Traitement diététique et médicamenteux du syndrome du grêle court

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  • Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 289-95 2000 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s

    Nutrition de l'insuffisanee intestinale aigui~ et ehronique

    Traitement di6t6tique et m6dicamenteux du syndrome du gr le court

    Philippe Beau

    Unit~ fonctionnelle de gastro-entdrologie et nutrition artificielle et centre agrd~ de nutrition parentgrale dr domicile, CHU, BP 577, 86021 Poitiers, France

    (Accept6 le 7 juillet 2000)

    R6sum6 Les principes du traitement di6t6tique et medicamenteux du syndrome du gr61e court dependent prin- cipalement de la presence ou de I'absence du colon en continuite. En cas de jejunostomie, situation oQ I'importance des pertes hydrosodees et en magnesium conditionne le pronostic, un r6gime hyper- energ~tique et riche en sel, sous forme de solutes de rehydratation, d'eau de Vichy ou de gelules de NaCI, doit 6tre conseill6. Le debit de jejunostomie peut 6tre r6duit par I'utilisation de m6dicaments ralentisseurs du transit (Ioperamide, codeine), d'anti-s6cr6toires gastriques (inhibiteurs de la pompe & protons) ou de derives de la somatostatine. Chez les malades avec anastomose j6juno-colique, la fermentation colique permet de recuperer une partie importante de 1'6nergie des hydrates de carbone malabsorbes par I'intestin gr61e ; ce type de malades doit avoir un r6gime hyper6nerg6tique plut6t hyperglucidique et pauvre en oxalates et peut tirer benefice de la cholestyramine. Le lactose, notam- ment sous forme de lait, doit 6tre consomme en quantit6 limit6e ; le regime pauvre en fibres n'est le plus souvent pas justifi6. Une suppl6mentation orale ou parent6rale en vitamines liposolubles (vita- mine B12) et en oligo-616ments (zinc) est indiquee chez une majorite de malades. La correction du d6ficit magn6sien est parfois difficile, m6me apr6s sevrage prolong6 de la nutrition parenterale, par la seule voie orale. L'utilit6 de cos differentes mesures th6rapeutiques ainsi que le statut en micro- nutriments doivent 6tre reevalues regulierement. 2000 t~ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

    antis6cretoires / cholestyramine / micronutriments

    Summary - Dietary and drug treatment of short bowel syndrome. The principles of the dietary and drug treatment of short bowel syndrome depend mainly on the pres- ence or absence of the colon in continuity. In patients with a jejunostomy, the major problem is sodium and magnesium losses with corresponding fluid depletion, and a high-energy diet with added salt as in the WHO solution, Vichy water or NaCI capsules must be advised. The drugs used to reduce jeju- nostomy output include Ioperamide and codeine, gastric anti-secretory (proton pump inhibitors) and somatostatin analogs. In patients with a colon in continuity, bacterial fermentation of unabsorbed carbohydrates in the colon results in energy salvage; these patients are advised to eat a high-energy diet rich in carbohydrates and low in oxalates and can benefit from cholestyramine. Lactose, notably as milk, must be restricted; a low-fiber regimen is not justified in most cases. Oral or parenteral sup: plements of liposoluble vitamins (vitamin B12) and trace-elements (zinc) are needed in a majority of patients. The correction of magnesium deficiency is sometimes difficult, even after prolonged weaning of parenteral nutrition, by the oral route. The efficacy of these various measures as well as the status in micronutrients must be reevaluated regularly. 2000 I~ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS

    antisecretory drugs / cholestyramine / dietetics / micronutrients

    Adresse e-mail : p.beau@chu-poitiers.ff

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    Les pr incipes du trai tement di6t6tique et mddicamen- teux du syndrome du gr~le court (SGC) varient prin- c ipalement en fonct ion du type de montage chirur- gical et du d61ai apt& la rdsection intestinale. Dans la phase postop6ratoire, deux 6cueils doivent ~tre 6vit6s :

    retarder de fagon excess ive la reprise de l 'a l imen- tation orale (6ventuel lement entdrale dans certaines situations) car cette derni6re est pr imordiale pour que se mettent en route les processus d 'adaptat ion intestinale ; - en cas de gr~le tr6s court, majorer par une al imen- ration inappropride les pertes intestinales, source

    d ' inconfor t pour le malade et de difficult6s d'dquil i - brat ion hydro-dlectrolyt ique.

    Les diffdrents conseils di6t&iques et les principa- les prescript ions mddicamenteuses ~ proposer aux malades ayant eu une r6section 6tendue du grale sont rdsum6s dans les tableaux 1 et H. La prdsence ou l 'absence du colon condit ionne la plupart de ces prescr ipt ions [1-7]. La pr6sence du colon en conti- nuit6 a un r61e capital darts l ' importance des s6quelles de la r6sect ion du gr61e ; en effet, outre sa fonct ion de r6absorpt ion hydro-61ectrolytique, le colon est capable de rdcupdrer une partie de l '6nergie non absorbde au niveau de l ' intestin gr~le [3, 6]. Dans le

    Tableau I. Traitement didt6tique du syndrome de grele court. Indications schdmatiques en fonction du type de gr~le court et du ddlai apr~s la r6section intestinale.

    Type de rdgime Bases physiopathologiques

    Riche en sel

    Hyper6nerg6tique

    R6duit en lipides

    Hyperglucidique

    Pauvre en fibres

    Pauvre en lactose

    Pauvre en oxalates

    Optimise l'absorption intestinale du Na+

    Hyperphagie compensatrice

    Majoration de la diarrhde par les lipides

    R6cupdration de l'6nergie par le colon

    Rdduit le-d6bit fdcal

    Diarrhde osmotique

    Calculs rdnaux

    Type de gr~Ie court Ddlai aprOs la rdsection

    J6junostomie Anastomose Pr6coce Tardif j6junocolique (1-3 mois)

    + + + +

    + + - - +

    - - + + +9.

    - - + + +

    - - _ +9. _

    + -- + --

    -- + + +

    + : conseill6 ; - : ddconseill6 ou inutile ; ? : stratdgie non clairement validde ou dont le b6n6fice semble limitS.

    Tableau II. Traitement mddicamenteux du syndrome de gr~le court. Indications schdmatiques en fonction du type de gr~le court et du d61ai apr6s la r6section intestinale.

    Mddicament Mode d" action Type de grOle court D(lai apr&s la rdsection

    Jdjunostomie Anastomose Pr6coce Tardif j6junocolique (1 3 mois)

    Antis6cr6toires gastriques Limitent l'hypers6cr6tion gastrique + + + + ?

    post-rdsection

    Ralentisseurs transit Motricit6 du gr61e + + + +

    Effet antisdcr&oire

    Ddrivds de [a somatostatine Antis&rdtoire et moteur + _ + _

    Cholestyramine Chdlate les acides biliaires - + + +

    Action antidian'hdique colique

    + : conseill6 ; - : d6conseill6 ou inutile. Une suppl6mentation orale (magndsium, calcium, vitamine D, oligo-dl6ments) ou parent& rale (vitamine B 12) est indiqu6e chez les malades sevr6s de la nutrition parent&ale.

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  • Didtdtique et mddicaments du gr$1e court Nutr Clin Mdtabol 2000 ; 14 : 289-95

    SGC avec colon en continuitd, pr6s de 50 % de l'dnergie d'origine alimentaire peuvent ainsi ~tre absorbds par le colon, principalement sous forme d'acides gras 5- chaine courte produits par le mdta- bolisme bactdrien des hydrates de carbone [6].

    TRAITEMENT DII~TI~TIQUE

    Darts le SGC, la di6t6tique a un double objectif : pro- mouvoir l'adaptation intestinaDe et parvenir 5. une autonomie nutritionnelle chez De plus grand nombre de maDades possible. Le SGC est consid6r6 comme une situation o/1 De rdgime alimentaire tient une place essentielle darts la prise en charge thdrapeutique [8]. Toutefois, les prescriptions didtdtiques dans le SGC sont difficiles ~ systdmatiser en raison de leur varia- bilit6, fonction du d61ai postopdratoire, du type de gr6le court et des possibilit6s th6oriques de sevrage de la nutrition artificielle. Par exemple, en cas de gr61e ultra-court, il est probablement inutiDe d'impo- ser des exclusions alimentaires fi un malade qui spontandment 61iminera de son alimentation tousles produits augmentant sa diarrhde. II convient 6gale- ment de tenir compte des ph6nom6nes d'adaptation intestinale qui permettent 5- un nombre important de maDades d'avoir 5- moyen terme un rdgime non res- trictif [7].

    Un r6gime riche en sel

    L'dquilibration du brian hydro-dlectrolytique est une priorit6 dans la prise en charge du SGC, notamment en pr6sence d'une j6junostomie ot~ les pertes sod6es peuvent ddpasser 200 mmol/j. Les capacitds opti- males d'absorption du sodium au niveau jdjunal sont atteintes lorsque la concentration sodde 5- ce niveau atteint ou ddpasse 90 mmoD/L [1, 2, 9]. Lorsque la concentration en sodium est inf6rieure (comme c'est le cas apr6s absorption d'eau plate), il existe une sdcrdtion nette de sodium en raison du gradient de concentration et une majoration des pertes soddes en cas de jdjunostomie [2]. Les deux m6thodes les plus rdguli6rement efficaces pour maintenir une concen- tration 61evde de sodium dans la lumi6re jdjunale sont la nutrition entdrale enrichie en sodium et l'uti- lisation de solutds de r6hydratation du type OMS [9-11] ; ces m6thodes - dont l'acceptabiDit6 5- long terme est mddiocre sont en gdndral rdservdes/~ la

    phase postop6ratoire pr6coce dans le but d'obtenir un sevrage rapide de la nutrition parent6rale. A dis- tance, la positivisation du bilan sod6 peut ~tre en g6n6ral maintenue par une alimentation riche en sel ou la prescription de gdlules de NaC1 et d'eau de Vichy qui fournit 6galement des bicarbonates et du caDcium [4]. II est classique de restreindre Da consom- mation d'eau plate chez les malades ayant une j6junostomie 5- d6bit 61evd; l'eau plate peut ~tre autorisde 5- la condition de l'associer 5- la prise concomitante de gdlules de NaC1. Une diur6se sup6- rieure 5- un Ditre par jour et une natriur6se supdrieure

    50 mmol/j peuvent ~tre consid6r6es comme les tdmoins de D'efficacit6 de ces mesures [D 0].

    Des apports protfiino-~nerg6tiques 61ev6s

    Plusieurs travaux ont clairement d6montr6 que les capacitds r6siduelles d'absorption apr6s r6section dtendue du gr61e 6taient loin d'etre n6gligeables [12, 13], permettant par exempDe de rdcup6rer 67 % des ingesta (soit 39 kcaD/kg/j) pour une longueur moyenne de gr61e restant de 75cm [D3]. L'hyperphagie compensatrice est un comportement adaptatif 5- la malabsorption qu'il convient donc de respecter et/ou d'encourager. Comme on le verra plus loin, il est classiqne dans le SGC de recommander d'augmenter la prise alimentaire au profit des glucides en limitant la quantit6 de lipides ing6r6e. Chez le sujet fig6, l'hyperphagie compensatrice peut ~tre absente, et remplac6e par une r6duction volontaire de la prise alimentaire par crainte d'une majoration de la diar- rh6e et de l'inconfort digestif. Chez ce type de malades, il convient d'6viter d'imposer des restric- tions alimentaires qui risquent d'aggraver encore De d6ficit 6nergdtique.

    Les lipides

    Chez un patient porteur d'une j6junostomie, iD n'y a pas lieu de limiter les lipides : l'augmentation de la quantit6 de lipides ing6r6e permet au contraire d'augmenter la quantitd de lipides absorb6e, sans majorer de fagon significative le volume de l'effluent j6junal [14]. En pr6sence du colon, un r6gime riche en triglyc6rides 5- cha~nes longues (TCL) peut majo- rer la diarrh6e, favoriser la perte de cations divalents et l'absorption d'oxalates [2, 4]. De plus, il ne permet

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    pas d'am6liorer le bilan 6nergdtique si l'augmenta- tion de la consommation de lipides se fait aux ddpens des glucides [3]. Darts cette situation, les triglyc6- rides/t chaines moyennes (TCM) ont suscit6 beau- coup d'intdr& en raison d'une absorption au niveau du grele plus rapide que celle des LCT et d'une absorption colique sous forme d'acides gras/t chaine moyenne [6, 15, 16]. Le remplacement de 50 % des TCL alimentaires par des TCM chez des malades ayant eu une r6section il6ale et tout ou pattie du colon en circuit permet un gain d'absorption lipi- dique de l'ordre de 20 % [16]. Cet effet b6ndfique est obtenu au prix d'une augmentation du volume fdcal et l'absorption du calcium et du magndsium ne sem- ble pas amdlior6e par ces mesures di&dtiques [16]. En pratique, le b6n6fice des TCM dans le SGC appa- rait assez modeste [2, 6]. Le nombre de produits riches en TCM est en effet limit6 et ils sont de qualit6 gustative m6diocre ; de plus, la rdduction des TCL a l'inconv6nient de rdduire la palatibilit6 des repas. Dans la plupart des cas, un rdgime normolipidique ou mod6r6ment hypolipidique en cas de diarrh6e invalidante doit &re conseill6 [2].

    Glucides

    Contrairement aux lipides pour lesquels l'absorption a lieu exclusivement au niveau de l'intestin gr~le (hormis le cas particulier des TCM), une pattie importante des gtucides (et une partie plus faible des prot6ines) non absorb6 au niveau du gr61e va &re absorbde au niveau du colon apr6s fermentation par les bact6ries coliques. Le m6tabolisme bactdrien colique transforme les glucides en acides gras fi chaine courte (AGCC). Ces AGCC, absorb6s par la muqueuse colique, constituent un substrat facile- ment utilisable par l'organisme et permettent de r6cupdrer jusqu'~t 50 % de l'6nergie glucidique non absorb6e au niveau du gr6le [3, 17, 18]. Pour ces raisons, il est recommand6 de privil6gier les glucides pour obtenir un apport 6nerg6tique 61ev6 dans le cadre de l'hyperphagie compensatrice [12, 13] chez les malades ayant un SGC et le colon en continuit6. Le b6n6fice du r6gime hypolipidique et hypergluci- dique dans le SGC avec colon en continuit6 a 6t6 bien d6montr6 dans le travail de Nordgaard et al. [3] : g niveau d'apport 6nergdtique 6gal, le r6gime hyperglucidique a permis un gain d'absorption de 20 % par rapport au r6gime hyperlipidique. Toute-

    fois, il n'dtait pas observ6 dans ce travail de modifi- cations significatives du poids des selles selon le type de r6gime. Les glucides complexes doivent &re privil6gi6s de fagon h rdduire les risques d'acidose lactique ou de diarrh6e osmotique [2]. Les &udes de balance 6nerg&ique d6montrant I'intdr& du rdgime hypolipidique et hyperglucidique dans le SGC ont 6t6 men6es sur de courtes pdriodes. En pratique, le maintien d'un rdgime hyperdnergdtique /t 20 % de lipides apparait difficile /~ respecter. En fait, les malades avec SGC et hyperphagie compensatrice semblent choisir spontandment une alimentation quan- titativement normolipidique reprdsentant en moyenne 30 % associ6e ~ environ 50 % de glucides [6, 13].

    Les fibres

    Contrairement ~ une id6e rdpandue, un r6gime pauvre en fibres n'est pas justifi6 dans la majoritd des cas de SGC. Chez le sujet porteur d'une j6juno- stomie, la quantit6 de fibres alimentaires ne modifie ni le d6bit de stomie nile taux d'absorption des nutri- ments [14]. Darts le SGC avec colon en continuit6, un r6gime riche en fibres peut majorer le ddbit f6cal, notamment en augmentant l'excrdtion f6cale de bactdries dont la croissance est stimul6e par les fibres, mais ne modifie pas de fagon significative l'absorption des nutriments [17, 19, 20]. Les fibres solubles pourraient avoir des effets bdn6fiques sur l'adaptation de la muqueuse du grele dans le SGC [21]. De plus, des travaux r6cents ont sugg6r6 que l'enrichissement de l'alimentatio...

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