577, 86021 Poitiers, France

(Accept6 le 7 juillet 2000)

R6sum6 Les principes du traitement di6t6tique et medicamenteux du syndrome du gr61e court dependent prin- cipalement de la presence ou de I'absence du colon en continuite. En cas de jejunostomie, situation oQ I'importance des pertes hydrosodees et en magnesium conditionne le pronostic, un r6gime hyper- energ~tique et riche en sel, sous forme de solutes de rehydratation, d'eau de Vichy ou de gelules de NaCI, doit 6tre conseill6. Le debit de jejunostomie peut 6tre r6duit par I'utilisation de m6dicaments ralentisseurs du transit (Ioperamide, codeine), d'anti-s6cr6toires gastriques (inhibiteurs de la pompe & protons) ou de derives de la somatostatine. Chez les malades avec anastomose j6juno-colique, la fermentation colique permet de recuperer une partie importante de 1'6nergie des hydrates de carbone malabsorbes par I'intestin gr61e ; ce type de malades doit avoir un r6gime hyper6nerg6tique plut6t hyperglucidique et pauvre en oxalates et peut tirer benefice de la cholestyramine. Le lactose, notam- ment sous forme de lait, doit 6tre consomme en quantit6 limit6e ; le regime pauvre en fibres n'est le plus souvent pas justifi6. Une suppl6mentation orale ou parent6rale en vitamines liposolubles (vita- mine B12) et en oligo-616ments (zinc) est indiquee chez une majorite de malades. La correction du d6ficit magn6sien est parfois difficile, m6me apr6s sevrage prolong6 de la nutrition parenterale, par la seule voie orale. L'utilit6 de cos differentes mesures th6rapeutiques ainsi que le statut en micro- nutriments doivent 6tre reevalues regulierement. © 2000 t~ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

antis6cretoires / cholestyramine / micronutriments

Summary - Dietary and drug treatment of short bowel syndrome. The principles of the dietary and drug treatment of short bowel syndrome depend mainly on the pres- ence or absence of the colon in continuity. In patients with a jejunostomy, the major problem is sodium and magnesium losses with corresponding fluid depletion, and a high-energy diet with added salt as in the WHO solution, Vichy water or NaCI capsules must be advised. The drugs used to reduce jeju- nostomy output include Ioperamide and codeine, gastric anti-secretory (proton pump inhibitors) and somatostatin analogs. In patients with a colon in continuity, bacterial fermentation of unabsorbed carbohydrates in the colon results in energy salvage; these patients are advised to eat a high-energy diet rich in carbohydrates and low in oxalates and can benefit from cholestyramine. Lactose, notably as milk, must be restricted; a low-fiber regimen is not justified in most cases. Oral or parenteral sup: plements of liposoluble vitamins (vitamin B12) and trace-elements (zinc) are needed in a majority of patients. The correction of magnesium deficiency is sometimes difficult, even after prolonged weaning of parenteral nutrition, by the oral route. The efficacy of these various measures as well as the status in micronutrients must be reevaluated regularly. © 2000 I~ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

antisecretory drugs / cholestyramine / dietetics / micronutrients

Adresse e-mail : p.beau@chu-poitiers.ff

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N u t r C l i n M d t a b o l 2 0 0 0 ; 1 4 : 2 8 9 - 9 5 P . B e a u

Les pr inc ipes du t r a i t emen t di6t6tique et m d d i c a m e n - teux du s y n d r o m e du gr~le cour t ( S G C ) var ien t pr in- c ipa l emen t en fonc t ion du type de m o n t a g e chirur- gical et du d61ai a p t & la rdsect ion intestinale. D a n s la phase pos top6ra to i re , deux 6cueils do iven t ~tre 6vit6s :

re tarder de fagon exces s ive la repr ise de l ' a l i m e n - ta t ion orale (6ven tue l l emen t entdrale dans cer ta ines s i tuat ions) car cet te derni6re est p r imord ia le pou r que se me t t en t en route les p rocessus d ' a d a p t a t i o n intest inale ; - en cas de gr~le tr6s court , ma jo r e r par une a l imen- rat ion inappropr ide les per tes intest inales, source

d ' i n c o n f o r t pou r le ma l ade et de diff icult6s d 'dqui l i - b ra t ion hydro-d lec t ro ly t ique .

Les diffdrents consei ls d i6t&iques et les pr inc ipa- les p rescr ip t ions m d d i c a m e n t e u s e s ~ p r o p o s e r aux m a l a d e s ayant eu une r6sect ion 6tendue du grale sont rdsum6s dans les tab leaux 1 et H. L a p rdsence ou l ' a b s e n c e du colon cond i t ionne la p lupa r t de ces p resc r ip t ions [1-7]. La p r6sence du co lon en conti- nuit6 a un r61e capital darts l ' impor t ance des s6quelles de la r6sec t ion du gr61e ; en effet , out re sa fonc t ion de r6absorp t ion hydro-61ectrolyt ique, le co lon est capab le de rdcupdrer une par t ie de l ' 6ne rg ie non absorbde au n iveau de l ' in tes t in gr~le [3, 6]. Dans le

Tableau I. Traitement didt6tique du syndrome de grele court. Indications schdmatiques en fonction du type de gr~le court et du ddlai apr~s la r6section intestinale.

Type de rdgime Bases physiopathologiques

Riche en sel

Hyper6nerg6tique

R6duit en lipides

Hyperglucidique

Pauvre en fibres

Pauvre en lactose

Pauvre en oxalates

Optimise l'absorption intestinale du Na+

Hyperphagie compensatrice

Majoration de la diarrhde par les lipides

R6cupdration de l'6nergie par le colon

Rdduit le-d6bit fdcal

Diarrhde osmotique

Calculs rdnaux

Type de gr~Ie court Ddlai aprOs la rdsection

J6junostomie Anastomose Pr6coce Tardif j6junocolique (1-3 mois)

+ + + +

+ + - - +

- - + + + 9 .

- - + + +

- - _ + 9 . _

+ -- + --

- - + + +

+ : conseill6 ; - : ddconseill6 ou inutile ; ? : stratdgie non clairement validde ou dont le b6n6fice semble limitS.

Tableau II. Traitement mddicamenteux du syndrome de gr~le court. Indications schdmatiques en fonction du type de gr~le court et du d61ai apr6s la r6section intestinale.

Mddicament Mode d" action Type de grOle court D(lai apr&s la rdsection

Jdjunostomie Anastomose Pr6coce Tardif j6junocolique (1 3 mois)

Antis6cr6toires gastriques Limitent l'hypers6cr6tion gastrique + + + + ?

post-rdsection

Ralentisseurs transit Motricit6 du gr61e + + + +

Effet antisdcr&oire

Ddrivds de [a somatostatine Antis&rdtoire et moteur + _ + _

Cholestyramine Chdlate les acides biliaires - + + +

Action antidian'hdique colique

+ : conseill6 ; - : d6conseill6 ou inutile. Une suppl6mentation orale (magndsium, calcium, vitamine D, oligo-dl6ments) ou parent& rale (vitamine B 12) est indiqu6e chez les malades sevr6s de la nutrition parent&ale.

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SGC avec colon en continuitd, pr6s de 50 % de l'dnergie d'origine alimentaire peuvent ainsi ~tre absorbds par le colon, principalement sous forme d'acides gras 5- chaine courte produits par le mdta- bolisme bactdrien des hydrates de carbone [6].

T R A I T E M E N T DII~TI~TIQUE

Darts le SGC, la di6t6tique a un double objectif : pro- mouvoir l 'adaptation intestinaDe et parvenir 5. une autonomie nutritionnelle chez De plus grand nombre de maDades possible. Le SGC est consid6r6 comme une situation o/1 De rdgime alimentaire tient une place essentielle darts la prise en charge thdrapeutique [8]. Toutefois, les prescriptions didtdtiques dans le SGC sont difficiles ~ systdmatiser en raison de leur varia- bilit6, fonction du d61ai postopdratoire, du type de gr6le court et des possibilit6s th6oriques de sevrage de la nutrition artificielle. Par exemple, en cas de gr61e ultra-court, il est probablement inutiDe d' impo- ser des exclusions alimentaires fi un malade qui spontandment 61iminera de son alimentation tousles produits augmentant sa diarrhde. II convient 6gale- ment de tenir compte des ph6nom6nes d'adaptation intestinale qui permettent 5- un nombre important de maDades d'avoir 5- moyen terme un rdgime non res- trictif [7].

Un r6gime riche en sel

L'dquilibration du brian hydro-dlectrolytique est une priorit6 dans la prise en charge du SGC, notamment en pr6sence d 'une j6junostomie ot~ les pertes sod6es peuvent ddpasser 200 mmol/j. Les capacitds opti- males d'absorption du sodium au niveau jdjunal sont atteintes lorsque la concentration sodde 5- ce niveau atteint ou ddpasse 90 mmoD/L [1, 2, 9]. Lorsque la concentration en sodium est inf6rieure (comme c'est le cas apr6s absorption d'eau plate), il existe une sdcrdtion nette de sodium en raison du gradient de concentration et une majoration des pertes soddes en cas de jdjunostomie [2]. Les deux m6thodes les plus rdguli6rement efficaces pour maintenir une concen- tration 61evde de sodium dans la lumi6re jdjunale sont la nutrition entdrale enrichie en sodium et l'uti- lisation de solutds de r6hydratation du type OMS [9-11] ; ces m6thodes - dont l'acceptabiDit6 5- long terme est mddiocre sont en gdndral rdservdes/~ la

phase postop6ratoire pr6coce dans le but d'obtenir un sevrage rapide de la nutrition parent6rale. A dis- tance, la positivisation du bilan sod6 peut ~tre en g6n6ral maintenue par une alimentation riche en sel ou la prescription de gdlules de NaC1 et d 'eau de Vichy qui fournit 6galement des bicarbonates et du caDcium [4]. II est classique de restreindre Da consom- mation d'eau plate chez les malades ayant une j6junostomie 5- d6bit 61evd; l 'eau plate peut ~tre autorisde 5- la condition de l'associer 5- la prise concomitante de gdlules de NaC1. Une diur6se sup6- rieure 5- un Ditre par jour et une natriur6se supdrieure

50 mmol/j peuvent ~tre consid6r6es comme les tdmoins de D'efficacit6 de ces mesures [D 0].

Des apports protfiino-~nerg6tiques 61ev6s

Plusieurs travaux ont clairement d6montr6 que les capacitds r6siduelles d'absorption apr6s r6section dtendue du gr61e 6taient loin d'etre n6gligeables [12, 13], permettant par exempDe de rdcup6rer 67 % des ingesta (soit 39 kcaD/kg/j) pour une longueur moyenne de gr61e restant de 7 5 c m [D3]. L'hyperphagie compensatrice est un comportement adaptatif 5- la malabsorption qu'il convient donc de respecter et/ou d'encourager. Comme on le verra plus loin, il est classiqne dans le SGC de recommander d'augmenter la prise alimentaire au profit des glucides en limitant la quantit6 de lipides ing6r6e. Chez le sujet fig6, l 'hyperphagie compensatrice peut ~tre absente, et remplac6e par une r6duction volontaire de la prise alimentaire par crainte d 'une majoration de la diar- rh6e et de l 'inconfort digestif. Chez ce type de malades, il convient d'6viter d ' imposer des restric- tions alimentaires qui risquent d'aggraver encore De d6ficit 6nergdtique.

Les lipides

Chez un patient porteur d 'une j6junostomie, iD n 'y a pas lieu de limiter les lipides : l 'augmentation de la quantit6 de lipides ing6r6e permet au contraire d'augmenter la quantitd de lipides absorb6e, sans majorer de fagon significative le volume de l'effluent j6junal [14]. En pr6sence du colon, un r6gime riche en triglyc6rides 5- cha~nes longues (TCL) peut majo- rer la diarrh6e, favoriser la perte de cations divalents et l 'absorption d'oxalates [2, 4]. De plus, il ne permet

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pas d'am6liorer le bilan 6nergdtique si l'augmenta- tion de la consommation de lipides se fait aux ddpens des glucides [3]. Darts cette situation, les triglyc6- rides/t chaines moyennes (TCM) ont suscit6 beau- coup d'intdr& en raison d'une absorption au niveau du grele plus rapide que celle des LCT et d'une absorption colique sous forme d'acides gras/t chaine moyenne [6, 15, 16]. Le remplacement de 50 % des TCL alimentaires par des TCM chez des malades ayant eu une r6section il6ale et tout ou pattie du colon en circuit permet un gain d'absorption lipi- dique de l'ordre de 20 % [16]. Cet effet b6ndfique est obtenu au prix d'une augmentation du volume fdcal et l'absorption du calcium et du magndsium ne sem- ble pas amdlior6e par ces mesures di&dtiques [16]. En pratique, le b6n6fice des TCM dans le SGC appa- rait assez modeste [2, 6]. Le nombre de produits riches en TCM est en effet limit6 et ils sont de qualit6 gustative m6diocre ; de plus, la rdduction des TCL a l'inconv6nient de rdduire la palatibilit6 des repas. Dans la plupart des cas, un rdgime normolipidique ou mod6r6ment hypolipidique en cas de diarrh6e invalidante doit &re conseill6 [2].

Glucides

Contrairement aux lipides pour lesquels l'absorption a lieu exclusivement au niveau de l'intestin gr~le (hormis le cas particulier des TCM), une pattie importante des gtucides (et une partie plus faible des prot6ines) non absorb6 au niveau du gr61e va &re absorbde au niveau du colon apr6s fermentation par les bact6ries coliques. Le m6tabolisme bactdrien colique transforme les glucides en acides gras fi chaine courte (AGCC). Ces AGCC, absorb6s par la muqueuse colique, constituent un substrat facile- ment utilisable par l'organisme et permettent de r6cupdrer jusqu'~t 50 % de l'6nergie glucidique non absorb6e au niveau du gr6le [3, 17, 18]. Pour ces raisons, il est recommand6 de privil6gier les glucides pour obtenir un apport 6nerg6tique 61ev6 dans le cadre de l'hyperphagie compensatrice [12, 13] chez les malades ayant un SGC et le colon en continuit6. Le b6n6fice du r6gime hypolipidique et hypergluci- dique dans le SGC avec colon en continuit6 a 6t6 bien d6montr6 dans le travail de Nordgaard et al. [3] : g niveau d'apport 6nergdtique 6gal, le r6gime hyperglucidique a permis un gain d'absorption de 20 % par rapport au r6gime hyperlipidique. Toute-

fois, il n'dtait pas observ6 dans ce travail de modifi- cations significatives du poids des selles selon le type de r6gime. Les glucides complexes doivent &re privil6gi6s de fagon h rdduire les risques d'acidose lactique ou de diarrh6e osmotique [2]. Les &udes de balance 6nerg&ique d6montrant I'intdr& du rdgime hypolipidique et hyperglucidique dans le SGC ont 6t6 men6es sur de courtes pdriodes. En pratique, le maintien d'un rdgime hyperdnergdtique /t 20 % de lipides apparait difficile /~ respecter. En fait, les malades avec SGC et hyperphagie compensatrice semblent choisir spontandment une alimentation quan- titativement normolipidique reprdsentant en moyenne 30 % associ6e ~ environ 50 % de glucides [6, 13].

Les fibres

Contrairement ~ une id6e rdpandue, un r6gime pauvre en fibres n'est pas justifi6 dans la majoritd des cas de SGC. Chez le sujet porteur d'une j6juno- stomie, la quantit6 de fibres alimentaires ne modifie ni le d6bit de stomie nile taux d'absorption des nutri- ments [14]. Darts le SGC avec colon en continuit6, un r6gime riche en fibres peut majorer le ddbit f6cal, notamment en augmentant l'excrdtion f6cale de bactdries dont la croissance est stimul6e par les fibres, mais ne modifie pas de fagon significative l'absorption des nutriments [17, 19, 20]. Les fibres solubles pourraient avoir des effets bdn6fiques sur l'adaptation de la muqueuse du grele dans le SGC [21]. De plus, des travaux r6cents ont sugg6r6 que l'enrichissement de l'alimentation en fibres solubles, couplde ~ la prescription de glutamine et d'hormone de croissance amdliorait l'absorption intestinale dans le SGC [22]. La restriction du rdgime en fibres inso- lubles (dont l'int6r& nutritionnel n'est pas docu- mental) est habituelle dans la phase post-op6ratoire pr6coce [7].

Le lactose

En cas de jdjunostomie, le lactose, par son pouvoir osmotique, peut &re responsable d'une augmenta- tion du ddbit j6junal, qui, chez certains malades, jus- tifient un essai d'6viction du lactose. Toutefois, des quantitds de lactose de l'ordre de 20 g/j appa- raissent le plus souvent bien tol6rdes [23]. En pr6- sence du colon, la malabsorption du lactose est diff6rente selon son origine : le lactose sous forme de

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lait est deux fois moins bien absorb6 que sous forme de yaourt [24]. Des quantitds moddrdes de lactose (jusqu'fi 20 g/j), consomm6 sous forme de yaourts ou de fromages, ne semblent pas augmenter signifi- cativement le poids des selles [23, 24].

R6gime pauvre en oxalates

Une hyperoxalurie, responsable de calculs urinaires, est observde chez les malades ayant un SGC avec colon en continuit6. Elle est li6e ~t une augmentation de l'absorption colique d'acide oxalique. Chez le sujet normal, l'acide oxalique est prdsent dans la lumi6re intestinale sous forme d'oxalate de calcium, compos6 peu absorbable. Lorsqu'il existe une st6a- torrh6e, les acides gras malabsorb6s forment avec le calcium des savons et l'oxalate se lie prdf6rentielle- ment avec le sodium; l'oxalate de sodium est un compos6 soluble facilement absorb6 par le colon [25]. Un rdgime pauvre en oxalates et riche en cal- cium r6duit le risque de calculs oxaliques dans le SGC [26]. Les aliments plus riches en acide oxalique comme le th6, l'oseille, les 6pinards, le chocolat et les fruits rouges doivent donc 8tre limit6s chez les malades ayant un SGC avec colon en continuit6.

TRAITEMENT MI~DICAMENTEUX

Antis6er6toires gastriques

Une hypers6cr6tion acide gastrique, classiquement transitoire, survient dans les suites d'une r6section intestinale 6tendue. Les anti-H2, utilis6s par voie parentdrale, r6duisent de fagon significative le volume de l'effluent jdjunal (r6duction mddiane : 500 g/j) et la perte sod6e [27]. L'administration d'om6prazole par voie orale a 6galement 6t6 montrde efficace darts cette indication et a permis une r6duction moyenne des pertes fdcales de 660 grammes dans une sdrie de sept malades s6cr6teurs [28]. Une 6tude rdcente [29] a compar6 l'omdprazole (deux fois 40 mg) et la rani- tidine (deux fois 150 rag) IV chez des malades ayant eu une rdsection du gr~le datant de plus de six mois. La ranitidine a 6t6 sans effet. L'om6prazole a r6duit significativement le poids des selles, en moyenne de 500 g/j, et les pertes sod6es (r6duction moyenne de 20 mmol/j) mais n'a pas modifi6 l'absorption des autres 61ectrolytes ni l'absorption des macronutri- ments. Dans aucune de ces 6tudes, l'utilisation isolde des anti-sdcrdtoires gastriques n'a permis de sevrer

un malade de la nutrition parent6rale. En pratique, l'om6prazole ou les anti-H2 /~ fortes doses doivent 8tre utilis6s par voie IV fi la phase pr6coce de la prise en charge du SGC. Leur prescription au long cours est plus discut6e mais elle est probablement utile (notamment par voie IV) chez certains sujets s6cr6- teurs ayant un d6bit f6cal 61ev6 et n6cessitant des apports hydro-61ectrolytiques importants.

Ralentisseurs du transit

Les opiac6s et leurs ddrivds (lop6ramide, oxyde de lop6ramide, diph6noxylate) sont largement employ6s pour traiter la diarrhde du SGC. Outre un effet sur la motricit6 intestinale, le lop6ramide a une action anti- s6crdtoire, du moins in vitro, sur le gr~le et le colon. Toutefois, les donn6es concernant leur efficacit6 darts le cadre du syndrome de gr61e tr6s court sont relativement limit6es [2, 4]. I1 est classique de recommander d'employer des doses 61ev6es (jusqu'g 12 g61ules de lopdramide/j) dans cette indication. Chez hombre de malades ayant un grSle tr6s court ou une jdjunostomie, le bdndfice de ces traitements doit 8tre 6valu6 sur la r6duction du hombre et/ou du poids des selles avant de poursuivre leur prescription au long cours.

Analogues de la somatostatine

Les analogues de la somatostatine (octr6otide et lanr6otide) ont 6t6 utilis6es dans le SGC en raison de leurs effets antis6crdtoires, notamment au niveau gastrique, et de leur effet freinateur sur la motricit6 du gr~le [30, 31]. L'octr6otide, /t la dose de trois injections sous-cutan6es de 100 gg/j, rdduit les pertes hydriques des j6junostomies de l'ordre de 40 % [32]. Toutefois, les analogues de la somatosta- tine ne semblent pas am61iorer l'absorption protdino- 6nergdtique et leur principal int6r~t est de rdduire les volumes de la nutrition parent6rale en cas de pertes excessives (> 3 L) des j6junostomies. Leur utilisa- tion au long cours pose un certain nombre de problbmes : cofit 61ev6, absence d 'AMM dans cette indication pour les formes retard, effets d'une inhibi- tion prolongde de la sdcrdtion bilio-pancrdatique.

Cholestyramine

La cholestyramine est une r6sine 6changeuse d'ions utilis6e dans le SGC en raison de ses propri6t6s de

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ch61ation des acides biliaires et accessoirement de r6duction de l'absorption des oxalates au niveau colique. Apr6s r6section ildale, une quantit6 impor- tante d'acides biliaires parvient dans le colon et peut majorer les pertes intestinales par un effet cathar- tique direct sur la muqueuse colique. I1 n 'y a donc pas lieu de prescrire cette mol6cule en l'absence de colon d'autant qu'elle peut majorer la stdatorrh6e et la malabsorption des vitamines liposolubles. Son effet anti-diarrh6ique est d6montr6 dans le SGC avec anastomose gr~lo-colique [33] et peut parfois ~tre tout ~ fair spectaculaire en cas de r6section limitde/t l'il6on. Toutefois, sa prescription /~ long terme est limit@ par sa mauvaise acceptabilit6 par les malades et par la crainte de majorer les pertes lipidiques en cas de stdatorrh6e importante [2, 4].

Autres tra i tements

Les acides biliaires conjuguds ont 6t6 proposals pour corriger le ddficit intraduoddnal en acides biliaires, secondaire fi l'interruption du cycle ent6ro-hdpatique des acides biliaires observ6 dans le SGC, et ainsi augmenter l'absorption lipidique. Un travail rdcent, utilisant la cholylsarcosine, a rapport6, chez un malade, un gain d'absorption lipidique de 40 g/j [35]. L'intdr6t des antibiotiques et/ou des probiotiques au cours du SGC, oO une pullulation microbienne est certainement fr6quente, est discut6 [4, 10]; il est probablement limit6 de ln6me que celui des enzymes pancrdatiques.

Suppl6menta t ion en mindraux et en micronutr iment s

Un certain nombre de malades sevr6s de fagon durable ou ddfinitive de la nutrition artificielle sont expos6s /t d6velopper des carences en mindraux (principalement le magn6sium et le calcium), en vitamines (en particulier la vitamine D, les autres vitamines liposolubles et la vitamine B12) et en oligo-dl6ments (zinc). Une suppl6mentation, orale le plus souvent, de ces 616ments (en dehors de la vita- mine B12 /t utiliser sous forme d'injection IM de 1000 pg tousles trois/t six mois en cas de rdsection il6ale) est justifide chez tous les malades ayant eu une trisection 6tendue du gr~le, avant que n'appa- raissent les signes de carence, toujours tardifs. En effet, m6me ~ la phase de stabilisation du syndrome

de gr61e court, il persiste souvent une malabsorption de certains 61ectrolytes et des micronutriments. Ainsi, le taux d'absorption intestinale du calcium, du magn6sium et du zinc a 6t6 6valu6 fi respectivement 32 %, 34 % et 15 % chez des malades pour la plupart sevr6s de la nutrition parentdrale et dont la r6section intestinale avait eu lieu plus d'un an auparavant [20]. C'est pourquoi, il est habituellement conseill6 d'uti- liser des doses supraphysiologiques de vitamines et d'oligo-dl6ments dans cette indication [4, 35] et de v6rifier l'efficacit6 du traitement en dosant r6guli6re- ment leurs concentrations s6riques. Les posologies propos6es en traitement suppl6tif du SGC sont tr6s variables dans la littdrature allant par exemple pour la vitamine D3 de 400-900 UI/j per os [2] g une dose annuelle de 600 000 UI par vole IM [35]. La correc- tion du d6ficit magn~sien est la plus difficile. En effet, outre une absorption intestinale limitde, les sels de magndsium ont un effet laxatif particuli6rement real accept~ chez les malades qui ont d6j/~ de la diar- rhde. I1 est conseill6 d'utiliser le magn6sium sous forme de sels de gluconate ou de pyroglutamate ~ des posologies pouvant atteindre 800/~ 900 mg/j [2, 4]. Ces doses ne permettent pas toujours de normaliser la magn6sdmie et il est parfois n6cessaire de recourir /t la voie parentdrale. La prescription concomitante de I~-OH vitamine D3 peut amdliorer 1'absorption intestinale de magndsium et sa rdabsorption tubu- laire rdnale.

Les principes du traitement didtdtique du SGC doivent 6tre appliquds avec une certaine souplesse en considdrant que l'objectif principal est de favoriser l'hyperphagie compensatrice, que les malades aient le colon en continuit6 ou une j6junostomie [7]. Chez les malades dont la longueur de gr61e restant et le type d'anastomose permettent un sevrage rapide de la nutrition parent6rale, un r6gime alimentaire proche de la normale doit 6tre autoris6. A l'oppos6, chez les malades ayant un gr~le ultra-court, la prise alimentaire est souvent restreinte, quels que soient les conseils didtdtiques, par la crainte de majorer la diarrh6e et ses consdquences sur la qualit6 de vie. Ce n'est que dans les cas interm6diaires qu'un suivi rigoureux d'un r6gime alimentaire adapt6 doit 6tre exig6, dans le but d'obtenir un sevrage durable des techniques de nutrition artificielle. Le b6n6fice du traitement mddicamenteux, notamment /l la phase chronique du SGC, doit ~tre r6guli6rement r66valu6.

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RI~FI~RENCES

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