ARTICLE ORIGINAL

Traitement palliatif de la carcinose peritoneale

Palliative care for peritoneal carcinomatosis

B. Denis

Resume : Cet article fait le point sur le traitement palliatifdes deux principaux symptomes engendres par la carci-nose peritoneale : l’ascite et l’occlusion. Il propose unestrategie therapeutique fondee sur l’analyse de la littera-ture et l’experience des equipes specialisees en soinspalliatifs. Il aborde la place respective des diuretiques, desponctions et des drainages par catheter intraperitonealpour le traitement de l’ascite. Il fait le point sur letraitement medicamenteux de l’occlusion et evalue lesplaces respectives des traitements desobstructifs, chirurgi-cal ou endoscopique, et des traitements de decharge parsonde nasogastrique ou par gastrostomie.

Mots cles : Ascite – Occlusion intestinale – Cancerabdominal – Cancer pelvien – Soins palliatifs

Abstract: This paper is a review of the palliative manage-ment of the 2 main symptoms of peritoneal carcinomatosis:ascites and bowel obstruction. A therapeutic strategy isproposed based on a literature review and experienceacquired by teams specializing in palliative care. Varioustreatment methods for ascites are discussed, includingdiuretic therapy, paracentesis and peritoneal drainagecatheter. Pharmacological therapy for bowel obstructionis reviewed and various treatment methods for bowelobstruction are discussed, including surgery, endoscopicstenting, nasogastric suction and venting gastrostomy.

Keywords: Ascites – Intestinal obstruction – Abdominalneoplasms – Pelvic neoplasms – Palliative care

La carcinose peritoneale (CP) est l’atteinte du peritoine parune tumeur maligne. Elle temoigne d’une maladie evoluee

avec faible survie. La tumeur d’origine determine les deuxprincipaux facteurs pronostiques, l’evolutivite et la chi-miosensibilite. Avec une survie mediane de quatre a septmois, le pronostic des CP d’origine colorectale est meilleurque celui des CP d’origine gastrique ou pancreatique (un atrois mois). Le traitement palliatif le plus efficace est lachimiotherapie lorsque la tumeur primitive est chimiosen-sible et que le patient est en etat de la supporter. Elle nediffere pas de la chimiotherapie des autres localisationsmetastatiques et ne sera pas abordee dans cet exposeconsacre au traitement symptomatique palliatif des CPutilise en fin de vie lorsque les traitements precedents ontechoue et que surviennent ascite ou occlusion. Il a faitl’objet de mises au point recentes [1-3].

Ascite

La presence d’une ascite est un facteur de mauvaispronostic dans un contexte de CP. Elle est associee a unemediane de survie de 1,4 mois en cas de primitif gastriqueou pancreatique et de 3,7 mois en cas de primitif colorectal.

Traitement

L’ascite ne doit etre traitee que si elle est symptomatique.Le traitement n’est pas codifie.

Traitement diuretique

Classiquement, les diuretiques sont moins efficaces dansl’ascite neoplasique que dans l’ascite cirrhotique. En fait, lecontrole de l’ascite par diuretiques est possible chezenviron un tiers des malades [4]. Ses chances de successont d’autant plus importantes qu’il existe des metastaseshepatiques ou des œdemes associes. Il merite toujoursd’etre tente. Il repose principalement sur la spironolactone(100 a 200 jusqu’a 450 mg/j) eventuellement associee aufurosemide [4]. L’efficacite et la tolerance sont evaluees par

B. Denis (*)

Service de medecine A, hopital Pasteur, 39, avenue de la Liberte,

F-68024 Colmar cedex, FranceCorrespondance : bernard.denis@ch-colmar.rss.fr

J Afr Hepato Gastroenterol (2007) 3-4: 132–135

© Springer 2007

DOI 10.1007/s12157-008-0026-0

la mesure quotidienne du poids, du perimetre abdominal,la surveillance des effets indesirables, en particulier de lasoif et de la deshydratation, de l’ionogramme sanguin et dela fonction renale. Il doit etre interrompu en cas d’echec aubout de deux a trois semaines ou d’effet indesirable. Leregime desode est abusif, mais il faut eviter les apportsexcessifs de sodium.

Ponctions d’ascite

Si le traitement diuretique echoue, les ponctions d’ascite ala demande sont necessaires. En cas de CP diffuse oud’ascite cloisonnee, un guidage echographique peuts’averer necessaire. Les ponctions de gros volumespermettent de soulager rapidement le patient et de reduirela duree d’hospitalisation. Elles peuvent cependant secompliquer d’hypovolemie, d’insuffisance renale etd’hyponatremie. De plus, les ponctions iteratives fontcourir un risque infectieux et conduisent a une depletionproteique, avec aggravation de la denutrition. La perfusionsystematique d’albumine (6 a 8 g par litre d’ascite evacuee)n’a pas ete evaluee dans ce contexte. Elle est inutile en casde duree de vie previsible inferieure a trois mois, maispermettrait probablement de limiter les effets deleteres desponctions lorsqu’elle est superieure a trois mois.

Drainage peritoneal

Pour eviter des ponctions iteratives trop frequentes, onpeut laisser un catheter intraperitoneal en place pourevacuer periodiquement l’ascite a domicile [5]. Ce type decatheter peut etre pose sous anesthesie locale, souscontrole echographique et radioscopique. Certains utili-sent un catheter de drainage pleural [5], d’autres uncatheter de dialyse peritoneale tunnellise. Ces catheterssont verrouilles et draines periodiquement par gravitedans un sac sterile chaque fois que necessaire. La duree depermeabilite du drain varie de 1 a 2 mois. Le risqueinfectieux peut etre diminue grace a la tunnellisation ducatheter, sa protection par un sachet d’urostomie, l’utili-sation d’une antibioprophylaxie lors de la pose et le respectde regles strictes d’asepsie lors de la pose et desmanipulations iteratives.

Derivation peritoneoveineuse

La derivation peritoneoveineuse par valve de Le Veen ou deDenver a ete proposee [6]. La plupart s’accordent pour limitersa place a de rares indications en cas d’echec des autrestraitements chez des patients dont l’ascite est invalidante etdont l’esperance de vie est superieure a trois mois.

Occlusion

Diagnostic

Meme lorsque la maladie neoplasique est evoluee, avecpresence d’une recidive regionale ou de metastases adistance, la frequence des occlusions non neoplasiques est

non negligeable, voisine de 15 % [2]. Les cliches d’abdomensans preparation (ASP) n’ont pas d’interet. Le scanner estl’examen de choix. Il permet le diagnostic d’occlusion etsouvent d’en preciser le siege et la nature. Les explorationsradiologiques, lavement opaque et/ou transit du grele, sontutiles en cas d’occlusion incomplete ou douteuse,d’occlusion colique ou d’occlusion grele proximale. L’entero-scanner tend a supplanter les opacifications intestinales.

Traitement

Chirurgie

Dans un contexte d’occlusion sur CP averee, la chirurgien’offre un controle prolonge des symptomes que dans 19 a46 % des cas. La survie mediane apres chirurgie est del’ordre de 2 a 3 mois. La mortalite operatoire varie de 13 a50 %. Le taux de complications operatoires varie de 30 a40 %. Autant de resultats qui ne militent pas en faveur de lachirurgie. Toutes les etudes publiees sont convergentes etdemontrent qu’un traitement medical bien conduit offredans la grande majorite des cas une qualite de viesuperieure ou egale a un traitement chirurgical [7]. Il nefaut cependant pas que les progres du controle medica-menteux des symptomes d’occlusion conduisent a oublierla chirurgie en cas de cause accessible a un geste chirurgicalsimple [8]. Un avis chirurgical est indispensable, donne parun chirurgien senior ayant examine le malade : un avis surdossier n’a pas lieu d’etre ! L’intervention chirurgicale doitetre faite en urgence s’il y a des signes en faveur d’unesouffrance intestinale ou d’une occlusion sur bride. C’estrarement le cas dans un contexte de CP. Le plus souvent letableau clinique est progressif et laisse le temps d’un bilan.On peut schematiquement distinguer deux situations selonque le diagnostic de CP est connu ou non. Si la CP n’est pasconnue, l’intervention chirurgicale doit etre rapidementprogrammee pour ne pas meconnaıtre une occlusionbenigne. Si la CP est connue, la probabilite d’une occlusionbenigne est plus faible et l’intervention doit etre discutee aucas par cas, initialement a l’issue du premier bilan cliniqueet scanographique, puis ulterieurement en cas d’echec detrois jours de traitement medical ou en cas de recidiveprecoce de l’occlusion. Le bilan evalue l’etat general dupatient, l’etendue de la maladie neoplasique, l’importancede la CP et tente d’apprecier la cause et le siege del’occlusion. Il n’y a pas de critere absolu pour selectionnerles patients qui vont tirer benefice d’un geste chirurgical.Les patients dont le « performance status » OMS estsuperieur a 1 et ceux ayant une masse abdominale palpable,une ascite ou une CP visible au scanner ne doiventprobablement pas etre operes. Le choix doit tenir comptedu desir du patient et de sa famille.

Protheses gastro-intestinales

Les protheses gastro-intestinales s’adressent a des stenosesunifocales et accessibles. Dans un contexte de CP,l’obstacle est souvent multifocal et/ou sur l’intestin grele.

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Aussi est-il necessaire d’explorer au prealable la totalite dutube digestif, en particulier le grele par transit baryte ouenteroscanner, pour s’assurer de l’absence d’obstaclemultifocal associe. La seule etude controlee randomiseeevaluant prothese endoscopique vs chirurgie pour letraitement palliatif d’une occlusion sur cancer coliquegauche a du etre prematurement interrompue en raisond’un nombre eleve de complications dans le groupeendoscopie [9]. Les protheses assurent un controledefinitif des symptomes d’occlusion chez environ 60 %des patients [2]. Leur place est restreinte dans un contextede CP.

Nutrition et hydratation

L’alimentation orale n’est pas contre-indiquee en casd’occlusion, surtout si elle est distale ! Avec un traitementsymptomatique bien conduit, la plupart des patientspeuvent boire et manger de petites quantites d’alimentssans residus [8]. Ils sont absorbes dans le tube digestifproximal et permettent un apport calorique suffisant.L’objectif est de conserver au patient le plaisir d’ingererquelques aliments choisis. L’utilite d’une nutrition paren-terale est controversee. Elle est inutile lorsque la duree desurvie previsible est courte. Elle n’est indiquee que chez unpetit nombre de patients jeunes, en bon etat general(« performance status »OMS< 2ouscoredeKarnofsky > 50),dont la duree de survie previsible est superieure a trois mois[10].

La question de l’hydratation est, elle aussi, controversee.Les besoins hydriques en fin de vie sont reduits : 500 ml aun litre par jour suffisent. Les patients qui peuvent boire nenecessitent pas d’hydratation parenterale. L’intensite de lasoif et de la secheresse de bouche n’est pas influencee par levolume d’hydratation orale ou parenterale [11]. Il fautmaintenir le patient sur un versant sec et controler lasecheresse de bouche par la boisson, par l’utilisation depetits moyens comme des glacons a sucer ou des morceauxd’ananas et la realisation systematique et frequente,idealement toutes les deux heures, de soins de boucheavec une solution de bicarbonate de sodium a 14 ‰ [8].

Traitement medicamenteux

Le traitement medicamenteux permet de soulager lessymptomes d’occlusion et d’eviter dans la plupart des casl’aspiration nasogastrique et l’hydratation parenterale [12].Il doit etre ajuste quotidiennement en fonction dessymptomes evalues systematiquement plusieurs fois parjour. Il n’est pas standardise. Il fait appel a l’association deplusieurs medicaments, en moyenne trois, administres parvoie parenterale a l’aide d’une pompe portable sur un accesveineux central ou par voie sous-cutanee.

Contro le de la douleur

Le traitement de la douleur n’est pas specifique. Lamorphine n’est pas contre-indiquee en cas d’occlusion.L’association a un antispasmodique est souvent necessaire

[8]. Le butylbromure de scopolamine ou butylbromure dehyoscine (Scoburen® ampoules a 20 mg, 60 a 380 mg/j) estl’antispasmodique de choix, du fait de son effet mixteantiperistaltique et antisecretoire. Il ne faut pas utiliserl ’hydrobromure de scopolamine (Scopolamine®,Scopoderm®) aux effets centraux genants.

Contro le des nausees et vomissements

Les nausees et vomissements sont les symptomes les pluspenibles et les plus difficiles a controler. L’objectif estl’absence de nausees et la reduction des vomissements a unepisode ou moins par jour. L’association de plusieursmolecules est souvent necessaire.

Prokinetiques

Le metoclopramide (Primperan®) doit etre evite en casd’occlusion complete, car il peut induire des coliquesintestinales. La posologie optimale est atteinte par titration(60 a 240 mg/j).

Neuroleptiques

L’haloperidol (Haldol®) a un effet antiemetique puissant. Ilest utilise par voie sous-cutanee a la dose de 5 a 15 mg/j.

Antisecretoires

Les antisecretoires, qu’il s’agisse du butylbromure descopolamine ou de l’octreotide, ont un effet antiemetique.L’interet de ces deux molecules est leur action mixte,antiemetique et antalgique. Le butylbromure de scopola-mine est utilise a la dose de 40 a 120 mg/j. L’octreotide estadministre par voie sous-cutanee ou intraveineuse, soit parinjections toutes les 12 heures, soit par perfusion continue.La dose initiale est de 0,3 mg/j, puis la posologie estaugmentee progressivement jusqu’a obtenir un controlesatisfaisant des symptomes [8]. D’autres optent pour unestrategie inverse, avec une dose initiale de 0,6 mg/j, puisdiminuent progressivement la posologie a la recherche dela dose minimale efficace. La dose habituellement neces-saire est de 0,15 a 0,6 mg/j. Des doses plus importantesn’apportent pas de benefice [13]. Le controle des vomisse-ments est rapide, satisfaisant ou complet dans 75 a 100 %des cas. Deux essais randomises controles ont montre quel’octreotide etait significativement plus efficace que lebutylbromure de scopolamine pour le controle des nauseeset vomissements [11,14]. La place de l’octreotide reste adefinir en raison de son cout eleve.

Les antihistaminiques H2 induisent une reduction duvolume de secretion gastrique. La ranitidine peut etreadministree par voie intramusculaire ou intraveineuse a ladose quotidienne de 150 mg [2].

Corticoıdes

L’efficacite des corticoıdes n’est pas prouvee. Leur usagerepose sur des etudes non controlees ne permettant deconclure ni sur leur efficacite, ni sur leur posologie optimale.Deux essais controles n’ont pas montre de differencesignificative entre corticoıdes et placebo [15,16]. On peut les

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utiliser a titre de test therapeutique de courte duree (cinqjours) a la dose de 6 a 16 mg/j de dexamethasone ou de 1 a2 mg/kg par jour de methylprednisolone [17].

Laxatifs

Les laxatifs peuvent etre utiles en cas d’occlusion incom-plete sur obstacle colique ou rectal. Les macrogols, ledocusate sodique, l’huile de paraffine ou l’hydroxyde demagnesium sont les laxatifs recommandes par les equipesspecialisees en soins palliatifs. Les laxatifs stimulantsdoivent etre evites, car ils risquent d’induire des coliquesintestinales [8].

Aspiration nasogastrique

L’aspiration nasogastrique est inadaptee en fin de vie. Elleest source d’un inconfort important et de complications.Elle ne doit etre utilisee que pour de courtes durees,inferieures a trois jours, dans deux situations :

– lors de l’installation de l’occlusion : l’aspirationnasogastrique entraıne la levee, le plus souvent transitoire,de l’occlusion dans moins de 20 % des cas [8]. Lorsquel’occlusion se leve sous simple aspiration nasogastrique, ledelai est habituellement inferieur a trois jours. Il ne fautpas la prolonger au-dela de trois jours ;

– lorsque l’occlusion est installee : l’aspiration naso-gastrique est posee en cas d’echec du controle medica-menteux des symptomes dans l’attente d’une gastrostomiede decharge [2].

Gastrostomie et jejunostomie de decharge

La gastrostomie permet en dernier recours d’eviter l’inconfortde l’aspiration nasogastrique. Elle est realisee par voiepercutanee endoscopique, radiologique ou mixte. La presenced’une ascite neoplasique ou d’une CP n’est pas une contre-indication, mais rend le geste plus difficile. En cas d’ascite, ilsuffit de drainer, meme partiellement, l’epanchement avantle geste. L’impossibilite d’obtenir une transilluminationcorrecte empeche le recours a la technique perendoscopique.Dans ce cas, le geste peut etre guide par echographie ou parscanner. Avec une gastrostomie, la plupart des patientspeuvent ingerer des boissons et autres aliments mixes. Lasonde de gastrostomie est clampee pendant les repas et resteclampee apres les repas aussi longtemps que le patient letolere. Lorsque les symptomes reapparaissent la sonde estdeclampee, mise en decharge par simple gravite sur un sac,sans aspiration [8].

Conclusion

Malgre les progres recents, la prise en charge symptoma-tique palliative de la CP reste difficile. Les niveaux depreuve des differents traitements proposes sont faibles,fondes sur des etudes non randomisees ou des avis

d’experts. Les travaux publies demontrent, cependant,qu’il est possible de controler efficacement les symptomesd’occlusion a domicile par un traitement medicamenteuxsans avoir recours a une sonde nasogastrique ou a untraitement desobstructif, chirurgical ou non. De meme,une ascite neoplasique peut etre prise en charge a domicile.

La prise en charge des symptomes specifiques a la CPs’integre dans une prise en charge palliative active, globaleet multidisciplinaire.

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